Gestión sistemática del error: el enfoque del Queso Suizo ...
Gestión del conocimiento del error
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Lo que ERES depende del CONOCIMIENTO que tienes
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El error es un elemento con el que personas y organizaciones estamos obligados a convivir. El desafío por lo tanto consiste en aprender a gestionar los errores adecuadamente, entenderlos como una inmejorable oportunidad para aprender e innovar y al mismo tiempo, tomar todos los recaudos necesarios para que no se repitan nuevamente. ¿Por qué el error es fundamental para innovar? ¿Porqué las empresas tienen problemas para lidiar con el error? Para responder estas interrogantes, conversamos con Javier Martinez, Gerente de Gestión del Conocimiento de Catenaria y Director de Knoco Ltda., sobre como internalizar los errores en la empresa y que estos sean una fuente de conocimiento.
Transcript of Gestión del conocimiento del error
Lo que ERES depende del
CONOCIMIENTO que tienes
No tienes otra cosa que
CONOCIMIENTO
¿Qué tienen en común GARY MEDEL y
JOHNNY HERRERA?
¿Qué tienen en común KATRINA
¿Qué tienen en común KATRINA y SANDY?
Aprender o NO Aprender
o NO Aprender Aprender
para NO COMETER
2 veces el mismo error
¿Cómo EVITAR que se cometan errores?
Qué CUENTEN con el
conocimiento necesario
(aprendizaje)
❶
La formación es una de las mejores
herramientas
Siempre que se haga BIEN…
Recordad este PRINCIPIO:
primero la Práctica luego la Teoría
Qué cuenten con ACCESO al
conocimiento necesario
(que el conocimiento los encuentre a ellos)
❷
ANTICIPAR: saber qué está haciendo
siempre cada persona y qué AYUDA
necesita en ese momento (Just In Time)
AFTER ACTION REVIEW 4 PREGUNTAS CLAVE: 1. Revisar lo que tenía que haber pasado
2. Compararlo con lo que realmente pasó
3. Concluir por qué existieron diferencias
4. Determinar qué se hará diferente la próxima vez: QUE APRENDIMOS (lecciones, recomendaciones, procedimientos…)
1. Inmediato, equipo pequeño
2. Por el equipo y para el equipo
3. No toma más de 15 minutos
4. Permite que aprendizaje sea consciente
5. Puede hacer que aprendizaje sea explicito
6. Construye confianza
After Action Review
1. Transparencia, no se oculta nada
2. Igualdad, sin distinción de jerarquía
3. Aprender y no buscar culpable
4. Todos participan
5. Nadie de fuera está presente
6. Foco en aspectos relevantes
After Action Review (REGLAS)
Peer Assist
Reunión donde invitamos a terceros 1. Qué sabemos
2. Qué saben otros
3. Qué sabemos juntos
NUEVA SOLUCIÓN
Ejemplo proceso de Peer Assist FINSCH MINE
Mina subterranea y de rajo abierto en Sudafrica
Una de siete similares en DeBeers
Desafios comunes y problemas comunes
¿Pueden las minas desarrollar
conocimiento común en equipamiento para
movimiento de tierras y rompimiento de rocas?
1. Identificar los principales desafíos
2. Identificar personas con conocimiento y experiencia
3. Invitarlos a Finsch a compartir su conocimiento con el equipo
4. Facilitar y compartir
Ejemplo proceso de Peer Assist FINSCH MINE
Peer Review
Presento mi
trabajo, proyecto, propuesta… a otros
expertos para recibir su
FEEDBACK
COMUNIDADES / COLABORACION
Inteligencia colectiva
CONOCIMIENTO diseminado
Persiguen mejorar el desempeño compartiendo Conocimiento y creando Nuevo
LECCIONES APRENDIDAS
LECCIONES APRENDIDAS
1. Cuál era el objetivo?
2. Qué conseguimos?
3. Qué funcionó bien y por qué?
4. Cómo podemos repetir este éxito?
5. Qué no funcionó tan bien y por qué?
6. Qué debemos evitar la próxima vez?
7. Índice de satisfacción (1 a 10)
MEJORES PRÁCTICAS estrategias para resolver algún problema que dieron
resultado positivo
1. Cuál era el problema
2. Cuáles eran las alternativas de solución
3. Cuál de ellas se escogió y por qué
4. Qué resultados se obtuvieron
5. Qué herramientas y recursos se emplearon
6. Qué se cambiaría si se tuviese que hacer de nuevo
RETROSPECTIVA
Cada proyecto ENTREGA como resultado, un
activo de conocimiento
(incluyendo errores)
RETROSPECTIVA
Todo proyecto COMIENZA revisando
antecedentes de proyectos similares
anteriores (especialmente errores)
Evitar pérdida de
CONOCIMIENTO
EXPERTOS se van, jubilan, cambian
lugar: PERDIDA
Time to Competence
Identificar el conocimiento DIRECTORIO de Expertos
Tengo un problema … ¿QUIÉN sabe QUÉ?
STORYTELLING:
Aprendemos de las Historias: En Red, CON otros y DE otros, colaboración
Cosechar y difundir historias con lecciones
aprendidas
CASOS
Expertos:
ni tienen el TIEMPO
ni tienen los MEDIOS
ni están ENTRENADOS para transferir su
know how al resto
¿Por qué no casos de MI organización?
BASES DE CONOCIMIENTO
Memoria Corporativa
OBJETIVO: explicitar Conocimiento Crítico que
tienen los Expertos
Pueda ser consultada por Usuarios, sin necesidad de los Expertos
BASES DE CONOCIMIENTO
¿Por qué el ERROR es
para INNOVAR?
DISPARADOR de la
innovación es el error
Para innovar hay que estar
CABREADO?
El error CABREA
El error provoca
PREGUNTAS
Las anomalías provocan
PREGUNTAS
Hace 8 años fui invitado a una UNIVERSIDAD
para hablar de innovación
Recuerdo bien la fecha:
uno de mis hijos tenía meses y LLORABA con frecuencia
PROCESO que seguía al llanto me maravillaba.
Su madre, lo miraba y escuchaba atentamente
y luego sentenciaba:
tiene hambre… o tiene frío…
o tiene sueño… algo raro le pasa
Luego procedía en consecuencia:
le daba leche, lo mudaba,
lo hacía dormir o llamaba al médico
Pensaba en los pobres niños cuyas mamás,
por falta de EXPERIENCIA o habilidad,
eran incapaces de determinar la causa del llanto
Me imaginaba cómo se sentirían
siendo mudados cuando tenían
HAMBRE,
intentando dormirse cuando estaban
MOJADOS y molestos,
o recibiendo leche cuando tenían SUEÑO
Pensé en lo útil que sería tener un detector de causa de llanto:
la tranquilidad que a los PADRES le proporcionaría
el uso de este instrumento,
el negocio que significaría desarrollarlo
y la felicidad de los niños por el bienestar obtenido
Yo podía identificar la necesidad del
instrumento, más NO SABÍA cómo HACERLO
Empecé a determinar las características del
equipo que debía reclutar para desarrollar
el invento
NO alcancé a avanzar demasiado….
El aparato estaba a la venta en EL
CORTE INGLÉS
Tenía un costo de 99 euros y tardaba 5
segundos en indicar
el motivo del llanto
Lo había desarrollado un ingeniero electrónico alemán cuya esposa
desesperada NO ACERTABA en el
motivo del llanto de su hijo
Consistía en un analizador de ondas.
La frecuencia del llanto de un bebé es
diferente según lo que le ocurre y, seguramente es
eso lo que PERCIBE UNA MADRE cuando determina por qué llora…
¿Qué permitió al ingeniero
DESARROLLAR este innovador
instrumento?
un PROBLEMA que lo “cabreaba”,
la visualización de una NECESIDAD TRANSVERSAL,
la CONCEPTUALIZACIÓN de la solución
y el CONOCIMIENTO que permite su construcción
“Innova, inventa algo pero no te puedes equivocar.
Si fallas, estás despedido”
¿se puede innovar sin tomar
RIESGOS?
Todos los niños se preguntan:
¿Qué pasa si…?
sin error difícil progresar (miedo te impide intentarlo)
fallar pronto y BARATO
3 opciones:
1. que resulte 2. que no resulte y
aprendas 3. que no resulte y
no aprendas (el hombre
es el único animal…)
Foco no en el error sino en
APRENDIZAJE
¿Por qué nos preocupan los
ERRORES?
Tienen consecuencias (económicas)
Y connotaciones culturales
NEGATIVAS
Primer impulso:
buscar RESPONSABILIDAD (culpable)
y CASTIGAR (reprender, despedir)
En la familia
Nacimos sin SABER NADA …
PADRES educamos a partir del error (caminar y hablar)
Pero luego… Mr. NO
Evitar riesgos
Evitar estropicios
Les impedimos la posibilidad de que
experimenten y vivan las
CONSECUENCIAS
En el
colegio/universidad
ERROR equivale a mal puntaje,
mal estudiante
niño tonto
Profesores OBSESIONADOS con
la búsqueda del error
Aprendemos a tener miedo de
EQUIVOCARNOS Error=tabú
El miedo es APRENDIDO,
es cultural
Si quiero que aprendan:
diseñar experiencias para que SE EQUIVOQUEN y no para que lo hagan bien
Queremos que cometas
ERRORES …
En la empresa
Errores se ESCONDEN por
temor a represalias
De nuevo cultura del miedo que
BLOQUEA la innovación
Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra
ligereza o ignorancia.
Santiago Ramón y Cajal Premio Nobel de Medicina, 1906
El miedo se cura
PRACTICANDO
Cuanto más practico, más suerte tengo
Michel Platini
Cualquiera puede ser el mejor guitarrista del mundo
si está dispuesto a pasarse los siguientes 30 años practicando 10 horas diarias los 7
días de la semana
Paco de Lucia
Principal problema del error es
REPETIRLO
ORGANIZACIONES carecen de sistema
que permita aprender del error y evitar
que se repita
Cultura de CRITICAR y no de
alabar
RECONOCER errores es la
excepción
1 ERROR que se cometió en
2011 en tu empresa
¿Qué responsabilidad tuvo el
CONOCIMIENTO en ese error?
¿Qué medidas se tomaron para asegurar
que NO SE REPETIRÁ?
Error es una consecuencia no deseada
1. ¿Tiene sentido CASTIGARLO?
2. ¿Me sirve para BORRAR el error
cometido?
3. ¿Me garantiza que NO SE REPETIRÁ?
100 BOLAS
99 blancas
1 negra
APUESTA:
Castigar el error conduce a
REPRIMIR los deseos de
arriesgar (innovar)
Castigar equivale a ERRAR
2 veces
MIEDO es el mayor Inhibidor de la
INNOVACION y del APRENDIZAJE
…
Convivimos con el
ERROR
¿Qué % de proyectos de
INNOVACIÓN
fracasan?
No es lo mismo
fracaso que FRACASADO
¿Por qué ocurren los
ERRORES?
Tras cada error hay siempre
conocimiento
MAL ADMINISTRADO
NO hay problemas … existe la FALTA de
CONOCIMIENTO para resolverlos
El conocimiento NO es algo que tienes
sino algo que HACES
INDICE DE FRECUENCIA ACCIDENTES FATALES COMPAÑIAS MINERAS 2010
¿Qué diferencia al mejor del peor?
Se trata de IGNORANCIA
y no mala fe
1. ERRORES ocurren PORQUE
Personas y organizaciones no tienen el conocimiento
suficiente
2. ERRORES se repiten PORQUE
Personas y organizaciones
no aprenden
LA ÚNICA DECISIÓN POSIBLE ANTES DE UN
ERROR ES:
¿Proveo el conocimiento a
quien lo necesita?
LA ÚNICA DECISIÓN POSIBLE DESPUES DE
UN ERROR ES:
¿Aprendo o no aprendo?
¿Por qué personas y organizaciones no
aprenden de los ERRORES?
Única forma de COMBATIR el error
es aprender
1. ¿Qué es APRENDER?
¿Fui exitoso por todo lo que ESTUDIÉ?
APRENDER:
(proceso personal) Almacenar en la
MEMORIA experiencia reutilizable en
el FUTURO
1. Motivación
2. Tiempo
3. y oportunidad de Practicar y
Practicar una tarea simple o compleja
APRENDER es el proceso por el que la
información se convierte en
CONOCIMIENTO
APRENDIZAJE es la
FUENTE de producción del
CONOCIMIENTO
Impulso de APRENDER es
tan fuerte como el impulso sexual
La práctica hace maestros
Para APRENDER hay que
recordar…
Las personas recuerdan las experiencias que
viven
NO los cursos (NI las conferencias)
¿Recordáis el 27 de febrero de 2010?
2. ¿CÓMO se aprende?
“Aprender música leyendo teoría es como hacer el amor por
correo”
Luciano Pavarotti
Aprendizaje es EXPERIENCIA, todo lo demás es
INFORMACIÓN
Sabemos APRENDER pero no
sabemos cómo aprendemos
a. Aprendemos
Haciendo/Practicando
Y le enseña cómo conducir
Ambos tienen la misma
información acerca de las
condiciones del camino
Pero él sabe qué hacer
Tenemos que aprender que es bueno fracasar.
El genio es 1 % INSPIRACIÓN y 99% TRANSPIRACIÓN
THOMAS ALVA EDISON
b. Aprendemos de los Errores y
tratando de explicarnos el POR QUÉ
Poco se aprende con la victoria, pero mucho con la derrota (Proverbio japonés)
El ERROR es el elemento más
importante del aprendizaje
c. Aprendemos de las Historias:
En Red, CON otros y DE otros
(colaboración)
3. ¿Porque PERSONAS tienen
problemas para aprender?
modelo del COLEGIO
4. ¿Porque ORGANIZACIONES
tienen problemas para
aprender?
Seguimos pensando en el colegio
Las personas aprenden de los errores. Las organizaciones, al ser segmentadas, no… Hay que
crear los circuitos para que un área aprenda de los errores de la otra”
Christophe Lajouanie,
Director of Knowledge Management L´Oreal
¿Qué pasa si
INTERCAMBIAMOS a quienes
trabajan en estas organizaciones?
Si al final del día pregunto en tu organización:
¿Qué se ha aprendido hoy aquí?
¿Quien está a CARGO de aprender?
¿Pueden las ORGANIZACIONES aprender
si no dedican TIEMPO y RECURSOS?
Reflexionar
Day
s
Aprendizaje Rápido North Sea
Sequence Drilled
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7
0
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200
400
500
0 5 10 15 20 25 30 35 Sequence Drilled
Day
s
Day
s
Day
s Fr
om
Sp
ud
Aplicación de nueva tecnología Pérdida de personal clave
Texas Curva de “olvido”
Gulf of Mexico
1977 1984
Sin aprendizaje Oklahoma
Sequence Drilled
Day
s 0
50
100
150
200
250
0 5 10 15 20 25 30 Sequence Drilled
Aprendizaje lento
Shallow, US
0
25
50
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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
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0
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sequence Drilled
0
10
20
30
40
0 10 20 30
Sequence Drilled
Beneficios – actividades repetitivas
From Frontline group
Sistematizar (incorporar lo que se
aprende al conocimiento organizacional)
Sistematizar (incorporar lo que se
aprende al conocimiento organizacional)
Sistematizar
Lo que aprenden las personas NO necesariamente lo capitaliza la empresa
Comunicar/Interactuar
Colaborar y Compartir
Para APRENDER, esencial colaborar y no
COMPETIR
ORGANIZACIONES fueron creadas para
comprar, vender, fabricar, transportar…
nunca fueron pensadas para
APRENDER
¿APRENDER? ¿COLABORAR?
APRENDER
no forma parte de su
ADN
Las personas cuentan con un órgano especialmente diseñado para garantizar la
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO
que se llama CEREBRO
¿Dónde está el CEREBRO en una
ORGANIZACIÓN?
¿Pueden las ORGANIZACIONES
gestionar K si carecen de
CEREBRO?
Nuestra empresa NO tiene
memoria
CON CLU SIO NES
Poco se aprende con la victoria,
pero mucho con la DERROTA
Proverbio Japonés
Si no te EQUIVOCAS, no lo estás intentando
El ERROR hay que
gestionarlo
Una vez ocurre el error:
1. ANALIZAR (por qué ocurrió, qué haremos diferente)
2. REGISTRAR 3. ALMACENAR
4. REUTILIZAR
Documentar NO ES SUFICIENTE pero sí
no empezamos por registrar…
Principal problema del error es
REPETIRLO (no aprender)
Por tanto, castigarlo
NO NOS SIRVE de mucho…
errores NUEVOS…
Organizaciones necesitan un cerebro
cuya función es anticipar y predecir
qué puede ocurrir
y ofrecer APOYO
Hace falta desarrollar ese
músculo cerebral
El CONOCIMIENTO no tiene dueño
Convertirse en el
de la empresa
En el GPS interno
¿Cómo debe funcionar ese CEREBRO?
2 Actividades CLAVE:
Reflexión y Conceptualización
En época de organizaciones
OBSESIONADAS por la ejecución y la velocidad
1. CONSCIENTE: saber qué es lo que NO sabemos y lo que corremos el riesgo de
OLVIDAR
FUENTES para identificar oportunidades de
mejora y aprendizaje son diversas:
Proyectos, Usuarios, Comunidades, Benchmarks, Indicadores, Plan estratégico…
2. CERRAR BRECHA de conocimiento
Múltiples estrategias:
Cada día se gana experiencia que pasa desapercibida si equipo no la analiza y discute
Análisis es parte del proceso de trabajo:
AAR RETROSPECT PEER ASSIST
ETC.
3. INCONSCIENTE
Ocurre al incorporar el nuevo conocimiento en las practicas de trabajo:
INTERNALIZACIÓN
Cerebro se responsabiliza de RECOLECTAR,
VALIDAR e INYECTAR esos aprendizajes de vuelta
en la organización (actividades, procesos, normas, estándares)
“No pierdas el tiempo en sistematizar lo que está pasando cada día, yo me ocupo de hacerlo, de
registrar lo que funciona y lo que no funciona y por qué y, dado que lo hago a nivel de toda la
organización y conozco las necesidades de cada área, soy capaz de discriminar a quien le puede resultar
útil y hacérselo llegar cuando lo requiera”
Si APRENDER no forma parte del
diseño
Modificar el DISEÑO
CREAR
Procesos Actividades
Roles Tecnologías
Metodologías Indicadores
…
en concreto, MODIFICAR sistemas de
evaluación y de incentivos
En lugar de reinventar la
o empezar desde
Organización que aprende sabe lo que
pasó hasta ayer
Ya que el aprendizaje se convirtió en una
PROPIEDAD de la
organización
Cada día suceden cosas que pasan
desapercibidas si no se:
Detectan Analizan y discuten en grupo
Incorporan
se requiere
introducir fórmulas de organización del trabajo que
faciliten el INTERCAMBIO y trabajo
colaborativo
Las principales compañías el mundo se atreven a Innovar
La invitación es a JUGAR
Jugando en Serio
Diseño de su Planificación Estratégica
Diseño y Ejecución del Proceso de Integración de Sucursales Citi para la Fusión
Análisis y Posibles Soluciones a la Crisis Energética
Análisis y Simulación de Escenarios del Futuro Cambio Tributario Servicio de
Impuestos Internos
Talleres Innovación para la excelencia: Alinear a la Dirección de Tecnología
respecto a los objetivos de la organización en el ámbito de la Innovación
Team Building para alinear las visiones acerca de la misión y tareas que deberá cumplir cada
miembro del equipo y su conjunto
Trabajo en equipo
Levantamiento , Identificación y Modelamiento de las Buenas Prácticas
Organizacionales
Diseño de su Planificación Estratégica
Innovación en el trabajo cotidiano
Desarrollo de la Imaginación, la Creatividad y la Innovación en Tiempo Real
Análisis de la relación con los Subcontratistas
Integración equipo directivo Planificación Estratégica
¿Quiénes están transformando sus organizaciones con LEGO© SERIOUS Play™ en Chile?
Planificación Estratégica
LEGO SERIOUS PLAY es una metodología grupal para la reflexión, comunicación y resolución de problemas
¿En qué se aplica LEGO© SERIOUS PLAY™ ?
Ayuda al desarrollo y la gestión del cambio para las competencias de varios aspectos claves del management moderno: Desarrollo de habilidades: Creatividad, planificación, trabajo en equipo, reflexión y análisis Estrategia, desarrollo y exploración: Examinar y evaluar las relaciones internas, con clientes, con socios y proveedores Desarrollo organizacional: Tanto a nivel Gerencial como para equipos de trabajo o empleados individuales (Coaching) Innovación y desarrollo de productos: Liberar el pensamiento creativo y transformar pensamientos e ideas creativas en conceptos concretos Change management: Facilita e implementa cambios estructurales, integración de culturas y fusiones
Una pregunta/desafio
Cada uno cuenta la historia de su modelo al grupo y responde preguntas
Cada uno construye individualmente o en grupos su respuesta a la pregunta
? 1
2
3
Conclusiones registradas por Catenaria 4
“Cómo trabajaremos”
Desafío I:“El Puente”
TRABAJO INDIVIDUAL
Los invitamos a construir un puente que cumpla las siguientes condiciones:
A) Alto
B) Ancho
C) Robusto
D) Estable
Tiempo estimado para la construcción: 5 minutos
“La Prueba del Puente”
Los invitamos a pasar la prueba del puente
Consignas:
A) Probar el ancho y el alto pasando un celular - en cualquier posición - por debajo del puente
B) Probar la solidez (robustez) poniendo la mano u otro objeto sobre el puente
C) Probar la estabilidad empujando suavemente el puente desde el tablero
Tiempo estimado para probar cada puente:
30 segundos por puente
“Conclusiones” ¿Qué hemos aprendido?
Conclusiones:
Al construir una solución, producto, servicio, equipo, proyecto, etc.
¿Tengo en cuenta?:
A) ¿Las restricciones de tiempo?
B) ¿Los recursos con los que cuento para hacerlo?
C) ¿La demanda o necesidad del cliente?
D) ¿Lo prioritario vs. lo accesorio (adornos, colores, etc.)?
E) ¿La cantidad, la calidad y la profundidad de las preguntas que realizamos al cliente?
¿Qué HACEMOS con este
error?
Un experto, es una persona que ha cometido
todos los errores posibles en un campo muy
acotado
Niels Bohr (Premio Nobel Física 1922)
Qué es lo mas importante
que aprendiste…
¿El año pasado? ¿A lo largo de tu vida?
¿Como se asegura tu organización de
que APRENDAS
lo que necesites? cuando lo necesites?
¿Qué necesita APRENDER tu organización
que hoy no sabe?
¿Qué mecanismos tiene para
APRENDER?
¿Qué habéis APRENDIDO hoy?
Tu conocimiento depende de las
PREGUNTAS que te haces
