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Gestión empresarial aplicada a la salud. Balanced Scorecard

de una unidad hospitalaria Miguel Arjona Torres

Introducción

Objetivos del capítulo

Antes de empezar: un plan estratégico y un modelo de procesos

Entendiendo un hospital como un conjunto de procesos

Midiendo el rendimiento de la organización: el Balanced Scorecard

Conclusiones

Bibliografía recomendada

INTRODUCCIÓN

En términos macroeconómicos, la salud o el sector dela salud es uno de los más activos en cualquier país,y en la mayoría de ellos está en un permanente pro-ceso de revisión y continuas reformas. Es, además, unode los sectores más importantes en términos de gas-to medido como porcentaje del producto interior bru-to (PIB) o de empleabilidad. Este proceso de desarro-llo sectorial afecta a otros sectores directamenterelacionados con la salud y en términos de análisis dePorterI nos permitiría describirlo como un sector com-plejo, de alta intensidad competitiva, con barreras deentrada en determinadas actividades y con un mapade sujetos económicos implicados con un objetivo fina-lista común que es lograr la mejora en el estado desalud de la población. Este desarrollo genera retos y

problemas —crecimiento del gasto, ineficiencias,inequidades— cuya solución no pasa, únicamente, poruna férrea voluntad política (y su coste) para abordar-los. Es necesario aplicar modelos, herramientas y estra-tegias orientadas a la gestión sanitaria. Éstas podrí-an estar basadas en principios como la eficiencia encostes, el diseño de estrategias orientadas a la mejo-ra o la gestión del cambio como aspecto clave de ges-tión, entre otras.

Este capítulo recoge algunas de ellas que son útilescomo planteamiento en cualquier tipo de organiza-ción, pública o privada, y que se orientan a la gestióneficiente de recursos (gestión por procesos y gestión del cambio), al análisis de costes por activi-dad (gestión ABM [Activity Based Management] oABC [Activity Based Costing])II y al seguimiento y

IAnálisis de Porter. Michael Porter desarrolla en 1980 un modelo para analizar la intensidad competitiva de un mercado o sector. Este modelo se ha convertido en un para-digma de análisis de estrategias competitivas.

control de la estrategia (Balanced Scorecard [BSC]y SMRE)III.

En su aplicación todas estas técnicas y modelos de ges-tión necesitan una reflexión previa y sin la cual es muydifícil no sólo ser eficaz, sino ser eficiente: la obligaciónde diseñar e implantar una estrategia práctica materiali-zada en un plan estratégico, como producto final deri-vado de la acción de planificar. Sin embargo, es impor-tante dejar «espacio» para la intuición estratégica comoun aspecto tan valioso o más que el propio desarrollo for-mal. Lo denomino «gestión nómada» de la estrategia ola necesidad de mantener una visión periférica ante loscambios que evite la rigidez de los modelos de gestión.

En cualquier caso, es importante hacer una breve men-ción de la evolución de los sistemas de toma de deci-siones, tal como se refleja en la figura 1.

En definitiva, se pone de manifiesto la necesidad deadaptar los modelos de gestión a los nuevos sistemasde toma de decisiones y que constituyen por sí mismosuna ventaja competitiva.

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO

El capítulo se estructura sobre una serie de elemen-tos que permiten, como si de un puzle se tratara, defi-nir un modelo de gestión integral sobre cuatro pilares:la estrategia y el cuadro de mando integral, la gestiónpor procesos, la gestión de las actividades y sus costes,y la gestión del cambio, como refleja la figura 2.

Entre estos cuatro elementos y como si se tratara deun pegamento, actúa un «facilitador» (a veces no) de esta integración: las tecnologías de la información

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IIActivity Based Costing o coste basado en actividades. Activity Based Management o gestión basada en actividades.IIIBalanced Scorecard o cuadro de mando integral de Robert Kaplan y David Norton. Son modelos que permiten el desarrollo de la estrategia competitiva y lo vincula con losobjetivos estratégicos. Se ha convertido en una referencia de mercado. Miguel Arjona lo desarrolla en forma de sistema y lo denomina sistema de medida del rendimiento estra-tégico, completando el modelo de Kaplan y Norton, integrándolo con la arquitectura tecnológica y la agenda de proyectos.

Estrategia teórica

Planificación anual

Intuitiva

Lenta y reactiva

Papel como soporte

Dirigiendo al personal

Toma de decisiones hoy Toma de decisiones mañana

Estrategia orientada a la acción

Planificación dinámica

Basada en la información

Rápida y anticipada

Habilitada por la tecnología

Potenciando al personal

…para tomar decisiones mejores, más rápidas y dinámicas

FIGURA 1. Sistemas de toma de decisiones.

(TIC), que se han convertido en un aspecto clave ala hora de generar mejoras tanto internas como exter-nas.

La lectura de este capítulo no proporciona un análisisdetallado de estos elementos (ni es la intención), peroconstruye un marco conceptual práctico que permitesu desarrollo posterior y, lo que es más importante, unavisión de aspectos que se tratan normalmente de for-ma aislada y que constituyen un motor de gestión deextraordinaria importancia para la gestión eficiente —y por lo tanto competitiva— de las organizaciones:los sistemas de actividades.

ANTES DE EMPEZAR: UN PLANESTRATÉGICO Y UN MODELO DEPROCESOS

El plan estratégico es el «producto» que se obtiene dela implantación de un proceso estratégico. La estra-tegia de la organización, pública o privada, nos per-mite entender la razón de ser de su existencia y, lo quees más importante, nos debe permitir reflexionar sobrelo que la organización quiere ser en el futuro, su visión.Esta visión o «estado futuro» se convierte en el mode-lo director de los cambios que se deben implantar paraconseguir los objetivos estratégicos. Desde el punto

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Estrategiade la

organización

Técnicas de gestión

Metodologías

Modelos

El sistema de direcciónestratégica

Procesosy

actividadesABC/ABM

Personas.Gestión del

cambio

BalancedScorecard

LA GESTIÓN DEL RENDIMIENTO ESTRATÉGICO

FIGURA 2. Dirección estratégica.ABC: activity based costing; ABM: activity based management.Fuente: Arjona M. Dirección estratégica: un enfoque práctico. Madrid: Díaz de Santos; 1999.

de vista formal podemos, y yo creo que debemos, sercríticos con la construcción de un proceso estratégicototalmente rígido donde no se deje espacio para una«visión periférica» de la estrategia y su relación conlos cambios reales que se producen en el entorno. Enmi experiencia como consultor de empresas he dadocada vez más importancia a este concepto o forma deentender la estrategia y su implantación. Dar impor-tancia a la intuición estratégica como concepto, tanimportante como la planificación, no debería ser unaidea descabellada. Incorporar esta visión periférica seconvierte en un aspecto totalmente práctico, ya queproporciona innovación al proceso y evita la rigidezexcesiva que se intenta aplicar, por lo menos acadé-micamente, a la planificación estratégica como pro-ceso clave de gestión.

«La atención sanitaria es un proceso cuyo producto, laprestación sanitaria, debe producir salud o ayudar a res-tablecerla». Esta definición recoge, implícitamente, laexistencia de elementos clave que permiten establecercriterios para medir la calidad del producto obtenido.

Desde el punto de vista práctico, la mejor aproxima-ción para entender el funcionamiento de una organi-zación es la que nos permite «ver» y representar losdiferentes procesos que identifican su modelo de ges-tión y describen la forma en que se desarrollan sus acti-vidades. El punto de partida para lograr la implanta-ción eficiente de cualquier modelo de gestión es laexistencia de un plan estratégico que se convierte endirector de los objetivos y cambios que se deben efec-tuar en la organización y permite la creación de losindicadores (estratégicos, por proceso y de actividad).Es, en definitiva, la existencia de un plan estratégicoque dirija la organización hacia una nueva situacióny que permita valorar su estado actual y proponer loscambios necesarios para lograr un estado futuro. Estonos lleva a una reflexión previa: ¿Se puede definir unplan estratégico, explícito, orientado a resultados y des-arrollado sobre metas y objetivos medibles para un cen-tro hospitalario público o privado? ¿Se puede analizarel rendimiento de un proceso asistencial con metodo-logías, técnicas y herramientas utilizadas en la gestiónde cualquier organización y en cualquier sector com-petitivo? ¿Se pueden crear indicadores que no sólomidan el rendimiento de lo propio de la actividad asis-tencial sino de las actividades que soportan, en gran

medida, la calidad del proceso asistencial? Creemosque la respuesta a estas preguntas y otras muchas rela-cionadas con la gestión de centros hospitalarios es unsí rotundo. La reflexión cuidadosa y práctica de lamisión y los objetivos de un centro hospitalario o dela aplicación de técnicas de gestión por procesos seconvierten en un motor de cambios que, bien comu-nicados, suponen una ventaja competitiva y una herra-mienta de gran valor en la consecución de mejoras enlos aspectos clave que definen la calidad asistencial decualquier hospital.

En resumen, es la estrategia de la organización la quepermite construir un adecuado modelo de procesos, yaque éstos «dan forma» y definen las actividades que sedeben llevar a cabo para lograr los objetivos del centrohospitalario. Estas actividades, integradas, constituyenel modelo de proceso de un hospital como organizaciónque atiende a un cliente final que es, además, pacientey persona. Este aspecto de una relación triangular (per-sona, cliente, paciente) es de especial importancia por-que anticipa que, como cliente final de una organiza-ción asistencial (pública o privada) va apercibir o no valordesde tres puntos de vista: persona, cliente (ya que pagaimpuestos o primas de seguros a cambio de un servicio)y paciente (que espera una atención asistencial ade-cuada en función de la patología que presenta).

En mi época de gerente de consultoría en PriceWaterhouse Coopers (PWC) y posteriormente en miactividad empresarial y docente he intentado trans-mitir la importancia que tiene entender las organiza-ciones como una suma de procesos (agregación desubprocesos y actividades) estructuradas y medibles,diseñadas para obtener un determinado producto oservicio, para clientes intermedios o finales y que crean valor.

Podemos hablar de la probabilidad de que un pacien-te reciba la «adecuada» asistencia sanitaria o los medi-camentos idóneos para su dolencia o podemos plan-tear la relación entre lo conseguido en términos deresultados sobre pacientes y lo invertido en términosde recursos para conseguirlo, o podemos proponer unmodelo que sea equitativo. En definitiva, un procesoasistencial público genera calidad asistencial percibi-da si es eficaz, eficiente y equitativo. Por lo tanto, laexistencia de procesos (asistenciales) nos «obliga» a

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medir lo que hacemos y cómo lo hacemos, y estosaspectos, que constituyen los elementos clave del proceso, se convierten en las premisas básicas que per-miten la construcción de un sistema orientado a ges-tionar el rendimiento (performance) de la organización.

ENTENDIENDO UN HOSPITAL COMO UNCONJUNTO DE PROCESOS

En la elaboración de ese «cóctel» que permita gestio-nar el rendimiento de un centro hospitalario se ha propuesto la necesidad de trabajar con un plan estra-tégico como producto de un proceso y de la estrategiaexplícita de la organización. Creo que estamos con-vencidos de la utilidad de «mirar» un hospital, en defi-nitiva, una estructura organizativa determinada, comoun conjunto de procesos que se estructuran con el finde proporcionar salud.

Supongamos que necesito entender qué aspecto debocambiar o mejorar, para ser más eficiente, o aumentarel rendimiento general del hospital. No queda másremedio que analizar cómo funcionan las cosas, no tan-to qué hago sino cómo lo hago. Necesito valorar el ren-dimiento de las actividades del hospital, alinear las espe-cialidades médicas con las necesidades asistenciales quecubrir. Qué equipos se necesitan, qué médicos, ayudan-tes y personal de apoyo, cómo organizarlos y coordi-narlos. Debería valorar si la tecnología en la que heinvertido recursos es eficiente, no sólo desde el puntode vista asistencial, sino desde el punto de vista de unactivo en línea con un objetivo estratégico definido (p.ej., si tengo que hacer una inversión económica en unsistema de información que me permita automatizarel control de la dosis unitaria o integrar las prescrip-ciones farmacológicas en los procesos asistenciales).

Es entender los procesos que constituyen el corazónde la actividad asistencial y que dan sentido y definenel tipo de centro asistencial que quiero desarrollar. Son,en definitiva, los procesos principales del hospital.Se relacionan con el paciente y la actividad asistencial.Proporcionan una visión horizontal de la organización

que permite analizar los enlaces entre las unidades fun-cionales (especialidades), rompen la visión vertical típi-ca de las organizaciones permitiendo entender las cone-xiones entre las diferentes funciones y, por lo tanto, lagestión del rendimiento del proceso.

Se consideran procesos principales la atención prima-ria, el proceso de admisiones, el proceso de urgencias,el de hospitalización o el de cirugía mayor ambulato-ria, entre otros. Al mismo tiempo, se necesita definiraquellos procesos que, si bien no son asistenciales,deben permitir el correcto funcionamiento del hospi-tal o sirven de apoyo a los principales en su funciónasistencial.

La figura 3 recoge este modelo y permite entender laorganización asistencial como un conjunto de activi-dades integradas orientadas a la prestación asisten-cial eficiente y definidas sobre un marco común que esel plan estratégico.

Un desglose posterior, por ejemplo documentando elproceso de hospitalización médica, reflejado en la figu-ra 4, nos permitiría ir entendiendo el funcionamien-to de los procesos del hospital de forma que poda-mos plantear mejoras en los niveles de eficienciabasando el análisis en el estudio y diagnóstico de lasactividades que se desarrollan en cada proceso.

MIDIENDO EL RENDIMIENTO DE LAORGANIZACIÓN: EL BALANCEDSCORECARD

INTRODUCCIÓN

Uno de los aspectos más desarrollados en dirección deorganizaciones y en especial en dirección estratégicaen los últimos años ha sido el que se relaciona con elestablecimiento de un sistema que permita hacer unseguimiento de la estrategia implantada en una orga-nización y, por lo tanto, de su rendimiento (esperado).La utilización de indicadores y medidas basadas en lossistemas transaccionales de las organizaciones RPIV y

GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA

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IVRP: resource planning; ERP: entreprise resource planning. Gestión de recursos empresariales. Módulo fundamental de una arquitectura cliente servidor. Gestiona el corazónde la actividad de la organización o empresa.

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FIGURA 3. Organización asistencial.

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FIGURA 4. Proceso de hospitalización médica.

sobre todo en el resultado económico financiero ori-ginó una desconexión entre lo que se intentaba conse-guir mediante la definición de un plan estratégico ycómo realmente se estaba consiguiendo. Históricamentese ha prestado más atención a los resultados y a su valo-ración que a lo que permite generar esos resultados (losdrivers o inductores de resultados). De esta forma, siun indicador finalista se encontraba dentro del límitepermitido (holgura), no se debería producir ningunaactuación. Por el contrario, si esto no ocurre se debe-ría poner en marcha alguna iniciativa que permitiesecorregir la desviación. No es difícil entender que esteproceso de retroalimentación sobre el resultado tie-ne dos grandes defectos implícitos al propio mode-lo:

• No permite anticiparse al resultado final, ya que nomide las causas que lo generan.

• No trabaja sobre los factores clave (drivers) inter-medios que permiten corregir las desviaciones antesde que se trasladen al indicador finalista.

Al mismo tiempo que se produce esta desconexiónentre una estrategia explícita definida para una orga-nización y la capacidad de actuar, antes de que el resul-tado se refleje en un indicador, nos encontramos conmodelos de gestión donde, si bien se incide sobre losindicadores y su construcción, no se presta especialatención a la necesidad de implantar un proceso quelance iniciativas de cambio (proyectos) cuando el resul-tado no es el deseado.

En realidad, lo que se pone de manifiesto es la nece-sidad de tratar las organizaciones como sistemas y evitar gestionar los elementos que lo componen (uni-dades, funciones, procesos, personas) de forma aisla-da, ya que repercute muchísimo, y negativamente, sobreel rendimiento global y su gestión. El problema es laincapacidad de hacerlo, ya que al tratar la organiza-ción como un sistema, la complejidad derivada de unavisión integrada e interconectada de sus elementos nopermite una gestión práctica.

Dos son las soluciones propuestas, tanto metodoló-gica como conceptualmente, para intentar dar respues-ta a la imposibilidad práctica de tratar las organizacio-nes como sistemas:

• Un enfoque integrado de gestión basado en la visiónde procesos, personas y tecnología como motor delrendimiento de la organización, performance mana-gement (gestión del rendimiento)V.

• Una herramienta —modelo que desde la estrategiaexplícita relaciona causas y efectos desde una pers-pectiva integral (por áreas clave de las organiza-ciones)— que permite una gestión del rendimien-to estratégico y su trazabilidad, el BSC.

Sin embargo, conviene establecer algunos principios,en este caso basados en la propia experiencia dirigien-do y gestionando organizaciones, que en mi opiniónson, a veces, más importantes que la aplicación demodelo de gestión como el que se describe y desarro-lla en este capítulo:

• Intentar tomar decisiones con riesgos calculables yfiables es una obligación de cualquier directivo ogestor y esto sólo es posible con una visión integra-da e integral de las organizaciones.

• Las organizaciones tienden a estar sublideradas ysuperdirigidas. Se subestima la importancia de lagestión de las personas (gestión del cambio)VI y seintenta modelizar todo cuando el principal motorde cambio, innovación y, por lo tanto, de la mejo-ra, suele ser el usuario del producto, servicio o pro-ceso. Esto implica entender las actitudes, interesesy comportamientos de las personas.

• Lo sencillo es una obligación en la gestión de orga-nizaciones. No por tener indicadores muy comple-jos mejora el rendimiento. Es más importante cono-cer lo que es clave de un proceso y gestionarlo queintentar gestionar todo el proceso.

• La estrategia es un proceso que permite, como míni-mo, reflexionar sobre tres aspectos clave de cualquierorganización: la razón de ser que justifica la existen-

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106

VGestión del rendimiento. Performance management. Enfoque que trata la gestión de las organizaciones desde el punto de vista sistémico. La organización, su gestión y sus indi-cadores de rendimiento integrados.VIGestión del cambio. Estudio de la gestión de las personas como elemento clave para el diseño y desarrollo de modelos estratégicos. Es un aspecto clave en cualquierimplantación de proyectos relacionados con la mejora del rendimiento de las organizaciones.

cia (misión), lo que quiero ser en el futuro (visión)y cómo puedo llegar a conseguirlo (objetivos estra-tégicos). Sin esta reflexión es muy difícil evitar unagestión nómada y de contingencia (la menos efi-ciente).

• Sin embargo, hay que dejar margen a la visión peri-férica estratégica, a mirar de reojo los cambios quese producen en el entorno y en el interior de las orga-nizaciones y dejarse guiar por la buena intuición yolfato de gestión. La rigidez que proporciona el pro-ceso estratégico se debe equilibrar con un cierto«riesgo colateral» basado en la adaptación. Esto tam-bién se aplica a los procesos.

• La implantación de modelos de gestión debe teneren cuenta en su desarrollo tres elementos: el cuadrode mando, la arquitectura y tecnología de infor-mación que permita generar los indicadores y medi-das, de forma sencilla y viable, y el desarrollo deun modelo que gestione las iniciativas de mejora enfunción de los resultados obtenidos.

• El nivel de implantación de los modelos de gestión(en la estructura organizativa o en los procesos) sedebe definir antes de comenzar el proyecto tenien-do en cuenta que el trabajo de campo que realizarcrece exponencialmente a medida que se desarro-lla en niveles más bajos en la estructura organiza-tiva.

• La comunicación del proyecto, justificación y ven-tajas derivadas de su implantación deben incorpo-rarse como una tarea más que definir en el gestor detareas del proyecto.

• Por último, hágase amigo de la incertidumbre yaprenda a gestionarla. ¡El principio de Heisenbergaplicado a la gestión!VII.

PRINCIPIOS DE GESTIÓN BASADOS EN

ACTIVIDADES (ABM/ABC)

La gestión o contabilidad basada en actividadesVIII esuna herramienta clave que mejora la asignación de cos-tes y se vincula como metodología a la implantacióndel BSC. Nos permite utilizar una alternativa a la clá-sica, basada en gastos por naturaleza, permite enten-der para qué se hacen esas actividades, entender el ren-

dimiento de cada actividad y proporcionar una vía demejora interna (eficiencia) a la hora de hacer cam-bios en el proceso y tomar decisiones. El ABC y elABM se basan en la descomposición de los procesosen actividades, y éstas en tareas, de forma que una mejo-ra en la actividad mejora el proceso y permite una mejora del rendimiento de la organización.

La gestión basada en la actividad es la metodologíapropia de asignación de costes que es coherente conuna propuesta de procesos y con el cuadro de mandointegral. Realmente es la consecuencia de una búsque-da de relaciones causa-efecto como vía de asignaciónde costes. De hecho, se ha popularizado la utilizaciónde mapas estratégicos basados en el principio causaly en la capacidad de ver las conexiones entre las deci-siones que tomamos en las organizaciones. Los datosque proporciona un modelo ABM permiten gran visi-bilidad del consumo de recursos y de su racionaliza-ción.

La mejor forma de entender cómo se trasladan cos-tes a actividades es utilizando un ejemplo sencillo des-de una perspectiva contable del coste (reflejada en loscostes directos incurridos en un departamento de que-jas de un hospital privado) a una visón de imputaciónbasada en las actividades que se realizan en el depar-tamento y que se asignan a productos o clientes.

De esta forma, el departamento de reclamaciones delhospital (centro de costes de un hospital propio de unaaseguradora donde el cliente paga una prima por laprestación asistencial) contabiliza, según la asignaciónpor naturaleza, 915.500 € de gastos distribuidos segúndiferentes conceptos (salarios, equipos, gastos de via-je, suministros, ocupación, etc.). El presupuesto deldepartamento del hospital a esa fecha es de 880.000 €,desglosado según los epígrafes definidos en el presu-puesto y que permiten su trazabilidad a través de la pro-pia contabilidad financiera del hospital. Una aplicaciónpresupuestaria típica del centro de costes nos permiteanalizar las desviaciones y valorar (una vez que éstashan ocurrido) las mejoras o causas de las desviaciones.El modelo ABM, como hemos dicho, se basa en la des-

GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA

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VIIPrincipio de Heisenberg. Principio de incertidumbre de Heisenberg. Principio fundamental en mecánica cuántica.VIIIContabilidad basada en actividades como modelo alternativo a la contabilidad basada en la naturaleza del gasto.

composición del «proceso de quejas» en las actividadesque se realizan en el proceso y que están descritas en lafigura 5.

La gestión basada en costes por actividad provoca unanueva definición de las clasificaciones de costes en fijosy variables. Nos permite entender dónde se produce ladesviación entre el presupuesto y el gasto real.

De esta forma, mediante los denominados inductoresde costes, podríamos «repartir» los costes a las activi-dades y éstos a los productos o asegurados (pacien-tes). Realmente pasamos de un gráfico de cuentas (contables) a un gráfico de actividades e inductores decostes.

La realidad que se obtiene es una foto completamen-te diferente. No sólo porque nos permite entender cómohemos definido el proceso (y por lo tanto mejorarlo),sino también porque nos permite valorar su resultadomediante indicadores de rendimiento (frente a presu-puesto o frente a un hospital similar de otra asegura-dora) económicos y no económicos.

Mientras que la contabilidad financiera trata los cen-tros de costes y de beneficios como unidades aisla-

das, la gestión por actividades permite establecer cone-xiones horizontales y, por lo tanto, de costes por pro-ceso, independientemente de dónde se producen. Enresumen, la visión del coste utilizando la contabili-dad por naturaleza nos dice «lo que se gastó» y la visiónABM-ABC nos dice, además, «para qué se gastó». Unejemplo sencillo de la analítica de costes basada en acti-vidades se refleja en la figura 6.

Los pasos para construir un modelo de este tipo (fig. 7)serían:

• Identificación de recursos.• Descomposición del proceso en actividades.• Generadores o inductores de actividad.• Asignación de costes a la actividad (mediante el

inductor, reparto del recursos).• Asignación al objeto de coste por consumo de acti-

vidades.

El esquema bien podría ser el de un centro hospita-lario. Los recursos en la parte superior de la figurarecogen los medios disponibles a disposición de lasactividades de un hospital. Son, en definitiva, las trans-acciones de gastos del período. Ejemplo de estos gas-tos son los salarios, los consumos o las amortizacio-

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VISIÓN BASADA EN CONTABILIDAD FINANCIERA VISIÓN BASADA EN LA ACTIVIDAD

PROCESO DE QUEJAS PROCESO DE QUEJAS

Sueldos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .621.400 € Reclamaciones clave . . . . . . . . . . . . . . . .31.500 €

Equipamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161.200 € Análisis de reclamaciones . . . . . . . . . .121.000 €

Gastos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58.000 € Suspender reclamaciones . . . . . . . . . . . .32.500 €

Suministros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43.900 € Preguntas pacientes . . . . . . . . . . . . . . .101.500 €

Uso y ocupación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30.000 € Solución de reclamaciones . . . . . . . . . . .83.400 €TOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .914.500 € Procesar en CRM . . . . . . . . . . . . . . . . . .45.000 €

Determinar eligibilidad . . . . . . . . . . . .119.000 €Gestionar expediente . . . . . . . . . . . . . .145.000 €Mail y correspondencia . . . . . . . . . . . . .77.100 €Formación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158.000 €

TOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .914.000 €

FIGURA 5. Ejemplo ABM/ABC. CRM: customer relationship management.Fuente: Cokins G. Activity-based cost management: an executive’s guide. Nueva York: Wiley; 2001. 2.ª ed.

nes de los equipos médicos. Las actividades del cen-tro de la figura son, en definitiva, los elementos queconsumen recursos y donde los recursos se convierten

en resultados. Los inductores de costes son los gene-radores de coste en las actividades y que permite suasignación. Por último, los objetos de coste son losproductos o servicios donde se acumulan los costes.Los pacientes (clientes) son el objeto final de costes.Sin su existencia no tendría sentido la estructura decostes. Objetos de coste son, por ejemplo, productos(resonancia magnética), servicios (endocrinología),procesos (cirugía mayor ambulatoria), etc.

Uno de los aspectos más interesantes del enfoque deproceso-actividad es la posibilidad de establecer unprograma de mejora continua basada en procesos. Laposibilidad de «trazar» un proceso asistencial o de apo-yo de un centro hospitalario nos facilita la valoraciónde las actividades del proceso, de su relación con elpaciente y/o médico y del rendimiento económico basa-do en el consumo de recursos o en la comparación(benchmark).

En el siguiente esquema se describe la lógica que sedebe aplicar para valorar actividades (fig. 6). La apli-cación de los métodos comentados anteriormente nosproporcionan la visión económica de la actividad y delproceso.

GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA

109

FIGURA 6. Ejemplo de analítica de costes basadosen actividad.

Análisis del proceso Descomposición en actividades

Análisis de actividades

¿Actividad convalor

añadido?

¿Actividada elimi-

nar?

¿Actividada mejorar?

Coste de actividades: metodología ABM-ABC

Actividades relacionadas con el cliente final (paciente)

FIGURA 7. Metodología en la valoración lógica de actividades. ABC: activity based costing; ABM: activity based management.

Recursos por naturaleza

Procesos estratégicos

Procesos operativos

Procesos de apoyo

Actividades

Objetos finales de

costes

Productos

Servicios

Pacientes

ASPECTOS PRÁCTICOS DEL BALANCED

SCORECARD: QUÉ ES, PARA QUÉ SIRVE Y

CÓMO SE UTILIZA

Desde la publicación en el año 2000 del famoso librode Kaplan y Norton: BSC, y posteriormente MapasEstratégicosIX, se han desarrollado numerosas reflexio-nes académicas y empresariales sobre la utilidad de estemodelo de gestión, y por qué no decirlo, sobre la com-plejidad práctica de su implantación.

En 1977, el profesor Blanco Illescas desarrolló, en suya clásico y magnífico libro El control integrado de ges-tión (Madrid: Asociación para el Progreso de laDirección; 1977), el concepto de cuadro de mando inte-gral, concepto que se asimila al BSC de los famososKaplan y Norton. En concreto, el profesor Illescas des-cribe la vinculación de los indicadores financieros y nofinancieros con la estrategia:

«El diálogo con cada directivo debe ayudar a definirlas áreas críticas de su parcela de responsabilidad, losindicadores y los ratios más significativos. Interesa des-tacar desde un principio que, al diseñar los cuadros demando de los distintos responsables no debemos cir-cunscribirnos a las grandes áreas funcionales típicas dela empresa. Nuestro enfoque discrepa de esta ópticapolarizada por funciones para entrar en lo que se hadenominado áreas críticas del negocio. Estas áreas crí-ticas afectan a los directores en porcentajes variablespero ninguno debe sentirse ajeno a ninguna de ellas,ya que la vida de la empresa depende del desarrolloarmónico de todas y cada una».

Hasta aquí parece lógico y creo que es difícil discrepar,que necesitamos medir la calidad de la ejecución de nues-tra estrategia. Es medir el viaje que iniciamos cada cier-to tiempo con el fin de alcanzar ese nuevo estado quese materializa en el concepto de visión y que se reco-ge en el plan estratégico.

Es necesario destacar la importancia de reflexionarsobre la estrategia (sea ésta para competir en un mer-cado o para ordenar los objetivos estratégicos de una

organización como un hospital) identificando los ele-mentos básicos que permiten diseñarla:

• La razón de ser de la organización, es decir, la misión(estado actual).

• Lo que la organización-empresa quiere llegar a ser:la visión (estado futuro).

• Los objetivos y metas estratégicas que permitenentender desde el punto de vista práctico la visióny le dan forma: plan estratégico. Estos elementosquedan reflejados en la figura 8.

Este planteamiento se justifica desde el momento enque las empresas y las organizaciones en general nece-sitan desarrollarse y evolucionar con criterios de efi-ciencia.

Kaplan y Norton proponen un modelo que, sobre labase anterior, intenta dar una solución coherente auna pregunta clave: ¿qué aspectos clave debemos mediry gestionar de una organización para que la estrate-gia previamente definida llegue a buen término? Odicho de otra forma: ¿qué aspectos en la ejecución dela estrategia se deben cumplir con un nivel de ren-dimiento (performance) adecuado para que el rendi-miento de la organización en su conjunto se consiga?(fig. 9).

El BSC basa su construcción en otra premisa (ade-más de la necesidad de explicitar la estrategia): la rela-ción o búsqueda de relaciones causa-efecto que per-mitan establecer una coherencia y alineamiento entre

GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA

110

Medidas de rendimiento estratégico

Estadoactual

Estadofuturo

FIGURA 8. Plan estratégico.Fuente: Arjona M. Dirección estra tégica: un enfoque práctico. Madrid:Díaz de Santos; 1999.

IXTambién utilizado por Kaplan y Norton al desarrollar el concepto de mapa estratégico o relaciones causa-efecto.

los objetivos estratégicos. La explicación, desde elpunto de vista competitivo, se basa en que la búsque-da del objetivo de crear valor económico, es decir,obtener una rentabilidad que supere el coste de opor-tunidad de la inversión, se relaciona con objetivosintermedios que no son económicos ni financieros enla mayoría de los casos pero que son la causa que per-mite la consecución del objetivo de crear valor eco-nómico. Veamos dos ejemplos que nos pueden acla-rar esta afirmación:

• Una empresa tiene como objetivo obtener un retor-no sobre sus recursos propios por encima del 17%.Este objetivo sintetiza la estrategia competitiva (esun objetivo estratégico) materializado en un indi-cador financiero: ROEX > 17%. La empresa sabeque un factor crítico para lograrlo es la creación enlos próximos 2 años de un canal de distribuciónbasado en agentes mercantiles que le permitanampliar su capacidad de distribución y, por lo tan-to, de venta. Por lo tanto, se identifica como fac-tor crítico de éxito (FCE) el logro de este objeti-

vo intermedio, ya que impacta directamente en elobjetivo estratégico. Es un FCE porque es una con-dición necesaria —no única— para lograrlo. Deesta forma se establece una relación causal quepodría ser:

Canal de distribución � Incremento de ingresos�Mejora del margen de contribución �Mejo-ra margen EBITDAXI (ganancias antes de inte-reses, impuestos, depreciación y amortización) �Mejora ROAXII (rentabilidades/activos) �Mejorabeneficio neto �Mejora ROEXIII (rentabilidadsobre recursos propios) �Mejora CVE (creaciónvalor económico) � Objetivo estratégico

Es decir, el cumplimiento del objetivo «desarrollo delcanal de distribución agencial» se convierte en un fac-tor crítico de éxito para la consecución del objetivoestratégico: crear valor económico.

• Supongamos ahora el caso de un hospital que tienecomo objetivo estratégico mejorar la atención delpaciente basada en una mejora en el proceso deadmisiones al mismo tiempo que se plantea un obje-tivo de reducción del coste del proceso. Este obje-tivo se debe materializar en algún indicador que nospermita valorar las mejoras alcanzadas hasta la con-secución del objetivo. Supongamos que el indicadores reducir el coste del proceso en un 15% y mejo-rar la calidad percibida por los pacientes un 35%.Podríamos estimar que un FCE es la implantaciónde un sistema CRM (Customer RelationshipManagement)XIV que permita trazar la relación decada paciente y su gestión desde que solicita la admi-sión derivada desde la especialidad asistencial corres-pondiente.

El factor crítico de éxito será la propia implantaciónde un modelo de gestión relacional que soporte lasespecificaciones técnicas obtenidas del análisis del pro-ceso de admisiones. Al mismo tiempo, la reducción de

GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA

111

X ROE: return on equity. Rentabilidad sobre recursos propios. Indicador para el análisis financiero de la empresa.XI EBITDA: earnings before interst tax depreciation amortization. Beneficio antes de intereses impuestos amortización y depreciación. Datos clave para el análisis de la cuenta deresultados.XII ROA: return on assets. Rentabilidad sobre activos. Ratio de análisis contable.XIII La mejora del ROE se puede producir por una mejora en la gestión y eficiencia de los activos utilizados en la organización (apalancamiento financiero).XIV CRM: gestión de relación con clientes. Estrategia utilizada para gestionar las relaciones de las organizaciones con clientes, proveedores, etc. También utilizada para expli-car un aplicativo orientado a gestionar clientes.

Estrategia

Implantación de programas y planes

Ejecución

BSC

Desarrollo de la misión y visión

FIGURA 9. Balanced Scorecard como herramientadel plan estratégico. BSC: balanced scorecard.

Fuente: Arjona M. Dirección estratégica: un enfoque práctico. Madrid:Díaz de Santos; 1999.

costes se basaría en la correcta asignación de los cos-

tes directos e indirectos imputados a las actividades

que explican el proceso. Un sistema de costes basado

en actividades como técnica podría ser útil. La rela-

ción causal sería entonces:

Implantación CRM � Análisis del proceso �Gestión de actividades del proceso �Eliminación

de redundancias e ineficiencias del proceso �Eliminación de actividades � Reducción de cos-

tes en actividades � Reducción de costes direc-

tos e indirectos �Mejora en el rendimiento del

proceso �Mejora en el paciente por mejora en

eficiencia �Mejora de la calidad percibida �Objetivo estratégico

De nuevo se pone de manifiesto la relación causa-efec-

to. En este caso la mejora del proceso a través de la

aplicación de metodologías propias de la reingeniería

de procesos y la aplicación de técnicas como el ABC

sirven para conseguir los objetivos estratégicos.

RELACIONES CAUSA-EFECTO COMO

HERRAMIENTA DE GESTIÓN: MAPAS

ESTRATÉGICOS

La posibilidad de trazar las relaciones causa-efecto

entre los objetivos estratégicos representa uno de los

aspectos clave del cuadro de mando integral. Las rela-

ciones establecidas entre los objetivos estratégicos expli-

citan las ideas de los gestores sobre la estrategia de la

organización y facilitan su comprensión y desarrollo.

La importancia de entender las relaciones causa-efec-

to es clave, ya que el objetivo de la organización no

depende de la consecución o rendimiento de uno de

ellos aislado, sino del conjunto y su influencia.

Un mapa estratégico describe el proceso de conse-

guir un objetivo estratégico mediante relaciones cau-

sa-efecto que se vinculan a través de las cuatro pers-

pectivas del cuadro de mando integral.

En el caso de aplicación a una organización pública

como un hospital, el objetivo estratégico finalista será

del tipo maximizar la eficiencia o gestionar la holgura

que le permita la aplicación del contrato de gestión o

del propio plan estratégico del hospital.

A partir de este objetivo podemos identificar las áreas de creación de valor establecidas en la aplicaciónmetodológica y valorar aspectos como:

• Crear una propuesta de valor para el paciente, yaque si lo logramos la organización crea valor en suconjunto.

• Los procesos asistenciales y los de apoyo crean y pro-porcionan el valor que satisface a los pacientes y tam-bién contribuye a lograr los objetivos estratégicosdefinidos para el centro hospitalario.

• En un centro hospitalario existen, como en todaslas organizaciones, activos intangibles (organiza-ción, cultura, gestión del cambio, personas, tecno-logía) que impulsan mejoras en el desempeño de lasfunciones del hospital.

La «perspectiva» de resultados (en una organizaciónlucrativa sería la financiera) describe los resultados tan-gibles de la estrategia que se esperan conseguir con suaplicación. Nos permiten evaluar si la estrategia estáfuncionando en relación con los objetivos planteados.

La «perspectiva» de paciente comprende los indica-dores de resultados relativos al paciente, como la sa-tisfacción, la calidad asistencial, la calidad no asisten-cial, la eficiencia en los procesos de apoyo, etc. Unapropuesta de valor que se oriente a la consecuciónde los objetivos con el menor coste posible para lospacientes requiere la implantación de un enfoque deexcelencia del capital humano y de los procesos muydiferente que si se hace un planteamiento de la pro-puesta de valor donde la eficiencia en costes no sea unobjetivo estratégico.

Otra «perspectiva», o área de creación de valor de enor-me importancia, es la que se refiere a los procesos. Setrata de identificar, dentro de los procesos, los aspec-tos que son críticos y que se vinculan al paciente. Eneste caso es importante significar que la triple condi-ción de paciente-cliente-persona complica la reflexiónde lo que es crítico, ya que la óptica de valoración seamplía por esta triple condición y desde estos tres pun-tos de vista y no sólo desde la perspectiva del pacien-te (calidad asistencial).

Un ejemplo de la aplicabilidad de los mapas estratégi-cos a una organización pública se refleja en la figura 10.

GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA

112

GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA

113

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FIGURA 10. Mapa estratégico.

En este caso, las áreas de creación de valor identifica-das son: clientes, financiera, procesos internos y creci-miento y aprendizaje.

Importancia de la visión de procesos

La visión de procesos es clave para poder mejorar elrendimiento, ya que nos obliga a realizar una lectura«horizontal» de la organización y, por lo tanto, enten-der los vínculos entre diferentes áreas que una pri-mera «lectura» o diagnóstico organizativo podría noreflejar. La gestión por procesos permite definir rela-ciones que afectan a la calidad de los productos o ser-vicios prestados tanto a clientes intermedios como aclientes finales y, por lo tanto, a su satisfacción perci-bida. Este enfoque es fundamental para la realizacióny el desarrollo de un mapa estratégico, ya que facilitasu construcción al permitirnos entender las relacionesentre las áreas organizativas.

ASPECTOS PRÁCTICOS EN LA

IMPLANTACIÓN DE UN BALANCED

SCORECARD

Resumiendo lo detallado en las páginas anteriores,podemos analizar el rendimiento de cualquier organi-zación desde cuatro perspectivas que son totalmenteadaptables a cada realidad sectorial y, por lo tanto, nodeben tomarse como una obligación en el diseño y lautilización del modelo. Éstas son:

• Perspectiva financiera-costes-presupuestaria: ¿quéaporta valor a nula sociedad? ¿Cómo podemos mejo-rar la gestión de nuestros activos? ¿Cómo podemoshacer un seguimiento estratégico de un contratoprograma o de gestión? ¿De qué forma afecta el con-sumo de recursos por especialidades a la consecu-ción de mis objetivos?, etc.

• Perspectiva del cliente-paciente: ¿cómo nos ven nues-tros pacientes? ¿Qué mejora la calidad percibida porellos? ¿Qué mejora la satisfacción en la relación connuestro centro hospitalario?, etc.

• Perspectiva interna o de procesos: ¿en qué debemosser mejores? ¿Somos eficientes en nuestros procesos?¿Qué aspectos del proceso afectan a la calidad de ser-vicio asistencial prestado por nuestra unidad?, etc.

• Innovación y aprendizaje: ¿cómo podemos mejorarde forma continua? ¿Cómo podemos realizar un

adecuado proceso de gestión del cambio en nuestropersonal? ¿Qué estrategia de formación debemosseguir en nuestra unidad?, etc.

Son las cuatro áreas de valor donde trabajaremos paraconstruir un modelo que refleje los aspectos críticospara la consecución de nuestros objetivos. La figura 11expresa las relaciones entre las áreas con la visión comonúcleo del modelo.

El modelo se basa en establecer de forma selectiva ymuy elaborada los indicadores que permitan medir elrendimiento de cada una de estas áreas. Definir losfactores críticos de éxito para cada una de ellas con unalto grado de involucración por parte de la direccióny los mandos intermedios es una de las condicionesnecesarias para poder implantar el modelo con éxito.Obliga a la reflexión cualitativa y cuantitativa de laorganización y de los aspectos que son vitales para la mejora continua y la satisfacción de los pacientes.

La utilización de este modelo no sólo proporciona bene-ficios a la organización, indirectamente también se losproporciona a los clientes-pacientes de tres formas:

• Se convierte en un vehículo de clarificación de laestrategia y comunicación hacia el paciente.

• Dirige los cambios que efectuar: «si puedes mediralgo, lo puedes cambiar».

GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA

114

Resultados

Procesosinternos

Clientes/pacientes

Innovación yaprendizaje

Visióny

estrategia

FIGURA 11. Áreas de gestión.

• Las mejoras necesarias se miden: «lo que se mide sepuede mejorar».

DESARROLLO METODOLÓGICO DE UN

BALANCED SCORECARD

El desarrollo metodológico del proceso lleva implíci-to el reconocimiento de dos principios y su aceptación:

1. No se pueden establecer indicadores válidos paratodos los sectores o todas las empresas y organiza-ciones de un mismo sector. Es decir, cada hospitaldebe implantar su «cuadro de mando» y cada uni-dad o proceso asistencial el suyo. Si bien es ciertoque habrá muchos puntos de encuentro entre obje-tivos y aspectos clave entre las mismas unidades oprocesos asistenciales en diferentes hospitales.

2. La identificación de los indicadores estratégicos pasapor cuatro premisas, además de contar con las per-sonas adecuadas:a) Un excelente conocimiento de la organización

desde una perspectiva externa (paciente-cliente).b) Un gran conocimiento de nuestra forma de hacer,

es decir, de nuestro sistema de actividades.c) Una estrategia clara y bien definida, lo que no

quiere decir modificable.d) Gran capacidad de comunicación y una enorme,

o la mayor posible, dosis de imaginación y crea-tividad.

Con este enfoque e ideas clave para elaborar el BSCpropongo un modelo, que si bien se basa en la meto-dología de Kaplan, es una modificación que permitesu implantación de una forma mucho más rápida ypráctica. En resumen, éstas serían las tareas del pro-yecto hasta el diseño del cuadro de mando integral:

Tarea 1

El punto de partida es la visión descrita según los pará-metros de coherencia con lo que identifica y justificasu existencia, es decir, su razón de ser y lo que quierellegar a ser.

Tarea 2

En segundo lugar, la construcción de los objetivos estra-tégicos y/o metas dan un sentido práctico a la visión

descrita anteriormente. Este paso constituye el cora-zón del modelo que planteo, ya que la explicita y orien-ta la búsqueda de los factores críticos de éxito.

Tarea 3

En tercer lugar, se deben identificar las áreas de la orga-nización que son clave a la hora de plantear relacionescausa-efecto con los objetivos del hospital. Esas áreas,que el modelo de Kaplan relaciona como «perspecti-vas», las denomino áreas de creación de valor (ACV).Su definición facilita la construcción y el desarrollo delos factores críticos de éxito que constituyen el «cora-zón» del cuadro de mando integral.

Tarea 4

En cuarto lugar, identificamos los factores críticos deéxito por ACV y que vinculamos a los objetivos estra-tégicos siguiendo lo ya explicado como modelo cau-sal.

Tarea 5

Por último, generamos la cartera de indicadores ymedidas que, curiosamente, es quizá lo menos impor-tante, ya que es la consecuencia lógica de haber he-cho un buen trabajo anterior. Hay que incidir en elhecho de que no valen indicadores aproximados. Éstosdeben ser sencillos, cuantitativos, medibles y traza-bles. Es importante valorar las posibilidades de la orga-nización a la hora de generar los indicadores y lasmedidas, bien desde los sistemas transaccionales de laorganización o desde el exterior. En este punto es acon-sejable utilizar carteras de indicadores que nos permi-tan compararnos con un competidor (p. ej., otro hos-pital), un proceso, una unidad organizativa, unamuestra homogénea, etc. (fig. 12).

EJEMPLOS Y APLICACIONES

Elaboración de un cuadro de mando integral parael proceso de cuidado nutricional en el HospitalUniversitario Príncipe de Asturias

Hace unos días la Dra. Julia Álvarez, responsable dela Unidad de Endocrinología y Nutrición del HospitalUniversitario Príncipe de Asturias, de la Comunidad

GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA

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de Madrid, en una conferencia pronunció las palabrasque se citan a continuación: «La desnutrición hospi-talaria constituye un grave problema por sus implica-ciones en la morbimortalidad de los pacientes hospi-talizados y el elevado consumo de recursos. Nuestrarealidad social nos recuerda que éstos son limitados yque una buena gestión clínica debe conseguir un mane-jo nutricional eficiente. Los sistemas de informaciónconstituyen una de las mejores herramientas de la ges-tión sanitaria y somos los clínicos los principales res-ponsable de ellos».

Desde un punto de vista práctico, términos como ges-tión, costes, eficiencia, cuadros de mando o sistemas ABC,entre otros, comienzan a ser integrados en el lenguajede los clínicos. Por otro lado, el concepto de hospitalestá cambiando y así lo demuestra su actividad a lo lar-go de los años. Un hospital es un centro de servicios devalor añadido enorme, ya que su «producto final» esayudar a restablecer la salud de sus «clientes», los pacien-

tes. Es una empresa de utilidad pública para la promo-ción de la salud que debe ser gestionada con criteriosde eficacia, eficiencia, calidad y equidad. La buena prác-tica clínica es la que combina la medicina basada en laevidencia con la medicina coste-efectiva.

Una de estas herramientas de gestión que bien utili-zada se convierte en un importante motor de cam-bio es el cuadro de mando integral o BSC creado pordos famosos autores de libros de gestión: Kaplan yNorton.

Este modelo es el elegido por la Dra. Julia Álvarezpara:

• Diagnosticar la situación del proceso de cuidadonutricional y su integración con el resto de los pro-cesos asistenciales.

• Definir un esquema de reflexión desde la ópticaestratégica, es decir, teniendo en cuenta los objeti-

GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA

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Misión

Metas/objetivos

FinancierosCrecimiento e innovación

Satisfaccióndel cliente

Compromisosde personas

Calidad enprocesos

Factores críticos de éxito (CSF)

Indicadores

Medidas

FIGURA 12. Esquema general de la definición de un cuadro de mandos integral.

vos que se pretenden conseguir a largo plazo y cohe-rentes con el contrato programa existente.

• Identificar aquellas áreas del proceso de cuidadonutricional donde es fundamental insistir para lograrlos objetivos estratégicos.

• Explicitar los aspectos o iniciativas clave para cadaárea que, si no se logran y además con un nivel derendimiento adecuado, no se conseguirían los obje-tivos estratégicos planteados inicialmente.

• Generar un cuadro de indicadores y medidas quenos permitan hacer un seguimiento de cada aspec-to o iniciativa clave.

Con este esquema de reflexión se comienza el pro-yecto de implantación de un cuadro de mando inte-gral para el proceso del cuidado nutricional del hos-pital.

Es importante destacar que la labor de consultoría ytrabajo de campo con el equipo de proyecto es clavepara lograr un resultado práctico y útil. De esta forma,lo primero será identificar la misión, es decir, la razónde ser de una unidad de nutrición clínica y el procesonutricional y la visión, es decir, cómo quiere ser esa uni-dad y el proceso en el futuro. Estos conceptos tan tra-tados en la literatura de gestión y en especial en la estra-tégica son fundamentales, ya que se van a convertir enlos motores de reflexión iniciales para la construc-ción del modelo.

En el caso del Hospital Príncipe de Asturias se iden-tifican los siguientes descriptores clave que permitenestablecer los aspectos estratégicos de lo que se quiereconseguir en el futuro proceso nutricional:

• Integral.• Eficiente.• Seguro.• De calidad.• Basado en un modelo de mejora continua.

Estos descriptores son fundamentales porque van a darsentido a los objetivos estratégicos definidos a conti-nuación.

Por otra parte, es importante mencionar que en un pro-ceso de implantación completo se debería utilizar des-

de el principio alguna herramienta que permita «conec-tar» todos los elementos que componen el cuadro demando integral. En realidad lo que se pretende es rea-lizar un análisis que permita establecer relaciones cau-sa-efecto.

Por ejemplo: el concepto de eficiencia para el proce-so nutricional tiene una relación directa con la iden-tificación de pacientes en riesgo de desnutrición hos-pitalaria. Éste, a su vez, se relaciona con la necesidadde implantar el test de cribado NRS2002 en elmomento del ingreso de los pacientes. Deberíamosidentificar desde qué fecha podemos aplicar el test decribado y, por último, establecer un indicador que per-mita conocer si se está consiguiendo el objetivo mar-cado.

El mapa causa-efecto para este objetivo quedaría así:

Eficiencia en el proceso nutricional � Identifica-ción de pacientes en desnutrición hospitalaria �Implantar test de cribado NRS 2002 � Fecha deimplantación del test de cribado �Monitorizaciónde implantación � Indicadores de seguimiento �Efecto en la calidad asistencial �Objetivo de cali-dad en el proceso nutricional

Esta lógica causa-efecto se debe aplicar en todo el pro-ceso. Su utilización para la elaboración del cuadro demando integral intenta garantizar la coherencia delmodelo y la generalización de su aplicación es lo quese denomina mapa causa-efecto y para el cuadro demando integral mapas estratégicos.

El trabajo de campo es un aspecto clave para la elabo-ración del modelo. La identificación de los objetivosestratégicos es el segundo paso en la construcción delcuadro de mando integral. La Dra. Julia Álvarez iden-tifica, mediante un proceso práctico con el consultor,los objetivos o metas que permitan «cambiar y mejo-rar» el proceso y alinearlo con la misión previamentedefinida. En este caso se han identificado seis objeti-vos estratégicos:

• Implantación del test de cribado NRS 2002.• Desarrollo de un proceso de cuidado nutricional

integral individualizado (PCNI).

GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA

117

GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA

118

• Utilización racional de los recursos nutricionales delcentro.

• Implantar la gestión integral de la alimentación ynutrición por la unidad de nutrición clínica y dia-bética.

• Desarrollar e implantar un proceso de gestión delcambio que permita la adecuación de las personas(competencias y capacidades) a las necesidades dela unidad de nutrición.

• Implantación de la informatización de la prescrip-ción dietética.

El orden establecido no es, en principio, importante.Sin embargo, hay que destacar la necesidad de identi-ficar posteriormente cada objetivo con sus factores crí-ticos de éxito utilizando la lógica ya explicada de losmapas estratégicos.

Es importante destacar que esta herramienta de ges-

tión no limita los objetivos del proceso nutricional a

los asistenciales, al contrario, su enorme utilidad la pro-

porciona la posibilidad de reflexionar sin limitacio-

nes sobre «lo que hay que hacer», y más importante,

cómo hacerlo, para conseguir las mejoras estratégicas

definidas.

El resultado es un modelo como el de la figura, que

sintetiza el plan estratégico, en este caso, para un ser-

vicio o proceso del hospital.

El proceso de implantación no acaba aquí, muy al con-trario, el cuadro de mando integral se debe entendercomo un sistema donde el modelo obtenido es clave.

En las fases siguientes del proyecto la Dra. Julia Álva-rez y el equipo de consultores trabajarán para construir:

• La agenda de proyectos (mejoras).• La relación con la arquitectura tecnológica del hos-

pital.• Los indicadores mínimos de referencia.• La integración con medidas asistenciales.• El desarrollo de las bases de datos para el seguimien-

to, etc.

El resultado de la primera fase del proyecto de implan-tación de un cuadro de mando integral es el modelo

y que aparece en la figura 13. Su lectura nos permiteentender «de un vistazo» lo que se pretende conseguirpara el proceso nutricional en el futuro y lo que es crí-tico para lograrlo. No cabe ninguna duda de que esteproyecto permite comunicar, de una forma altamenteeficaz, la estrategia y los objetivos que la definen.

Quiero destacar un aspecto clave que se suele olvidaren los procesos de implantación y es la incorporaciónde los profesionales de la salud en el proyecto desde elprincipio, ya que su aportación es clave para el proce-so. La Dra. Julia Álvarez se convierte en la responsabledel equipo por parte del hospital y el consultor el res-ponsable por parte del equipo de especialistas en ges-tión. El equipo mixto y un trabajo con sentido común,ilusión, alegría, creatividad, planificación y unas dosisde suerte, suelen dar como resultado un sistema de mejo-ra estratégico útil, escalable, práctico y dinámico.

El Balanced Scorecard y su aplicación al procesofarmacéutico hospitalario (servicio de farmacia)

El caso que se describe a continuación refleja el pro-ceso de diseño de un cuadro de mando integral para elproceso farmacéutico hospitalario de un hospital gran-de de la Comunidad de Madrid.

El proyecto se estructura sobre la existencia de un planestratégico que dirige los cambios del centro hospi-talario. El plan estratégico se materializa en una pro-puesta de intenciones, más o menos práctica, más omenos filosófica, pero que en definitiva identifica lamisión del centro hospitalario o de la unidad organi-zativa o proceso sobre el que se ha elegido la construc-ción del BSC.

En este caso, y sin ser exhaustivos, se plantean una seriede objetivos vinculados a la necesidad de implantar uncuadro de mando integral como herramienta para diri-gir el servicio de farmacia:

• La necesidad de realizar una selección objetiva demedicamento por paciente.

• La valoración de la eficiencia de la tecnología y siésta se convierte en un habilitador clave para sopor-tar y posibilitar la prescripción electrónica.

• La dispensación de medicamentos en dosis unita-rias como objetivo estratégico.

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Implantación de un proceso de cuidado nutricional integral en el ámbito del hospital, eficien-te, seguro y de calidad. La mejora continua será su modelo de gestión futuro

Visión

Objetivos • Implantación del test de cribado NRS 2002

• Desarrollo de un proceso de cuidado nutricional integral individualizado (PCNI)

• Utilización racional de los recursos nutricionales del centro

• Implantar la gestión integral de la alimentación y nutrición por la unidad de nutrición clíni-

ca y dietética

• Desarrollar e implantar un proceso de gestión del cambio que permita la adecuación de las

personas (competencias y capacidades) a las necesidades de la unidad de nutrición

• Implantación de la informatización de la prescripción dietética

Áreas de creaciónde valor Innovación

Formación y organización

Personas y estructura

Calidad y eficienciainterna

Factores críticos deéxito

• Implantación deltest de cribado dedesnutrición NRS2002

• Inclusión de áreas deurgencias en progra-ma de petición dedietas

• Desarrollo e im-plantación de histo-ria del paciente/valoración nutricio-nal en PIC

• Desarrollo e implan-tación de un progra-ma anual de forma-ción en alimentación,nutrición y nutriciónbásica

• Establecer programacon sesiones conjun-tas con servicios de-mandantes de PIC

• Disponibilidad deespacio físico segúnnecesidades de die-tistas y médicos denutrición clínica

• Plan de motivaciónde equipo

• Establecimiento deun modelo de con-tratación de personalalineado con las ne-cesidades estratégi-cas del servicio

• Implantar plan deintegración de la die-tista con el médicode planta para cual-quier especialidad

• Incremento del nú-mero de consultas ex-ternas

• Centralizar la aten-ción a los pacientescon nutrición paren-teral domiciliaria

• Implantar sistema dealarmas en RP encaso de pacientes conindicador de desnu-trición en test de cri-bado

• Implantación delprotocolo de valora-ción de estado nutri-cional (PVEN)

• Implantación del so-porte nutricional es-pecializado (SNE)

Medidas e indicadores

• N.º de historiasclínicas NR 2002/número total de in-gresos (por período)

• N.º PIC (unidad deNTRCL) peticiónelectrónica/n.º dePIC total

• N.º errores por cam-bio dietas

• N.º reclamacionespacientes por des-ajustes cocina

• N.º horas formaciónsegún plan de forma-ción ejecutadas

• N.º de sesiones segúnplan

• N.º de sesiones con-juntas según plan

• Encuesta de motiva-ción

• N.º dietistas y enfer-meras para control deNTRCL x 100 ca-mas

• Seguimiento plan dealtas (contratos nue-vos)

• Pacientes con SNE/total ingresados

• % de pacientes connutrición enteral

• % de pacientes connutrición parenteral

• % de pacientes consuplementos oralescon ingesta de dietaculinaria menor del75%

FIGURA 13. Cuadro de mando integral. Borrador de trabajo.RP: resource planning.

• El grado de integración de los médicos con el pro-ceso de FH como factor clave para lograr mejorasen la eficiencia del proceso.

• La gestión del inventario es un aspecto clave en ren-dimiento coste-beneficio del modelo.

• La calidad se construye sobre la base de un eficien-te almacenamiento, basado en la eficiencia en la res-puesta y por la elaboración o suministro.

Estas reflexiones sobre la misión y visión del procesofarmacéutico hospitalario constituyen el punto de par-tida para la definición de sus metas y objetivos. Estasmetas y objetivos dotan al BSC de un enfoque prácti-co y medible que se trasladará a las áreas que son cla-ve para la creación de valor y para la consecución delos objetivos estratégicos del servicio de farmacia. Sedenominan áreas de creación de valor del BSC. En elcaso del servicio de farmacia identificamos (fig. 14):

• Cliente/paciente.• Procesos/estructura.• Eficiencia interna.• Innovación y aprendizaje.

Un proceso de reflexión como el que se ha presentadono tendría validez si sólo conseguimos definir el con-

junto de objetivos estratégicos relacionados con lamisión y visión del proceso de farmacia hospitalaria.Ahora hay que «hacer» prácticas las reflexiones ante-riores y esto se logra estableciendo los factores críticosde éxito que «soportan» las metas y objetivos plantea-dos. Estos factores críticos de éxito se deben estructu-rar por áreas de creación de valor. Siguiendo la meto-dología expuesta en el primer supuesto llegaríamos aestablecer el primer borrador de trabajo del cuadro demando integral para el proceso de farmacia hospitala-ria (fig. 15).

Un último aspecto que se debe mencionar, por su impac-to en el mantenimiento futuro del modelo, es la implan-tación de una arquitectura tecnológica que permita rea-lizar un eficaz seguimiento de los indicadores y lanzaravisos automáticos en caso de que haya desviacionesentre los objetivos presupuestados y los conseguidos.

El desarrollo del modelo, igual que en el caso ante-rior, no se agota con la definición de los indicadoresy su vinculación a los factores clave de la actividad.Una desviación medible sobre un objetivo previa-mente establecido debe generar una respuesta casiautomática que permita su corrección. Por lo tan-to, el modelo debe integrar en su desarrollo los meca-

GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA

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Procesos/estructura

«Cómo mejorar la integración de proce-sos asistenciales y de especialistas»

Eficiencia interna

«En qué procesos debemostener excelencia para satisfacer

médicos y pacientes»

Aprendizaje y crecimiento

«Qué estructura tecnológica es ópti-ma para soportar nuestro modelo

asistencial e integrarlo con el SFH»

Estrategia del SFHintegrada en el plan

estratégico del hospital

Paciente/cliente

«Cómo proporcionar más calidad asistencial a nuestro

paciente»

FIGURA 14. Áreas de creación de valor en el servicio de farmacia hospitalaria (SFH).

nismos adecuados que permitan poner en marcha lasiniciativas o proyectos de cualquier tipo que corri-jan estas desviaciones. Estos proyectos pueden afec-tar a personas, procesos o tecnología. Son proyectosorientados a gestionar el cambio de las organizacio-nes.

Sin lugar a dudas las personas constituyen el principalactivo de cualquier organización y, por lo tanto, son un

factor clave en la implantación de cualquier modelo decontrol de gestión y del BSC en particular. En reali-dad se puede hablar de dos tipologías de cambio: cam-bio incremental y cambio estratégico. El cambio incre-mental suele producirse sin grandes rupturas enaspectos como la cultura de la empresa, la estructuraorganizativa o el marco estratégico. Por el contrario, elcambio estratégico produce cambios radicales y pro-duce un efecto sobre el conjunto de la organización

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Misión

Implantación de un proceso farmacoterapéutico (PFTP) basado en la utilización racional y segu-ra de los medicamentos en el hospital, integrado en el proceso asistencial y basado en la cali-dad como principio de gestión

Metas y objetivos• Utilización racional y segura del medicamento → Prescripción electrónica antes de xx/xx/xx• Desarrollo de un proceso farmacoterapéutico individualizado (a cada paciente) → Implantar la

dosis unitaria• Maximización de la calidad y eficiencia del proceso farmacoterapéutico → Gestión integral del

medicamento• Integración del proceso farmacoterapéutico en los procesos asistenciales → Optimización de pro-

cesos y GC• Implantación de un proceso de gestión del cambio que permita adaptar las personas a los cam-

bios del proceso

Áreas de creaciónde valor

Innovación/aprendizaje

Paciente/persona Eficacia interna Procesos/estructura

Factores críticosde éxito

• Implantación de unSGI del medica-mento (primersemestre año xx)

• Prescripción elec-trónica

• Formación conti-nuada

• Equipo motivado

• Adecuación del equi-po humano a las ne-cesidades del SFH

• Integrar a los médi-cos en el proyecto dePE

• Integrar a los farma-céuticos en el proce-so asistencial

• Implantación de ladosis unitaria

• Mejorar la rotacióndel almacén

• Medicamentos máscoste-efectivos

• Implantación de pro-tocolos fármaco-asis-tenciales

• Cambio de la arqui-tectura tecnológica

• Implantación de laprescripción delmedicamento

Medidas e indicadores

• Errores en la dispensa-ción del medicamento

• Contratación de cincopersonas en el períodoxx/xx/xx

• Número de horas deformación anual

• Número de personasadecuadas al puesto

• Rotación del almacén• Calidad x almacena-

miento• Calidad por eficiencia

en respuesta

• Reducción de la du-plicidad terapéutica

Construcciónde indicadoresque se puedencalcular. Se uti-liza benchmark

FIGURA 15. Borrador de trabajo del servicio de farmacia hospitalaria (SFH).Los colores de las áreas de creación de valor están vinculadas a los de las metas y objetivos.

vista como un sistema sus elementos fundamentales:personas, procesos y tecnología. Conviene recordar unaspecto fundamental: el cambio organizativo y su ges-tión es un proceso que tiene como objetivo trasladar elcompromiso adquirido por las personas de la organi-zación hacia la consecución de las metas futuras (loque queremos conseguir) (fig. 16).

CONCLUSIONES

Durante los últimos años se han ido incorporando ala gestión de organizaciones públicas modelos, herra-mientas y técnicas de gestión que han sido útiles parala mejora del rendimiento. En mi opinión, la justifica-ción, sistemáticamente expuesta, de que la gran dife-rencia entre lo público y lo privado radica en que loprimero no admite una gestión basada en la rentabili-dad —y por lo tanto en el beneficio— está agotada. Escierto que una empresa pública, un hospital, una orga-nización sin ánimo de lucro, una fundación, no con-templan como objetivo crear valor económico para susaccionistas. No los hay en el puro sentido mercantil,pero no por ello el objetivo de ser eficiente, competirpara mejorar, gestionar las personas con la intención

de motivarlas y dirigirlas, optimizar la gestión presu-puestaria o simplemente tener una conciencia de queesas organizaciones existen gracias a que las personaspagan sus impuestos, deberían ser suficientes para uti-lizar ciertos enfoques que permitan proporcionar unmejor servicio a los ciudadanos que los utilizan y a losempleados que trabajan en ellas. Es, en definitiva, hacerlas cosas mejor para poder hacer más.

En este sentido se enmarcan modelos y técnicas comoel cuadro de mando integral. Son modelos que en suconcepción aplican el sentido común (necesito unaestrategia y necesito entender lo que es crítico de miactividad) y se integran con otras técnicas que bienalineadas proporcionan la posibilidad de gestionarla organización, sencillamente mucho mejor. Este esel objetivo del capítulo, proporcionar un marco dereferencia conceptual y práctico que sirva para enten-der cómo se puede mejorar el rendimiento (perfor-mance) de una organización. Así, propongo estasherramientas —o modelos— que si bien son útilesde forma aislada son especialmente eficaces inte-grándolos: la gestión por procesos, los modelos ABMy ABC, la gestión del cambio y el cuadro de man-do integral.

GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA

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¿Cuál es el riesgo probable de fracasar en la implantación?

Estado actual Transición Estado futuro

¿Cuál es el coste de

permaneceraquí?

¿Cuánto tiempo ten-go que invertir en elproceso de cambio?

¿Qué gano llegando aquí?

Seguridad Incertidumbre Visión

Agenda de cambios

Gestión del cambio

Solución técnica (¿qué?)

Cómo alcanzar con éxito la solución técnica

FIGURA 16. Fracaso en el proceso de implantación.Fuente: Arjona M. Dirección estratégica. Un enfoque práctico. Madrid: Díaz de Santos; 1999.

Mi propuesta se hace desde la práctica en proyectosempresariales en los que he trabajado, mi actividad enconsultoras de primera línea y mi actividad académi-ca. Es conceptual porque si no se entienden estosmodelos antes de su implantación se aplicarán en for-ma de receta y no será útil. Es práctica porque se diri-ge al corazón de toda actividad empresarial, sea públi-ca o privada: la estrategia. La existencia de, por ejemplo,un contrato de gestión, no impide la necesaria refle-xión sobre la estrategia de un hospital público y, por lotanto, sobre sus procesos asistenciales y no asisten-ciales.

Hasta aquí se ha realizado una descripción de losaspectos fundamentales que resumen la aplicaciónpráctica de un BSC como modelo de gestión estraté-gica. Su aplicación e implantación no es un procesofácil pero la reflexión que obliga a hacer es en sí mis-ma de gran valor añadido. Es importante recordar quela construcción del plan, la identificación de las per-sonas que lo van a llevar a cabo como impulsores ycoordinadores del proyecto (oficina de proyecto), unabuena comunicación y la transmisión ilusionante delos objetivos que se persigue son aspectos clave, y cla-ro, una buena dosis de intuición inteligente, alegría,un poco de suerte, mucho sentido común y trabajo enequipo.

Espero que estos conceptos queden razonablemente

claros a lo largo del capítulo (algo así como en un cua-

dro expresionista donde se intuye la forma pero per-

mite y obliga a usar la imaginación) e ilusione al lec-

tor en su profundización y puesta en práctica.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Arjona M. Dirección Estratégica. Un enfoque práctico. Madrid:Díaz de Santos; 1999.

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Boston: Harvard Business School Press; 2007.Kaplan R, Norton M. Mapas estratégicos. Barcelona: Gestion

2000; 2004.Kaplan R, Norton M. The Balanced Scorecard. Translating

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