Gestión de la información enGestión de la información en seguridad clínica

Dra. Pilar Navarro Arranz / Dr. Ignasi Bolíbar Ribas

Comisión de incidencias del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

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La Seguridad Clínica

• La seguretat clínica busca prevenir i reduir riscos associats a g pl’atenció sanitària, tant per pacients com per treballadors, i es considera un aspecte clau relacionat amb la qualitat assistencial

• En les darreres dècades s’ha estès la gestió de la seguretat a partir g g pde sistemes de notificació d'esdeveniments adversos d’acord amb les recomanacions de la majoria d’institucions internacionals (World Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, Australian

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Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, Australian Patient Safety Foundation i la Joint Commission)

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La Seguridad Clínica

• La seguridad clínica tiene como objetivo prevenir y reducir riesgosg j p y gasociados a la atención sanitaria, tanto para pacientes como para trabajadores, y se considera un aspecto clave relacionado con la calidad asistencialcalidad asistencial.

• En las ultimas décadas se ha extendido la gestión de la seguridad a partir de sistemas de notificación de acontecimientos adversos departir de sistemas de notificación de acontecimientos adversos de acuerdo con las recomendaciones de la mayoría de instituciones internacionales:

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au • World Alliance for Patient Safety

• National Health Service inglés

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• Australian Patient Safety Foundation

• Joint Commission

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“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos imperdonable ”aprender de ellos, imperdonable.

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C L. DonaldsonAlianza Mundial para la Seguridad del Paciente , OMS.

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Gestión de la informaciónC

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El Hospital

►La Misión del Hospital es ser un Hospital de referencia, abierto a la sociedad y a su entornosanitario, centrado en las personas.

►El Hospital tiene tres vertientes de actividad:

> Como hospital comunitario y de alta complejidad que da servicio a un área de influenciap y p j qcon unos 450.000 habitantes.

> Como hospital universitario docente ligado a la Universidad Autónoma de Barcelona.

> Como centro de investigación es uno de los centros con mayor producción científica de> Como centro de investigación es uno de los centros con mayor producción científica denivel (tercer hospital del Estado español).

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PRODUCTES D’ALTACOMPLEXITAT

(HOSPITAL TERCIARI)

ÀREA D’INFLUÈNCIA (HOSPITALCOMUNITARI I TERCIARI)

450.000 habitants

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ÀREA DE REFERÈNCIA(HOSPITAL TERCIARI)

(HOSPITAL TERCIARI)

Evolución actividad asistencial

2009 2010 Variación %

Altas de hospital 33.859 35.705 1.846 5,5%

Estancia media 8,0 7,6 -0,4 -5,0%Estancia media 8,0 ,6 0, 5,0%

Cirugía mayor (total) 23.206 24.196 990 4,3%

Cirugía sin ingreso (CMA) 7.893 8.599 706 8,9%

Partos 1.692 1.954 262 15,5%

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Urgencias / día 418 403 -15 -3,6%

Sesiones de Hospital de día diarias (247 dí ) 301 317 16 5,3%

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ta C (247 días) ,

Personal contratado (sin MIR) 3.206

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Objetivos

• Implantar un modelo de gestión de la información en seguridad

para reducir los riesgos de la atención sanitaria en pacientes /

trabajadores:

• Resolviendo las incidencias cuando se produzcan de manera rápida i efectiva.A d i l l f t• Aprender y prevenir para que no vuelvan a aparecer en el futuro.

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• Promover la cultura de seguridad clínica en el hospital.

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• Mejorar la Calidad Asistencial

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Modelo de gestiónDetección del

incidente

Notificación

Gestión

Análisis

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Análisis

Implantación

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ta C Implantación

Acción de Mejora

E l ió

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pit Evaluación y

seguimiento

Workflow

NotificaciónNotificaciónNotificante

Gestor 1

Gestor 2

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Comisión

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Dirección

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Tipos de incidencias (International Patient Safety Event Classification IPSEC)(International Patient Safety Event Classification, IPSEC)

1. Incidentes o riesgos laborales2 I id t d d i i t ió lí i2. Incidentes de administración clínica3. Incidente de proceso/procedimiento clínico4. Incidente de documentación5. Infección nosocomial6. Medicación/Fluidos EV Hoja específica7. Incidentes con sangre/productos sanguíneos/proteínas plasmáticasg p g p p8. Nutrición9. Oxigeno/Gas/Vapor10.Aparatos/equipos/inmuebles médicos

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10.Aparatos/equipos/inmuebles médicos11.Incidentes de conducta del paciente

11.1 Agresiones del paciente/familiar/acompañantes al trabajador Hoja específica

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p12.Accidentes del paciente

12.1 Caídas Hoja específica13.Infraestructura/Arquitectura/Componentes fijos

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pit q p j

14.Recursos / Gestión de la organización

GRAVEDAD/IMPACTOPROBABILIDAD

Matriz Riesgo-PrioridadGRAVEDAD/IMPACTO

5-Frecuente 4-Probable 3-Ocasional 2-Improbable 1-Rara

5-CatastróficoEl incidente contribuyó o causóEl incidente contribuyó o causó discapacidad permanente o la muerte a una o más personas

4-CríticoContribuyó o causó daño ypermanente, o comprometió la vida de la persona por lo que se precisó intervención para mantener su vida

3 M d d3-ModeradoContribuyó o causó dañotemporal y precisó o prolongó la hospitalización, o precisó intervención

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au 2-MenorEl incidente llegó al paciente/trabajador y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención

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ta C monitorización y/o intervención

para comprobar que no sufrió daño

1-MínimoEl incidente llegó al

Hos

pit El incidente llegó al

paciente/trabajador pero no le causó daño

Workflow

Notificación ResoluciónGestión Verificación AnálisisNotificación ResoluciónGestiónNotificante y cierre

Análisis

Médico referente

Gestor 1

Gestor 2

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Comisión

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Dirección

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CaracterísticasCaracterísticas

E t b• Entorno web.

• Accesible a cualquier profesional del Hospital.

• Disponible 24/7.

• Facilitadora de los flujos de trabajo y coordinación de las diferentesFacilitadora de los flujos de trabajo y coordinación de las diferentes personas que intervienen.

• Reduce el tiempo de gestión.

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Reduce el tiempo de gestión.

• Elaboración de reportings para realizar una evaluación y seguimiento global de las incidencias.

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g g

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Pantalla inicialPantalla inicialC

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Estrategia de ImplantaciónEstrategia de Implantación

E t t i d i l t ió ti• Estrategia de implantación corporativa:

– Sesiones informativas y de sensibilizaciónFormación– Formación

– Comunicación– Concurso interno de diseño de un logotipo

Soporte a los profesionales– Soporte a los profesionales.

• Definición e implantación del modelo de enfermera referente de

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• Definición e implantación del modelo de enfermera referente de seguridad en cada unidad asistencial, con el soporte de médicos referentes.

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ResultadosResultados196 incidencias notificadas en 8 meses (5,6 semanales).

30

35

Num. Notificaciones

Profesional que notifica

25

30 q59%

15

20

0%

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5

10 1%10%2%1%

24%1%2%

A ili d'i f i I f f i i t t t b i l

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0Auxiliars d'infermeria Infermeras, f isioterapeutes, treb.socialPersonal administratiu FacultativosSanitari Tècnic SanitariPersonal de serveis Personal d'oficisN t

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pit No consta

ResultadosResultados

El 14,3% de las incidencias provocaron algún tipo de lesión al paciente.

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El tiempo de respuesta y cierre de la incidencia presenta una mediana de 6,9 días

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Núm. Incidencias vigentes

Núm. Incidencias cerradas Media días Mediana días Rango

días

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22 154 18,8 6,9 0 – 149

ResultadosTIPOS DE INCIDENCIAS N %

Accidentes del paciente: Caídas 84 42,86%

Resultados

p ,

Incidencias de Medicación/Fluidos endovenosos 32 16,33%

Incidencias de proceso/procedimiento clínico 14 7,14%

Incidentes o riesgos laborales 12 6 12%Incidentes o riesgos laborales 12 6,12%

Otras Incidencias de conducta del paciente 8 4,08%

Incidencias de infraestructura/Arquitectura/Componentes fijos 7 3,57%

Otras incidencias con sangre/productos sanguíneos/proteínas plasmáticas 5 2,55%

Incidencias de conducta del paciente: Agresiones del paciente/familiares/acompañantes al trabajador 4 2,04%

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au Incidencias de documentación 3 1,53%

Incidencias de administración clínica: Errores en la identificación del paciente 3 1,53%

I id i d ió d / G ió d l i ió 1 02%

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ta C Incidencias de gestión de recursos / Gestión de la organización 2 1,02%

Incidencias de aparatos/equipos/inmuebles médicos 2 1,02%

Incidencias con Oxigeno/Gas/Vapor 1 0,51%

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Notificaciones no procedentes 19 9,69%

Total 196 100,0 %

Resultados: acciones de mejoraResultados: acciones de mejora

Rediseño de circuitos

Plan de comunicación

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Revisión de protocolos

Hos

pit p

Próximas acciones

1. Expansión al resto de la organizaciónp g

2. Consolidación y mejora del aplicativo informático

3. Facilitar la evaluación y el seguimiento del sistema

4. Promover el feed-back a la organización

5. Participar en sistemas de benchmarking con otros hospitales

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Próximas acciones

1. Expansión al resto de la organización:

D li d f t d id d d bi ió Despliegue de referentes de seguridad en cada nueva ubicación

Estrategia de sensibilización información y formación corporativa:g y p

• A todos los profesionales

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• Acción especial a los referentes de seguridad (G1)

Reforzar la puesta en marcha con el equipo de soporte de

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ta C Reforzar la puesta en marcha con el equipo de soporte de

sistemas de información

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24

Próximas acciones

2 Consolidación y mejora del aplicativo informático:2. Consolidación y mejora del aplicativo informático: Cambio de software para la notificación y gestión de incidencias:

CRMSCRMS

Incorporar las mejoras detectadas con nuestra experiencia (2009-

2011)

3. Facilitar el seguimiento de las acciones de mejora y la

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3. Facilitar el seguimiento de las acciones de mejora y la evaluación del sistema:

Seguimiento del impacto de las acciones de mejora

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ta C Seguimiento del impacto de las acciones de mejora

Elaboración fácil y rápida de informes

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Próximas acciones

4 Promover el feed-back a la organización:4. Promover el feed back a la organización: Reporting: ¿Quién? ¿Que? ¿Cuándo?

Al t ti i l t ll f i Alertas, noticias, salvapantallas, conferencias, …

5. Participar en sistemas de benchmarking con otros hospitales:

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CMBD-SP

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Selección CRMS• Información estructurada• Incorporar nuestros formulariosNotificación

• Gestión descentralizada por los diferentes responsables de riesgosGestión

• Facilitar el análisis a los gestores al incorporar herramientas y metodología como: Prisma, Ishikawa, Causa-RaízAnálisis

• Estandarización de acciones de mejora en categorías

• Definir y planificar las acciones de mejoraImplantación

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au • Aumentar la capacidad resolutiva: confianza y credibilidadacciones de mejora

• Seguimiento de acciones de mejora para disminuir riesgosEvaluación y

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ta C Seguimiento de acciones de mejora para disminuir riesgos

• Difusión de los resultados: informes, cuadros de mando (CM)Evaluación y seguimiento

Comparación

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• Constituir un proceso de benchmarking con otros centrosComparación externa

Selección CRMS

Herramienta:Herramienta: Software sólido, estable y flexible

Th P ti t S f t C di ibl t d l d The Patient Safety Company disponibles en todo el proceso de

implantación, solucionan problemas técnicos de instalación e

implantación.

Implantación y parametrización:

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Implantación y parametrización:

Antares Consulting aporta su conocimiento y experiencia en nuestra implantación

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ta C nuestra implantación

Orienta y propone mejoras alternativas en la parametrización y configuración

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pit g

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www.santpau.cat

“Mirar es una cosaMirar es una cosa. Ver lo que se está mirando es otra. Entender lo que se ve, es aún otra.

Llegar a aprender de lo que seLlegar a aprender de lo que se entiende, es algo más.

Pero llegar a actuar en base a lo que h did t d lse ha aprendido, es todo lo que

realmente importa”.Winston Churchill

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au Moltes gràcies

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