Fundamentos de Enfermeria.libro

FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA

I . desde el origen de la enfermería a la disciplina enfermera

5 Los modelos de cuidados

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osLos modelos de cuidados

Mª Amparo Benavent GarcésCristina Francisco del Rey Esperanza Ferrer Ferrandis

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Objetivos

Identificar los modelos como elresultado de interpretar el procesode cuidar.

Señalar la importancia de losmodelos como parte del marcoteórico y disciplinar de laprofesión de enfermería.

Identificar el significado de losconceptos relacionados con ellenguaje de los modelos.

Identificar los elementos que sonla base para el desarrollo de losmodelos.

Identificar el proceso deconstrucción de los modelos.

Identificar las diferentesclasificaciones de los modelos.

INTRODUCCIÓN

No hemos querido hacer en este volumen sobreFundamentos de Enfermería un análisis detallado yexhaustivo de los modelos y teorías en enfermería,sino que lo que pretendemos es introducir al lectoren esta parte de la disciplina enfermera y provocarsu interés por el conocimiento, análisis y discusiónde los mismos. Por ello, en el presente capítulo seaborda el estudio de los modelos desde el interésque tienen como parte esencial de la disciplina en-fermera, introduciéndonos en la terminología espe-cífica y mostrando una síntesis de las distintas pro-puestas de modelos y teorías que se recogen en laliteratura sobre el tema.

Dirijamos nuestra mirada por unos momentos haciael libro que tenemos entre las manos, el texto estámaquetado a dos columnas, incluye fotos, tablas ycuadros que se presentan sobre color, para resaltar-los. Pensemos en la última novela que hemos leído,no tiene fotografías, ni cuadros, ni tablas. Tanto a lanovela como al texto que tenemos en las manos po-dremos etiquetarlos con el concepto “libro”, sin em-bargo observamos que ambos presentan diferenciasimportantes. Observemos ahora la silla en la que nosencontramos, posiblemente tendrá un respaldo alto,adaptable, podremos hacerla girar sobre sí misma yelevar o descender su asiento a nuestro gusto. Pense-mos en la silla que tenemos en el aula, puede quesea de las denominadas de pala, el respaldo solo per-mite apoyar una parte de nuestra espalda sobre él, esbajo; la silla es fija y sólo podremos moverla haciadelante o hacia atrás y en sentido lateral si la arrastra-mos y por supuesto es imposible hacerla girar sobresí misma. Ambas sillas pueden etiquetarse con elconcepto “mueble” o como hemos hecho nosotroscon el concepto “silla”, sin embargo, y del mismomodo que en el caso del libro, ambas presentan dife-rencias importantes.

Llevemos a cabo un pequeño experimento: pidámos-le a un grupo de enfermeras, asistenciales, docentes,gestoras o investigadoras, que nos describan qué esla enfermería y qué es ser enfermera, nos sorprenderáver las maneras tan diversas con las que puede que-dar descrito un hecho como el proceso de cuidar, yrepresentadas las personas que lo llevan a cabo.

Los modelos de enfermería no son otra cosa que larepresentación resultante de las distintas miradas

que las enfermeras dirigimos hacia el proceso decuidar.

Este proceso contiene una serie de elementos, queson considerados por J. Fawcet como metaparadig-ma [1], y que cada mirada enfermera interpreta ydescribe de modo diferente, transformando lo quehemos denominado como hecho enfermero en fenó-meno enfermero.

Los modelos son el producto de la investigaciónacerca de ¿qué es la enfermería?, ¿quién hace la en-fermería? o ¿qué es aquello que aporta, específica-mente, la enfermera a la atención de salud? El análi-sis y discusión acerca de los modelos y el procesomismo de su elaboración son el componente básicode la disciplina enfermera.

En este capítulo, trataremos en primer lugar acercadel lenguaje de los modelos definiendo los concep-tos propios de este lenguaje y en los capítulos si-guientes ofreceremos una síntesis de las distintaspropuestas que se han hecho, desde FlorenceNightingale hasta nuestros días para describir laenfermería.

EL SIGNIFICADO DE LOS MODELOS DE CUIDADOS

Los modelos de enfermería tienen un doble signifi-cado:

• Son la representación de una realidad que pode-mos nombrar como hecho enfermero y que no esmás que la manera de llevar a cabo el proceso decuidar en enfermería.

• Son propuestas para llevar a cabo dicho procesodesde la aportaciones de la disciplina enfermera.

Podríamos decir que los modelos nos muestran qué esla enfermería y a la vez nos permiten llegar a desarro-llar, a aumentar y a modificar su contenido disciplinar.

Si entendemos los modelos como meras representa-ciones de la realidad de la enfermería sin más, suestudio tan sólo nos permite llegar a obtener un ál-bum fotográfico que nos mostrará los distintos mo-mentos por los que ha ido transcurriendo el des-arrollo de la disciplina enfermera. Los modelos ad-quieren su verdadero significado cuando somos

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LOS MODELOS DE CUIDADOS

capaces de trasladarlos a nuestra práctica y probar-los. En esos momentos, estaremos en situación dedemostrar que la forma de llevar a cabo el procesode cuidar, guiada por un modelo de enfermería, nospermite obtener una mayor calidad de vida en laspersonas a las que atendemos contribuyendo a me-jorar su nivel de salud. En definitiva, estaremos ensituación de poder llegar a mostrar cuál es esa apor-tación específica que hacemos las enfermeras y quees necesaria para certificar nuestra consideracióncomo disciplina científica y como actividad profe-sional. La prueba de un modelo en la práctica y elanálisis de sus resultados nos permitirá llegar a des-arrollar una teoría de enfermería que como afirmaMarriner [2]: nos ayudará a “adquirir conocimien-tos que permiten perfeccionar las prácticas cotidia-nas mediante la descripción, explicación, predic-ción y control de los fenómenos”.

Como iremos viendo a lo largo del tema, este trasla-do de un modelo a nuestra práctica nunca podrá serun proceso automático, puesto que requiere de todoun análisis previo que garantice un mínimo de efec-tividad del modelo en su aplicación a nuestro entor-no concreto.

Antes de pasar a describir y comentar las ventajasque aportan los modelos al ejercicio de la profesiónde enfermería, es necesario, para evitar el posiciona-miento simplista de que los modelos de enfermeríano tienen interés para la práctica o “son el resultadode un mal sueño de verano de sus autoras”, que tra-temos de encontrar cuál es la base que guía y orien-ta nuestra práctica profesional y nos permite llevar acabo el proceso de cuidar.

Si enlazamos las respuestas a todas estas preguntasaparecerá una propuesta de modelo, puede que se

trate de un modelo de enfermería o puede que setrate de un modelo biomédico, pero seguro quenuestras respuestas tienen un referente o modelo.Por tanto, los modelos del tipo que sean están pre-sentes en nuestra actuación profesional y por ello,no puede obviarse su conocimiento, estudio yanálisis.

Los modelos de enfermería y su posible evoluciónhacia la consecución de una teoría de enfermeríason por tanto ventajosos para la disciplina. Su uti-lización (Ver Tabla 1 ) puede llevarnos a: expli-car aquello que es esencial en la actuación de laenfermera.

Y como consecuencia:

• Circunscribir la identidad de la enfermera en elseno de la comunidad.

• Identificar y clarificar la relación de la enfermeracon otros profesionales de salud.

• Diferenciar su actuación de las acciones quellevan a cabo los distintos profesionales sanita-rios.

Además, los modelos nos permiten:

• Representar teóricamente la intervención prácticade la enfermera.

Nuestra práctica tiene:

• Un objetivo: ¿cuál es?• Un sujeto al que va dirigida nuestra actua-

ción: ¿quién es? y ¿cómo es?• Un instrumento metodológico que nos permi-

te llevar a cabo la acción: ¿se trata de un ins-trumento propio?, ¿cómo es ese instrumento?

• Unos procedimientos: ¿cómo son?, ¿está vali-dada su efectividad en la consecución delobjetivo?

Nos muestran aquello que es esencial en la actuación de la enfermera

Concretan la identidad de la enfermera en el seno de la comunidad

Identifican y clarifican la relación de la enfermera con el resto de profesionales de salud

Permite representar teóricamente la intervención práctica de la enfermera

Permite desarrollar guías para la práctica, la investigación, la administración

y la docencia en enfermería

Tabla 1.

Ventajas derivadas del uso de los modelos

Adaptación realizada por las autoras según el texto de una conferenciade R. Polletti, 1982

Y por tanto:

• Disponer de una guía para la práctica y la admi-nistración de los cuidados de enfermería.

• Disponer de una base para la docencia y la inves-tigación.

Aunque podemos considerar que los modelos nocomportan por sí mismos ningún inconveniente, esnecesario destacar que un mal uso de los mismospuede transformarlos en elementos nocivos para eldesarrollo disciplinar (Ver Tabla 2 ).

• Cuando la implantación de un modelo se lleva acabo desde la urgencia en adoptarlo y en llevarlo ala práctica, corremos el riesgo de fracasar. La preci-pitación dificulta el análisis cuidadoso del modelo,nos impide identificar con claridad los valores ycreencias que contiene y por tanto puede producir-se una colisión entre los valores implícitos en elmodelo y los valores del grupo profesional que tra-ta de adoptarlo. También puede existir una falta desintonía entre las definiciones de los conceptos re-cogidos en el modelo y el significado que tienenpara el grupo profesional dichos conceptos.

• Cuando se toman posturas de aceptación incon-dicional de un modelo o rechazo total del mismo,se impide el análisis y la reflexión sobre el mode-lo mostrando una actitud alejada del pensamientocrítico.

• Cuando centramos nuestro interés en un únicomodelo, no como consecuencia de una reflexióncrítica que nos lleva a optar por uno concreto, si-no partiendo de la consideración de que sólopuede y debe utilizarse un único modelo, esta-mos limitando su uso. Debemos mantener un ac-titud abierta que nos permite, llegado el caso,utilizar como modelo aquél que construiremoscombinando elementos de varios de ellos.

Los modelos y su posible transformación en teorías(Ver Capítulo 4) tienen un significado clave en eldesarrollo disciplinar, pero también como hemosmostrado, forman parte de nuestra práctica. La cues-tión quizá sea si ese modelo, que sin duda está inte-grado en dicha práctica, es un modelo de enfermeríao es un modelo perteneciente a otro campo discipli-nar. La incorporación de un modelo de enfermería ala práctica de la profesión deberá hacerse desde elanálisis de la realidad donde vamos a implantarlo,según J. McFarlane [3]:

Estas afirmaciones ponen de manifiesto la importan-cia de los modelos de enfermería y teorías de enfer-mería tanto en el ejercicio práctico de la profesióncomo en su desarrollo y consolidación como disci-plina. Por último y con intención de destacar comoidea fundamental la necesidad de vincular las apor-taciones teóricas que nos ofrecen los modelos alejercicio de la enfermería recogemos una frase atri-buida a Leonardo da Vinci: “la práctica sin la teoríaes como un hombre que sale a la mar sin mapa y enun barco sin timón”.

“La enfermería es una disciplina práctica, y si lasideas innovadoras no surgen de la práctica seráninevitablemente irreales y carecerán de utilidad.Del mismo modo, la práctica desprovista de ba-ses teóricas y que no permite que se desarrollensus bases teóricas no es una disciplina práctica.Es la ejecución de unos ritos que no guardan re-lación con las necesidades de cuidados de saludde los individuos y de la sociedad”.

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Urgencia en su adopción y puesta en marcha

Aceptación o rechazo incon-dicional del modelo

Utilización de un modeloúnico desde la creencia deque esa es la mejor opción

Utilización de aspectos dedistintos modelos sin un aná-

lisis cuidado y crítico que permita configurar un

modelo propio

Riesgo de fracaso por falta de un análisis cuidadoso

del modelo

Riesgo de fracaso por falta de una análisis crítico

Riesgo de fracaso ya que lacomplejidad de los modelos

puede dificultar su aplicacióníntegra a diferentes contextos

Riesgo de fracaso como con-secuencia de la confusión

que se genera

Tabla 2.

Los usos inadecuados de los modelos y sus efectos

Adaptación realizada por las autoras según el texto de una conferenciade R. Polletti, 1982

EL LENGUAJE DE LOS MODELOS DE ENFERMERÍA: DEFINICIÓN DE CONCEPTOS

En los textos referidos a modelos y teorías, que se ci-tan en la bibliografía, es una constante en buenaparte de ellos la presencia de un capítulo, considera-do introductorio, destinado a definir y clarificar losconceptos propios del lenguaje de los modelos y lasteorías.

Los términos de interés para nosotros serán aquéllosque hemos subrayado en el texto. No definiremosciencia, ni conocimiento, ni método científico,puesto que ya en el capítulo anterior se ha trabajadosobre el significado de estos conceptos.

A continuación definiremos tal y como quedan reco-gidos en el Diccionario de la Lengua Española [4]los términos señalados, destacando el valor que tie-nen, en el lenguaje de los modelos de enfermería,dichos términos y su definición.

Concepto

Comenzaremos por conocer el significado del térmi-no “concepto”, como idea que concibe o forma elentendimiento; pensamiento expresado en palabras;aspecto, calidad, título. Podríamos decir que un“concepto” es una etiqueta que utilizamos para po-der comunicar un pensamiento o como afirma A.Marriner [2]: “los conceptos ponen nombre a los fe-nómenos”. Cuando una enfermera se dispone a exa-minar la práctica enfermera con la finalidad de in-vestigar y producir un modelo o teoría, una de lasacciones prioritarias será “ir dando nombre” a todoslos elementos que conforman dicha práctica. En es-

tos momentos las enfermeras coincidimos en identi-ficar unos elementos característicos y definitorios denuestra práctica. Estos elementos componen lo quedenominamos marco conceptual, marco referencialo metaparadigma enfermero y estos elementos sonlos nombramos utilizando las etiquetas de: persona,salud, entorno, enfermería y cuidado.

Si un concepto no es más que una etiqueta que re-fleja una idea, es evidente que esa etiqueta encierraun significado y ese significado definirá la idea. Asílas enfermeras pese a compartir un mismo marcoconceptual, pueden estar queriendo expresar ideasdistintas al utilizar dichos conceptos, por tanto seránecesaria la definición de los mismos para dejar cla-ramente explicitadas las ideas que encierran.

Definir/Definición: fijar con claridad, exactitud yprecisión la significación de una palabra o la natura-leza de una persona o cosa. Proposición que exponecon claridad y exactitud los caracteres genéricos ydiferenciales de una cosa material o inmaterial. Noes necesario circunscribirnos al ámbito de la enfer-mería para justificar cómo los conceptos persona,salud, entorno han ido llenándose de significados alo largo de la historia (Ver Capítulos 1 y 2). Estas va-riaciones han condicionado la forma en que los sa-nitarios (emplearemos este término para referirnos atodos los grupos –profesionales o no– que han teni-do como centro de su práctica, a lo largo de la histo-ria, la salud de las personas) han ido elaborando ydesarrollando su práctica. Las enfermeras cuandonos disponemos a elaborar un modelo o una teoríade enfermería, además de dar nombre a los elemen-tos que concurren en nuestra práctica es imprescin-dible que definamos el significado de dichos con-ceptos. Esa definición nos permitirá posteriormenterelacionar los conceptos y poder describir con clari-dad el hecho o fenómeno enfermero.

Si hemos afirmado que los conceptos, a lo largo de lahistoria, van adquiriendo nuevos significados y expre-sando cambios en las ideas que etiquetan, no nos re-sultará difícil aceptar que una misma prácticapuedaser interpretada y definida de formas distintas a pesarde que partimos de un mismo marco referencial.

De este modo, la práctica enfermera, entendida co-mo un hecho, debe ser considerada como fenómeno,precisamente porque está condicionada por las varia-ciones que sufren las definiciones de los conceptos.

Si partimos de lo expuesto en los capítulos ante-riores y aceptamos que:

Los modelos y teorías de enfermería son el re-sultado del examen cuidadoso y crítico quehacemos las enfermeras de los fenómenos yhechos que conforman la práctica enfermera,utilizando el método científico y aplicando losdistintos tipos de razonamiento influenciadospor supuestos y paradigmas.

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Hecho: cosa que sucede.

Fenómeno: toda apariencia (verosimilitud y proba-bilidad; cosa que parece y no es) o manifestación.

A partir de la definición de ambos conceptos pode-mos identificar un elemento diferencial entre ellos.Parece que mientras que el término “hecho” puedeser más adecuado para señalar aquello que conoce-mos con certeza y que podría ser universalizable, eltérmino “fenómeno” conlleva, en su definición, uncomponente de percepción. Cuando utilizamos el tér-mino “fenómeno” estaremos señalando que aquelloque nombramos está sometido al criterio del observa-dor y por tanto no es universalizable (Ver Capítulo 4).

Los modelos y las teorías de enfermería describen lapercepción que sus autoras tienen de algo que se co-noce con certeza –hecho– y que es el proceso de cui-dar. Esa descripción puesto que resulta de la percep-ción del hecho podría calificarse como “fenómeno”.

Supuestos o paradigmas

Para poder entender un modelo o una teoría debemosidentificar cuáles son los supuestos y paradigmas queestán orientando, explícita o implícitamente, la cons-trucción de dicho modelo o teoría.

Supuesto: suposición, hipótesis. Suposición: lo quese supone o da por sentado. Aceptación de un térmi-no en lugar de otro. Marriner [2] identifica los su-puestos como: “enunciados que se admiten comociertos sin ninguna prueba o demostración”.

La utilización del término “supuesto” en el lenguajede los modelos y las teorías de enfermería nos indicaque dichos modelos y teorías se desarrollan partien-do de unos principios que pueden estar implícita oexplícitamente formulados y que, puesto que sonconsiderados como ciertos sin prueba o demostra-ción, podrían no ser compartidos por todo el colecti-vo de enfermería.

Esto contribuye a que un determinado modelo o teo-ría de enfermería sólo pueda ser llevado a la prácti-ca, con éxito, en un entorno concreto.

Desde una perspectiva anarquista de la ciencia (VerCapítulo 4) los modelos y las teorías de enfermería

serían manifestaciones de la ciencia enfermera,puesto que podríamos definirlos como:

Paradigma: otro término que aparece en el lenguajede los modelos y las teorías de enfermería es el para-digma, que se define como ejemplo o ejemplar. Portanto, podríamos definirlo como un referente y asíes: el paradigma es el referente en la construcciónde un modelo o teoría. Para T. Khun (Ver Capítulo 4)un paradigma es el conjunto de creencias, valores,principios, leyes, teorías y metodologías que sirvencomo referente para el desarrollo de la ciencia.

Cuando hablamos de paradigmas, estamos refirién-donos a las estructuras, marcos referenciales, a partirde los cuales se desarrolla un modelo o teoría de en-fermería. En función de las características que tengadicha estructura, el modelo o teoría será diferente.Por tanto, ocurrirá lo mismo que referíamos al ha-blar del efecto de los supuestos. Un modelo o teoríasólo podrá alcanzar la universalización mientras seencuentre dentro del paradigma predominante.

Otro aspecto de interés para nosotros, y que poste-riormente desarrollaremos, tiene que ver con la cla-sificación de los modelos y teorías de enfermería,partiendo del paradigma referente.

Retomemos la argumentación que abrimos al co-menzar a definir los conceptos: decíamos que unaenfermera, cuando construye un modelo de enfer-mería, debe etiquetar los elementos que intervienenen el hecho enfermero; definirlos y, en ese momen-to, el hecho queda transformado en fenómeno,puesto que en la descripción de dichos elementos laenfermera ya habrá dejado sentir su percepción so-bre el hecho. A continuación, la enfermera debe re-lacionar esos elementos que ha conceptualizado ydefinido. Esta relación será una u otra en función delos supuestos de los que partirá la enfermera y de losefectos del paradigma existente.

Así pues, aunque partamos de un mismo hecho, elhecho enfermero, el modelo o teoría elaborado por

Un conocimiento que tiene un desarrollo histó-rico, nace en un momento histórico concretopara dar respuesta a las necesidades planteadasen ese momento y sólo en él serán válidas.

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una enfermera puede ser diferente al elaborado porotra si el paradigma bajo el que se mueve cada unade ellas es distinto o si los supuestos a partir de loscuales se establecen las relaciones de los conceptosson diferentes.

Modelos y teorías en enfermería

Este capítulo se plantea como el estudio de las teoríasy los modelos de enfermería. Ambas etiquetas son uti-lizadas para señalar “aquello” que nos muestra unaparte de la realidad enfermera pero no son sinónimasen su significado.

Modelo: esquema teórico, generalmente en formamatemática, de un sistema o de una realidad com-pleja, que se elabora para facilitar su comprensión yel estudio de su comportamiento. Para Riehl-Sisca[5] el modelo: “es un diseño estructural compuestode conceptos organizados y relacionados”..Teoría: conocimiento especulativo considerado conindependencia de toda aplicación. Serie de leyesque sirven para relacionar determinado orden de fe-nómenos. Riehl-Sisca señala que con frecuencia elconcepto “teoría” se considera como intercambiablecon los conceptos””modelo conceptual, marco con-ceptual” y “paradigma”. Para esta autora basta conestudiar cuidadosamente una teoría para darnoscuenta de que no se trata de un “marco conceptual“ni de un “paradigma”. “Una teoría consiste en unaserie de conceptos organizados de forma sistemáticay conectada lógicamente para explicar su relación”[5]. Chinn y Jacobs (citadas por Riehl-Sisca) [6] defi-nen una teoría como: “un grupo de conceptos, defi-niciones y proposiciones que proyectan una visiónsistemática de un fenómeno, designando interrela-ciones específicas entre conceptos, con el objetivode describir, explicar, predecir y/o controlar los fe-nómenos”.

Si analizamos las definiciones, podemos afirmar queambos conceptos no son sinónimos, sin embargo escierto que existe una fuerte relación entre ambos.Para Riehl-Sisca la relación está en que los mode-los:“sirven como eslabón en el desarrollo de una te-oría siendo prototipos de la misma”. Esta relaciónpuede quedar claramente definida si decimos queuna teoría siempre será un modelo, pero un modelono siempre tendrá la categoría de teoría.

La teoría siempre es un modelo porque los modelosson los prototipos de las teorías, es decir, su repre-sentación. Ahora bien, un modelo puede limitarse adescribir los elementos implicados en un fenómeno,que el investigador ha observado de la realidad, sinllegar a explicarlo, predecirlo y/o controlarlo. Lasenfermeras, a partir de la observación, el análisis yla representación del hecho enfermero, han llegadoa construir tanto modelos como teorías.

Terminaremos este apartado refiriéndonos a loscomponentes de los modelos. Podemos decir quelos modelos están compuestos [7] por:

• Conceptos y definiciones: estos conceptos soncomunes en todos los modelos puesto que se par-te de lo que denominamos marco referencial oconceptual. Sin embargo y como ya hemos visto,la definición de cada uno de estos conceptos pue-de variar en función del momento histórico en elque se elabora el modelo o el entorno social ycultural de donde proceda. Estas variaciones sonel resultado del efecto de otro de los componen-tes de los modelos, los valores.

• Valores: pueden aparecer de forma explícita enla descripción del modelo o formar parte del mis-mo implícitamente. Este componente de los mo-delos refleja las creencias que, sobre la profe-sión, tiene la enfermera que describe el modelo yson muestra de los sistemas de valores que tieneel grupo social donde se inserta dicho modelo.Por su carácter, estos valores no pueden ser juz-gados como verdad o mentira. La presencia deeste componente en los modelos es, como ya he-mos dicho, una de las causas de que no todos losmodelos sean aplicables a todas los contextosdonde se lleva a cabo el proceso de cuidar enenfermería. Los valores condicionan las defini-ciones que se hacen de los conceptos pero tam-bién se manifiestan en la forma de interrrelacio-nar dichos conceptos y en la selección de unos uotros supuestos a la hora de elaborar un modelo.Por tanto, también podremos apreciar su efectosobre otro de los componentes de los modelos:los postulados.

• Postulados: son los supuestos o proposicionesque conforman el substrato teórico sobre el quedescansa el proceso de cuidar en un modelo con-creto. Son afirmaciones teóricas que pueden estartomadas de otras disciplinas y que a diferencia delos valores pueden ser sometidas a verificación o

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estar ya verificadas. También son diferentes de unmodelo a otro porque en su elección va a influirel paradigma predominante y por tanto las creen-cias, los valores, las teorías, las leyes y las meto-dologías predominantes. Estos postulados condi-cionan la manera en que relacionamos los con-ceptos implicados en el modelo permitiéndonos,describir y explicar otro de los componentes delos modelos: los elementos.

• Elementos: son el componente del modelo quenos muestra las categorías implicadas en el proce-so de cuidar. Los elementos de un modelo son:

– La meta o fin de los cuidados, es decir, el ob-jetivo que se persigue en el proceso de cuidar.

– El sujeto, cliente/paciente, persona/grupo, queparticipa en el proceso de cuidar.

– La causa u origen de la situación o problemaque hace necesario iniciar el proceso de cui-dar.

– El foco de intervención de la enfermera.– Las formas de intervención que se requieren

en el proceso de cuidar.– Las consecuencias y resultados esperados en

el proceso de cuidar.

Puede resultar de interés para el lector, como ejem-plo práctico de construcción de un modelo de enfer-mería y donde puede identificarse cómo se llegahasta los distintos componentes que conforman elmodelo, la lectura del Capítulo 5: “Desarrollo y usode un modelo de enfermería” escrito por SteveWright y recogido en Modelos de Enfermería de B.Kreshaw y J. Salvage [3].

Tal como nos proponíamos en la introducción, ygracias al contenido recogido hasta aquí, podemosdecir que hemos tomado contacto con el lenguajede los modelos y las teorías y hemos dejado abiertosuna serie de aspectos referidos a ellos que pasare-mos a trabajar a continuación.

LOS MODELOS Y LAS TEORÍAS DE ENFERMERÍA COMOMANIFESTACIONES DE LAS CORRIENTES DEL PENSAMIENTO ENFERMERO

Estamos tratando los modelos de enfermería comouna manifestación de las distintas miradas enferme-ras al proceso de cuidar.

Ya decíamos en la introducción que los modelos sonrepresentaciones de una realidad que nosotros de-nominamos proceso de cuidar. Como afirma McFar-lane: “son una imagen mental o privada de la prácti-ca de la enfermería, y cada uno de nosotros tiene elsuyo propio” [3]. Esta realidad a la que nos referi-mos puede quedar limitada por una serie de coorde-nadas que conforman un marco referencial o lo queJ. Fawcet [1] denomina metaparadigma y que son lapersona, el entorno, la salud y las propias accionesde enfermería. Estas coordenadas no son más queconceptos que pueden quedar definidos de maneradistinta al sufrir las influencias de los valores y cre-encias desde los que se definan dichos conceptos.

Si consideramos como primera manifestación escritadel pensamiento enfermero el texto Notas de Enfer-mería. Qué es y qué no es, escrito por FlorenceNightingale en 1859 [8], y analizamos hasta nues-tros días las publicaciones disponibles sobre mode-los y teorías encontramos que:

• Las enfermeras que más publicaciones tienen so-bre modelos y teorías en enfermería son de Esta-dos Unidos, Canadá y Reino Unido.

• La reaparición de los modelos a partir de FlorenceNightingale se produce entre los años 1950-1980.

• Existen actualmente en nuestro país algunas pro-puestas de modelos realizadas por enfermeras es-pañolas.

La mayor producción de modelos en el ámbito nor-teamericano está sin duda relacionada con el des-arrollo social y cultural del país, de ahí que cuandolas enfermeras españolas comienzan a hablar de en-fermería como disciplina allá por los años 70, en Es-tados Unidos y Canadá ya se habían publicado entorno a una veintena de modelos y teorías. El textorecopilatorio sobre modelos y teorías en enfermeríamás divulgado en nuestro país es sin duda el de A.Marriner-Tomey y Martha Raile Alligood [2]. En suúltima edición publicada en español, las autoras re-cogen un total de 32 modelos y teorías de enferme-ría elaboradas por enfermeras inglesas, canadiensesy estadounidenses.

Para poder conseguir el objetivo propuesto, es decir,obtener una visión global y crítica de los modelos yteorías, vamos a tratar de identificar y describir losaspectos comunes y diferenciales existentes entreellos.

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SEMEJANZAS Y DIFERENCIASENTRE MODELOS Y TEORÍAS

En un intento por estudiar mejor los modelos y lasteorías de enfermería algunas enfermeras han trata-do de agruparlos a partir de la identificación deaquellos aspectos que tenían en común (Ver Tabla3 ). Ya hemos dicho que, según Fawcet, todos losmodelos se encuentran vinculados entre sí por loque esta autora denomina metaparadigma, es decir,unos conceptos comunes a partir de los cuales sedesarrollará cada modelo o teoría. Además del me-taparadigma, los modelos y teorías presentan otrosaspectos comunes que pueden identificarse a partirdel análisis comparativo de sus propuestas.

Este análisis trata de encontrar un elemento común odirectriz en la manera de abordar la descripción delproceso de cuidar en cada uno de los modelos. Si bus-camos un ejemplo podríamos decir que se trataría deencontrar qué tienen en común los distintos modelosde coches que sacan al mercado los diferentes fabri-cantes de automóviles. En todos ellos hay una línea deutilitarios, familiares, deportivos, todo-terrenos, mono-volúmenes, etc. Cada fabricante tiene sus propios mo-delos, pero todos ellos utilizan una directriz común.

Esta directriz común es lo que denominamos ten-dencia y que se define como directriz que permiteagrupar y ordenar.

Volviendo a los modelos y las teorías de enfermeríapodemos encontrar varias propuestas para agruparlos(Ver Tabla 3 ) en tendencias, a partir de la identifi-cación de qué es lo que tienen en común. Paul Beck[9] propone agrupar los modelos en cuatro categoríaso tendencias. Para hacer esta agrupación Beck anali-za los modelos tratando de identificar qué relaciónexiste, dentro de cada modelo, entre el concepto sa-lud y el resto de los que conforman el metaparadig-ma, y posteriormente ver en cuántos de los modelosexistentes se produce este tipo de relación. Así iden-tifica las siguientes tendencias:

• Tendencia ecologista. Existen modelos que esta-blecen una relación entre la naturaleza y el me-dio ambiente con la salud, influyendo esta rela-ción en el proceso de cuidar. El modelo que P.Beck considera que reúne estas condiciones es elde Florence Nightingale.

• Tendencia existencialista. Podemos encontrarmodelos que establecen una clara relación entrela salud y las características preferentemente psi-

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PAUL BECK, 1976

Tendenciaecologista

Tendenciaexistencialista

Tendencia cósmica

Tendenciasociólogica

UNED, 1981

Tendencianaturalista

Tendenciasuplencia y ayuda

Tendencia deinterrelación

ANN MARRINER,1989

Tendenciahumanista

Tendencia de relaciones

interpersonales

Tendencia de sistemas

Tendencia de camposenergéticos

MARRINERY RAILE, 1994

Filosofías

Modelosconceptuales

Teorías de nivel medio

SUZANNEKÉROUAC, 1996*

Paradigma decategorización

Paradigma de integración

Paradigma detransformación

S. KÉROUAC YCOLS.,1996*

Escuela denecesidades

Escuela deinteracción

Escuela de efectosdeseables

Escuela de promoción

de la salud

Escuela del serhumano unitario

Escuela del caring

Clasificaciones de los modelos y teorías

Tabla 3.

* Aunque la fuente de la que se han obtenido los datos es Kérouac, S. El pensamiento enfermero, las autoras señalan que según la fuente citada laidentificación de paradigmas ya estuvo recogida por Fitzpatrick, 1989 y Fawcet en 1995.

** Aunque la fuente de la que se ha obtenido los datos es Kérouac, S. El pensamiento enfermero, las autoras señalan que según la fuente citada laclasificación por escuelas ya fue recogida por A.I. Meleis, 1991.

cológicas de los individuos. Como referentes deesta tendencia P. Beck cita a H. Peplau, M. Levi-ne, N. Roper, C. Roy e I. King.

• Tendencia cósmica. Existen modelos que mues-tran una clara relación entre la salud y el medioambiente que rodea al sujeto, entendido este me-dio ambiente como un sistema abierto que comu-nica con el sujeto al cual puede influir, a la vezque éste influye en él. P. Beck considera como re-presentante de esta tendencia el modelo de M.Rogers.

• Tendencia sociológica. Considera la existencia demodelos que hacen referencia a la relación entrela salud y la dinámica social. D. Orem y A. Meleisson para P. Beck representantes de esta tendencia.

Posteriormente, en 1981 en el texto Conceptos deEnfermería, editado por la UNED [10] y elaboradopara el curso de convalidación del título de Ayudan-te Técnico Sanitario por el de Diplomado Universi-tario en Enfermería, se recoge una propuesta paraclasificar los modelos en tres tendencias. El criterioque sirve a las autoras para llevar a cabo esta agru-pación de los modelos es la identificación del papelque la enfermera lleva a cabo durante el proceso decuidar. Analizados los modelos según el criterio es-tablecido se identifican las tendencias siguientes:

• Tendencia naturalista. Existen modelos que con-sideran que el papel de la enfermera es poner alsujeto en las mejores condiciones posibles paraque la naturaleza actúe sobre él. El modelo de re-ferencia será el de Florence Nightingale.

• Tendencia de suplencia y ayuda. La enfermera, enestos modelos, tiene como misión sustituir al suje-to a la vez que le ayuda a conseguir el máximonivel de independencia posible. V. Henderson yD. Orem.

• Tendencia de interrelación. Considera la existen-cia de modelos en los que el papel de la enferme-ra se define como el de un profesional que esta-blece una relación con la persona a la que cuida,obteniéndose de dicha relación un beneficio paraambas. H. Peplau, M. Rogers y C. Roy.

Ann Marriner presenta en su libro sobre modelos yteorías una clasificación de los modelos en cuatrotendencias. El criterio sobre el que fundamenta estaagrupación es la identificación del significado que laenfermería tiene en cada uno de los modelos. Asíconsidera que existe [11]:

• Tendencia humanista. Identifica los modelos queconsideran la enfermería como un arte y unaciencia. Incluye en esta tendencia los modelos deF. Nightingale, V. Henderson, F.G. Abdellah, L.Hall, D. Orem, M. Leininger y J. Watson.

• Tendencia de relaciones interpersonales. Se con-sideran dentro de esta tendencia aquellos mode-los que definen la enfermería como una relacióninterpersonal, siendo ésta el elemento clave en elproceso de cuidar. Se incluyen en esta tendencialos modelos de C. Roy y J. Travelbee.

• Tendencia de sistemas. A. Marriner incluye en es-ta tendencia aquellos modelos que consideran laenfermería como un sistema explicando el proce-so de cuidar a través de la Teoría de Sistemas. Seincluyen en esta tendencia los modelos de B.Neuman y D.E. Johnson.

• Tendencia de campos energéticos. Los modelosque se agrupan en esta tendencia definen la en-fermería en términos de intercambio y conserva-ción de la energía, siendo ésta el elemento claveen el proceso de cuidar. Se incluyen en esta ten-dencia el modelo de M. Rogers.

En el texto publicado en nuestro país en 1999, A.Marriner y M Raile, agrupan los modelos en tres ca-tegorías y se refieren a Filosofías, Modelos concep-tuales y Teorías de enfermería. El criterio utilizadopara clasificar los modelos es el nivel de desarrollode los mismos, de manera que [2]:

• Considera como Filosofías aquellos modelos basa-dos en el “análisis, razonamiento y argumentos ló-gicos para identificar los fenómenos y los concep-tos teóricos”. Los modelos considerados filosofíasnos muestran la enfermería como una combina-ción de arte y ciencia. Los modelos propuestos porF. Nightingale, V. Henderson, E. Wiedenbach, F.G.Abdellah, L.E. Hall, J. Watson y P. Benner son con-siderados como Filosofías.

• Considera como Modelos conceptuales todos lostrabajos en los que aparecen identificados y defi-nidos los conceptos involucrados en el procesode cuidar a la vez que se plasma un cierto nivelde relación entre ellos, dejando abierta una víadirecta para el desarrollo de teorías. Bajo esta de-nominación Marriner agrupa las propuestas deD.E. Orem, M. Levine, M. Rogers, D.E. Johnson,C. Roy, B. Neuman e I. King.

• Considera como Teorías de enfermería los mode-los en los que se muestran las relaciones entre los

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conceptos implicados en el proceso de cuidar“desarrollando enunciados teóricos que respon-den a las preguntas planteadas en el campo de laenfermería” [2]. Las propuestas que incluye en es-te grupo son las de: H. Peplau, I. Orlando, J. Tra-velbee, J. Riehl-Sisca, H.C. Erickson, E.M. Tomliny A.P. Swain, R.T. Mercer, K.E. Barnard, M. Leinin-ger, R. Parse Rizzo, J.J. Fitzpatrick, M.A. Newman,E. Adam y N. Pender.

Como ya hemos visto en el Capítulo 4, el desarro-llo del conocimiento enfermero es parte del des-arrollo del conocimiento científico. Esto significaque existe una conexión entre el modo en el quese han ido desarrollando todas las disciplinas cien-tíficas. Dicha conexión queda demostrada si con-sideramos la existencia de los paradigmas que hanido condicionando dicho desarrollo.

Partiendo de la consideración de la existencia de losparadigmas, S. Kérouac [12] analiza los modelos yteorías de enfermería identificando en ellos la pre-sencia de creencias, valores, principios, leyes, teoríasy metodologías que tienen en común unos con otrosy procede a su clasificación en tres paradigmas: decategorización, de integración y de transformación(Ver Tabla 3 ).

Las características de cada uno de estos paradig-mas no sólo han dejado sentir su influencia sobreel desarrollo de la disciplina enfermera, sino tam-bién sobre el resto de las disciplinas científicas. Es-ta manera de abordar el estudio de los modelos yteorías de enfermería desde la perspectiva de “lasgrandes corrientes de pensamiento, o maneras dever o comprender el mundo” [12] resulta suma-mente interesante por cuanto que permite integrarel desarrollo del pensamiento enfermero en el des-arrollo del pensamiento científico.

Atendiendo a esta ordenación por paradigmas Ké-rouac nos propone la siguiente clasificación:

Paradigma de categorización. En la descripción desus características podemos identificar claramente lainfluencia del Positivismo (Ver Capítulo). La episte-mología del Positivismo propone la división de losfenómenos en categorías, clases o grupos definidos.Esta división posibilitará la investigación del fenó-meno que quedará fraccionado en elementos quepodrán ser aislados y por tanto simplificados.

Dentro de este paradigma de categorización S. Ké-rouac distingue dos orientaciones: la centrada en lasalud pública y la centrada en la enfermedad y uni-da a la práctica médica.

Centrada en la salud públicaEsta orientación se sitúa temporalmente entre los si-glos XVIII y XIX y está caracterizada por “la necesi-dad de mejorar la salubridad y de controlar las en-fermedades infecciosas en los medios clínico y co-munitarios” [12]. Desde la línea que marca esteparadigma podemos comprender el interés por elcontrol del medio ambiente demostrado por F. Nigh-tingale en sus escritos y la importancia que da a lainfluencia que la naturaleza ejerce sobre la recupe-ración de la salud de las personas.

Podemos explicar también desde la óptica de esteparadigma la consideración que tiene Nightingalede la persona, del entorno, de la salud y su concep-ción del significado de cuidar.

• La persona, paciente según su criterio, es un com-puesto de partes físicas, intelectuales, emociona-les y espirituales.

• El entorno queda definido por una serie de facto-res tales como el aire, la luz, el agua, la limpieza,el calor, que influyen de manera decisiva sobre lasalud de la persona actuando también comoagente en la prevención de las enfermedades.

• La salud la relaciona con la voluntad del pacientepor utilizar sus capacidades. Sólo la naturalezacura, y el paciente, por tanto, deberá poner todasu capacidad al servicio de la naturaleza para queésta pueda desarrollar plenamente su efecto decuración.

• El cuidado es considerado como un arte y unaciencia que exige de una formación formal. En elproceso de cuidar se empieza a hablar de incor-porar el método de las ciencias. Para F. Nightin-gale los cuidados enfermeros deberán dejar de serúnicamente una cuestión de compasión.

Centrada en la enfermedad y unida a la práctica médicaSurge cuando comienzan a poder controlarse las en-fermedades infecciosas, a partir del siglo XIX. Unidaal control de estas enfermedades se produce unamejora de las técnicas quirúrgicas, comienza la apli-cación de los antisépticos y la enfermedad física esconsiderada al margen del entorno, de la cultura y

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de la sociedad. La salud se define como la ausenciade la enfermedad, afirmando que el origen de dichaenfermedad es unicausal.

La consideración de este paradigma permite explicarla orientación que durante la primera mitad del sigloXX ha tenido la formación de las enfermeras. Las es-cuelas tienen una dependencia de los hospitales y laformación que se imparte en ellas presenta un con-tenido orientado hacia los conocimientos médicos.El significado de los elementos que forman el meta-paradigma es:

• La persona es considerada como un todo, si bienese todo se obtiene de la suma de sus partes. Co-mo vemos, en esta definición está presente el cri-terio de división que caracteriza el paradigma.

• El entorno es un elemento separado de la personay que parece no tener una relación significativacon su salud.

• La salud se percibe positivamente mientras que laenfermedad es negativa. Se conoce la enferme-dad y su ausencia significa la salud.

• El cuidado está orientado a la resolución de pro-blemas, déficits e incapacidades de la persona,quedando desplazado el cuidado como agente deprevención.

Paradigma de integración. Seguimos identificandoen este paradigma la influencia del Positivismo,puesto que se mantiene la consideración de que enlos fenómenos podemos reconocer e identificar unaserie de elementos y manifestaciones como partesde dicho fenómeno. La diferencia respecto del para-digma de categorización la encontramos en que de-be considerarse el contexto en el que se produce elfenómeno para poder llegar a comprenderlo y expli-carlo. Kérouac sitúa temporalmente este paradigmaa partir de la segunda mitad del siglo XX.

Los modelos y teorías de enfermería ponen de mani-fiesto un interés por la persona, de manera que éstase convierte en el centro de la práctica enfermera.

Este cambio, respecto al paradigma de categoriza-ción, queda justificado por el desarrollo de discipli-nas como la Psicología. La incorporación de la Teo-ría de la Motivación o las terapias orientadas a lapersona ponen de manifiesto el reconocimiento dela importancia que tiene el ser humano para la so-ciedad. Esta evolución social que se produce en es-

tos momentos marca fuertemente los modelos y teo-rías de enfermería y comienzan a aparecer las dife-rencias entre la disciplina enfermera y la disciplinamédica. Los trabajos de enfermeras como V. Hen-derson, H. Peplau o D. Orem quedan enmarcadosdentro de este paradigma.

Los conceptos del metaparadigma enfermero tienen,en los modelos y teorías característicos del paradig-ma de integración, un significado que podríamos re-sumir del siguiente modo:

• La persona es considerada una unidad resultan-te de la suma de las partes. La persona tieneuna esfera física, otra psicológica y para algu-nas autoras una última denominada espiritual.La interacción de estas tres partes da como re-sultado a la persona.

• El entorno está constituido por los diversos con-textos en los que vive la persona. La persona y elentorno interaccionan resultando unos efectos detipo positivo y otros negativos.

• La salud adquiere identidad y pierde su subordi-nación a la enfermedad. Salud y enfermedad sondos entidades distintas que coexisten e interaccio-nan de manera dinámica.

• El cuidado amplía su objetivo y se dirige a mante-ner la salud de la persona en todas sus dimensio-nes. El mantenimiento de la salud significa que elcuidado se llevará a cabo para recuperar a la per-sona de su enfermedad, prevenir dicha enferme-dad e incluso fomentar su salud. La enfermeraaplica el cuidado después de identificar la necesi-dad de ayuda de la persona, considerando suspercepciones y su globalidad.

Paradigma de transformación. Como afirma S. Ké-rouac el paradigma de transformación representaun cambio sin precedentes. Desde la perspectiva deeste paradigma, un fenómeno es único y, por tanto,no puede parecerse totalmente a otro. Cada fenó-meno puede ser definido como una estructura sien-do, por tanto, una unidad global que resultará sermás y diferente de la suma de sus partes. Esta uni-dad global interacciona recíproca y simultáneamen-te con una unidad global más grande que es elmundo que le rodea.

La disciplina enfermera, al incorporar los principiosde este paradigma en su desarrollo a través de los mo-delos y teorías, queda abierta al mundo de la ciencia.

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El paradigma de transformación podemos situarlotemporalmente en la mitad de los años 70 y pode-mos encontrar su impronta en los modelos y teoríaspropuestos por R.R. Parse, M. Newman, M. Rogers yJ. Watson.

Los conceptos del metaparadigma enfermero tienen,en los modelos y teorías característicos del paradig-ma de transformación, un significado que podríamosresumir del siguiente modo:

• La persona es considerada como un ser único, en-tendiendo que sus múltiples dimensiones formanuna unidad. Este ser entero y único es indisocia-ble de su universo y es mayor y diferente que lasuma de sus partes.

• El entorno es ilimitado, es el conjunto del universo.• La salud es una experiencia que engloba la uni-

dad ser humano-entorno.• El cuidado se orienta hacia la consecución del

bienestar de la persona tal y como ella lo define.De este modo cuidar a la persona implica recono-cer sus valores culturales, sus creencias y sus con-vicciones.

Por último, recogemos la clasificación de los mode-los y teorías en lo que Kérouac denomina escuelas.El significado de las escuelas es para nosotros ho-mologable al que tiene el término tendencia. Parasu autora, la clasificación de los modelos y teoríasen escuelas supone un nivel de concreción, en suanálisis mayor al que nos permite el paradigma. Esdecir, al analizar los modelos y teorías podemos es-tablecer un primer nivel de relación entre ellos queviene marcado precisamente por su pertenencia aun paradigma. A continuación, y una vez situadosen cada paradigma, podemos buscar un segundonivel de relación, de manera que como hemos po-dido ver, dentro de un mismo paradigma encontra-mos diversas orientaciones, lo que hace que losmodelos, que mantienen relación por su pertenen-cia a dicho paradigma, puedan ser agrupados envarias categorías en función de la orientación quelos relaciona. De esta manera, un modelo o teoríase relacionará con otro porque ambos compartenun mismo paradigma y con otro, porque además decompartir paradigma, comparte una misma orienta-ción dentro de él.

La profundización en el análisis nos permite ir afi-nando en la identificación de relaciones entre los

modelos y teorías, de este modo surgen las escuelasque sobrepasan la relación establecida a través delos paradigmas haciendo que dos modelos o teoríasmantengan un nivel de relación entre ellos fuera delparadigma. Esto nos demuestra cómo la disciplinaenfermera, además de desarrollarse paralelamente alresto de las disciplinas, genera un conocimiento quele es propio, manteniendo una continuidad por en-cima de los cambios en la orientación del conoci-miento en general.

En S. Kérouac aparecen agrupados los modelos y te-orías en seis escuelas [12]: escuela de necesidadesescuela de interacción, escuela de los efectos desea-bles, escuela de la promoción de salu, escuela delser humano unitario y escuela del caring.

• Escuela de necesidades. La característica funda-mental de los modelos que pertenecen a esta es-cuela es que definen la acción de la enfermeracomo la satisfacción de las necesidades funda-mentales de la persona o de sus capacidades parael autocuidado. Los modelos que presentan estacaracterística son los de V. Henderson, D. Orem yF. Abdellah.

• Escuela de la interacción. La característica funda-mental de los modelos y teorías que se incluyenen esta categoría es que coinciden en la descrip-ción del modo en que desarrolla su acción la en-fermera, señalando que se trata de un proceso deinteracción entre la persona y la enfermera. Comorepresentantes de esta escuela S. Kérouac incluyea: H. Peplau, J. Paterson, L. Zdeard, I. Orlando, J.Travelbee, E. Wiedenbach e I. King.

• Escuela de los efectos deseables. La característicafundamental de los modelos y teorías que perte-necen a esta escuela es el interés que demuestranpor hacer patente cuál es el resultado que esperanobtener de su actuación. Es decir “este grupo deteorizadoras han intentado conceptualizar los re-sultados o los efectos deseables de los cuidadosenfermeros” [12]. Dentro de esta escuela se en-contrarían D. Johnson, L. Hall, M. Levine, C. Royy B. Neuman.

• Escuela de la promoción de la salud. La caracte-rística fundamental de los modelos y teorías quepertenecen a esta escuela es el interés que de-muestran por destacar el importante papel que loscuidados de enfermería tienen sobre la promo-ción de la salud ampliando su acción a la familia.M. Allen es la representante de esta escuela.

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• Escuela del ser humano unitario. La característi-ca fundamental de los modelos y teorías que per-tenecen a esta escuela es el interés que demues-tran por hacer patente quién es y cómo es el re-ceptor de los cuidados de enfermería. Dentro deesta escuela se situarían M. Rogers, M. Newmany R.R. Parse.

• Escuela del caring. La característica fundamentalde los modelos y teorías que pertenecen a esta es-cuela es el interés que demuestran por la culturay lo que denominan caring. Este nuevo conceptoimplica un cuidado centrado en la cultura, los va-lores y las creencias de las personas. Dentro deesta escuela se situarían M. Leininger y J. Watson.

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Resumen

• Hemos visto cómo, a pesar de que contamos con un número elevado de modelos y teorías en enfermeríay de nuestra insistencia acerca de la consideración del modelo como una mirada enfermera y por tantola presunción de que pueden existir tantos modelos como enfermeras, encontramos elementos comunesen todos ellos.

• Los modelos y teorías de enfermería tienen en común:– El metaparadigma del que parten y que recordaremos que contiene los conceptos: persona, entorno,

salud y cuidado.– Entre ellos existen relaciones en función del paradigma de referencia del que parten. Estas relaciones

se concretan en la manera de definir los conceptos del metaparadigma y de establecer relaciones entreellos tal y como hemos podido ver en la descripción de las tendencias y escuelas. Estas relaciones nospermiten identificar las diferencias y semejanzas existentes entre ellos.

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