FRECUENCIA DE INFECCIÓN POR VIRUS SINCITIAL …
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1 FRECUENCIA DE INFECCIÓN POR VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO Y VIRUS INFLUENZA Y SU RELACIÓN CON CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-RADIOLÓGICAS Y SOCIODEMOGRÁFICAS ASOCIADAS. INES DIAZMARTINEZ ALICIA GAVIRIA DIAZ UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA MAESTRIA EN MICROBIOLOGIA CLINICA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA CARTAGENA 2014
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FRECUENCIA DE INFECCIÓN POR VIRUS SINCITIAL RESPIRA TORIO Y VIRUS
INFLUENZA Y SU RELACIÓN CON CARACTERÍSTICAS CLÍNICO -RADIOLÓGICAS Y
SOCIODEMOGRÁFICAS ASOCIADAS.
INES DIAZMARTINEZ
ALICIA GAVIRIA DIAZ
UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA
MAESTRIA EN MICROBIOLOGIA CLINICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA
CARTAGENA
2014
2
FRECUENCIA DE INFECCIÓN POR VIRUS SINCITIAL RESPIRA TORIO Y VIRUS
INFLUENZA Y SU RELACIÓN CON CARACTERÍSTICAS CLÍNICO -RADIOLÓGICAS Y
SOCIODEMOGRÁFICAS ASOCIADAS
INES DIAZ MARTINEZ
ALICIA GAVIRIA DIAZ
DIRECTOR DE TESIS:RAIMUNDO CASTRO OROZCO
UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA
MAESTRIA EN MICROBIOLOGIA CLINICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA
CARTAGENA
2014.
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Nota de aceptación:
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_______________________________________
_______________________________________
________________________________________
Firma del Presidente del Jurado
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Firma del Jurado
Cartagena de Indias, Septiembre 5 de 2014
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AGRADECIMIENTOS
El siguiente trabajo de investigación fue realizado bajo la supervisión del Doctor Raimundo Castro y del grupo de Investigación y Docencia del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja.
A quienes queremos expresarle nuestro más sincero agradecimiento por hacer posible este estudio, por su paciencia, dedicación y servicio que permitió que todo se diera de una manera exitosa.
De igual manera, sinceros agradecimientos al Laboratorio pediátrico de esta institución y a su equipo de trabajo que siempre estuvieron prestos a atender nuestras solicitudes.
Queremos dar un reconocimiento especial a la Universidad de San Buenaventura por los conocimientos adquiridos a través de los semestres cursados como estudiantes de la maestría de Microbiología. El contenido de este trabajo es el fruto que hoy entregamos a Directores, Profesores y compañeros de clases, con quienes compartimos miles de horas de nuestro diario vivir y en los cuales aprendimos que la perseverancia, el esfuerzo y la excelencia nace del corazón y se expresan en cada una de las acciones que realizamos cada día.
Esperamos con este trabajo ayudar a la población Infantil de Bolívar, para que el Diagnóstico de las infecciones virales cada día sea mejor y contribuir a una efectiva prevención de las IRA.
Alicia Gaviria Díaz e Inés Díaz Martínez
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A Dios por todas sus bendiciones , a mis hijos María José e Isaac David, por robarles un poco de su tiempo, a mis padres Cecilia Díaz y Nelson Bueno por ayudarme en mis compromisos para poder cumplir con mis deberes universitarios, a mi esposo Jesús María por su apoyo incondicional, a mi padre Luis Alberto q.e.p.d., a mis familiares y amigos por su presencia. Gracias por el apoyo durante estos 2 años de estudio, por creer en mí y permitir que lleve a cabo este sueño hecho realidad.
Alicia Gaviria Díaz
A ti señor por la fortaleza que me has dado, .A mi familia, Omar , Sebastian , Juan Andrés y mis socias que apoyaron este proyecto de Vida. Y disculpas por todo el tiempo que sacrificaron para que esto que un día inicié, fuese hoy una realidad. A mis padres q.e.p.d, gracias por estar connmigo, en mi mente, corazón y actuar del dia a dia.
Inés Díaz Martinez
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LISTAS ESPECIALES
FIGURAS.
Figura 1. Esquema del Virus Sincitial Respiratorio
Figura 2. Esquema del Virus Influenza
TABLAS.
Tabla 1. Operacionalización de las variables
Tabla 2.Análisis estadístico descriptivo (población general = positivos + negativos) Tabla 3. Características demográficas, clínicas, radiológicas de pacientes pediátricos atendidos por insuficiencia respiratoria en el HINFP durante el período: 1 de Enero de 2014 – Junio 30 de 2014. Tabla 4. Frecuencia de VSR e Influenza por mes.
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GLOSARIO
AdV: Adenovirus.
Atelectacia: Es el colapso de una parte o de todo el pulmón, provocado por una
obstrucción de las vías aéreas (bronquio o bronquiolos) o por presión sobre el pulmón.
Atrap. : Atrapamiento.
Dx: Diagnóstico.
EPOC: En medicina, la EPOC (o enfermedad pulmonar obstructiva crónica) se caracteriza
por la presencia de una obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, causada
fundamentalmente por una respuesta inflamatoria anómala al humo del tabaco.
ETI: Enfermedades tipo Influenza.
Flu A : Influenza A.
Flu B : Influenza B.
IRA: Infección Respiratoria Aguda.
IRAB: Infección Respiratoria Aguda baja.
ITRI:Infección del Tracto respiratorio Inferior.
PIV 1, 2, 3: Parainfluenza 1. 2. 3.
Rinorrea : mucosidad líquida excesiva
Roncus: Son ruidos graves e intensos que se originan por la vibración de las paredes
bronquiales y del contenido gaseoso cuando hay estrechamiento en estos conductos, por
espasmo, edema de la pared o presencia de secreciones adheridas a las paredes de la
vía respiratoria.
-Ocurren en la inspiración y espiración
-Son fugaces, cambiantes y aparecen y desaparecen en breves períodos
Sibilancias: Son ruidos agudos originados por el paso del aire a través del árbol
traqueobronquial que han disminuido su calibre por obstrucción o constricción
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-Aparecen en la inspiración y espiración
-Generalmente son múltiples y diseminadas por todo el tórax
-Se auscultan principalmente en la región de los ápices pulmonares y cara anterior de
tórax
-Característicos del asma
-Cuando las sibilancias son circunscritas a determinada región indican la presencia de
obstrucción parcial por neoplasia o cuerpo extraño.
Sincitios : Célula simple o masa protoplasmática con muchos núcleos, células gigantes
multinucleadas; plasmodio.
Viriones : se denomina virión a la partícula vírica morfológicamente completa e infecciosa
VSR: Virus Respiratorio Sincitial.
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CONTENIDO
1. RESUMEN…………………………………………………………………………. 11
2. INTRODUCCION…………………………………………………………………..13
3. DESCRIPCION DEL PROBLEMA………………………………………………15
4. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………….20
5. OBJETIVOS………………………………………………………………………..23
5.1 OBJETIVO GENERAL…………………………………………………………..23
5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS……………………………………………………23
6. MARCO REFERENCIAL…………………………………………………………..24
6.1. ANTECEDENTES………………………………………………………………...24
6.1.1. INFECCIÓN POR EL VIRUS SINCITIAL RESP IRATORIO COMO
CAUSA DE LA HOSPITALIZACIÓN EN POBLACIÓN MENORES
DE 1 AÑO EN COLOMBIA…………………………………………………..24
6.1.2 GRAVEDAD DE LA INFECCIÓN POR VIRUS SI NCITIAL
EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO
Y SIN ELLOS………………………………………………………………….25
6.1.3. INFECCIONES VIRALES DE VÍAS RESPIRATOR IAS INFERIORES
LACTANTES HOSPITALIZADOS: ETIOLOGÍA, CARACTERÍSTIC AS
CLÍNICAS Y FACTORES DE RIESGO…………………………………….26
6.1.4. VIGILANCIA CENTINELA DE ENFERMEDAD TIPO IN FLUENZA EN
DOS HOSPITALES EN MARACAY, VENEZUELA: 2006-2010…… …….27
6.2. VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VSR)…………………… ………………29
6.2.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES………………………………………. .29
6.2.2 EPIDEMIOLOGIA……………………………………………………………....31
6.2.3.PATOGENIA……………………………………………………………………35
10
6.2.4.MANIFESTACIONES CLÍNICAS…………………………………………….36
6.2.5. DATOS DE LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO………………………… ..37
6.2.6. TRATAMIENTO………………………………………………………………..38
6.3. VIRUS INFLUENZA……………………………………………………………..40
6.3.1.CARACTERÍSTICAS GENERALES…………………………………………40
6.3.2 .EPIDEMIOLOGIA………………………………………………………………42
6.3.3. PATOGENIA …………………………………………………………………….46
6.3.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS…………………………………………….. 49
6.3.5.DATOS DE LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO………………………… ...50
6.3.6.TRATAMIENTO………………………………………………………………...50
7.OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES…………………………………5 3
8. METODOLOGÍA……………………………………………………………………...54
8.1. TIPO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN OBJETO…………………………… ….54
8.2. MARCO MUESTRAL …………………………………………………………….55
8.3. FUENTES DE INFORMACION………………………………………………….55
8.4 ALMACENAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y ESTRATEGIA DE ANÁLISIS
ESTADÍSTICO DE LOS DATOS…………………………………………………. 55
8.5 ASPECTOS ÉTICOS……………………………………………………………...56
9.ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS…………………………………………………57
10. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………...60
11. CONCLUSIONES…………………………………………………………………….67
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………...68
11
1.RESUMEN
La presente investigación está enmarcada en un diseño de cohortes retrospectivas,
pareadas por edad, en el cual se estimará la asociación de algunascondiciones clínicas,
radiológicas y sociodemográficas conlas infecciones por virus Influenza y virus Sincitial
Respiratorio en pacientes menores de 15 años, atendidos en la Fundación Hospital Infantil
NapoleónFranco Pareja-FHINFP de la ciudad de Cartagena de Indias, durante el primer
semestre de 2014.
En el presente estudio se revisaron 170 historias clínicas de pacientes pediátricos con
sintomatología respiratoria. A estos pacientes se les realizó una prueba
inmunocromatográfica para detección de antígenos virales en lavado broncoalveolar.Los
signos y síntomas más frecuentes fueron: tos (91,2 %), rinorrea (91,8%), dificultad
respiratoria (87,1 %), tirajes (85,9 %), fiebre y sibilancias (81,2%). Por otra parte, el
infiltrado fue el hallazgo radiológico predominante en la población (31,2 %). La coinfección
entre VSR e influenza fue reportada en el 8,8 % de los casos, siendo las más frecuentes:
VSR + Influenza B (4/15; 26,7 %), Influenza AH1N1+Influenza A + Influenza B e Influenza
AH1N1 + Influenza A (3/15; 20 %). Además, en el 66,7 % (10/15) de las coinfecciones se
detectaron antígenos de virus de influenza B.
La mayoría de la población estudiada requirió hospitalización (95,9 %). De éstos, el 24,1
% ingreso a la unidad de cuidados intensivos, presentándose dos defunciones.
Aunque no se encontraron diferencias entre los casos seropositivos y seronegativos en
cuanto al sexo, procedencia y sintomatología asociada, si se observó un incremento
significativo en los hallazgos radiológicos de infiltrado (33 % vs. 25 %) y atrapamiento de
aire (13 % vs. 10,6 %) en los pacientes seropositivos en comparación con los pacientes
12
seronegativos. Igualmente, se observó diferencia significativa en la presencia de
patologías concomitantes (21 % vs. 16,5 %), en la duración de la estancia hospitalaria
(medianas: 4 días vs. 2 días) y en el requerimiento de UCI (28 % vs. 16,5 %)..
En cuanto a las coinfecciones víricas detectadas, los pacientes seropositivos para VSR e
influenza presentaron un mayor porcentaje de ingreso a UCI (4,3 % a 45,5 %) y una
mayor estancia hospitalaria en comparación con los casos seropositivos para diferentes
tipos de influenza.
La sintomatología respiratoria que destacó en estos pacientes fue coherente con lo
reportado por otros autores en poblaciones similares.
En el presente estudio se encontró el mismo patrón de circulación de virus respiratorios
pero con la diferencia del tipo virus Influenza. En la mayoría de las coinfecciones víricas
se detectaron antígenos de virus de Influenza B. Además, los pacientes seropositivos
para VSR e influenza presentaron un mayor porcentaje de ingreso a UCI y una mayor
estancia hospitalaria en comparación con los pacientesmonoinfectados.
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2. INTRODUCCIÓN.
El virus Sincitial respiratorio (VSR), es el agente viral más prevalente que causa infección
del tracto respiratorio (RTI), y la primera causa de hospitalización en niños menores de 5
años.Con respecto a la infección respiratoria causada por VSR, ésta puede ser endémica
o epidémica; todos los grupos de edad son susceptibles, pero los niños, personas
mayores o cuyo sistema inmunológico se encuentren debilitados, son de mayor riesgo de
sufrir trastornos graves y hasta fatales.A nivel mundial, la Organización Mundial de la
Salud estima que el VSR provoca 64 millones de infecciones y 160.000 muertes al año.
(4,5)
La influenza es una enfermedad respiratoria viral, contagiosa y aguda, cuyas
manifestaciones características son fiebre, cefalea, mialgia, postración, coriza, dolor de
garganta y tos.Los virus de la influenza A y B son agentes patógenos de gran importancia
para la salud pública, especialmente el de la influenza A ya que provoca grandes
epidemias con una elevada mortalidad.En la infección por el tipo B, predominan la miositis y
la miocarditis, pudiendo desarrollarse también complicaciones neurológicas como encefalitis,
meningitis, polineuritis, Síndrome de Reye (encefalopatía aguda de niños y adolescentes) y
Guillan Barré (especialmente después de campañas de vacunación con el tipo B). (56)
En los niños la sintomatología es similar a la observada en los adultos, pero la fiebre es más
alta, y pueden ocurrir las convulsiones febriles. También hay mayor incidencia de
manifestaciones gastrointestinales como náusea, vómito, dolor gastrointestinal y diarreas.
En menores de un año, la enfermedad es más severa debido a la poca inmunidad y
elpequeño calibre de las vías aerógenas; en estos casos pueden observarse
manifestaciones clínicas de crup, bronquitis, laringotraqueítis, vómitos, diarrea y
14
manifestaciones neurológicas como apnea, convulsiones febriles frecuentes y meningitis
(más frecuente por el tipo B).(56)
En los adolescentes, la otitis, sinusitis y la neumonía complicada se manifiesta en el 5%
de los casos.
La influenza C origina el resfriado común y no se encuentra implicado en la producción de
epidemias.
Las definiciones clínicas para diagnosticar influenza varían de entre 63 a 78% de sensibilidad
y de 55 a 71% de especificidad, tomando como estándar de oro el cultivo viral.
Estos criterios clínicos generalmente incluyen la presencia de fiebre elevada de inicio abrupto,
gran ataque al estado general, hasta llegar a la postración, cefalea, mialgias realizar el
diagnóstico de las enfermedades virales es difícil, porque las presentaciones clinicas son
similares entre si.
En este estudio se revisaron 170 historias clinicas donde la técnica utilizada para detectar los
agentes etiológicos VSR e Influenza A, Influenza B, se realizaron por el método de detección
de antígeno.
Esta investigación quiere establecer los factores de riesgo asociados para aportar nuevo
conocimiento a la epidemiología local de la infección por Virus sincitial respiratorio e
Influenza en la población infantil estudiada, con el fin de mejorar las estrategias
diagnósticas y pronosticas de estas dos morbilidades.
15
3. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
En Colombia se realiza la vigilancia epidemiológica de virus respiratorios bajo la
coordinación del Centro Control de Enfermedades de la Subdirección de Epidemiología y
el Grupo de Virología del Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de
Salud, centrando sus objetivos en caracterizar el patrón de circulación del virus influenza,
ampliar la información existente sobre las cepas aisladas y su relación con la cepas
vacunales y determinar la dinámica de circulación de otros virus respiratorios como
parainfluenza 1, 2, y 3, adenovirus y virus Sincitial respiratorio (VSR).
En 1997, no se detectó la circulación del virus de la influenza pero el VSR se halló en el
42,6% de las muestras. Del total de muestras procesadas, el 69,4% correspondían a
menores de 5 años (1).
En el período del año 2000 y del 2001 hasta julio 31, se ha establecido que el 40% de los
pacientes tienen diagnóstico de neumonía, 17% bronquiolitis y un 16% de infección
respiratoria aguda (IRA) de vías superiores. El mayor número de muestras corresponde a
la población menor de 5 años con un 76%(1).
Si bien se dice en los países en desarrollo, la etiología bacteriana es la causa
predominante en las IRA, en un estudio internacional, desarrollado por la academia
nacional de ciencias de estados unidos se encontró lo contrario, variando el porcentaje de
identificación viral entre el 14 y 44% en niños menores de 5 años, los virus más aislados
fueron VSR 11-35% del total de los casos estudiados(2).
16
En coherencia con esto, se reconocen a los virus como los agentes etiológicos más
predominantes en las infecciones respiratorias agudas,tanto en niños como en adultos
(14), entre los cuales se encuentran: Adenovirus (AdV), Influenza A y B (Flu A y Flu B),
Parainfluenza 1, 2, 3 y 4 (PIV 1, 2, 3), Virus Sincitial Respiratorio humano (hVSR),
Coronavirus Humano (hCoV), Rinovirus (RV), Enterovirus (EV) y Bocavirus Humano
(hBoV), entre otros (3).
Los virus de la influenza A y B son agentes patógenos de gran importanciapara la salud
pública, especialmente el de la influenza A ya que provoca grandesepidemias con una
elevada mortalidad.
Los brotes epidémicos causados por estos virus ocurren principalmente durantela
estación invernal en los climas templados y de forma menos predecibleen las regiones
tropicales(4), (5).
Con respecto a la infección respiratoria causada por VSR, ésta puede ser endémica o
epidémica; todos los grupos de edad son susceptibles, pero los niños, personas mayores
o cuyo sistema inmunológico se encuentren debilitados, son de mayor riesgo de sufrir
trastornos graves y hasta fatales.
La puerta de entrada del VSR son la nariz, la conjuntiva o la boca; el virus se multiplica
inicialmente en el epitelio respiratorio de la nasofaringe donde puede o no producir
síntomas, luego se disemina por continuidad de célula a célula hasta el tracto respiratorio
bajo, afecta tráquea, bronquiolos y alvéolos pulmonares produce necrosis del epitelio
bronquial, edema de la membrana basal hipersecreción de moco y descamación, lo cual
lleva a obstrucción parcial de los bronquiolos con atrapamiento de aire periférico e
17
hiperinflación, en caso de obstrucción total hay producción de atelectasias; esos cambios
patológicos toman semanas para resolverse(6).
VSR es también una causa importante de morbilidad y mortalidad en las personas de
edad, con un impacto cercano a los virus no pandémicos de la Influenza(7).
VSR infecta fácilmente muy severamente individuos inmunocomprometidos, más notorio
en trasplantes de médula ósea alogénicos, receptores de trasplante, causando alta
mortalidad. VSR también hace una contribución sustancial a la enfermedad del tracto
respiratorio superior en los individuos de todas las edades (8,9).
A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud estima que el VSR provoca 64
millones de infecciones y 160.000 muertes al año.
Aunque el VSR tiene un solo serotipo, se puede producir una reinfección durante toda la
vida. VSR en las epidemias anuales de invierno / principios de primavera en regiones
templadas; en otros lugares, el tiempo de la actividad VSR puede variar ampliamente con
la configuración regional. El reservorio de VSR en la temporada baja se desconoce. Las
cepas circulan rápidamente alrededor de la Tierra (10). Ni una vacuna ni un tratamiento
antiviral eficaz están disponibles, aunque hay una investigación activa en ambas zonas
(11, 12,13). Sin embargo, los niños con alto riesgo de enfermedad grave pueden recibir la
inmunoprofilaxis pasiva durante la temporada epidémica por una inyección mensual de
una VSR-neutralizante anticuerpo monoclonal comercial, palivizumab (Synagis), que
proporciona una reducción del 55% en la hospitalización por VSR asociada (14).
18
El riesgo de enfermedad grave por VSR se aumenta por factores que comprometen la
capacidad de controlar y soportar una infección de vías respiratorias: (menor de6 meses)
corta edad, el nacimiento prematuro (menor de 35 semanas de gestación), displasia
broncopulmonar, congénita enfermedades del corazón, inmunodeficiencia o
inmunosupresión, la primera o segunda infección por VRS en la vida, las vías respiratorias
inusualmente estrechas, bajo peso al nacer, el sexo masculino, un título bajo de-
específico de anticuerpos séricos contra VSR, y la vejez(15). Aunque la prematurez y la
enfermedad subyacente desempeñan papeles importantes en pediatría la enfermedad por
VRS, más de las dos terceras partes de las hospitalizaciones pediátricasinvolucran a los
niños previamente sanos. Los factores ambientales, incluyendo los que afectan la función
pulmonar (por ejemplo, el tabaco de los hogares) o el aumento de la exposición a la
infección (por ejemplo, hospitalización, múltiples hermanos), también desempeñan un
papel importanteEl papel de la predisposición genética en la enfermedad grave por VSR
es indicado por asociación de susceptibilidad con antecedentes familiares del asma
infantil o enfermedad severa del tracto respiratorio inferior y las diferencias en la
susceptibilidad entre los grupos étnicos, raciales y grupos de género (16).
En cuanto a la infección producida por el virus influenza o virus gripal, ésta comienza
comprometiendo el tracto respiratorio superior. El virus se transmite por vía aérea
mediante aerosoles producidos por la persona infectada al estornudar, toser o hablar, y
penetra en el sujeto susceptible a través de las vías respiratorias.
Respecto a la severidad de la enfermedad, se ha encontrado que factores como el
nacimiento pretérmino, bajo peso al nacer y enfermedad cardiopulmonar,
sonpredisponentes en niños menores de un año para sufrir infecciones respiratorias
graves. Por estas razones, estos niños son los que requieren mayor permanencia
19
hospitalaria, ingreso a unidades de cuidados intensivos y ventilación mecánica por
periodos más prolongados(17).
La Fundación Infantil Hospital Napoleón Franco Pareja es la Institución de referencia en el
departamento de Bolívar en atención a la población Infantil. Es una empresa privada sin
ánimo de lucro que como Hospital Universitario produce servicios de salud
especializados y subespecializados con alta calidad técnica, científica, profesional y
humana para la población pediátrica de la región, considerando que cada niño y niña es
un valioso regalo de Dios que hay que cuidar de manera integral.
En esta Institución hospitalizaron en las diferentes salas del Hospital Infantil Napoleón
Franco Pareja 13.655 personas en edad pediátrica durante el año 2013, con una mayor
prevalencia de patologías respiratoria (18,8%) (18).
Se hospitalizaron 3.008 personas en edad pediátrica durante el primer periodo en el año
2014, con una mayor prevalencia de patologías respiratoria (22,53%) (19).
En la vigilancia centinela de enfermedad similar a influenza (ESI - IRAG) se notificaron 53
casos durante primer trimestre del año 2014, mientras en el primer trimestre del año 2013
se reportó cuatro casos de ESI – IRAG(19).
Actualmente, no se tiene conocimiento de estudios de factores de riesgo asociados a IRA
vírica en la ciudad de Cartagena, en consecuencia, se enuncia la siguiente pregunta
problema:
20
¿Cuál es el comportamiento de los factores de riesgo asociados a las infecciones por
Virus Sincitial Respiratorio y Virus Influenza en la población pediátrica atendida en la
Fundación Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de la ciudad de Cartagena?
4. JUSTIFICACIÓN
Si bien se reporta que en los países en desarrollo, la etiología bacteriana es la causa
predominante en las IRA, en un estudio internacional, desarrollado por la academia
nacional de ciencias de Estados Unidos se encontró un porcentaje de identificación viral
entre el 14 y 44% en niños menores de 5 años, los virus más aislados fueron VSR con 11-
35% del total de los casos estudiados(2).
Históricamente, en pediatría y las poblaciones de edad avanzada se consideran
vulnerables durante las epidemias de gripe(21,22,23,24), y aunque sigue siendo objeto
de debate, estudios sugieren que los niños tienen un papel único en la propagación de la
gripe durante las epidemias (25,26,27) Los niños menores de 2 años de edad son más
susceptibles a complicaciones secundarias (28), y los niños con la infección viral del
tracto respiratorio grave son a menudo a un mayorpeligro para la disfunción pulmonar,
incluyendo sibilancias, alergias, y asma más adelante en la vida (29,30,31). En contraste,
las personas de edad avanzada se encuentran en mayor riesgo de desarrollar bronquitis
hemorrágica,neumonía y la muerte al ser infectados por la gripe(32), y esta población
tiene generalmente una respuesta inmune menos robusta después de la inmunización de
la influenza.
21
Aunque las infecciones por este virus son la causa principal de hospitalizaciones de niños
en los Estados Unidos, el virus Influenza tiene la mayor incidencia en la infección en niños
menores de 2 años de edad (33). Las epidemias de gripe ocurren anualmente y pueden
causar morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo durante 1976-2007, el
CDC estima que en los Estados Unidos solo, anualmente, el 8,5% (6.309) del total de las
muertes "con causa de neumonía subyacente e influenza"(74.363) fueron asociadas a la
influenza, y el 2,1% (23.607) de "muertes respiratoria subyacente” y las causas
circulatorias "(1.132.319) estaban asociadas a la influenza (34). Además, los individuos
con infección respiratoria subyacente y la enfermedad cardiaca o la diabetes mellitus,
infectados con la gripe, suelen estar expuestas a un riesgo más alto de desarrollar
bronquitis hemorrágica o neumonía y las comorbilidades asociadas.
En 2008, se estimó que había 28,000-111,500 muertes atribuibles a la gripe en los niños
menores 5 años de edad en todo el mundo, con los países en vías de desarrollo que
llevan la mayor carga (33).
De acuerdo a la última actualización emitida por la OPS, en Colombia hasta la semana
epidemiológica 34 de 2013, la proporción de casos sospechosos a influenza en consulta
externa fue de 8,6%, en hospitalizados de 10,5% y la proporción de los ingresos a UCI
con sospecha diagnóstica de influenza fue de 8,9%. Según datos de laboratorio del INS,
entre las muestras y virus analizados (n=290) entre las semanas 33 y 34, la positividad
fue de 17,6% para todos los virus respiratorios y de 8,6% para virus influenza, con
predominio de influenza A H1N1 PDM (33%), VSR (29%) entre los positivos. Durante todo
el 2013, la mayor proporción de casos reportados son por VSR, seguido de influenza A
H1N1 PDM y en menor proporción se han presentado casos por influenza A H3N2 (43).
22
En Colombia fue notoria la elevación de casos a partir de la semana epidemiológica 14 a
la 29, con un evidente pico e índice de positividad de casi el 50% durante las semanas 18
a la 20 del presente año(5).
No se tiene conocimiento de reportes locales relacionados con la epidemiología de las
infecciones respiratorias agudas de etiología vírica, adicional a esto, en la mayoría de las
instituciones no se realizan pruebas para identificar los agentes virales asociados a estas
infecciones. Por lo tanto al no ser diagnosticadas, no se le suministra al paciente el
adecuado tratamiento, llevándolo en su mayoría dosis de antibióticos perjudiciales para el
En consecuencia, en esta investigación se quiere establecer los factores de riesgo
asociados para aportar nuevo conocimiento a la epidemiología local de la infección por
virus en la población infantil estudiada con el fin de mejorar las estrategias diagnósticas y
pronosticas de estas dos morbilidades.
23
5. OBJETIVOS
5.1.OBJETIVO GENERAL
Estimar la asociación de ciertascondicionesclínico-radiológicas y sociodemográficas con
la infección por Virus Sincitial Respiratorio y Virus Influenza en pacientespediátricos
atendidos en la Fundación Hospital Infantil Franco Pareja.
5.2.OBJETIVOS ESPECIFICOS
Estimar la frecuencia de infección respiratoria por Virus Sincitial Respiratorio y Virus
Influenza en la población objeto de estudio.
Caracterizar la población en cuanto a las características clínicas, radiológicas y
sociodemográficas de interés.
Comparar lafrecuencia de infección respiratoria por Virus Sincitial Respiratorio y Virus
Influenza en la población pediátrica estudiada con respecto a las características clínico-
radiológicas y sociodemográficas identificadas.
24
6.0 MARCO REFERENCIAL
6.1ANTECEDENTES
El virus Sincitial respiratorio (VSR) es una causa cada vez más reconocido de la
enfermedad en niños menores de 5 años. Los datos sobre la epidemiología y los efectos
clínicos de este grupo de niños de alto riesgo pueden ayudar a evaluar la necesidad de
desarrollo de vacunas.
6.1.1. Infección por el Virus Sincitial Respiratorio como causa de la
hospitalización en población menores de 1 año en Co lombia. Elsevier.
Journal de pediatría. ColombiaReceived 10 December 2012;accepted 10 April
2013
Available online 9 September 2013KEYWORDSRespiratory.Juan Gabriel Piñeros∗,
Hernando Baquero, Jaime Bastidas, Jorge García, Oscar Ovalle, Carlos M. Patiño, Juan
C. Restrepo
Determinar la frecuencia, las complicaciones y la estacionalidad en la que el virus Sincitial
respiratorio infección (VSR) de las vías respiratorias inferiores causa de hospitalización
en lactantes de edad 1 años o menos en 6 ciudades de Colombia.
En un año de estudio observacional multicéntrico prospectivo que incluyó 717 pacientes
que se presentaron al servicio de con síntomas respiratorios en 6 ciudades de Colombia.
Los niños hospitalizados se pusieron a prueba para el VSR con una rápida prueba de
25
inmunofluorescencia en secreciones nasofaríngeas. La población de estudio incluyó 717
pacientes con una edad media de 3,6 meses (DE 3,25), 4:3 razón hombre: mujer y una
prevalencia de IRAB por VSR positivo de 30,0% (216 niños / Ciudad, rango 26.0 - 49,0%).
No se encontraron factores de riesgo para IRAB por VSR en el 8,2% de la población, de
los cuales 28,8% eran VRS positivo. No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas. Todas las ciudades presentan trimestres de año específicos en la de
Infección de Tracto respiratorio inferior.
VSR causa 1 de cada 3 hospitalizaciones IRAB en la población, con una incidencia de
30.0%. Esto confirma una circulación continua de VSR en Colombia varía según la
ubicación geográfica.
6.1.2Gravedad de la infección por virus Sincitial r espiratorio en pacientes
con factores de riesgo y sin ellos. Arch. Argent. P ediatr. [online]. 2004; 102:
330-334.Giubergia V., Martinchuk G., Moreno N., Colombres G., Parra L., Viale D., et al.
Giubergia y cols., (2004)
Analizaron diferentesvariables en 461 pacientes con diagnóstico de IRABcausada por
VSR en un periodo de un año. Las variablesde severidad analizadas en niños con estos
factores de riesgo para sufrir IRAB por VSR fueron: recién nacidos pretérmino (≤34
semanas), prematuros, menores de 6 meses al momento de la infección, recién nacidos a
término menores de 45 días, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, displasia
broncopulmonar, fibrosisquística y cardiopatías congénitas. En ese trabajo, se dividió a la
población en dos grupos: sin factores de riesgo (57,3%) y con factores de riesgo (42,7%).
26
Las formas clínicas que se presentaron más frecuentemente fueron bronquiolitis (72,2%) y
neumonía (13,9%), y la mortalidad del grupo de pacientes confactores de riesgo fue
1,04%. Estos datos ayudan a definir en qué tipo pacientes deberían implementarse
medidas preventivas y terapéuticas más tempranaspara mejorar su evolución y
pronóstico, ya que además los niños con infección por VSR con factores de riesgo
requirieron mayor tiempo de hospitalización y oxigenoterapia y tuvieron mayor
probabilidad de requerirasistencia ventilatoria mecánica (34).
6.1.3. Infecciones virales de vías respiratorias in feriores en lactantes
hospitalizados: etiología, características clínicas y factores de
riesgo .M.aL.García García, M. Ordobás Gabin, C. Calvo Reya, M.I González Álvarez J.
Aguilar Ruiz, Arregui Sierra, P. Pérez Breñac, Elseiver. Anales de Pediatría Volume 55,
Issue 2, 2001, Pág. 101–107
Se realizó un estudio prospectivo de los niños menores de 24 meses ingresados por ITRI
durante seis temporadas epidemiológicas consecutivas.
Se estudiaron 617 lactantes de los cuales el 64% presentaba bronquiolitis; el 24,6%,
bronquitis espástica el 4,4%, laringitis, y el 6,8%, neumonía. La edad media fue de 269 ±
188 días, la razón varón/mujer de 1,6 y la estancia media 6,6 ± 3,5 días. Se aisló al
menos un agente viral en el 55,6% de los episodios, que en el 83,6% correspondió al virus
respiratorio Sincitial (VSR). Otros virus aislados con menor frecuencia fueron:
parainfluenza (7%), adenovirus (4,3%) e influenza (4%). Se detectaron coinfecciones en el
6,2 % de los casos VSR (+). Los niños VRS (+) tuvieron menor edad (p < 0,005), mayor
puntuación de la escala clínica RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument) (p <
27
0,002) y mayor duración de la hospitalización (p < 0,001) que el resto. Se realizó
radiografía de tórax al 94,3% de los pacientes, en la que se encontró infiltrado y/o
atelectasia pulmonar en el 39,5%, lo que se relacionó de manera significativa con fiebre >
38,5 °C y concentraciones de proteína C reactiva > 30 mg/l (p < 0,001 y p < 0,002), pero
no con puntuaciones elevadas de la escala clínica, ni con saturación de oxígeno (SaO2) <
90 %, ni con ingreso prolongado. La hospitalización de más de 5 días se relacionó en el
análisis bruto con menor edad (p < 0,01), escala clínica > 6(p < 0,003), SaO2 ≤ 87% (p <
0,01) y aislamiento de VRS (p < 0,001). En el análisis multivariado sólo la SaO2 ≤ 87% y
la presencia de VRS se asociaron con hospitalización de más de 5 días.
Conclusión
Las ITRI más frecuentes del lactante hospitalizado en nuestro medio son las bronquiolitis
VRS (+), con características clínicas similares a las descritas en otros países. La hipoxia
al ingreso y el aislamiento de VRS en aspirado nasofaríngeo son los factores de riesgo
más importantes de hospitalización prolongada
6.1.4. Vigilancia Centinela de Enfermedad tipo infl uenza en dos hospitales en
Maracay, Venezuela: 2006-2010 Guillermo Comach mail, Nimfa Teneza-Mora,
Tadeusz J. Kochel, Carlos Espino, Gloria Sierra, Daria E. Camacho, V. Alberto Laguna-
Torres, Josefina García, Gloria Chauca,
Maria E. Gamero, Merly Sovero, Slave Bordones, Iris Villalobos,[...], Eric S. Halsey
, [ view all ] Published: September 11, 2012•DOI: 10.1371/journal.pone.0044511
Existe limitada información sobre la epidemiología de las enfermedades respiratorias
febriles agudas en países tropicales de América del Sur como Venezuela. El objetivo del
presente estudio fue examinar la epidemiología de la enfermedad similar a la influenza
(ILI) en dos hospitales en Maracay, Venezuela.
28
Se realizó un estudio prospectivo de vigilancia de las personas con síndromes gripales
que se presentaron para recibir atención en dos hospitales de Maracay, Venezuela, entre
octubre de 2006 diciembre de 2010. Una muestra respiratoria y la información clínica se
obtuvieron de cada participante. Se emplearon aislamiento viral e identificación con
anticuerpos inmunofluorescentes y métodos moleculares para detectar virus respiratorios,
tales como adenovirus, influenza A y B, parainfluenza, y virus de Sincitial respiratorio,
entre otros. Hubo 916 participantes en el estudio (edad media: 17 años, rango: 1 mes - 86
años). Los virus fueron identificados en 143 (15,6%) de los sujetos, y se encontró un
participante a tener una co-infección con más de un virus. Los virus de influenza,
incluyendo la gripe pandémica H1N1 2009, fueron los patógenos más frecuentemente
detectados, que representan el 67,4% (97/144) de los virus detectados. Adenovirus
(15/144), el virus de la parainfluenza (13/144), y el virus Sincitial respiratorio (11/144)
fueron también causas importantes de ILI en este estudio. Pandemia H1N1 2009 se
convirtió en el virus de la influenza aislados con mayor frecuencia durante su aparición
inicial en el año 2009 se observaron dos olas de la pandemia: el primero que llegó a su
máximo en agosto de 2009 y el segundo - más alto que el anterior - que alcanzó su punto
máximo en octubre de 2009 en 2010, influenza A/H3N2 resurgió como el virus respiratorio
predominante detectado.
Los virus de influenza fueron los organismos virales más comúnmente detectadas entre
los pacientes con enfermedades respiratorias febriles agudas que presenta en dos
hospitales en Maracay, Venezuela. Virus de la influenza H1N1 2009 pandémica no
reemplazó por completo otros virus gripales circulantes durante su primera
comparecencia en 2009. A/H3N2 de la gripe estacional fue el virus de la gripe más común
en la fase posterior a la pandemia.
29
6.2 VSR
El virus sincitial respiratorio (VSR) pertenece a la familia Paramyxoviridae (género
Pneumovirus). El VSR es un virus con envoltura de unos 150 a 300 nm de diámetro, así
denominado porque su replicación in vitro provoca la fusión de las células vecinas,
formándose grandes sincitios multinucleados. Un genoma de RNA monocatenario codifica
11 proteínas específicas del virus. El RNA viral está alojado en una nucleocápside
helicoidal rodeada de una envoltura lipídica que lleva dos glucoproteínas: la proteína G,
mediante la cual el virus se adhiere a las células, y la proteína F (de fusión), que facilita la
penetración del virus en la célula al fusionar las membranas del virus y el hospedador. Se
considera que los VSR son de un solo tipo antigénico, pero se han descubierto ya dos
grupos distintos (A y B) y múltiples subtipos dentro de cada grupo. La diversidad
antigénica se refleja en las diferencias de la proteína G, en tanto que la proteína F queda
altamente conservada. Ambos grupos antigénicos pueden circular de manera simultánea
en los brotes, aunque las proporciones relativas de cada uno varían. Las infecciones por
virus del grupo B pueden ser un poco más leves que las producidas por los del grupo A.
(44)
6.2.1Características del VRS
El VSR pertenece al género Pneumovirus, de la subfamilia Paramyxoviridae; posee un
manto conformado por una bicapa lipídica en la que se insertan proteínas que sobresalen
de este manto, de las cuales las más importantes son las proteínas G y F. El genoma viral
está constituido por una hebra de ARN lineal que codifica para 10 proteínas:
Las glicoproteinas F y G.
30
Las proteínas no glicosiladas M, M2-1 y M2-2, que constituyen la capa proteica entre la
cápsula y el manto, denominada matriz viral.
La nucleoproteína N, la fosfoproteína P y polimerasa L, que conforman la cápsula del
virus y se asocian al ARN genómico.
Dos proteínas no estructurales capaces de inhibir la acción del interferón y que se
encuentran en muy pequeña cantidad en los viriones, pero se acumulan en las células
infectadas (Fig. 1).
Figura 1. Esquema del virus SincitialRespiratorio
La proteína F, o proteína de fusión, que se encuentra inserta en el manto lipídico, está
muy conservada en las distintas cepas de VSR; tiene un rol fundamental en el ingreso y
diseminación del virus a la célula y permite que el agente pase de célula en célula
causando la fusión de las membranas y la formación de los típicos sincitios de células
multinucleadas que caracterizan a esta infección. La proteína G, que participa en la unión
al receptor celular, es una proteína variable, a diferencia de la proteína F.
Existe un solo tipo de VSR, pero se describen dos grupos según su composición
antigénica: A y B. Además se ha definido 8 genotipos para VSR A y para VRS B, que son
variantes virales identificadas a partir de las secuencias nucleotídicas del gen de la
31
glucoproteína G; es decir, estas variantes determinan distintos genotipos (42). Estos
genotipos están diseminados en todo el mundo y en cada epidemia se detecta la
presencia simultánea de varios de ellos, tanto del grupo A como del B, en proporciones
que varían según año, estación y área geográfica. Se ha descrito una asociación entre
ciertos genotipos virales y cuadros más graves.
Su taxonomía se resume en: Familia Paramyxoviridae, Subfamilia Paramyxovirinae, con
sus géneros: Respirovirus, especie Parainfluenza 1 y 3, Género Rubulavirus especie
paperas, parainfluenza 2, 4, a, 4b,GéneroMorbillivirus especie sarampión, Género
Henipavirus especie hendra, nipahSubfamilia Pneumovirunae, género Pneumovirus,
especie VSR. Género Metapneumovirus especie metapneumovirus humano. (42)
La Familia Paramyxoviridae presenta las siguientes características generales: Ácido
nucleico de ARN monocatenario, proteínas con 5 a 7polipéptidos, enzima transcriptasa,
poliadenato transferasa, ARN metiltransferasa, otras proteínas funcionales: hemaglutinina,
neuraminidasa, proteínas de fusión, los lípidos componen del 20 – 25% de la partícula, los
carbohidratos aproximadamente el 6%, su forma es pleomórfica, su tamaño de 150 – 800
nm y el sistema de la cápside es helicoidal (45).
6.2.2 Epidemiología
El VSR tiene un comportamiento epidemiológico muy interesante. Se sabe, por ejemplo,
que provoca epidemias anuales, especialmente durante los períodos de invierno, y que
su presencia en una comunidad dada interfiere con la de otros virus respiratorios. (42)
32
El VSR es el principal patógeno respiratorio en los niños pequeños y la primera causa de
enfermedad de la porción inferior de las vías respiratorias en los lactantes (37). La
infección por el VSR se observa en todo el mundo en epidemias anuales que aparecen al
final del otoño, invierno y primavera, pudiendo durar hasta cinco meses. Este virus se
encuentra pocas veces durante el verano. El mayor número de enfermos se encuentra
entre los lactantes de uno a seis meses de edad, con un máximo hacia los dos a tres
meses. El número de afectados entre lactantes y niños predispuestos es sumamente alto,
acercándose al 100% en ciertos entornos, como las guarderías, donde hay un gran
número de lactantes predispuestos. A la edad de dos años, virtualmente todos los niños
habrán sido infectados por el VSR. Este agente vírico causa del 20 al 25% de las
hospitalizaciones por neumonía de lactantes y niños pequeños y de hasta un 75% de los
casos de bronquiolitis en este grupo de edad. Se ha calculado que más de la mitad de los
lactantes en riesgo se infectarán durante una epidemia de virus Sincitial respiratorio (55).
En los niños mayores y los adultos, la reinfección por el VSR es frecuente, pero la
enfermedad es más leve que en los lactantes. En los adultos, la enfermedad asociada
más frecuentemente con la infección por el VSR es un síndrome similar al resfriado
común. En los ancianos (a menudo en los ingresados en establecimientos sanitarios) y en
los pacientes con procesos o tratamientos inmunodepresores, incluidos los receptores de
trasplantes de médula ósea o de órganos sólidos, pueden aparecer infecciones graves de
la porción inferior de las vías respiratorias con neumonitis. El VSR es también un
importante patógeno nosocomial; durante un brote puede infectar a pacientes pediátricos
y hasta a un 25 a 50% del personal de los servicios pediátricos. La propagación del virus
es eficaz en el medio familiar: cuando el virus se introduce en el ambiente familiar, hasta
un 40% de los hermanos resulta infectado (7).
33
El VSR se transmite principalmente por contactos íntimos con dedos o vectores pasivos
contaminados o por autoinoculación de la conjuntiva o las ventanas nasales. También
puede propagarse por aerosoles gruesos producidos con la tos o el estornudo, pero la
diseminación por aerosoles de partículas finas es poco eficiente. El período de incubación
de la enfermedad es de unos cuatro a seis días y la eliminación del virus puede durar dos
semanas o más en los niños y menos tiempo en los adultos. En los pacientes con
supresión de las defensas, la excreción del virus puede persistir durante muchas semanas
(8).
Es posible predecir cuando hay una epidemia provocada por este microorganismo en una
comunidad determinada, debido a que en esa época se produce un incremento en los
ingresos hospitalarios de niños menores de 2 años con infección del tracto respiratorio
inferior bronquiolitis o neumonía), fenómeno que se correlaciona muy bien con los
aislamientos virales, donde éstos se han realizado.
Los huéspedes naturales del virus son el hombre, los chimpancés y las vacas, pero hay
varios animales que pueden ser infectados experimentalmente, la mayoría de las veces
con producción de infección asintomática.
La infección por este microorganismo es generalmente asintomática; el compromiso
reside inicialmente en el tracto respiratorio superior, pero en algunos casos se invade el
tracto respiratorio inferior al cabo de unos pocos días. La afección de las vías aéreas
inferiores se presenta casi exclusivamente en los niños menores de 2 años de edad, y se
ha observado que la mayor incidencia de ingresos hospitalarios por neumonía y bronquitis
entre los niños afectados se encuentra entre los que tienen 2 a 5 meses de edad,
fenómeno que coincide con un período de crecimiento rápido del sistema pulmonar (29).
34
En general, se acepta que el VSR es la principal causa de bronquitis (60-90%) Y
neumonía (5-40 % en niños menores de5años), especialmente durante las épocas
epidémicas. Esta complicación del tracto respiratorio inferior se debe a múltiples razones,
todavía no aclaradas completamente, entre las cuales se incluyen diversos fenómenos
inmunológicos, la constitución anatómica pulmonar especial de los niños pequeños, el
tropismo del virus hacia el epitelio bronquiolar, las condiciones de hacinamiento, el estado
nutricional, el estado socioeconómico de los niños afectados, etc. (35).
Las reinfecciones son frecuentes a lo largo de la existencia, pero son generalmente,
menos graves y se quedan ala altura del tracto respiratorio superior.
También son frecuentes las infecciones intrafamiliares e intrahospitalarias por este virus.
Circunstancialmente se ha implicado al VSR como causa predisponente a la EPOC del
adulto estudios inmunológicos, clínicos y estadísticos recientes sugieren que las
neumonías y las bronquiolitis infantiles pueden predisponer a enfermedades pulmonares
posteriores, incluso en niños no atópicos, de tal manera que las infecciones virales
durante ciertos períodos de desarrollo pulmonar podrían inducir cambios morfológicos y
fisiológicos que posteriormente facilitarían la aparición de la EPOC. Muchos pacientes
adultos y ancianos que padecen EPOC relatan haber sufrido infección respiratoria baja
durante la infancia. A continuación se mencionan varios de los trabajos que se han
realizado para tratar de comprobar la hipótesis de C.S. Hall. Kattan y colaboradores
realizaron pruebas de función pulmonar en 23 niños de edades comprendidas entre los 10
y los 12 años, que habían sido hospitalizados por bronquiolitis durante la lactancia. Los
niños no presentaban ningún signo de alergia y había permanecido clínicamente
asintomático durante ese tiempo; la mayoría tenía alteraciones en las pruebas de
35
función pulmonar, como por ejemplo disminución de la capacidad vital y mayor labilidad
bronquial al ejercicio.
Los mismos autores estudiaron seis niños al cabo de un año de haber sufrido
bronquiolitis y encontraron que estos pacientes presentaban: disminución del índice de
flujo respiratorio y de la presión de rebote pulmonar por aumento de la resistencia
periférica de las vías aéreas.
Rooney y Williams, encontraron que el 56% de los niños con bronquiolitis comprobada por
el VSR presenta episodios adicionales de disnea durante un período de 2-7 años. Otros
investigadores anotan que inclusive niños que han padecido un solo ataque de
bronquiolitis en la lactancia parecen estar predispuestos a presentar asma.
6.2.3 Patogenia
Es poco lo que se sabe acerca de la histopatología de las infecciones leves por el VSR.
En la bronquiolitis o en la neumonía grave se producen necrosis del epitelio bronquiolar y
un infiltrado peribronquial de linfocitos y células mononucleares. También puede
observarse un engrosamiento intralveolar y ocupación por líquido de los espacios
alveolares (16).
Las características de la respuesta inmunitaria al VSR no están aclaradas. Como la
reinfección es frecuente y a menudo se acompaña de enfermedad, es evidente que la
inmunidad que aparece después de cada episodio aislado de infección no es completa ni
duradera. Sin embargo, el efecto acumulativo de las numerosas reinfecciones amortigua
la enfermedad posterior y confiere cierta protección temporal contra la infección.
36
Los estudios sobre la enfermedad inducida experimentalmente en voluntarios normales
indican que la presencia de anticuerpos neutralizantes IgA nasales guarda una relación
más estrecha con la protección que la presencia de anticuerpos séricos. Sin embargo, los
estudios en lactantes sugieren que los anticuerpos maternos confieren cierta protección
contra las infecciones de la porción inferior de las vías respiratorias, aunque la
enfermedad puede ser grave incluso en los lactantes que tienen niveles moderados de
anticuerpos séricos de la madre (42).
La gravedad relativa de la enfermedad en los pacientes inmunodeprimidos y en modelos
de animales de experimentación indica que la inmunidad mediada por células es un
mecanismo importante en la defensa contra el VSR. Los datos obtenidos indican que los
linfocitos T citotóxicos restringidos para el complejo principal de histocompatibilidad de
clase I pueden ser especialmente importantes en este sentido.
6.2.4 Manifestaciones Clínicas
La infección por el VSR origina un amplio espectro de enfermedades respiratorias. En los
lactantes, el 25 al 40% de las infecciones afecta a la porción inferior de las vías
respiratorias y consiste en neumonía, bronquiolitis y traqueobronquitis.
En este grupo de edad, la enfermedad generalmente se inicia con rinorrea, fiebre ligera y
síntomas generales leves, acompañados con frecuencia de tos y sibilancias. La mayoría
de los enfermos se recupera paulatinamente en una a dos semanas. En casos más
graves aparecen taquipnea y disnea, que pueden ir seguidas de hipoxia manifiesta,
37
cianosis y apnea. La exploración física puede revelar sibilancias, roncus y estertores
difusos. El examen radiológico del tórax muestra insuflación, engrosamiento peribronquial
e infiltrados variables que van desde infiltrados intersticiales difusos a una consolidación
segmentaria o lobular. La enfermedad puede ser especialmente grave en los niños con
cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar, síndrome nefrótico o
inmunodepresión. En un estudio sobre lactantes con cardiopatías congénitas y neumonía
por el VSR se registró un 37% de mortalidad (17).
En el adulto, los síntomas más habituales de la infección por el VSR son los del resfriado
común: rinorrea, dolor faríngeo y tos. A veces, la infección se acompaña de síntomas
generales moderados: malestar, cefalea y fiebre. Se ha informado también que el VSR
produce enfermedad de la porción inferior de las vías respiratorias con fiebre en adultos e
incluso neumonía grave en ancianos, de manera particular en los recluidos en casas de
asistencia y asilos, entre los que su impacto puede rivalizar con el del virus de la
influenza. La neumonía por VSR puede ser una causa importante de morbilidad y
mortalidad en pacientes que se someten a trasplante de médula ósea y órganos sólidos,
entre los que se han informado tasas de mortalidad de 20 a 80%. La infección por el VSR
también se ha relacionado con trastornos como sinusitis y otitis media, así como con el
empeoramiento de la enfermedad obstructiva crónica y reactiva de las vías respiratorias
(7).
6.2.5 Datos de Laboratorio y Diagnóstico
El diagnóstico de la infección por el VSR puede sospecharse por los datos
epidemiológicos, es decir, existencia de una enfermedad grave en lactantes durante un
brote de VSR en la comunidad.
38
Las infecciones de los niños mayores y los adultos no pueden diferenciarse con
seguridad de lascausadas por otros virus respiratorios.
El diagnóstico específico se establece por aislamiento del VSR en las secreciones
respiratorias, como el esputo, los frotis faríngeos tomados con hisopo o los lavados
nasofaríngeos.
El virus se detecta en cultivos de tejidos y se identifica específicamente mediante técnicas
de inmunofluorescencia, por ELISA u otras técnicas inmunológicas. Se dispone del
diagnóstico viral rápido mediante técnicas de inmunofluorescencia o ELISA de lavados y
aspirados nasofaríngeos y (aunque menos satisfactorios) de exudados con hisopos
obtenidos de esta región. En niños, estas técnicas tienen sensibilidades y especificidades
de 80 a 95%; son un poco menos sensibles en las muestras obtenidas de adultos (52).
Cultivo en Shell Vial:. La centrifugación acelera la adherencia y la penetración del virus a
la célula receptora, lo que permite al cabo de 48 de incubación, identificar proteínas del
virus mediante anticuerpos monoclonales específicos marcados con fluoresceína.
Sensibilidad 75 a 92% (52).
El diagnóstico serológico puede establecerse al comparar muestras de sueros de fase
aguda y de convalecencia por las pruebas de ELISA, neutralización o fijación de
complemento. Estas pruebas llegan a ser de utilidad en niños mayores y adultos, pero son
menos sensibles en los que tienen menos de cuatro meses de edad (52).
6.2.6 Tratamiento
39
El tratamiento de la infección por el VSR de la porción superior de las vías respiratorias
consiste principalmente en medidas sintomáticas similares a las de otras infecciones
virales de estas vías.
En las infecciones de la porción inferior de las vías respiratorias, el tratamiento comprende
terapéutica respiratoria, como hidratación, aspiración de secreciones, administración de
oxígeno humidificado y antibroncoespásticos, administrados según necesidades. Si hay
hipoxia intensa, pueden ser necesarias la intubación y la ventilación asistida. Los estudios
con lactantes que presentan infección por el VSR tratados con aerosoles de ribavirina, un
análogo nucleosídico activo in vitro contra el VSR, han demostrado un efecto favorable en
la resolución de las enfermedades de la porción inferior de las vías respiratorias, con
mejoría de los valores gasométricos. Se recomienda el tratamiento con ribavirina
aerosolizada en los lactantes con una enfermedad grave o en los que exista un alto de
riesgo de que aparezcan complicaciones de la infección por el VSR. En este grupo se
incluyen los lactantes prematuros y los que tienen displasia broncopulmonar, cardiopatía
congénita o inmunodepresión (54).
No se ha establecido la eficacia de la Ribavirina en niños mayores y adultos con VSR,
entre ellos los que experimentan supresión de las defensas. Tampoco se ha encontrado
beneficiosa la administración de inmunoglobulina ordinaria, inmunoglobulina con títulos
elevados de anticuerpo contra el VSR (RSVIg) o IgG monoclonal quimérica murina y
humana contra este virus (palivizumab) para el tratamiento de la neumonía por VSR. Se
está valorando el tratamiento combinado con ribavirina y palivizumab en aerosoles para
tratar a los pacientes inmunodeprimidos que experimentan esta clase de neumonía (11,
12, 13)
40
6.3VIRUS INFLUENZA
La influenza es una enfermedad respiratoria viral, contagiosa y aguda, cuyas
manifestaciones características son fiebre, cefalea, mialgia, postración, coriza, dolor de
garganta y tos. La sintomatología difiere en función de la edad de las personas infectada.
La infección se trasmite de persona a persona, principalmente por medio de aerosoles
que contienen virus y que se generan al toser o estornudar los individuos enfermos, e
infectan a las células superficiales del epitelio respiratorio del receptor (56).
Los virus de la influenza que tienen la capacidad de provocar una pandemia se conocen
como "virus de la influenza con potencial pandémico". En general, las pandemias de
influenza condicionan un incremento significativo en la demanda de consultas médicas,
altas tasas de hospitalización y de muerte (46).
Tienen un efecto importante en la economía y en el bienestar social como consecuencia
del ausentismo laboral y de la limitación del flujo de personas y de mercancías entre
países y regiones, lo que puede originar una grave disrupción de los servicios básicos y
de salud (40).
6.3.1 Características Generales
La infección por el virus de la influenza está causada por un virus ARN pertenecientes a la
familia Orthomyxoviridae. Existen tres tipos de virus de la influenza A, B y C. Los virus de
41
la influenza de tipo A son designados además por el subtipo, dependiendo de las
proteínas presentes en su superficie:
Los actuales subtipos del virus de la influenza humana con mayor circulación en América:
influenza A(H1N1), influenza A(H3N2), influenza A e influenza B.
Las características propias de los virus de influenza les permiten acumular, de manera
continua, pequeños cambios en su constitución genética (mutaciones) dando como
resultado la aparición periódica de variantes virales, lo que produce cada año la llamada
influenza estacional. Sólo los virus de influenza tipo A y B ocasionan la influenza
estacionales (40).
Desde luego, es difícil predecir cuándo ocurrirá una pandemia, aunque sí sabemos que se
presentan con cierta regularidad. En el siglo XX, ocurrieron tres pandemias: en 1918,
1957 y 1968.
La gripe se caracteriza por una infección donde el virus se multiplica en las células
de las vías respiratorias, conduciendo a un rápido desencadenamiento de un proceso
inflamatorio local que se activa secuencialmente, en cascada, con una importante
secreción de citosinas, especialmente proinflamatorias, responsables en gran medida del
síndrome clínico gripal (35,36,37,38).
Los virus de influenza A se describieron por primera vez en 1933; afectan a animales y al
hombre; y son factor causal de epidemias y pandemias. Los virus de influenza B se
identificaron en 1940; afectan a los humanos causando epidemias moderadas, aunque
tiene poco tiempo que también se encontraron en focas. Los virus de influenza C se
describieron en 1950, infectan de manera limitada a humanos y existen evidencias
serológicas de infección en cerdos y perros (40).
Los virus de Influenza A se dividen, a su v
características antigénicas de la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), que son
glicoproteínas en forma de espículas localizadas en la envoltura del virus. La
denominación internacional de los virus de influenza deb
virus; b) la especie animal (en inglés) de la que se aisló
humanos---; c) el lugar del aislamiento; d) el número de caso del laboratorio; e) el año del
aislamiento; y f) el subtipo de HA y NA
ejemplo, un virus aislado de humanos en Hong Kong en 1997 se describe como ‘‘A/Hong
Kocomo ‘‘A/chicken/Hong Kong/Y280/97 (H5N1)’’. Los virus que contienen mezclas de
genes de diferentes virus de influenza A se d
genéticas dentro de un mismo subtipo de virus se denominan linajes.
Figura 2. Esquema del virus Influenza
6.3.2. Epidemiología
42
Los virus de Influenza A se dividen, a su vez, en subtipos de acuerdo con las
características antigénicas de la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), que son
glicoproteínas en forma de espículas localizadas en la envoltura del virus. La
denominación internacional de los virus de influenza debe indicar: a) el género (tipo) del
virus; b) la especie animal (en inglés) de la que se aisló ---excepto cuando procede de
; c) el lugar del aislamiento; d) el número de caso del laboratorio; e) el año del
aislamiento; y f) el subtipo de HA y NA del virus entre paréntesis. De modo que, por
ejemplo, un virus aislado de humanos en Hong Kong en 1997 se describe como ‘‘A/Hong
Kocomo ‘‘A/chicken/Hong Kong/Y280/97 (H5N1)’’. Los virus que contienen mezclas de
genes de diferentes virus de influenza A se denominan genotipos y las variaciones
genéticas dentro de un mismo subtipo de virus se denominan linajes.
Esquema del virus Influenza
ez, en subtipos de acuerdo con las
características antigénicas de la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), que son
glicoproteínas en forma de espículas localizadas en la envoltura del virus. La
e indicar: a) el género (tipo) del
excepto cuando procede de
; c) el lugar del aislamiento; d) el número de caso del laboratorio; e) el año del
del virus entre paréntesis. De modo que, por
ejemplo, un virus aislado de humanos en Hong Kong en 1997 se describe como ‘‘A/Hong
Kocomo ‘‘A/chicken/Hong Kong/Y280/97 (H5N1)’’. Los virus que contienen mezclas de
enominan genotipos y las variaciones
43
Panorama Epidemiológico en América
Panorama epidemiológico de influenza: Centro y Sudamérica (Temporada Invernal 2013).
Hasta la semana epidemiológica 35 de 2013 el comportamiento de las enfermedades
respiratorias agudas en América ha mostrado un predominio por la circulación del Virus
Sincitial Respiratorio (VSR). En el Caribe y Centroamérica se ha observado baja actividad
de las infecciones respiratorias agudas, con tendencia descendente. Se observó
predominantemente circulación de influenza A H3N2 en Cuba y El Salvador, mientras que
la influenza B en Honduras (5).
Respecto a otros virus respiratorios, el VSR continúa como virus principal en Guatemala y
el Salvador, el adenovirus en Honduras.
De acuerdo con los reportes de casos positivos a Influenza, la circulación de los subtipos
A H3N2, influenza A e influenza B ha predominado en la región norte del continente. En la
región centro se ha reportado principalmente la circulación de Influenza A H3N2, A H1N1
y B. En Sudamérica y Caribe el predominio de los subtipos circulantes recae en A H1N1,
A H3N2 e influenza A no subtipificado. Finalmente en el Cono Sur (Chile, Argentina,
Uruguay, Paraguay), dentro del registro de la semana epidemiológica 35, el índice de
positividad a influenza ascendió por arriba del 60%, predominando el A H1N1 y el A H3N2
(5).
Panorama epidemiológico en Sudamérica
La temporada invernal en Sudamérica abarca los meses de mayo a noviembre, pero
debido a la gran extensión territorial, cada región posee condiciones climáticas
44
determinadas por su ubicación geográfica, corrientes oceánicas y vientos; esto hace que
la presentación de casos de influenza sea altamente variada entre cada país. Durante el
2013, la región de Sudamérica ha presentado un comportamiento similar a años
anteriores, sin embargo se hace notar que de acuerdo al último reporte emitido en la
semana epidemiológica 34 por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en la
Región Andina la actividad de las infecciones respiratorias agudas continúa elevada a
expensas de circulación de virus de influenza A H1N1 PDM con una aparente tendencia
descendente en Perú y Ecuador. En Bolivia se observa aumento de la actividad,
fundamentalmente en Santa Cruz, mientras que en Colombia la actividad continúa en
descenso, y en Venezuela no se ha detectado circulación de ningún virus en las últimas
semanas. En el Cono Sur (Chile, Argentina, Uruguay, Paraguay) y Brasil la actividad de
las infecciones respiratorias agudas se encuentra dentro de lo esperado para esta época
del año, en todos los países, con excepción de Paraguay, se mostró un ascenso de las
notificaciones en las Enfermedades Tipo Influenza (ETI) (5).
Actualmente se observa que durante esta temporada invernal ha predominado el
(VSR) en todos los países de Sudamérica, y existe circulación de influenza B y A H3N2
en Paraguay. En el sur y sudeste de Brasil continúa con circulación de influenza A H1N1
PDM e influenza B, aunque se observa un aparente descenso (5).
Panorama epidemiológico: Colombia.
De acuerdo a la última actualización emitida por la OPS, en Colombia hasta la semana
epidemiológica 34 la proporción de casos sospechosos a influenza en consulta externa
fue de 8.6%, en hospitalizados de 10,5% y la proporción de los ingresos a UCI con
sospecha diagnóstica de influenza fue de 8,9%. Según datos de laboratorio del INS, entre
45
las muestras y virus analizados (n=290) entre las semanas 33 y 34, la positividad fue de
17,6% para todos los virus respiratorios y de 8,6% para virus influenza, con predominio de
influenza A H1N1 PDM (33%), VSR (29%) entre los positivos. Durante todo el 2013 la
mayor proporción de casos reportados son por VSR, seguido de influenza A H1N1 PDM y
en menor proporción se han presentado casos por influenza A H3N2 (40).
En Colombia fue notoria la elevación de casos a partir de la semana epidemiológica 14 a
la 29, con un evidente pico e índice de positividad de casi el 50% durante las semanas 18
a la 20 del presente año (40).
La Influenza Humana en Colombia.
En Colombia la primera epidemia registrada y documentada virológicamente de Influenza
se presentó en Ambalema (Tolima) en abril de 1994 cuando se pasó de forma repentina
de un promedio normal de 7 a 10 consultas semanales por problemas respiratorios a 200
consultas en una semana. De 6.278 personas censadas, la tasa de ataque fue del 40%
debido al virus Influenza humana A/Beijing/32/92 (H3N2).
Entre los meses de agosto y noviembre de 1996, se inició en la Costa Atlántica la más
grande epidemia documentada en el país desde la pandemia de 1968-69. Se denominó el
abrazo del pato (41).
Se extendió posteriormente a otras regiones del país. Se determinó una tasa de ataque
mayor a 30% y se calcularon cerca de 10 millones de colombianos afectados. El Instituto
Nacional de Salud confirmó la circulación del virus de Influenza A/(H3N2) que
posteriormente en el CDC de Atlanta seclasificó como A/Wuhan/95 LIKE (H3N2). La
aparición de esta epidemia en nuestro país, condujo a la instauración de una estrategia de
46
vigilancia centinela para la detección temprana de brotes que se inició en marzo de 1997
bajo la coordinación del Centro de Control de Enfermedades y el Laboratorio de Virología
del Instituto Nacional de Salud (41).
En la actualidad participan activamente en esta estrategia de vigilancia, las ciudades de
Bogotá, Manizales, Barranquilla y San José del Guaviare. Además del INS, cuatro
laboratorios de la Red Nacional de Laboratorios están habilitados para hacer diagnóstico
por fluorescencia de influenza en Cundinamarca, Bogotá, César y Risaralda.
Desde 1997 al 2004 se han recolectado muestras de 5.464 pacientes con IRA alta o baja.
El virus de la influenza fue identificado en 10,6% de los pacientes y el Virus Sincitial
respiratorio en 21,6% de los casos. La frecuencia de virus influenza en menores de 5
años fue de 8% y de 19% en los mayores (p<0.05). Dos picos de actividad de Influenza
han sido observados en los meses de mayo-junio y septiembre-noviembre, siendo mayor
en este último periodo. Los subtipos identificados son: Influenza A/Wuhan/H3N2,
Influenza B/Beijing, Influenza A/Sydney/H3N2 e Influenza A/H1N1 Johannesburg,
A/Panamá H3N2, A/ New Caledonia H1N1, A/Korea H3N2, H3N2A/Fujian, B/Sichuan,
B/Brisbane y B/Hong Kong, B/ S Carolina (41).
6.3.3. Patogenia
El virus gripal es relativamente estable en un rango amplio de temperatura y humedad,
aunque prefiere temperaturas ambientales bajas. Cuando llega al tracto respiratorio
superior, se une a los receptores mucoproteícos de las células ciliadas del epitelio
respiratorio.
47
Tras la unión del virus a la célula, éste entra en la célula y comienza el ciclo replicativo
que dura alrededor de 6 h. La replicación del virus se inicia con la participación de una de
las dos glucoproteínas esenciales desde el punto de vista patogénico, aunque las dos
glucoproteínas de la envuelta viral participan activamente en la infección viral. La
hemaglutinina es la responsable principal del poder patógeno del virus. Esta glucoproteína
se encuentra en general en forma de precursor, fase en la que el virus gripal no es
infeccioso, y solamente cuando se encuentra activada el virus gripal puede producir
infección. Esta activación se realiza a través de proteasas celulares del tipo de la tripsina,
paso esencial para que la hemaglutinina se rompa en dos fragmentos y uno de ellos se
combine con los receptores que contienen ácido siálico presentes en las células ciliadas y
secretoras de moco del epitelio respiratorio. Posteriormente se continuará con un proceso
de internalización por endocitosis, la necesaria replicación del material genético del virus,
formación de nuevas proteínas, para finalizar con el proceso de ensamblaje y liberación
del virus que emerge de la célula infectada, por gemación (37, 38).
En su conjunto, este proceso de formación de nuevas partículas virales tarda algunas
horas, y se destaca porque a las 2 horas de la entrada del virus en la célula comienza ya
la fase inicial de la infección con una activa participación del núcleo de la célula infectada,
y a las 4 horas de la infección se produce la incorporación de la proteína matriz con
incorporación de la hemaglutinina y neuraminidasa.
La respuesta inmunitaria del huésped frente al virus gripal comienza con una respuesta
inespecífica cuando el virus penetra en el sujeto susceptible, debida a anticuerpos
secretores específicos (IgA) o por inhibidores inespecíficos del moco o la acción mecánica
del aparato mucociliar.
El virus es sensible a las propiedades antivirales del IFN humano, que se detecta al inicio
de la infección como respuesta inespecífica contra el virus, y su aparición se relaciona con
48
el inicio de los síntomas sistémicos de la infección viral: fiebre, mialgias, malestar general.
Existe una correlación directa entre el grado de multiplicación del virus gripal y la cantidad
de IFN detectada (37).
La inmunidad adquirida contra el virus gripal es principalmente de tipo humoral frente a los
antígenos virales, sobre todo frente a la hemaglutinina y neuraminidasa. Parece que los
anticuerpos séricos frente a la neuraminidasa son capaces de proteger y acortar la
duración e intensidad de la enfermedad mientras que los obtenidos frente a la
hemaglutinina pueden inhibir la infección y, por tanto, proteger contra la enfermedad.
Asimismo, los anticuerpos secretores tienen un papel importante. Diversos estudios
indican que los anticuerpos IgA e IgM, y en menor proporción IgG frente a la
hemaglutinina, detectados en saliva, esputo, lavados nasales y traqueales se secretan
activamente. Sin embargo, los títulos de estos anticuerpos y los séricos aparecen
conjuntamente, por lo que no se ha definido el papel de cada uno de ellos. Esta respuesta
inmunitaria humoral frente a la infección se expresa sólo contra el subtipo y variante del
virus responsable de la infección y persiste durante unaño.
Por otra parte, la otra glucoproteína, la neuraminidasa, facilita la diseminación y, en
consecuencia, el inicio de una nueva infección del virus al romper los residuos de ácido
siálico del moco, lo que produce su licuefacción. De esta forma, el virus es liberado de la
célula infectada con mayor facilidad. Asimismo, este moco licuado ayuda al virus a
diseminarse por el territorio afectado y, en un primer nivel, ocasiona un proceso
inflamatorio con muerte celular y descamación de la mucosa epitelial. Posteriormente
aparecerá un edema submucoso y la infiltración de células mononucleadas en el área,
responsables de los síntomas característicos de tos, rinorrea y dolor de garganta. El virus
se disemina hacia el tracto respiratorio inferior (bronquios, bronquiolos y alvéolos)
produciendo una descamación grave del epitelio bronquial o alveolar (37, 38, 39,40)
49
En definitiva, el virus excretado por el sujeto enfermo penetra por las vías respiratorias
superiores y se multiplica rápidamente en las células que infecta; posteriormente se dirige
hacia tramos inferiores de las vías respiratorias e infecta a células bronquiales y
pulmonares, lo que provoca diferentes efectos sobre ellas, entre los que destacan: efecto
destructor sobre el epitelio ciliado, infección de leucocitos mono y polimorfo nucleares,
efecto sobre microorganismos y sensibilización a endotoxinas bacterianas.
6.3.4. Manifestaciones Clínicas
El período de incubación de la influenza es generalmente de 2 días, pero puede variar
entre 1 y 5 días. Su severidad depende de la experiencia inmune previa con variantes
virales antigénicamente relacionadas. En general, sólo el 50% de las personas infectadas
desarrollan los síntomas clásicos de la Influenza.
La Influenza «Clásica» se caracteriza por el inicio súbito de fiebre, mialgias, dolor de
garganta y tos seca. Otros síntomas incluyen rinorrea, cefalea, sensación de quemazón
retroesternal, dolor ocular y fotofobia. Los síntomas generales y la temperatura se
normalizan en 2 a 3 días, raramente duran más de 5 días y se pueden disminuir por el uso
de analgésicos (no dar aspirina en niños o adolescentes debido al riesgo de presentar el
síndrome de Reye). La recuperación es generalmente rápida pero en algunos pacientes
persisten la astenia y la adinamia por varias semanas (37, 38, 39).
Complicaciones
La más frecuente es la neumonía, la mayoría de las veces por infección bacteriana
secundaria (Vgr:Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
50
aureus). La neumonía primariaviral por Influenza es una complicación poco frecuentey
tiene una letalidad alta. El síndrome de Reye es una complicación que ocurre casi
siempreen niños que toman aspirina y se asocia la mayoríade las veces con el virus tipo B
o con el de varicela zóster; se presenta con vómito severo y confusión que puede
progresar al coma debido al edema
del cerebro; otras complicaciones son miocarditis, empeoramiento de la bronquitis crónica
y de otras enfermedades pulmonares crónicas como el asma. La muerte se informa en
0.5-1 por 1.000 casos. La mayoría de las muertes se dan entre los mayores de 65 años
(46).
6.3.5. Datos de Laboratorio y Diagnóstico
El virus puede ser aislado de hisopados de gargantay nasofaringe tomados en los 3
primeros días de la enfermedad. El cultivo se hace inoculando los sacos amniótico o
alantoideo de huevos embrionados de gallina o en algunas células in vitro.
Se requiere un mínimo de 48 horas para demostrarel virus; y de 1 a 2 días más para
identificar el tipo del virus; por eso el cultivo es útil para identificar la etiología de las
epidemias pero no para el tratamiento del caso individual. La confirmaciónserológica
requiere la demostración de un incremento significativo de la IgG antiinfluenza. La
muestra aguda se debe tomar antes del día 5 desde elinicio y una muestra de la
convalecencia se toma entre los días 10-21 días contados luego del inicio.
La fijación de complemento (FC) y la inhibición de la hemaglutinación (IH) son las pruebas
serológicas más frecuentemente usadas; la prueba clave es la de IH, que depende de la
capacidad de los anticuerpos para aglutinar eritrocitos humanos ode gallina y de la
inhibición del proceso por anticuerpos específicos. Para hacer el diagnóstico se requiere
al menos un incremento de 4 veces en el título de anticuerpos. Las pruebas de
51
diagnóstico rápido de Influenza permiten definir el uso de antivirales en forma más rápida
y adecuada en el consultorio o en la clínica (46).
6.3.6 Tratamiento
Hay 4 agentes antivirales aprobados en la prevencióno tratamiento de la influenza:
amantadina,rimantadina, zanamivir y oseltamivir. Laamantadina y la rimantadina son
eficaces contrael virus tipo A y están aprobadas para uso en mayoresde un año. El
zanamivir y el oseltamivir soninhibidores de la neuraminidasa y activos contravirus de los
tipos A y B. El zanamivir se presenta en forma de polvo para ser administrado por
inhalación;está aprobado para el tratamiento de lainfluenza no complicada en personas de
7 o másaños de edad que han tenido síntomas por menosde 2 días. EL oseltamivir se
presenta en cápsulaspara uso oral, está aprobado para el tratamientode la influenza A o B
no complicada en personasde mínimo un año de edad con síntomas por menos
de 2 días. El oseltamivir está aprobado en laprofilaxis de las infecciones por influenza en
mayoresde 13 años. El zanamivir no está aprobadoen profilaxis. Los antivirales son una
ayuda a la vacunay no un sustituto de ésta. La vacunación siguesiendo la mejor forma de
prevenir la morbilidady mortalidad relacionadas con la influenza (46).
Control intrahospitalario de la Influenza
Muchos de los pacientes en los hospitales y especialmenteen los de referencia,
posiblemente estánen grupos de alto riesgo. Los pacientes hospitalizados que son
susceptibles se pueden infectar apartir de otros pacientes hospitalizados, de
losempleados del hospital o de los visitantes. El métodoideal de control es vacunar a las
personas dealto riesgo no vacunadas o que recibieron la vacunaen las últimas 2 semanas
52
y aún no tienen nivelesprotectores de inmunidad. Los antivirales tambiénse deben evaluar
en el personal hospitalario no inmunizado.
Otras medidas son: restringir los visitantescon síntomas respiratorios; separar los
pacientescon signos de influenza durante 5 días apartir del inicio de su enfermedad y
posponer laadmisión electiva de pacientes con enfermedad nocomplicada (46).
Vacuna
En nuestro medio sólo disponemos de vacunas no replicativas preparadas con virus
enteros inactivados (Inflexal®, Berna); de fragmentos de membrana enriquecidos en los
determinantes antigénicos H y N, y de vacunas de subunidades H y N purificadas
(Agrippal® S1, Kyron). Las vacunas de determinantes antigénicos y de subunidades
ocasionan menos efectos secundarios que las de virus enteros y se recomiendan en
menores de 12 años. Una vacuna intranasal de virus vivo atenuado se usa en Rusia para
la vacunación de los adultos; se espera que se la comercialice en los demás países. Las
vacunas actuales deben contener fragmentos antigénicos de influenza A y B y 45 ug de
hemaglutinina repartida en 15 ug de AH1, AH2 y BH. Contienen timerosal como
preservativo y mínimas cantidades de proteína de huevo (46).
53
7. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
TABLA 1.
NOMBRE DEFINICION DIMENSION NATURALEZA NIVEL DE MEDICION
SEXO
Condición orgánica que distingue a las personas
1. Masculino Cualitativa Nominal
2. Femenino Cualitativa Nominal
PROCEDENCIA
Lugar de donde viene el paciente
1. Rural Cualitativa Nominal
2. Urbana Cualitativa Nominal
SIGNOS Y
SINTOMAS
Cambio o anomalía, manifestación que produce o es consecuente a enfermedad.
1.Fiebre Cualitativa Nominal
2.Tos Cualitativa Nominal
3. Rinorrea Cualitativa Nominal
4.Dificultad Respiratoria
Cualitativa Nominal
5.Taquipnea Cualitativa Nominal
6. Cianosis Cualitativa Nominal
7. Tirajes Cualitativa Nominal
8. Sibilancias Cualitativa Nominal
9.Otros síntomas Cualitativa Nominal
DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO
Generación de imágenes del interior delcuerpo para el diagnóstico
1. Infiltrado Cualitativa Nominal
2. Atrap.de aire Cualitativa Nominal
3. Atelectacia Cualitativa Nominal
4. Otros dx Rx Cualitativa Nominal
MANEJO
CLÍNICO
Normatividad del ministerio de salud nacional y las Internacionales
1.Hospitalizado
Cualitativo
Nominal
2.UCI
Cualitativo Nominal
54
ESTANCIA
HOSPITALARIA
Tiempo que dura el paciente hospitalizado
Días
Cuantitativa
Discreta
EVOLUCIÓN
HISTORICA
Situación del estado del paciente
1. Complicaciones Cualitativa Nominal
2. UCI Cualitativa Nominal
3. Complicaciones Cualitativa Nominal
4. Ingreso a UCI Cualitativa Nominal
5. Patologías concomitantes
Cualitativa Nominal
PRESENCIA
DEL VSR
Paciente infectado diagnosticado por prueba de laboratorio
1. Positivo Cualitativa Nominal
2. Negativo Cualitativa Nominal
PRESENCIA
DEL VIRUS
INFLUENZA
1. Positivo Cualitativa Nominal
Paciente infectadodiagnosticado por prueba de laboratorio.
2.Negativo
Cualitativa
Nominal
8. METODOLOGÍA
8. 1TIPO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN OBJETO.
La presente investigación estará enmarcada en un diseño observacional analítico de
cohortes retrospectivas, pareadas por edad, en el cual se estimará la asociación de
55
algunascondiciones clínicas, radiológicas y sociodemográficascon las infecciones por
virus Influenza y virus Sincitial Respiratorio en pacientes menores de 15 años, atendidos
en la Fundación Hospital Infantil NapoleónFranco Pareja-FHINFP de la ciudad de
Cartagena de Indias, durante el primer semestre de 2014.
A partir de la revisión de la historia clínica se registrarán, en un formato de recolección de
información, las variables sociodemográficas, clínicas y de laboratorio pertinentes.
8.2. MARCO MUESTRAL
Muestra no probabilística
Tamaño de Muestra
Se revisarán todas las historias clínicas de los pacientes pediátricos con infección
respiratoria aguda, con sospecha de etiología vírica, atendidos durante el primer semestre
de 2014.
8.3. FUENTES DE INFORMACIÓN
Secundarias
8.4 ALMACENAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y ESTRATEGIA DE AN ÁLISIS
ESTADÍSTICO DE LOS DATOS
La población pediátrica estudiada será caracterizada según variables sociodemográficas,
clínicas y de laboratorio pertinentes, las cuales se almacenarán en una base de datos
electrónica (Microsoft Excel 2010, Microsoft Corp).
56
Para la presentación de las variables numéricas estudiadas se utilizarán herramientas de
estadística descriptiva, tales como las medidas de tendencia central y de dispersión, de
acuerdo con la verificación de normalidad de la distribución de datos mediante la prueba
de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov.
Para estimar la asociación entre las variables de interés evaluadas y el desenlace
(infección respiratoria por virus de influenza o virus Sincitial respiratorio) se utilizarán
tablas de contingencia, calculando el riesgo relativo-RR y su respectivo IC95%.
8.5. ASPECTOS ÉTICOS
Según la Resolución N° 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (Artículo 11), el presente
estudio corresponde a una investigación sin riesgo por ser un estudio retrospectivo, en el
cual se revisarán las historias clínicas de los pacientes seleccionados, cuyos fines son
netamente formativos, académicos, y se espera que los resultados sean publicados en
revistas nacionales o internacionales indexadas.
57
9.0 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.
Características generales de la población de estudi o.
En el presente estudio se revisaron 170 historias clínicas de pacientes pediátricos con
sintomatología respiratoria. En esta población predomino el sexo masculino (65,3 %;
IC95% 57,9 % a 72,0 %) y la procedencia urbana (85,9 %; IC95% 79,9 % a 90,3 %).
Los signos y síntomas más frecuentes fueron: tos (91,2 %; IC95% 86,0 % a 94,6 %),
rinorrea (91,2 %; IC95 86,0 % a 94,6 %), dificultad respiratoria (87,1 %; IC95% 81,2 % a
91,3 %), tirajes (85,9 %; IC95% 79,9 % a 90,3 %), fiebre y sibilancias (81,2%; IC95%
74,6 % a 86,3 %). Por otra parte, el infiltrado fue el hallazgo radiológico predominante en
la población (31,2 %; IC95% 24,7 % a 38,5 %).
La frecuencia de VSR encontrada fue del 40.53%, AH1N1 4,8% Influenza A 4,4%
Influenza B 12, 33%.
La coinfección entre VSR e influenza fue reportada en el 8,8 % de los casos (IC95%
5,4 % a 14,1 %), siendo las más frecuentes: VSR + Influenza B (4/15; 26,7 %; IC95%
10,9 % a 51,9 %), Influenza AH1N1+Influenza A + Influenza B e Influenza AH1N1 +
Influenza A (3/15; 20 % IC95% 7,1 % a 45,2 %). Además, en el 66,7 % (10/15) de las
coinfecciones se detectaron antígenos de virus de influenza B.
La mayoría de la población estudiada requirió hospitalización (95,9 %; IC95% 91,8 % a
98,0 %). De éstos, el 24, 1 % (IC95% 18,3 % a 31,1 %) ingreso a la unidad de cuidados
intensivos, presentándose dos defunciones durante el período de observación.
58
Aunque no se encontraron diferencias entre los casos seropositivos y seronegativos en
cuanto al sexo, procedencia y sintomatología asociada (p>0,05), si se observó un
incremento significativo en los hallazgos radiológicos de infiltrado (33 % vs. 25 %; IC95%dif
8,5 % a 28,6 %; p = 0,01) y atrapamiento de aire (13 % vs. 10,6 %; IC95%dif 28,9 % a
46,6 %; p≤0,001) en los pacientes seropositivos en comparación con los pacientes
seronegativos. Igualmente, se observó diferencia significativa en la presencia de
patologías concomitantes (21 % vs. 16,5 %; IC95%dif 21,5 % a 40,0 %; p≤0,0001), en la
duración de la estancia hospitalaria (medianas: 4 días vs. 2 días; p≤0,0001) y en el
requerimiento de UCI (28 % vs. 16,5 %; IC95%dif 16,7 % a 34,4 %; p≤0,0001).
Adicionalmente, se encontró un RR = 2,72 (IC95% 1,3 a 5,7; p=0,01) para el
requerimiento de UCI en los pacientes seropositivos evaluados.
En cuanto a las coinfecciones víricas detectadas, los pacientes seropositivos para VSR e
influenza presentaron un mayor porcentaje de ingreso a UCI (IC95%dif 4,3 % a 45,5 %;
p=0,011) y una mayor estancia hospitalaria en comparación con los casos seropositivos
para diferentes tipos de influenza (p≤0,0001).
Características demográficas, clínicas, radiológica s de pacientes pediátricos atendidos por insuficiencia respiratoria en el HINF P durante el período: 1 de Enero de 2014 – Junio 30 de 2014.
TABLA 3.
VARIABLES
N = 85
SeropositivosVSR
+ Influenza %
N = 85
Seronegativos
%
N = 170
Total
%
COINFECCIÓN 15 %( 8.8)
SEXO FEMENINO 28 % (32.9) 31 % (36.5) 59 % (34.7)
59
SEXO MASCULINO 57 % (67.0) 54 % (63.5) 111 % (65.2)
PROC. URBANA 73 % (85.8) 73 %(85.9) 146 % (85.9)
PROC.RURAL 12 % (14.1) 12 %(14.1) 24 % (14.1)
FIEBRE 70 % (82.3) 68 %(80.0) 138 % (81.2)
TOS 79 % (92.9) 76 %(89.4) 155 % (91.2)
RINORREA 78 % (91.8) 77 %(90.5) 155 % (91.2)
DIFI.RESPIRATORIA 74 % (87.0) 74 %(87.0) 148 % (87.0)
TAQUIPNEA 40 % (47,0) 27 %(31.7) 67 % (39.4)
CIANOSIS 7 % (8.2) 7 %(8.2) 14 % (8.2)
TIRAJES 76 % (89.4) 70 %(82.3) 146 % (85.8)
SIBILANCIAS 75 % (88.2) 63 %(74.1) 138 % (81.2)
OTROS SINTOMAS 43 % (50.5) 39 %(45.8) 82 % (48.2)
INFILTRADOS 28 % (32.9) 25 %(1.25) 53 % (31.1)
ATRAP. AIRE 11 % (12.9) 9 %(10.58) 20 % (11.8)
ATELECTACIA 7 % (8.2) 8 %(9.41) 15 % (8.8)
OTROS DX RX 15 % (17.6) 14 %(16.47) 29 % (17.0)
HOSPITALIZACION 80 % (94.1) 83 %(97.6) 163 % (95.9)
UCI 28 % (32.9) 14 %(16.47) 42 % (24.7)
COMPLICACIONES 33 % (38.8) 16 %(18.8) 49 % (28.8)
INGRESO UCI 28 % (32.9) 13 %(15.3) 41 % (24.1)
PATOL. CONCOM 18 % (21.1) 14 %(16.5) 32 % (18.8)
DEFUNCIÓN 1 % (1.1) 1 % (1.1) 2 % (1.1)
60
10. DISCUSIÓN
La carga de morbilidad de la infección respiratoria es mayor que la de cualquier otra
causa de la enfermedad (50). Entre sus agentes etiológicos, se reconocen a los virus
como los más predominantes tanto en niños como en adultos (14).
La infección por Virus Sincitial Respiratorio(VSR) está catalogada como una de las
principalescausas de enfermedad respiratoria aguda, presentándoseespecialmente en
niños menores de dos años quienes presentan los cuadrosclínicos más severos(52).
La Influenza es una infección viral de alta contagiosidad (46), la cual puede afectar
severamente a niños, ancianos y portadores de enfermedades crónicas en los que la
influenza puede ocasionar neumonía grave yocasionalmente la muerte. (41)
El virus A infecta a los humanos y a otros animalescomo cerdos y aves, causa
enfermedad moderada a severa y afecta a todos los grupos de edad.
La influenza B afecta sólo a los humanos y primordialmentea los niños, con un cuadro
clínico másleve que el tipo A. El virus B es más estable que elA con menos drift
antigénicos. (46)
La sintomatología encontrada en la población pediátrica estudiada es coherente con lo
reportado por otros autores, por ejemplo, García García, M. Ordobás Gabin, C. Calvo
Reya, M.I y otros, los cuales describen quealrededor de un tercio de los recién nacidos
con infecciones virales respiratorias desarrollan síntomas de las vías respiratorias
inferiores, tales como taquipnea, sibilancias, tos severa, dificultad respiratoria (48).
61
Nuestros hallazgos señalan una mayor circulación de VSR, seguido del virus Influenza,
comportamiento similar al reportado en el SIVIGILA para el mes de febrero de 2014.En
cambio, esto es diferente a lo reportadopor el CDC, para el 2010, donde se encontró
mayor circulación de virus Influenza (33), La frecuencia de infección por virus Influenza
tipo B encontrada en el presente estudio es diferente a la reportada en el 2013 a nivel
nacional, toda vez que se encuentra mayoría de reportes para infecciones por Influenza
tipo A (40). La detección de virus Influenza tipo B en casos de infección respiratoria aguda
grave ha sido reportada en otros países suramericanos y centroamericanos (51).
Por otra parte, la mortalidad asociada a estos agentes víricos es coherente con lo
reportado por otros autores (34).
La falta dediagnóstico confiable de la etiología en las infeccionesrespiratorias, da como
resultado un manejo inadecuadode los pacientes, lo cual puede originar varios tipos de
complicaciones (52).
La falta de laboratorios que realicen dichas pruebas también limita el diagnóstico de las
IRA, a su vez que no se encuentran disponibles comercialmente para realizar en
laboratorios de mediana complejidad, técnicas para Adenovirus, Coronavirus, Rinovirus,
Bocavirus, Parainfluenza, entre otros quedando estos agentes etiológicos de IRA sin
tipificar.
Hay una variedad de kits de pruebas de diagnóstico basado en la detección de antígenos
que se utilizan para la identificación rápida de virus. Estas pruebas utilizan aspirado
nasofaríngeo, lavado nasofaríngeo o hisopados nasales como material de prueba y
detectar el antígeno vírico mediante el uso de cualquiera de una enzima conjugada o
62
fluorescencia. Las pruebas de detección de antígeno siguen siendo ampliamente
utilizadas pero están siendo reemplazadas por pruebas moleculares (54).
Una de las limitaciones del presente estudio corresponde a las características
diagnósticas de la prueba de inmunocromatografía utilizada para la detección de
losantígenosespecíficos de los virus en secreciones respiratorias y a la ausencia de
pruebas complementarias o confirmatorias de la etiología vírica.
Otra posible limitación se deriva de la característica no probabilística de la muestra
estudiada y del origen hospitalario de los controles, afectando la validez externa de la
presente investigación.
FRECUENCIA DE VSR E INFLUENZA
Tabla 4.
TOTAL VSR (%)
ENERO 50
FEBRERO 50
MARZO 33.3
ABRIL 50
MAYO 32
JUNIO 41,8
63
FRECUENCIA DE VSR E INFLUENZA POR MES.
VSR (%) 40,53 AH1N1(%) 4,85 A (%) 4,41
6,2 0
0 0
0 0
0 0
12 12
2,8 2,84
B (%) 12,33
0
16,7
16,7
0
22
10,6
F
64
rec
uen
65
cia
de
VSR e Infl
66
VSR e InflVSR e Infl
uenza
67
11. CONCLUSIONES.
De los resultados obtenidos en la presente investigación se puede concluir que:
- El sexo masculino y la procedencia urbana son las características sociodemográficas
predominantes en la población pediátrica atendida por sintomatología respiratoria en
la FHINFP durante el período de observación. Además, la mayoría de los pacientes
estudiados requirió hospitalización.
- La sintomatología respiratoria que destacó en estos pacientes fue coherente con lo
reportado por otros autores en poblaciones similares.
- En el presente estudio se encontró el mismo patrón de circulación de virus
respiratorios pero con la diferencia del tipo virus Influenza.
- En la mayoría de las coinfecciones víricas se detectaron antígenos de virus de
Influenza B. Además, los pacientes seropositivos para VSR e influenza presentaron un
mayor porcentaje de ingreso a UCI y una mayor estancia hospitalaria en comparación
con los pacientesmonoinfectados.
- Se encontraron diferencias entre los casos seropositivos y seronegativos para VSR e
virus Influenza, en cuanto a ciertos hallazgos radiológicos, patologías concomitantes,
duración de la estancia hospitalaria y en el requerimiento de la atención en UCI.
El presente estudio tiene relevancia toda vez que es el primero que se realiza en la
Fundación Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, debido a que las pruebas de
detecciones virales se comenzaron a utilizar en el laboratorio desde junio de 2013, y dicho
Institución hospitalaria recibe la mayor población pediátrica de la ciudad y el departamento
de Bolívar.
Para estudios posteriores se recomienda la confirmación de los hallazgos con otro tipo de
técnica ojalá de tipo molecular.
68
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ANEXOS
A. CARTA AVAL DEL PROYECTO HOSPITAL INFANTIL NAPOLE ÓN
FRANCO PAREJA.
B. CARTA ACEPTACIÓN COMITÉ DE BIOÉTICA USABU CARTAG ENA
74
75
![Programa formativo Radiología torácica secundaria a una infección bron- ... adenovirus, virus respiratorio sincitial [VRS]) • Hongos ... publicaron un nuevo sistema de clasificación](https://static.fdocuments.es/doc/165x107/5ae19c157f8b9ad47c8c091e/programa-formativo-radiologa-secundaria-a-una-infeccin-bron-adenovirus-virus.jpg)
