Fraude en el mercado asegurador. Principales desafíos.

Diego PascuzzoJefe de Análisis e Investigación de Siniestros

El 22-11-2012 Se crea por la resolución n°37.263

• Coordinar acciones mancomunando esfuerzos provenientes de sectores públicos y privados

• Actividades capacitación, elaboración de pautas y políticas para combatir el fraude, inspecciones in situ y off site para evaluar eficacia del control interno operadores, emitiendo recomendaciones

• Promover la generación de ámbitos de encuentro adecuados para que la industria comparta experiencias, prácticas, tácticas y estrategias.

Coordinación antifraude de seguros

OBJETIVOS: disuadir, prevenir, detectar, denunciar y corregir el fraude.

METODOLOGÍA

El 17-07-2014 Resolución n°38.477

Normas Sobre Políticas, Procedimientos y Controles Internos Para Combatir el Fraude.

La elaboración de una memoria de casos investigados por sospecha de fraude de seguros

Responsable de contacto

Manual que contemple los mecanismos y procedimientos para luchar contra el fraude de seguros.

Herramientas

Aseguradoras

Listas de controles para prevención de fraude

Análisis de antecedentes

Automatización de controles.

Necesidades

Conocer los riesgos que suscriben

Agilizar la tramitación de siniestro

Optimización de los recursos.

ALERTAS GENERADA

S

Alta / controles: Detener emisión / tramitación Envío de alertas Gestión de acciones Derivar autorización

Media / Auditar: Justificar la continuidad de la emisión / tramitación.

Baja / continuar: Continuar con el proceso

Automatización de controles

Conclusiones

Implementación de normas de control por parte de la SSN

Generación de Manuales de procesos y Memoria de casos.

SSN

Aseguradoras

Optimización de recursos

Adaptarse a las normativas

Automatización de controles.

Concurso Nacional de Lucha Contra el Fraude

V Edición

Presentación del caso Ganador de la Categoría C, presentado por 5 compañías.

•Categoría A: Automotores.

•Categoría B: Otros Ramos.

•Categoría C: Conjunta.

•Categoría D: Ponencias.

PETTY Y EL LOBO

“… Circulando por la calle Alcaraz, al llegar a la intersección de la calle Lope de Vega, se detiene el tránsito, no alcanzo a frenar y embisto al vehículo (Ford) que se encontraba delante de mí, producto del impacto éste choca al vehículo (Renault) que se encontraba adelante”. En el reverso del formulario de denuncia identificó a los terceros embestidos como: “Carpintero” y “Martel”

17 de Abril de 2013

29 de Abril de 2013

Reclamo administrativo de “Martel”Abogado Dr. “KaraoKe”. Constancias Medica Dra. “Cayoso” y el Dr. “Tuyo”, Sobre un recetario de la obra social NOSENA. Acompañante en el siniestro Sra. “Krack”, Lesionada

Reclamo administrativo de “Carpintero”Abogado Dr. “Patria”. Constancias Medica Dra. “Testi” y el Dr. “Ferni”, Sobre un recetario de la obra social NOSENA. Acompañante en el siniestro Sra. “Natalia Nube”, Lesionada

Reclamos Iguales

PETTY Y EL LOBO

Petty

Alertas en el Sistema Integrado Sofía

PETTY Y EL LOBO

PETTY Y EL LOBO

Investigación

Características similares en los reclamos

Todos los reclamos presentados por Karaoke y Patria

Petty y Patria realizaban los reclamos en las distintas aseguradoras

Mismas fotos presentadas en varios reclamos

Petty trabaja en una comercializadora de seguros

Mismo siniestro presentado en dos aseguradoras en la misma fecha sin la participación de un vehículo

Presentación de documentación apócrifa en varios reclamos en distintas aseguradoras.

PETTY Y EL LOBO

Conclusiones

Petty confiesa al investigador que tanto el Sr. Carpintero como los terceros involucrados son amigos personales.

Carpintero y Martel desisten de los reclamos e informan que la responsable es Petty.

Se estableció la relación entre Martel y Petty ya que están involucrados a través del esposo de Petty en un siniestro.

Krack y Nube desconocieron haber sufrido siniestros.

Se detectaron 15 siniestros más de similares características

Se recabaron varios documentos apócrifos: Certificados de coberturas, Constancias médicas, Denuncias administrativas y Fotos.

El Dr. Karaoke y la Dra Patria parecen tener la misma firma.

La Dra. Patria informó una dirección falsa de su estudio.

PETTY Y EL LOBO

Conclusiones

Además de los desistimientos que se consiguieron, se realizó la denuncia penal en conjunto.

Una de las aseguradoras está actuando como querellante en la causa.

Muchas gracias