Curso de Citología de Sangre Periférica

Barcelona, Abril 2013

Leucemia mieloide crónica

Francisco Cervantes

Neoplasia mieloproliferativa crónica clonal con origen

en una stem cell pluripotencial común a las tres series

hemopoyéticas, cuya alteración molecular (el

reordenamiento del gen BCR-ABL) origina una

proliferación caracterizada por una marcada

leucocitosis granulocítica con hiperplasia granulocítica

de la médula ósea.

LMC: definición

• Edad mediana al diagnóstico: 55 años

• Ligero predominio masculino

• Sintomatología inicial:Síntomas constitucionales 20%Molestias abdominales por esplenomegalia 20%Síndrome anémico 10%Otros (dolores óseos, gota, hemorragias) < 5%Ausencia de síntomas 55%

• Exploración física:Esplenomegalia 45%Hepatomegalia 10%

LMC: aspectos clínicos

• Sangre periférica:Leucocitosis granulocítica

> 100 x 109/L 50%< 50 x 109/L 30%

Basofilia y mielemiaTrombocitosis 45%AnemiaDisgranulopoyesis (desgranulación, pseudo-Pelger)Eritroblastos circulantes 20%Disminución FAG 90%

• Bioquímica: aumento de LDH, ácido úrico y vitamina B12

LMC: datos de laboratorio (I)

LMC: citología de sangre periférica

Fosfatasa alcalina granulocítica (FAG)

LMC PV

Mielograma:Aumento celularidad hemopoyética

Hiperplasia granulocítica

Hiperplasia megacariocítica

Células pseudo-Gaucher, histiocitos azul marino

Disminución hierro medular y sideroblastos: 80%

Biopsia medular:

Aumento de la celularidad y disminución de la grasa

Hiperplasia granulocítica

Hiperplasia megacariocítica

Fibrosis variable

LMC: médula ósea

LMC: citología de médula ósea (I)

LMC: citología de médula ósea (II)

LMC: biopsia de médula ósea

– Citogenética (MO):

Cromosoma Filadelfia (Ph) = t(9;22) 95%

– Análisis molecular (SP): Southern blot, PCR

Reordenamiento del gen BCR-ABLTránscrito b3a2 60%

b2a2 40%

LMC: datos de laboratorio (III)

Cromosoma Filadelfia (Ph): translocación t(9;22)(q34;q11)

22

bcr

abl

Ph (22q-)

bcr-abl

PROTEÍNA BCR-ABL CON ACTIVIDAD

TIROSINOCINASA AUMENTADA (p210)

9 9q+

Reordenamiento BCR (Southern blot)

Tránscritos BCR/ABL (RT-PCR)

Efectos celulares BCR-ABL

INHIBICIÓNAPOPTOSISPROLIFERACIÓNDISMINUCIÓN

ADHESIÓN

FENOTIPOMALIGNO

BCR-ABL

55%

45%

FASE CRÓNICA

F. ACELERACIÓN

CRISIS BLÁSTICA

• LMC de inicio trombocitémico (5%)

- Leucocitosis moderada (~20 x 109/L)- Mielemia y basofilia- Trombocitosis > 1000 x 109/L- Cromosoma Ph + y/o reordenamiento del gen BCR/ABL

• LMC Ph-negativa (5%):

• BCR/ABL+ (+ 2-3%) = Igual que LMC Ph+• BCR/ABL-negativa (LMC atípica):

- Edad avanzada- Anemia intensa- Ausencia de basofilia- Visceromegalias progresivas - Menor frecuencia de evolución a crisis blástica- Supervivencia mediana: 1,5-2 años

LMC: formas especiales de presentación (I)

• Crisis blástica inicial (5%)- Blastos en SP/MO 20% y/o (blastos + promielocitos) 30% en SP

ó 50% en MO + perfil característico LMC - Infiltración blástica extramedular

• Variante neutrofílica de la LMC (<1%)- Leucocitosis neutrofílica sin mielemia- Cromosoma Ph +- Tránscrito e19a2 (c3a2) = proteína tirosinocinasa p230

LMC: formas especiales de presentación (II)

• Reacción leucemoide (infección, neoplasia)

• Mielofibrosis primaria (forma hiperproliferativa)

• Leucemia mielomonocítica crónica (variante mieloproliferativa)

• Síndrome hipereosinofílico idiopático

• Leucemia neutrofílica crónica

LMC: diagnóstico diferencial

LMC: fase de aceleración

(1) Definición:• Criterios diagnósticos:

- Blastosis SP ó MO 10 - 19%- Basofilia 20%- Leucocitosis progresiva refractaria al tto.- Anemia y/o plaquetopenia no atribuibles al tto.- Anomalías citogenéticas adicionales

• Datos clínicos:- Pérdida de peso- Fiebre y/o sudoración persistente- Dolores óseos- Esplenomegalia progresiva

(2) Pronóstico:- Supervivencia actual: 2-4 años

LMC: crisis blástica (I)(1) Definición:

• Blastos en SP/MO 20% • Blastos + promielocitos 30% en SP ó 50% en MO• Infiltración blástica extramedular

(2) Características clínicas:• Síntomas constitucionales• Dolores óseos• Infecciones, hemorragias• Esplenomegalia progresiva

(3) Laboratorio:• Blastosis• Citopenias (anemia, plaquetopenia)• Otras alteraciones citogenéticas (60-80%): +8, iso(17q), +Ph, otras• LDH

LMC: crisis blástica (II)Fenotipo:

• Mieloide (60%)• Precedido por fase de aceleración en 50% enfermos• No respuesta a QT tipo leucemia aguda• Mediana supervivencia: 4 - 8 meses

• Linfoide (25%)• Inicio brusco en la mayoría de casos• Menor frecuencia de visceromegalias y basofilia• Mayor infiltración MO• Fenotipo B habitualmente • Expresión frecuente de marcadores mieloides• Respuesta a quimioterapia tipo LAL en 60% de casos• Mediana supervivencia: 12 meses

• Megacarioblástico (10 - 15%)• Eritroide (1%)

LMC: crisis blástica mieloide

MPO

LMC: crisis blástica linfoide

LMC: CB megacarioblástica

PPO

LMC: CB eritroide

LMC-CB: alteraciones citogenéticas adicionales

47, XX, t(9;22)(q34;q11),+8

LMC: supervivencia según tratamiento

Tratamiento Srv mediana*

Sin tratamiento 2,5

Busulfán 4

Hidroxiurea 5

Interferón 6

Imatinib 85% a los 8 años

* Años

Results of Allo-SCT in CML

2000–2003

1991–1999

1980–1990

Gratwohl et al., Haematologica 2006;91:513–521

• Imatinib (Glivec)

• Nuevos inhibidores de TC: Dasatinib y Nilotinib (si resistencia o intolerancia a imatinib)

• Nilotinib y Dasatinib aprobados recientemente como tratamiento de 1ª línea

• Trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos(si resistencia a inhibidores de TC)

• Hidroxiurea: tratamiento paliativo

• Interferón en embarazo)

Tratamiento de la LMC

Mechanism of Action of Imatinib

Goldman JM & Melo J, Lancet. 2000;355:1031-1032.

Y = TyrosineP = Phosphate

Substrate

Bcr-AblBcr-Abl

ATPSubstrate

PPP

P

Imatinib

CHRMCyRCCyR

% re

spon

ding

0102030405060708090

100

Months since randomization to Imatinib0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Cumulative Best Response at 12 and 60 months on First-line Imatinib

96%

85%

69%

98%92%87%

Druker et al, N EJM 2006

1012

1011

1010

109

108

107

106

100 %

10 %

1 %

0.1 %

0.01 %

0.001 %

Mean value at diagnosis

Complete Hematologic Response

Complete Cytogenetic Response

Major Molecular Response

Undetectable transcripts

BC

R-A

BL %

(according to the International Scale)N

umbe

r of l

euke

mic

cel

ls

The BCR-ABL transcript levels mirror the number of residual leukemic cells

Adapted from G Saglio

EFS According to Molecular Response in IRIS Trial: 18-Month Landmark

AnalysisP = .01

BCR-ABL % (IS)<=0.01%>0.1-1%>1-10%

% W

ithou

t Eve

nt

0102030405060708090

100

Months Since Start of Treatment0 12 24 36 48 60 72 84

86%95%

62%58%

≤0.1% (n = 164)>0.1-1% (n = 47)>1-10% (n = 25)>10% (n = 13)

Hughes et al., ASH 2008

IRIS 8-Year UpdateOverall Survival (ITT) Imatinib Arm

Estimated overall survivalat 8 years was 85%

(93%, considering onlyCML related deaths)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Alive,%

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

Months Since Randomization

Survival: deaths associated with CMLOverall Survival

% A

live

Deininger et al., ASH 2009 Poster presentation

IRIS 8-Year Update

Annual Event Rates Imatinib Arm

• Estimated EFS at 8 years = 81%– 1 progression to AP/BC and 2 non-CML related deaths occurred in

year 8• Estimated rate of freedom from progression to AP/BC at 8 years = 92%

With

Even

t,%

3.3

7.5

4.8

1.7

0.80.3

1.4 1.31.5

2.8

1.8

0.90.5

0 00.4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4 5 6 7 8

Year

EventLoss of CHR,Loss of MCyR,AP/BC,Death during treatment

AP/BC

Deininger et al., ASH 2009 Poster presentation

ENESTnd: Nilotinib vs Imatinib in CML-CP

2 235

12

17

0

5

10

15

20

25

Nilotinib vs Imatinib Frontline: Progression to AP/BC on Core Treatment*†

Num

ber o

f Pat

ient

s

0.7% 0.7%

Nilotinib 300 mg BID Nilotinib 400 mg BID Imatinib 400 mg QD

P = .0059

P = .0196

P = .0003

P = .0089

Including Clonal Evolution

*ITT population†Progression to AP/BC or death due to CML while on core treatment

1.1% 4.2% 1.8% 6.0%

Data cut-off: 20Aug2010

5 patients who achieved a CCyR transformed to AP/BP CML (2 dasatinib, 3 imatinib) No patient who achieved a MMR transformed to AP/BP CML to date Patients were followed for transformation for up to 60 days after the last dose of

study drug; clonal evolution without additional criteria for AP CML was NOT counted as transformation

2,3

3,5

0

2

4

6100

n/N 6/259 9/260

Dasatinib vs. Imatinib Frontline: Transformation to Advanced Phase CML (ITT)

Dasatinib 100 mg QD

Imatinib 400 mg QD

%