Viernes Médico

Fracturasintertrocantéricas de caderatratadas con fijación externa descartable.

Hospital Sergio E. Bernales

Autor:

Enrique Eladio Gutiérrez Yoza.Médico Asistente del Servicio de Traumatología y Ortopedia del

Hospital Sergio E. BernalesCo-autor:

Juan Alberto Oesas Yoza

Médico-Cirujano....................................................................................

Resumen

Se evaluaron lashistoriasclínicasde pacientesdelServiciodeTraumatologíay Ortopediadel HospitalSergio E. Bernales,entre los años 1999 y 2004,

que sufrieron fractura intertrocarttérica de cadera; yfueron tratados quirúrgicamente con fijación externadescartable. Se revisaron diversasvariables como elmecanismo de producción de la fractura, el tiempotranscurrido hasta recibir la primera atención en elhospital, la eleccióndel tipo de tratamiento, el tiempotranscurrido hasta recibir tratamiento quirúrgico, lapresentaciónde complicacionesy la necesidado no derehabilitaciónfísica.

El uso de fijación externa descartableinicialmenteerarestringido para las fracturas expuestas,con lo cual laindicación para las fracturas de cadera era reduccióncruenta con osteosíntesisinterna. A pesarde esto, conel tiempo se le ha dado mayor uso en lasfracturas ce-rradas,debido a que constituíauna buenaopción paraaquellospacientesque presentabanciertascondicionesespecialescomo senilidad -la cual se asociaotras en-fermedades-y para pacientespolitraumatizados, queademásde lafractura decaderapuedenasociarseotrasfracturasy/ocompromisoneurológico.Lafijaciónexternadescartableesa nivelhospitalariolamásutilizada,debi-do a su costo y complejidadde utilización menor.

Sonvariaslascircunstanciasque hacenque la fracturadecaderaseaunade lasmásgravesycomprometedoras

de latraumatología,debidoa sualta frecuencia,presen-tación mayormenteenpacientesseniles,que acarreanotras enfermedades (cardiovasculares,respiratorios,hematológicos),y la condición generaldel paciente.

Marco teóricoClasificaciónde las fracturasde cadera:Lasfracturasde caderase clasifican por ubicacióny grado.

Porubicación:

Paralas fracturas intertrocantéricasse utiliza la Clasifi-caciónde Tronzo:

Grado 1:Incompleta, estable, sólo existe fractura deltrocánter mayor.Eltendón psoasilíacocontinúa inser-tado y puede obstaculizarla reducción.

Grado 11:No conminutada, con ligero desplazamientoo sin él, pared posterior intacta y un fragmento relati-vamente pequeño en el trocánter menor.

. Fracturascapitales.. Fracturassubcapitales.. Fracturascervicales.. Fracturasbasecervicales.. Fracturasintertrocantéricas.. Fracturassubtrocantéricas.

Grado 11I:Conminución de pared posterior. Despla-zamiento de ambos trocánteres. Espolón del cuellotelescopado en el fragmento diafisiario. El fragmentodel trocánter menor es grande.

Grado IV: Pared posterior conminuta sin telescopadode los fragmentos principales, de modo que el espolóndel cuello está desplazado fuera de la diáfisis. La mayorparte de la pared posterior se pierde hacia adentro.

Grado V: Trocantérica oblicua inversa. El trocánter

mayor puede estar unido o no con el fragmento tro-cantérico y el fragmento de la diáfisis está desplazadohacia la medial.

Tratamiento quirúrgico: Elprimer objetivo de la fijaciónexterna es mantener la reducción lograda mediante elmontaje externo, el cual no debe permitir la presenciade futuros desplazamientos. El segundo objetivo espermitir la aplicación de fuerzas pasivas y activas alsegmento óseo en tratamiento, con la finalidad de lograrmovilizaciones reflexivas, cizallantes, descabalgamientos,aproximación de zonas diastálicas o rotaciones. Esdecir,lograr la acomodación o reducción de los fragmentosdesplazados, Con el objetivo específico de aplicar fuerzade compresión-distracción axial.

Dentro de la fijación externa descartable se destacan tresestados de inmovilización:

. Neutralización: Cuando el montaje la fractura sinfuerzas de ninguna índole.

. Compresión:Cuando el montajesostieneel huesodespués de aplicar fuerzas axiales compresivas através de los clavos.

. Distracción:Cuando el montaje sostieneal huesoejerciendoa travésde losclavosfuerza de tracciónaxial.

Materiales y métodosTodas las historias clínicas completas y radiografías decasos con fracturas intertrocantéricas de cadera, ma-

nejados con fijación externa descartable, en el Serviciode Traumatología del Hospital Sergio E. Bernales; entrelos años 1999 al 2004.

Muestra de estudioPacientes atendidos en el Hospital Sergio E. Bernalesdel Ministerio de Salud, con diagnóstico de fracturaintertrocantérica de cadera y cuyo tratamiento quirúr-gico fue la fijación externa descartable, durante los años1999 al 2004.

La población estará comprendida por pacientes deambossexos,de nivelsocioeconómicoBy C de lajuris-dicción del Hospital.

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Criterios de inclusión:

. Pacientescon diagnósticode fractura intertrocan-térica de cadera.

. Pacientestratados entre los años 1999 al 2004.

Criterios de exclusión:

. Fracturas patológicas de cadera.

. Fracturasde caderano intertrocantéricas.

. Pacientesno operadosen el HospitalSergioE.Ber-nales.

Metodología

Tipo de estudio: Estudio de tipo descriptivo, retros-pectivo, de corte transversal.

Diseño de investigación: Diseño de estudio de inves-tigación no experimental transeccional.

Variables

Independientes

Sexo: Cualitativa. Escalade medición: Nominal.

Edad: Cuantitativa. Escalade medición: De razón.

Dependientes

Característica de la fractura: Cualitativa. Escalade me-dición: Ordinal.

Tratamiento: Cualitativa. Escala de medición: Nominal.

Tiempo preoperatorio: Cuantitativa. Escalade medición:De razón.

Tiempo de hospitalización: Cuantitativa. Escalade me-dición: De razón.

Complicaciones: Cualitativa. Escala de medición: Derazón.

Técnicas y métodos de trabajoRecolecciónde datos: Serealizarámedianteel Ilena-do de la ficha de recolecciónde datos, revisandolashistorias clínicas.

Procesamiento y análisis de datosLos datos de la ficha de recolección de datos serán or-

denados, clasificados y analizados, aceptándose comosignificativo un valor de p<0,05.

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ResultadosSe revisaronlas historiasclínicasy radiografíasde 23pacientescon fractura intertrocantéricade cadera,delos cualessólo 13 cumplíancon los criterios.

De los 13 pacientes,08 fueron del sexofemenino y 05del sexomasculino(Gráfico N°01).

Lasedadescomprendidasfueron entre los56y 88 años,con un promedio de edad de 74 años.

La procedenciade los pacientesen su mayoríafue deComas,con 11pacientes;01 pacientedePuentePiedray 01 de Independencia.

El mecanismo de lesión fue de caída con apoyo decaderaen 12 pacientes,y accidentede tránsito en 01paciente(Gráfico N°02).

Lacadera izquierdafue afectada en 09 de los 13 pa-cientes(Gráfico N°03).

De acuerdoa la Clasificaciónde Tronzopara fracturasintertrocantéricasdecadera,04 fueron degrado1,04 degrado 11,02 de grado 111,02 de grado IVy 01 de gradoV (Gráfico N°04).

Los13pacientesingresaronpor elServiciode Emergen-cia; 10 lo hicieron dentro de las24 horasde producidala fractura y 03 lo hicieron despuésde las 24 horas(Gráfico N°05).

A 09 pacientesse lescolocó tracción de partesblandasen el miembro afectado.

Eltiempo promedioentreel iO'gresoy elacto quirúrgicofue de 02 semanas.

El tiempo quirúrgico promedio fue de 1 hora y 30minutos.

De los 13 pacientes,04 presentarondurante suscon-troles ambulatoriosinfeccionesen el lugar de losclavosdel fijador externo,y recibierontratamiento antibióticoadicional, siendo el ciprofloxacino y la rifampicina losmásutilizados(Gráfico N° 06).

Permanecieroncon rigidez y dolor y fueron a rehabili-tación 10 pacientes.

Del total de pacientes,al momento de retirar el fijadorexterno descartable,04 permanecieroncon rigidez derodillaconflexiónhasta30°; 06 pacientesflexionabanlarodilla hasta 60° y 03 hasta 90°; siendo el promediode retiro del fijador externo luego de 9 meses(GráficoN° 07).

Discusión

Fueron13loscasosrevisados,quecumplíanlosobjetivosdel presenteestudio, ocurridos durante los años 1999

Gráfico N° 01

Sexode los pacientes

Masculino5; 38,5%

Femenino8; 61,5%

Gráfico N° 02

Mecanismosdelesión

Accidentedetránsito1;8%

Caídaconapoyodecadera

12;92%

Gráfico N° 03

Ladoafectadodelacadera

Derecho4;31%

Gráfico N° 04

ClasificacióndeTronzoparafracturasintertrocantéricasdecadera

TipoV 1;8% Tipo14;

[)1%

'POIV2;~

15%~~

Tipo1112; ~15% Tipo114;31%

Gráfico N° 05

Ingresoal Hospital

Despuésde las 24 horasde producidala fractura3;23%

-Antesde las24 horasde producida

la fractura 10;77%

Gráfico N° 06

Encontrolambulatoriodeclavofijadorexterno

--~-Nopresentaroninfección

9;69%

Gráfico N° 07

Rigidezderodillaconflexión

Hasta90grados3;23%

Hasta60grados6;46%

al 2004 en el Serviciode Traumatologíadel HospitalSergio E. Bernales.

Existió un predominio del sexo femenino (61,5%) conrespecto al sexo masculino (38,5%) en los casos revisa-dos; se determinó un mayor promedio de osteopeniaen el sexo femenino, que coincide con los 74 años depromedio de edad, cuando disminuye la concentraciónde calcio en los huesos.

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Elhecho que 10 de los 13 pacientes hayan sido llevadosdentro de las primeras horas de producida la fractura,demuestra que el dolor intenso y la impotencia funcionalsean criterios para determinar la gravedad de la fracturade cadera.

En nuestra casuística, encontramos que el mecanismode lesión más frecuente es la caída (92,3%); y el tipode fractura en su mayoría corresponden al grado otipo IY11de la Clasificación de Tronzo para las fracturasintertrocantéricas.

Dado el nivelsocioeconómico bajo de la población inclui-da en el estudio, el acto quirúrgico demoró en realizarsehasta completar todos los requerimientos.

La rigidez de cadera y rodilla es muy frecuente, por loque es necesario un control posoperatorio (ambulatorio)estricto con ayuda de fisioterapia.

Concl usion'es1. Las fracturas de cadera son más frecuentes en

pacientes seniles, siendo el promedio de nuestroestudio 74 años.

2. Elsexo predominante es el femenino.

3. Las fracturas intertrocantéricas más frecuentes son

del tipo Iy 11.

4. El tiempo promedio que tomó el acto quirúrgicofue de 1 hora y 30 minutos, que incluye el tiempode toma de la radiografía y su revelado.

5. La utilización de los clavos guías es la forma mássegura de determinar la posición que deben tenerlos definitivos.

6. Lafijaciónexterna descartable constituye un métodoefectivo, seguro, rápido y económico para tratar lasfracturas intertrocantéricas de cadera.

7. Elsangrado operatorio es mínimo, siempre ycuandose trabaje en forma correcta.

8. El uso del tracto compresor ayuda a reducir lasfracturas desplazadas sin necesidad de abrir el focode fractura.

9. Eltiempo de estancia hospitalaria posoperatoria escorto gracias a la técnica.

10. La recuperación funcional es mejor, a pesar de larigidez, que puede ser evitada con un control am-bulatorio correcto.

11. Elcontrol de la herida operatoria es fácil y sus com-plicaciones, manejables.

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