Apellido Paterno: Apellido Materno : Nombres:

Razón Social :

DNI : RUC : C.E.

TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje : Carretera : Prolongación:

Nombre de la vía:

N°de Inmueble: Block: Interior : Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:

Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserio :

Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona:

Referencia:

Departamento: Provincia: Distrito:

Autorizo se me notifique

Teléfonos: al siguiente correo electrónico :

Tipo de Zona :

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO :

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA

FIRMA DEL USUARIOLUGAR Y FECHA

FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITES (FUT)

RM N° 0445-2012-ED

DISTRIBUCIÓN GRATUITA

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

Persona Jurídica :

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE :

Tipo de Documento:

IV.- DIRECCIÓN:

III.- DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural