Gasometria Arterial y Venosa

GASOMETRÍA ARTERIAL Y VENOSA

VALORES NORMALES

pH: 7.40-7.44

pCO2: 40-44 mmHg

Cationes: Sodio 140-144 mEq/l. Potasio 3.8-4.4 mEq/l

Anions: Bicarbonato 25 mEq/l (24-28 mEq/l)

Cloro: 100 mEq/l (99-104 mEq/l)

Anion gap: 3-10

Albumina 4gr/dl

William L Whittier, Gregory W Rutecki "Primer on clinical acid-base problem solving" Disease-a-Month - March 2004 (Vol. 50, Issue 3, Pages 122-162, DOI: 10.1016/j.disamonth.2004.01.002)

5 REGLAS1. Determinar el pH

Alcalemia

Respiratoria: Si la pCO2 es ≤ 40 (±2)

Metabólica: Si el HCO3 ≥ 25 mEq/l

Acidemia

Respiratoria: Si la pCO2 ≥ 44 mEq/l

Metabólica: Si el HCO3 es menor 25 mEq/l

2. Proceso primario: ¿Respiratorio o metabólico?

Acidemia: < 7.40

Alcalemia: > 7.45


5 REGLAS3. Calcular el anión Gap

Son los aniones no medidos en el plasma.

Mayor de 10 mEq/l puede indicar Acidosis metabólica.

Mayor de 20 mEq/l siempre indica Acidosis metabólica.

Por cada gr de Albúmina por debajo a 4 mg/dl se le suma 2.5 mEq/l al anión gap calculado.

Siempre se calcula, no importa que haya un pH “normal”

Anión gap: Na-(HCO3+Cl)


5 REGLAS4. Determinar el grado de compensación

Acidemía metabólica: pCO2 disminuye 1.3mmHg por cada mEq de HCO3 que disminuye.

Alcalemía metabólica: pCO2 aumenta 0.6 mmHg por cada mEq de HCO3 que aumente.

Acidemía respiratoria: • Aguda: HCO3 aumenta 1 mEq por cada 10 mmHg de aumento en la

pCO2• Crónica: HCO3 aumenta 4 mEq por cada 10 mmHg de aumento en la

pCO2Alcalemía respiratoria:• Aguda: HCO3 disminuye 2 mEq por cada 10 mmHg de Pco2 que

disminuya• Crónica: HCO3 disminuye 5 mEq por cada 10 mmHg de Pco2 que

disminuyeWilliam L Whittier, Gregory W Rutecki "Primer on clinical acid-base problem solving" Disease-a-Month - March 2004 (Vol. 50, Issue 3, Pages 122-162, DOI: 10.1016/j.disamonth.2004.01.002)

5 REGLAS5. Determinar el anión delta Gap

Por cada mEq de incremento en el anión Gap, debe acompañarse por el descenso de 1 mEq en el HCO3

Utilidad: En la acidosis metabólica de anión Gap elevado, reconoce la coexistencia de acidosis con alcalosis.

Cuando el anión Gap es normal en la acidosis metabólica no tiene sentido el calculo del Anión delta Gap


5 REGLAS5. Determinar el anión delta Gap

¿Cómo se interpreta?

Si el valor es <1 acidosis metabólica hiperclorémica

Si el valor es >1.6 alcalosis metabólica agregada

Delta Gap= AG real – AG ideal HCO3 ideal-HCO3 real

Márquez-González H et al. Interpretación gasométrica en cinco pasos. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (4): 389-396

CASO CLÍNICO

Femenino de 30 años, ingresada por trastornos alimentarios.

Antecedente de bulimia nerviosa.

Niega inducirse el vómito en las últimas semanas y el uso de laxantes o diuréticos.

Peso: 36 kg, 1.52 m, TA 90/65 mmHg, FC 98xmin, FR 12 xmin.

EF: Mucosa húmeda, sin ingurgitación yugular, cardiovascular sin alteraciones, cs ps ventilados sin agregados, abdomen normal. Prueba de Guayaco negativo

5 REGLASpH 7.50

pCO2 45 mmHg

HCO3 34 mEq/l

PaO2 92 mmHg

Na+ 141 mEq/l

K+ 3.1 mEq/l

Cl- 98 mEq/l

BUN 35 mg/dl

Cr 1.0 mg/dl

Regla 1: Alcalemia

Regla 2: HCO3 34 mEq/l. Metabólico.

Regla 3: Anion Gap 9

Albúmina: 2.8 g/dl (4-2.8 =1.2)

1.2x2.5 = 3

9+3=12. Acidosis metabólica

Regla 4: 0.6 x (34-25) =5.4

45-40 = 5 Compensada

Regla 5: No es necesaria.


CASO CLÍNICO 2

Masculino 52 años.

Enfermedad de Crohn con 3 resecciones intestinal en los últimos 10 años.

EF: T: 37.2°C, TA 98/62 mmHg, FC 110xmin FR 22 xmin.

Posición supina, aletargado, disartria, nistagmo horizonatal, no asterixis.

5 REGLASpH 7.34

pCO2 31 mmHg

HCO3 16 mEq/l

Pao2 97 mmHg

Na+ 143 mEq/l

K+ 3.8 mEq/l

Cl- 102 mEq/l

BUN 18 mg/dl

Cr 1.2 mg/dl

Gluc 72 mg/dl

Regla 1: Acidemía

Regla 2: Metabólica

Regla 3: Anión gap 25

Albúmina: 2.6 g/dl. (4-2.6= 1.4)

1.4x2.5= 3.5

25+3.5=28.5 Acidosis metabólica

Regla 4: 1.3 x (25-16)= 11

40-31 = 9(±2) Compensada.

Regla 5: DG = 2


CASO CLÍNICO 3

Masculino 22 años, sano.

Agitación, fiebre, taquicardia e hipertensión

Niega consumo de drogas, soló consumo de bebidas alcohólicas un día previo.

EF: FC: 124xmin, FR: 30xmin, TA 180/110, T: 38.3°C, SO2 90%

Pupilas midriática, ansioso y confundido.

15 minutos después de su llegada a urgencias presenta convulsión generalizada tónico-clónica de 3 minutos de duración.

5 REGLASpH 7.27

Pao2 84 mmHg

pCO2 40 mmHg

HCO3 18 mEq/l

Na 128 mEq/l

Cl- 88 mEq/L

Regla 1: Acidemía

Regla 2: Metabólica

Regla 3: Anión gap 22 Acidosis metabólica.

Albúmina 4.2 g/dl ¿Se ajusta el anión gap?

Regla 4: 25-18 = 7

40-(1.3x7) = 30.9 (±2) No compensada Acidosis respiratoria.

Regla 5: DG


GASOMETRÍA VENOSA

La diferencia del pH varía de 0.04 a 0.05.

Los niveles de bicarbonato varía de 1.72 a 1.88.

Las gasometrías venosas pueden ser útiles en la cetoacidosis diabética o uremia.


GASOMETRÍA VENOSA

La saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) y la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) evalúan los determinantes de la relación aporte/consumo de oxígeno (DO2/VO2) y percusión tisular.

La medición de la SvO2 en la arteria pulmonar es una medida indirecta de oxigenación tisular.

Requiere de la colocación de un catéter venoso central.

Carrillo R., Nuñez J., Saturación venosa central. Rev. Mex. Anest. Vol. 30. No.3, p 165-177. 2007

GASOMETRÍA VENOSA

La saturación de oxígeno en la VCI es más alta que en la VCS.

La artería pulmonar mezcla la sangre de ambas venas cavas, por lo que la saturación venosa es mayor que en la VCS.

La sangre de la AD se contamina con sangre de la VCI, por lo que su saturación es mayor.

La SvO2 disminuye en los siguientes escenarios:

1. Hipoxemia

2. Aumento en el VO2 (consumo de oxígeno)

3. Disminución del gasto cardíaco

4. Disminución de la hemoglobina.


IMPORTANCIA CLÍNICA

Mantener SvcO2 en rango normal era marcador de buen pronóstico.

La indicación del monitoreo de la SvcO2 en la practica clínica son:

1. Sepsis grave y choque séptico.

2. Trauma grave y choque hemorragico.

3. Insuficiencia cardíaca.


SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SÉPTICO La hipoxia y la hipoperfusión tisular son frecuentes y el común denominador de la disfunción orgánica múltiple.

Objetivo fundamental: mantener SvcO2 > 70% disminuye la morbimortalidad.


TRAUMA GRAVE Y CHOQUE HEMORRÁGICO El manejo inicial es la reanimación y en caso necesario la intervención quirúrgica temprana.

Si las metas: presión arterial, frecuencia cardíaca y presión venosa central, el 50% de los enfermos reanimados bajo estos criterios estarán hipoperfundidos y con SvcO2 por debajo de 70%.

Pacientes con trauma SvcO2 por debajo del 65% es predictor de trasfusión de paquete eritrocitario.


INSUFICIENCIA CARDÍACA En pacientes con IAM SvcO2 por debajo del 60% correlaciona con choque cardiogénico.

En paro cardíaco y durante reanimación cardiopulmonar la SvcO2 es útil para validar la efectividad de las maniobras.

En el período post-parocardiorrespiratorio SvcO2 por arriba del 80% es predictor de fase hipermetabólica y mal pronóstico.


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