Fracturas Faciales

El trauma facial constituye un hallazgo frecuente en las salas de emergencias.

Shultz estima que el 54% de los pacientes presentan un trauma significativo.

La complejidad de las estructuras faciales y su relativa vulnerabilidad hacen importante que el radiólogo tenga un excelente entendimiento de la anatomía ósea facial y patrones de daño

Anatomia

El esqueleto facial surge de la fosa craneal anterior y de los huesos esfenoidales.

El hueso frontal presenta indentaciones producidas por los giros frontales del lóbulo.

1. Superficie cerebral del hueso frontal 2. Cresta falciforme 3. Crista Galli 4. Lamina cribiforme 5. Union del hueso frontal y ala menor del esfenoides 6. Ala menor del esfenoides y proceso clinioideo anterior

Proyeccion de Caldwell (occipitofrontal)

La proyeccion de Caldwell es realizada con el rayo central dirigido a 25° debajo del plano cantomeatal, para la visualizacion del piso de la orbita por encima de los peñascos

1. Sutura zigomaticofrontal 2. Proceso orbital del hueso frontal 3. Piso anterior de la orbita 4. Techo de la orbita 5. Seno frontal 6. Lamina papiracea 7. Piso posterior de la orbita 8. Cresta lagrimal anterior 9. Pared orbital anterior

10. Proceso frontal de la maxila 11. Pared nasal lateral 12. Pater lateral de la maxila 13. Paladar duro 14. Lamina perpendicular del

etmoides y vomer 15. Fisura orbitaria superior 16. Linea orbital oblicua 17. Proceso orbital zigomatico

caldwell

Proyeccion de Waters (occipitomental)

Utiliza un rayo central occipitomental con la nariz del paciente y la barbilla contra el el soporte de película.

Los senos maxilares se proyectan por encima de los peñascos.

El arco cigomático todo es visible si el vista se obtiene como una proyección posteroanterior.

1. Sutura Zygomaticofrontal

2. Orbital process of frontal bone

4. Borde superior de la orbita

5. Seno frontal

6. Lamina papyracea

7. Piso posterior de la orbita

18. Fosa glenoidea de la articulacion temporomandibular

19. Margen superior del arco cigomatico

20. Margen inferior del arco zigomatico

12. Pared lateral del maxilar

13. Paladar Duro

21. Borde inferior de la orbita

22. Foramen infraorbitario

23. Arco Nasal

Waters

Proyeccion lateral

las estructuras de los dos lados tienden a superponerse, se visualiza la silla turca y sirve como una guía para el techo de los senos esfenoidales. El Planum y el superficie nasal del paladar duro debe ser paralela entre sí.

1. Silla turca

2. Planum esfenoidal

3. Paladar duro de la superficie nasal

4. Superficie anterior del seno frontal

5. Espina nasal anterior

6. Sinfisis de la mandibula

7. Ala mayor del esfenoides

8. Pared posterior del seno maxilar

Proyeccion basal

La posición submentovertex es de gran valor en la evaluación de los arcos cigomáticos y la mandíbula, pero puede no se obtenida en el caso de un daño facial severo.

Puede obtenerse información acerca de la las paredes del seno frontal, lateral de la orbita, lateral del seno maxilar y el ala mayor del esfenoides

1. Arco Cigomático

2. Pared Lateral del seno maxilar

3. Pared lateral de la orbita

4. Ala mayor del esfenoides

5. Condilo mandibular

6. Rama horizontal de la mandibula

7. Pared anterior del seno frontal

8. Pared posterior del seno frontal

9. Fosa nasal lateral

1. Espina nasal anterior 2. Paladar duro anterior 3. Tuberosidad maxilar 4. Rama vertical de la mandíbula 5. Músculo pterigoideo medial 6. Musculo masetero

1. Pared lateral del maxilar

2. Arco cigomático anterior

3. Superficie maxilar anterior

4. Sección de canal infraorbital

5. Canal óseo del conducto lagrimal

6. Proceso nasal piramidal de l maxilar

7. Lamina perpendicular del etmoides

8. Vómer

9. Pared medial del seno maxilar

10. Proceso pterigoideo

1 1 . Cóndilo mandibular

12. Superficie timpanica de la articulación temporomandibular

1. Arco cigomático

2. Hueso nasal

3. Proceso frontal del maxilar

4. Cresta lagrimal anterior

5. Cresta lagrimal posterior

6. Condilo mandibular

7. Hueso timpanico

8. Seno maxilar superior

9. Compartimento del seno esfenoidal en base de proceso pterigoideo

1. Glabela

2. Lamina papiracea

3. Celdillas Etmoidales

4. Porcion cygomatic lateral de la orbita

5. Proceso esfenoideo de la pared lateral de la orbita

6. Ala mayor del esfenoides

7. Seno esfenoidal

8. Fisura orbitaria superior

1. F. MANDIBULARES - Dentoalveolares

-Coronoides.

- Sinfisarias y parasinfisarias - Cuerpo y ángulo mandibular - Rama ascendente.

- Cóndilo.

2. F MAXILARES - Dentoalveolares - Tipo LeFort I - Tipo LeFort II - Tipo LeFort III - Verticales o sagitales

3. F. CIGOMÁTICAS - Hueso cigomático o malar - Arco cigomático

- Suelo de órbita

4. F. NASO-ÓRBITO-ETMOIDALES

- Nasales simples

- Naso-etmoidales complejas

5. F. FRONTALES - Frontal

- Seno frontal

Signos directos de fractura

Cuando estos signos radiológicos están presentes, son consistentes con fractura facial.

La principal diferencia en el aspecto radiográfico de cada una de estas señales tiene que ver con la forma en que el fragmento menor de la fractura se desplaza en relación con el hueso circundante

Signo de la separación

Si un fragmento de la fractura es desplazada lejos de hueso circundante, se producirá un pequeño espacio mismo que se observara en las radiografías como una interrupción en la continuidad del hueso. La separación puede producirse también a lo largo de una sutura

Signo de la superposición

Si una fuerza de compresión produce una fractura, el fragmento puede ser desplazado para que se superponga al hueso adyacente y producir una "doble densidad" a lo largo de las partes solapadas. El desplazamiento del fragmento anterior de una fractura de arco cigomático produce la señal de superposición

Opacidad lineal normal

Cuando un fragmento de fractura se hace girar de modo que su eje largo se alinea con el haz de rayos X, se produce una opacidad lineal no anatómica . Este signo se ha denominado el "Densidad lineal anormal" por Merrell.

El desplazamiento de una fragmento de la pared lateral del maxilar produce lo anormal opacidad lineal

Se ve a veces la duplicación de la linea órbital oblicua y se debe a la misma clase de desplazamiento de la pared lateral orbital.

Signo del fragmento “desaparecido”

Es el signo opuesto al de opacidad lineal. Una estructura que normalmente produce un línea de absorción cortical en un paciente normal paciente puede ser girado de modo que parece “desaparecer” después de la lesión.

En imagen un fragmento de 2 cm palpable en el borde orbitario inferior se ha girado alineandose con el haz y al parecer ha "desaparecido. “

Aire periorbitario o subcutaneo

El aire Periorbital es el resultado de una fractura de la lámina papirácea (etmoidal). La lesión nasofrontoetmoidal compleja produce el aire periorbitario bilateral. En estos pacientes, el aire escapa del seno maxilar cuando el paciente se suena la nariz. El aire intracraneal puede también resultar de una fractura a través de la parte posterior frontal de la pared del seno o el o etmoidal techo del seno esfenoidal.

Estructura desplazada

La lesión puede distorsionar la posición de un fragmento grande sin revelar otros signos definitivos de una fractura en las radiografías simples. El paciente, cuya radiografía de se representa tiene desplazamiento extensa del arco nasal izquierda, proceso frontal del maxilar superior y gran parte del borde orbitario inferior. El desplazamiento estructural, en comparación con el lado opuesto, es la clave principal para esta lesión. El fragmento desplazado es un hallazgo frecuente en la examen de las fracturas por TC.

Fracturas orbitarias

• Huesos que forman la orbita: frontal, malar, maxilar superior, esfenoides, etmoides, palatino y lagrimal (unguis).

•Areas resistentes:hueso compacto que se extienden rodeando a las órbitas.

•Áreas débiles: sectores óseos laminares, los senos maxilares y frontales.

•Las orbitas se comprometen en 89% de los traumatismo (por la ubicación y las caracteristicas osteoestructurales de las paredes).

Fractura Facial Local

Una porción de la órbita está involucrado en cada forma de fracturas, excepto la fractura del arco cigomático, la fractura nasal local y la lesión de Lefort I.

La evaluación de los bordes de las órbitas, el piso de la órbita o el canal óptico es una parte necesaria de la identificación de la mayoría de las fracturas faciales.

Involucran el piso orbitario, el reborde orbitario inferior, el hueso malar y el seno maxilar.

La zona más debil es el piso orbitario (fractura blowout).

Fractura TRIPODE:

Fractura del piso de la orbita

La fractura orbital con estallido.

El mecanismo típico de la fractura se define como una fuerza de compresión con transmisión hacia los tejidos blandos oculares y periorbitales; y hacia el suelo de la órbita

Un golpe de un puño es la más causa común de lesión.

Se encuentra inflamación del tejido blando y la opacificación de los senos nasales o nivel aire-líquido.

El desplazamiento de las espículas óseas debe ser el criterio de diagnóstico principal.

La superficie etmoidal esta implicada en este tipo de fractura en aproximadamente el 40% de los casos.

La tomografía nos ofrece el mejor estudio de la sección transversal del piso de la órbita y la lámina papirácea.

La TC puede proporcionar evidencia de interrupción del suelo de la órbita en los puntos axiales o coronal, pero es un medio de diagnóstico costoso

Fractura de piso de orbita

Muy a menudo, los fragmentos desplazados de la fractura aparecen como una opacidad anormal se asemeja a una "trampilla" que está articulada hacia el lado etmoidal de la órbita.

La grasa periorbital produce la sombra del tejido blando que sobresale a través del suelo. (signo del "fragmento desaparecido”) en proyeccion de Caldwell el suelo desplazado produce una opacidad anormal lineal en imagen en B

En esta TAC orbital transaxial , se observa enoftalmos junto con un defecto de la superficie etmoidal

Fractura nasal

Las fracturas nasales son muy comunes.

Esta proyección también se puede utilizar para definir lesiones de los bordes óseos de la fosa nasal.

FRACTURAS DE LA NARIZ

Clínica

Deformación

Dislocación

Impresión Hematoma

Partes Blandas

Tumefacción

Dolor a la presión

Hemorragia nasal

Obstrucción nasal

En monóculo o en gafas

Fractura nasal

Clasificación

Rohrich:

Fractura simple unilateral

Fractura simple bilateral

Fractura conminuta: Unilateral, Bilateral, Frontal.

Fractura compleja (huesos nasales y septo): Con hematoma septal asociado, Con laceraciones nasales

Fracturas naso-orbito-etmoidales

Stranc:

Tipo I: porción más anterior de los huesos nasales y el tabique

Tipo II: presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar.

Tipo III: fracturas naso-etmoido-orbitarias

Clasificación

Formas de presentación:

Fracturas nasales simples: no presentan desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del septum nasal

Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos

(A) Proyeccion lateral que muestra una fractura de la punta nasal en la flecha superior, una fractura del proceso frontal del maxilar flechas medias y una fractura nasal anterior en las flechas inferiores. (B) Esta vista muestra una fractura del arco nasal, fracturas frontales en B, y una porción de la fractura premaxilar en C.

La interrupción del arco nasal también puede ser una señal de una lesión más extensa del reborde orbitario, el suelo de la órbita, los senos etmoidales y el seno frontal. El hueso nasal izquierdo y el proceso maxilar frontal esta separada del resto del arco nasal.

Fractura de arco cigomatico

Mecanismo: son traumatismos romos sobre la porción lateral de la cara (puñetazo, accidente de tráfico, caída por escalera). Casi siempre son fracturas por impresión

Este complejo de fractura es fácilmente detectado en la proyección de Waters.

1. arco cigomatico; 2. apofisis coronoides; 3. articulacion temporomandibular 4. ligamento palpebral interno; 5. cuerpo del cigoma

Diagnostico

Asimetría del esqueleto facial y formación de escalones en los rebordes orbitarios. Limitación de la movilidad de la mandíbula.

Proyeccion Waters muestra la muesca central del arco cigomático y hacia afuera del desplazamiento de la porción temporal del arco que es típico de un arco al fracturarse. Anteriormente, la fractura con desplazamiento hacia el exterior producida por el proceso orbital y el cuerpo del hueso malar.

Fractura de reborde orbitario superior y seno frontal adyacente

El hallazgo más frecuente es una herida sobre el reborde supraorbitario.

La fractura del reborde orbitario superior es poco frecuente pero puede convertirse vulnerable si el seno frontal es grande

Se evalua: escalones, crepitaciones, lesiones intracraneales, oculares, nasales, nasoorbitoetmoidales.

Fistulas de LCR.

El borde superior de la orbita derecha y el seno frontal adyacente presentan fractura conminuta

la lámina papirácea también se fracturó, asi como el segmento largo del techo de la órbita.

en tal caso, sería de esperar desprendimiento del músculo oblicuo superior, y podria desarrollar una posible fuga de liquido cefalorraquídeo

Fractura tripode

Fractura que afecta a huesos adyacentes al hueso malar. Se ha mencionado indistintamente como la fractura compleja cigomaticomalar, la fractura cigomaticofacial, la fractura trimalar y la fractura del trípode.

El término "fractura trípode" se utiliza por que el "taburete de tres patas" refleja mejor la disposición del cigoma y sus anexos principales.

Una tomografía computarizada muestra transorbital fragmentos desplazados (flechas) de la apófisis orbitaria del ala mayor del esfenoides de la usurpación de la ápice de la órbita.

FRACTURAS MANDIBULARES

Fractura del ángulo y cuerpo mandibular: mala oclusión, perdida del contorno mandibular, movilidad de fragmentos, alteraciones de la sensibilidad del labio inferior, trismus, tumefacción y equimosis.

Fractura del cóndilo: mala oclusión, mordida abierta anterior, contacto prematuro posterior, desviación mandibular en apertura, trismus y dolor.

Fractura de rama mandibular y apófisis coronoides: contorno de rama alterada, mordida abierta, edema peri auricular, trismus sin mala oclusión.

Fracturas complejas

Lesiones de LeFort

René Lefort fue un cirujano francés que estudió lesiones faciales severas de forma muy amplia.

Identificando tres formas básicas de lesiones en la cara.

Lefort describe tres planos de la "Debilidad" en los huesos faciales. Los huesos de la cara sometidos a ciertos tipos de la fuerza traumática, tienden a la fractura a lo largo de uno o más de estos planos.

Debido a su inestabilidad, la posición de tal fragmento individual puede llegar a ser alterados con respecto hasta su sitio de origen. Planos de la

En principio se describe la separación craneofacial como el primer plano de debilidad y el plano transmaxilar como el último.

Describe la fractura transmaxilar como de Lefort I y la fractura con separacion craneofacial como la fractura Lefort III.

LA FRACTURA Lefort I

En el Le Fort I, el plano de debilidad atraviesa las paredes de los senos maxilares tanto medial como lateral.

Posteriormente, el apófisis pterigoides del esfenoides se interrumpe, dando como resultado un fragmento de "paladar flotante“. A menudo, la arcada dental del maxilar estará en la posición de "mordida anterior abierta". Este implica que los molares superiores se aproximan a la molares mandibulares, mientras que el maxilar y mandibulan incisivos se separan.

El trazo de fractura es horizontal, por encima de los ápices de los dientes superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la apófisis pterigoides del esfenoides.

Se sugiere una proyeccion lateral para iniciar una evaluación fractura de LeFort

Esto permite la evaluación de los procesos pterigoides y maxilar posterior

Los procesos pterigoideos se interrumpen. De manera similar, han sido fracturadas las paredes del proceso cigomático.

La fractura del maxilar anterior tambien presenta separación, y hay una ligera mordida abierta anterior. La fractura transmaxilar se ve mejor en la proyección de Waters. Esto también muestra la mordida anterior abierta y la extensión de la fractura a través de la porción inferior del proceso cigomático izquierdo.

B. LA FRACTURA LEFORT II

La fractura LeFort II muestra interrupción de las corticales pterigomaxilares.

Desplazamiento posterior leve del fragmento palatino.

Interrupción de los márgenes de los recesos cigomáticos de ambos senos maxilares y

Conminución en el área nasal etmoidal.

Es evidente una ligera posición de mordida anterior abierta

En proyección Waters se aprecia desplazamiento caudal del fragmento "piramidal". Fractura subyacente del arco nasal arco y glabela. Ambos bordes inferiores orbitales son interrumpidos. Ambas paredes laterales del seno maxilar se fracturan en la vena marginal del cigomático y en la unión entre el lateral maxilar y la pared del alveolo dentario.

Las paredes tanto laterales como de los arcos cigomáticos están intactos. El proceso frontal del receso maxilar superior derecho se conminuta fuera del eje

Fractura de LeFort III

Es muy poco común como una lesion aislada.

La fractura a través de este plano más comúnmente se produce como parte unilateral de la "LeFort Il-trípode". La fractura Lefort III puede ocurrir en asociación con lesiones graves del cráneo.

Fractura de Le

Fort II (Fractura

piramidal):

la línea de fractura se extiende a través de los huesos propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrás por la pared medial de la órbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arbotante zigomático-maxilar.

Variaciones de la fractura de LeFORT

El Lefort II- Fractura compleja de trípode

Una de las más variaciones mas frecuentes es la fractura en la que un fragmento de Lefort II y un fragmento de trípode son producidos por la misma lesión. Esta forma de fractura debe ser producida sólo por una fuerza muy grande, por la severa conminutacion presente en estos puntos de impacto. Estas fracturas generalmente son el resultado de los accidentes de vehículos de motor y debe resultar de la aplicación de una fuerza mayor que la capaza de producir una fractura de LeFont,

La proyección de Waters muestra marcada conminución del área nasal etmoidal izquierda ya lo largo del seno lateral . A la derecha, el reborde orbitario inferior y lateral del seno maxilar se separan en la pared

Esto produce un fragmento en el centro piramidal. Además, hay un fragmento trípode izquierda que es el resultado de la separación de la sutura cigomaticofrontal y la pared lateral orbitaria; el arco cigomático está fracturado, cerca de la cavidad glenoidea.

El fragmento de trípode se desplaza hacia el lado izquierdo del paciente mientras que el fragmento LeFont se desplaza a la derecha. Así, en el "LeFort Il-trípode", el radiólogo debe llamar la atención del cirujano para los dos fragmentos principales que requieren estabilización.

Un segundo aspecto de esta fractura son las lesiones graves del techo frontal sobre lesiones del techo etmoidal que con frecuencia acompañan a la lesión de "LeFont Il-trípode".

En una proyección lateral, la fractura del proceso maxilar posterior y pterigoideo se ve como las fracturas del receso del cigomático. Los niveles hidroaéreos están presentes en la region parietal parasagital alta. Este hallazgo implica laceración dural con aire que se escapa de la cavidad sinusal