GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE DOCENCIA E INVESTIGACIN

DIRECCIN DE CAPACITACIN Y DOCENCIA

DEPARTAMENTO DE CAPACITACIN, DOCENCIA E INVESTIGACIN DE ENFERMERIA

CURSO DE ACTUALIZACION

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ANTE EL PACIENTE CON DOLOR

GUIA DE PRACTICAS EN SERVICIOIntegrantes del Grupo: Sin Anestesia

Andreis Filomena

Diaz Lidia

Soto Beatriz

Torres Torales del Pilar

Velzquez Noelia

Zarate Paula

Hospital/Servicio: Hospital Mara Ferrer Terapia Intermedia 2 piso. Fecha de Entrega: 03/07/2014Presentacin del paciente: Datos Personales y Sociales:Iniciales de nombre y apellido: ATSexo: MasculinoEdad: 60 aos

Lugar de residencia: Capital FederalEstado civil: CasadoMiembros de la familia y dinmica/comunicacin: Convive con su esposa y tres de sus cuatro hijos todos mayores de edad. Tambin forma parte de la familia su ta quien lo crio como si fuera su hijo, es su figura materna. Es una familia unida.

Antecedentes Laborales: Ex taxista. Actualmente es empleado en una agencia de quiniela.Cobertura Social: OSALARA. Cobertura social de Juegos de Azar.

Otros datos de inters:

Ex tabaquista

Tiene dos hermanas vivas

No tiene relacin con la madre biolgicaPosee una relacin distante con su jefa, por formas toscas y a veces agresivas de comunicacin.Datos de la Enfermedad y su Evolucin

a) Diagnstico: Ndulo Del Lbulo Superior Izquierdo Pulmonar.b) Fecha en que se realiz el diagnstico: 11/04/2014c) Antecedentes:

Ex tabaquista (Fumaba alrededor de 43 cigarrillos diarios desde los 16 aos) Ciruga Vesiculard) Fecha y motivo de consulta: En Febrero del 2014 consult al Neumonologo para iniciar el tratamiento para abandonar el hbito de fumar. Se realiza radiografa de trax donde se evidencia Ndulo Parahiliar Izquierdo (Al lado del hilio pulmonar, este es el sitio del pulmn por donde entran los bronquios y los vasos sanguneos). Comienza el plan de estudio.e) Fecha y motivo de Internacin: 23/06/2014 Intervencin Quirrgica Por Lobectoma Superior Izquierda Por Ndulo Pulmonar.f) Situacin clnica actual: 26/06/2014 Paciente que est cursando el 3 da post operatorio de Lobectoma Superior izquierda con avenamiento pleural en hemitrax izquierdo que oscila, no burbujea, sin dbito. Se encuentra lcido, ubicado en tiempo y espacio, hemodinamicamente compensado. Presenta venoclisis en MMSI permeable con PHP ms Antibiticos (2 da) y esquema de analgesia EV y VO. Sin requerimiento de oxgeno.g) Sntomas Actuales: Dolor Agudo en zona intercostal izquierda provocado por la insercin de drenaje pleural (2).

Insomnio, sueo intermitente de 2 o 3 horas.

Constipacin, sin deposiciones desde hace ms de 3 das.

h) Evolucin de la Enfermedad: 23/06/2014 Alrededor de las 14:15hs. Paciente ingresa al servicio de terapia intensiva desde quirfano bajo efectos anestsicos, con oxigenoterapia administrada por cnula nasal, venoclisis en MMSI permeable. Presenta en hemitrax izquierdo 2 drenajes pleurales bajo sello de agua que oscila. Catter Epidural para tratamiento del dolor. Sonda vesical permeable con buen ritmo diurtico. En la entrevista, el paciente declara haber sentido dolor en cuello y hombro derecho de tipo contractura (NOCICEPTIVO SOMATICO) de intensidad severa 10/10. Y dolor intercostal izquierdo tipo puntada (NOCICEPTIVO MIXTO; somtico y visceral) de intensidad severa 8/10.

24/06/2014 Paciente lcido con oxigenoterapia por cnula nasal, parmetros vitales estables. Continua con catter Epidural infundiendo //Bupivacaina + Fentanilo. Venoclisis en MMSI permeable con PHP a 21 gotas + //Diclofenac (Ver indicaciones), drenajes pleurales izquierdos oscilantes. Sonda vesical permeable con diuresis conservada. Catarsis negativa. Comienza con AKR y AKM.En la entrevista, el paciente declara no haber sentido dolor.

25/06/2014 Paciente lcido cursando el 2 da de post operatorio de Lobectoma Superior Izquierda. Contina con parmetros vitales estables. Oxigenoterapia por cnula nasal. Venoclisis en MMSI permeable con PHP a 21 gotas + //Diclofenac (Ver Indicaciones).El paciente declara retiro de catter epidural, un drenaje pleural y sonda vesical. Refiere dolor de tipo opresivo en zona intercostal izquierda (NOCICEPTIVO MIXTO; somtico y visceral) de intensidad moderada 6/10. 26/06/2014 Paciente cursando 3 da de post operatorio de Lobectoma Superior Izquierda. Lcido, sin oxigenoterapia. Venoclisis en MMSI permeable con PHP a 21 gotas + //Diclofenac (Ver indicaciones). Contina con drenaje pleural que oscila, no burbujea. Miccin espontnea con moderado ritmo diurtico, se moviliza acompaado por su esposa sin dificultad. Contina con catarsis negativa.El paciente refiere dolor de tipo opresivo en zona intercostal izquierda que se irradia hacia la lnea media esternal y lnea media vertebral (NOCICEPTIVO MIXTO; somtico, visceral y Neuropatico) de intensidad leve 2/10 en reposo y 4/10 al movimiento y al reflejo de la tos.

i) Funcionalidad ECOG PS:

ECOG n 3: El paciente es capaz de autocuidado confinado a una cama o una silla ms del 50% de las horas de vigilia. Requiere ayuda de familiares para su higiene personal y traslado al bao. j) Estudios Realizados: -Radiografa de Trax: Se evidencia Ndulo Parahiliar Izquierdo.

-TAC Trax: Se evidencia signos de enfisema paranodal a predominio de lbulos superiores, lesin de ndulo slido de contornos irregulares de 21mm de dimetro. Ganglios de rango adenomegalicos de 12mm.

-PET TC (11/04/2014I) Evidencia imagen nodular de bordes irregulares en regin parahiliar izquierda de 18 mm, adenopata en regin hiliar izquierda.

-Interconsulta con ciruga torcica.k) Tratamientos Realizados:

Tratamiento quirrgico, reseccin de Ndulo Parahiliar Pulmonar.Tratamiento farmacolgico: (CUADRO)

INDICACIONES MDICAS:

Indicaciones Mdicas (23-06-14)Indicaciones Mdicas (24-06-14)Indicaciones Mdicas (25-06-14)Indicaciones Mdicas (26-06-14)

1. Csv, monitoreo continuo, y balance por turno.2. Analgsico Peridural: //Bupivacaina 6 ampollas + Fentanilo 2 ampollas diluido en 200 ml de Sol. Fis. X Bic a 6 ml/h, aumentar hasta 20ml/h.

3. PHP a 21 gtas Sol. Fis.+ 30meq clk + 1 ampolla S04Mg.

4. Ranitidina 50mg cada 8hs. EV

5. Puff 2 Frabia cada 12 hs.

Puff 2 Combivent cada 4 hs.

6. Cabecera 30

7. NxB

1. Csv, monitoreo continuo, y balance por turno.

2. Analgsico Peridural: //Bupivacaina 6 ampollas + Fentanilo 2 ampollas diluido en 200 ml de Sol. Fis. X Bic a 6 ml/h, aumentar hasta 20ml/h.3. Diclofenac 75mg cada 12 hs EV.

4. PHP a 21 gtas Sol. Fis.+ 30meq clk + 1 ampolla S04Mg

5. Ranitidina 50mg cada 8hs. EV

6. Puff 2 Frabia cada 12 hs.

Puff 2 Combivent cada 4 hs.

7. Cabecera 30

8. Dieta Blanda General1. Csv por turno.2. //Diclofenac 150mg diluido en 250ml Sol.Fis a 11ml/h EV.

3. Tramadol 50mg cada 12hs VO.

4. PHP a 21 gtas Sol. Fis.+ 30meq clk + 1 ampolla S04Mg

5. Ranitidina 50mg/da EV

6. Puff 2 Frabia cada 12 hs.

Puff 2 Combivent cada 4 hs.

7. Cabecera 30

8. Dieta Blanda General1. Csv por turno.

2. //Diclofenac 150mg diluido en 250ml Sol.Fis a 11ml/h EV.

3. Tramadol 50mg cada 12hs VO.

4. PHP a 21 gtas Sol. Fis.+ 30meq clk + 1 ampolla S04Mg

5. Ranitidina 50mg/da EV

6. Puff 2 Frabia cada 12 hs.

Puff 2 Combivent cada 4 hs.

7. Vancomicina 1gr cada 12hs. EV

8. Amox-Sulbactam 1,5gr cada 6hs. EV.

9. Cabecera 30.

10. Dieta General.

Anlisis farmacolgico del tratamiento analgsico recibido

BUPIVACAINAMecanismo de accin

Anestsico local; bloquea la propagacin del impulso nervioso impidiendo la entrada de iones Na + a travs de la membrana nerviosa. Cuatro veces ms potente que la lidocana.

Indicaciones teraputicas y Posologa

- Preparados al 0,25% y 0,5%: infiltracin local, bloqueo de los nervios menores y mayores, bloqueo epidural y artroscopia. Vas de administracin: SC, IM, epidural, intraarticular, perineural y periostial. Utilizar siempre la dosis ms pequea requerida para producir la anestesia deseada. Adultos: ajustar dosis individualmente segn edad y peso, tcnica empleada y particularidades de cada caso. - Preparados al 0,75%: anestesia epidural en ciruga y bloqueo retrobulbar. Ajustar individualmente. En general para adultos, bloqueo retrobulbar: 15-30 mg; bloqueo peribulbar: 45-75 mg; epidural lumbar: 112,5-150 mg.

Advertencias y precauciones

Evitar inyeccin intravascular. Disponer de equipos de reanimacin. Se ha informado de paro cardiaco o muerte con bupivacana en anestesia epidural o bloqueo del nervio perifrico. Algunos procesos de anestesia local producen reacciones adversas graves, independientemente del anestsico utilizado. Precaucin en pacientes con bloqueo cardiaco parcial o completo, enfermedad heptica o renal severas. Parto y embarazo. Reducir dosis en ancianos y debilitados. Seguridad no establecida en nios < 12 aos.

Interacciones

Aumenta toxicidad con: agentes estructuralmente parecidos a los anestsicos locales.Mayor riesgo de hemorragias con: heparina, AINE y sustitutivos plasmticos.Precipita con soluciones alcalinas.Reacciones adversas

Hipotensin, bradicardia, nuseas, parestesia, vrtigo, cefalea tras puncin post dural, hipertensin, vmitos, retencin urinaria, incontinencia urinaria.FENTANILO

Mecanismo de accin

Agonista opiceo, produce analgesia y sedacin por interaccin con el receptor opioide , principalmente en SNC.

Indicaciones teraputicas y Posologa

Ajustar individualmente.

- VO: Comprimidos para chupar, comprimidos sublingual y comp. bucal: dolor irruptivo en tratamiento de mantenimiento con opiceos para dolor crnico oncolgico. No masticar, consumir en 15 min. Inicial: 100 mcg (comp. sublingual y bucal) o 200 mcg (comp. para chupar); aumentar segn necesidad dentro del rango de concentraciones disponibles (50 mcg: para etapa intermedia de ajuste de dosis, 100, 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg). Si no hay analgesia adecuada en los 15-30 min siguientes al consumo de una unidad, tomar una segunda unidad de la misma concentracin. No utilizar ms de 2 unidades para tratar un solo episodio de dolor. Una vez determinada la dosis eficaz, mantenerla y limitar el consumo a mx. 4 unidades/da.- Transdrmico Parches: control del dolor crnico que requiera analgesia con opioides.Tratamiento previo sin opioides: iniciar con: 12 mcg/h; mx. 25 mcg/h.Tratamiento previo con opioides: 1 Calcular la necesidad analgsica en las 24 h previas 2 Convertirla a la dosis equivalente de morfina segn:

3 Determinar la dosis de fentanilo como se describe a continuacin:Pacientes que necesiten una rotacin con opioides (ratio de conversin de morfina oral a fentanilo transdrmico= 150:1): si la dosis oral de morfina (mg/da) < 44, administrar 12 mcg/h de fentanilo; entre 45-134, administrar 25 mcg/h; por cada 90 mg adicionales de morfina oral aumentar en 25 mcg/h la dosis de fentanilo, mx. hasta 300 mcg/h.Pacientes en tratamiento con opioides estable y bien tolerado (ratio 100:1): si la dosis de morfina oral (mg/da) es < 60, administrar 12 mcg/h de fentanilo; entre 60-89, administrar 25 mcg/h de fentanilo; por cada 60 mg adicionales de morfina oral aumentar en 25 mcg/h la dosis de fentanilo, mx. 300 mcg/h. Cambiar el parche cada 72 hs discontinuar gradualmente el tratamiento.Modo de administracin:

Comprimidos para chupar: colocar en la boca contra la mejilla y desplazarse por la boca con ayuda de aplicador, de modo que se aumente al mximo la zona mucosa expuesta. Deben chuparse, no masticar, consumir en 15 min. En pacientes con sequedad de boca se puede utilizar agua para humedecer la mucosa oral.Comprimido sublingual: administrar directamente bajo la lengua en la parte ms profunda. No tragar, dejar que se disuelva en la cavidad sublingual sin masticar ni chupar. No comer ni beber hasta que el comprimido est completamente disuelto.Comprimido bucal: extraer del alveolo blister e inmediatamente colocar el comprimido entero en la parte superior de la cavidad bucal (por encima del molar posterior superior, entre la mejilla y enca), mantenerlo el tiempo necesario para su disgregacin, que suele tardar unos 14-25 min. No debe chuparse, masticarse ni tragarse, ya que producira una concentracin ms baja. Si a los 30 min quedan restos del comprimido se podrn tragar con 1 vaso de agua. Parche transdrmico: aplicar en piel no irritada y no irradiada sobre una superficie plana del torso o parte superior del brazo. En nios pequeos preferible en la parte superior de la espalda. Antes de aplicar, lavar la piel con agua y secar completamente.Pulverizador nasal: administrar en fosa nasal, sentado o de pie en posicin erguida.

Advertencias y precauciones

Depresin respiratoria (respetar indicaciones y posologa del producto), EPOC, enfermedades pulmonares, hipertensin intracraneal, trastornos de la conciencia, coma, tumor cerebral, bradiarritmias, hipotensin, hipovolemia, ancianos, miastenia gravis. Vigilar a pacientes con trastornos hepticos o renales, aumenta toxicidad de fentanilo. Riesgo de tolerancia y dependencia fsica y psicolgica. Fentanilo transdrmico no administrar a nios sin experiencia con opioides, riesgo de hipoventilacin grave; no ha sido estudiado en nios < 2 aos. Precaucin en pacientes con fiebre, y aplicacin externa de calor. No establecida eficacia y seguridad en nios < 18 aos, tanto para va bucal, nasal. Fentanilo bucal: no administrar a pacientes sin experiencia con opioides. Interacciones

Efecto depresor respiratorio aumentado por: cido barbitrico.Depresin aditiva del SNC con: opioides, sedantes, hipnticos, anestsicos generales, fenotiazinas, tranquilizantes, relajantes musculares, antihistamnicos sedantes y alcohol.Concentracin plasmtica aumentada por: inhibidores potentes y moderados de CYP3A4 (ej. ritonavir, macrlidos, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, nelfinavir).Efecto parcialmente antagonizado y aumenta el riesgo de sntomas de retirada con: naloxona, pentazocina, butorfanol, buprenorfina, nalbufina.Reacciones adversas

Somnolencia, cefalea, mareo, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, xerostoma, dispepsia, incremento de la sudoracin, escalofros, prurito, sedacin, confusin, depresin, ansiedad, insomnio, nerviosismo, alucinaciones, disminucin del apetito, mioclono, vasodilatacin, hipo e hipertensin, retencin urinaria, fiebre, astenia, lceras bucales/estomatitis, afecciones de la lengua, candidiasis oral, reacciones drmicas en el lugar de aplicacin (sangrado, dolor, lcera, irritacin, parestesia, eritema, picores, hinchazn, vesculas), palpitaciones, vrtigo, hipoestesia, conjuntivitis, visin borrosa, diplopa, bostezos, rinitis, dolor abdominal, infeccin urinaria, trastornos de la piel, rash, edema perifrico, fatiga, sndrome de abstinencia, reaccin vasovagal, hiperacusia, depresin respiratoria, faringitis, rubor, sofocos, anorexia, dificultad de concentracin, euforia, disminucin de peso, taquicardia, anemia, neutropenia, migraa, disnea, enfermedades por reflujo gastro-esofgico, molestias de estmago, dolor dental, mialgia, dolor de espalda, cadas. Va nasal, epistaxis, rinorrea, molestias nasales.

Sobredosificacin

Antagonista: naloxona (hidrocloruro) IV: 0,4-2 mg, en caso necesario repetir cada 2 o 3 minutos; o bien, en perfusin continua de 2 mg en 500 ml de sol. ClNa (0,9%) o glucosa 5%. Si no es posible IV, administrar IM o subcutnea.Sugerencias del Tratamiento Recibido:

23/04/2014: Analgsico Peridural a dosis correcta de:Bupivacaina 75mg/da (Anestsico local - Coadyuvante). Fentanilo 500mcg/da (Opioide Fuerte del 3 escaln de la escalera de analgsica de la OMS).Sugerencia: Retirar el analgsico Peridural e iniciar Paralelo de Morfina 30mg/250ml Sol. Fis a 11ml/h y rescates con Morfina 5mg en bolo EV en caso de dolor incidental. Y Ketorolac 30mg cada 8 hs. EV 24/06/2014: Continua con Analgsico Peridural a dosis correcta ms agregado:Paralelo de Diclofenac 150mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/h (AINE 1 escaln de la escalera analgsica de la OMS). Dosis correcta.Sugerencia n 1: Con el objetivo de retirar la Analgesia Peridural, Reemplazar por Paralelo de Tramadol 300mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/H y dejar reglado rescates de Tramadol 25mg en caso de dolor. Evaluar eficacia teraputica. (Dosis mxima; 400mg/da).Sugerencia n 2: Con el mismo objetivo, Reemplazar por Paralelo de Tramadol 300mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/H ms Diclofenac 50mg cada 8hs VO. 25/06/2014: Tratamiento analgsico reglado con:

Paralelo de Diclofenac 150mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/h (AINE 1 escaln de la escalera analgsica de la OMS). Dosis correcta.

Tramadol 50mg cada 12hs. VO (Opioide dbil del 2 escaln de la escalera analgsica de la OMS). Dosis insuficiente para dolor agudo de intensidad 6/10.

Sugerencia n 1: En caso de aceptar el tratamiento prescripto: Continuar con Paralelo de Diclofenac y aumentar dosis de Tramadol a 50mg cada 6 hs. VO

Sugerencia n 2: Teniendo en cuenta la sugerencia n 2 del da 24/06/14, Suspender el paralelo de Tramadol y dejarlo reglado 50mg/100ml de Sol. Fis cada 6 hs. EV mas Diclofenac 75mg cada 12hs VO 26/06/2014: Tratamiento analgsico reglado con:

Paralelo de Diclofenac 150mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/h (AINE 1 escaln de la escalera analgsica de la OMS). Dosis correcta.

Tramadol 50mg cada 12hs. VO (Opioide dbil del 2 escaln de la escalera analgsica de la OMS).

Sugerencia: Suspender paralelo de Diclofenac y reemplazarlo por Naproxeno 250mg cada 8hs VO y continuar con Tramadol 50mg cada 12hs.

Desarrollar el Proceso de Atencin de EnfermeraValoracin del dolor (PQRST)

P (Provoca y palia): Dolor intercostal izquierdo que aumenta con el movimiento (Al incorporarse) o cuando se presentan reflejos de tos. Y cede con el reposo y al estar sentado (Flowler).Q (Caractersticas): El paciente lo describe como dolor Opresivo. Segn su mecanismo fisiopatolgico; DOLOR MIXTO, Nociceptivo somtico por el compromiso tisular y muscular de la zona quirrgica; Visceral por la reseccin del Lobectoma Superior Izquierda y Neuroptico por compromiso de los nervios intercostales, dolor que produce irradiacin. R (Radiacin) Inicia en la zona intercostal izquierda lnea media axilar (Avenamiento pleural) y se extiende hacia la lnea media esternal (Ventral) y hacia la lnea media vertebral (Dorsal).S (Intensidad) Dolor de intensidad leve. El paciente refiere que de una escala numrica del 0 al 10 su dolor oscila entre 2/10 a 4/10.

T (Temporalidad) Dolor Agudo.Causa del Dolor: Ciruga de Lobectoma pulmonar izquierda.Descripcin del tratamiento farmacolgico actual: Indicaciones Mdicas del 26/06/2014: 1.Csv por turno.

2.//Diclofenac 150mg diluido en 250ml Sol.Fis a 11ml/h EV.

3.Tramadol 50mg cada 12hs VO.

4.PHP a 21 gtas Sol. Fis.+ 30meq clk + 1 ampolla S04Mg

5.Ranitidina 50mg/da EV

6.Puff 2 Frabia cada 12 hs.

Puff 2 Combivent cada 4 hs.

7.Vancomicina 1gr cada 12hs. EV

8.Amox-Sulbactam 1,5gr cada 6hs. EV.

9.Cabecera 30.

10.Dieta General.Anlisis del tratamiento farmacolgico actual:

DICLOFENAC (AINE) 150 mg diluido en 250 ml Sol.Fis a 11ml/h. Analgsico del 1 escaln de la escalera analgsica de la OMS. Sugerencias:

I. Cambiar va de administracin a VO.

II. Continuar con Diclofenac 50mg cada 8hs o 75mg cada 12 hs.

III. Reemplazar por otro analgsico de la misma escalera. TRAMADOL 50mg cada 12hs VO. Opioide dbil del 2 escaln de la escalera analgsica de la OMS. Sugerencia: Suspenderlo luego del retiro del drenaje pleural.

RANITIDINA 50mg/ da EV (Adyuvante Anticido).

Sugerencia: Reemplazarlo por Omeprazol 20mg VO.

Anlisis farmacolgico del Tratamiento Actual: Tratamiento Farmacolgico para Dolor Agudo Post Quirrgico, de intensidad Leve (PRIMER ESCALON DE ANALGESIA DE LA ESCALERA DE LA OMS)

DICLIFENAC

Mecanismo de accin: Inhibe la biosntesis de prostaglandinas.Indicaciones teraputicas y Posologa

- Tratamiento sintomtico del dolor asociado a clico renal, dolor musculoesqueltico: rectal: 100 mg/da. IM: 75 mg/da. VO: 50 mg cada 8hs a 75 mg cada 12hs. - Tratamiento sintomtico del dolor agudo intenso asociado a dolor lumbar, dolores postoperatorios y postraumticos: EV: // 150mg diluido en 250 500 ml de Sol. Fis. O Dx5% en infusin continua a 11 ml/h a 21ml/h. IM: 75 mg/da. VO: 50 mg cada 8hs a 75 mg cada 12hs. 150 mg/dia.- Tratamiento sintomtico de dolores leves a moderados (dolor de cabeza, dentales, menstruales, musculares o de espalda) VO. Adultos y nios > 14 aos: mx.: 75 mg/da. Duracin del tratamiento para el alivio del dolor: 5 das y para estados febriles: 3 dasRectal: si es necesario dosis ms altas, complementar con 50 mg va oral. Reacciones adversas

Cefalea, mareo; vrtigo; nuseas, vmitos, diarreas, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia; erupcin; irritacin en el lugar de aplicacin (rectal); reaccin, dolor e induracin en el lugar de inyeccin (IM). Laboratorio: aumento de transaminasas sricas.

TRAMADOL

Potencia, 1/10-1/6 de la de morfina, y menor efecto depresor respiratorio.

Mecanismo de accin

Analgsico de accin central, agonista puro no selectivo de los receptores opioides , delta y kappa, con mayor afinidad por los . Indicaciones teraputicas

Dolor de moderado a severo.

Posologa

Ajustar dosis segn intensidad del dolor y respuesta. Administrar el tiempo estricta.VO: formas liberacin inmediata: inicial, 50-100 mg; mantenimiento, 50-100 mg/6-8hs VO: formas retard administradas cada 12hs: 50-200 mg/12hs.VO: formas retard administradas cada 24 h: inicial, 100-200 mg/24 h; si no se alivia el dolor, elevar dosis hasta que remita, mx. 400 mg/da.Rectal: inicial, 100 mg; mantenimiento, 100 mg/6-8 h.IM, SC, IV o en infusin inicial, 100 mg; en la 1 a h, 50-100 mg (dolor moderado) o bien 50 mg cada 10-20 min (dolor severo) sin sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento, 50-100mg cada 6-8hs.Para todas las vas, mx. 400 mg/da.

Reacciones adversas

Mareos, cefaleas, confusin, somnolencia, nuseas, vmitos, estreimiento, sequedad bucal, sudoracin, fatiga.

RANITIDINAMecanismo de accin

Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las clulas parietales del estmago. Inhibe la secrecin estimulada y basal de cido gstrico y reduce la produccin de pepsina.Indicaciones teraputicas y Posologa

Adultos:- lcera duodenal activa: oral, 150 mg 2 veces/da o 300 mg por la noche, 4-6 semana. Mantenimiento para profilaxis de recidivas: oral, 150 mg por la noche.- Ulcera gstrica activa benigna: oral, 150 mg 2 veces/da o 300 mg/24 h por la noche, por 6 semana.- Reflujo gastroesofgico, oral: 150 mg 2 veces/da o 300 mg por la noche, 6- 8 semana o 12 semanas si es preciso. Si es moderado/grave, puede aumentarse a 150 mg 4 veces/da, hasta 12 semanas. Tratamiento de sntomas asociados: 150 mg 2 veces/da, 2 semanas (hasta 4 semanas si la respuesta inicial no es adecuada).- Tratamiento de hemorragia esofgica y gstrica con hipersecrecin y profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con lcera sangrante. Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal debida a lcera de estrs en enfermos graves: 50 mg EV lenta seguida de infusin continua de 0,125 o 0,250 mg/kg/h (la infusin EV de ranitidina se administra a razn de 25 mg/h durante 2 hs que puede repetirse cada 6-8 h). Alternativa: 50 mg/6-8 h IM.Reacciones adversas

Poco frecuentes: dolor abdominal, diarrea, estreimiento, nuseas, vmitos, calambres abdominales.

PROPOSICIN DE ESTRATEGIA ANALGSICA

I. Nuevo tratamiento farmacolgico:

NAPROXENO (AINE- Analgsico del 1 escaln de la escalera de la OMS) 250 mg cada 12hs VO. Si contina el dolor aumentar la dosis a 500 mg cada 12 hs VO.CLONAZEPAM (Adyuvante Ansioltico Anticonvulsivante) 0,5 mg VO a las 22hs. Evaluar eficacia teraputica. En caso de aumentar dosis a 1 mg/da VO a las 22hs.

OMEPRAZOL (Adyuvante Protector gstrico) 20 mg/da VO.LACTULOSA (Adyuvante Laxante) 10 ml equivalente a 6,5 mg cada 12 hs VO.II. Continuar con el tratamiento no farmacolgico:

Continuar con Kinesiologa Luego del alta; sugerir al paciente que realice actividades como natacin y yoga.Sugerir al equipo interdisciplinario la indicacin para que contine con Apoyo Psicolgico. Analisis farmacolgico de la Proposicin de Nuevo Tratamiento Analgsico NALOXONA

Mecanismo de accin: Inhibe la prostaglandina sintetasa.Indicaciones teraputicas

Tratamiento sintomtico del dolor leve-moderado. Estados febriles. Artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, osteoporosis, episodios agudos de gota, espondilitis anquilosante, sndromes reumatoides, dismenorrea, alteraciones musculoesquelticas con dolor e inflamacin. Tratamiento sintomtico de crisis agudas de migraa. Menorragia 1 aria o 2 aria a un dispositivo intrauterino.

Posologa

Oral:- Artritis reumatoide, osteoporosis, artrosis, espondilitis anquilosante: inicial: 250-500 mg/12 h, o 500-1.000 mg/da (dosis nica/noche), o 550/12 h o 550-1100 mg (dosis nica); mantenimiento: 500-1.000 mg/da. Con dolor severo, rigidez matutina y previamente tratado con otro AINE: iniciar con 750-1.000 mg/da.- Gota aguda: iniciar con 750 mg, a las 8 h 500 mg; seguir con 250 mg/8 h hasta remisin, o 825 mg, seguida de 275 mg/8 h hasta que el ataque haya remitido.- Dismenorrea: iniciar con 500-550 mg seguir con 250-275 mg/6-8 h.- Alteraciones musculoesquelticas inflamatorias agudas: iniciar con 500 mg, seguir con 250 mg/6-8 h; mx. 1.250 mg/da.- Dolor leve-moderado, fiebre: 200 mg/8-12 h o iniciar con 400 mg y 200 mg a las 12 h si fuese necesario.- Crisis agudas de migraa: 825 mg al 1 sntoma, y h despus 275 mg.- Menorragia 1 o 2 a un dispositivo intrauterino: 825-1375 mg/da en dos tomas 1 da de menstruacin, seguir 4 das siguientes con 550-1.100 mg/da.Nios, artritis reumatoide juvenil: 10 mg/kg/da a intervalos de 12 hs.I.R., insuficiencia cardiaca, I.H., reducir dosis.

Modo de administracin:

Va oral: Administrar enteros, con leche o comida, especialmente si se notan molestias digestivas.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al naproxeno o a naproxeno sdico, tratamiento concomitante con otros AINE (incluyendo los inhibidores de la ciclooxigenasa 2), antecedentes alrgicos graves a otros AINE, insuficiencia cardiaca grave, antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforacin relacionados con tratamientos anteriores con AINE, antecedentes de lcera pptica/hemorragia gastrointestinal activa o recidivante (2 o ms episodios diferentes de ulceracin o hemorragia comprobados), nios < 2 aos, colitis ulcerosa, I.H. o I.R. grave, 3 er trimestre de embarazo.Reacciones adversas

Oral: lceras ppticas, perforacin o hemorragia gastrointestinal, dolor epigstrico, cefaleas, nuseas, vmitos, diarrea, flatulencia, constipacin, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, estomatitis ulcerosa, exacerbacin de colitis y enfermedad de Crohn; edema perifrico moderado, HTA, zumbido de odos, vrtigo, somnolencia. Rectal: tenesmo, proctitis, hemorragia vaginal o sensacin de molestia, dolor, ardor o picor.CLONAZEPANMecanismo de accin

Sus efectos se deben a la inhibicin posinptica mediada por GABA.

Indicaciones teraputicas

Epilepsias del lactante y nio: pequeo mal tpico o atpico y crisis tnico-clnicas generalizadas, primarias o secundarias.Epilepsias del adulto, crisis focales, status epilptico.

Posologa

Oral, dosis inicial, mx. 1,5 mg/da en 3 tomas; aumentar en 0,5 mg cada 72 h hasta control; dosis de mantenimiento individualizada, en general 3-6 mg/da; mx. 20 mg/da.

Reacciones adversas

Cansancio, somnolencia, astenia, hipotona o debilidad muscular, mareo, ataxia, reflejos lentos. Disminucin de concentracin, inquietud, confusin, amnesia antergrada, depresin, excitabilidad, hostilidad. Depresin respiratoria.OMEPRAZOLMecanismo de accin

Inhibe la secrecin de cido en el estmago. Se une a la bomba de protones en la clula parietal gstrica, inhibiendo el transporte final de H + al lumen gstrico.

Indicaciones teraputicas y Posologa

Adultos: VO- lcera duodenal: 20 mg 1 vez/da, 2-4 semana; mala respuesta: 40 mg 1 vez/da, 4 semana. Prevencin recidiva: 20 mg 1 vez/da, aumentar a 40 mg 1 vez/da si es necesario.- lcera gstrica: 20 mg 1 vez/da, 4-8 semana; mala respuesta: 40 mg 1 vez/da, 8 semana. Prevencin recidiva: 20 mg 1 vez/da, aumentar a 40 mg 1 vez/da si es necesario.- Erradicacin de H. pylori en lcera pptica: 20 mg omeprazol + 1 g amoxicilina + 500 mg claritromicina 2 veces/da o 20 mg omeprazol + 250 mg claritromicina (o alternativamente 500 mg) + 400 mg metronidazol (o 500 mg o 500 mg tinidazol) 2 veces/da o 40 mg omeprazol 1 vez/da + 500 mg amoxicilina 3 veces/da + 400 mg metronidazol (o 500 mg o 500 mg tinidazol) 3 veces/da.- lcera gstrica y duodenal asociadas a AINE: 20 mg 1 vez/da, 4-8 semanas. Prevencin en pacientes de riesgo (> 60 aos, antecedente de lcera gstrica, duodenal o de hemorragia gastrointestinal superior): 20 mg 1 vez/da.- Esofagitis por reflujo: 20 mg 1 vez/da, 4-8 semanas; severa: 40 mg 1 vez/da. Mantenimiento de esofagitis por reflujo cicatrizada: 10 mg 1 vez/da (si es preciso aumentar a 20 o 40 mg 1 vez/da).Reacciones adversas

Cefalea, diarrea, estreimiento, dolor abdominal, nuseas/vmitos y flatulencia.

LACTULOSA Mecanismo de accin

Efecto osmtico y disminucin del pH del lumen colnico por descomposicin de lactulosa en cidos orgnicos de peso molecular bajo.

Indicaciones teraputicas y Posologa

Oral.- Estreimiento habitual y crnico. Adultos: inicial, 30 ml (20 g) en 2 tomas; mantenimiento: 15-30 ml (10-20 g)/da en 1 toma. - Ablandamiento de heces y facilitacin de defecacin en hemorroides, fisura anal, fstulas, abscesos anales, lceras solitarias y post ciruga rectoanal. Adultos: 15 ml (10 g) 1-3 veces/da, hasta consistencia adecuada. Nios < 1 ao: inicial y mantenimiento, 5 ml (3,35 g)/da.

Modo de administracinSe puede diluir en agua u otro lquido apropiado como caf, t, naranjada, etc.

Reacciones adversasMeteorismo, flatulencia; con dosis elevadas dolor abdominal y diarrea.FODA del servicio de Terapia intensiva del Complejo Medico Churruca Visca:

Fortalezas del equipo de salud:

Apertura al cambio por parte del personal de enfermeria con respecto a la valoracin del dolor.Buena predisposicin del personal de enfermera para aprender nuevos conceptos sobre el tratamiento del dolor.Comunicacin favorable entre los mdicos residentes, kinesilogos y enfermeras del servicio.Disponibilidad y accesibilidad de analgsicos (opioides fuertes, dbiles, AINES y ANOPS). Oportunidades Institucionales:Comit del dolor en proyecto.

Capacitacin del recurso humano a travs del departamento de docencia de la institucin de forma gratuita y abierta a la comunidad profesional.

Capacitacin del recurso humano en forma de comisin para realizar cursos dentro de su propia institucin. Debilidades del equipo de salud:

Dificultades en la comunicacin verbal y escrita entre mdicos y enfermeros con respecto a las teraputicas a seguir.Sobrecarga laboral del plantel de enfermera.

El personal de enfermera se encuentra desmotivado e insatisfecho con su propia jefatura.

Amenaza Institucional:

Escasez de personal de enfermera en todos los servicios en todos los turnos.No se reemplaza al personal de enfermera que presencia el curso del Tratamiento del dolor.

Falta de farmacia de 24hs. (solo funciona de 8:30 a 16hs.)Registro de los profesionales una vez al da y sin correlatividad.Indicaciones incompletas, no claras.

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