FULL D’INSCRIPCIÓ ACTIVITATS EXTRAESCOLARS CURS 2018-2019 ESCOLA SANT CLIMENT

1. DADES PERSONALS DE L’INFANT

NOM:

COGNOMS:

CURS ACTUAL:

DATA DE NAIXEMENT: LLOC DE NAIXEMENT:

ADREÇA: POBLACIÓ:

TELÈFON 1: TELÈFON 2: MAIL:

Pateix alguna malaltia/al·lèrgia?

Ha de prendre algun medicament?

2. DADES DE L’ACTIVITAT

Sol·licita assistir a les següents activitats (Marqueu una i/o més creuetes segons convingui):

3. DADES COMPLEMENTÀRIES

NÚMERO DE LA SEGURETAT SOCIAL:

Durant l’activitat, en cas d’urgència, cal avisar a: Al telèfon:

Altres contactes:

Activitat Dies/setmana Horari Preu/Infant Mensual

Judo Dimarts Divendres 16.30 a 18.00 20€ (1 dia) // 26€ (2 dies)

Anglès amb STP 2on - 6è Dimarts i dijous 16.30 a 18.00 47€ + material didàctic. Descompte 2on germà

Anglès amb STP P3 -1er Dimarts i dijous 16.30 a 18.00 36€ + material didàctic

Anglès amb Kids &Us P3 a 1r Dilluns Dimecres 16.30 a 18.00 53€ + material didàctic/Acollida tarda: 8’75€

Anglès amb Kids &Us (infantil, noves incorporacions)

Dimarts Dijous 16.30 a 18.00 53€ + material didàctic/Acollida tarda: 8’75€

Teatre Dijous 16.30 a 18.00 23€

Timbals/percussió primària Dimecres 16.30 a 18.00 28€

Timbals adults Dimecres 20 :00 a 21:00 28€

Dansa P3 a 2n Dimecres 16.30 a 18.00 20€

Ioga Primària Dilluns 16:30 a 18:00 20€

Ioga Infantil Dimarts 16.30 a 18.00 20€

Escacs 1r-2n-3r Dilluns 13.30 a 14.15 18€

Escacs 4t-5è-6è Dimarts 12.45 a 13.30 18€

Patinatge P4 –2on Dilluns 16.30 a 18.00 20€

Patinatge 3er –6è Dimecres 16.30 a 18.00 20€

Patinatge adults Dilluns Dimecres 18:00 a 19:00 20€

Piscina Pau Gasol Dilluns Dimecres 17.15 a 18 (infantil i primària)

18 a 18.45 (primària)

Primària: 43.90€ (preus pel 1r trimestre) Infantil: 52€ (preus pel 1r trimestre)

Zumba Primària Dijous 16.30 a 18:00 20€

4. AUTORITZACIÓ DEL PARE/MARE/TUTOR

En/Na ......................................................................................... amb DNI ........................ ............. autoritza el seu/la seva fill/

a ............................................................................... i abona la quota establerta en el rebut, per assistir a l’activitat sol·licitada segons les condicions establer-

tes. Fa extensible aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que fossin necessàries adoptar en cas d’extrema urgència, sota la pertinent direcció

facultativa.

SIGNATURA DE LA PERSONA QUE AUTORITZA Sant Climent de Llobregat, a ...... d .................. de 2018

5. AUTORITZACIÓ DRETS D’IMATGE

D'acord amb l'article 3.a) de la LOPD i el 5.1 del RLOPD, les imatges tenen la consideració d'una dada personal i el seu tractament exigeix un consentiment

lliure, inequívoc, específic i informat, pel que us demanem, si esteu conformes, que manifesteu el vostre consentiment emprant el paràgraf següent:

En/Na__________________________________ amb DNI_____________________ autoritzo que la imatge del meu fill/a pugui aparèixer en qualsevol docu-

ment gràfic i audiovisual corresponent a les activitats del Casalet de l’Escola St. Climent que es publiqui en qualsevol mitjà de comunicació, pàgina web i revis-

tes pròpies. Així mateix informem que podrà exercitar els drets d'accés, rectificació, oposició i cancel·lació de les seves dades, d'acord a la legislació vigent en

matèria de Protecció de Dades de Caràcter Personal

SIGNATURA DE LA PERSONA QUE AUTORITZA Sant Climent de Llobregat, a ...... d .................. de 2018

Entregueu les inscripcions al despatx de l’AMPA fins el dia 21 de setembre, juntament amb la fotocòpia de la seguretat social i el carnet de vacunes

Ordre de domiciliació de deute directe SEPA

IDENTIFICACIÓ DEL CREDITOR: ES37000B61195764

EDUCACIO I TEMPS LLIURE

ZIGA-ZAGA S.L. NIF: B61195764

C/ General Manso, 14 Bajos

08940 – Cornellà de Llobregat Barcelona España

Mitjançant la signatura d’aquest ordre de domiciliació, el deutor autoritza (A) al creditor a enviar instruccions a l’entitat del deutor per deure el seu compte i (B) a l’entitat per efectuar els deutes en el seu compte seguint les instruccions del creditor. Com a part dels seus drets, el deutor està legitimat al reemborsa-ment per la seva entitat en els termes i condiciones del contracte subscrit amb la mateixa. La sol·licitud de reemborsament haurà d’efectuar-se dins de les vuit setmanes que segueixen a la data del deute en compte. Pot obtenir informació addicional sobre els seus drets en la seva entitat financera.

A omplir per la família en LLETRA MAJÚSCULA I COMPRENSIBLE:

C/ General Manso, 14 Bx. 08940 Cornellà de Llobregat– Tel 93.474.49.50 - www.ziga-zaga.com - NIF : B61195764 AVIS LEGAL / AVISO LEGAL / LEGAL NOTICE « D’acord amb allò establert a la Llei orgànica 15/1999, s’informa que les dades personals incloses en el fitxer « registre d’entrada i sortida » amb la finalitat de gestionar el registre d’entrada i sortida. Aquestes dades es podran cedir a requeriment de les entitats bancàries. Podrà exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició de les dades del fitxer, dirigint-se al responsable d’aquest fitxer : EDUCACIO I TEMPS LLIURE ZIGA-ZAGA S.L. C/ General Manso, 14 CP 08940 – Cornellá de Llobregat. »

E S

NOM I COGNOMS DEL TITULAR

DNI/NIE

NOM I COGNOMS DE L’INFANT

DATA

SIGNATURA DE LA PERSONA QUE AUTORITZA

NÚMERO DE COMPTE IBAN: