A. E. Bernat de Cabrera

Full d’inscripció

UNITAT: ______________________

Dades generals NOM ______________________ COGNOMS _____________________________ ADREÇA ______________________________________ CP: _______________ LOCALITAT ________________________________ DATA DE NAIXEMENT __-__-____ EDAT ______ DNI ________-__ TELÈFON _________ MÒBIL PARE _________ MÒBIL MARE _________ E-MAIL PARE__________________________ E-MAIL MARE _________________________ Nom del pare: ____________________________ Professió: Nom del mare: ____________________________ Professió:

Documentació que cal adjuntar amb la inscripció Número de la targeta de Salut (i fotocopia): Còpia de la targeta de Salut: Si No Fotocòpia del DNI: Si No Autoritzacions: Si No Observacions:

Fotografia

A. E. Bernat de Cabrera

AUTORITZACIÓ PER LES ACTIVITATS

Jo,.....................................................(1), amb document d’identitat.......................

en qualitat de......................(2) AUTORITZO al meu/meva fill/a a l’assistència i

participació de les activitats de les activitats que es realitzaran al llarg del curs

20..../20..... a l’ A.E. BERNAT DE CABRERA.

- Tanmateix autoritzo a que pugui ser atès per un metge en cas d’accident o

malaltia.

- Usar un vehicle privat per al desplaçament no urgent ni especialitzat, en el

cas de necessitar atenció mèdica

- Així mateix, em faig responsable de qualsevol acció voluntària en contra de

persones o béns que pugui cometre el/la meu/meva fill/a.

A................................................................l’/el...............de/d’....................... de 20.....

Signatura

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

AUTORITZACIÓ PER TORNAR A CASA SOL/A

Jo, .....................................................(1), amb document d’identitat............................

en qualitat de .....................(2) AUTORITZO al meu/meva fill/a a que pugui marxar a

casa sol/a després del cau sense que ningú l’hagi de venir a buscar al llarg del curs

20..... /20.....

A................................................................l’/el...............de/d’....................... de 20.....

Signatura

(1) Nom i Cognoms

(2) Pare, mare, tutor/a lega

A. E. Bernat de Cabrera

AUTORITZACIÓ PER ELS DRETS D’IMATGE

Jo, ................................................................................................................................., amb

DNI ...........................autoritzo que la imatge del meu fill/filla...........................................

............................................................................... pugui aparèixer en fotografies corresponents

a activitats educatives en el món del lleure organitzades per l’Agrupament Escolta Bernat de

Cabrera de Sant Antoni de Vilamajor i publicades a la pàgina web o a qualsevol altre medi

de comunicació relacionat amb l’agrupament. Aquesta autorització és vàlida des de el dia de la

signatura de la present fins al tancament de l’agrupament.

A................................................................l’/el...............de/d’....................... de 20....

Signatura del Pare, Mare o Tutor legal

A. E. Bernat de Cabrera

FITXA DE SALUT

(És molt important que aquesta informació sigui el més clara possible)

El/la vostre/a fill/a: ………………………………………………………………….....………………………………..................... Té alguna al·lèrgia? ................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Reacció: .................................................................................................................................................. En cas de reacció al·lèrgica, com s’ha d’actuar? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Té alguna malaltia crònica? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Ha de prendre alguna medicació durant l’activitat? ............................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Nom del medicament: ........................................................................................................................... Horari: .................................................................................................................................................... Quantitat:................................................................................................................................................ Sistema d’administració del medicament: ............................................................................................. Ha de seguir algun règim especial? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Hi ha coses que no pot menjar, quines? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Pateix cap minusvàlua o cap dificultat remarcable? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Es mareja amb facilitat? ............................................................................................................... .......... Sap nedar? ............................................................................................................................................. Pateix hemorràgies nasals? .................................................................................................................... Pateix insomni? ...................................................................................................................................... Pateix enuresi nocturna? ....................................................................................................................... Altres informacions que la família consideri d’interès: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Per donar la meva conformitat a la present fitxa de salut, la signo a .................................................., l’/el...............de/d’...........................de 20..... Signatura pare, mare, tutor/a:

A. E. Bernat de Cabrera

DADES BANCÀRIES

Per tal d'agilitar el pagament de les quotes us passem la fitxa de domiciliació

bancaria. Amb això podrem passar-vos els rebuts i ens estalviarem el portar diners

en efectiu.

La quota trimestral és de 20€ sense comptar les excursions i campaments, ja que

l’import establert es per l’assegurança i el material per les activitats on participin els

vostres fills/es.

Les sortides i campaments es paguen a part i s’informarà prèviament mitjançant les

notificacions pertinents.

Nom del nen/a nens/es:

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Nom del titular del compte corrent: ________________________________

NIF del titular: ________________________________

ENTITAT OFICINA D.C. NUMERO DE COMPTE

Jo, __________________________________________ amb NIF núm. ____________-___ autoritzo

a l'Agrupament Escolta Bernat de cabrera a domiciliar el/s rebut/s de la quota de la entitat.

Així mateix, el sotasignant coneix i accepta les condicions d’inscripció i pagament de la quota

d'activitats de l'AE Bernat de Cabrera.

A ______________, ____ de _________ de 20__

Signatura pare/mare/tutor