La gestin integrada deservicios de salud

Carlos Hernn Caycedo Escobar*

Aspectos generales

Desarrollo personal y seguridad social en salud

La creciente preocupacin de la sociedad, los gobiernos y las organizacionespor las personas, derivada de la era posindustrial o "sociedad informacional'", haestablecido cuatro formas de capital: el natural, referido a los recursos naturales; elconstruido, generado por las personas; el humano, determinado por el grado de nutri-cin, salud y educacin; y el social, resultante del tejido social".

En este entorno, la calidad de vida' se ha vuelto el concepto clave del desarrollosocial y est referido a aspectos fsicos, sociales, intelectuales y emocionales de laexistencia que son relevantes para los individuos y que determinan su nivel de bienes-tar. Este concepto corresponde a una percepcin u opinin de los individuos o gruposrelacionados con la satisfaccin de las necesidades y la no negacin de oportunidadespara alcanzar un estado de felicidad y realizacin personal. Es multidimensional y

Profesor asistente de la Universidad Nacional de Colombia. Gerente Nacional de Unisalud.1 Es la que vincula competitividad con conocimiento e informacin aplicados a los procesos. Manuel Castel, La

era de la informacin, vol. 1,Alianza, Madrid, 1998, pg. 513.2 Kliksberg y Tomassini, N.D.

J Carlos Alvarez Nebreda, Glosario de trminos para la administracin y gestin de 105 servicios sanitarios, Diaz deSantos, Madrid, 1998, pg. 36.

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agrupa amplios y variados aspectos relacionados con el bienestar social, psicolgico,mental, intelectual, y con la sensacin general de los individuos. Se utiliza en la evalua-cin econmica como un resultado mensurable en el anlisis costo-utilidad.

En el concepto de calidad de vida suelen considerarse cinco dimensiones princi-pales, calificadas como funciones: fsicas, psicolgicas, sociales, cognoscitivas y de sen-sacin de bienestar general. Por un lado, el tratamiento global de estas dimensionesorigina los ndices genricos o perfiles de la salud, tales como el Nottingham HealthProfile, el Siekness Impaet Profile, el Quality of Well-Being, o la general Well-BeingAdjustment Seale, mientras, por otro lado, el tratamiento parcial o diferenciado pordimensiones se expresa en ndices especficos o funcionales como el Karnofsky Perfor-mance Index, la Arthritis Categorieal Seale, el Social Difficulty Questionnaire o el SexualSymptoms Distress Index.

En el ultimo ao la Gerencia Nacional de Unisalud ha trabajado conjuntamentecon la Rectora General, las Vicerrectoras de sede, la Junta Nacional, las Juntas deSede, las direcciones, los equipos asistenciales y los diferentes estamentos de la Uni-versidad, en la construccin de un modelo de atencin que contribuya al mejoramientode la calidad de vida de la comunidad universitaria. Unisalud contribuye fundamental-mente al mejoramiento de los aspectos psicobiolgicos, mientras otras unidades ad-ministrativas, tales como la Oficina de Personal, Salud Ocupacional y Unibienestar seespecializan en aspectos diferentes de la calidad de vida de la comunidad universita-ria, acciones que coordinadas garantizan un impacto real e integral.

Para ello, Unisalud, centrada en un enfoque de promocin de la salud, trabaja enla definicin consensada y plural de los estilos de vida saludables. En este proceso nose ha acogido ni privilegiado un enfoque nico ni unidimensional de estilo de vidasaludable, sino que se ha adoptado una visin compleja y multidimensional de distin-tos estilos de vida saludable que incorporan la voluntad general, pero que igualmentereconocen las plurales definiciones de vida, en las cuales se articulan expectativas,capacidades, oportunidades, necesidades y caractersticas de la situacin real'. As, en

4 Martha Castro, "Calidad de vida y promocin de la salud en Restrepo y Mlaga", en: Promocin de la Salud,Panamericana, Bogot, 2001, pg. 17.

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la promocin de la salud se busca contribuir a incrementar el control de las personasen el mantenimiento y mejoramiento del estado de bienestar pskobiolqko'. respe-tando las distintas opciones de vida asumidas por los usuarios a partir de sus creen-cias, ocupaciones, cultura y proyecto de vida.

Tambin debe destacarse que los procesos de conceptualizacin parten del re-conocimiento de las caractersticas de la Universidad Nacional como institucin deeducacin superior con una identidad construida a travs de 134 aos de existencia,que expresa el reconocimiento de la misin conferida por la sociedad. De igual formaha asumido un concepto de interaccin permanente entre la vida y la muerte, desdeuna perspectiva de ciclo vital que debe posibilitar la permanente e ntima relacinentre la salud y la enfermedad mediante una concentracin en los programas de pro-mocin y prevencin sin desconocer los procesos de atencin y rehabilitacin.

Grfico 1Modelo de atencin de Unisalud

Muerte

Ciclo vital

Enfermedad Salud

s Jake Epp, "Lograr la salud para todos", en: Promocin de la salud, una antologa, O. P. S., Washington,1996, pg. 29.

La gestn integrada de servicios de salud

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Ello convierte en transitorios el enfoque tradicional basado en la atencin y elactual centrado en la prevencin de la enfermedad, ya que debern ser superados enun perodo de cinco aos, tal y como se desprende claramente de la visin adoptada.Sobre estas bases se ha diseado el rumbo estratgico de Unisalud, el cual buscaarticular los procesos inherentes y permanentes con los proyectos necesarios paracontribuir a transformar algunas rutinas.

Bienestar y seguridad social en salud

A propsito de las reformas a los Sistemas de Seguridad Social, en los ltimosaos se han revitalizado antiguos debates que enfrentan la responsabilidad individualcon el bienestar social". Tradicionalmente se ha descargado sobre el individuo y sufamilia ampliada la provisin de los servicios sociales, desconociendo que la responsa-bilidad individual es una expresin de la responsabilidad colectiva'. puesto que lasocializacin demanda como contrapartida el compartir las responsabilidades del bien-estar de los otros.

Es necesario distinguir dos tipos de responsabilidad: la retrospectiva, dirigida aestablecer la culpa individual, colectiva, moral o religiosa en el origen y desarrollo de lanecesidad de asistencia. Por qu perdi el empleo? Por qu tienen tantos hijos?Por qu est desnutrido? Por qu requiere asistencia sanitaria? Por qu se infart?Por qu le dio cncer o Sida? La otra responsabilidad, la prospectiva, est centrada enestablecer el deber ser hacia el futuro. Tal tipo de responsabilidad est asociado a unaasignacin de tareas" que distribuya funciones y determine actividades, frente a lanecesidad de materializar la solidaridad colectiva de la sociedad.

6 Robert Goodin, "El Bienestar Social como Responsabilidad Social Colectiva", en: Schimidtz y Goodin, ElBienestar Social y la Responsabilidad Individual, Cambridge, Madrid, 2000, pg. 5.

7 Robert Goodin, lbid., pg. 162.8 Robert Goodin, lbd., pg. 165.

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Si lo social hace referencia a cierto tipo de procesos desarrollados para el man-tenimiento de la cohesin de una comunidad de individuos", stos no son generalespara todas las colectividades ni en todas las pocas. Tal concepto es distinto de losocietal, que es construido en la cotidianidad por el trabajo cooperativo. Sin lo sociallas comunidades se rigen por las regulaciones de la sociabilidad primaria, es decir, porlas reglas para la formacin de grupos que permiten la articulacin entre los indivi-duos.

Evolucin histrica del bienestar y la seguridad social

La gestin de lo social es el resultado de un proceso que retoma iniciativasanteriores al cristianismo; esta religin, producto de la tradicin juda, destaca la cari-dad como la mxima virtud, recordando que el prjimo siempre es el prximo. Por esodesde el siglo VI hay una Matrcula o lista oficial de los pobres mantenida por lasiglesias, institucin que se convierte en el principal instrumento de gestin de la asis-tencia. Lo social ha sido una preocupacin antigua y ha tenido dos tipos bsicos detratamiento: la asistencia por proximidad y el aseguramiento. En stos se conjugandos enfoques: la tcnica aseguradora y la solidaridad como un valor".

La comunidad es el mbito tradicional donde los grupos humanos construyensus redes de asistencia basados en la cercana territorial, en la familiaridad y en lavecindad de la actividad cotidiana. All se buscaba responder a las necesidades de losindividuos sin familia o que entraban en situacin de discapacidad. La handicapologa,trmino propuesto por Castel, define las categoras de las poblaciones que pueden serobjeto de intervencin social y son evaluadas para su tratamiento de acuerdo con lacapacidad de trabajar o no.

Las primeras iniciativas de asistencia engloban un conjunto amplio de prcticasdirigidas a poner en funcionamiento las redes de proteccin cercanas, buscando questas se hicieran cargo de las necesidades elementales de las personas. Los vagabun-

9 Robert Castel, Las metamorfosis de la cuestin social, Paidos, Buenos Aires, 1997, pg. 29.10 Pierre Rosanvallon, La nueva cuestin social, Manantial, Buenos Aires, 1995, pg. 52.

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dos y desvinculados de territorios comunales, por ejemplo, slo constituyen una ame-naza a la supervivencia de las comunidades a partir del siglo IX.

La organizacin de la asistencia territorial izada, sistematizada sobre la base deldomicilio, se desarrolla con la densificacin de las ciudades y genera un proceso detransferencia de saberes y haceres al tejido urbano, desde las tradicionales rdenesmendicantes hasta las nuevas profesiones en formacin. Simultneamente se multipli-can los Hotel-DIU, los Charritas, etc. y a partir de 1180 se fundan las grandes organi-zaciones de asistencia. Las instituciones municipales se crean a partir de tales fechas yse establecen mecanismos de recoleccin de fondos para asistir a los indiqentes".Pero de igual manera proliferan cuerpos gremiales, asociaciones de ayuda mutua, bur-gueses y buenos ricos que contribuyen a la gestin de lo social.

El fenmeno de ampliacin del pauperismo cuestiona el estatuto residual quese le ha dado a la asistencia y hace recordar las reflexiones sobre la sociedad comoorganizacin aseguradora de los individuos, que Leibniz" haba preconizado en 1678,definiendo al seguro como un instrumento de justicia y al cual consideraba como unmecanismo vlido para disminuir la distancia entre el Estado social ideal, centrado enla justicia redistributiva, y el Estado de derecho, centrado en la justicia conmutativa. Lajusticia redistributiva correspondera a la expresin" a cada uno segn sus necesida-des" y demandara una accin activa del Estado. La justicia conmutativa corresponde-ra a la expresin "a cada uno segn lo que se le debe" y acta a partir de contratoso de seguros.

En la poca de Leibniz la cohesin social se aceptaba a partir de tres modelos:el contrato social construido en lo poltico; el mercado construido en lo econmico(mano invisible); y el seguro construido en la solidaridad (manejo del riesgo). En estecontexto se pblica la Memoria sobre las compaas de seguros para la salud, de Piarronde Chamousset (1770), texto que ampla sus ideas sobre el aseguramiento de la saludesbozadas veinte aos antes; de igual manera, en 1778 Etienne Clavire redacta unmanifiesto de la sociedad aseguradora titulado Prospecto del establecimiento de losseguros de vida.

11 Hacia 1290 las ciudades de Gand y Florencia sostenan a ms de un milln de indigentes. En 1475 losmendigos constituan una categora profesional en Augsburgo. Ver Robert Castel, op. cit., pg. 52.

12 Pierre Rosanvallon, op. cit., pg. 18.

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La expresin" poltica social" se empez a emplear en la Alemania del siglo XIXpara sugerir la necesidad de adelantar acciones sociales por fuera del marco jurdicoestatal; posteriormente evolucion para referirse a algunas cuestiones definidas comobsicas" (en particular salud y educacin), en donde es necesario que los ciudadanossean tratados de igual forma, independientemente de su capacidad de contribucinfinanciera; para este efecto el Estado ejerce como mecanismo de redistribucin de lariqueza.

El primer seguro social fue promulgado por Otto von Bismarck en 1883 enAlemania, y comprenda el seguro mdico, el seguro contra accidentes y el seguro depensiones. Posteriormente, se introdujo en Amrica Latina hacia 1920 -Chile, Uru-guay, Cuba y Brasil-", siguiendo un proceso que cre varios subsistemas indepen-dientes para las fuerzas armadas, los empleados pblicos, los maestros y los serviciospblicos estratgicos.

Los sistemas actuales de seguridad social se inspiran en el informe Beveridge,elaborado en 1943 en Inglaterra. ste propone un sistema de cobertura universal pararesponder al efecto general de la guerra que convierte a los individuos sanos en un"capital precioso"15. Ellos inscriben al beneficiario en un orden de derechodespersonalizando, desterritorializando las relaciones de asistencia. Despus de 1945la condicin salarial, es decir, la relacin de trabajo, es el mecanismo de acceso a losseguros colectivos. La mayora establecen coberturas a los trabajadores y recortan oniegan los beneficios a sus familias. Sin embargo, es importante recordar que la com-posicin del salario se fundamenta en la reconstitucin de la fuerza de trabajo inme-diata de un da a otro 16,en el mantenimiento de la capacidad de trabajo en perodosde enfermedad o paro forzoso y en la reproduccin de la capacidad social de trabajomediante la manutencin de la descendencia.

13 Ricardo Montoro, "Fundamentos tericos de la poltica social", en: Poltica Social, Aleman y Garcs, McGraw-Hill, Madrid, 1998, pg. 35.

14 Carmelo Mesa- Lago, El Desarrollo de la Seguridad Social en Amrica Latina, Cepal, Santiago, 1985, pg. 5.15 Pierre Rosanvallon, op. clt., pg. 51.16 Claude Meillassoux, Mujeres, Gneros y Capital, Siglo XXI, Mxico, 1975, pg. 143.

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Posteriormente, lo social va a desarrollarse como sector especfico, y a ser obje-to de polticas pblicas con la generalizacin del modelo Fordista, el cual incide en elEstado de Bienestar. Es decir, el paso de la asistencia, que pertenece al orden del terri-torio, hacia la tcnica aseguradora, que tiene que ver con la sectorialidad. A partir ah,en este sistema la distribucin de los riesgos vara en funcin de la clase social, el sexoy la edad, y el Estado slo es una de las tres formas de gestin de los riesgos sociales,junto con la familia y el mercado". En este sentido, hablar de polticas sociales eshablar de la gestin social de los riesgos colectivos.

Los riesgos individuales se convierten en sociales por tres razones": cuando eldestino de los individuos tiene consecuencias colectivas, cuando la sociedad los reco-noce como merecedores de atencin y cuando el desarrollo de la sociedad generariesgos individuales.

La evolucin de la seguridad social marcha paralela con el desarrollo del con-cepto de ciudadana, entendido como un conjunto de derechos civiles, polticos y so-dales". Los civiles incluyen los necesarios para el ejercicio de las libertades individuales;los polticos estn relacionados con la participacin en los procesos colectivos; y lossociales son los que garantizan unos niveles mnimos de bienestar y seguridad econ-mica para acceder al nivel promedio de calidad de vida.

Sin embargo, al entrar en crisis la sociedad salarial se afecta la integracin delindividuo a la sociedad porque desaparece la condicin de trabajador y por esto sedemanda actualmente reconstruir el tejido social y generar redes sociales que apoyene inserten" a las personas a partir de la solidaridad colectiva. Las redes sociales signi-ficativas son una estrategia de promocin de la salud que puede ayudar a superar lacrisis a la que se enfrenta la familia patriarcal tradicional; estas redes integran losantiguos y nuevos tipos de familia a las acciones de decisin y puesta en funciona-miento de los comportamientos saludables consensuados. En general, hablar de redessociales" es mencionar un conjunto de estrategias y herramientas de trabajo asistencial

17 Gosta Esping-Andersen, Fundamentos sociales de las economas post industriales, Ariel, Barcelona, 2000, pg. 50.18 Esping-Andersen Gosta, ibd., pg. 55.19 Teresa Montagut, Poltica social, Ariel, Barcelona, 2000, pg. 39.20 Robert Castel, op. cit., pg. 39.21 Cardona y Pavn, Trabajando juntos, PTREV, Bogot, 1997, pg. 15.

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y social dirigidas a los individuos y a las comunidades. Tales redes son mecanismosflexibles y abiertos de organizacin, basados en la actitud de colaboracin, que buscanarticular personas, organizaciones e instituciones para adelantar acciones con indivi-duos y comunidades".

Una red23 es un conjunto de nodos" interconectados, lo cual significa que losindividuos se unen en grupo para desarrollar lazos afectivos que se expresan a travsde la solidaridad y la asistencia cercana. Esnecesario resaltar que los conceptos de redy nodo plantearon una autonoma de los elementos constitutivos; por esto al hablarde lo social se respeta la individualidad y no se pretende homogeneizar a las per-sorras".

La red social personal integra todas las relaciones que un individuo percibecomo siqnificativas", es decir, diferenciadas, y que se constituyen en elementos de laexperiencia personal de identidad, bienestar, competencia y autoridad. Las redes so-ciales deben construir conexiones lgicas para poder expresarse operacionalmente,destacndose como estrategias idneas para generar participacin y apropiacin porparte de los individuos y la comunidad.

Esta trama social puede ser representada en forma de mapa". el cual se enmarcaen cuatro cuadrantes: familia, amistades, relaciones laborales o educativas y relacio-nes comunitarias. Cada cuadrante, a su vez, puede tener tres reas bsicas: las rela-ciones ntimas; las relaciones con menor grado de compromiso, y las relaciones conconocidos y ocasionales lejanos.

Sin embargo, recientemente el desarrollo de la sociedad ha generado un efectode confusin de lmites, de paso del interior al exterior, que recrea tiempos anterioresen los cuales los particulares provean servicios sociales tales como la educacin y la

22 Cardona y Pavn, op. cit., pg. 19.2l "Las redes son una tela o estructura de cuerdas o alambres que se cruzan a intervalos regulares y se

entretejen o aseguran en las uniones (Diccionario Webster)". Citado en: Michelli y Strow, Desarrollo eficazde redes, Panorama, Mxico, 1998, pg. 5

24 Un nodo es un punto de interseccin de una curva que se cruza a si misma.25 Cardona y Pavn, op. cit., pg. 15.

26 Carlos Sluzki, La red social: Frontera de la prctica sistmica, Gedisa, Barcelona, 1996, pg. 42.27 Carlos Sluzki, lbid., pg. 44.

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salud. En este efecto Moebius", en el cual se confunden, por ejemplo, los mbitos delo pblico y lo privado, las Organizaciones No Gubernamentales (ONG) pueden cola-borar y competir en la prestacin de servicios pblicos a partir de estrategias dedesagregacin de las complejas acciones adelantadas por el Estado, en situacionesdonde se pueda especificar y exigir un bajo costo de transaccin".

Sin embargo, es necesario recordar que las ONG son formaciones sociales crea-das por la concrecin de intereses comunes que, a veces, en el marco de ideologas ode las denominadas identidades de proyecto, buscan cambios especficos en la socie-dad, con lo cual estos productos del sano inters privado, que si bien no persiguen ellucro econmico tampoco expresan en su origen la voluntad general y, por lo tanto,constituyen una expansin de la esfera privada que invade y disminuye la esfera co-lectiva.

Por su origen y por su organizacin ellas incurren en costos de transaccin msbajos que los de las gubernamentales; sin embargo, no se puede asegurar la ausenciade comportamientos del tipo rent-seekers, en el cual se desvan rentas colectivas agrupos especficos, ni dar garanta de no caer en actuaciones de fiduciarios falsos, esdecir, alejados del inters general. Por esto cualquier estrategia de implementacin deun Estado mnimo debe ir acompaada de formas efectivas de expresar y convocar lavoluntad general, para eliminar la posibilidad de manipulacin de la accin estatal enbeneficio de grupos de inters que posean una posicin dominante.

El sistema generol de seguridad social en salud en colombia

Las crecientes necesidades de atencin en salud de la poblacin, relacionadascon los cambios demogrficos, epidemiolgicos y con el incremento de la esperanzade vida de las personas, han presionado en los ltimos aos la reorientacin de laspolticas pblicas en salud y con ello un cambio de enfoques en los sistemas de salud.

En los prximos veinticinco aos los pases de Amrica Latina duplicarn su

28 Pierre Levy, Qu es lo virtual?, Paidos, Argentina, pg.24. -29 Banco Mundial, El Estado. Informe Sobre el Desarrollo Mundial, BID/BM, Washington, 1997, pg. 100. I

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poblacin mayor de 60 aos y debern incluir al 25% de la poblacin tradicionalmen-te marginada de los servicios formales de atencin en salud, entendiendo que el grupode esta regin supera el promedio mundial como porcentaje del Producto InternoBruto, el cual est en 52%, mientras en Amrica Latina es de 6,2% y el de Colombiasupera el 7,2%.

En medio de tales problemas, el cuestiona miento al gasto estatal ha generadopolmicas en varios aspectos, relacionados todos con la financiacin de la salud; ellosson 30: el porcentaje de recursos de la sociedad a emplear en salud, los criterios deasignacin de recursos y la eficiencia mxima esperada de la inversin hecha. Paraabordar los aspectos mencionados hay dos grandes enfoques: los centrados en laoferta y los centrados en la demanda; en stos el aspecto bsico es la definicin deltipo de bien que es la salud, si es un bien colectivo o pblico, o si es un bien meritorioo privado.

Desde la ptica de la oferta, la salud es un bien distinto a los otros, es pblico,o sea que debe ser dado sin restricciones, y su provisin enfrenta problemas estructu-rales derivados de las fallas del mercado asociadas a los seguros de salud, entre losque estn: la baja sensibilidad de los precios, la propensin de los individuos con altoriesgo a comprar seguros y la tendencia a asegurar personas sanas. Desde la ptica dela demanda se afirma que la salud es un bien igual a otros, es un bien meritorio, esdecir que debe ser garantizado a todos por el hecho de haber nacido y los usuariospueden controlarlo, por lo cual su regulacin debe dejarse a las fuerzas del mercado.Bajo tales supuestos, la Teora de la competencia regulada, de Alain Enthoven (1978)31,plantea una estrategia de compra de servicios para maximizar el valor que pagan losconsumidores regulando necesariamente la equidad y la eficiencia

En Colombia, bajo la administracin Barco se adelant un Estudio Sectorial dela Salud, el cual se entreg en 1989 y sirvi de referente para la Ley 10 de enero de1990. En tal estudio se dice que" el sector salud colombiano se ha quedado a la zaga

30 Mauricio Restrepo, "La Reforma de la Seguridad Social en Salud en Colombia y la Teora de la Competen-cia Regulada", en: Titelman y Uthoff, Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad Social en Salud, V. 11,F.c.E. CEPAL, Santiago, 2000, pgs. 9, 667.

31 Titelman y Uthoff, op. cit., pg. 647.

La gestin integrada de servicios de salud

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del desarrollo contemporneo de los sistemas de salud y que an contina aferrado aun enfoque esencialmente reparativo, centrado en los hospitales y en la atencin m-dica"32.

Posteriormente, en la Asamblea Nacional Constituyente de 1991 se debatierondistintas posiciones en torno al enfoque a adoptar en la seguridad social en salud; porun lado, lo relativo a la ampliacin de la cobertura y la articulacin entre la seguridadsocial y la asistencia social; por otro lado, las tendencias que perseguan la libre elec-cin a ultranza, la cual debera generar una estratificacin de usuarios segn la capa-cidad adquisitiva.

Finalmente, despus de tales debates, la Constitucin de 1991 fundamentalmenteincorpor tres aspectos a su articulado: la universalidad, la solidaridad y la eficiencia;aspecto este ltimo que permite la competencia y la libre eleccin del usuario; con locual estableca un concepto amplio de seguridad social con dos ejes centrales: ampliarla cobertura y llegar a un cubrimiento universal, y garantizaba la competencia.

ley 100 de 199333

La Ley 100 de 1993 reglamenta la Constitucin Nacional y establece un Siste-ma lnteqral" en el cual se separan las funciones de aseguramiento y prestacin deservicios creando para la primera funcin las Empresas Promotoras de Salud (EPS) ypara la segunda las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS); tambin secrean los regmenes de pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios sociales, y semantiene para la seguridad social el carcter constitucional de servicio pblico.

La financiacin del sistema se estructura en la Unidad de Pago por Capitacin(UPC) o cuota anual que permite, a partir de las cotizaciones de los empresarios (8%)

32 Ministerio de Salud, La Salud en Colombia, DNP, Bogot, 1996, pg. 12.33 Luis G Morales, "El Fenmeno del Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia", en: Titelman y

Uthoff, op cit., pg. 772.34 Ivn Jaramillo, El futuro de la salud en Colombia, Fundacin Corona, Bogot, 1999, pg. 157.

Esfndistirus e indicadores de la Universidad Na(ional de Colombia

Grfico 2Sistema de seguridad social en salud. Ley 100 de 1993

Ingresos corrientesde la Nacin a los

y de los trabajadores (4%), distribuir un valor igual para todos los afiliados al sistema;si quedan excedentes stos deben ser girados al Fondo de Solidaridad y Garanta(Fosyga) de la Cuenta de Compensacin, de la cual se destinan recursos para subsidiarla operacin de las EPS que sean deficitarias en el recaudo de los montos a los quetienen derech9 por la masa salarial sobre la que se descuentan los aportes de losrecaudos del 112%,y se destina un 1% de solidaridad para el rgimen subsidiado.

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Transicinde subsidios1977-2001

La gestin integrada de servicios de salud

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Con las cotizaciones, y derivado de la Upc, se tiene el derecho a acceder a unacanasta bsica de servicios denominada en la Ley 100 el Plan Obligatorio de Salud(POS), el cual define actividades, intervenciones, procedimientos y guas de atencinde alto costo y efectividad, orientados a la solucin de las enfermedades prevalentesen la comunidad. En el caso del rgimen subsidiado, la financiacin corre a cargo delEstado a travs de distintas fuentes de recursos, tal y como se consigna en Grfico 2.

Unisalud, como rgimen excepcional, no compensa al Fosyga pero s gira el 1%de solidaridad de las cotizaciones del rgimen subsidiado; de igual manera, con losrecursos adicionales financia un Plan Complementario para sus afiliados.

Con la expedicin de la Ley 100 se constituye el Sistema Integral de SeguridadSocial en Colombia. Este nuevo modelo exige la administracin de los servicios desalud y de riesgos profesionales en forma separada, distinguiendo las institucionesque deben asegurar el cumplimiento de los lineamientos dispuestos por la ley. Debidoa lo anterior, el Consejo Superior Universitario determin que los riesgos profesionalessean administrados por una Administradora de Riesgos Profesionales (ARP), que en laactualidad es el Seguro Social, mientras la Caja de Previsin asume el manejo de laspensiones, lo cual significa para la prestacin de los servicios de salud el inicio de unproceso de transicin, debido a la posibilidad de adaptarse al sistema acogindose alDecreto 404 de 1996.

Grfico 3Regmenes del Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia

~ Rgime~~~~~lj contributivo 1 ~ """ ~

Trabajadores de laeconoma formal,

pensionados,grupo familiar

--~-- ~ =-

Rgimensubsidiado

Estadsticas e indicadores de la Universidad Nacional de Colombia

Vinculados(Rgimen Transitorio)

Pfsris qlJnohan podido ingresara.ninguno de los dos

regmenes

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Dentro de los logros ms importantes para destacar del Sistema Integral deSeguridad Social en Salud en Colombia, creado por la Ley 100 de 1993/ se encuentranlos siguientes:

Incremento de la cobertura. Del 20/6% de la poblacin cubierta en 1992 sepas al 49 % a diciembre de 1999.

Mejoramiento de la calidad en la atencin. Las administradoras pblicas hantenido que hacer enormes esfuerzos por modernizarse y ser competitivas.Las EPSelevaron el estndar de servicio, sobre todo en la atencin de primernivel y hay un mayor control sobre los prestadores de servicio.

Libre seleccin por parte de los usuarios de las EPSy de las IPS. Con unadinmica de innovacin y modernizacin sin precedentes en el sistema.

Modelos nuevos de contratacin entre EPSe IPS, que han permitido mayorcontrol del costo y racionalizacin en el uso de los recursos.

Incorporacin de 8.527.061 personas pobres, de los niveles socioeconmicosms bajos, a un sistema de salud en cual tienen derechos y pueden exigir sucumplimiento.

Pero, adems de los logros, tambin ha habido dificultades, algunas de las cua-les se enuncian a continuacin:

El Seguro Social y las Cajas de Previsin enfrentan problemas de acceso,calidad, eficiencia y productividad.

An existe cerca de un 50% de la poblacin sin cobertura. Crisis hospitalaria: especialmente los hospitales pblicos y algunos privados

estn en crisis, debido a mltiples factores, sobre todo porque los recursosfinancieros no estn fluyendo adecuadamente.

Flexibilizacin y desempleo en el sector salud: sobreoferta de profesionales(principalmente mdicos y odontlogos), proliferacin de facultades de me-dicina y odontologa, concentracin de los profesionales en las grandes ciu-dades debido al conflicto armado y contratos inestables.

El sistema de seguridad social fue diseado para un pas con un crecimientoanual sostenido del PIB de un 5% y con un nivel de desempleo del 14%

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mximo. Es un sistema financiado con aportes sobre la nmina de los em-pleados y con impuestos. La situacin del pas en los ltimos aos ha sidorecesiva, por lo cual el modelo de financiacin del sistema no se ha cumplidoy escasamente ha permitido mantener las coberturas de afiliacin. En 1999el PIB decreci 4% y la tasa de desempleo a 31 de marzo del 2000 fue del20,22%.

Retomando la discusin sobre si la salud es un bien pblico o no, el profesorJorge Ivn Gonzlez aporta una interesante perspectiva relacionada con la Ley 100:

Si la salud se considera un bien pblico, entonces es fundamental la participacin delEstado en la regulacin, provisin y financiacin de los servicios. Pero si la salud esvista como un bien privado, se buscar desarrollar los mecanismos de mercado msapropiados para dinamizar la oferta y la demanda. Se tratar, como lo hace la Ley 100de 1993, de que el sistema de precios funcione de alguna manera. La Ley 100 buscaque las personas expresen sus preferencias. Y por ello se ofrece un abanico de eleccio-nes. En teora, se puede escoger entre varias empresas prestadoras de servicios (EPS) y,al interior de stas, entre varios mdicos. A su vez, la EPSpuede escoger el hospital ola institucin prestadora de servicios (IPS) que considere ms apropiada. La Ley 100no propende por el mercado puro. Primero, porque en lugar de un sistema descentra-lizado sin ninguna restriccin, se opta por un sistema institucional pluralista, con unaclara regulacin central. Segundo, porque el rgimen contributivo est acompaadode un compromiso solidario, expresado en el rgimen subsidiado. Esta preocupacinpor la solidaridad ha sido elogiada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)2000. Entre 191 pases estudiados por la entidad, Colombia ocupa el primer lugar enla "equidad financiera" del sistema de salud. Independiente de si se aceptan las con-clusiones de la OMS, el aspecto que me interesa destacar es que, con respecto a laforma como funcionaba el sistema de salud antes de la expedicin de la Ley 100, nohay duda de que la norma avanza hacia el mercado, pero tambin es claro que la leymantiene un postulado de solidaridad. La pregunta relevante es si la organizacin delsistema de salud propuesta por la Ley 100 es mejor que la que exista antes. Respondode dos maneras: Primero, el sistema antes de la Ley 100 oculataba tras la centraliza-cin y la intervencin del Estado el compromiso con la equidad. Segundo, la Ley 100

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esconde tras la competencia estructurada y la solidaridad el compromiso con la equi-dad. Ninguno de los dos modelos de organizacin de la salud y de la seguridad socialest fundado en un postulado de equidad, y de all se desprenden dos consecuenciasnegativas: 1. La cobertura universal, si se consiguiera, sera dbil; 2. El sistema deseguridad social no es sostenible financieramente. Al mencionar la equidad me refieroa una visin amplia de equidad".

Unisalud

Evolucin histrico

La Universidad Nacional de Colombia fue fundada el 22 de septiembre de 1867mediante la Ley 66, con 134 aos de historia al servicio del pas, perodo en el que seha consolidado como paradigma dentro del sistema de educacin superior. La U.N. fueconcebida por su primer rector, Manuel Anczar, como una escuela de mtodo, "as enel orden lgico de las enseanzas, como en el modo de dar cada una de ellas; (. .. ) ysi fuese preferida para la formacin de hombres cientficos, lo deber nicamente a lacalificada bondad de sus mtodos y de su qohierno"".

Actualmente la Universidad Nacional de Colombia es un ente universitario au-tnomo del orden nacional, vinculado al Ministerio de Educacin Nacional, con rgi-men especial, cuyo objeto es la educacin superior y la investigacin, a travs del cualel Estado, conforme a la Constitucin Poltica, promueve el desarrollo de la EducacinSuperior hasta sus ms altos niveles, fomenta el acceso a ella y desarrolla la investiga-cin, la ciencia y las artes para alcanzar la excelencia".

La Universidad Nacional de Colombia tiene como mbito el territorio nacional.Podr crear y organizar sedes y dependencias, y adelantar planes, programas y proyec-

35 Jorge Ivn Gonzlez, "La salud, el aseguramiento y la equidad", documento Universidad Nacional deColombia, sin fecha, 6 pgs.

36 Manuel Anczar, "Qu es la Universidad Nacional", en: Argumentos. Universidad y Sociedad, 14/15/16/17,Bogot, 1986, pg. 234.

37 Decreto 1210 del 28 de junio de 1993.

la gestin integrada de servicios de salud

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tos, por s sola o en cooperacin con otras entidades pblicas o privadas y especial-mente con las universidades e institutos de investigacin del Estado. El domicilio legaly la sede principal de la Universidad es la ciudad de Bogot.

La Ley 68 de 1935, inspirada en el movimiento de reforma universitaria deCrdoba (1919), constituye un antecedente importante a travs de la cual no slo sele concede autonoma acadmica y administrativa sino que a su vez se crean los pro-gramas de Extensin Cultural y Bienestar Estudiantil encargados de elevar la calidadde vida de la comunidad universitaria.

Si bien desde los orgenes de los sistemas de Seguridad Social en Colombia y araz de la Ley 6 de 1945 se estableci una diferenciacin entre las organizaciones delsector privado y del pblico, y en vista de que la norma determin que el InstitutoColombiano de los Seguros Sociales slo cobijara a los trabajadores del primero, estasituacin dio origen a la Caja Nacional de Previsin para cubrir las necesidades deatencin en salud a los trabajadores de las entidades pblicas, creando con ello unsistema de seguridad social y uno de previsin social.

La Caja de Previsin Social de la Universidad Nacional de Colombia fue creadaen el ao de 1946 por medio del Acuerdo 239 del Consejo Superior Universitario, conel nimo de regular y hacer ms eficiente los servicios de salud, pensiones y cesantasde todas las personas que laboraban en ella. Se constituy como una entidad autno-ma con patrimonio independiente, regida por los estatutos y reglamentos acordadospor su Junta Directiva y por las disposiciones generales del Consejo Superior Univer-sitario, con el fin de dar cumplimiento a las obligaciones que por concepto de indem-nizaciones o prestaciones sociales se reconocieran a favor de los profesores, empleadosy trabajadores de la misma.

En 1974 el Acuerdo 17 del Consejo Superior Universitario convierte a la Caja dePrevisin Social en una dependencia de la Universidad Nacional; la nica modificacinsobre el funcionamiento de la misma fue la de suprimir el reconocimiento y pago decesantas, que pasaron a ser administradas por el Fondo Nacional del Ahorro.

Autonoma universitario y seguridad social en salud

El principio de autonoma universitaria est consagrado para todas las universi-dades, pblicas y privadas, en el Artculo 69 de la Constitucin Poltica. Conforme al

Estadstcas e indicadores de la Universidad Nacional de Colombia

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mismo, "Ias universidades podrn darse sus directivas y regirse por sus propios estatu-tos, de acuerdo con la ley". Adems, el mismo precepto constitucional contempla quela ley debe establecer" un rgimen especial para las universidades del Estado".

Esa autonoma, en el caso especifico de las universidades pblicas o estataleses an mayor, pues ellas pertenecen a la categora de entes autnomos e indepen-dientes, no pertenecientes a las ramas del poder pblico, de que trata el Artculo 113de la Carta. La Corte Constitucional lo ha expresado en numerosas decisiones, enespecial, en la ya muy conocida y difundida Sentencia C-220.97. Igualmente, el Con-sejo de Estado tambin ha reconocido esa misma naturaleza jurdica de las universida-des estatales en la Sentencia de febrero 11 de 1999 de la Seccin Tercera, ExpedienteACU-579.

La Corte Constitucional dijo en la sentencia citada, a propsito de la autonomareconocida constitucionalmente a las universidades pblicas, lo siguiente: "No puedelimitarse, sin desvirtuarse, a lo meramente acadmico, pues es un hecho que la au-tonoma acadmica para poder ser ejercida requiere de autonoma administrativa,financiera y presupuestal, dado que el ejercicio de cada una de ellas es condicinindispensable para la realizacin de las otras".

La razn central para organizar un sistema propio de seguridad social en saludes la inmediacin y el acumulado tcnico-acadmico en las reas de las ciencias desalud, aspectos que sin duda garantizan el acceso, la calidad y la oportunidad, y justi-fican la prestacin de servicios a los integrantes de la comunidad universitaria. Losfundamentos jurdicos de esa organizacin tienen que ver con la razn de ser, lascaractersticas y la naturaleza jurdica de las universidades. stas no han prestado niprestan atencin indiscriminada, limitacin que explica de manera muy clara que no setrata de alterar o menoscabar o interferir el sistema organizado por la Ley 100 de1993, sino exclusivamente de reclamar para la Universidad un sistema propio comple-mentario del general.

De otra parte, para el ejercicio de la autonoma las universidades estatales noslo se apoyan en la Constitucin Poltica (Artculos 69 y 113) sino en las disposicionesespecficas que regulan el Sistema de Educacin Superior y dentro de ste a las univer-sidades estatales (Ley 30 de 1992) y en el caso de la Universidad Nacional de Colom-bia en su propio estatuto legal (Decreto Extraordinario 1210 de 1993). Estas normaslegales, en cuanto se ocupan en concreto de las universidades, son de aplicacin pre-

la gestin integrada de servicios de salud

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ferente a las restantes disposiciones legales, mxime si estas ltimas restringen laautonoma ya reconocida por las disposiciones de carcter tpicamente universitario(Ley 30 de 1992 y D. E. 1210 de 1993).

Antes de la Ley 647 del 2001 las universidades estatales han tenido que plan-tear la inaplicacin del Artculo 236 de la Ley 100, porque dispuso que las cajas,fondos y entidades del sector pblico deban optar por una de tres alternativas: trans-formarse en empresas promotoras de salud, adaptarse al nuevo sistema o liquidarse.

Las universidades han debido estimar que esa disposicin no puede compren-der los servicios organizados de tiempo atrs por ellas, pues si as fuera no se lesestara permitiendo ejercer la autonoma ya explicada, en una materia tan estrecha-mente ligada a su buen funcionamiento como es el bienestar en salud de sus servido-res. En este sentido, las universidades han considerado que entender la norma comocomprensiva de la situacin de prestacin de servicios de salud es tan errneo como loque en materia de rgimen presupuestal haba considerado injurdica la Corte Consti-tucional en la Sentencia C-220-97, o la que elimina como interpretacin posible lasentencia C-560/00, pues ambas cercenaban el principio de autonoma.

Para la Corte Constitucional, a partir de una interpretacin sistemtica de laConstitucin Poltica, en especial de sus Artculos 1, 2, 56, 150-23, 365, 367, 368,369, Y 370, es evidente que, de manera general, la atribucin constitucional pararegular todo lo concerniente a los servicios pblicos es exclusiva del legislador a quiencompete -de conformidad con su reiterada jurisprudencia- establecer aquellos criteriosnormativos bsicos relativos a: "la naturaleza, extensin y cobertura del servicio, sucarcter de esencial o no, los sujetos encargados de su prestacin, las condicionespara asegurar la regularidad, permanencia, constancia, calidad y eficiencia en su pres-tacin, las relaciones con los usuarios, en lo que atae a sus deberes, derechos, alrgimen de su proteccin y sus formas de participacin en la gestin y fiscalizacin delas empresas que presten el servicio, el rgimen tarifario, y la manera como el Estadoejerce control, la inspeccin y la vigilancia para asegurar su prestacin eficiente"38.

De hecho, la propia Corte Constitucional ha venido avalando algunas de lasexclusiones que estn previstas en el Artculo 279 de la Ley 100, como en efecto

38 Antonio Barrera Carbonell, Sentencia C-263/96, Corte Constitucional, Sentencia C-1435/2000, pg. 14.

Estodstcos e indicadores de lo Universidad Nocional de Colombia

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ocurri frente al caso de los miembros de las fuerzas militares y de la polica nacional,de los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y de losempleados pblicos y pensionados de la Empresa Colombiana de Petrleos (Ecopetrol).Al respecto sostuvo este tribunal que, sin violar la Constitucin Poltica, es posible quemediante ley se proceda a disear regmenes especiales para distintos grupos de tra-bajadores, siempre y cuando los mismos estn orientados hacia la proteccin de susderechos fundamentales y sociales y no tengan por finalidad generar un tratodiscriminatorio o menos favorable en relacin con los derechos, prestaciones y benefi-cios reconocidos al personal cobijado por el sistema general contenido en la Ley 10039.

En 1997 el Consejo Superior Universitario, por medio del Acuerdo 69, organizala Unidad de Servicios de Salud de la Universidad Nacional de Colombia, Unisalud,articulndola a travs de una Gerencia Nacional responsable de la direccin adminis-trativa y del manejo de su personal, la gestin financiera, presupuestal y contable; aligual que la organizacin de los sistemas de informacin y estadsticas. En la actuali-dad forma parte del Sistema Universitario de Seguridad Social en Salud, como unaOrganizacin Articuladora de Servicios de Salud, sistema que fue formalizado por elCongreso de la Repblica mediante la Ley 647 expedida en febrero de 2001, "Por lacual se modifica el Inciso 3 del Artculo 57 de la Ley 30 de 1992".

Unisalud se reconoce en esencia como un sistema comunicacional, cimentadosobre la construccin de significados comunes entre sus empleados y con sus usuarios,el cual necesita lograr acoplamientos lingsticos que amplen la creatividad indivi-dual. Las personas son la base de esta organizacin y constituyen los componentesque la concretan, los lmites organizacionales estn expresados por los tipos de conver-saciones que se establecen entre los miembros de la organizacin y los no miembros;al igual que por los usuarios y los no usuarios. La comunicacin es una coordinacin deconductas que independientemente no podran generar acciones colectivas recurren-tes, no transfiere contenidos sino que coordina comportamientos. Las organizacionesexisten en la medida que logran coordinar comportamientos, ya que tradicionalmenteel nfasis se daba en la difusin de informacin y se empleaba la estructura organiza-cional y los niveles jerrquicos para poner en operacion la distribucin.

39 Corte Constitucional, Sentencia 1435/2000, pg. 16.

Lo gestin integrado de servicios de salud

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En sus 55 aos, la Unidad de Servicios de Salud ha construido una identidadque la diferencia de las otras organizaciones del Sistema y la cual se deriva del acumu-lado histrico desarrollado al interior de la comunidad universitaria.

Unisalud: organizacin articuladora de servicios de salud

Unisalud es una Organizacin Articuladora de Servicios de Salud (OASS). Talcondicin plantea un conjunto de procesos, procedimientos y acciones que vinculan lafinanciacin con la prestacin. Las organizaciones que captan los recursos de hogaresy patronos los acumulan en fondos, manejan el riesgo y asumen la representacinprofesional e informada de los usuarios para la adquisicin de servicios de atencin.

Como OASS, Unisalud se encuentra dentro del Sistema Universitario de Seguri-dad Social en una estructura global donde los servicios de atencin en salud producendos tipos de bienes: los pblicos y los meritorios: pblicos" porque su costo marginales nulo y se consumen colectivamente (vacunacin, fluorizacin, acueducto, alcantari-llado, campaas contra la malaria, campaas contra la basura, etc.) independiente-mente de su produccin; y meritorios" porque los merece cualquier persona por elhecho de haber nacido y se proveen en las organizaciones de mantenimiento, rehabi-litacin y mejoramiento de la salud. Los sistemas de Seguridad Social en Salud desa-rrollan cuatro funciones bsicas": modulacin, financiacin, articulacin y prestacinde servicios, como se observa en el Grfico 443:

40 Joseph Stiglitz, La economa del sector pblico, Antoni Bosch, Barcelona, 1986, pg. 78.41 Arcos y otros, Pobreza y desigualdad, Cinep, Cid, Colciencias, Bogot, 1999, pg. 32.42 Frenk, Londoo, Knaul y Lozano, "Los sistemas de salud latinoamericanos en transicin", en: Atencin a la

salud en Amrica Latina y el Caribe en el siglo XXI, Institute for Alternatives, Fundacin Mexicana para la Salud,Mxico, 1998, pg. 131.

43 Londoo y Frenk, "Pluralismo estructurado", en: Observatorio de la Salud, Fundacin Mexicana para la Salud,Mxico, 1997, pg. 313.

Estadisticas e indicadores de la Universidad Nacional de Colombia

Grfico 4Sistema de Seguridad Social en Salud

Instituciones~~~~~~~~~~~ - ~ ~

Modulacin~------ ~

Salud: bien meritorio

Articulacin PrestacinFinanciamiento

Funciones de las organizaciones articuladoras de servicios de salud

La funcin central de Unisalud es la articulacin que vincula la financiacin conla prestacin; plantea dos interfaces: 1. La articulacin entre los financiadores y losprestadores de servicios; 2. La articulacin entre las poblaciones y los prestadores,como se ilustra en el Grfico 5.

En general las experiencias de articulacin entre financiamiento, usuarios yprestadores de servicios en los distintos pases han generado tres modelos bsicos:

1. El de reembolso, donde los pacientes pagan un seguro de enfermedad ycuando se enferman costean sus gastos clnicos, que despus se les reem-bolsan; existen tasas de descuento. Tal modelo prevalece en Chile con losIsapres o Instituciones de Salud Previsional.

2. El modelo de contrato, en el que el paciente paga una prima a una entidad ysta negocia su canasta bsica y le fija un valor a su pago; es el modeloprevaleciente en Colombia con las EPS, las cuales reciben una Unidad dePago por Capitacin (UPC) y proveen los servicios establecidos en el PlanObligatorio de Salud (POS).

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La gestin integrada de servicios de salud

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Grfico 5Modelo de prctica en el Managed (are

10 Centros mdicos 100 Equipos de cuidado

1,000,000 miembros 4 Segmentos de usuarios identificados:ancianos, familia jven, trabajador,deportista entusiasta

Proveedoresadicionales de salud

10 hospitales miembros 80 intern istas

10 laboratoriosde serviciosseleccionados

3. El modelo integrado, en el cual una entidad cobra una prima a sus asegura-dos y provee los servicios; es el modelo prevaleciente en Estados Unidos deOrganizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en in-gls).

Esta funcin de articulacin entre financistas, usuarios y prestadores es un de-sarrollo antiguo en los sistemas de salud y desde hace unos aos forma parte delconjunto de funciones de la atencin gerenciada o Managed CareoA continuacin seconsignan algunas de las modalidades que sta ha tomado y las expresiones legalesque pueden acompaarla; en los Cuadros 1 y 2 se observan las formas de contratacinde los servicios mdicos y hospitalarios.

Estudisticus e indicadores de lo Universidad Nadonal de Colombia

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La evolucin de esta funcin ha generado varios tipos de organizaciones: Orga-nizacin de Mantenimiento de Salud (HMO), que recibe primas de pago desde ungrupo financista; otra entidad o un individuo con el compromiso de que la HMO finan-ciar y se responsabilizar por todos los cuidados de la salud requeridos durante unperodo especfico. La organizacin desarrolla una red de contratacin entre mdicos,hospitales y otras entidades proveedoras de suministros y medicamentos necesariospara la cobertura en salud de sus afiliados.

Este modelo tiene otras configuraciones, cuyos nombres se citan por sus siglasen ingls:

IPA:Asociacin de prctica independiente, compuesta por un grupo de m-dicos que adelantan acciones de atencin primaria en salud.

Staff: Mdicos empleados que proveen todos sus servicios a la HMO. Grupo: Contrato con uno o ms grupos de mdicos para proveer todos los

servicios requeridos por los afiliados a la HMO. Hbrido: Contratacin de mdicos en diferentes especialidades, de acuerdo

con la cobertura que ofrece el plan en salud. Contratos con hospitales: Contrata con una serie de hospitales que provean

los servicios necesarios en salud de sus afiliados.

Organizacin Proveedora Preferencial (PPO). Son contratos en nombre de ungrupo de empleados u otros planes de proveedores de servicios mdicos u hospitala-rios con tasas reducidas por el volumen de afiliados o pagos anticipados; puede serpor contratacin directa o por intermediacin.

Tercer Grupo Administrador (TPA) y Organizacin de Servicios Administrativos(ASO). En ste el pago de una prima por parte de un grupo garantiza los servicios desalud, pero los afiliados asumen el riesgo.

Planes de Servicios Individuales o Especializados. Son planes que proveen servi-cios solamente en las especialidades de salud mental, oftalmologa y odontologa. Deacuerdo con las necesidades del usuario, ste elige los planes con los productos querequiere y que el mercado le ofrece.

De igual manera, las firmas de pago han evolucionado de modo importante,generando la diversidad que se consigna a continuacin en Cuadro 1 sobre serviciosmdicos y en Cuadro 2 sobre servicios hospitalarios.

Lo gestin integrado de servicios de salud

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Cuadro 1Formas de contratacin de servicios mdicos

Control de costos por Impacto sobre volumen DIficultad de Implementacin Impacto sobreadministradora de servidos de oferta de administracin tecnol~ra

Buen control por el vnculo entre Estimula la demanda por el estrecho Esde fcil lmplementacn pero Estimula la adquisicinla administradora y el prestador. vnculo entre el ingresa del prestador y requiere un trabajo administra- de tecnologa de punta.Sinembargo,estevnculodepen- el volumen de servicios prestados tlvo permanente e importante.de del poder de mercado de las (supptier nouced demand).lncentiva Existe la posibilidad de con-partes (p. ej. Asociaciones de rn- tratamientos intensivos e innecesarios. certadn que depende del po-dicos,etc.). El costo del sobre uso recae en el pa- derde mercado de los agentes.

dente.

la aseguradora no tiene ningn Estimula la demanda por el estrecho Esde fcil implementacin, pero Estimula la adquisicinpoder de negociacin frente al vinculo entre el ingreso del prestador y requiere un trabajo administra- de tecnologa de punta.prestador ('Etargaining Power'), el volumen de servicios prestados tvo oermanente e importante.Existen incentivos para la (suponer induced demand).lncentivasobretecturacron. tratamientos intensivos e innecesarios

Esla que ms incentiva el usoyelcos-toque ello acarrea sobre el paciente.

Presentan el mejor control por el la dificultad reside en el estableclmlen- Incentiva a minimizar el costo Estimula la adquisicinvnculo entre la administradora y to de la UPC, pero a largo plazo es de por servicio prestado, lo cual de tecnologa con buenael prestador. El riesgo lo asume el fcil manejo. puede tener impactos sobre la relacin como beneficiomdico. por lo tanto, fomenta la calidad del servicio.prevencin.

Buen controlen la medida en que No existe ningn estimulo para inflar De fcil manejo e implemen- No incentiva la adqulst-los mdicos se mantengan copa- el volumen de servicios, pero pueden tacln. cin de tecnoloqta dedos. existir incentivos a prestar servicios punta.

colaterales. Dependiendo de cmo sefijan los salarios puede llegar a tenerimplicaciones negativas sobre calidad.

Buen control por el vnculo entre Desestimuta un uso excesivo de recur- La dificultad reside en el esta- No fomenta la adquisi-la administradora yel prestador. sos por caso, pero estimula diaqnsti- bleclmlento del pago por caso. cin de tecnologa deSin embargo, se pueden presen- cos desfigurados para beneficiarse de Alargoplazorequiereunesfuer- punta.tar desfiguraciones en los diag- ingresos ms altos. Adems se haob- zo administrativo permanente.nsticos, de tal forma que la servaoo un desplazemlento hacta aque- Se necesita un ajuste pe-manen-administradora debe pagar ms 1105servicios remunerados con base en te de 10sORG.por enfermedades ms complejas. el servicio prestado.

formadacontratacin

Definicin Campo privilegiadode uso

Pago por servicioprestado sinconcertacin deprecio

Pago por servicio pres- Consultas especializa-tado segn unos pre- dasyhospitalizaciones.os negociados entre Servicios de diagnsti-mdicos y administra- cos tcucos.dora.

Pago por servicioprestado stnconcertacin

Pago por servicio pres- Consultas especializa-tado. Precios fijados das v hcspttellzadones.unilateralmente por Servicios de diagnsti-quien tiene poder de cos tcnkos.mercado (pueden serlos EPS o las IPS).

Pago porcapacitacinde precio

Pago de una suma fija Servicios de primer nivelpor ceda persona o de atencin.familia inscrita en unalista.

Pago por salario Pagodeunsalarioalos Sistemas de salud de in-prestadores de salud. legracin vertical. Se

utilizan para 'porteros',espectaltzaclones basf-cas y centros y puestosde salud. No se aplica ahospitales.

Pago por caso Pago por el valor total Tratamientos estanca-de un tratamiento es- rizados {p.e].embarazo,timado con base en to apendicitis, etc.). Iam-das las consultas que bin se encuentran laspuede requerir. El unidades intermedias.ejemplo ms represen-tativo son los ORG(Grupos homogneosde diagnstico).

Pago porpresupuestohistrico

Pagodeunasumaglo-bal anual con base enetcomportarmenro hs-trico del gasto. Seaplica antetodoa hos-pitales.

Presupuestoprcspecvc

Pago de una suma glo-bal estimada con baseen el gasto esperadode la entidad. Se apli-ca ante todo a hospi-tales.

Fuente: Tono y otros (1993). Banco Mundial (1993), Heauh Policy Studies (1992).Tomado de: las Formas de Contratacn entre Prestadoras y Administradoras de Salud. Sus perspectivas en el nuevo marco de la seguridad social. Estudio elaborado por Fedesarrollo para el programa de mejoramientode la gestin hospitalaria -GEHOS- y para la Fundacin Social. Fundacin Social, Fundacin Corona, Fundacin Antonio Restrepo Barco y Fundacin Educacin Superior, Primera Edicin, Bogot 1995, pgs. 18 a 21.

Estadsticas e indicadores de la Universidad Nacional de Colombia

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Cuadro 2

Formas de contratacin de servicios hospitalarios

Forma de Definicin Campo privilegiado , Control de costos por Impacto sobre volumen Dificultad de implementacin Impacto sobrecontratacin p administradora de servicios de oferta ,.. f-.-YU'llinistracin tecnologl~

Pago por servicio Pago por servicio pres- Consultas especializa- Buen control por el vnculo entre Estimula la demanda por el estrecho Esde fcil implementacin, pero Estimula la adquisicinprestado sin tado segn unos pre- das y hospitalizaciones. la administradora y el prestador. vnculo entre el ingreso del prestador y requiere un trabajo administra- de tecnologa de punta.concertacin de dos negociados entre Servicios de diagnsti- Sin embargo, este vinculo depen- el volumen de servicios prestados tivo permanente e importante.precio mdicos y administra- cos tcnicos. de del poder de mercado de las (supptier induced demand). Incentiva Existe la posibilidad de can-

dora. partes (p. ej. Asociaciones de m- tratamientos intensivos e innecesarios. certacin que depende del po-dicos, etc). El costo del sobre uso recae sobre el der de mercado de los agentes.

paciente.

Pago por servicio Pago por servicio pres- Consultas especializa- La aseguradora no tiene ningn Estimula la demanda por el estrecho Esde fcil implementacin, pero Estimula la adquisicinprestado sin tado. Precios fijados das y hospitalizaciones. poder de negociacin frente al vnculo entre el ingreso del prestador y requiere un trabajo administra- de tecnologa de punta.concertacin unilateralmente por Servicios de diagnsti- prestador ('Etargaining Power'). el volumen de servicios prestados tivo permanente e importante.

quien tiene poder de cos tcnicos Existen incentivos para la sobre- (supptier induced demand). Incentivamercado (pueden ser facturacin. tratamientos intensivos e innecesarios.los EPI o las IPI). Es la que ms incentiva el usoy el ces-

to que ello acarrea sobre el paciente.

Pago por Pago de una suma fija Presentan el mejor control por el Incentiva a minimizar el costocapacitacin por cada persona o vinculo entre la administradora y por servicio prestado, lo cualde precio familia inscrita en una el prestador. El riesgo lo asume el puede tener impactos sobre la

lista de un mdico o mdico; por lo tanto, fomenta la calidad del servicio.centro de salud. No se prevencinutiliza para servicioshospitalarios.

Pago por salario Pagodeunsalarioalos Sistemas de salud de in- Buen control en la medida en que No existe ningn estimulo para inflar De fcil manejo e lmplemen- No incentiva la adquisi-prestadores de salud. tegracin vertical. Se los mdicos se mantengan copa- el volumen de servicios, pero pueden tacin. cin de tecnologa de

utilizan para 'porteros', dos. existir incentivos a prestar servicios punta.especializaciones bsi- colaterales. Dependiendo de cmo secas y centros y puestos fijan los salarios puede llegar a tenerde salud. No se aplica a implicaciones negativas sobre calidad.hospitales.

Pago por caso Pago por el valor total Tratamientos es-ande- Buen control por el vnculo entre Desestimula un uso excesivo de recur- La dificultad reside en el esta- No fomenta la adquisi-de un tratamiento es- rizados (p.ej. embarazo, la administradora y el prestador. sos por caso, pero estimula diagnsti- blecimiento del pago por caso. cin de tecnologa detimado con base en te- apendicitis, etc). Iam- Sin embargo, se pueden presen- cos desfigurados para beneficiarse de A largo plazo requiere un estuer- punta.das las consultas que bin se encuentran las tar desfiguraciones en los diag- ingresos ms altos. Adems se ha ob- zo administrativo permanente.puede requerir. El unidades intermedias. nsticos, de tal forma que la servado un desplazamiento hacia aque- Senecesita un ajuste permanen-ejemplo ms represen- administradora debe pagar ms lIos servicios remunerados con base en tede los ORG.tativo son los ORG por enfermedades ms complejas. el servicio prestado(Grupos homogneosde diagnstico).

Pago por Pago de una sumaglo- Generalmenteenhospi- Poco control de costos. Premia la No existe ningn estmulo para inflar De fcil manejo e implemen- No incentiva la adquisi-presupuesto bal anual con base en talesasistencialespbli- ineficiencia. el volumen de servicios. Se puede afec- tacin. cin de tecnologa dehistrico el comportamiento hs- cos de salud de tar la calidad del servicio. punta.

trico del gasto. Se integracin vertical.aplica ante todo a hos-pitales

Presupuesto Pago de una suma qlo- Generalmenteenhospi- En teora, buen control, pero en El pago est en funcin del volumen Implementacin muy dificil. De- Estimula la adquisicinprospectivo bal estimada con base tales de sistemas de sa- ausencia de buenos indicadores previsto, llevando a una concientizacin pende directamente de la asis- de tecnologa con buena

en el gasto esperado lud de integracin de necesidades y desempeo ten- sobre el costo por paciente. tencia de un gran nmero de relacin costo-beneficiode la entidad. Se apli- vertical. dr el mismo impacto que el pre- indicadores.ca ante todo a hospi- supuesto histrico.tales.

Fuente: Tono y otros (1993). Banco Mundial (1993), Health Policy Studies {1992}.Tomado de: Las Formas de Contratacin entre Prestadoras y Administradoras de Salud. Sus perspectivas en el nuevo marco de la seguridad social. Estudio elaborado por Fedesarrol!o para el programa de mejoramientode la gestin hospitalaria -GEHOS- y para la Fundacin Social. Fundacin Social, Fundacin Corona, Fundacin Antonio Restrepo Barco y Fundacin Educacin Superior, primera Edicin, Bogot 1995, pginas 18 a 21.

La gestin integrada de servicios de salud

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Grfico 6Funciones y procesos inherentes y permanentes de Unisalud

Procesos

UNISALUD

Articulaciones entre financiadoresy prestadores de servicios

Diseo de incentivos

Canasta bsica de servicios,

Garanta de la calidad

Estadsticas e indicadores de la Universidad Nacional de Colombia

Articulacin entre poblacionesy prestadores de servicios

Administracin de riesgos

Administracin de acceso

Representacin de usuarios