garrido_l.pdf1948668059

Estado,SociedadyPolticasPblicas:EstudiosobrelaimplementacindelareformaalasaludChilenaenlacomunadePuertoMontt

2008

1

UniversidaddeChileFacultaddeCienciasSocial esEscueladeCienciasSocialesDepartamentodeSociologa

Santiago,Marzode2008

Estado,SociedadyPolticasPblicas:Estudiosobrela

implementacindelareformaalasaludChilenaenlacomunade

PuertoMonttTesisparaoptaralttuloprofesionaldeSocilogo

UniversidaddeChileInstitutodeAsuntosPblicosCorporacinCentrodeAnlisisdePolticasPblicas

Alumno :LusGarridoVergara.DirectoradelProyectodeTesis :SilviaLamadridAlvarez.ProfesorpatrocinantedelaCorporacinCentrodeAnlisisdePolticasPblicas :RalUrzaFrademann.ProfesorAsesor :EoloDazTenderoEspinoza.

Estado,SociedadyPolticasPblicas:EstudiosobrelaimplementacindelareformaalasaludChilenaenlacomuna

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Sialgunavez

Sialgunavezmivozdejadeescucharse

piensenqueelbosquehablapormconsulenguajederaces.

JorgeTeillier


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ElautoragradeceprofundamentealaCorporacinCentrodeAnlisisdePolticasPblicasdelInstitutodeAsuntosPblicosdelaUniversidaddeChileyalaFundacinFord,porelapoyointelectualydefinanciamientootorgadoparalarealizacindeesteproyectodeTesis

conducentealaobtencindelTtuloProfesionaldeSocilogoporlaUniversidaddeChileatravsdelprogramafondodetesistas2008.

Presentacin


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LanecesidaddeencontrarnuevasreflexionesentornoalestudiodelasPolticasPblicases relevantealmomentodedescribiryanalizar losprocesosdedesarrollode las sociedadesmodernas.Paraefectosdeestainvestigacinheconsideradopertinenteretomarlaperspectivasociopoltica en el estudio de las Polticas Pblicas, dada la necesidad de racionalizaranalticamenteunprocesoresultantearazde la implementacindeunadeterminadaPolticaenunespaciolocal(siendoestalaReformaalaSaludchilenaenlacomunadePuertoMontt)entornoalasdinmicasenqueseveninsertoslosactoressocialesparticipantesendichoproceso.Todo esto con la pretensin de lograr realizar un aporte relevante al entendimiento desdenuevas e innovadoras perspectivas tericoanalticas y de observacin emprica de lasrelaciones que se van estructurando entre el Estado y la Sociedad Civil a travs de estasestrategiasdeaccinqueconstituyen lasPolticasPblicas.Losresultadosqueenestetrabajosepresentan, correspondena laexperiencia localdeuna comunaen relacina lapuestaenmarchadeunareformaalsectordelaSaludenChile.

ElAutorSantiago,2008.

ndicedeContenidos


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Tema Pgina

CAPITULOI:INTRODUCCINYFUNDAMENTOSDELESTUDIO 12

I. Fundamentosdelestudio:

Estado,SociedadyPolticasPblicas:Algunasnotasintroductorias 12

II. TemadeEstudio 17III. Planteamientodeobjetivos 18

1. ObjetivoGeneral 18

2. ObjetivosEspecficos 18IV. Fundamentossobrela

PolticaPblicaescogida:LareformaalaSaludenChile 19

V. QuesunaPolticaPblica?

Perspectivatericadelestudio 23

1) DefinicindelasPolticasPblicascomombitodeaccinyapartirdesurelevanciacomoobjetodeinvestigacin 23

i. LasPolticasPblicascomombitodeaccin

ydilogoentreelEstadoylaCiudadana 23

ii. PolticasPblicas:Unprocesodeconstruccinsociopoltica 28

iii. LasPolticasPblicascomoobjetodeinvestigacinyanlisisapartirdelasrelacionesentreelEstadoylaSociedadCivil 29


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iv. LaReformaalaSaludchilenacomoPolticaPblica 32

2) PrincipalesCaractersticasdelsistemadeSaludenChileanivellocal:organizacinterritorialydefuncionesprevioaldesarrollodelareforma 35

3) CaractersticasgeneralesdePuertoMontt 37

VI. ElEstudiodeCasoysuimportanciaparaelEstudiodelasPolticasPblicas:Fundamentosdelametodologaadoptadaenelproyecto 38

1. Sobrelarelevanciametodolgicadel

usodeentrevistassemiestructuradasenestainvestigacin:construyendorelatossobrelasPolticasPblicas 40

2. UsodelaTeoraFundamentada

oGroundedTheory 44

3. ConstruccindeunMapaCognitivo 46VII. Fuentesdeinformacin 471.InformacinSecundaria 47 2.InformacinPrimaria 47VIII. Anlisisdeinformacin 49IX. RelevanciadelaInvestigacin 50

CAPITULOII:LAREFORMAALASALUDCHILENAENLACOMUNADEPUERTOMONTT 51


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I. ImplementacindelareformaalsistemadesaludenlaComunadePuertoMontt 51

a) Principalescaractersticas

delaReddeSaludenPuertoMontt 51

b) ModernizacindelSistemadeSalud:NuevaorganizacinInstitucionalanivelcomunalenPuertoMontt 52

c) DimensinSocialdelaReforma:

PercepcindelaciudadanasobreelSistemadeSaludylaparticipacinenorganizacionessociocomunitarias 59

I. PreocupacindelasautoridadescomunalesentornoalaSalud 60

II. Percepcindelaccesoaunamejorsaludparaud.yfamilia 61

III. Participacinenorganizacionescomunitarias 62

IV. ParticipacinenJuntasdeVecinosy/oUnionesComunales 64

d) AspectosPolticosdela

ReformaalaSaludenPuertoMontt:RevisinsobrelosprincipaleshitospolticosydeGestinalolargodelproceso 65

i. IndicadoresrelevantessobrelaGestinLocalenSalud 72

CAPITULOIII:ANLISISDELAINFORMACINPRIMARIA 74

i. Matrizconceptualsegnlasentrevistas

semiestructuradasrealizadas:DesarrollodelaGroundedTheory 74


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ii. MapaCognitivodelaImplementacin

delaReformaalaSaludenPuertoMontt 87

a) LaPerspectivacognitivaenelanlisisdeunaPolticaPblica:LaReformaalaSaludenPuertoMontt 87

b) Perspectivasentornoalosresultadosobtenidos 89

CAPITULOIV:CONCLUSIONESDELESTUDIO:HACIAUNAGESTINPARTICIPATIVADELOSASUNTOSLOCALES:DOSPROPUESTASDEDISCUSINAPARTIRDELAIMPLEMENTACINDELAREFORMAALASALUDENPUERTOMONTT 90

I. Construyendonuevasrelacionesentrelagenteylasinstituciones 90

II. LanecesidaddecomprenderlasPolticasPblicas

comoaquellasestrategiasdeaccinbsicasparagenerarmayoresgradosdecorrelacinentrelaGobernabilidadyelDesarrolloSustentablelocal 91

V. BIBLIOGRAFA 92

VI. ANEXOS 97

ndicedeEsquemasPgina


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Esquema1Esquemadescriptivodelosenfoquestopdownybottomup(Fuente:elaboracinpropia) 15Esquema2CaractersticasenlaelaboracindelasPolticasPblicas(Fuente:Huenchuman;2005) 16Esquema3Representacinbsicadelsistemadesaludchileno(Fuente:MINSAL;2007) 20Esquema4RepresentacindelarelacinbsicadelacreacinydesarrollodelasPolticasPblicas(Fuente:elaboracinpropia) 26Esquema5SecuenciaanalticadelasideasalasPolticasPblicas(Fuente:E.Lahera;2002;p.85) 29Esquema6ConceptodePolticasPblicas(Fuente:Lahera;2002;p.16) 31Esquema7OrganizacinterritorialyFuncionaldelosServiciosPblicos(Fuente:Gogna;2004;p.191) 36Esquema8Principioslgicosdeldiseoyestrategiasmetodolgicas(Fuente:Canales;2006;p.214) 43Esquema9Metodologaaplicada(Fuente:ElaboracinPropia) 45 Esquema10SeparacindeFuncionesyFortalecimientodelaAutoridadSanitaria(Fuente:MINSAL;2004) 55


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Esquema11HitosmssignificativosenelprocesopolticodelareformaalaSaludChilena(Fuente:Lenz;2007;p.25) 67Esquema12Clasificacindeactoressegnsectoryparticipacinenlareforma.Ademsseclasificansegndimensincognitivadeanlisis.(Fuente:Elaboracinpropia) 83Esquema13EscenariosPolticosposiblesentornoalaReformaalaSaludchilenaenPuertoMontt(Fuente:DelaMaza&Fernndez&Navarro;2003;p.80) 84Esquema14CamposdereferenciadelaaccindelEstado(Fuente:Elaboracinpropia) 86Esquema15MapaCognitivosobreeldesarrollodelaReformaalaSaludenP.Montt(Fuente:elaboracinpropia) 88

ndicedeGrficosPgina

Grfico1Desempeodelsistemadesaludchileno(Fuente:OMS;2000) 19Grfico2InstitucionesPrestadorasdeServiciosdeSaludaniveldelaRegindeLosLagos(Fuente:MINSAL,2000.Elaboracinpropia) 51Grfico3CulescreeustedquedebenserlasdosprincipalespreocupacionesdelasautoridadesenlacomunadePuertoMontt?(Fuente:EncuestaCAPP.UniversidaddeChile.ElaboracinPropia) 61


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Grfico4Percepcindelaccesoaunamejorsaludparaud.yfamilia(Fuente:EncuestaCAPP.UniversidaddeChile.ElaboracinPropia) 62Grfico5Principalmotivacinparaparticiparenorganizacionescomunitarias(Fuente:EncuestaCAPP.UniversidaddeChile.ElaboracinPropia) 63Grfico6ParticipacinenJuntadeVecinosy/oUninComunal(Fuente:EncuestaCAPP.UniversidaddeChile.ElaboracinPropia) 64

ndicedeTablas

PginaTabla1EstadoResultadosFinancierosHospitaldePuertoMonttparaelao2006(Fuente:HospitaldePuertoMontt) 71Tabla2EstadoIndicadoresdeHospitalizacinparaelao2006(Fuente:HospitaldePuertoMontt) 72Tabla3Evaluacinproductivaparaelao2006(Fuente:HospitaldePuertoMontt) 73

CAPITULOI:INTRODUCCINYFUNDAMENTOSDELESTUDIO


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I. Fundamentosdelestudio:Estado,SociedadyPolticasPblicas:Algunasnotasintroductorias

Losprocesosquedicenrelacinconlasnuevasformasderelacionarseentreel

Estadoylasociedadmerecenunaatencinprioritariadentrode

lasCienciasSociales(Aedo;2004;p.11)

nadelasprincipalesformasdeaccindelEstadosobrelaSociedadsedefineenlasPolticasPblicas.Desdelasmltiplesorientacionesquedancuentasobreelestudiode lasPolticasPblicas,elenfoqueadministrativohasidounode los

quemsamplitudhatenidoensuestudio.DesdeestaperspectivaelEstadoesconcebidocomounsistemaautnomoquecumpleunroldeadministradoroderbitrosobrelasociedadqueloconstituye.EstamaneradeabordarelestudiodelasPolticasPblicas,sehacaracterizadoportenerunnfasistecnocrtico,loqueBrunoJoberthadenominadocomoingenierasocial:lascorrientes dominantes de la Ciencia Poltica han privilegiado siempre el problema de laconquistade lasposiciones centralesdepoderenelmecanismodelEstado,msqueelde laaccin del Estado sobre la sociedad (Jobert; 2004; p.13). Por lo tanto, desde esta visin,aquellostemasreferidosalafuncinpolticaysurelacinconlastransformacionesreferidasentornoa la cohesin ydesarrollo socialquedan relegados,apartirdel intersporexplicar loscriteriosdeformulacinydesarrollodeunaPolticaPblicadesdedimensionesfuncionalesydeevaluacin de impacto basadas en indicadores de su desempeo empricoinstrumental(resultadosoperativos).ElenfoquequeseproponeenelmarcodeesteestudiosesustentaenretomarlarelevanciasociolgicapolticaenelestudiodelasPolticasPblicas,desdedondeesposible entender a estas ltimas como aquellosmecanismos de accin del Estado sobre lasociedad,endonde la importanciadelanlisissesustentaendarcuentade las relacionesdepoder que determinan los marcos de accin del Estado, as como los aspectos simblicos(imgenesdemundo)quesedesprendenendichaaccin.

Ungiroimportantequesesustentaenestapropuestade investigacin,estbasadoenretomar ms all de un uso instrumental (como ocurre en el enfoque administrativo) unaperspectiva conceptual del anlisis sobre Polticas Pblicas, en donde el reconocimiento delaportedelusodelasCienciasSocialesenestembitodedeestudioestenlaconstatacinde

U


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que,explcitaoimplcitamente,ladecisindeformularunapolticayelcontenidodelamisma,estncondicionadosporunmarcoconceptual,ocomodiceJobert,unreferencial(Urza;2006).

LasPolticasPblicas,enunadesusmltiplesacepciones,sepuedendefinircomo:unconjuntodeaccionesquemanifiestanunadeterminadamodalidaddeintervencindelEstadoenrelacin a una cuestin que concita atencin, inters y movilizacin de otros actores de lasociedad (Oszlak&ODonnell; 1990; p.101). El desarrollo de una Poltica Pblica tiene, enconsecuencia,doscaractersticasfundamentales:

ComoesunapolticadeEstado,presentauncomponentelegalformalqueladeterminaaniveldeformulacin,implementacinyevaluacin.

Tiene efectos sociales (lo pblico), ya que la implementacin y desarrollo de unaPolticaPblicaafectalacalidaddevidadelaspersonas.

Para efectos de este trabajo, la perspectiva analticoconceptual que se propone, se

sustentaarazde losaportesparticularessostenidosdesde laEscuelacognitivistadePolticasPblicas,endondeseplanteaqueenelprocesodeformulacinydesarrollodestas,nosloseresuelven problemas sino que adems, se reconstruyen las relaciones de poder en unasociedaddeterminada.Portanto,ademsdelasdoscaractersticasnombradasanteriormente,esnecesariosumarunatercera,quetienequeverconladimensinsociopolticaqueresideenuna Poltica Pblica, cuya importancia va estar referida a identificar caractersticas que sedesprenden en tanto hay un replanteamiento de las relaciones de aquellos actores socialesparticipantesenlapuestaenmarchaydesarrollodeunaPolticaPblicacomombitodeaccindelEstadosobrelasociedad.

Elestudiode lasPolticasPblicas, tieneuncarctermultidimensionalycomplejo,porrecurrirtantoalainvestigacinempricacomoalareflexinterica.Enlaarticulacindedichosaspectosresideelstatuscientficoy laespecificidadpropiadeestaformadeanlisis:CreadacomodisciplinacientficaamediadosdelsiglopasadoporHaroldLasswellysuscolaboradoresydiscpulos, el que ella est centrada en el estudio de los procesos de formulacin,implementacinyconsecuenciasde laspolticaspblicas llevaaquenopuedasino tenerunaperspectivamultidimensionalensucampodeestudio(Urza;2004;p.8).

EldesarrollodeunaPolticaPblicaestinfluenciadoporunconjuntodeactoresqueseencuentran determinados por su aplicacin en trminos de sus relaciones de poder. EstadimensindelarelacinEstadoSociedad,permitedistinguiraquelloscomponentespolticosenlaaccindelEstadosobrelasociedaddesdelasPolticasPblicas:Estosignificaquela"relacinestadosociedad" se concreta a travs de sucesivas "tomas de posicin" (o polticas) de


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diferentesactoressocialesyestatales,frenteacuestionesproblemticasqueplanteaelpropiodesarrollo de la sociedad. Luego, no slo interesa el encadenamiento de comportamientosintraburocrticosquetraducen lapolticaenaccin,sinotambin ladinmicasocialgeneradapor este proceso y sus efectos de retroalimentacin sobre el comportamiento de los actoresestatales(Oszlak;2000;p.10).

En el desarrollo de una Poltica Pblica, es posible referirse en torno a dos espaciosbsicosestructuradoresdelaaccinestatalsobrelasociedad:

a) La Agenda Pblica: Corresponde a las demandas emanadas desde los sectoressocialesesdecir,delopblicoentemasdeintersglobalesydealtoimpactoenlacomunidad (impactoanivelnacional, regionaly comunal).Debidoa laamplituddeactores sociales en la sociedad civil, esta agenda tiende a serms heterognea yabstractaensudesarrollo.Enestesentido,cobrarelevanciaelconceptodegruposde inters, que se refiere a la amplia gama de agentes o actores sociales que serelacionan con el desarrollo de una Poltica Pblica especfica, desde empresarios,representantes de organizaciones comunitarias, grupos de intereses, instituciones,etc. Para el caso de las Polticas Pblicas, es necesario tomar como referenciafundamental, la representacin comunitaria en los procesos de desarrollo yevaluacin.

b) La Agenda deGobierno: Esta agenda se sustenta en el plan de desarrollo a nivelnacional del gobierno de turno. Est determinada por el proyecto poltico de lacoalicin o partido gobernante, y esms especfica y homognea que la anterior,debidoaqueparadefinirmbitosdeaccinaaplicardesdeelentegubernamental,losproblemasdebenseracotadosyespecficos.

Endiversasmagnitudesycondiferentesexpresiones,larelacinentreambasagendasva

aserdeterminanteenlacreacin,desarrolloeimpactodeunaPolticaPblica.Enestesentido,se distinguen dos conceptos fundamentales en la formulacin e implementacin de estasformasdeaccindelEstado:1)Elbottomup,queescuandounaPolticaPblicaesformuladaeimplementadaapartirdeunademandacomunitariaorganizadaque influyeensucreacinydesarrollomediantemecanismosoformasqueposibilitansuparticipacinenelproceso.Laotraforma,es2)eltopdown,queapuntaaldesarrollodeunaPolticaPblicadesdeunaaccinpropiamenteestatal,deordenunilateraly jerrquica,endonde losgruposde inters sevendisminuidosensusposibilidadesdeaccinyparticipacin.


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Esquema1Esquemadescriptivodelosenfoquestopdownybottomup(Fuente:elaboracinpropia)

Estosdosconceptos,constituyenlosdosextremosqueoscilanenlaaccindelEstadoaldesarrollar lasPolticasPblicascomo formadeaccin sobre la sociedadquegobierna.Estosdosextremosdeaccinestnmediadospor laestructuracindeestasdosagendas.Enestesentido,esposibleentenderunrasgosustantivoeneldiseoypuestaenmarchadeunaPolticaPblica,apartirdeestarelacinentreambasagendas;lacual,dadasunaturaleza,enlamayoradelasocasionestiendeaserconflictiva(March&Olsen;1989),encuantoacmolacomunidadlogra hacer traspasables al Estado demandas y lneas de accin sobre una determinadacontingencia: El estudio de la agenda pblica busca saber cmo determinados asuntos yproblemaslogranexpandirse,obtenervisibilidadyconsensogeneralparaalcanzaraconstituirsecomoproblemapblicoElestudiodelaagendadegobiernobuscasabercmodeterminadosasuntosyproblemas.logranseraceptadoscomoobjetosdeintervencin..yuntercermbitosedesprendeapartirdelarelacinentreestasdosagendas(Huenchuman;2005).

AgendaPblica

Definicindepautasenlaaccinsocialcomunitaria

AgendadeGobierno

DefinicindepautasenlaaccindelEstado

PolticasPblicasBottom

UpTopDown


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Esquema2CaractersticasenlaelaboracindelasPolticasPblicas(Fuente:Huenchuman;2005)

Como ya se ha sealado, el ejercicio del Estado en materia de Polticas Pblicasconstituyeunaformadeaccinfundamentalsobrelasociedad.

Paraefectosdeesteestudio,se tomarcomoreferencia ladescripcinyanlisisde laformulacindeunaPolticaPblicaanivelnacionalysuimplementacinenunacomunachilenaanivellocal,demaneradepoderidentificar,describiryanalizarlasprincipalescaractersticasdelasdimensionesInstitucional,SocialyPolticacomoreferencialesdelarelacinentreelEstadoylaSociedad.

AGENDAPBLICA

(Actoressocialesrelevantes)

AGENDADEGOBIERNO

(Estado,GobiernoyPartidos)

FORMALIZACIONDEUNAPOLITICAPBLICA

(mbitodeaccinestatal)

APLICACINDELAPOLTICA


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II. TemadeEstudioEl temacentralaabordareneldesarrollodeesta investigacin,eseltipode relacin

que se constituye entre el Estado y la sociedad en sus dimensiones Institucional, Social yPoltica,apartirde la implementacindeunaPolticaPblicaanivelnacionalespecficaenunespaciolocaldeterminado.Enestadireccin,sehaescogidolaReformaalaSaludChilena,porconstituirunaPolticaPblicaanivelnacional;yasimismo,sehaescogidolacomunadePuertoMontt,debido a la relevanciaquestaha alcanzado como la localidadejeenelprocesodetransformacineconmicaquehavivido lazonaconelaugede la industriadelSalmn.Esteaugedelaindustriasalmoneraenelltimotiempo,hadeterminadounsostenidoprogresoenlazona comprendida por las provincias de Chilo, Palena y el litoral sur de la Provincia deLlanquihue. Incluso,elxitode la industria salmoneraha llevadoaposicionaraChileanivelinternacional.Todoesteaugehaproducido interesantestransformacionessocialesen lazona.Adems, cabe recalcarquePuertoMontt es la capitalde laProvinciade Llanquihue, y es lacapitaldelaRegindeLosLagos.


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III. Planteamientodeobjetivos

Ensntesis, losobjetivosgeneralyespecficosdeesta investigacincorrespondena lossiguientes:

1. ObjetivoGeneral:

Identificar, describir y analizar las principales caractersticas Institucionales, Sociales yPolticasenelprocesode implementacinde laReformaa laSaluden laComunadePuertoMontt.

2. ObjetivosEspecficos:

Definir y clasificar a los principales actores sociales relevantes en el proceso deimplementacindelareformaalasaludchilenaenlacomunadePto.Montt.

Determinar conceptualmente el gradodeparticipacin ciudadana en elprocesodeformulacineimplementacindelareformaalasaludchilenaenlacomunadePuertoMontt.

AnalizarydescribirlosefectosdelaimplementacindelareformaalasaludenPuertoMontt,apartirdeunaperspectivaintegradadesdelosmbitosdeaccinresultantesenelprocesodereformadelEstadoy lasociedadcivil,comoentes fundamentalesenelprocesodeldesarrollodelareformaanivellocal.


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IV. FundamentossobrelaPolticaPblicaescogida:LareformaalaSaludenChile

LaReformadelSistemadeSaludchileno,fueimpulsadaenelgobiernodeRicardoLagos,apartirde lanecesidadde reformar lasdeficienciasdel sistemade saludantiguo.Fuedesdeeste mbitodesdedonde seestablecieron seisprincipiosbsicosde la reformaenChile. Sinembargo,unantecedentequefuedeterminanteparadarcursoaestainiciativa,eralaevidentedesigualdadsocialquereproducaelsistemaanterior(OMS;2000):

Grfico1Desempeodelsistemadesaludchileno(Fuente:OMS;2000)

Desdesuorigen,esposibledistinguirseisprincipios fundamentalesen laReformaa la

SaludenChile.Esdesdeestosseisprincipios,desdedondeseestablecieronlasrazonestcnicasespecficasquedieron la justificacinbsicaaniveldediseoypuestaenmarchaalprocesodereforma(MINSAL;2000):

Equidadenelacceso,oportunidadycalidaddelaatencin SolidaridadFinanciera Efectividadyeficiencia Participacinsocial Saludcomoresponsabilidadsocial Promoverunatransformacincultural

168

103

45

33

33

32

23

1

0 50 100 150 200

Equidad financiera

Rango de capacidad de respuesta

Capacidad de respuesta

Logro de metas

Desempeo Gobal

Nivel de salud

Desempeo sanitario

Salud del menor de 5 aos

posicin (1-210)


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Anivelinstrumental,algunosdelosobjetivosmsimportantesplanteadosparalareformacorrespondenalossiguientes:

1. Favorecer la integracin de los subsistemas pblico y privado bajo una lgicacomn, a partirde lasnecesidades especficas de los usuarios, contenidas en elplan.Enestembitoesimportantecontextualizarlaconstitucinactualdelsistemadesalud:

Esquema3Representacinbsicadelsistemadesaludchileno(Fuente:MINSAL;2007)

2. Favorecer un acceso ms equitativo para la poblacin con menos recursoseconmicosyparaaquellapartede lapoblacinhistricamentediscriminadaporelsistemaantiguo(ancianos,mujeres,etc).

3. Adecuar el modelo de atencin y los servicios de salud ofrecidos al perfilbiodemogrficodelapoblacin(msenvejecidayafectaaenfermedadescrnicasydegenerativas),lastecnologasdisponiblesylaevidenciacientfica.

4. Desarrollar canales de participacin ms activos a los usuarios del sistema, demanera de desarrollar una poblacin usuariams conciente e informada de lostemasreferentesalcuidadoyproteccinsanitaria.

FONASASeguros privados

ISAPRE (25)10 mil planes

Prestadores pblicos26 Servicios descentralizados

Hospitales estatales

Atencin Primaria Municipal

PrestadoresPrivados

7% cotizacin obligatoriaImpuestos Generales


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5. Introducir mecanismos que mejoren la gestin pblica en materia de salud.Asimismo, se establecen dos objetivos sanitarios relevantes, que vienen acomplementarlagestinensaludchilena:

Mejorarlasaluddelapoblacin,prolongandolavidaylosaosdevidalibresdeenfermedad.

Reducir las desigualdades en salud, mejorando la salud de los grupos msdesfavorecidosdelasociedad.

Para materializar estos objetivos, el Ejecutivo envo al Congreso un total de cincoproyectosde ley:a)Financiamiento,b)AutoridadSanitariayGestin,c)RgimendeGarantasen Salud (ley AUGE), d)Modificaciones a la Ley de Isapres y e) Derechos y Deberes de lasPersonas. De estos proyectos, slo el ltimo no ha sido aprobado, por lo que an no estvigente.Peseaello,de loscuatroproyectosde leyaprobados,elms representativodeestasustantiva reforma corresponde a la leyAUGE o rgimen de garantas en salud, puesto querepresentauncambio fundamentalen lamaneraenque los individuosaccedenalsistemadesalud:elrgimendeaccesouniversalcongarantasexplcitas,sebasaenqueelEstadoasumelaproteccindedeterminadaspatologas(incorporadasenelplan)endesmedrode lasotrasnoincorporadas (en las cuales el no interviene de manera directa, es decir a nivel definanciamiento).Esporesto,quedesdesuinicioenJuliode2005,hayuncompromisosostenidoporpartedelejecutivoporirincorporandomspatologasalplan.Esascomoalafecha30deJunio,yasehanlogradoincorporar40patologasendichoplan(SEGPRES;2007).

SehatomadolareformaalaSaludporquesibien,esunaPolticaPblicaanivelnacional,tieneuncarcter localdadasuaplicacinen lasdistintasregionesdelpas,determinadasporsuspropiascondicionessociales,polticasyeconmicas;yproblemasenmateriadesalud.Portanto,esposiblesuponerquedadaslascondicionespropiasdecadaespaciolocal,losmarcosdeaccinporpartedelEstadoserndeterminadosapartirdedichasespecificidades.

Para el caso de Puerto Montt, los resultados de la investigacin desarrollada por elprogramaCiudadana,ParticipacinyPolticasPblicasdelDepartamentodePolticasPblicasdelInstitutodeAsuntosPblicosdelaUniversidaddeChile,conelapoyodelaFundacinFordtituladoEstado,ParticipacinciudadanayPolticasPblicas,aplicadoenlacomuna,muestranenmateriadesaludyprevisinsocialqueel84,2%delosencuestadosestinscritoenalgnsistema de salud, el 1,3% se atiende particularmente y el 14,5% no est afiliado. Entre losafiliados,elmayorporcentajeeseldeafiliadosaFONASAsin tarjetadegratuidad (43,5%).Elsegundomsaltoporcentajeeselde losafiliadosaFONASA con tarjetadegratuidad (19%),


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ocupandoISAPREeltercerlugar,consloel13,4%deltotal.Ladistribucindelaspreferenciasporsistemasdesaluden lasclasessocialesmuestraquemsdel55porcientode los jefesdehogardelaclasedeservicioestnafiliadosaISAPRE,siendosusegundapreferenciaFONASAnogratuita (Urza; 2006; p.16). Esto ya constituye una especificidad propia de la comunidad almomentodeaplicarunareformaalsistemadesaludsobreesteespaciolocal.


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V. QuesunaPolticaPblica?Perspectivatericadelestudio

Haymuypocosqueseantanneciosquenoprefierengobernarseasmismosantesquesergobernadosporotros

ThomasHobbes.ElLeviatn.

1) DefinicindelasPolticasPblicascomombitodeaccinyapartirdesurelevancia

comoobjetodeinvestigacin

Para poder establecer un orden en la explicacin de este marco conceptual paraentender lasPolticasPblicas como fenmenodeestudio,esnecesario realizar ladistincinentredosdimensiones tericoanalticas fundamentalesdelconcepto:a) lasPolticasPblicascomo mbitode accin ydilogoentre la ciudadana1 yel Estado; yb) lasPolticasPblicascomoobjetode investigacinyanlisisapartirde lasrelacionesentreelEstadoy laSociedadCivil.

i. LasPolticasPblicascomombitodeaccinydilogoentreelEstadoylaCiudadanaAntesdecontextualizarladimensindelasPolticasPblicascomombitodeaccin,

esnecesarioexplicarquseentendercomombitodeaccin.Paradesarrollaresteaspecto,es relevantedefinireste concepto ligndolo irrestrictamenteal componente social,yaque loEstado, as como sus mrgenes de accin, son constituidos a travs de la Sociedad Civil2,mediante un pacto que constituye e institucionaliza al poder estatal como tal, as como susmbitos de accin: "cada hombre es enemigo de cada hombre; los hombres viven sin otraseguridadque suspropias fuerzasy supropio ingeniodebeproveerlosde lonecesario.En talcondicinnohay lugarpara la industria,puessusproductosson inciertos;y,por tanto,nosecultivalatierra,nisenavega,niseusanlasmercancasquepuedanimportarsepormar,nihaycmodos edificios, ni instrumentos para mover aquellas cosas que requieran gran fuerza oconocimientodelafazdelatierranimedidadeltiempo,niartes,niletras,nisociedad;yloqueespeorquenada,hayunconstantetemorypeligrodemuerteviolenta,ylavidadelhombrees

1Entrminosconceptuales,paraestetrabajoseentenderaquellaacepcindelconceptociudadana,solamenteenfocadaalasociedadcivil,originariadelpoderestatal.2ParaestembitosesiguelalneadelaFilosofacontractualistadelossiglosXVIIXVIII;fundamentalmenteaLockeyRosseau.


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solitaria,pobre,grosera,brutalymezquina"(Hobbes;2003;p.93).EnestesentidoelEstadoseoriginaenunaaccinsocialydesarrollaformasdeaccinsociales,dadosuorigenysuimpactoen la ciudadana.Por lo tanto, sernecesario tomar como referenciael conceptode accinsocialenelmarcodeuncontextopoltico,yaqueelEstadosedefineapartirdeladistribucindel poder en un grupo social determinado, para el cual se tomar como referencia a laSociologadeMaxWeber.

La accin social corresponde a aquella conducta humana que su propio agente oagentesentiendencomosubjetivamentesignificativa,yenlamedidaenqueloes.Talconductapuedeserinternaoexternaypuedeconsistirenqueelagentehagaalgo,seabstengadehacerloo permita que se lo hagan. Por accin social se entiende aquella conducta en la que elsignificado que a ella atribuye el agente o agentes entraa una relacin con respecto a laconductadeotrauotraspersonasyen lasquetalrelacindeterminaelmodoenqueprocededicha relacin (Weber; 1921, p.283). Siguiendo en elmarco de la SociologaWeberiana, esposibleobservarcuatrotiposdeaccin3social:

Tradicional(costumbre);Sonaccionesconducidasporprincipios,normas,etc.enlascualeselcomponenteracionalesprcticamenteinsignificante.

Afectiva(emocional);Decarcterprincipalmenteirracionalguiadaporemcionescomoelamor,odio,etc.

racional con arreglo a valores; Es decir, adems de perseguir un fin racional

estnguiadasporprincipiosonormasmorales

Accionesdestinadasaconseguirunfinracional

Detodosestostipos,laaccindelEstadosinlugaradudasestaramsrepresentadaeneltipodeaccinorientadoaconseguirunfinracional,dadosucarcterinstitucionalysuorigenaniveldeunpactocivil;enestesentido,elEstadorepresentalainstitucionalizacindelaaccinpolticaentantoresuelveelanarquismoenungruposocialdeterminado.InclusoWebersealqueelEstadoeslanicainstitucinsocialcapazdeatribuirseelderecholegtimoalaviolencia(Weber; 2001; p.8384). El derecho legtimo de la violencia en trminos weberianos, estreferidoa laspotestadescoactivasestablecidasatravsde lanormativaorgnicalegalformalquepermitenyresguardanelejerciciodelEstadosobrelasociedadcivil.

3Paraestatipologizacinde laaccinsocial,Webertomacomoreferenciaelconceptode lostipos ideales.Esdecir,estascuatroconceptualizacionesreflejansituacionesidealesdeaccin.


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En este contexto, un primer acercamiento necesario para entender a las PolticasPblicas,surgeapartirdelagestindelEstadoentornoalostemasconvocantesalopblico.Ya desde las postrimeras del trmino de la segunda guerra mundial, es posible encontraralgunasexperiencias comoEE.UU.yFrancia,porejemploasociadasaldesarrollodePolticaspropiasdelEstado:estoes,asociadasaldesarrollodemecanismos(oestructuras)deaccinporpartedelEstado,quepermitieranaste,ejercerunainfluenciamsdirectaenlasociedadyensudesarrollo sustentable: se trata fundamentalmentedeencontraruna asociacin favorableentre lagobernabilidadyeldesarrollode la sociedad civil:elorigende laaccinpblicaporpartedelEstado,esapartirdelaexistenciadeunasociedadqueloconformaylegitimaensucreacinydesarrolloatravsdeunaleyorgnicaformal.As,sedefineunaspectocentralenelEstadoModerno: elmanejo y la proteccin de los asuntos pblicos. Siguiendo a uno de losautores precursores del estudio de las Polticas Pblicas como disciplina, Robert Dewey, lasPolticasPblicassevuelvennecesariasparadesarrollarunvnculoentrelaresolucinexpertade problemas conuna sociedad democrtica activa (Dewey; 1972; citadopor Lahera; 2002;p.14).

Comoyasehasealado,unaspectodeterminanteeneldesarrollodelEstadoModernotienequeverconelmanejodelosasuntospblicos,marcadosporlasnecesidades,demandasyderechosde la sociedadoriginariade la institucionalidadpblica, ypor tantodepositariadelpodercivil.Enestesentido,unaPolticaPblicaentrminosgeneralesdicerelacinconunaformadeaccin fundamentalquedesarrollaelEstadosobre lasociedadcivil:enelconceptotradicional,laspolticaspblicascorrespondenalprogramadeaccindeunaautoridadpblicao al resultado de la actividad de una autoridad investida de poder pblico y de legitimidadgubernamental(Lahera;2002;p.13).EnbaseaestadefinicinbsicadeloqueconstituyeunaPolticaPblica,esposibleconstatar labasetericaenquese fundamentaesta investigacin:las Polticas Pblicas, constituyen una forma de accin por parte del poder estatal hacia lasociedad que lo origina, por lo que su estudio permite observar las formas en que se vaestructurandolarelacinentrelagobernabilidadeficienteyeldesarrollosocialsustentable.


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Esquema4RepresentacindelarelacinbsicadelacreacinydesarrollodelasPolticasPblicas(Fuente:elaboracinpropia)

Segnesteesquema seentiende la relacinbsicaentreelEstadoy laSociedadCivil,marcadapordosaspectoscentrales:a)ElorigendelEstadoapartirde suconstitucincomopodercivildeungruposocialorganizado;yb)LarelacinentreambosmediadaporlasaccionesporpartedelEstadohacialasociedadapartirdeldesarrollodePolticasPblicas.Esrelevanteobservar adems, cmo a partir de esta relacin est en juego el desarrollo de unagobernabilidadeficienteyeldesarrollosocialsustentable.

EsevidentequeunodelosaspectosbsicoseneldesarrollodelasPolticasPblicas,esquestassuelenserbastanteheterogneas,dadoque lasnecesidades,demandasyderechosemanados de la Sociedad Civil sonmltiples y complejos. Incluso, hay ocasiones en que losasuntospblicosvanclasificndoseporgruposespecficosdeesasociedad,segnlascarenciasque esos grupos tengan. As, el desarrollo de Polticas Pblicas est sujeto a mltiples

ESTADO SOCIEDADCIVIL

POLTICASPBLICAS

GobernabilidadEficiente

DesarrollosocialSustentable


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contingenciasqueemanandesde la ciudadana4. Eneste sentido,es importantepreguntarsesobre los rasgosen comnque son identificableseneldesarrollodePolticasPblicas comomecanismodeaccinsocial(oenlosocialentrminosweberianos).Enestesentido,tomandolos criterios racionalexhautivos planteados por Charles Lindblom (Aguilar; 1996; p.206), esposibleplantearcincoprincipiostransversalesexpresadosaniveldeformulacinydesarrollodeunaPolticaPblica:

Clarificacindevaloresuobjetivos,distintosdeyusualmentepreviosalanlisisempricodePolticasalternativas.Ladefinicindeobjetivoscontextualizadosentorno a la realidad del grupo social, y a las caractersticas que definen loslineamientosdelaPolticaaformular.

La formulacin de Polticas se basa en el anlisis demediosfines, despus sebuscanlosmediosparalograrlos.LosobjetivosdefinenfinalidadesdelaPoltica,los cuales deben estar enmarcados en un proyecto; el cual cuenta condeterminadosrecursos(fsicos,tecnolgicosyfinancieros).

LapruebadeunabuenaPolticaesquesepuedecomprobarqueeselmediomsadecuadoparalosfinesdeseados.

Elanlisisesexhaustivo;setomaencuentacadafactorpertinenteimportante.Elprocedimiento de anlisis, debe ser estructurado en trminos de diseo eimplementacindelaPolticaestipulada.

Usualmentesebasaen teora.Esdecir, todaPolticaPblica tienesuorigenenunoounconjuntodeestructurassistematizadasconceptualmente,quedaodancuentadeun fenmenodeterminado.Estopermitedarunstatuscientficoa lavalidezyveracidaddelaPoltica.

Esevidentequeunadebilidadexpresadaenestembito,tienequeverconloabstracto

de dichos principios. Sin embargo, esta definicin transversal, permite sentar criterios quepermitenvalidaranalticaytericamente lautilidadde lasPolticasPblicascomombitosdeaccinsocialporpartedelEstadoenrelacinalaSociedadCivil.

4Hastaahora,slointeresanombrareseaspectodemanerareferencial,yaqueesnecesarioadentrarseentemasrelacionadosa laformulacinydesarrollodePolticasPblicas;noa lostiposquepuedensurgirsegndemandasocial.


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Ensntesis,sepuedesealarentonces,que lasPolticasPblicasseconstituyenenunaaccin socialprovenientedesdeelEstadohacia laSociedadqueesdepositariadelpactocivilque lo constituye; Adems, las Polticas Pblicas son el resultado de una forma de accinencausada un fin de manera racional, por lo que son el resultado de una estrategia deintervencinsocialbasadaenarticularelresultadodeunagobernabilidadeficiente,expresadaeneldesarrollosocialsustentableeneltiempo.

ii. PolticasPblicas:Unprocesodeconstruccinsociopoltica

La Poltica Social es un proceso complejo, que envuelve la discusin de propuestas

diversas y hasta opuestas, conflictos entre grupos con perspectivas e intereses diferentes, laaplicacinderesolucionesparcialesalosconflictos,laaplicacinheterogneadelosprogramasyun impactovariadosobre losdistintosgrupossociales.Seesperaque, finalmente, laPolticaSocialproduzcacambiospositivoseneldesarrollohumano(Martinic;2000;p.11).LasPolticasPblicas,comombitodeaccindelEstadosobrelaSociedadCivil,seoriginanydancuentademltiples complejidades sociales que se ven expresadas a partir de las relaciones quedeterminansuestructuracinypuestaenmarcha.Esposibleentendera lasPolticasPblicas,comounconjuntodeprocedimientosdeterminadosporunadimensinsociopolticaaniveldesu creacin, diseo, evaluacin y discusin, dado que en su desarrollo van dando forma anuevasestructurasderelacionessocialesentrminosdeladistribucindepoderexistente,entrminosdelimpactoqueejercensobreesta;ascomoenlageneracindenuevasmanerasdedistribucindelpoder,comoresultadodesuaplicacin.Esporelloquelosactoressocialessonindispensablesenunprocesode talenvergadura, incluso llegandoaserellosmismos losquepueden generar una demanda de Poltica Social cuando es necesario. De esta manera sedistinguen lospolos:a)bottomup (queescuando laciudadana instalatemasen laagendapblica),yb)topdown(queescuandoelEstadoactaautoritariamenteenelgestionamientodelaagendapblica).LaSociedadCivilrespondeaunconceptoresultanteapartirdelorigendela Ciudadana como espacio constructor de una identidad Poltica de losmiembros de unasociedad determinada. En lamodernidad actual, el desarrollo de Polticas Pblicas se puedeentender como un mbito generador y regenerador de la Ciudadana a niveles simblico,material y normativo. Estas dimensiones juegan un rol determinante en la definicin de lasrelacionesentreelEstadoconlaSociedadCivil.


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iii. LasPolticasPblicascomoobjetodeinvestigacinyanlisisapartirdelasrelacionesentreelEstadoylaSociedadCivilOtradimensinconceptualde relevanciaenelconceptodePolticaPblica, tieneque

vercon serconcebidocomoun fenmenoobjetodeestudioe investigacinporpartede lascienciassociales.Enestesentidoesimportanteidentificarculessonlosaspectosquehacendelestudio de las Polticas Pblicas, objeto de investigacin sociolgica. Para ello, es necesariodiferenciar cundo se habla de un problema social y cundo se habla de un problemasociolgico5.Enestesentido,referirseaunproblemadecarctersocial,tienequevercuandoseda cuentade un fenmeno de la vida social que tiene consecuencias determinadas para unconjunto o la totalidad de los miembros de un grupo social determinado. Un fenmenosociolgico, en cambio, tiene que ver cuando un fenmeno social es abordado a partir delanlisisde las transformaciones estructuralesque adquieren losdistintas tiposde relacionesquedan forma aese grupo socialo comunidad,dentrode las cualesdestacan laPoltica, laEconomaylaSociedadcomoespacioendondesearticulandichasrelaciones.Enestesentido,lasPolticasPblicas, correspondenamecanismosdeaccin social impulsadosporelEstado,cuyafinalidadesafectar lavidade laSociedadqueesreceptoradedichasPolticas,aniveldelosdistintostiposderelacionessocialesqueseestructuranenesegruposocial:esporesoqueunaPolticaPblicapuedeirdirigidaaunmbitopoltico,econmico,tributario,educativo,etc.Esta forma de intervencin va generando nuevas estructuras de relaciones sociales que vandandocuentadelarelacinEstadoSociedadCivil.

Esquema5SecuenciaanalticadelasideasalasPolticasPblicas(Fuente:E.Lahera;2002;p.85)

EsteesquemaesmuyilustrativodelprocesodeconformacindeunaPolticaPblica,el

cualporcierto,estdeterminadoporelgobiernodeturnoy lascaractersticaspropiasquehatenidoeldesarrollodelosasuntospblicos(mediadosporeldesarrollodelaSociedadCivil).Enestesentido,segnBruno Jobert,unade lasmayorestensionesa lasqueseveenfrentadoelestadoesalahegemonaqueesteejercesobrelaSociedad,lacualestexpresadaapartirdel

5Sibienexisteunadisciplinadeconocimientoqueabordael fenmenode lasPolticasPblicas (veseLaswell,Harold:ThePolicyOrientation,citadoen labibliografadeestetrabajo),enestetrabajosepretenderabordarestefenmenodesdeunamiradadeordensociolgico.

Ideas Agenda Programa Polticas


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ejerciciogubernamental:laproduccindenormasymarcosdeaccinpblicahallegadoaserunode losvectoresde la luchapor lahegemonaentre losEstados: la competenciaentre losEstadospasaasporunacompetenciasobreelo losmodelosdePolticasPblicasquepodranser adaptados a las circunstancias actuales (Jobert; 2004; p.241). Por lo tanto, cmo esposibleresolverentonceselproblemadelahegemonaeneldesarrollodelasPolticasPblicas?EnestepuntosebasaunaportefundamentalenlainvestigacindelasPolticasPblicascomoobjeto de estudio, ya que si se toma en cuenta slo la dimensin prctica (diseo versusresultados) de la implementacin de una Poltica Pblica determinada, se vuelve difusa laposibilidaddecomprender losprocesosdedesarrollosociopolticoapartirdelentendimientode las relaciones entre el estado y la Sociedad Civil. Siguiendo palabras de Jobert, laincorporacindeestadimensin tericoanalticaparadarcuentadelestudiode lasPolticasPblicas,pretendequeelestudiosdeestasvayamsalldeunaingenierasocial,endondeelestado no es ms que una gigantesca mquina donde hay que ajustar el engranaje parafacilitarelrendimientoymejorarlacoherencia(Jobert;2004;p.13).EnestesentidohaytemasquepuedenserincorporadosenelestudiodelaimplementacindePolticasPblicascomoporejemplolamantencindelacohesinsocial.

En este sentido, el aporte ms importante de desarrollar investigacin en Polticas

PblicastienequeverconlaconsideracindelEstadodelosaportesdeldesarrolloinvestigativosobretodoenestareaaunincipiente,yaqueparaeldiseodePolticasesfundamentaltenerdiversas alternativas. Esa es la razn principal. Tambin porque en la evaluacin () esfundamentaltenerunamiradaexterna,nosolodeotrodepartamentodistintoalservicio,sinoqueexternaalgobierno (LaheracitadoporAnsoleaga;2005;p.9).Eneste sentido,hay tresimportantesaspectosquehacenimprescindibleeldesarrollodelainvestigacinsobrePolticasPblicas(Ansoleaga;2005;p.34):

El hecho de que la investigacin genere informacin novedosa en temasemergentesdePolticasPblicas.

Lanecesidaddequeelmundopolticosehagacargodeestetema.

La necesidad de un stock de conocimiento que sirva de complemento aldesarrollodePolticasPblicas.

La interpretacinde lasPolticasPblicascomounobjetode investigacinsociolgica,

representacomobase,laidentificacindelosactoresinmersosenelprocesodeformulacinydesarrollodeunadeterminadaPolticaaniveldeanlisis:segnLahera (2002) losprincipales


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actoresdeterminanteseneldesarrollocontemporneodeunaPolticaPblica,correspondenalossiguientes:

Esquema6ConceptodePolticasPblicas(Fuente:Lahera;2002;p.16)

EldesarrollodeunaPolticaPblicacomombitodeaccindelEstadosobrelaSociedadCivil,estdeterminadoporlaexistenciadetresdimensiones(Urza;2006):

Unadimensincognitiva: losreferencialesdan loselementosde interpretacincausaldelosproblemasaresolver;

Unadimensinnormativa:definen losvalorescuyo respetohabrqueasegurareneltratamientodelosproblemas;

Una dimensin instrumental: los referenciales definen los principios de accin quedebenorientarlaaccinenfuncindeesesaberyesosvalores.

A cuarenta aos de distancia, pareciera que Laswell acert a prever con claridad el

desarrollo actual de las ciencias sociales que hoy, ya sin el encanto de las estructurastotalizadoras y de las leyes inexorables de la historia, buscan reconstruir sus conceptos yteoremasconbaseenlaeleccinracionaldelosindividuosoenlaeleccinpblica,paralosproblemas cercanosanuestros intereses (Aguilar;1992;p.43). La importanciadelusode lareflexin sociolgica se enmarca en la necesidad de ampliar el horizonte del estudio de lasPolticasPblicas,haciaelentendimiento,descripcinyexplicacionesdelasrelacionesentrelosdistintosactoresquesonpartedeldesarrolloen laaplicacindePolticas:Laefectividaddelanlisisdelaaccinpblicaestenponerespecialatencinsobrelamatrizdeaccinemergentedelanuevaestatalidadnacional.Esdecir,observandoloscambioseneltipoderelacinentreel

PolticasPblicas

Cursosdeaccin

Flujosdeinformacin

Desarrolladospor:

ServicioPblico:

Orientacionesocontenidos.

Comunidad:

Instrumentosomecanismos


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Estadoysuentorno...comoprocesosquetiendenaconstituirespaciosenelsenode loscualeslos individuoso losgrupospodrnejercer,demanera fragmentada,una formadeciudadanasectorial,acondicindeprocurarselosmediosparaconstituirseenactorenelmarcodeaccindefinido por la poltica en cuestin (DazTendero; 2005; p.145). En este sentido, es posiblesostener que las referencias utilizadas, pretenden dar a este estudio una base cognitiva deanlisisdePolticasPblicas.

Ensntesis,elentendimientode losactores relevanteseneldesarrollodeunaPolticaPblica,estdeterminadoporentenderlaaccinpblica,comounaformadeaccindelEstadosobrelaSociedad,yportanto,porseruntipodeaccingeneradoradecambiosenlaestructurade relaciones sociales constituidas en ese grupo social. A partir de esto, es necesariopreguntarsesobrelaconformacindelosespaciosdeaccinquehaidoconstituyendoelEstadosobre laSociedadapartirdedosactores fundamentales: la comunidaddeorigenyel sectorprivado.Enestesentido,paraefectosdeestainvestigacin,sehatomadoelcasodelaReformaalaSaludchilena,comounamacropolticaanivelnacional,ysuimpactoenunacomunalocal,la cual ser Puerto Montt. Ser interesante observar, describir y analizar las principalescaractersticas de los cambios producidos en la relacin EstadoSociedad a raz de laimplementacindelareformaalasaludchilenaenlacomunadePuerto.Montt,apartirdelastransformacionesestructuralesdelasrelacionessocialesenelmbitodelasaluddadasenesteespaciolocal,apartirdelainfluenciaqueejercerestaPolticaPblica.

iv. LaReformaalaSaludchilenacomoPolticaPblica

Comoyasehasealadoa lo largodeestetrabajo, lasPolticasPblicasconstituyen la

principalunidaddeanlisisparacomprenderlaaccindelEstadosobrelasociedad.Esbajoestesupuesto donde se enmarca el anlisis propuesto a la Reforma a la Salud en la comuna dePuertoMontt:lapuestaenmarchadeunaPolticaPblicaenunasociedaddeterminada,definey redefine losmarcosde accin tantodelEstado, comodel grupo socialquees receptordedicha Poltica. Las Polticas Pblicas pueden ser clasificadas tanto a nivel de su naturalezatemtica, como apartirdel impactoqueestas registran segn suejecucin y finalidaden lacomunidad(Boeninger;2007;p.140)6:

6DeltrabajodeBoeninger,slosehantomadolosttulosdelascategorasquepermitenclasificaralasP.Pblicassegnsunaturalezatemtica.Esnecesarioaclararque lasP.Pblicasenmuchasocasionessevenmezcladasendichascategoras,como lopodraserelcasodeunaReformaSectorialque incluyabeneficiosa losFuncionariosPblicos,porejemplo.


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1. Beneficiosa favorde FuncionariosPblicos:Este tipodePolticas tienenun carctermsespecficoyfocalizadoenlostrabajadoresdelEstado.Puedenserglobales(comounreajustesalarial),ascomofocalizadassegnelreaquecorresponda.

2. Proyectos econmicos y financieros: El desarrollo de Polticas Pblicas en trminoseconmicosy/o financieros, tienenqueverconaquellasmedidasque llevaacaboungobierno para potencializar el crecimiento y estabilidad econmica. As, se observanmedidaseconmicas (quesepuedenverexpresadasenelaumentoodisminucindelgastopblico),ascomodecarcterfinanciero, lascualestambinestncontenidasenelcampoeconmico(porejemploenunamedidademodificacinalsistematributario).

3. Proyectosafavordesectoresdelaactividadnacional:Enalgunasocasiones,elEstadodesarrolla planes enfocados a favorecer el desarrollo de sectores productivos querequieren apoyo para poder desarrollar su actividad, sobre todo cuando se venimposibilitadosporrazonesexternasasufuncionamiento(porejemplo,lasequaycmoestaafectaalaindustriadelaagricultura).

4. Reformassectoriales:LasReformasSectoriales,conllevanunagranenvergadura,dado

queabarcancamposdedesarrollosocial,poltico,econmicoyculturalenunpas.EstetipodereformasseexpresanenmbitostalescomolaEducacin,seguridadciudadana,reforma al Estado, la Salud y el Trabajo. Corresponden a temticas de importancianacional en donde la mayora de la poblacin se ve afectada directamente. Estacategorasesubdivideencincosubcategoras(Boeninger;2007;p.141):

Reformassectorialesmayores Reformassectorialesmenores ModernizacindelEstado Cambiosmodernizadoresdelpas Delincuencia,seguridadpblicaynarcotrfico

ParaelcasodelaReformaalaSalud,estasedefinecomounaReformaSectorialmayor,

yaqueinvolucrauncambioalsistemaglobaldeSaludchileno,elcualvaairteniendodistintasexpresionesenlosespacioslocales(segnsuspropiasrealidades)enelpas.

5. Convenios internacionales: Los convenios internacionales corresponden contratos,acuerdosodesarrollodepolticasen conjuntoporpartedelEstado chileno conotros


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Estados:porello,losconveniosinternacionalespuedenserdeordenbilateral(2Estados)omultilaterales(msde2Estados).La importanciadedichosacuerdos,correspondealimpacto que estos registran en el desarrollo nacional, por ello tambin constituyenPolticasPblicas.

6. Acuerdosdelibrecomercio:Similaralanterior,losacuerdosbilateralesomultilateralesde libre comercioestnorientadosa favorecerel intercambioproductivoentredosomspases,segncorresponda.

7. Cambiospolticoinstitucionales:Frenteadeterminadascontingencias,elEstadopuededesarrollarcambios legalesodegestinadministrativaen lasdistintasreasdelsectorpblico.

8. Derechoshumanos y asuntosmilitares: Sepuedendefinir comoPolticasPblicasen

este mbito, aquellas orientadas al financiamiento y ordenamiento de las FuerzasArmadas,ascomoaquellasquecomprometanlosDerechosHumanosdelosciudadanosdelpas.

9. Varios:Aquellosasuntosdepreocupacinnacionalquepuedensurgirendeterminadas

contingencias(comoporejemploeldesarrollodeunindultopresidencial).

10. Leyesdepresupuestos:La leydepresupuestodefineelgastopblicoparaunperododeterminadodeunao.EsdegranrelevanciacomoPolticaPblicaenlaAdministracinFinancieradelEstado.

Peseaesteordenamientocategorial,elestudiodelasPolticasPblicasdebeorientarse

mshacia la accinpblicamsque sobre la competenciapoltica,porqueenesaopcin laactividad poltica se analiza principalmente desde el punto de vista de los resultados(outcomes)msquedesdelosinsumos(inputs).Setrataendefinitiva,deinterrogarsesobreel funcionamientode laDemocraciaapartirdelmomentodonde ladimensin tcnica (enelsentidoampliodeltrmino)de laaccinpblicacrecefuertemente,alpuntoqueterminaporimponerseelproblemadelareintegracindelciudadanoenlacadenadecisional.


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2) PrincipalesCaractersticasdel sistemadeSaludenChileanivel local:organizacinterritorialydefuncionesprevioaldesarrollodelareforma

Paraanalizarlasprincipalescaractersticasqueestareformahatenidoenlacomunade

Puerto Montt, es necesario observar cmo es la organizacin territorial y funcional de losserviciospblicosenel sistemaantiguo,demaneradepoderobservarcmo seestructuraelimpactodelareformaanivellocal.Talcomoseobservaenelesquemasiguiente,losMunicipiosatravsdelosDepartamentosdeSaludComunaleslasSecretariasRegionalesMinisterialesyel Servicio de Salud, corresponden a los principales actores participantes en torno a lasprestacionesdeSaludPblicaenlascomunas.


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Esquema7OrganizacinterritorialyFuncionaldelosServiciosPblicos(Fuente:Gogna;2004;p.191)

Asesora

Tcnica

NiveldeAtencindesalud

Entidad Territorio

MinisteriodeSalud

Accinsecundariayterciaria

Atencin

Primaria

SecretaraRegionalMinisterial

ServiciodeSalud

HospitalesdelSistemaNacionaldeServiciosdeSalud

Municipio

(DepartamentodeSaludComunal)

Consultorios Postas Estaciones

Nacional

Regional

RegionesdeSalud(nocoincidenteconregionesadministrativas)

Provincial

Comunal


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3) CaractersticasgeneralesdePuertoMontt

Lacomunaescogidaparaefectosdeesteestudio,representaelejede latransformacinsocioeconmicaenlaregindeLosLagos,atravsdelaconsolidacinyprogresodelaIndustriadelSalmn.Ademsdeello, resultapertinenteesbozaralgunas caractersticasgeneralesquepresentaestacomunaapartirdesupropiaespecificidadcomoespaciolocaldeestudio:

Ademsdesercapitalprovincial(es lacapitalde laprovinciadeLlanquihue)yregional(PuertoMonttes lacapitalde laXreginde losLagos).PuertoMonttes laciudadquecomunicaChileContinentalconlaIslaGrandedeChiloyconChileAustral.

PuertoMontt, constituye una comuna caracterizada por una fuerteMunicipalidad entrminospolticos (el alcalde sr.RabindranathQuinterosobtuvo la reeleccinel2004conun69.11%delosvotos7),yentrminoseconmicos,yaquesecaracterizaportenerunaimportantecantidadderecursos.

AtravsdelaUnindeJuntasdeVecinosdeReloncav,enPuertoMonttsehaalcanzadounaevolucinenlaorganizacindelaaccincomunitaria,dadalarepresentacinaniveldecomunidadesquealcanzaesteorganismo.

7DisponibleenDocumentoweb:http://www.electoral.cl/muni2004/inicio.htm


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VI. El Estudio de Caso y su importancia para el Estudio de las Polticas Pblicas:Fundamentosdelametodologaadoptadaenelproyecto

Un estudio de caso es: una investigacin emprica que estudia un fenmenocontemporneodentrodesucontextodelavidareal,especialmentecuandoloslmitesentreelfenmenoysucontextonosonclaramenteevidentes.(...)Unainvestigacindeestudiodecasotrata exitosamente con una situacin tcnicamente distintiva en la cual hay muchas msvariablesdeintersquedatosobservacionales;y,comoresultado,sebasaenmltiplesfuentesde evidencia, condatosquedeben converger enun estilode triangulacin; y, tambin comoresultado,sebeneficiadeldesarrollopreviodeproposicionestericasqueguanlarecoleccinyel anlisis de datos (Yin; 1994; p.14). Segn Borges (1995; p.6), el estudio de caso harepresentadodosimportantesusosenlainvestigacinmodernaasociadoaPolticasPblicas:

El Estudio de Caso como instrumento pedaggico (Teaching Cases): Esta tcnica,corresponde a la utilizacin del estudio de caso como un medio pedaggico paracomprender,describiryanalizarprocesosvinculadosalaaplicacindePolticasPblicas(Kennedy&Esther;1985).Esta tcnica seutilizaparavislumbrarescenariosdeaccinestratgicavinculadosfundamentalmentealosactoresinvolucradoseneldesarrollodeunapolticapblicadeterminada.Elprincipalusodeesta tcnica,esapartirde finesacadmicosenEscuelasdeAdministracinyEmpresas.Debidoaestoesquelosteachingcases tienen un importante alcance a nivel pedaggico, carecen de una profundidadmayoranivelde informacin:labase investigativade los teachingcases tiendeaserlivianayanutrirseprincipalmentede fuentesbibliogrficas secundariasdisponiblesenbibliotecas,reportesgubernamentalesuoficialesdefcilacceso,recortesdeperidicosyrevistasdeampliacirculacin,ydealgunasentrevistas(Brges;1995;p.7).

ElEstudiodeCasocomo instrumento Investigativo: Elestudiodecaso investigativo,representa cuatro importantes caractersticas,que lepermiten combinarun carcterempricoprofundoymultifactico(Brges;1995;p.9),distinguindolodelanterior:

1. Investigaunfenmenocontemporneoensucontextoreal.

2. Cuando los lmites entre el fenmeno y el contexto no son evidentes o

claramentediferenciables.

3. Queutilizamltiplesfuentesdeevidenciaodatos.


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4. Se utilizan primordialmente (pero no exclusivamente)mtodos cualitativos deinvestigacin.

Elestudiodecasoinvestigativorepresentaunaperspectivaintegradora,cuandosetrata

deestudiar fenmenoscomplejosy contemporneos.Elestudiode casoesunametodologacualitativadecarcterdescriptivo,cuyafinalidadradicaenestudiarunmbitoespecficode loque se considera como un fenmeno complejo. En este sentido, el caso de estudio, seentiende comoun sistema complejo integrado yen constante funcionamiento;por loque lafinalidaddelanlisisdesdeestatcnica,radicaen lograr interpretaryreconstruiresesistema.An cuando los estudios de caso permiten construir generalizaciones sobre las temticasinvestigadas;sugranfortalezaresideenlacapacidaddegenerarinterpretaciones,lascualessonposiblesde serutilizadasenestudioscomparativosposteriores.Lametodologacaractersticadeunestudiodecaso investigativo,estdeterminadaporunprocesosucesivodedefinicionesdetemasrelevantesparaelcasoestudiado,ademsdeunasucesivarecoleccindedatos,ascomounavalidacinyformalizacindelcasosegnlosobjetivosdefinidos.

Una potencialidad que se desprende de la utilizacin de esta tcnica, reside en la

posibilidaddearticularmltiplesfuentesinformativas,tantoanivelprimariocomosecundario;as como informacindenivel cualitativoy cuantitativo.Elestudiode caso tieneun carctercualitativodescriptivo, por su capacidad de poder establecer interpretaciones una vezmaterializadalainvestigacin.

Paraefectosdeldesarrollode la investigacinpropuesta,unafortaleza importantequeobtuvoconlaaplicacindelestudiodecaso investigativoestbasadocon loqueRobertYin(1994;p.22),haplanteadocomocuatroimportantespruebasquepermitenal investigadordarsustentabilidadalusodeestatcnica:

Validez de construccin: Este mbito est relacionado con el desarrollo depautasomedidasoperacionalesquepermitanalinvestigadormitigaraspectossubjetivos en el levantamiento de informacin. Para tal efecto, es necesarioconsiderardosaspectosfundamentales:

1. Seleccionar los tipos especficos de cambios que van a serestudiados.

2. Desarrollar indicadores (cualitativos y/o cuantitativos) quepermitanobservarqueloscambiosobservadoscorrespondanaloquesedeseailustrar.


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Validez interna: Esta etapa est relacionada con el desarrollo de inferenciasrespecto de la informacin utilizada y la fundamentacin adecuada de estasmismas; para ello, es necesario construir hiptesis y explicaciones sobre losfenmenos a estudiar, y desarrollar patrones (o dimensiones analticas) quepermitancompararyordenarlainformacinresultanteenlainvestigacin.

Validez externa: La validez externa tiene que ver con volver extensibles losresultadosobtenidosen la investigacinhaciaotrassituacionessimilares.Comoesta investigacindacuentadelestudiodeunmbito local,estavalidezpodrser analizada en relacin a las conclusiones referidas a la relacin EstadoSociedad,apartirdelaimplementacindelareformaalasaludenlacomunadePuertoMontt.

Confiabilidad:Tienequevercon laposibilidaddeasegurarmayores facilidadesparaelinvestigador,encasoquequererreinvestigarelcasoestudiado.

Paraestetrabajo,estascuatropruebassehanestructuradoenbaseadosetapasde la

investigacin:enlaprimera,ladelevantamientodeinformacinydatos,seprocederarealizaruna revisin de bibliografa, datos y estudios sobre el tema, para luego sistematizar estainformacindeacuerdoalostemasplanteadosenlosobjetivosespecficos.Esteordenamientode la informacinobtenidasegntemas,haservidodecomplementoparaelaborar laspautasdelasentrevistas,ascomoparaanalizarlainformacinobtenidadelasmismas.Porotraparte,la etapa de anlisis y elaboracin de resultados, la cual se inici con la recoleccin de lainformacinprimaria:elprocesamientoyanlisisdelainformacincomienzaencuantoseiniciala primera entrevista y contina paralela a la recoleccin de los datos. Cada entrevista fuetranscritaunavezrealizada,loquepermitiincluir,enlasporrealizar,temasqueemergenenella,loscualespuedenserdeutilidadparalainvestigacin.

1. Sobrelarelevanciametodolgicadelusodeentrevistassemiestructuradasenestainvestigacin:construyendorelatossobrelasPolticasPblicas.

Esta investigacin se caracterizapor serunestudiode caso sobreun tema complejo,

contemporneoypocoexploradoen los trminosqueenesteestudio se sugieren.Debidoaello,larealizacindeentrevistasaactoressocialespartcipesdelproceso,ascomolautilizacinde informantesclaves,hasidoesencialpara lograrconcretar lasmetasqueesta investigacinpersigue: en la entrevista cualitativa, el investigador intenta construir una situacin que seasemejeaaquellasenque laspersonashablannaturalmenteentressobrecosas importantes.La entrevista es relajada y su tono es el de la conversacin, pues as es como las personasinteractannormalmente.Elentrevistadorserelacionaconlosinformantesenunnivelpersonal.Por cierto, las relaciones que se desarrollan a medida que transcurre el tiempo entre el


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entrevistador y los informantes son la clave de la recoleccin de datos (Bogdan & Taylor,citadosporCanales(editor);2006;p.230).

El desarrollo de entrevistas cumple una finalidad central para este trabajo, ya que

tomandoencuentaquese investigaunprocesocomplejoen tornoaun fenmenosocial,esimportante la generacin de relatos por parte de aquellos actores relevantes para podercomprenderlamagnituddedichoproceso:Paraadentrarseenelconocimientodelosprocesossociales,loscientistassocialesdependenengranmedidaderelatosverbalesquesonobtenidosmedianteentrevistas.Lapalabraentrevistaremitegeneralmenteaestudiosdetipoencuestaylamayorpartede laspersonaspiensanenun instrumentode investigacinestructuradocomocuestionariosdeopinionesodeactitudes (Mella;2003;p.148).Lasentrevistascualitativassepuedenclasificarendosgrandesgrupos:

Lasentrevistasenprofundidad, lasque implican reiteradosencuentros caraa

cara entre el investigador y los informantes, encuentros dirigidos hacia lacomprensindelasperspectivasquetienenlosinformantesrespectodesusvidas,experiencias o situaciones, tal como las expresan con sus propias palabras(Mella;2003;p.149).Laaplicacindedichasentrevistas,se justificaenaquellasinvestigaciones en donde se requiere obtener una comprensin acabadarespecto de las experiencias subjetivas de los entrevistados respecto delfenmeno investigado.Unacaracterstica importantedeestetipodeentrevista,es que desde su aplicacin hay una alta tendencia a ir generando nuevascategorasdeanlisis,segnloplanteadoporelentrevistado.Porello,suusoesms frecuente en aquellas investigaciones en donde no existen muchasreferencias sobre el fenmeno investigado. Por lo tanto, en este tipo deentrevistanosedesarrollanesquemasconpreguntaspredefinidas.

Las entrevistas focalizadas, las que estn centradas en los efectos de la

experiencia sobre un fenmeno que tiene el entrevistado. El objetivo de laentrevistahasidofijadodeantemanoeinclusosehanplanteadounconjuntodehiptesis relacionadas con el fenmeno de estudio, disendose una gua deentrevista en base a esas hiptesis (Mella; 2003; p.149). En este tipo deentrevista,adiferenciade laanterior, larelevanciadesuaplicacinresideen laposibilidad de rescatar perspectivas de los actores sobre una experienciadeterminada, lacualyaha sidoobservadaycategorizadaconel investigadorapartirdelainformacindisponibleysistematizadapreviamente.Sibien,estetipodeentrevista tieneungradode flexibilidaden trminosde la incorporacindenuevascategorasdeanlisissegnlasrespuestasdelentrevistado,labasedesuaplicacinresideenobtenerperspectivasapartirdeciertascategorasanalticasyadefinidasporelinvestigador.Estetipodeentrevista,eselquesehautilizadoen el desarrollo de esta investigacin, dado que se ha realizado una


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sistematizacinpreviadelainformacindisponiblerespectodelaPolticaPblicaencuestin(lareformaa laSaludenChile)ydelcasodeestudio(lacomunadePuerto Montt), en torno a la definicin de un enfoque cognitivo de anlisissociopoltico, segn la forma que adquiere la relacin entre el Estado y laSociedad Civil observando la dimensin institucional, social y poltica de unprocesodeimplementacindeunaPolticaPblicaenunespaciolocal.

Lacomprensindeprocesossocialesylanecesidaddeasumirunaperspectivadeaporte

enlaevolucindelassociedades,espartedeunavocacintransformadoraquehanseguidolasCienciasSocialesdesdesusorgenes:DesdesusinicioslasCienciasSocialeshanpretendidoirmsalldelconocimientoensmismo,buscandoserguasparalaaccintransformadoradelasociedad,seaensuconjuntooensusexpresionesmsparciales.EsafuelaintencindeComteal plantear como lema y objetivo de su recin bautizada Sociologa el conocer para prever,prever para actuar (Urza; 1999; p.2). La adopcin de la entrevista en esta investigacin,representaunpotencialsustantivoaniveldepoderobtenerreferenciassobreunprocesosocialatravsdelosactoresfundamentalesendichoproceso.Comoseverenelesquemasiguiente,larealizacindelasentrevistasesslounapartedeuncomplejoproceso(sujetoaunaseriedeconsideracionesmetodolgicas, tanto a nivel de la generacin de informacin, como de suanlisis),enelcualsebasaestetrabajo.


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Esquema8Principioslgicosdeldiseoyestrategiasmetodolgicas(Fuente:Canales;2006;p.214)

PrincipiosLgicosdelDiseo

ESTRATEGIASMETODOLGICAS

InvestigacinSocialdeVariables

InvestigacinSocialEtnogrfica

InvestigacinSocialdeDiscursos

Construccindelobjetode

investigacin(sujeto/saber)

Relacinsocial:FuncinPoblacin/actualizacin

demandatos

Relacinsocial:Reconocimiento

Comunidad/contexto

RelacinsocialDiscursoColectivo/opinin

Generacindeunidadesdeinformacin

(cuerpos/hablas)

Juegosdelenguaje:Estmulos/respuestas.

Unidadesdeinformacingeneradas.

Individuos/dichosreferenciales

Juegosdelenguaje:Cuerpossituadosen

prcticassignificantes/relatos

testimoniales.Unidadesdeinformacin

generadas:Dichospropiosala

significacindelaexperiencia

Juegosdelenguaje:Posiciones

(en)/Microconversaciones.Unidadesdeinformacingeneradas.Dichospropios

alaexperienciadelasignificacin

Procesamientodeunidadesdeinformacingeneradas

(lectura/escritura)

Reinscripcinderespuestassegn

sintaxisdistribucional

Reinscripcinderelatostestimonialessegnsintaxisescnica

Reinscripcindemicroconversacionessegn

sintaxistopolgica

En la columna Investigacin social de Discursos, es donde se ha situado esta

investigacin, ya que como se ha sealado, se ha realizado una acabada revisin tantobibliogrfica como de informacin clave obtenida en la zona. Junto con ello, se realizaronentrevistascualitativassemiestructuradasenelcontextode lodenominadocomorelatosdePolticas Pblicas, en donde la principal tarea es lograr un relato por parte de la personaentrevistada, sobre suexperienciaeneldesarrollode laPolticaPblica investigada.Unavezterminadasestasentrevistasensu totalidad, fueronsistematizadasen tornoalordenamientode la informacin relevante en los trminos de este trabajo, segn los objetivos general yespecficos.Lasistematizacinde la informacincomenzconeldesarrollodepautasapartirde dimensiones analticas de acuerdo a los objetivos especficos planteados, para lo cual se


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realizunalistadetodos lostemasyconceptos identificadosduranteelanlisisinicial.Acadaunadeestasdimensionesse lesasignaronaquellasdeclaracionesrelevantesrealizadaspor losentrevistados.

2. UsodelaTeoraFundamentadaoGroundedTheory

LaTeoraFundamentada(GroundedTheory)tienecomoobjetivogenerarunateoraa

partir de la informacin obtenida en el trabajo de campo, vale decir relacionar esos datosrespecto a fenmenos en observacin, con un esquema analtico (Mella; 2003; p.230). LaelaboracindelaTeoraFundamentada,hapermitidoundesarrollotericopaulatinoalolargode la investigacin, el cual llega a su punto culmine en la etapa final, debido a que lasreferencias tericas y las categoras analticas utilizadas se relacionan con las proposicionesobtenidas luegode lasentrevistasy lasistematizacinde la informacinobtenidaatravsdeltrabajodecampo.

Para efectos del desarrollo de la Teora Fundamentada, se reunieron todos los datos

pertenecientes a cada dimensin en una matriz que permiti la sistematizacin de lainformacin,loquefuefundamentalparapoderconcretarelenfoquecualitativodelGroundedTheory que dio la pauta mediante el desarrollo de referenciales para formular losantecedentesenlaelaboracinunmapacognitivosobrelaimplementacindelaReformaalaSaludenPuertoMonttdeacuerdoalasituacindelosactoresenlasdimensionesInstitucional,SocialyPoltica:laideabsicadelaaproximacindelagroundedtheoryesleer(yreleer)unabase dedatos textual (por ejemplo, un corpus de notas de campo) y descubriro etiquetarvariables (llamadas categoras, conceptos y propiedades) y sus relaciones. La habilidad parapercibirvariablesyrelacionessellamasensibilidadtericayestafectadaporunnmerodecircunstanciasyaspectos,incluyendolaslecturasdelaliteraturatericay/oemprica,yelusodetcnicas diseadas para intensificar la sensibilidad (Iiguez & Muoz; 2004; p.2). De estamanerasedesarrollunavisinms integralentornoaloespecificadoenelobjetivogeneral,esto es identificar, describir y analizar las principales caractersticas de de las dimensionesInstitucional, Poltica y Social en la implementacin de la reforma a la salud chilena en lacomunadePuertoMontt.


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EstudiodeCasoanalticodescriptivo

RevisinBibliogrficaAnlisisdeDiscurso

FuentesPrimariasy

secundariasdeinvestigacin

Levantamientodeinformacinyanlisisdelestadodelarte

Elaboracindelasdimensionesanalticasydelasentrevistassemiestructuradas

ActoresrelevantesenelprocesodedesarrollodelaReformaalaSaludenPuerto

Montt

Identificacinycontactoconlosactores

Aplicacindelaentrevistasemiestructurada

AnlisisdelDiscursodelosentrevistados(relatosdePolticas

Pblicas

ElaboracindelGroundedTheory

ElaboracinMapaCognitivoDimensionesPoltica,SocialeinstitucionaldelaReformaalaSaludchilenaenlacomunade

PuertoMontt

ETAPAS:

Esquema9Metodologaaplicada(Fuente:ElaboracinPropia)


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3. ConstruccindeunmapaCognitivo

Elordenamientometodolgicoenque seha formuladoesta investigacin, tienecomoobjeto logrardesarrollarunestudiodecasobasadoenunametodologacapazdeabordar las observaciones realizadas en los procedimientos de sistematizacin de lainformacinobtenida(Blalock;1971).Enestesentido,eldesarrollodeunmapacognitivodice relacin con una etapa crucial de este trabajo, ya que es cuando se realiza unaesquematizacinendondesevanordenandolosactoresincluidosenelestudio,segnsutipo de relacin y su perspectiva sobre la experiencia que han tenido en el casoinvestigado (que corresponde a la Reforma a la Salud en Puerto Montt). Esteprocedimiento, pretende asegurar una representatividad de los resultados obtenido apartirdelasentrevistasrealizadas,buscandoladescripcindeunprocesoconsuspropiasespecificidades:Enuna investigacincualitativaelprocesodeanlisisde losdatosestsimultneamente relacionado con su recogida, reduccin y representacin..Para laconstruccindelmapaatravsde laentrevista,secodificacada frasequesupongaunaunidadde informacin (Gonzlez&Bermejo&Mellado;2004;p.2).ElMapaCognitivorepresenta laalternativade representarestructuralmente,unproceso sociopoltico consuspropiasespecificidadesapartirdelasmismasobservacionesdequienesparticipanenl, y en tanto existe un ordenamiento terico inicial a partir de la elaboracin de unEstado del Arte y del desarrollo de conceptualizaciones que permitan abordarrigurosamenteelobjetodeestudiopropuestoenelmarcodeestainvestigacin.


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VII. Fuentesdeinformacin

1.InformacinSecundaria:

Labasedelaaproximacintericoconceptualdeestainvestigacinsellevacaboatravsde larevisinbibliogrficade investigacionesyestudiosrelevantessobreeltema.Esta informacin se obtuvo principalmente de las siguientes instituciones yorganizaciones:

BibliotecadelCongresoNacionaldeChile MinisteriodeSalud CentrodeEstudiosparaAmricaLatinayElCaribe(CEPAL) FundacinChileXXI InstitutoNacionaldeEstadsticasdeChile ProgramadeNacionesUnidasparaelDesarrollo OrganizacindelasNacionesUnidas IlustreMunicipalidaddePuertoMontt. ServiciodeSaluddeLlanquihueChiloyPalena(Llanchipal). SecretaraRegionalMinisterialdeSaluddeLosLagos. CorporacinCentrodeAnlisisdePolticasPblicasdelaUniversidaddeChile. InformacinproporcionadaporelproyectoEstado,SociedadyPolticasPblicas

enespacioslocalesdesarrolladoporlaCorporacinCentrodeAnlisisdePolticasPblicasdelInstitutodeAsuntosPblicosdelaUniversidaddeChileparael2006.Lainformacinobtenida,seenmarcenlassiguientesreas:

Informacinsecundaria:EncuestaCASEN19902003,CensodePoblacinyVivienda19922002,EstadsticasINE,MIDEPLAN,MINEDUC,entreotras.

Encuesta a Jefes de Hogar de la Comuna de Puerto Montt (ver fichametodolgicaenelanexo).

2.InformacinPrimaria:

Adems de lo anterior, fue fundamental la realizacin de entrevistassemiestructuradascon informantesclavescalificados,quienesentregaron informacinde acuerdo a su rea de competencia. Los informantes claves correspondieron arepresentantesdeaquellosorganismosclaveseneldesarrollodelaReformaalaSaluden lacomunadePuertoMontt.Este instrumentometodolgicoseentiendecomo losRelatosdePolticasPblicas:


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LuisAlbertoMancillaMiranda.JefedelDepartamentodeasesorajurdicadelaSecretaraMinisterialdeSaluddelaRegindeLosLagos.

LuisaDianaAbarcaMatus.JefadeDepartamentoComunicacionesyParticipacindelaDireccindelServiciodeSaludLlanquihueChiloPalena.ServiciodeSaludLlanquihueChiloPalena.

ValeriaArgel.PresidentadelajuntadevecinosdelsectordePelluco.Unin

comunaldelasJuntasdeVecinosdeReloncav.

RonyTorres.PresidentedelaUnincomunaldelasJuntasdeVecinosdeReloncav.UnincomunaldelasJuntasdeVecinosdeReloncav.

DavidContreras.Presidentedelajuntavecinaln4,unidaddetrabajoyprogresodelacomunaPuertoMontt.UnincomunaldelasJuntasdeVecinosdeReloncav.

MaraAnglicaAlarcnContreras.PresidentadelaFENATSdelHospitaldelPuertoMontt.FederacinNacionaldeTrabajadoresdelaSaluddePuertoMontt.

La importanciadedichaspersonasentrevistadas tienequeverconque,enel

casode lasdosprimeras,sonrepresentantesde losorganismospblicosclavesen laimplementacindelaReformaenlacomuna.Paraelcasodelosactorescomunales,esarazdesu liderazgoenlostressectoresmsrelevantesde lacomuna.Porltimo,laimportanciade laFENATS,esdadoqueconstituye laorganizacinconmayor impactoenlosfuncionariosdelaSaluddelacomuna.


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VIII. Anlisisdeinformacin

Apartirdelarevisindebibliografa,datosyestudiossobreeltema,seelaboraronmatrices (orientadas en torno al Grounded Theory) que sistematizaron dichainformacin.Estasmatricesestuvieronestructuradasdeacuerdoa lostemasplanteadosenlosobjetivosespecficos.Laelaboracindelasmatriceshapermitidoelordenamientode la informacin segn temas, lo cual facilit la complementacin con la informacinobtenidadelasentrevistas.

Al igualqueloanterior,enrelacinalainformacinprimariaseutilizanlisisde

entrevistassemiestructuradasapartirdelaelaboracindeunamatriz.Elprocesamientoyanlisisdelainformacincomenzluegodelaprimeraentrevistaycontinuparaleloala recoleccin de los datos. Cada entrevista se transcribi una vez realizada, lo quepermit incluir, en laspor realizar, temasque emergieronde las anteriores, siendodeutilidadparalainvestigacin.

La codificacin de la informacin se llev a cabo con el desarrollo de las

dimensionesanalticasdeacuerdoa losobjetivosespecficosplanteados,para locualsehizouna listade todos los temas y conceptos identificadosdurante la revisin tericoconceptualinicial.Posteriormente,sereunierontodaslaobservacionespertenecientesacada dimensin en una matriz que dio un orden lgico a la sistematizacin de lainformacin,permitiendodesarrollarun GroundedTheoryprevioa laelaboracindelmapacognitivo.

Complementandoambostiposdefuentesdeinformacin(primariaysecundaria),

por tema, se elaboruna visinms integralen torno a lo especificado en elobjetivogeneral; esto es: identificar, describir y analizar las principales caractersticas de lasdimensionesInstitucional,SocialyPolticadelaimplementacindelaReformaalaSaludChilenaenlacomunadePuerto.Montt.


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IX. RelevanciadelaInvestigacin:

Una vez realizada la explicacin y fundamentos de este trabajo, es necesariorecalcar el aporte y la contribucin que se pretende lograr con los resultados que seobtenganenestainvestigacin.

RelevanciaTerica : Para esta investigacin, el aporte que sepretenderealizaresapartirdelautilizacindelaEscuelaTericaCognitivadePolticasPblicas, la cual constituyeunanuevamaneradeestudiar lagestin y desarrollo de las Polticas Pblicas desde una perspectivamsintegradaa travsde losactoressocialesquesonpartedelproceso,msalldeunaperspectivaingenierilpredominantehastaahora.

RelevanciaEmprica : Esto se expresa en la utilizacin demetodologas (entrevista en profundidad cualitativa, desarrollo de unateorafundamentadaydeunmapacognitivo)orientadasapoderabordarunfenmenoconcretodesdelascienciassocialescomoloeselestudiodeunaPolticaPblicanacionalenunespaciolocalconsupropiaespecificidadcomoloeslacomunadePuertoMontt.

RelevanciaMetodolgica : La relevanciametodolgicade este trabajo,hasidodesarrollarelenfoqueanalticocualitativodelaGroundedTheoryy la elaboracin de un mapa cognitivo que permita caracterizar lasrelaciones entre el Estado y la Sociedad a partir de las dimensionesInstitucionales,SocialesyPolticas resultantesen la implementacinde laReforma a la Saludenunespacio local como loes la comunadePuertoMontt.

RelevanciaPrctica :Loquesepretendeconestainvestigacin,esgenerar resultados que signifiquen un aporte al desarrollo de nuevasinvestigaciones que permitan dar continuidad al progreso del enfoquecognitivoenelestudiodePolticasPblicas.Asmismo,sepretendelograraportarnuevasperspectivasquepuedanserconsideradascomounaporteconstructivoa la formulacinydesarrollodenuevasPolticasPblicasenChile.


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CAPITULOII:LAREFORMAALASALUDCHILENAENLACOMUNADEPUERTOMONTT

I. ImplementacindelareformaalsistemadesaludenlaComunadePuertoMontt

a) PrincipalescaractersticasdelaReddeSaludenPuertoMontt

ElsistemadeSaluden lacomunadePuertoMonttseestructuraapartirdeunaserie de Instituciones prestadoras de servicios de atencin y cuidado de patologas ynecesidades comunitarias. Dentro de estas Instituciones, las ms importantescorrespondenalHospitaldePuertoMontt, laClnicadePuertoMontty laClnicadeLosAndes, siendoestasdosltimasprivadas. La redasistencialpblicaestestructuradaanivelregional,ycomoseobservaenelsiguientegrfico,PuertoMonttes laciudadqueconcentramayoritariamentealasInstitucionesasistencialespblicasdesalud:

Grfico2InstitucionesPrestadorasdeServiciosdeSaludaniveldelaRegindeLosLagos(Fuente:MINSAL,2000.Elaboracinpropia)

Segnlascifrasexpresadasenelgrfico,PuertoMonttconcentracasiel50%delasInstitucionesPblicasprestadorasde asistencia en Saludde la regin. Las InstitucionesincluidasenestamedicincorrespondenprincipalmenteaServiciosdeAtencinPrimariadeUrgencias(SAPU),ConsultoriosyCentrosdeAtencinFamiliar(CESFAMyCECOF).Deestas instituciones, la primera corresponde a tratamientos de urgencia, lo que ha

66,67

54,54

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CECOF CESFAM Consultorios SAPU TOTAL

Nmero de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

% de

Ser

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seg

n tota

les

% de Servicio segn el total en la regin Total Regional N en Pto. Montt


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permitido focalizar lademandadeestetipodeatencin fueradelHospitalRegional.Sinembargo, los SAPUS no estn habilitados para suministrar tratamientos de altacomplejidaduoperatorios,por loqueelHospitaldePuertoMontt sigue siendoelgrancentro de tratamiento de enfermedades de la Regin. Las otras Instituciones estnhabilitadas para realizar tratamientos de asesora en el cuidado y prevencin deenfermedades,ascomodelsuministrodemedicamentosytratamientosambulatoriosenfuncindegarantizarunmayoralcancedelaredasistencialentrminosurbanosyruralesalolargodelaregin.Enestecontextoseestructuralaredasistencialpblicaenlazona,endondesevanasituarloscambiosdesarrolladosapartirdelaReformaalSectorSalud.

En principio, la Reforma a la Salud en Chile, se basa en introducir cambios alsistemade saludvigenteanivelnacionaly local.Anivelnacional, searticularoncuatroproyectos de ley aprobados en el Parlamento a nivel de: Financiamiento, autoridadSanitaria y Gestin, Rgimen de Garantas en Salud y las Modificaciones a la Ley deIsapres. Para el caso regional, la Reforma ha abarcado cambios desde la autoridadSanitaria Regional, hasta la gestin de la asistencia ambulatoria en el tratamientoespecficodepatologas.

b) Modernizacin del Sistema de Salud: Nueva organizacin Institucional a nivelcomunalenPuertoMontt

LareformaalSistemadeSaludchilenaseiniciaconlaentradaenvigenciadelaley

19.937,quemodificael antiguoDecretode Ley 2.763del ao1979,el cualderogelServicio Nacional de Salud, readecuando en las jefaturas de los Servicios de Saludregionaleslocales las labores normativas, reguladoras y fiscalizadoras de las polticas,planes y programas del Ministerio de Salud. Esta concentracin de funciones en losdistintos Servicios de Salud, generaba una serie de barreras a nivel de transparencia yeficienciaen lagestindedichoServicioPblico,yaqueademsdegestionarplanes yPolticasPblicasaniveldeSalud,erantambinlosencargadosdeautoevaluarse:estodealgunamaneracomplicabaalagente,porqueveanenlosServiciosdeSalud,alosjefesque eran juez y parte8. Por ello, uno de los principales avances logrados con estaReformasectoriales laseparacinde laSubsecretaradeSaludendos: laSubsecretaradeSaludPblicaylaSubsecretaradeRedesAsistenciales,quepermitendarunordenlgico a la labor de fiscalizacin y de asistencia de Salud. En la primera, se generanpolticasdefiscalizacinycumplimientodelasnormassanitariasaplicadasatravsdelasSecretarasRegionalesMinisteriales(SEREMIS)deSalud.Porotrolado,lacreacindeunaSubsecretaradeRedesAsistenciales,hapermitidoalMinisteriodesarrollarunorganismoque est a cargo exclusivamente de los Servicios Pblicos de la Red Asistencial(Hospitales,Institutos,Consultorios,CentrosdeSaludparalaFamilia(CESFAM)),loscuales

8EntrevistarealizadaaLuisMancilla,JefedelDepartamentodeasesorajurdicadelaSecretaraMinisterialdeSaluddelaRegindeLosLagos.VerANEXO.


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si bien dependen de la administracin Municipal, pasan a ser parte de lo que se hadenominado Sistema Nacional del Servicio de Salud. Este ordenamiento de funciones,permite al sistema garantizar los principios de transparencia y eficiencia en elfuncionamientodelsistema.

Ahorabien,estasSecretarastienenunaexpresinregionalylocal,yaquelalaborde fiscalizacin y gestionamientode lasRedesAsistencialespor comunas, sedefinedeacuerdoa las responsabilidadesdecadaSecretaraanivel regional.Esascomoparaelcaso de la comuna de Puerto Montt los organismos encargados de dichas materiascorrespondenalaSecretaraMinisterialdeSaluddelaRegindelosLagos,yalServiciodeSaludLlanquihueChiloPalena(LLanchipal).

Esta iniciativa impulsada por elMinisterio de Salud, tiene que ver con dar unordenamientode funcionesa los rolesquedebendesempear losorganismospblicossanitarios: As en la SEREMI de Salud, lase Oficinas Provinciales de Salud, laseSubsecretara de Salud, quedan los roles de fiscalizacin de todas las reas del cdigosanitario,ysusreglamentoscomplementarios.Laejecucindeaccionesdesaludpblica,quepuedenrealizarseatravsdetercerosodirectamente:CulessonestasaccionesdeSaludPblica?SonloquesedenominaelPAI,lavacunacin,loquesedenominacomolaentrega de leche, lo que se denomina en general toda poltica nacional emergenterespecto de patologas nuevas que aparezcan en el pas. El tema del diagnstico y lavigilanciaepidemiolgica,esolotienequeverelSEREMI;y,lapotestad,laacreditacindeestosestablecimientosdesalud,tantopblicoscomoprivados.Todasestasactividadesyfunciones,hoyestnradicadasenlaSEREMIdeSaluddelpas.QuesloquequedenlosServiciosdeSalud?En losServiciosdeSaludqued laarticulacinydesarrollode la redasistencial, es decir, la atencin directa de los enfermos, incluyendo la atencin en losestablecimientos de atencin primaria de salud, aquellos que estn traspasados a laatencin primaria municipal como son los consultorios generales urbanos y generalesrurales, laspostasy lasatencionesmdicorurales.Quedaron lasaccionesde integrarelfomento,proteccinyrecuperacindelasalud,yrehabilitacindelosenfermos9.

Ante la necesidad de garantizar un ordenamiento en las funciones de los

organismosdelSistemadeSalud, lacreacindees

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