Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios - Fundación Signo · Aina María Salom i Soler 33...

LOS PROTAGONISTAS

LA EXPERIENCIA

LAS OPINIONES

MonográficoLAS TRANSFERENCIAS SANITARIAS

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 3 - Monográfico 1 - Enero 2002

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 3 - Monográfico 1 - Enero 2002 3

Las transferencias sanitarias

Patronato de la Fundación Signo

Comité de Redacción

Director del número monográfico de transferenciasÁngel J. Pérez

© Fundación Signo 2002Edición, suscripción y publicidadExlibris Ediciones, S.L.C/ Infanta Mercedes, 92 - Bajo posterior • 28020 MadridTel.: 91 571 70 51 • fax: 91 571 69 13http://www.exlibrisediciones.com • e-mail: [email protected]

ISSN: 1577-3558Depósito legal: M-30689-2000Soporte válido: 312-R-CM

Tarifa 2002Suscripción individual (1 ejemplar): 30,05 €Suscripción institucional (10 ejemplares): 150,25 €

Realización: Dinarte, S.L. Imprime: Desk Impresores, S.L.

Directora: Cristina Leube Javier BarreiroCarlos Fernández Jose Ramón González-Escalada

Julio VillalobosSalvador AymerichAntonio Arbelo

Presidente: Alfredo García IglesiasVicepresidente: Concepción Vera RuizSecretario: Ángel J. Pérez GómezFernando Bandrés MoyaJosé Barea TejeiroJavier Barreiro GonzálezJulio Bou SantosJordi Colomer MascaróJavier Elola SomozaDiego Falcón VizcainoFernando Fernández GonzálezCarlos Fernández Rodríguez

Dulce García LemosMiguel García RubioJose Ramón González-Escalada CastellónDiego Gracia GuillénCristina Leube JiménezOrencio López DomínguezPablo López ArbeloaElena Miravalles GonzálezJuan Ortiz FuenteGabriel Pérez CoboIgnacio Riesgo GonzálezPedro Ruiz Barnes


Índice

Editorial 9

Introducción

José Barea Tejeiro 11Catedrático Emérito de la Universidad Autónoma de Madrid

Los protagonistas

Regina Múzquiz Vicente-Arche 15Directora General de Relaciones Institucionales y Alta InspecciónMinisterio de Sanidad y Consumo

Carmen Navarro Fernández 21Directora General de RRHH y Servicios Económico – PresupuestariosMinisterio de Sanidad y Consumo

Alberto Larraz Vileta 25Consejero de Sanidad, Consumo y Bienestar SocialGobierno de Aragón

Francisco Sevilla Pérez 29Consejero de SanidadPrincipado de Asturias

Aina María Salom i Soler 33Consellería de Sanitat i ConsumGovern de les Illes Balears


Jaime del Barrio Seoane 37Consejero de Salud y Servicios SocialesGobierno de Cantabria

Fernando Lamata Cotanda 41Consejero de SanidadJunta de Comunidades de Castilla – La Mancha

Carlos Fernández Carriedo 45Consejero de Sanidad y Seguridad SocialJunta de Castilla y León

Guillermo Fernández Vara 49Consejero de Sanidad y ConsumoJunta de Extremadura

Jose Ignacio Echániz Salgado 53Consejero de SanidadComunidad de Madrid

La experiencia

Francisco Vallejo Serrano 57Consejero de SaludJunta de Andalucía

José Rafael Díaz Martínez 61Consejero de Sanidad y ConsumoGobierno de Canarias

Eduard Rius i Pey 65Conseller de Sanitat i Seguretat SocialGeneralitat de Catalunya

José María Hernández Cochón 67Conselleiro de SanidadesXunta de Galicia

Santiago Cervera Soto 71Consejero de SaludGobierno de Navarra

Gabriel M. Inclán Iríbar 77Consejero de SanidadGobierno Vasco


Las opiniones

Jordi Colomer Mascaró 81Hospital Universitario Vall d’HebronBarcelona

Javier Elola Somoza 83Socio – Director de CODEH Internacional S.A.

Gabriel Pérez Cobo 87Jefe de Servicio de Cuidados IntensivosHospital Costa del Sol

Luis Rodríguez Padial 91Jefe de Servicio de CardiologíaHospital Virgen de la Salud. Toledo

Pedro Ruiz Barnés 95Jefe de Servicio de NeurocirugíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Santiago Toval González 97Gerente de la Policlínica Paracelso. Valladolid

Xavier Trías i Vidal de Llobatera 101Portavoz del Grupo Parlamentario Catalán (CiU)Congreso de los Diputados

Julio Villalobos Hidalgo 105Consultor

Anexo

Las imágenes electrónicas del nuevo Mapa Sanitario 109

Normativa para autores 127


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Las transferencias sanitarias.Monográfico

Si no somos corresponsables del pasadotampoco tendremos derecho

a reclamarnos legítimos propietariosdel futuro

Fernando Sabater

Al dedicar un número monográfico de la revista al tema de las transferenciassanitarias, recordamos la historia del joven inglés que acaba de ser elegidomiembro del Parlamento. Al entrar por primera vez en el hemiciclo, se acercó aun veterano parlamentario y le preguntó:

- Dígame, señor, ¿cree usted que debería participar hoy en el debate?

El anciano le miró con sus penetrantes ojos y le contestó:

- Si quiere que le sea sincero, joven, yo le aconsejaría que guardara silencio. Másvale que la gente se pregunte por qué no habló que por qué lo hizo.

Afortunadamente los autores de este monográfico no han actuado como susseñorías británicas y tanto desde la experiencia de las CCAA ya transferidas,como desde la novedad de las que acaban de recibir sus transferencias sanita-rias, han tomado el protagonismo que les corresponde y han participado hoy enel debate.

Hemos dispuesto el índice de este monográfico en tres grandes capítulos:

El primero corresponde a la introducción al tema. El profesor Barea, “padre dela estructura de los Presupuestos del Estado en España” según recordaba hace


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poco el diario Cinco Días, nos acerca al significado que las transferencias sanita-rias tienen desde el punto de vista de la Hacienda Pública.

El segundo, los protagonistas, concierne a los Gobiernos Autónomos que aca-ban de recibir estas atribuciones, introducidos por Dña. Regina Múzquiz y Dña.Carmen Navarro, protagonistas medulares desde el Ministerio de Sanidad yConsumo.

El tercero recoge las experiencias de las Comunidades que ya llevan años ejer-citando su autoridad en esta materia (recordemos que Cataluña, la primera,celebró el año pasado su 20 aniversario).

Y el cuarto, las opiniones de personalidades relevantes del sector y desde susdiferentes ámbitos. Obviamente no están todos los que deberían estar, tal ycomo nos ha señalado alguno de nuestros críticos, pero como también él decía,estamos hablando de una revista y no de un tratado.

También hemos querido incorporar lo que hemos llamado “las imágenes elec-trónicas del nuevo mapa sanitario”, mostrando en una breve pincelada las pági-nas web de las Autonomías y por si el lector quiere profundizar, su direcciónelectrónica.

Este nuevo formato es el punto de partida de la propuesta que la Fundación hizoen las II Sesiones de El Escorial, de renovar a conciencia los contenidos, la orga-nización y los Comités responsables de la revista. También es el inicio de la líneade monográficos que completarán en el 2002 nuestra oferta editorial.

Por último, reconocer el gran honor que constituye para nuestra publicacióncontar con estas aportaciones, más aún, en un momento en que la presión y lacomplejidad de los acontecimientos ha hecho más difícil ponerse a escribir. Atodos muchas gracias y disculpas anticipadas si el práctico orden alfabético quehemos adoptado dentro de cada sección no es el adecuado.

Y agradecer el expléndido trabajo que desde el Comité Organizador de las VIJornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios, han realizado Jose L.Díaz (Andalucía), Miguel Carroquino (Aragón), Montserrat Bango (Asturias),Francisco Rodríguez y Diego Falcón (Canarias), Alfonso Flórez (Cantabria), Car-los Fernández Rodríguez (Castilla y León), Ramón Gálvez (Castilla-La Mancha),Pere Soley (Cataluña), Eduard Ferrer (Comunidad Valenciana), Francisco Cárce-les (Extremadura), Pedro Molina y Alfredo García (Galicia), Carlos FernándezPalomeque (Islas Baleares), Domingo Coronado (Murcia), Juan Pérez-Miranda(Navarra) y Gonzalo Castillo (País Vasco), sin los cuales este trabajo hubiese sidoinabordable.

Feliz 2002.


Dentro de un Estado pueden existirdistintos niveles de gobierno. Se tratade Estados Federales o Regionales,que tienen por finalidad aproximar laspolíticas públicas a las preferencias delos ciudadanos. A juicio del ProfesorDomingo la teoría del federalismo Fis-cal tiene como campo de estudio elanálisis de las interrelaciones que sur-gen en el proceso de ingreso y gastopúblico entre cada una de las Hacien-das, tanto entre las situadas a un mis-mo nivel como las situadas a distintosniveles.

Oates da la siguiente definición econó-mica de un gobierno federal: “un sec-tor público con niveles centralizados ydescentralizados de toma de decisio-nes, en el que las elecciones hechas acada nivel respecto a la provisión delos servicios públicos están determina-das en gran medida por la demandade estos servicios por los residentes enla respectivas jurisdicciones”.

En una Hacienda Federal, el problemade las asignaciones de los ingresos nopuede ser resuelto independiente-mente de la asignación del gasto,siendo el problema inicial el de ladecisión de las responsabilidades degasto entre los niveles de gobierno.

En la Unión Europea se dan cuatroniveles de gobierno: el de la Unión, elde los Estados miembros, el de losEstados regionales y el local, presen-tándose el problema de a cuál deellos debe corresponder la provisiónde la sanidad.

El artículo 5 del Texto consolidado delTratado de la Unión Europea recogeel principio de subsidiariedad vertical,estableciendo que “en los ámbitosque no sean de su competencia exclu-siva, la Comunidad intervendrá sóloen la medida en que los objetivos dela acción emprendida no puedan seralcanzados de manera suficiente porlos Estados miembros y, por consi-guiente, puede lograrse mejor a nivelcomunitario”. En virtud de dicho pre-cepto la función sanidad viene siendodesempeñada por cada Estado miem-bro. Veamos ahora, dentro de cadaEstado miembro, qué nivel de gobier-no debe tener a su cargo la funciónsanidad.

Junto a los bienes públicos puros exis-ten un conjunto de necesidades cuyasatisfacción puede ser efectuada porel mercado, ya que en ellas se da elprincipio de exclusión y de rivalidaden el consumo, pero que se financian In

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José Barea TejeiroCatedrático Emérito de la Universidad Autónoma de Madrid

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vía presupuesto en razón de que exis-ten fallos del mercado y de que elconsumidor no valora de maneracorrecta los beneficios que tales bien-es les reporta (sanidad, educación,servicios sociales). Se trata de losdenominados bienes preferentes.

En los bienes preferentes, que sonbienes privados financiados pública-mente, nos encontramos dentro de lafunción de asignación de recursos. Laprovisión de estos bienes puede serefectuada tanto a nivel Central comolocal. Tratándose de bienes privados,aunque se financien públicamente, ladoctrina considera que en general seconseguirá una mayor eficiencia si lasatisfacción de las necesidades prefe-rentes se efectúa descentralizada-mente, ya que cuanto menor sea elcolectivo mayores serán los beneficiosque éste pueda obtener y mejor sellegará a la determinación de sus pre-ferencias. No obstante, para cada tipode bien sería preciso determinar elnivel de gobierno en el cual la des-centralización sería más eficiente.

En España la educación y los serviciosde asistencia social han sido descen-tralizados en las Comunidades Autó-nomas; la prestación sanitaria es unservicio compartido entre la Adminis-tración Central y las ComunidadesAutónomas, si bien en el próximo añose espera que se gestione todo porlas Comunidades Autónomas, excep-to la sanidad exterior que es compe-tencia de la Administración Central.

El traspaso de los servicios de sanidadse inició en 1982 a favor de las sieteComunidades Autónomas del artículo151 de la Constitución, y alcanzó sumáxima cota en 1994 con el acuerdode traspaso de estas competencias ala Comunidad Autónoma de Canarias.A partir de 2002 la gestión de la pres-tación sanitaria va a ser transferida atodas la Comunidades Autónomas.

Con relación a la financiación hay queseñalar la heterogeneidad de criteriosen el período de 1982-93 en cuanto ala asignación de recursos por la Admi-nistración Central a las ComunidadesAutónomas, siendo el punto de parti-da el gasto real en cada territorio en elmomento del traspaso. La apariciónde déficit en la ejecución dio lugar amedidas extraordinarias (concesiónde créditos extraordinarios por laAdministración Central) para recupe-rar el equilibrio presupuestario.

Para el cuatrienio 1994-97 se revisó elsistema y se incorporaron, por unlado, medidas encaminadas a homo-geneizar la asignación de recursos,estableciendo sendas de aproxima-ción al criterio general de poblaciónprotegida recogido en la Ley Generalde Sanidad y, por otro, adoptandocomo criterio de evolución de losrecursos del sistema el Producto Inte-rior Bruto nominal.

Al mismo tiempo, desde 1989 se pro-duce un cambio constante y progresi-vo en cuanto al peso relativo de lasfuentes de financiación del sistema,caracterizado por el incremento de lafinanciación del Estado vía impuestosgenerales y la paralela disminución delos recursos aportados por la Seguri-dad Social a través de cotizacionessociales. Dado que los recursos asig-nados fueron insuficientes, el Consejode Política Fiscal y Financiera aprobóen 27 de noviembre de 1987 un docu-mento de carácter global denomina-do “Financiación de los Servicios deSanidad en el período de 1998-2001”.Tal documento no ha conseguidocontrolar el crecimiento del gastosanitario; pasamos a analizar los facto-res que han dado lugar a tal hecho.

El crecimiento de la población ha sidosólo del 0,07% anual, lo cual ha tenidoun efecto mínimo sobre el gasto sani-tario. En el citado período 1994-2001

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España ha experimentado uno de losritmos más fuertes de envejecimientode la población, con una tasa anual del0,53%, que tiene una fuerte incidenciasobre el gasto sanitario, ya que estu-dios empíricos efectuados muestranque las personas de 65 y más añosconsumen entre tres y cinco veces másservicios sanitarios que los de 0 a 64años. La tasa de cobertura, al tener laprestación sanitaria carácter universal,no ha sido un factor que haya tenidoinfluencia en el crecimiento del gastosanitario. El resto de las causas quetienen influencia en el crecimiento delgasto sanitario se recogen en lo quese denomina prestación real o factorresidual, que se estima crecerá a unatasa anual de 2,6%, en términos reales,tasa muy superior a la de la renta dis-ponible por persona. El gasto sanitarioha crecido a una tasa superior a la delPIB, originándose déficit en algunasComunidades Autónomas.

Con el objetivo de controlar el gastosanitario, en el nuevo sistema definanciación de las ComunidadesAutónomas de Régimen Común haquedado integrada la financiación dela gestión de la asistencia sanitaria;dicho modelo empezará a regir en 1ºde enero de 2002. Sin embargo, seimpone a las Comunidades Autóno-mas la obligación de destinar a la ges-tión de la asistencia sanitaria de laSeguridad Social, como mínimo, unimporte igual al resultante de evolu-cionar las cantidades financieras en laforma que se señala en el propio sis-tema de financiación, si bien lasComunidades Autónomas podránincorporar las mejoras que considerenoportunas. Se pretende así responsa-bilizar directamente a las Comunida-des Autónomas de las consecuenciasfinancieras derivadas de su gestión dela prestación sanitaria.

De los factores que hemos analizadocomo impulsores del aumento del gas-

to público, diremos que al estar hoyuniversalizada la sanidad, sólo es con-trolable la prestación real media, yaque el crecimiento de la población y suenvejecimiento vienen dados y sonexógenos al sistema sanitario. La sos-tenibilidad del gasto sanitario sólo seráposible por tanto a través de la gestióneficiente de la prestación real media yesto es aplicable, tanto si la gestión serealiza por la Administración Centralcomo por las Comunidades Autóno-mas. La prestación real media incluyeel gasto en nuevas tecnologías, la evo-lución de las prácticas médicas (perso-nal sanitario por cama, utilizacióncama/día, consumo intermedio, utiliza-ción de los servicios médicos –consul-tas médicas– y consumo de productosfarmacéuticos en ambulatorio) y el cre-cimiento de los salarios del personalsanitario en términos reales.

La gestión eficiente requiere un cam-bio en la organización para adaptarlaal nuevo entorno, lo que supone crearuna nueva Administración sanitaria.No se trata de reformar determinadasáreas, sino de una reforma estructuralde la misma, es decir de modernizar laAdministración sanitaria. La implanta-ción del management en el procesode producción de servicios sanitariosde no mercado está condicionada enEspaña a que se produzca la moderni-zación de la Administración sanitaria.

La introducción de presupuestos poráreas de negocio es introducir la con-ciencia de coste en los médicos, sininterferir en la práctica clínica y en losresponsables de las restantes áreas,haciendo posible la apropiación porlos que gestionan los presupuestosde los ahorros que puedan generar(incentivos al uso eficaz de los recur-sos). Cada unidad de negocio deberíafuncionar como empresa, con plenaautonomía de gestión, desconcentra-ción de facultades y exigencia de res-ponsabilidad. In

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La consideración de las unidades queproducen servicios intermedios comocentros de negocios, funcionandocomo empresas dentro del hospital,podría ser una vía para dar solución alproblema de la responsabilidad de lasdesviaciones en los costes. En laactualidad, las unidades que producenlos servicios intermedios a lo sumosólo son responsables de los costesvariables, que son los que de verdadpueden gestionar, pero no de los cos-tes fijos. Si un centro productor de ser-vicios intermedios se encuentra sobre-dimensionado nadie se preocupa deajustar su plantilla a las necesidadesde la demanda interna del hospital obuscar demanda en centros ajenos alhospital; la ineficiencia se perpetúa.

La introducción de criterios de merca-do para ganar eficiencia ha de efec-tuarse introduciendo la competenciadentro del mercado público reguladode la sanidad, lo que supondría laaplicación del principio de subsidia-riedad horizontal en este mercado.

El grado de competencia que se quie-ra introducir en el mercado de la sani-dad pública debe ser una cuestión adecidir por los poderes públicos. Elfactor condicionante es de naturalezapolítica y surge de la convicción quelos poderes públicos tengan sobre lamayor eficacia y eficiencia del merca-do competitivo sobre el actual siste-ma sanitario de dirección pública. Esésta una decisión estratégica sobre laque la autoridad sanitaria tiene quepronunciarse.

Si junto a la eficiencia que se quiereconseguir a través del mercado mixtocompetitivo de la sanidad, se intentatrasladar el riesgo hacia los producto-res de la asistencia sanitaria, dandocerteza al volumen de gasto público,estaríamos considerando un mercadoen el que los oferentes serían asegu-radores del riesgo mediante el pago

por la Administración pública de unaprima capitativa igual para todos, conciertas correcciones en función delsexo y edad, para evitar la selecciónadversa de riesgos.

La Administración actuaría como unsimple intermediario entre las compa-ñías y los asegurados, pero se obligaríaa delimitar claramente el contenido delas prestaciones que quedaban asegu-radas. La provisión continuaría siendopública, con opción de los aseguradospara elegir la compañía aseguradora.

Ejemplos de este modelo lo tenemosen España para los funcionarios públi-cos (MUFACE) y con ciertas matizacio-nes en el modelo ALZIRA en Seguri-dad Social.

La influencia que medidas organizati-vas pueden tener sobre la eficienciadel sistema sanitario ha sido objetode evaluación por parte de gestores yprofesionales del sistema sanitario. ElEstudio efectuado por J. Pou (“Laprescripción farmacéutica en atenciónprimaria en Mallorca. Estrategias deintervención y resultados sobre cali-dad de gasto” Centro de Salud. Sep-tiembre 1997) analiza el impacto sobrela evolución en el período 1993-95 dela calidad de la prescripción y el gastofarmacéutico tras una serie de refor-mas introducidas por la gerencia deatención primaria del área de asisten-cia primaria de Mallorca.

Los resultados avalan la posibilidadde una reducción o contención delgasto farmacéutico de forma compati-ble con una mejora de la calidad en laprescripción. El impacto económicode la medida se evalúa en un ahorrode 1.366 millones de pesetas (2.248ptas. por habitante) en términos degasto farmacéutico. Se trata de unaexperiencia de colaboración multidis-ciplinar para mejorar la eficiencia en lagestión sanitaria.

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1. Introducción

El Sistema Nacional de Salud españolfue configurado en la Ley General deSanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril)como el conjunto de los servicios desalud de las Comunidades Autóno-mas convenientemente coordinados.Este modelo de sistema sanitario,descentralizado, venía a dar respuestaa la nueva organización territorial delEstado, operada por el Título VIII de laConstitución Española de 1978.

Sin embargo, desde 1981, año en elque se produjo el traspaso de INSA-LUD a Cataluña, hasta el año 2001, eltraspaso de funciones y servicios enmateria de asistencia sanitaria de laSeguridad Social (INSALUD) sólo serealizó para siete de las diecisieteComunidades Autónomas, Cataluña,Andalucía, País Vasco, Galicia, Navarra,Comunidad Valenciana y Canarias, pre-cisamente aquellas que, a través de susEstatutos de Autonomía, habían asumi-do competencias en materia de Seguri-dad Social en los términos siguientes:

“… desarrollo legislativo y ejecuciónde la legislación básica del Estado,salvo las normas que configuran elrégimen económico de la misma”.

Es entre 1996 y 1999, cuando las res-tantes 10 Comunidades Autónomas,cuya vía de acceso a la autonomíahabía sido la del artículo 143 CE,modificaron sus Estatutos para asumirla competencia en materia de asisten-cia sanitaria de la Seguridad Social,incorporando todas ellas un textoidéntico en los siguientes términos:

“… la función ejecutiva en las siguien-tes materias: “… Gestión de la asisten-cia sanitaria de la Seguridad Social, deacuerdo con lo previsto en el número17 del art. 149 de la Constitución”.

La asunción de esta competencia porlas Comunidades Autónomas, suponeel desarrollo, síntesis de las siguientesfunciones:

• Servicios y funciones correspondien-tes a centros y establecimientossanitarios, asistenciales y administra-tivos de la Seguridad Social gestio-nados por el INSALUD.

• Inspección de servicios y gestión deprestaciones sanitarias de la Seguri-dad Social.

• Elaboración y ejecución de inversio-nes. Lo

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El proceso de transferencias de la gestión de la asistencia sanitaria

de la Seguridad Social

Regina Múzquiz Vicente-ArcheDirectora General de Relaciones Institucionales y Alta Inspección

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• Contratación y gestión de concier-tos con otras Entidades.

• Creación, transformación, amplia-ción, clasificación y supresión decentros sanitarios de la SeguridadSocial.

• Planificación de programas y medi-das asistenciales.

En el segundo semestre del año 2000 seplanteó la conveniencia y oportunidadde culminar la descentralización sanita-ria de España procediendo al traspasode medios y servicios del INSALUD a lasdiez Comunidades Autónomas del art.143 de la Constitución.

2. Diseño del proceso de traspaso de INSALUD a las ComunidadesAutónomas del artículo 143:

El proceso se diseñó partiendo de lanecesidad de emprender una nego-ciación que habría de ser simultánea,aunque diferenciada, para las 10Comunidades Autónomas, con calen-darios compatibles. La actividad nego-ciadora habría de obedecer a criterioshomogéneos, habida cuenta de lahomogeneidad en el título competen-cial de todas ellas, y de transparenciaen su desarrollo.

Con un horizonte temporal acotado,se parte del objetivo de completar elproceso con anterioridad al año 2003y, en cualquier caso, en un plazo nosuperior a un año, por entender queun proceso de estas características ynaturaleza habría de generar, inevita-blemente, tensiones y disfunciones enla organización que debían ser resuel-tas en el menor plazo de tiempo posi-ble. Obviamente, este requerimientono podría menoscabar la calidad delproceso, en cuanto a su ritmo y a lacorrección técnica del mismo.

El proceso se centra en la negociaciónpara la obtención de un Acuerdo deTraspaso que es coordinada por elMinisterio de Administraciones Públi-cas, y que ha discurrido en paralelo alas negociaciones que se llevaban acabo en el seno del Consejo de Políti-ca Fiscal y Financiera, coordinadas porel Ministerio de Hacienda, dirigidas ala obtención de un Acuerdo sobre unnuevo modelo de financiación auto-nómica que estaba previsto se alcan-zara en el tercer trimestre de 2001. Dehecho, el Consejo de Política Fiscal yFinanciera acordó el 27 de julio de2001 un nuevo Sistema de Financia-ción de las Comunidades Autónomasde Régimen Común, que integra ladel bloque de competencias en mate-ria de asistencia sanitaria de la Seguri-dad Social.

3. Procedimiento de traspaso:

La negociación de los Acuerdos deTraspaso se articula en las PonenciasTécnicas, órgano paritario entre laAdministración General del Estado ycada Administración Autonómica, enel que se debaten los contenidos delos Acuerdos de traspaso y en lo quedeben figurar, al menos los siguientesaspectos:

• Referencia a las normas constitucio-nales y estatutarias.

• Identificación de funciones y servi-cios:- Funciones y servicios que se tras-

pasan.- Funciones que se reserva el Estado.- Funciones en que concurre el Esta-

do y la Comunidad.

• Fórmulas de cooperación.

• Inventario de bienes, derechos yobligaciones.

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• Relaciones de personal.

• Régimen financiero y presupuesta-rio.

• Fecha de efectividad.

Una vez alcanzada en las PonenciasTécnicas un consenso se eleva la pro-puesta de Acuerdo de Traspaso a lasComisiones Mixtas de Transferenciaspara su aprobación definitiva. Aproba-do por la Comisión Mixta, el Acuerdose eleva al Consejo de Ministros paraque se apruebe el Real Decreto deTraspaso que es publicado en el Bole-tín Oficial del Estado y en los respecti-vos Boletines Oficiales de las Comuni-dades Autónomas.

Las Comisiones Mixtas de Transferen-cias son órganos paritarios no especia-lizados, cuya creación se establece endisposiciones transitorias de todos losEstatutos de Autonomía. Las Comisio-nes Mixtas han adoptado sus propiasnormas de funcionamiento, formalizán-dolas en Acuerdos que han sido publi-cados en sendos Reales Decretos.

Estas Comisiones, cuya Presidenciaostenta el Ministro de Administracio-nes Públicas, están integradas porrepresentantes de la AdministraciónGeneral del Estado, el Ministerio deAdministraciones Públicas y el Ministe-rio de Hacienda en todos los casos, yotros Departamentos Ministeriales enfunción de aquellos medios, funcionesy servicios objeto de los traspasos deque se trate. Así, en el caso de traspa-so del INSALUD, forman parte de lasComisiones Mixtas representantes delos Ministerios de Sanidad y Consumoy de Trabajo y Seguridad Social.

La Comunidad Autónoma nombra alVicepresidente de la Comisión Mixtaen la que, además, se integran repre-sentantes designados por el Gobier-no Autonómico y, en muchos casos,

representantes de las AsambleasLegislativas de las Comunidades.

Las Comisiones Mixtas de Transferen-cias cuentan con dos Secretarios,nombrados uno por cada una de lasAdministraciones, la del Estado y laautonómica.

Los Acuerdos de las Comisiones Mix-tas de Transferencias se adoptan porconsenso, formalizándose la propues-ta al Gobierno de la Nación una vezque existe la conformidad expresa delPresidente y Vicepresidente de laComisión Mixta de Transferencias.

Estas Comisiones funcionan en Pleno,cuyos cometidos, en síntesis, son laaprobación de los Acuerdos de tras-pasos, la interpretación y desarrollode sus normas de funcionamiento, asícomo la resolución de las cuestionesque pudieran suscitarse en cuanto alcumplimiento y ejecución de losAcuerdos de Traspaso. Para la prepa-ración de los Acuerdos, las Comisio-nes Mixtas se encuentran asistidaspor las Ponencias Técnicas a las queantes nos hemos referido.

4. Metodología de trabajo:

En el caso del proceso de traspaso delINSALUD a las diez ComunidadesAutónomas del art. 143 CE, emprendi-do en enero de 2001, la metodologíade trabajo que se ha seguido ha sidoidéntica para todas ellas. Esta meto-dología fue propuesta en el transcursode las primeras Ponencias Técnicas,siendo aceptada por la representaciónde las Comunidades Autónomas enlas Ponencias.

Esta forma de trabajo ha permitido eldesarrollo ordenado de la negocia-ción simultánea y paralela con las diezComunidades Autónomas, aplicando Lo

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procedimientos similares y calenda-rios compatibles.

En la primera reunión de cada Ponen-cia Técnica se constituyó un GrupoCoordinador, paritario y reducido, quese encargaría de la dirección y super-visión de la actividad de los Gruposde Trabajo.

Este Grupo está compuesto, por par-te de la Administración General delEstado, por representantes de lasDirecciones Generales de RelacionesInstitucionales y Alta Inspección y deRecursos Humanos y Servicios Econó-mico-Presupuestarios del Ministeriode Sanidad y Consumo y por la Subdi-rección General de CoordinaciónAdministrativa, por parte del INSA-LUD. La Comunidad Autónoma desig-na sus representantes en el Grupocoordinador, por lo general miembrosde las Consejerías de Sanidad y deHacienda, aunque la composición havariado en cada una de las Comunida-des.

De este Grupo Coordinador se hanhecho depender 4 Grupos de Trabajo,de carácter puramente técnico, quehan desarrollado su actividad en áreasespecíficas y que son:

• Grupo de Recursos Humanos, encar-gado de preparar la información,documentación y análisis sobre plan-tillas de personal estatutario y depersonal funcionario, número deefectivos y distribución, retribucio-nes, normas de funcionamiento, aná-lisis de la problemática actual sobreconcursos y traslados, Residentes enformación, etc..

• Grupo de Patrimonio y Recursosmateriales, responsable de la infor-mación, documentación y análisissobre recursos existentes en AtenciónPrimaria, en Atención Especializada, yen los servicios territoriales sobre cen-tros (inventario de inmuebles conubicación, titularidad, características,equipamiento, etc..), inventario rela-tivo a los recursos informáticos (hard-ware), inventario de contratos espe-ciales (tipología de contratos, identifi-cación contratistas, etc.).

• Grupo de Actividad asistencial y Sis-temas de Información, que elabora lainformación, documentación y análi-sis sobre Actividad en Atención Pri-maria, Atención Especializada y Ser-vicios de Urgencia, Farmacia y pres-taciones complementarias, Carterade Servicios, CMBD, Contratos Mar-co, Contratos de gestión, Conciertos,conciertos específicos y conciertossingulares, Acuerdos con otras Insti-tuciones, Sistemas de Información,Aplicaciones informáticas

• y Grupo de Asuntos Económicos yPresupuestarios, en el que se haprocedido al análisis de los datoseconómicos necesarios para el estu-dio de la valoración del coste efecti-vo, Inversiones, Financiación.

EJECUCIÓN MATERIAL TRASPASO

ACTIVIDAD �ASISTENCIAL �

Y SISTEMAS DE �INFORMACIÓN

ASUNTOS �ECONÓMICO �

PRESUPUESTARIOS

RECURSOS�HUMANOS

PATRIMONIO �Y RECURSOS �MATERIALES

GRUPO COORDINADOR

POR EL MSC:�• DGRRIIAI�• DGRRSEP

POR LA C.A.:�• SANIDAD�• HACIENDA�• ...

PONENCIATÉCNICA

AGE/CCAA

ACUERDO

COMISIÓN MIXTA TRANSFERENCIAS

(Aprobación acuerdo traspaso)

CONSEJO DE MINISTROS

Real Decreto

Metodología de trabajo en Ponencias Técnicas

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5. Desarrollo del proceso:

Hasta el 10 de diciembre de 2001, sehan celebrado un total de noventa ynueve reuniones de trabajo. Veintio-cho Ponencias Técnicas, treinta y unGrupos Coordinadores, treinta y nue-ve Grupos de Trabajo, así como unareunión conjunta para tratar sobre Sis-temas de Información.

Está previsto que el próximo 14 dediciembre haya finalizado la tercera yúltima ronda de las Ponencias Técni-cas de forma que las Comisiones Mix-tas de Transferencias puedan reunirseen la tercera semana de diciembre ylos Acuerdos puedan ser aprobadospor el último Consejo de Ministros delaño 2001, y publicados en el BoletínOficial del Estado y Boletín Oficial delas Comunidades Autónomas de for-ma inmediata, con independencia dela fecha de efectividad del traspasoque se acuerde en la Comisión Mixtade Transferencias para cada Comuni-dad Autónoma.

Respecto al INSALUD, si bien la LeyGeneral de Sanidad establece en suDisposición Transitoria Tercera que elInstituto Nacional de la Salud conti-nuará subsistiendo y ejerciendo lasfunciones que le están atribuidas, entanto no se haya culminado el proce-

so de transferencias a las Comunida-des Autónomas con competencia enla materia, está prevista su subsisten-cia por un plazo no inferior a seismeses, con objeto de que pueden seratendidas adecuadamente tanto laconvocatoria como el inicio del des-arrollo de los procesos correspon-dientes a la Ley 16/2001, de 21 denoviembre, por la que se establece unproceso extraordinario de consolida-ción y provisión de plazas de personalestatutario en las Instituciones Sanita-rias de la Seguridad Social de los Ser-vicios de Salud del Sistema Nacionalde Salud.

Por otra parte, todas las Administra-ciones Autonómicas coinciden enseñalar la importancia de mantenerINSALUD como apoyo desde el puntode vista técnico como referenteimprescindible para las ComunidadesAutónomas que comenzarán su anda-dura en la gestión de la asistenciasanitaria de la Seguridad Social en elaño 2002, bien entendido que ello nocomporta la cogestión puesto quecada Administración es la única res-ponsable de los servicios que gestio-na y a ella corresponderá, en exclusi-va, esta responsabilidad una vez seaefectivo el traspaso del InstitutoNacional de la Salud a su ComunidadAutónoma.

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El pasado 27 de diciembre se acordócon todas las Comunidades Autóno-mas del artículo 143 la transferencia dela gestión de la Asistencia Sanitaria dela Seguridad Social, de forma que apartir del 1 de enero de este año 2002,dicha gestión se encontrara plena-mente descentralizada en las Comuni-dades Autónomas. Desde esta hipóte-sis conviene hacer referencia a lo que,por una parte ha supuesto el procesopretransferencial, así como lo queestablece el nuevo modelo de finan-ciación autonómica, en el que se inclu-ye la financiación sanitaria, para el Sis-tema Nacional de Salud.

Como es bien conocido, las transfe-rencias de la gestión de la AsistenciaSanitaria comenzaron en nuestro paísen el año 1981, con la asunción porparte de la Comunidad Autónoma deCataluña de las citadas competencias.A lo largo de los 14 años siguientes serealizaron el resto de transferencias,finalizando este primer bloque detransferencias, con el traspaso a laComunidad Autónoma de Canariasen marzo de 1994. Este proceso tandilatado en el tiempo ha condiciona-do que las Comunidades Autónomasalcanzaran acuerdos de traspaso quecontienen diferencias en su articula-

do, tanto las de Régimen Comúncomo las de Régimen Foral. LasComunidades Autónomas que tienenasumidas competencias de asistenciaSanitaria, lo han hecho en momentosdiferentes y con criterios de financia-ción diferentes, dado que la evoluciónde la misma se ha ido modulando a lolargo del tiempo en función de lasnecesidades del sistema y de las dis-ponibilidades presupuestarias encada momento.

Evolución de la financiaciónsanitaria

Es importante en este momento en elque se va a configurar un escenario degestión de la Asistencia Sanitariatotalmente descentralizado y cuyafinanciación se enmarca en la financia-ción general de las ComunidadesAutónomas, recordar como ha idodesarrollándose la financiación de laprestación que nos ocupa.

Hasta el año 1994 se fue establecien-do un sistema de financiación autonó-mica de la Sanidad en el que cohabi-taban criterios de asignación de recur-sos tan dispares como el de coste de Lo

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Las transferencias sanitarias en el nuevo marco de la financiación

autonómica

Carmen NavarroDirectora General de RRHH y Servicios Económico –

Presupuestarios Ministerio de Sanidad y Consumo


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los servicios en el momento de latransferencia, el de población protegi-da, el de población de derecho y eldel coste de los servicios en aproxi-mación al criterio de población. Anteestas circunstancias, en el año 1994 seaprobó un modelo de financiación dela Sanidad que introdujo reformas quesupusieron un importante esfuerzo deracionalización del Sistema, estable-ciendo criterios homogéneos para ladistribución de los recursos entreComunidades Autónomas y la ade-cuación del crecimiento de la financia-ción al índice de evolución del PIBnominal.

Sin embargo, de la aplicación del mis-mo surgieron disfuncionalidades queaconsejaron la reformulación de algu-nos de sus principios, y de esta formase aprobó, por Acuerdo de 27 denoviembre de 1997 en el seno delConsejo de Política Fiscal y Financie-ra, un nuevo modelo de financiaciónpara el periodo 1997-2001, que supu-so una importante inyección de recur-sos para el sistema sanitario.

Nuevo marco de la financiaciónsanitaria

A partir del 1 de enero del año 2002entrará en vigor el nuevo Modelo definanciación de las Comunidades Autó-nomas de régimen común, cerrándoseuna etapa en la financiación de la asis-tencia sanitaria de la Seguridad Socialenmarcada en un modelo propio yfinalista y se inaugura un nuevo perio-do en el que se incorpora el modelode financiación de las ComunidadesAutónomas de Régimen Común.

Dicha incorporación se realiza con lasalvaguarda de que dentro del mode-lo general, la financiación de la asis-tencia sanitaria deberá estar diferen-ciada y se regirá por el principio de

afectación. Este principio establece laobligatoriedad de que las Comunida-des Autónomas destinen un determi-nado volumen de recursos a la finan-ciación de la asistencia sanitaria cuyagestión les ha sido transferida. Esteprincipio de afectación viene impues-to al enmarcarse la asistencia sanitariaen la acción protectora de la Seguri-dad Social, según establece en susartículos 41 y 149 la ConstituciónEspañola.

Los recursos que se establecen para lafinanciación de la asistencia sanitariase distribuyen según dos bloques:financiación general y fondos específi-cos. Al margen de esta financiación seestablecen unas asignaciones de nive-lación para garantizar un nivel mínimoen la prestación de determinados ser-vicios públicos, educación y sanidad.

La financiación de la asistencia sanita-ria dentro del modelo general conser-va, además del carácter diferencial delos recursos destinados a dicha pres-tación, criterios específicos de distri-bución de los recursos destinados a lamisma. De esta forma la financiacióngeneral se distribuye según lossiguientes criterios y ponderaciones:un 75% en función de la poblaciónprotegida, un 24,5% en proporción ala población mayor de 65 años y un0,5% de acuerdo con el criterio deinsularidad, entendido éste como ladistancia relativa de las dos Comuni-dades insulares a la Península.

Estos nuevos criterios de reparto parala financiación de la sanidad podríanimplicar una distribución territorial delos recursos que supusiera una menordotación que la que venían percibien-do según el modelo anterior paradeterminadas Comunidades Autóno-mas. Por ello se garantiza el manteni-miento del statu quo. Es decir, a aque-llas Comunidades cuyo coste efectivosea superior a la financiación que le

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correspondería según los criterios dereparto, se les garantiza dicho costeefectivo.

El nuevo modelo mantiene como fon-do específico el Programa de Ahorroen Incapacidad Temporal, al entenderque existe margen para lograr unamayor eficiencia en el gasto que com-porta esta prestación, de forma quemediante convenios se establezcanobjetivos a cumplir por parte de lasComunidades Autónomas. Los recur-sos aplicados a este fondo se cifran,para el primer año del Modelo, en40.000 millones de pesetas, distribui-dos de acuerdo con la población pro-tegida, y ligados al cumplimiento delos objetivos mencionados.

El otro fondo específico que recoge elModelo, el Fondo de Cohesión Sani-taria, tiene por objeto dar cumpli-miento a lo establecido en la LeyGeneral de Sanidad, cuando estable-ce la igualdad en el acceso a los servi-cios sanitarios públicos en todo elterritorio nacional. Este Fondo se con-figura como un mecanismo de com-pensación de los costes originadospor el flujo de pacientes desplazadosentre las distintas Comunidades Autó-nomas, coordinado desde el Ministe-rio de Sanidad y Consumo. La dota-ción inicial de este Fondo es de 60,1millones de euros (10.000 millones depesetas) para el año 2002. Dicha dota-ción es adicional a la financiacióngeneral y se irá acomodando a lasnecesidades reales de compensación.

En un Sistema Nacional de Saludtotalmente descentralizado el papelcoordinador del Ministerio de Sani-dad y consumo se configura comopieza clave en el desarrollo y manteni-miento de un sistema coherente yarmónico. Por tanto, el establecimien-to de un fondo con recursos adiciona-les centralizados constituirá un instru-mento imprescindible para cohesio-

nar el desarrollo de los distintos servi-cios de salud, que a partir del próximoejercicio se enfrentan a la gestión dela asistencia sanitaria desde, en princi-pio, desiguales puntos de partida enel Sistema que resulte una vez finaliza-do el actual proceso de transferencias.En este sentido, recordar que algunasde ellas llevan gestionando veinteaños la prestación con un gran nivelde autonomía y otras comenzarán ahacerlo en un breve espacio de tiem-po.

Sin embargo, el enunciar este hechono supone, como pudiera parecer, elcontraponer la experiencia a la posi-ble carencia de la misma, más bienpermite acercarnos a valorar positiva-mente el desarrollo de las negociacio-nes en bloque para las ComunidadesAutónomas que acaban de recibir lagestión de la Asistencia Sanitaria.

Desarrollo del proceso de transferencias

El proceso postransferencial iniciadoen febrero del 2001 y pilotado por elMinisterio de Sanidad y Consumo conla intervención de los Ministerios deAdministraciones Públicas, Hacienda,Trabajo y Asuntos Sociales para las diezComunidades Autónomas del art. 143se ha desarrollado de forma intensiva yen paralelo para todas las Comunida-des. El apretado calendario de trabajoestablecido a partir de la celebraciónde la primera ponencia técnica con laComunidad de Madrid, ha permitido lafirma del acuerdo de traspaso en lascorrespondientes Comisiones mixtasde transferencias y finalizar así el pro-ceso abierto.

El intenso ritmo de trabajo desarrolla-do se ha llevado a cabo gracias a lametodología establecida. El grupocoordinador compuesto por represen- Lo

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tantes del Ministerio de Sanidad yConsumo (Directores Generales) ycada una de las Comunidades Autó-nomas (Consejeros, Viceconsejeros) haactuado como supervisor y aglutina-dor de los temas previamente debati-dos en los grupos de trabajo depen-dientes de dicho grupo. Grupos dife-renciado en cuatro áreas de trabajo:Recursos Humanos, Asuntos Económi-cos, Patrimonio y Actividad Asistencialy Sistemas de Información.

Dicho esto y enlazando con la referen-cia hecha anteriormente a la “expe-riencia versus inexperiencia”, la ges-tión de la asistencia sanitaria en elmomento actual, dispone de un valorañadido que no tenía hace 15 años. Laexperiencia acumulada por los servi-

cios regionales de salud que han des-arrollado la gestión de la prestaciónen los últimos años y que se ha idotransmitiendo a todos los gestores dela misma, la existencia de un modelode financiación suficiente y estable enel tiempo, la puesta a disposición denuevas herramientas tecnológicas yde gestión que apoyan el desarrollode todas las actuaciones sanitarias,sitúan a las diez Comunidades Autó-nomas que acaban de recibir la trans-ferencia sanitaria, no en un punto cerosino en un punto de encuentro con elresto de las Comunidades Autóno-mas, con el referente común paratodas ellas: un Ministerio de Sanidad yConsumo que actúe como coordina-dor, y órgano de cohesión del siste-ma.

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Cualquier proceso de cambio comien-za con luces y sombras, con más incer-tidumbres que certezas y con dosisvariables de confianza en saber afron-tar el cambio. Casi siempre las crisis seconvierten en una oportunidad demejora y con ese ánimo afrontamosen Aragón las transferencias.

En todo caso, la clave del éxito radica-rá en enfocar el sistema para que losciudadanos se sientan propietarios delmismo y perciban que su financiaciónes suficiente para responder a lasnecesidades de salud; y, del mismomodo, para que los usuarios comprue-ben que se respetan sus derechos,que no existen barreras temporales oespaciales para acceder a los serviciosy que éstos son confortables y dispo-nen de las mejores tecnologías.

Más allá de aplicar los manuales degestión pública y las propuestas organi-zativas al uso, en el nuevo modelo paraAragón, este enfoque centrado en laspersonas tiene dos escenarios deacción: el escenario de la autoritas ypotestas, a la que se dará el papel deAseguradora Pública y el escenario dela provisión de servicios, cuya organiza-ción tratará de dar respuestas eficientesa las necesidades de los ciudadanos.

En el nivel de Aseguradora Pública,esta orientación se sustancia en la ela-boración de una Ley de Salud queactúa como carta de derechos de losciudadanos (se trata de una ley deaseguramiento y no una ley de orde-nación de los servicios) y en la crea-ción de unidades de atención al usua-rio ajenas a los órganos de provisióndel sistema, encargadas, por ejemplode gestionar la espera indeseable(espera superior a un límite predeter-minado).

En el nivel de provisión, el enfoquecentrado en las personas se encarna enel desarrollo de una estructura organi-zativa matricial. En su eje vertical, laorientación al usuario se observa en laordenación territorial del sistema y enuna organización que trata de asegurarla continuidad de los cuidados, situan-do los distintos servicios (atención pri-maria, especializada y sociosanitaria)bajo la dirección de un solo equipodirectivo. En su eje horizontal, la crea-ción de la figura de directores de pro-ducto (directores de atención primaria,de atención especializada, de calidadde las prestaciones farmacéuticas, deatención sociosanitaria, y de atención ala salud mental) asegura una línea detrabajo orientada en exclusiva a la Lo

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El proceso de transferencias sanitarias desde Aragón

Alberto Larraz ViletaConsejero de Sanidad, Consumo y Bienestar Social

Gobierno de Aragón


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excelencia obteniendo como valorañadido la homogeneidad de la cali-dad de las prestaciones en todo elterritorio.

En ambos escenarios, esta miradahacia el ciudadano, se sustentará en eldesarrollo de seis grandes líneasestratégicas; propuestas que deberáninspirar nuestro sistema regional en elpróximo decenio: a) crecimiento sos-tenible de la financiación y de la pres-tación pública de los servicios sanita-rios, b) necesidad de incrementar laaccesibilidad al sistema, c) mejorar lacalidad y cobertura de las actualesprestaciones, d) incorporación de laatención de la dependencia a la carte-ra de servicios, e) apuesta definitivapor la investigación, el desarrollo y lainnovación y f) desarrollo de una polí-tica de recursos humanos que de res-puesta a las cinco líneas precedentes.

Sobre la financiación

Sin embargo, no pasaremos de realizarun ejercicio de erudición si no dispo-nemos de la suficiencia financiera queeste tipo de propuestas requieren. Aeste respeto es obligado realizar algu-nas consideraciones preliminaressobre el gasto sanitario en Aragón.

a. En primer lugar, el gasto sanitarioen esta comunidad está muy condi-cionado por la influencia del enve-jecimiento, las proyecciones desobreenvejecimiento y la influenciade la dispersión en el incrementode los costes fijos asociados a laprovisión de servicios.

b. En segundo lugar, el sistema sanita-rio en Aragón, eminentementepúblico, debe situarse entre la aspi-ración de los ciudadanos a incre-mentar la proporción de PIB desti-nado a servicios sanitarios y un

entorno con escasa capacidad depenetración del mercado privadosustitutorio.

c. En tercer lugar, el sistema sanitarioen Aragón se moverá en un nuevomarco financiero cuyas perspectivasde crecimiento resultan a priori sufi-cientes pero cuyas restricciones sonnuevas para todo el sector; en estesentido, las reglas de evolución delpresupuesto dependerán del creci-miento de los Impuestos Transferi-dos del Estado (ITE) en un contextomacroeconómico de recesión delconsumo e incremento paulatinode la inflación.

Del primero y segundo apartados sededuce un escaso margen para redis-tribuir una parte sustancial del gastoincurrido determinando, a su vez, elesfuerzo financiero futuro de la Comu-nidad Autónoma para dar niveles deasistencia semejantes a los actuales.De la lectura del tercero se entrevécierta confianza en la suficiencia diná-mica del sistema. De la mezcla de lostres podemos deducir que en lugarescomo Aragón, los sistemas de finan-ciación deben operar sobre todo, entérminos de suficiencia dinámica; esdecir, que dada una restricción inicialrazonable, nuestra preocupacióndebe centrarse en el sistema de evo-lución utilizado en la financiación de lasanidad.

En este sentido, querría señalar que labondad del nuevo modelo radica enque mejora la situación existente antesde la firma del nuevo pacto de finan-ciación. La mejora, porque además demantener cierto carácter “selectivo”(las Comunidades Autónomas estánobligadas a destinar a Sanidad los re-cursos transferidos) evoluciona de unaforma más adecuada a los crecimien-tos de gasto sanitario. De hecho, loscrecimientos previstos en el modelo1997-2001 de financiación selectiva de

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la Sanidad, preveían evolucionar elpresupuesto inicial de un año conbase en el PIBn estimado para eseaño. Pero este crecimiento no se reali-zaba sobre el gasto real del año pre-cedente sino sobre el presupuesto ini-cial de ese año. Así, INSALUD porejemplo para 2001, tenía aseguradoun crecimiento del 6,18% (PIBn previs-to para ese año) sobre el presupuestoinicial y, sin embargo, ese crecimientosolo suponía un 3% sobre el gasto realdel año precedente.

En todo caso, el nuevo modelo ofreceincertidumbres en el sentido de que laevolución financiera ligada al compor-tamiento de los ITE en pasados añospuede no continuar en la misma sen-da de crecimiento.

Pensamiento local y acción global

Este enfoque orientado hacia las per-sonas y el debate sobre las incerti-dumbres de la aplicación del nuevomodelo de financiación para Aragón,no debe eclipsar el debate global quedebería presidir sin ambages los forosen los que se aborda el análisis sobrelas transferencias.

Me refiero a que el final del procesode transferencias va a concluir sinpoder predecir si el efecto de estadecisión política va a incrementar odisminuir los desequilibrios y des-igualdades en salud existentes actual-mente entre las distintas Comunida-des Autónomas.

De hecho, a pesar de que las des-igualdades en salud constituyen el pri-mer objetivo de la política de saludpara Europa de la OMS, el seguimien-to de los indicadores en España per-

mite concluir que las diferencias ensalud entre niveles socioeconómicosse están incrementando para algunosindicadores que son responsabilidaddel sistema sanitario: entre ellos losdías de restricción, los días de cama yla capacidad funcional en mayores de65 años. Además, se desconocen lasdiferencias para otros muchos indica-dores de salud: esperanza de vida alnacer, esperanza de vida libre deenfermedad, salud bucodental, enfer-medades hereditarias, mortalidad porenfermedades cardiovasculares, porenfermedad isquémica cardiaca, porenfermedad cerebrovascular, por neo-plasias malignas, por causa externa,por suicidio y por accidente de tráfico.

La revolución organizativa que se ave-cina con el final del proceso de trans-ferencias, puede convertirse en unode los elementos que más va a influiren la salud de los españoles pero elproceso comienza y termina con laslagunas informativas reseñadas; lagu-nas que en términos financieros seresumen señalando que no sabemosqué cápita necesita Aragón (Cataluña,Euskadi, la Comunidad Valenciana oMadrid) para dar respuesta a las nece-sidades de salud de su población sinincrementar las diferencias de partidao disminuyendo las mismas.

Con esta perspectiva empieza y acabaeste proceso de transferencias. Y antela ignorancia o la incertidumbre sobrelas desigualdades en salud, la únicaestrategia que puede mitigar los efec-tos adversos de la descentralización esdisponer de un Ministerio de Sanidadcon autoridad para garantizar la porta-bilidad del derecho a las prestacionesen todo el territorio y para proponerpolíticas explícitas que aseguren lareducción de desigualdades en saludentre Comunidades Autónomas.

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En la frontera del cuarto de siglo des-de que se aprobó la ConstituciónEspañola y de los quince años de exis-tencia del Sistema Nacional de Salud(SNS), definido en la Ley General deSanidad (LGS) de 1986, nuestro paísse dispone en estos días a dar un fuer-te impulso al proceso de descentrali-zación del Estado con el traspaso defunciones y servicios del Insalud a las10 Comunidades Autónomas que aúnno las desempeñaban.

Este proceso, para el cual el Principa-do de Asturias había hecho sus previ-siones legales en 1992, aprobando laLey de Creación del Servicio de Salud,y en 1999, modificando el Estatuto deAutonomía, se plantea además en unmomento de cambio en traspaso com-petencial en el modelo de financiaciónautonómica. La complejidad de unanegociación sanitaria se ha elevado acotas mucho más altas en la medidaen que ha debido incardinarse en unproceso más amplio de financiaciónautonómica global, asumiendo princi-pios como el de corresponsabilidadfiscal, capacidad de autogobierno ynecesidad de garantía de un serviciopúblico esencial de alta sensibilidadsocial y de fuerte trascendencia políti-ca y económica.

En este marco, la necesidad de incor-porar en el debate de futuro, queobviamente se abre al conjunto de lasociedad, a las fuerzas sociales y polí-ticas y la visión de los profesionales ytrabajadores del sector, se ha conver-tido desde el primer momento, en unelemento que contribuye a mejorar lacoherencia, el rigor de los plantea-mientos así como a una posiciónnegociadora leal y firme que desde elGobierno del Principado de Asturiasse ha mantenido desde el primermomento.

En el camino han ido consolidándosedos pilares que deben propiciar en eltiempo el objetivo fundamental queincorpora obligadamente el procesotransferencial: la mejora y la consolida-ción del futuro de los servicios sanita-rios públicos. Sin este horizonte claro lalegitimación ante los ciudadanos delvalor político añadido del procesotransferencial supone podría devaluar-se y convertirse en un aliado para quie-nes pretendan cambiar los objetivos ylas características del sistema al ampa-ro de la complejidad del momento.

El primero de los instrumentos quedebe coadyuvar en el proceso demejora reside en el papel que debe Lo

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Las transferencias sanitarias en Asturias

Francisco Sevilla PérezConsejero de SanidadPrincipado de Asturias


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jugar la Administración General delEstado en su parte de Autoridad Sani-taria, como garante del principio deequidad en el conjunto del Estado.Para ello debe avanzar y diseñar en unmarco de participación con el conjuntode las Comunidades Autónomas en elque los objetivos y medidas tengan encuenta aspectos fundamentales como:

a) Liderazgo en políticas de salud.

b) Conocimiento, análisis y elabora-ción de estrategias encaminadas asuperar las desigualdades en salud.

c) Acciones de discriminación positivapara colectivos de riesgo especial.

d) Establecimiento de criterios de cali-dad y homogeneidad en el funcio-namiento de los servicios para locual la construcción de un Sistemade Información Sanitaria con carác-ter de Estado se convierte en unobjetivo de primer orden.

Como corolario, la garantía del ejerci-cio del derecho a la protección de lasalud en todo el territorio, ejercidadesde la responsabilidad que la leyotorga a la Autoridad Sanitaria, seconvierte en el compromiso políticomás evidente para evitar riesgos en unsistema que es producto del esfuerzode generaciones.

La mejora del servicio sanitario públi-co tiene otro componente más cerca-no que debe desarrollarse desde lasnuevas responsabilidades que asu-men las Comunidades Autónomas.Los Servicios Sanitarios en Asturiasdeben ser capaces de asumir y darrespuesta al reto de una mayor efecti-vidad en la protección de la salud, unamejor atención para los ciudadanos yciudadanas, más calidad en todos losservicios y mayor eficiencia de cadauno de los centros y establecimientosasí como del sistema en su conjunto.

El sistema sanitario contribuye, ade-más, a la generación de valor econó-mico y al desarrollo del conocimientocientífico y tecnológico y crea valores,asímismo, por la forma en que hacellegar sus servicios a los ciudadanos yciudadanas, es decir, a través del diá-logo comunitario, la participaciónsocial y el respeto a los valores consti-tucionales y democráticos, legitimán-dose como elemento clave para lacohesión social y el desarrollo delconjunto de la sociedad.

La orientación de los servicios sanita-rios a los ciudadanos, asumiendo losatributos de un servicio público mo-derno, es el objetivo y debe ser elmotor que propicie la mejora a la queserá necesario hacer frente en los pró-ximos años.

Desde aquí y en un marco de com-promiso político, social y profesional,hay que avanzar para garantizar la sos-tenibilidad del sistema sanitario amedio/largo plazo, mantener unaoferta moderna y de calidad de servi-cios, proceder de inmediato a la cons-trucción del Hospital UniversitarioCentral de Asturias en el marco delPlan de Ordenación Hospitalaria eincorporar las expectativas legítimasde profesionales y trabajadores sani-tarios como elementos fundamenta-les para el desarrollo de futuro del Sis-tema Sanitario Público en el Principa-do de Asturias.

Los retos planteados por la protec-ción de la salud y las expectativas delos ciudadanos en este inicio del SigloXXI, sugieren la necesidad de adaptarla estructura organizativa de los servi-cios sanitarios a un entorno cambian-te; para ello, las transferencias sanita-rias deben ser percibidas tambiéncomo una oportunidad de mejora. Elproceso de adaptación tiene que pro-vocar transformaciones para situar alciudadano como protagonista de su

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salud y a la organización del sectorcomo facilitadora de la actuación delos profesionales y de garante de larelación entre éstos y los ciudadanos.

Este proceso, sin duda complejo, pre-cisa de la complicidad de todos y soloserá posible si los agentes sociales,especialmente sindicatos y socieda-des profesionales perciben que elimpulso del Gobierno es capaz degenerar un liderazgo social por una

sanidad pública de excelencia. Paraello, el papel de la Junta General delPrincipado, como máxima representa-ción de la población asturiana, debetener un papel clave en la definición yregulación del modelo y, fundamen-talmente, en su capacidad de crear unespacio político de acuerdo en el quedesarrollar todo el proceso de mejoray sostenibilidad del sistema de pro-tección a la salud en el Principado deAsturias.

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Las trasferencias sanitarias suponenun importante reto que condiciona enbuena medida el futuro de la atenciónsanitaria de los próximos años. Suimportancia viene determinada por-que, además de implicar la consolida-ción del estado de las autonomías,aumentando el peso político y econó-mico de las Comunidades Autónomasen el seno del estado, supone la posi-bilidad de gestionar desde la propiaautonomía la atención sanitaria, per-mitiendo una percepción de las nece-sidades y una gestión más próxima alos ciudadanos. Supone además unagran trasferencia económica, tan ele-vada como casi la mitad del presu-puesto de toda la comunidad, suponela trasferencia de unos recursos huma-nos altamente cualificados y de losque en esta comunidad nos sentimosespecialmente orgullosos y debesuponer además la mejora de todo elSistema Nacional de Salud por cuantorepresenta el cierre definitivo del pro-ceso trasferencial favoreciendo unadistribución más equitativa de losrecursos. Ello debe, además, repre-sentar el establecimiento de una nue-vas relaciones con la administracióncentral en las que el futuro Ministeriode Sanidad adopte un papel impulsorde las políticas de salud que garanti-

cen la equidad y que además adopteun papel central en todo lo que debeser el sistema de información y degarantías de todo el estado.

La financiación sanitaria en nuestraComunidad, actualmente no es bue-na. En Atención Primaria no se hainvertido prácticamente nada en estosúltimos años lo que nos conduce auna instalaciones obsoletas en algu-nas ocasiones y lo que es peor unaescasez de recursos humanos quecondiciona una sobresaturación delos servicios y la insatisfacción que elloproduce. En Atención Especializada,un Hospital que se proyectó y aprobóa finales de los años 80, se abrirásegún nos indican en diciembre deeste año, es decir con un retraso de almenos cinco años, pero es que el res-to de Hospitales tampoco están bien.Son Dureta, Hospital de referencia,está literalmente que se cae. Para élse han presentado una sucesión deplanes de reforma que no se han con-cretado y que lo único que consiguenes la prolongación de su agonía.Menorca está pendiente de la cons-trucción de un Hospital nuevo al igualque la ciudad de Inca en Mallorca y elHospital de Eivissa – Formentera pre-cisa importantes reformas. En salud Lo

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Las transferencias sanitarias en Baleares

Aina María Salom i SolerConsellera de Sanitat i Consum

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mental sencillamente no ha existidofinanciación para los aspectos derehabilitación y reinserción comunita-ria.

Todo ello nos ha conducido a ser laComunidad con el gasto público sani-tario por habitante más bajo de todoel estado, siendo en cambio la cuartacomunidad en PIB per cápita.

El nuevo sistema de financiación,debería ser suficiente para hacer fren-te a las necesidades sanitarias, soste-nible en el tiempo y equitativo en rela-ción al resto de Comunidades Autó-nomas.

En nuestro caso, al ser su punto departida de base capitativa ajustadopor población superior a 65 años einsularidad, nos permite acercarnos alresto de Comunidades por cuantoreconoce el tamaño poblacional y lainsularidad por primera vez. No obs-tante hay sombras que hacen dudarde si la financiación de partida es sufi-ciente y mantenible en el tiempo,máxime si tenemos en cuenta el com-ponente inflacionista que siempre tie-ne la sanidad.

En primer lugar, la primera sombraaparece en el reconocimiento de lapoblación de derecho; nuestra Comu-nidad recibe cada año gran afluenciade personas, algunas de ellas se con-vertirán en residentes. Otros son des-plazados temporales que acuden anuestras islas coincidiendo con losmeses de temporada turística en bus-ca de trabajo y que después regresana sus puntos de origen. No está claro aestas alturas como el sistema de finan-ciación va a contemplar estos casos.

En segundo lugar, se ha avanzado enel reconocimiento de la insularidadpero a nuestro entender de manerainsuficiente. Nadie puede discutir quecualquier producto aquí presenta un

encarecimiento por razones del trans-porte, pero no solamente es esto. Lascondiciones de aislamiento obligan adisponer de determinados recursosque probablemente no estarían y quepresentan un elevado coste, y aque-llos recursos de los que no se disponeobligan a un fuerte desembolso altener que desplazar al paciente y fa-miliares a algún punto de la península.Igualmente la insularidad y dobleinsularidad en nuestro caso, condicio-na las posibilidades de formaciónobligando a costosos desplazamien-tos de nuestros profesionales.

Finalmente el tercer punto no resueltoen nuestro caso es el ya mencionadoanteriormente de inversiones pen-dientes. Los tres hospitales más lasinfraestructuras pendientes en aten-ción primaria y la adecuación derecursos deben quedar garantizadosya que de lo contrario nos conducirána ser siempre una Comunidad desegunda categoría en cuanto a aten-ción sanitaria pública.

Una vez recibidas las trasferencias eldesarrollo del servicio de salud, ven-drá determinado por el impulso anuestro propio modelo sanitario. Éstedeberá caracterizarse a corto-medioplazo por:

Alcanzar un grado importante deacuerdo entre todos los agentesimplicados, profesionales y ciudada-nos, sobre la atención sanitaria quedeseamos.

Su orientación debe ser claramentehacia el usuario. Debe permitir unamejora sustancial en el acceso al siste-ma, en la velocidad de resolución, enel confort.

Potenciar el papel central de los pro-fesionales de atención primaria, y sucapacidad de resolución, como agen-tes centrales del sistema sobre los

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que debe pivotar todo el resto de laatención sanitaria, incluso la socio-sanitaria. En este sentido es importan-te dotar a los equipos de los recursosnecesarios, con el convencimiento deque cada partida presupuestariainvertida en este nivel no es un gasto,sino al contrario, ya que representa laposibilidad de un beneficio importan-te para el conjunto del sistema.

Dotar a la atención especializada delos instrumentos necesarios y de suforma de organización, para aseguraruna rápida resolución de los proble-mas de salud.

Representar un esfuerzo para superarlas limitaciones debidas a la excesivacompartimentación que representanactualmente los dos niveles de aten-

ción, situando al paciente en el centrodel sistema garantizando su continui-dad. En este sentido la gestión clínicade base territorial parece la vía ade-cuada para asegurar el necesario“continum” asistencial.

Impulsar decididamente el desarrollode los elementos de salud pública ycomunitaria. Las tareas de prevencióny promoción de la salud deberían a mimodo de ver tener tanta o más impor-tancia como las estrictamente asisten-ciales o de rehabilitación.

Finalmente debe apostar por la for-mación continuada como elementoclave en el desarrollo profesional paraasegurar una práctica sanitaria debase científica, garantía para nuestrosusuarios.

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¿Qué espera del procesotransferencial actual?

La decisión del Gobierno de Españade culminar en la presente legislaturael proceso de transferencia de la com-petencia en materia de asistenciasanitaria va a permitir avanzar demanera prácticamente definitiva en laconsolidación del Estado de las Auto-nomías previsto en nuestra Constitu-ción.

En la certeza de que el Sistema Nacio-nal de Salud no quedará realmenteconstituido hasta que lo estén los 17Servicios Regionales de Salud, conplenas competencias en asistenciasanitaria y en condiciones de igualdadefectiva, apoyamos la decisión delGobierno al plantear una apretadaagenda de trabajo de cara a la nego-ciación de las transferencias.

La aprobación del nuevo modelo definanciación autonómica representa-ba, también, una oportunidad únicapara establecer unas reglas del juegoque avanzan en la corresponsabilidady en la prestación directa de un servi-cio tan importante para los ciudada-nos.

Esa agenda de trabajo tan ambiciosaestá representando para todos, Go-bierno y Comunidades Autónomas, ungran esfuerzo sin duda, no exento dedificultades, muchas derivadas de lanecesidad ineludible de garantizar unsistema sanitario sostenible que tengaen cuenta las peculiaridades de cadacomunidad autónoma.

Cantabria es una comunidad autóno-ma pequeña, en extensión y en pobla-ción, dentro del contexto nacional, yque presenta sus problemas específi-cos. El estudio y la negociación de lastransferencias sanitarias está resultan-do un trabajo arduo y complejo; peroentendemos que –si las condicionesde la negociación permiten una trans-ferencia adecuada a nuestras necesi-dades– habrá merecido la pena esteesfuerzo.

Cantabria, como comunidad autóno-ma uniprovincial, tiene la oportunidadhistórica de crear un modelo de ges-tión y asistencia sanitaria que estérealmente cercano a los ciudadanos,que garantice la accesibilidad a unosrecursos que necesariamente tienenque mantener el nivel asistencial has-ta ahora existente.

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Las transferencias sanitarias desdeCantabria

Jaime del Barrio SeoaneConsejero de Salud y Servicios Sociales

Gobierno de Cantabria


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¿Cuál es su valoración del nuevosistema de financiación?, ¿Cuálesson los aspectos que quedan porresolver en el futuro inmediato?

Tanto la Administración Central comolas Comunidades Autónomas debe-mos felicitarnos por haber consegui-do un modelo de financiación autonó-mica que reúne, en principio, elemen-tos suficientes para permitir unsistema de financiación adecuado ycon vocación de estabilidad.

El hecho de haber sido aprobado porunanimidad en el seno del Consejo dePolítica Fiscal y Financiera, a la esperade su firma en las respectivas Comi-siones Mixtas, confirma este criterio yesta vocación de permanencia.

Desde el punto de vista técnico, con-sidero que el modelo aporta, con res-pecto al anterior, una mayor diversifi-cación de las fuentes de ingresos alestablecerse una cesta de tributos,directos e indirectos, lo que permitirá– en ciertas situaciones– amortiguarlos posibles efectos negativos de laseventuales malas evoluciones dealgún impuesto en particular. Por ello,en principio, son mayores las garantí-as de suficiencia financiera para cubrirlas necesidades financieras de Canta-bria.

Por otra parte, el incremento de lacorresponsabilidad fiscal y las faculta-des normativas que el modelo otorgaa las Comunidades, permitirá al ciuda-dano percibir con mayor proximidadel destino de sus impuestos y relacio-nar a éstos con la gestión de sugobierno autonómico.

Considero también acertada la inclu-sión de la financiación del gasto sani-tario en el modelo general, valorandocomo muy positiva la inclusión de laaceptación de la propuesta de Canta-bria para que el texto del Acuerdo del

Consejo para modificar el texto, per-mitiendo que el coste efectivo deltraspaso de la asistencia sanitaria senegocie por parte de las Comunida-des Autónomas con independenciadel modelo general.

Pero, dicho esto, también hay quedecir que la financiación de la sanidadrepresenta un gran reto para todas lasComunidades Autónomas, y demanera especial para aquellas que,como Cantabria, una asistencia sanita-ria de gran calidad y elevado gasto vaa suponer una gran parte del presu-puesto regional. Los trabajos que seestán desarrollando tanto en el senode la negociación del proceso de latransferencia sanitaria como los ele-mentos que van a componer el siste-ma de financiación autonómica noshacen ver el futuro más inmediato conoptimismo.

Dado que lo único claramente prede-cible respecto al gasto sanitario esque éste va a crecer de una manerapoco predecible, todas las Comunida-des Autónomas sentimos el reto queva a suponer en los próximos añosmantener la sostenibilidad de nuestrosistema sanitario. Tal preocupación noes en absoluto paralizante, sino quenos impulsa a extremar el rigor en laplanificación y en la gestión de los ser-vicios sanitarios.

¿Cuáles serán las prioridades en el enfoque del nuevo serviciode salud?

El Gobierno de Cantabria se ha pro-puesto como prioridad mejorar la cali-dad de la atención sanitaria regional,introduciendo elementos de compe-tencia interna, incentivos a la gestión,criterios de eficiencia, tratando delograr de esta manera mejorar el usode todos los recursos, tanto públicos

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como privados para que sean utiliza-dos racionalmente.

Los retos anteriormente comentadosconllevan la superación de algunas delas carencias observadas en el modelosanitario español que la Ley Generalde Sanidad consagró hace ya más de15 años: la coordinación entre la aten-ción primaria y la atención especializa-da, la continuidad de cuidados delpaciente crónico, la atención a la per-sonas con necesidades sociosanita-rias, el desarrollo y delimitación deaspectos que afectan a los derechosde los pacientes (libertad de eleccióny de segunda opinión, la autonomíadel paciente y la expresión de suvoluntad en relación con los trata-mientos recibidos y las decisionessobre su propia muerte, la informa-ción y la historia clínica, etc.), perotambién los derechos y deberes delpersonal médico y de los profesiona-les y la satisfacción de sus necesida-des –de todo tipo– como actores prin-cipales del sistema de salud.

El Servicio Cántabro de Salud, en suorganización y funcionamiento, seajustará a una serie de principios rec-tores, todos ellos de necesario cum-plimiento para conseguir una gestiónde la asistencia sanitaria adecuada alas necesidades y expectativas de losciudadanos de Cantabria. Entre ellos,la descentralización, la simplificación,la humanización del servicio, la partici-pación democrática y la evaluacióncontinuada de la calidad aparecencomo los más significativos.

Un aspecto especialmente relevantedentro de las misiones previstas parael Servicio Cántabro de Salud, acordecon los elementos clave definidos enla Ley de Ordenación Sanitaria, será ladefinición y la aplicación de una carre-ra profesional que reconozca y esti-mule el desempeño de la actividad delos profesionales sanitarios, así comola formación y actualización de cono-cimientos y habilidades.

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El análisis del proceso de transferen-cia de las competencias en sanidad ala Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha plantea desde nuestraperspectiva dos reflexiones inicialesbásicas.

En primer lugar, la necesidad degarantizar que la atención sanitaria acualquier ciudadano o ciudadana es-pañol se realiza en condiciones deigualdad. El objetivo final del procesode transferencias debe ser la consoli-dación de un Sistema Nacional deSalud eficaz y de calidad, capaz de res-ponder adecuadamente a las deman-das de los ciudadanos, independien-temente del territorio donde se en-cuentren.

Esta formulación exige un SistemaNacional de Salud con capacidad deactualización, de incorporación ágil yflexible de las nuevas demandas enatención y cuidados sanitarios motiva-das por el desarrollo científico y tecno-lógico en el campo de la salud. Estaexigencia debe estar garantizada porfondos y recursos sanitarios suficientespara asegurar la cohesión del sistema.

De esta forma podremos conseguiruna atención sanitaria en España decalidad, equitativa y con libertad deelección y opción para los ciudadanos.

La segunda reflexión tiene un caráctermás específico relacionado con elpropio ámbito de Castilla-La Mancha.Durante estos últimos años las dife-rencias entre las Comunidades Autó-nomas transferidas y aquellas sintransferencias sanitarias se han mante-nido y en algunos casos incrementadoen términos de recursos, disponibili-dad y calidad de los servicios, etc.

En el caso de Castilla-La Mancha lasituación ha sido particularmente des-favorecedora para los intereses de losciudadanos castellano-manchegos.Efectivamente el diferencial del gastosanitario por habitante en Castilla-LaMancha muestra una subfinanciacióncomparativa importante con las otrasComunidades Autónomas, de acuer-do con los datos propios de Insalud.

Esta realidad se agrava aún mas si con-sideramos las características sociode-mográficas y particularmente la impor-tante dispersión demográfica quecondiciona y determinan un modelocon mayor necesidad de recursos. Lo

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Las transferencias sanitarias desde Castilla-La Mancha

Fernando Lamata CotandaConsejero de Sanidad de la Junta

de Comunidades de Castilla-La Mancha


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¿Cuál es su valoración del nuevosistema de financiación?¿Cuáles son los aspectos quequedan por resolver en el futuroinmediato?

De forma previa es conveniente insis-tir brevemente en algunas considera-ciones e ideas sobre las característicasde la financiación sanitaria en nuestroSistema Nacional de Salud.

La financiación sanitaria debe garanti-zar a las Comunidades Autónomas lasuficiencia financiera, la equidad en ladistribución de la financiación y lacorrección de los desequilibrios pre-vios existentes actualmente. Comoseñalamos anteriormente es necesa-rio además añadir la financiación com-plementaria para la incorporación delas nuevas prestaciones que se deci-dan en el Sistema Nacional de Salud.

En el contexto de España los diferen-tes indicadores sugieren fuertementeuna financiación sanitaria insuficientepara responder a las demandas yexpectativas de los ciudadanos con lacalidad, rapidez y flexibilidad exigi-das. Este déficit se incrementa en Cas-tilla-La Mancha donde se mantienenimportantes diferencias en los servi-cios que se prestan con los estándaresmedios del Sistema.

Estas razones obligan necesariamentea incrementar el gasto sanitario gene-ral para conseguir que todas lasComunidades tengan una financia-ción per capita que asegure la igual-dad efectiva en el acceso a las presta-ciones.

Sin embargo es también imprescindi-ble la corrección de las desigualdadesexistentes entre Comunidades eninfraestructura, inversiones y dotaciónde servicios de referencia. Considera-mos que esta corrección exige unafinanciación adicional para inversiones

que permita situar a las diferentesAutonomías en una situación de parti-da similar.

El modelo de financiación aprobadoel 27 de julio en el Consejo de PolíticaFiscal y Financiera establece un siste-ma de asignación de recursos basadoen la población y ponderado por laedad. En nuestra opinión este esque-ma es razonable en su planteamientoinicial. Introduce de forma tímidacomo han señalado algunos autores,los ajustes por riesgo en la financia-ción lo que consideramos como unpaso adelante hacia la equidad.

Como mecanismo de corrección delas desigualdades previas en oferta deservicios se establece y un fondo decompensación por desplazados comoun fondo complementario específico.

La cuantía de estos fondos, no especi-ficada hasta ahora claramente y sumantenimiento en el tiempo son ele-mentos clave a la hora de garantizaruna dotación de recursos suficientepara Castilla-La Mancha.

Por otro lado no se plantean elemen-tos de financiación específicos quegaranticen la infraestructuras e inver-siones necesarias, tanto aquellas encurso, como aquellas otras necesariaspara adecuarse al nivel medio del Sis-tema Nacional de Salud.

Pensamos que el modelo finalmenteadoptado descansa fundamentalmen-te en la cesión de tributos y por lo tan-to será muy importante valorar comoevoluciona su aplicación y que efectosproduce en el gasto sanitario públicoreal y en la corrección de desigualda-des entre Comunidades.

Para el futuro queda importantescuestiones para resolver como losmecanismos de articulación del Siste-ma Nacional de Salud. El funciona-

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miento del Consejo Interterritorial deSalud, sus funciones y la ampliacióndel campo de decisiones del mismoconstituyen elementos clave del pro-ceso de transferencia que deben serabordados.


Planteamos el Servicio de Salud deCastilla-La Mancha (SESCAM) con unaorientación decidida hacia su configu-ración como un Servicio dirigido a losciudadanos, universal, equitativo, y decalidad, con una eficiencia adecuadaen el uso de los recursos.

El ciudadano castellano-manchego esel centro del Servicio de Salud y el des-arrollo de la estructura de prestacionesdebe estar dirigida a satisfacer susdemandas y necesidades. Por lo tantoplanteamos un rediseño de la logísticay el funcionamiento de las organizacio-nes y unas actuaciones concretas queposibiliten este objetivo fundamental.El fortalecimiento de la capacidad deelección y la disponibilidad de mayorinformación para la toma de decisio-nes acerca de su salud son elementosde singular relevancia en la estrategiade acción del SESCAM.

Los profesionales sanitarios son unelemento clave en la calidad de losservicios. Desde nuestra perspectiva,la participación de los profesionales yla asunción de responsabilidades enel proceso de atención y en la confi-guración de los modelos de actuaciónes indispensable. En esa línea se con-sidera prioritaria una serie de actua-ciones dirigidas a consolidar la impli-cación e integración de los profesio-nales en el desarrollo de una culturade servicio en el SESCAM.

Queremos diseñar estructuras deatención sanitaria basadas en el cono-cimiento de los procesos de enferme-dad y sólidamente ancladas en la evi-dencia científica y de gestión, asícomo legitimadas desde la perspecti-va de los ciudadanos por su calidad ycapacidad de resolución.

Nuestra situación de partida exige uncrecimiento en la dotación de servi-cios. Así el incremento en la accesibi-lidad a los servicios es una necesidadevidente en Castilla-La Mancha. Enese sentido se han estructurado unaserie de actuaciones encadenadascomo entre otras: Disponibilidad deuna red de Centros de Especialidadesde elevada capacidad de resolucióndiagnóstica y terapéutica, Incrementode las dotaciones hospitalarias con lacreación de los Hospitales de Tome-lloso, Almansa y Villarrobledo y susti-tución del actual Hospital de Toledo,Implantación del Transporte SanitarioAéreo, Desarrollo de un plan de Tec-nología Sanitaria con la dotación in-mediata de Resonancia Magnética encada provincia, el fortalecimiento ymejora de los dispositivos de Aten-ción Primaria, etc.

Además de actuaciones dirigidas amejorar claramente las condiciones deconfortabilidad e intimidad en la aten-ción sanitaria, la disponibilidad deinformación sanitaria y de otras enca-minadas a diversos colectivos defini-dos como trastornos mentales cróni-cos, enfermos oncológicos, etc.

Estos son algunos ejemplos de unamplio número de actuaciones ymedidas que de forma prudente perofirme y continuada deberán ser plan-teadas una vez asumidas las transfe-rencias.

Consideramos que el proceso detransferencias consolida la posibilidaden Castilla-La Mancha de un modelo

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de atención sanitaria más cercano alas necesidades de los ciudadanosque sea capaz de resolver con la cali-dad adecuada los problemas reales.

Este es nuestro objetivo y para su con-secución se precisa de una base departida: una financiación suficiente.

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¿Qué espera del proceso de transferencia actual?

No es casual que la asistencia sanita-ria de la Seguridad Social sea la últimade las grandes transferencias que seproducen en España. Se trata, proba-blemente, del más complejo procesotransferencial que se haya planteado yque vuelva a plantearse jamás enEspaña, por muchos motivos.

En el caso concreto de Castilla y León,la importancia y complejidad de estetraspaso se ilustra con una mera refe-rencia a los recursos afectados: una delas redes de atención primaria másamplias de España, con 218 centros desalud, 20 centros de guardia y casi3.400 consultorios locales, y unas in-fraestructuras hospitalarias notables,con más de seiscientos mil metros cua-drados dedicados a atención especia-lizada. Infraestructuras que se unirán,con motivo de la transferencia, a lostrece hospitales dependientes delactual Sistema de Castilla y León.

Completar este complejo proceso yrecibir la transferencia del INSALUD esun objetivo político de primer ordenpara la Junta de Castilla y León. Y nosólo porque, con la transferencia, Casti-

lla y León aumentará su techo de com-petencias, equiparándose a las Comu-nidades de mayor nivel. Sobre todo, yesto es lo más decisivo para nosotros,porque estamos convencidos de quepodremos aprovechar la nueva compe-tencia para mejorar la sanidad.

Podremos mejorarla, en primer lugar,porque tendremos una sanidad máscercana a los castellanos y leoneses,gestionada por una Administraciónmás próxima, que conoce mejor laspeculiaridades y los problemas con-cretos de nuestra Comunidad. Y ensegundo lugar, podremos mejorarlaporque todas las estructuras sanitariasse integrarán en un Sistema único.

Por tanto, queremos centrarnos en losresultados, en que la transferencia sir-va verdaderamente para mejorar laatención sanitaria que reciben los ciu-dadanos y para incrementar su satis-facción con nuestro Sistema de Salud.Y queremos que sirva, también, paraaumentar la identificación de los pro-fesionales con una organización sani-taria más cercana a ellos, más suya:una organización que sea capaz deofrecerles los medios y el contextoadecuados para desarrollar su laborcada vez en mejores condiciones. Lo

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Las transferencias sanitarias desde Castilla y León

Carlos Fernández CarriedoConsejero de Sanidad y Bienestar Social

de la Junta de Castilla y León


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Parece claro, pues, que este procesotransferencial nos sitúa ante unmomento histórico de especial tras-cendencia. Castilla y León se encuen-tra preparada para afrontarlo. Con elapoyo de todos, con la participación yla colaboración de todos, vamos a sercapaces de aprovechar esta oportuni-dad histórica al servicio de una sani-dad que sea mejor cada día.

¿Cúal es su valoración del nuevosistema de financiación?¿Cuáles son los aspectos quequedan por resolver en el futuroinmediato?

El Acuerdo alcanzado en torno a unnuevo modelo de financiación auto-nómica, incluida la financiación sanita-ria, constituye a nuestro juicio un hitoimportantísimo tanto para el desarro-llo del Estado de las Autonomías pre-visto por la Constitución, como para laevolución del Sistema Nacional deSalud y, más concretamente, para eldespliegue propio y específico delSistema de Salud de Castilla y León.

Tres son los motivos principales de suimportancia en el proceso de desarro-llo del Estado de las Autonomías. Pri-mero, estamos ante un modelo portiempo indefinido, lo que permitirácontar con un escenario estable y a lar-go plazo para planificar y actuar. Ensegundo lugar, se trata de un modelointegrador de las competencias comu-nes, de la sanidad y de los serviciossociales –cosa que nunca antes habíasucedido– pero que mantiene estosdos últimos ámbitos como bloques definanciación separados. Por último, elnuevo modelo va a acabar con la tra-dicional distinción entre Comunidadesde “vía rápida” y “vía lenta” (las queaccedieron a su autonomía por el artí-culo 143 de la Constitución). En conse-cuencia, su aplicación va a suponer la

mayoría de edad para todas las Comu-nidades Autónomas de España.

El modelo constituye un hito, también,en la evolución del Sistema Nacionalde Salud. Por primera vez, todas lasComunidades Autónomas de Españahan llegado a un acuerdo en cuanto almodelo de financiación sanitaria. Eneste y otros sentidos, el acuerdo supo-ne un elemento facilitador, sin duda,del proceso de transferencias delINSALUD a las 10 Comunidades Autó-nomas pendientes. Además, se plan-tean elementos muy importantes decohesión territorial para el SistemaNacional de Salud, tales como el Fon-do de Cohesión Sanitaria –para laatención a los pacientes “desplaza-dos”– o la definición de criterios enmateria de posibles asignaciones denivelación –destinadas a educación ysanidad, bajo criterios de población yde extensión territorial.

Por fin, creemos que el modelo serámuy positivo para el concreto desplie-gue del Sistema de Salud de Castilla yLeón. Hemos conseguido que se intro-duzca como criterio el porcentaje depoblación mayor de 65 años, que nun-ca antes se había tenido en cuenta, yque ponderará, con el nuevo modelode financiación, el 24,5%. Esto supone,en la práctica, que por cada personamayor de 65 años Castilla y León reci-birá el triple de recursos que por cadapersona menor de dicha edad. Sereconoce así, como había venido de-fendiendo Castilla y León, la influenciade la estructura etaria de la poblaciónen el gasto sanitario, que ha sido pues-ta de manifiesto en numerosos estu-dios nacionales e internacionales.

Hemos conseguido que se articule unsistema para atender a los desplaza-dos, de forma tal que sea el Estado, yno Castilla y León, quien tenga quefinanciar estos procesos. Y hemoslogrado que el espacio sociosanitario

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se vea reforzado, al mejorar con el nue-vo modelo la financiación de los Servi-cios Sociales. En este sistema, el 100%de los recursos se distribuirá en funciónde la población mayor de 65 años.

Vamos a aumentar, en definitiva, nues-tra participación en los fondos queEspaña destina a Sanidad. Y, con lamodificación del artículo 82 de la LeyGeneral de Sanidad, no tendremosque esperar 10 años para beneficiar-nos completamente de los nuevos cri-terios de reparto, sino que éstos seaplicarán desde el primer momentode asunción del traspaso.

Por todo ello nuestra percepción delnuevo modelo es muy positiva, aun-que sin duda quedan aspectos impor-tantes por tratar. Entre ellos, definir yoperativizar asuntos tales como la con-creta articulación material del Fondode Cohesión Sanitaria. Pero, sobretodo, resta la propia asunción de latransferencia del INSALUD, requisitoimprescindible para la aplicación delmodelo. Una transferencia cuya acep-tación corresponde, en el caso de Cas-tilla y León, a la Sección de la Comuni-dad en la Comisión Mixta de Transfe-rencias, en la que participan todos losgrupos políticos con representaciónen nuestras Cortes, y que está traba-jando muy profundamente a través deuna Subcomisión Sectorial creadaexclusivamente a estos efectos.


La prioridad que nos planteamos,dentro de ese gran objetivo generalde mejora del Sistema y de acerca-miento al ciudadano, es construir unmodelo sanitario propio y adecuado alas características y peculiaridades deCastilla y León.

Este modelo debe ocuparse, en primerlugar, de aumentar la accesibilidad porparte de los ciudadanos a un Sistemaque se extiende sobre casi la terceraparte del territorio gestionado en laactualidad por el INSALUD (30,5%), ycon un elevado número de asenta-mientos de población: 2.248 munici-pios, de un total de 8.099 en España.

Aumentar la accesibilidad a una red deestas características requiere unimportante esfuerzo inversor, queestamos llevando a la práctica (en loque va de Legislatura, hemos triplica-do las inversiones sanitarias), y queexigimos también de la Administra-ción del Estado. Precisa una adecuadadistribución territorial del personalsanitario. Supone aumentar la capaci-dad de resolución de la Atención Pri-maria. Implica una apuesta decididapor la telemedicina, y por las nuevastecnologías de la información y de lascomunicaciones. Y requiere, entreotras cuestiones, desarrollar el Servicio061 e integrarlo en el sistema coordi-nado de gestión de emergencias 112.

Pero además, el modelo sanitario quepretendemos construir ha de dar unarespuesta adecuada a las característi-cas sociodemográficas de Castilla yLeón. La nuestra es, qué duda cabe,una región privilegiada por razón de laelevada esperanza de vida alcanzadapor su población. Nuestra Comunidadestá a la cabeza del mundo desarrolla-do en cuanto a esperanza de vida, porencima de los índices medios de Espa-ña y de la Unión Europea. Este hechoes, ante todo, un factor positivo, peroes indudable también que plantea, asu vez, nuevos retos que conducen a lanecesaria implantación de alternativasde atención sociosanitaria.

La integración de actuaciones sanita-rias y actuaciones sociales en un espa-cio único de atención, protagonizadopor las Áreas de Salud, será, por eso, Lo

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una de las señas de identidad del Sis-tema de Salud de Castilla y León quevamos a construir con motivo de latransferencia.

Por otro lado, nos proponemos avan-zar hacia una mayor autosuficiencia denuestro Sistema de Salud, introducien-do nuevas especialidades necesariasen un ámbito socio-demográfico comoel nuestro y reduciendo los desplaza-mientos a otras Comunidades Autóno-mas. En este sentido, y aparte de con-solidar las Unidades de Cirugía Cardía-ca existentes, debemos plantearnostambién la necesaria Unidad de Que-mados, nuevas Unidades de Oncolo-gía, y la posibilidad de realizar un

mayor número de trasplantes de órga-nos y de tejidos.

Todo ello desde una premisa funda-mental: la calidad. Seguiremos lasrecomendaciones de la OrganizaciónMundial de la Salud con la intenciónde orientar nuestro Sistema de Saludhacia una mejora constante de sunivel de desempeño. Para eso, poten-ciaremos las herramientas de rectoríadel Sistema, y prestaremos especialatención al desarrollo y a la participa-ción de los profesionales, que son, dinduda alguna, quienes hacen posibleque el Sistema funcione las 24 horasde los 365 días de cada año.

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Espero que sea una decisión que con-tribuya a lograr varios objetivos:

• Consolidación del Estado de lasAutonomías.

• Aproximación a lo que puede y debeser el cierre del mapa autonómico.

• Acercamiento de los órganos dedecisión a la realidad sobre la quese decide.

• Iniciar una nueva configuración en laforma y en el fondo de lo que debeser el Consejo Interterritorial del Sis-tema Nacional de Salud como Órga-no de vertebración y cohesión terri-torial, de planificación, ordenación ycoordinación sanitaria, de equidad ygarantía, para lo cual es imprescindi-ble entender que el INSALUD des-aparece pero el SISTEMA DE SALUDadquiere una nueva dimensión demarco y estructura, de principios yderechos, de objetivos y metascomunes.

• Cumplimiento de la Ley General deSanidad en lo que a verdadera inte-

gración de la promoción de la salud,la educación sanitaria, la asistencia,la rehabilitación y la reincorporaciónsocial se refiere en una estrategiacomún y conjunta de atención sani-taria.

¿Cuál es su valoración del nuevosistema de financiación?

El nuevo sistema de financiación tieneelementos innovadores que justificanel apoyo global del conjunto deComunidades Autónomas, entre losque destacaría los siguientes:

• Es nuevo y diferente pues no res-ponde ni a los criterios de la LeyGeneral de Sanidad ni a los que sir-vieron de guía a los anterioresmodelos.

• Atribuye a la población protegidaun peso del 75%, inferior al anteriore incorpora criterios excluidos antes,como el envejecimiento y la insulari-dad.

• Abandona criterios, a mi juicio injus-tos, como el de “desplazados a priori”donde con independencia de que los Lo

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Las transferencias en la Comunidad de Extremadura

Guillermo Fernández VaraConsejero de Sanidad y Consumo de la Junta de Extremadura


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desplazamientos se dieran o no se asig-naba financieramente a algunas Comu-nidades Autónomas, por otro más justocomo es la creación de un fondo paradesplazados que se distribuye en fun-ción del saldo neto de desplazamien-tos efectivamente producidos.

En resumen mi valoración es positivaaunque se den significativas ausenciasa la hora de establecer un sistemaequitativo como es la dispersión geo-gráfica y la densidad de población,porque además se le da un carácterfinalista aunque esté dentro de lafinanciación general y se salvaguardaal menos tres años en relación con elPIB, con independencia de la evolu-ción de los impuestos.

Es un Sistema, no obstante la valora-ción positiva, que contiene incertidum-bres de futuro, más en un escenario demenor crecimiento económico comoen el que nos vamos a encontrar.

¿Cuáles son los aspectos quequedan por resolver en el futuroinmediato?

Aspectos por resolver en un futuroinmediato, a la hora de redactar estecuestionario son varios:

• El más importante, que haya acuer-do en las transferencias que todavíano lo hay, y no lo habría, si a lasbases sentadas en la financiación nose añaden las cuestiones que se hanplanteado en materia de inversionesy de corrección de la restricciónfinanciera inicial.

• Que una vez acordadas las mismasse establezcan los mecanismos de“desenganche” del Insalud y de“enganche” al Servicio de Saludcorrespondiente, algo en lo que seestá trabajando ya desde hace tiem-

po pero que requiere de colabora-ción y coordinación máximas.

• Que se articulen los mecanismos decoordinación en materia de perso-nal (interinos, 48 horas, EstatutoMarco...).

• Que se defina el nuevo ConsejoInterterritorial.

¿Cuáles serán las prioridades en el enfoque del nuevo Serviciode Salud

Las prioridades en el enfoque del Ser-vicio de Salud, en nuestro caso, Servi-cio Extremeño de Salud son lassiguientes:

• Accesibilidad al Sistema: se halogrado que estemos todos en elSistema, está pendiente que lo este-mos en igualdad de condiciones.

• Homogeneización de las carteras deservicios en ambos niveles en conte-nidos y desarrollos, apostando porampliar la base de la pirámide: losrecursos a nivel de área, acercandopor un lado, y descargando por otroa los actuales Centros de Referenciade lo que se puede y se debe haceren la demarcación natural.

• Extensión de la Atención a la Emer-gencia al más del 40% de poblaciónque carece de la misma.

• Ejecución del Plan de Salud Mentalcon creación de una Red de Equiposde Salud Mental y creación de Uni-dades de Agudos en los Hospitalesque no las tienen y que son las trescuartas partes de los existentes.

• Transitar desde un Sistema pensadoen la enfermedad a otro que ade-más piense también en la persona:

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mejora del transporte, ofrecimientoprogresivo de habitación individual,dispositivos de estancia (ya en cons-trucción) para los familiares depacientes en Servicios de Referenciaque vivan muy lejos del Hospital.

• Pacto en materia de Personal queincluya aquello que se entiendecomo imprescindible para lograruna mayor calidad en lo que hace-mos y en cómo lo hacemos (retribu-

ciones, incentivos y actividad, carre-ra profesional, estabilidad, nuevaestructura de jornadas...)

• Creación de la INTRANET de Extre-madura (ya contratada y en ejecu-ción) como puerta de entrada de lasociedad de la Información, conec-tando todos los Centros y ServiciosSanitarios, tanto de especializadacomo de primaria, incluyendo hastaConsultorios Locales.

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En la Comunidad de Madrid llevamoshablando de transferencias sanitariasdesde hace mucho tiempo. Al princi-pio se debatía sobre su oportunidad,luego, sobre el momento, y ahora quesabemos no solo que éstas van a pro-ducirse, sino la fecha en que asumire-mos la gestión de este importantevolumen de recursos asistenciales,pareciera que no hay otra preocupa-ción ni otro debate que la transferen-cia en sí, cuando lo realmente impor-tante es saber qué es lo que va apasar a partir de ahora.

Llevamos trabajando más de dos añoscon este horizonte claro, planificandotodas y cada una de nuestras actuacio-nes, dando los pasos necesarios y preci-sos para que cuando llegara el momen-to de dar ese salto cuantitativo quesupone asumir la gestión de 17 grandeshospitales, 27 centros de especialida-des, 222 centros de salud, 161 consulto-rios locales, más de 10.300 camas y cer-ca de 50.000 trabajadores públicos, nonos quedáramos simplemente en lascifras y poder aprovechar la oportuni-dad para dar así ese salto cualitativoque es el que justifica y en definitivalegitima el esfuerzo descentralizador yla plena asunción de competencias enmateria de asistencia sanitaria.

A partir de aquí hablar de transferen-cias sanitarias a la Comunidad deMadrid en clave de futuro implicahacer referencia a tres aspectos quese configuran como los tres grandespilares sobre los que habrá de asen-tarse nuestro futuro sanitario. A saber,una financiación suficiente, un nuevomodelo sanitario para nuestra Comu-nidad, y el nuevo papel a desempeñardentro de un Sistema Nacional de Sa-lud que a partir del próximo año esta-rá completamente descentralizado.

Por lo que respecta al primero deellos, hay que decir que el nuevoAcuerdo de financiación autonómica yfinanciación sanitaria, aprobado re-cientemente por el Consejo de Políti-ca Fiscal y Financiera, beneficia a nues-tra Comunidad más que el que finalizael 31 de diciembre de este año, al con-templar una financiación de la sanidadque garantiza el coste efectivo actual yademás la financiación de la atenciónde los desplazamientos de ciudada-nos de otras Comunidades medianteun Fondo específico creado a tal fin.Garantiza para la sanidad en los tresprimeros años de funcionamiento delnuevo sistema al menos la evoluciónde la financiación ligada al PIB nominala precios de mercado, y apuesta a par- Lo

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Las transferencias sanitarias a la Comunidad de Madrid.

En clave de futuro

José Ignacio Echániz SalgadoConsejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid


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tir de ahí porque evoluciones ligada alITE (Ingresos tributarios del Estado).Además, va a permitir mayor autono-mía en la gestión de diferentesimpuestos, lo que implica que se tratade un modelo de financiación flexibleque permite abrir posibilidades nue-vas para futuros incrementos del pre-supuesto en sanidad. Esto significaque las transferencias sanitarias a laComunidad de Madrid vendrán finan-ciadas con suficiencia, un requisitoimprescindible para que podamosasumir una serie de reformas en unmarco estable, ya que se trata de unacuerdo que a diferencia de los ante-riores no fija un periodo de vigencia,sino que tiene vocación de continui-dad en el tiempo.

La Ley de Ordenación Sanitaria de laComunidad de Madrid, por su parte,representa el instrumento más valiosocon el que vamos a contar para confi-gurar un nuevo sistema sanitarioadaptado a nuestras propias necesi-dades. Se trata de un texto, en cuyaelaboración hemos querido que inter-vengan de forma activa los propiosprofesionales sanitarios a través de unproceso dialogado y participativo,porque entendemos que nadie mejorque ellos para poner de manifiesto lasnecesidades del sistema en aras aconsolidar los actuales niveles deexcelencia de nuestros servicios asis-tenciales.

El resultado de todo este trabajo pre-vio de debate interno se traduce en untexto para su aprobación antes derecibir las transferencias y que en líne-as generales se caracteriza por definirun nuevo modelo organizativo quemejora, consolida y progresa en lasbases del Sistema Nacional de Salud,introduce significativas mejoras en lascondiciones de trabajo y de estabili-dad en el empleo, incorpora el des-arrollo profesional como un instrumen-to al servicio de la incentivación de los

profesionales, la equiparación laboralcomo un objetivo a medio plazo, ygarantiza la formación continuada y elfomento de la actividad investigadoramediante la creación de un organismoespecífico (la Agencia de Formación,Investigación y Estudios Sanitarios dela Comunidad de Madrid) adecuada-mente dotado de medios para el des-arrollo de estas funciones esencialespara el Sistema Nacional de Salud.

Para ello profundiza en el modelo deaseguramiento público de la LeyGeneral de Sanidad, mediante la cre-ación de las Agencias Sanitarias que amodo de auténticos gestores decabecera harán posible que por finexista una nítida separación entre lasfunciones administrativas y las estric-tamente asistenciales. Este modelode separación de funciones diferenciaclaramente entre el aseguramiento,que corresponde a la autoridad sani-taria, a través de las Agencias, la com-pra de servicios sanitarios, que se vin-cula a las necesidades de salud de lapoblación y la provisión o prestaciónasistencial que en el nuevo modelocorresponde a la Red Sanitaria Únicade Utilización Pública, que integra porprimera vez a todos los recursos sani-tarios públicos, y que va a permitirmejorar no solo la coordinación entrela atención primaria y la especializada,sino también con la atención farma-céutica, los centros de salud pública ylos centros e instituciones para lainvestigación y la formación de losprofesionales.

Creo sinceramente que este nuevomodelo, unido a la ordenación de losrecursos y la garantía de los derechossanitarios de los ciudadanos, que secontemplan de una forma extensa ynovedosa en esta Ley, nos permitirá aun mismo tiempo, recibir las transfe-rencias del Insalud en un adecuadomarco de estabilidad, sin incertidum-bres, introducir desde un primer

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momento mejoras sensibles en nuestrosistema sanitario, y evolucionar en elfuturo, de acuerdo con las nuevasnecesidades que se vayan detectando,ya que ésta es una ley abierta, flexibley adecuada a ulteriores desarrollos.

Y concluyo con una última reflexiónacerca del tercer pilar sobre el queentiendo descansará el futuro del sis-tema sanitario madrileño: su papeldentro del Sistema Nacional de Salud.

Con la culminación del proceso de des-centralización sanitaria, ha llegado elmomento de abordar el reto de la ver-tebración del sistema sanitario, en elque por supuesto, el Gobierno Centralestá llamado a jugar un papel esencial,pero en la que desde luego, las Comu-nidades Autónomas, que tambiénsomos Estado, tenemos nuestra cuotade participación y de responsabilidad.No podemos ni debemos vivir deespaldas las unas a las otras; hemos desumar, en vez de restar; vertebrar, envez de separar; ir de la mano en cuan-tas cuestiones comunes podamos ayu-darnos recíprocamente; garantizar laequidad, la solidaridad y criterioshomogéneos de calidad en las presta-ciones asistenciales que reciben los ciu-dadanos con independencia de sulugar de residencia o de aquel en quelas demandan; en definitiva, debemoscoordinarnos adecuadamente paraque esta nueva situación no impliquemerma alguna u obstáculo en las exce-lentes relaciones que venimos mante-niendo unas Comunidades Autónomascon otras.

Es por este motivo, y con ocasión deunas transferencias tan próximas en eltiempo, por lo que las ComunidadesAutónomas de Madrid, Castilla-LaMancha, Castilla y León y Extremadu-ra, hemos suscrito recientemente unAcuerdo, que a modo de marco esta-ble de coordinación nos permitiráafrontar esta nueva realidad de ges-

tión, desde nuevos planteamientos,contribuyendo de esta forma a mejo-rar los mecanismos de relación enmateria sanitaria que necesariamentedeberán existir en un Sistema Nacio-nal de Salud completamente descen-tralizado.

Como resumen de todo lo dicho, y amodo de conclusión, simplementeme gustaría transmitir un mensaje queestá en la línea de lo que vengo reite-rando públicamente desde hace tiem-po y hace clara referencia al enfoqueque desde la Comunidad de Madridvenimos haciendo, no ya desde quese inició el proceso de transferencias,sino incluso desde antes. Hablar detransferencias, simplemente, sin otraperspectiva que el aquí y el ahora, sinponer el acento en lo que viene des-pués, en la trascendencia del momen-to clave que vive la sanidad madrile-ña, ni aporta mucho, ni nos lleva másallá de lo que hoy tenemos. Por elcontrario, hablar de transferencias enclave de futuro, sí que es un buenpunto de partida para el debate, por-que las transferencias son fundamen-talmente un instrumento, la llave quenos permitirá decidir desde unamayor capacidad de autogobierno,cómo queremos que sea el sistemasanitario de la Comunidad de Madrid.

En este sentido, creo que debemosser optimistas porque la Comunidadde Madrid llega a esta cita con losdeberes hechos. Estábamos prepara-dos para afrontar la negociación yestamos preparados para el día des-pués porque contaremos con un mar-co de financiación adecuado a nues-tras necesidades y con una Ley deOrdenación Sanitaria que va a permitirdotar de estabilidad al proceso decambio y poner las bases de futuro delsistema sanitario madrileño. Hemosidentificado y señalado reiteradamen-te las necesidades de vertebración delSistema Nacional de Salud, y sin per-

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juicio del papel que en este ámbitohabrá de desarrollar el Gobierno Cen-tral, contamos ya con un acuerdo firmede coordinación en materia sanitariacon las Comunidades de Castilla-LaMancha, Castilla y León y Extremaduraque garantizará una transición sin trau-mas hacia esta nueva realidad quesupone un sistema sanitario absoluta-mente descentralizado. Hemos defen-dido la existencia de un Fondo deCohesión que contemple los despla-zamientos entre Comunidades Autó-nomas, y el nuevo Acuerdo de Finan-ciación Sanitaria, entre sus novedadesmás destacables lo incorpora. En fin,hemos previsto todas y cada una delas fases del proceso y hemos ido dan-do los pasos adecuados en cadamomento oportuno, anticipándonos

para que la asunción de las plenascompetencias se realice en un marcode estabilidad y con un objetivo claro:aprovechar esta oportunidad históricapara dar un impulso definitivo a lasanidad madrileña de acuerdo con suspropias señas de identidad.

Yo creo, sinceramente, que el reto eseste, y que si de la mano de las trans-ferencias nos llega esta oportunidad,debemos aprovecharla, poniendounas bases sólidas y construyendo asíun modelo propio, adecuadamentevertebrado dentro del Sistema Nacio-nal de Salud, que de una vez portodas dé respuesta a las necesidadesy demandas de los profesionales y detodos los ciudadanos de nuestraComunidad.

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El Sistema Nacional de Salud español(SNS) atraviesa hoy uno de los momen-tos más importantes y delicados de suhistoria. El proceso de transferenciassanitarias a las CC.AA del Estado espa-ñol que accedieron a su Estatuto deAutonomía por la vía del artículo 143de la Constitución, a punto hoy de cul-minarse, va a marcar, sin duda, un antesy un después en el desarrollo del SNSy, según como se conduzca esta deli-cada fase de transición, así serán losresultados que obtengamos.

Lo primero que llama la atención esque en todo este proceso, el delicadoconsenso alcanzado hasta ahora en lamateria corre el riesgo de fracturarsepor una actuación precipitada y des-proporcionada de la Administracióncentral del Estado.

Tras un pacto de financiación que hasupuesto un importante esfuerzo degenerosidad y consenso por todas lasfuerzas políticas y sociales del Estadoespañol, los argumentos que se esgri-men hoy –amparados en enmiendas ala Ley de Medidas Fiscales de Acom-pañamiento de los presupuestosgenerales para el 2002 que modificanel literal y el espíritu del acuerdoalcanzado en el Consejo de Política

Fiscal y Financiera en julio del 2001–en el sentido de vincular la aplicacióndel modelo de Financiación a la asun-ción de las transferencias sanitarias,sin entrar en si éstas están bien valo-radas o son lesivas para las Comuni-dades, no solo ponen en tela de juiciola viabilidad de los pactos alcanzados,sino que ponen en riesgo el desarrollodel SNS y del propio Estado de lasAutonomías.

En la ya larga historia del procesotransferencial en España, base funda-mental de la construcción del Estadoautonómico, resulta inédito el hechoque se obligue a una comunidad (ogrupo de Comunidades) a asumir unatransferencia contra su voluntad o anteun desacuerdo en las valoracionespretransferenciales. Y el sólo hecho deplantear penalizaciones graves si no seaceptan supone una seria fractura a losprincipios de la convivencia democrá-tica en España y marcan una posiciónde grave deslealtad institucional porparte del Gobierno central del Estado.

Que el proceso transferencial en sani-dad es importante y necesario es algohoy que está fuera de toda duda. LasComunidades Autónomas, legítima yconstitucionalmente, aspiran a gestio- La

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Las transferencias sanitarias y el proceso de construcción

del Sistema Nacional de Salud

Francisco Vallejo SerranoConsejero de Salud de la Junta de Andalucía


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nar su sanidad desde una base de pro-ximidad a los ciudadanos y en el con-vencimiento de que la evidencia empí-rica ha demostrado en España que alládonde la sanidad ha sido transferidase han producido importantes mejorasen los niveles y en la calidad de servi-cio que reciben los ciudadanos.

Esto lo sabemos los políticos y losgobiernos y también lo saben los ciu-dadanos y los profesionales, por loque creo que el gobierno asume ungrave riesgo si pretende explicar a losespañoles que la disyuntiva es: o asu-men unas transferencias con fondosinsuficientes que ponen en peligro laviabilidad de su Sistema Regional desalud o lo que es peor, se quedan sinla aplicación de un modelo de finan-ciación general que mejora cualitati-vamente y cuantitativamente su dota-ción económica para los servicios yatransferidos, privándolos de la opciónde profundizar en el autogobiernoregional mediante aspectos como lacorresponsabilidad en los gastos y enlos ingresos públicos.

La Ley General de Sanidad de 1986diseñó un modelo de consenso paranuestro SNS que se basa en un siste-ma profundamente descentralizado,con una gestión transferida a la totali-dad de las CC.AA y unos mecanismoscentrales de coordinación y cohesiónque nunca podrán funcionar de unaforma proporcionada y coherente sino se completa el proceso transferen-cial en su totalidad.

Hoy, el mismo Consejo Interterritorialdel SNS (CISNS) ha entrado en unaprofunda crisis. Un Consejo que des-de su constitución ha sido modélicoen su funcionamiento y que ha servidode ejemplo para el desarrollo de lasconferencias sectoriales en diferentesámbitos de la actuación conjunta delGobierno Central del Estado y de lasAutonomías, ha sido sometido a unas

condiciones de trabajo absurdas y seencuentra topado en sus funcionespor la incapacidad de los Ministeriosde Sanidad y Economía para culminarde forma consensuada el proceso detransferencias.

Se ha llegado a decir que el CISNS nofunciona porque está politizado.¡Vamos, ni que fuera un club de cam-po o una sociedad recreativa!. Es unórgano colegiado donde nos senta-mos los responsables de la políticasanitaria de este país. Faltaría másque no fuera un órgano de debatepolítico. Lo es y lo debe seguir siendo.El problema de su funcionamientoactual, desde mi punto de vista, másbien se concentra en tres causas:

La primera es relativa a la relegación aque ha sido sometido en su papel deórgano rector y de coordinación delSistema. Desde el Ministerio de Sani-dad, sobre todo en la actual legislatu-ra, si bien se han extremado las “for-mas” (periodificación de las reunionesy respeto a un calendario pactado) seha desnaturalizado su contenido y supapel en la toma de decisiones, hastael punto (insólito en toda la historia delConsejo) de que la Ministra firme unacuerdo –tan importante como es elde Farmaindustria– en nombre yrepresentación del CISNS, sin una pre-via valoración por el Consejo del con-tenido del acuerdo y, lo que es másgrave, con al menos 8 CC.AA en totaldesacuerdo con su contenido.

La segunda es la importante asimetríaque existe en cuanto a su papel en lacoordinación general sanitaria. Ladinámica a que está sometido con sie-te Comunidades Autónomas (queintegran el 60% de la población denuestro país) que tienen transferen-cias de competencias en materia deasistencia sanitaria y otras diez que nola tienen genera problemas prácticosimportantes. Todos tienen un papel

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similar, pero es inevitable el hecho deque las discrepancias políticas se agu-dizan o se convierten en elementos deresonancia cuando un grupo deComunidades no tiene responsabili-dades directas ante los ciudadanos dela gestión de los servicios que éstosreciben y el otro grupo sí las tiene.Esto solo se resolverá cuando se com-plete el proceso transferencial previs-to en nuestra Constitución, comoquieren y desean las Comunidadesque aún no las tienen, pero en unascondiciones que garanticen una pres-tación de servicios adecuada, sin pre-siones y con consenso.

Y la tercera, íntimamente relacionadacon las anteriores tiene que ver con sucomposición y sus normas de funcio-namiento. La falta de carácter ejecuti-vo que tienen sus decisiones y laabsurda paridad (entre CC.AA y Go-bierno Central) al que está sometidohacen inviable un proceso de codeci-sión adecuado, impiden un ágil fun-cionamiento y hacen imposible quelas CC.AA, ya con las competenciastransferidas, tengan un papel másrelevante en las decisiones sanitariasque nos afectan a todos.

No se trata de que el Gobierno pierdasu papel en la toma de decisiones delSNS. Antes al contrario. Es precisotener en cuenta diferentes mecanis-mos según los espacios de decisión,que a título de ejemplo se podríanagrupar en tres ámbitos:

a) el que tiene que ver con decisionesde interés general, situaciones deriesgo nacional o decisiones queafectan a la soberanía de España,que con seguridad deben estar enel entorno del Estado Central y quepor tanto no deben salir del ámbitodel Ministerio de Sanidad.

b) el que afecta a competencias cen-trales de coordinación y superior

dirección del SNS, pero que impli-can a las CC.AA en tanto responsa-bles competenciales en su territo-rio. Aquí se deberían articular siste-mas de codecisión (por ejemplo devoto ponderado).

c) El que afecta a competencias queson propias del ámbito de lasCC.AA pero que puedan ser eleva-das al Consejo con el fin de armoni-zar políticas y derechos. Aquí pro-bablemente el mecanismo más sen-sato sea la decisión por consenso.

Debe reforzar su papel de Conferen-cia Sectorial para aquellos aspectosen los que el Estado debe vehicular laparticipación de las CC.AA, como esel caso de la participación en las deci-siones del ámbito de la Unión Euro-pea.

Facilitar el que las CC.AA tengan unpapel en la toma de decisiones en laUnión Europea debe ser una obliga-ción del Estado y el Consejo puedeser un buen lugar para ello, e igual-mente, debería sostener una basedocumental de Salud en relación conla U.E. que sirviese de apoyo al con-junto de las CC.AA.

Debemos tener muy presente cual vaa ser en el futuro el papel de las Insti-tuciones y de las regiones europeas.La tendencia está siendo ya a unincremento de protagonismo en dospolos, el propiamente comunitario yel de las regiones y por tanto nuestraaportación para que los ciudadanos yprofesionales circulen por la Unión, deuna forma ágil, simple y sin trabas,será decisiva en el futuro.

Y por supuesto las decisiones que tie-nen que ver con Evaluación de Tecno-logías y financiación selectiva demedicamentos deberán ser profunda-mente reformadas para permitir laparticipación muy activa de las CC.AA La

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sobre todo cuando las transferenciasse están planteando en un escenarioen el que la financiación es una res-ponsabilidad de las Comunidades ypor supuesto las consecuencias quedeterminadas decisiones tienen en elgasto son muy elevadas.

Tengo la sensación de que estos últi-mos años hemos perdido un tiempotrascendental para nuestro SNS enestos avances, que son claves para elfuturo. El Ministerio de Sanidad se haalejado progresivamente de lo que,entiendo, debía ser su papel.

En vez de profundizar en la coordina-ción general del Estado en materia deSalud, ha devaluado esta función, enausencia de una política nacional desalud mínimamente definida.

Actitudes como la recientementeadoptada por el Ministerio en el pac-to de Farmaindustria, suscribiendo unconvenio que invade las competen-cias de las CC.AA y además pretenderhacerlo pasar por un acuerdo del

Consejo, devalúan y tergiversan pro-fundamente el papel del GobiernoCentral del Estado y ponen en riesgola cohesión misma del Sistema.

Por el buen futuro del Sistema Nacio-nal de Salud, sería necesario dar ungiro radical a esta situación, avanzaren mecanismos claros y consensuadosde gobierno en un Estado práctica-mente federal como ya es España yque el Gobierno se ejerciera con unaactitud consecuente con la realidadde este estado autonómico, ejercien-do su papel y no el de los demás yfavoreciendo el correcto desarrollo delas competencias de las Comunida-des, sin interferencias pero sin deja-ción de responsabilidad.

Liderar la sanidad española es afron-tar estos retos con perspectiva y auto-ridad suficiente para aunar volunta-des. Y por supuesto, para profundizaren el estado de las Autonomías la pre-misa fundamental es que hay que cre-er en ello.

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Las transferencias sanitarias a Canarias

Para Canarias las transferencias decompetencias en materia sanitaria hansido un hito histórico.

Hemos podido, por primera vez, darun tratamiento singular a los proble-mas asistenciales y de salud de nues-tros ciudadanos desde una sensibili-dad propia que ha permitido dar unarespuesta “diferente” a problemasque son, en gran parte, “distintos”.

Como habitualmente se hace excesi-vo hincapié en las diferencias cuandose habla de transferencias (o de repar-to de financiación) debo afirmar que,algunos de los problemas principalesson comunes a los que se presentarono se van a presentar en otras Comuni-dades. En este sentido los problemasderivados de la obsolescencia de lared de centros, los motivados de lainsuficiencia financiera o los genera-dos por un sistema con un excesivonivel de centralización de los servicios(y de las decisiones) probablementesean (o vayan a ser) parecidos a los delas restantes Comunidades Autóno-mas.

Nuestra singularidad deriva de nuestrageografía física y humana. Vivimos enislas, situadas a gran distancia de lapenínsula y con comunidades huma-nas –de muy distinto tamaño o carac-terísticas– que asientan en ocho deellas y con una gran diseminación dela población. Además esas Islas tienenun territorio abrupto –salvo las másoccidentales– en el que las comunida-des humanas, a pesar de las distanciascortas entre ellas, están, en la realidad,alejadas unas de otras. Además, enmuchos casos existen valores cultura-les o singularidades sociales o econó-micas que condicionan serias des-igualdades entre Islas.

Todo esto condiciona que estemosespecialmente preocupados por evi-tar que geografía –física y humana–suponga desigualdades y falta deequidad. En este sentido, nuestro pro-yecto tras las transferencias fue tomaruna actitud tendente a detectar losproblemas y a buscar las solucionespara estos aspectos con especial inci-dencia en:

• Articular un sistema asistencial coordi-nado y equitativo que evite, en la medi-da de lo posible, el desplazamiento depacientes (y sus familias) fuera de las La

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El proceso de transferencias sanitarias desde Canarias

José Rafael Díaz MartínezConsejero de Sanidad y Consumo

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Islas y aún fuera de cada una de ellas,dentro de los límites de lo posible.

• Adecuar las infraestructuras localesde cada Isla de acuerdo con los crite-rios establecidos de coordinación y deequidad y establecer sistemas decomunicación entre Islas y de apoyo alas familias de los pacientes que per-mitan minimizar la relevancia de lasdistancias y el impacto social de losdesplazamientos inevitables.

• Buscar la mejora de la calidad técni-ca de los servicios prestados que evi-te la sensación de necesidad de des-plazarse a la búsqueda de solucionesal problema de los pacientes a lasdenominadas islas mayores o a la pe-nínsula.

Simultáneamente hemos promovidomedidas de mejora de la organizacióny buscado que los distintos órganos yestablecimientos de la red dispongande más amplios grados de autonomía.Al mismo tiempo hemos intentadointegrar al usuario y a los distintosagentes con participación en el siste-ma sanitario en la construcción y man-tenimiento del sistema de salud pro-pio de la Comunidad Autónoma.Finalmente hemos tratado de evitarespecialmente los crecimientos “esta-bles” de los órganos centrales recu-rriendo a la contratación de serviciosprofesionales siempre y cuando fueraposible y, de este modo, concentrarlas mejoras en los órganos y serviciosprestadores de servicios.

El balance, transcurridos casi 8 años delas transferencias, es muy positivo. Sinembargo el esfuerzo de financiaciónrequerido ha sido muy importante, casitanto como el esfuerzo por mantenerel control del crecimiento del gasto.

En el año previo a las transferencias elpresupuesto de la Comunidad Autó-noma era de 117 mil millones. En un

período de nueve años (1994-2002ambos incluidos) se han alcanzado los240 mil millones, creciendo en 123 milmillones, que suponen un 105% (másdel doble) con respecto al año inicial yun crecimiento medio anual de 13.700millones.

La mayor parte del crecimiento lo haconsumido la asistencia primaria yespecializada que en conjunto ha cre-cido en 108 mil millones en el mismoperíodo.

El capítulo de inversión creció de3.000 millones a 14.600 millones (semultiplicó casi por 5) y aún crecerácon posterioridad pues sabemos quetendremos que mantener un fuerte rit-mo en los años venideros.

También se llevaron a cabo algunasacciones singulares en el desarrollo yconsolidación de los sistemas quepermitan un adecuado manejo de laasistencia a emergencias y de la asis-tencia a distancia (telemedicina). Estasacciones, que son imprescindibles, ennuestro medio, en donde tenemosque garantizar una acción coordinada,al mismo tiempo que de un buen nivelde rapidez, han alcanzado a la puestaen marcha de sistemas únicos deemergencias que coordinan la totali-dad de los sistemas públicos y priva-dos (112) y a la puesta en marcha desistemas de transmisión de imágenes,voz y datos entre centros.

Estos esfuerzos tan concentrados enáreas asistenciales y de inversión hansido posibles gracias al abordaje delprogreso del sistema desde una visiónestratégica que será necesario conti-nuar en el futuro.

Las transferencias sanitarias suponendos grandes oportunidades:

• La de determinar lo que ha de ser elfuturo del modelo sanitario propio.

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• La de gestionar, en proximidad alusuario, los recursos y las actividades.

Al mismo tiempo, las transferenciastambién suponen riesgos, entre loscuales es necesario destacar, por enci-ma de todos ellos el de generación dedesequilibrios financieros, que sueletener su origen en:

• El crecimiento excesivo y no contro-lado de las estructuras y los recursos y,también de las prestaciones cubiertas(no olvidemos que muchas veces seintenta eliminar los sistemas de refe-rencias).

• La acción de gestión excesivamenteorientada por las demandas del usua-rio y otros agentes sociales (desde losde carácter representativo –asociacio-nes y representaciones políticas– has-ta los medios de comunicación social).

Oportunidades y amenazas operan enun sistema que es muy poco maneja-ble porque está montado para otor-gar seguridades. El sistema ha demoverse en un marco “presupuesta-rio” que es difícilmente gestionable.

Por tanto, los objetivos que a todosnos mueven de conseguir mejoresservicios –y más fácilmente accesiblesy más equitativos y, además, presta-dos con mayor eficiencia– tienencomo contrapunto la necesidad demantener un marco de financiaciónestable –suficiente y sin desequili-brios– en el que se eviten las tensio-nes y el riesgo que antes citamos. Elpeor riesgo para el mantenimiento deesa financiación estable es la prisa.

Conseguir el objetivo básico de unmarco de financiación estable pasapor trabajar con el largo plazo es decir,por hacer, sobre todo, gestión estraté-gica y evitar que la urgencia por supe-rar los problemas nos lleve a dañosgraves en el funcionamiento del siste-

ma por desequilibrios financieros. Nodebemos olvidar que los anterioresgestores, tan expertos como nosotrosy tan interesados como nosotros ensolucionar los problemas –y, a veces,en su lejanía, menos presionados– nohan logrado corregir todos los proble-mas de funcionamiento del sistema.

Cuando nos referimos a gestión estra-tégica casi siempre se identifica estetérmino con plazos largos que sondudosamente compatibles con laacción política. Recordemos que –legí-timamente– los políticos pretendemosdejar nuestra impronta en el plazo enque trabajamos que es el que es–siempre parece corto– y se reducetodavía más si la capacidad de gestiónse recibe avanzada la legislatura.

Sin embargo no es cierto que la ges-tión estratégica no pueda ir acompa-ñada de acciones en el medio y cortoplazo que de hecho, en muchas oca-siones, forman parte de la acciónestratégica, aunque, en otras ocasio-nes, estén orientadas a la subsanaciónde problemas existentes que nada tie-nen que ver con ella.

Estos aspectos son básicos a la horade establecer un marco de recomen-daciones para los que van a recibir lastransferencias a los que nosotrossugeriríamos una secuencia con lossiguientes pasos:

1º. El establecimiento de un MarcoEstratégico para el sistema regional desalud que abarcará desde una defini-ción realista y ajustada de la misión y delos valores –y, ¿por qué no?, las aspira-ciones– que han de mover el sistemaregional de salud hasta el estableci-miento de líneas estratégicas en lo quese refiere a los siguientes aspectos:

• La definición de las líneas de la ofer-ta de servicios y de las coberturasotorgadas. La

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• El marco de relaciones con los diver-sos agentes involucrados en el funcio-namiento del sistema (mayoritaria-mente reconocidos bajo los concep-tos de financiación, compra yprovisión de servicios).

• El diseño de la estructura y organiza-tivo del sistema, incluyendo tanto a losórganos de financiación y de comprade servicios –de acuerdo con su rolespecífico– como a las unidades pres-tadoras de servicios. Aun dentro deeste aspecto se habrá de definir espe-cíficamente los siguientes aspectos:

- El/los sistema/s de coordinación.- El/los nivel/es de autonomía de

cada órgano o unidad de acuerdocon su función específica.

- El diseño del modelo de gestión.

• Las líneas de gestión patrimonial yde los recursos humanos y por tantode las capacidades estructurales yfuncionales de los recursos propios.

2º. El establecimiento de un Plan deProgreso que reconozca accionesconcretas –definidas por la responsa-bilidad de su ejecución– y con cuanti-ficación de su impacto económico yque incluya el cronograma de su des-arrollo y los indicadores de resultados.

El Plan de progreso, que ha de abarcarla totalidad de las líneas estratégicas,nos llevará muy probablemente a lareflexión sobre la necesidad de esta-blecer “prioridades” y también a lanecesidad de concentrarnos en “cam-bios clave” y, con total seguridad, deli-mitará un “período transitorio” en elque habrá de continuar la gestión dia-ria en el marco preexistente durante untiempo en algunas parcelas concretaso a concluir que existen partes denuestro sistema que funcionan satisfac-toriamente y que deben de continuartrabajando en su mismo marco sin másacción sobre el mismo que continuarfomentando la mejora de su eficacia y

eficiencia. Todo ello nos llevará a dife-renciar, dentro del Plan de Progreso,dos ámbitos de actuación específicosque suelen ser diferenciados:

• Plan de acción a medio plazo. En élse suelen incluir las acciones de supe-ración de situaciones que originan défi-cits asistenciales (carencias en las pres-taciones, en la cobertura o deficienciasen las estructuras, o la combinación decualesquiera de ellas). Casi siempreeste plan requiere de “inversiones”importantes y “gasto” originado, sobretodo, en la dotación de recursos huma-nos. No debe olvidarse que frecuente-mente este plan de acción comprome-te “gastos” futuros y que estos debenser tomados en consideración en elconjunto del Plan de Progreso. No esinfrecuente que existan algunas actua-ciones urgentes –corrección de situa-ciones graves– que sean reconocidasen un plan específico.

• Plan de mejora de la actividad yresultados. Esta es una parte muyimportante en mi opinión, aunque amenudo olvidada. Se trata de gestio-nar los resultados de lo que se nostransfiere y funciona adecuadamenteen términos generales o de lo que nova a sufrir transformaciones profundasen el corto/medio plazo. Cuanto mejortracemos y cumplamos esta parte,mayores son los recursos de los quedispondremos para seguir abordandonuestras líneas estratégicas. En estesentido debemos ocuparnos de esta-blecer líneas de gestión referidas a:

- Dirección: Capacidades. Liderazgo.- Gestión económico presupuestaria:

Fuentes de ingresos. Control degastos.

- Gestión de la actividad y gestión dela calidad: Productividad. Procesosy prácticas. Estructuras.

- Gestión de los recursos humanos:Desarrollo de los recursos huma-nos. Incentivos profesionales y eco-nómicos.

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La Generalitat de Catalunya recibió lastransferencias en materia de sanidad en1981, dos años después de la aproba-ción del Estatut d’Autonomia de Cata-lunya. En aquel momento, la situaciónestaba marcada por una falta de orde-nación del sector, por la inexistencia deun sistema de información fiable, por laescasa importancia otorgada a losaspectos preventivos y por las deficien-cias de la asistencia sanitaria pública.

Debemos recordar que la Generalitatheredó una situación diferenciada delresto del Estado, ya que tan solo el 30por ciento de las camas destinadas a laatención pública eran propiedad delInsalud y el 70% restante era propiedadde fundaciones, mutuas o entidadesprivadas. En este contexto, la Generali-tat tomó la decisión, importante y con-tracorriente en aquellos momentos, demantener el peso de los centros quehabían sido iniciativa de la sociedadcivil y limitar el crecimiento de la admi-nistración como proveedora de servi-cios sanitarios. A ello se debe en granparte que nuestro sistema sanitariomuestre unos rasgos diferenciales enrelación con el resto del Estado.

Con el tiempo se ha podido demos-trar que la decisión tomada ha repre-

sentado un claro beneficio, ya que sehan podido potenciar las ventajas quepresentan, en el ámbito de la gestión,las entidades de titularidad privadacon respecto a las que son titularidadde la Seguridad Social. Del mismomodo, la evidente necesidad decorregir los desequilibrios y los défi-cits del sistema asistencial transferidoa la Generalitat de Catalunya fue elacicate para emprender una reformasanitaria de gran calado en los ámbi-tos de la información sanitaria, lasalud pública, la asistencia primaria yla atención hospitalaria.

Así, las transferencias sanitarias hanposibilitado en Catalunya el estableci-miento de las principales característi-cas de lo que se ha dado en llamar elmodelo sanitario catalán: la separa-ción de la función de financiación ycompra de servicios de la provisión, ladiversificación de proveedores, elmercado mixto de competencia plani-ficada y regulada, la diversidad de fór-mulas de gestión, la descentralizaciónde los servicios, la desconcentraciónde la organización y la participacióncomunitaria en todo el proceso.

Para ello nos hemos dotado de unasestructuras legislativas y funcionales La

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Las transferencias sanitarias desdeCatalunya

Eduard Rius i PeyConseller de Sanitat i Seguretat Social

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que culminaron con la creación delServicio Catalán de la Salud, entepúblico responsable último de la pres-tación de los servicios sanitarios decobertura pública, y por tanto eje de laordenación sanitaria, configurado portodos los recursos sanitarios públicos yde cobertura pública de Catalunya.

Si bien la experiencia de Catalunya noes extrapolable en su totalidad al restode las Comunidades Autónomas enproceso de transferencias, sí es induda-ble que en todos los casos, las transfe-rencias sanitarias no deben ser contem-pladas como un fin en sí mismas, sinocomo un medio para introducir cambiosen la organización y la gestión del siste-ma. Respetando un marco general,unos principios básicos, mi opinión esque, dentro de la voluntad de autogo-bierno de cada comunidad, hay margenpara desarrollar un modelo sanitariopropio, acorde con la realidad de cadaterritorio y con la realidad social e histó-rica de cada comunidad autónoma.

El marco es la Ley General de Sanidadde 1986, que cimentó un buen siste-ma sanitario, con un catálogo de pres-taciones amplísimo y un alto grado desatisfacción. Sin embargo, el sistemasanitario público español adolece, ami entender, de algunos problemasestructurales.

En este contexto, las transferencias y,como consecuencia, las potencialida-des de un sistema descentralizado,son una oportunidad para planificarmejor la oferta sanitaria en función delas necesidades y especificidades rea-les de la población, desarrollar un sis-tema sanitario más acorde con la rea-lidad histórica de cada comunidad,introducir más agilidad a las tomas dedecisiones y aproximarlas al ciudada-no y potenciar la responsabilidad y laimplicación de todos los agentes delsistema. Sin duda, un amplio abanicode posibilidades que revertirán en la

mejora de la atención sanitaria y de lasatisfacción de sus usuarios.

Pero todo ello requerirá también unrenovado escenario global. Una vezcompletadas las transferencias, no hayduda que será necesario redefinir ypotenciar, en algunos aspectos, elpapel del Ministerio de Sanidad. Porejemplo, como coordinador general,definidor del catálogo básico de pres-taciones y potenciador de las siner-gias en temas relacionados con lasalud pública. En definitiva, su misiónserá desarrollar más un papel facilita-dor que ejecutor, centrándose básica-mente en aquellos aspectos en que esnecesario establecer alianzas yobviando entrar en temas que son res-ponsabilidad básica de las Comunida-des. Una misión que sin duda obliga aadaptar su estructura organizativa.

Otro papel a revisar en el futuro es eldel Consejo Interterritorial, con el finde que se erija en el principal órganode coordinación entre ComunidadesAutónomas, cambiando su composi-ción para incrementar el peso especí-fico de las Comunidades.

Por último, otros puntos en quedeben coincidir de ahora en adelanteel Ministerio de Sanidad y el ConsejoInterterritorial es en el de garantes dela suficiencia financiera del sistema,liderando la coordinación futura detemas como los desplazados, los cen-tros de excelencia e investigación, o lafinanciación de la incorporación denuevas prestaciones, entre otros.

En definitiva, estamos en el camino dehacer posible una transformación posi-tiva de la sanidad en nuestro país, paragarantizar a todos y a cada uno de susciudadanos la atención moderna a laque tienen derecho, una sanidad quesin duda hará frente con éxito a losgrandes retos demográficos, epide-miológicos y tecnológicos del siglo XXI.

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En 2001 se cumplieron 10 años desdela transferencia de las funciones y ser-vicios del INSALUD a la ComunidadAutónoma de Galicia, aprobada porel R.D. 1679/1990, de 28 de diciembre.

Prácticamente 10 años antes, en 1980,el R.D. 1634/1980 había supuesto, aúnen régimen preautonómico, las pri-meras transferencias de funciones aGalicia e incluía, además de compe-tencias en materia de industria,comercio, cultura y pesca, diversas decarácter sanitario como el controlsanitario de aguas y política sanitariamortuoria, programas de protección ypromoción de la salud, etc.

En realidad las competencias transferi-das en materia de sanidad a Galiciacubren el más amplio abanico que,hasta la fecha, se ha producido ya quejunto con las funciones en materia desalud pública y de la asistencia sanita-ria del INSALUD, se han recibido trans-ferencias:

- de Centros de la AISNA (Hospital deToén y otros centros en 1985)

- de la asistencia sanitaria del ISM (en1996)

- de Centros de Sanidad Militar (Hos-pital Militar de A Coruña en 1996)

- procedentes de Diputaciones, detres Hospitales Provinciales

- procedentes del Ayuntamiento deVigo, de un Hospital Municipal

Evidentemente, de todas ellas latransferencia correspondiente a lasfunciones y servicios del INSALUD hasupuesto la mayor incidencia en laComunidad Autónoma, tanto enmedios materiales y personales comoen lo que se refiere a su organización.

En su conjunto se han adscrito al Ser-vicio Galego de Saúde, organismoautónomo de carácter administrativocon personalidad jurídica propia, ads-crito a la Consellería de Sanidad y quegestiona los servicios de asistenciasanitaria de carácter público depen-dientes de la Comunidad Autónoma yque fue creado por la Ley 1/1989, de 2de enero, reformada posteriormentepor la Ley 8/1991, de 23 de julio.

Al margen de las cuestiones que luegocomentaré lo cierto es que la asunciónde las transferencias nos ha permitidoavanzar en los aspectos organizativos La

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Las transferencias sanitarias desde Galicia

José María Hernández CochónConselleiro de Sanidade

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de modo que los cambios operadosestán vinculados a las especiales nece-sidades de Galicia. En primer lugar seacometió el desarrollo del sistema deinformación sanitaria lo que nos hapermitido conocer de forma veraz laactividad desarrollada por los centros,extender la tarjeta sanitaria a la totali-dad de la población, avanzar en expe-riencias de telemedicina para unamejor comunicación de los serviciosde atención primaria y especializada,poder obtener la cita previa en aten-ción primaria a través internet, etc, etc.

Las medidas organizativas se han plas-mado además en soluciones para laoferta de servicios, muy limitada antesde las transferencias. Así el impulsodado al nuevo modelo de atenciónprimaria nos ha permitido pasar de 52unidades de atención Primaria (UAP) a292 y crear 79 dispositivos de atencióna las urgencias extrahospitalarias(PACs), además de los servicios deurgencias extrahospitalarias.

La capacidad de gestionar nuestrasanidad nos permitió también buscarsoluciones organizativas diferenciales.Así se creó el Centro de Transfusionesde Galicia para gestionar la hemodo-nación, cuatro hospitales comarcalesbajo la fórmula de fundaciones públi-cas, el 061, el Foro Gallego Iberoame-ricano de la Salud, el Instituto Gallegode Oftalmología, la Fundación Escue-la Gallega de Administración Sanitaria(FEGAS) y una empresa pública, MED-TEC que gestiona equipos y serviciosde alta tecnología. Un paso más, dadoen los últimos meses, nos permitirácrear Áreas de Servicio Compartidocuando estos centros dotados de per-sonalidad jurídica propia coexistan enhospitales convencionales, de formaque podamos aprovechar las sinergiasde ambas formas de gestión.

Este camino evolutivo no se ha cen-trado exclusivamente en la aportación

de nuevas formas de gestión, sino enla transformación de nuestros centroshospitalarios ya creados, tanto en lamicro como en la macrogestión, des-de el desarrollo de proyectos de ges-tión clínica que permitan una organi-zación hospitalaria centrada en elpaciente y en su proceso asistencial,hasta la creación de sistemas multi-hospitalarios donde la excesiva frag-mentación de centros hace que eltamaño de algunos servicios sea exce-sivamente pequeño.

Sin duda cualquier análisis de lo quelas Transferencias del INSALUD hasupuesto para Galicia debe conside-rar también los aspectos económicosy el incremento de recursos que hanllevado aparejadas.

Antes de su transferencia a la Comu-nidad Autónoma el gasto sanitariopor habitante en Galicia era claramen-te inferior a la media nacional, directaconsecuencia de que el presupuestodel INSALUD en esta Comunidad erasignificativamente inferior al quecorrespondería de acuerdo con elporcentaje de población protegida.

De acuerdo con la excesivamentecautelosa redacción del art. 82 de laLey 14/1986 General de Sanidad, estadiferencia entre el coeficiente pobla-cional y el gasto real desaparecería enun plazo de 10 años. Sin embargo elacuerdo de financiación de 1994 per-mitió reducir este plazo alcanzandodesde 1996 el coeficiente de financia-ción que, de acuerdo con su pobla-ción protegida, correspondía a Gali-cia.

Con todo ello, en los 10 ejercicios quevan desde el año 1992 al 2001 se pue-de estimar que la sanidad gallega hadispuesto de 262.504 millones depesetas más, en términos reales, quesi se hubiese mantenido la situaciónanterior a la transferencia.

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De todas formas, por parte de estaComunidad Autónoma, se ha venidomanteniendo la necesidad de que secorrigiese el simple criterio capitativopara la asignación de recursos.

En concreto el criterio del envejeci-miento de la población se ha incorpo-rado entre los que sirven para la asig-nación del fondo general de bloquede competencias de gestión de losservicios de asistencia sanitaria de laSeguridad Social del nuevo sistemade financiación de las CC.AA.

Sin embargo, no ha ocurrido así con ladispersión geográfica que, aunque seincorporaba entre los criterios dereparto del bloque de competenciascomunes, no se ha incorporado a lassanitarias y es que había que ponerseen la situación extrema de esta Comu-nidad que, por sí sola, reúne práctica-mente al mismo número de entidadessingulares de población que el restode España y, razonablemente, recono-cer que una mayor dispersión de lapoblación exige la disponibilidad demás medios para poder garantizar lascondiciones de acceso de los ciuda-danos a estos servicios.

Este incremento presupuestario se hatraducido en palpables mejoras en lasinfraestructuras para la atención sani-taria a todos los gallegos. Así, en loreferente a la atención primaria hapermitido la consecución de una redde más de 500 centros; mientras queen lo referente a atención especializa-da, la comunidad gallega cuenta, des-de el proceso de trasferencias, con 15nuevos centros hospitalarios que fue-ron incorporados a la red sanitariapública del Sergas. Además, tambiénse han desarrollado planes funciona-les y directores en todos los hospita-les, que han supuesto un incrementoen el número de quirófanos, localesde consultas externas..., así comomejoras hoteleras para la comodidad

del paciente. No podemos olvidaraquí la mención a la aprobación delproyecto de construcción de un nuevohospital en Lugo. Ambiciosa obra conuna asignación presupuestaria de másde 20.000 millones de pesetas.

Pero si debemos hacer una reflexiónsobre qué recomendaciones se haríanal nuevo proceso transferencial, debe-ría subrayarse la conveniencia de uncambio en el régimen patrimonial.

Hasta la fecha en las transferenciasproducidas se han adscrito a lasComunidades Autónomas los bienespatrimoniales especificados en cadacaso, pero sin perjuicio de la Unidadde patrimonio de la Seguridad Socialy continúa correspondiendo su titula-ridad a la Tesorería General de laSeguridad Social.

Parece necesario revisar el conceptode patrimonio único de la SeguridadSocial basado en la ofertación a susfines. En estos momentos las cotiza-ciones sociales no forman parte ya delas fuentes de financiación de la asis-tencia sanitaria; por otro lado existenimportantes contradicciones como,por ejemplo, en el caso de que loshospitales de la AISNA, en el caso dehaber sido transferidas directamentea la Comunidad Autónoma incorpora-rá también su titularidad patrimonial,pero, en el caso de haberse produci-do a la Seguridad Social, mantendríansu titularidad dentro de su patrimonioy no se cedería a la Comunidad Autó-noma.

No parece, pues, justificado quemientras que la transferencia de fun-ciones provenientes de la Administra-ción General del Estado pueda llevarconsigo la titularidad patrimonial debienes inmuebles, no se produzca asíen el caso de transferencias de servi-cios de la Seguridad Social por lo queparece conveniente que se operen los La

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cambios necesarios para ello tanto enla Ley General de la Seguridad Social

como en el R.D. 1221/1992, sobre supatrimonio.

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La finalización del proceso de transfe-rencias sanitarias a las ComunidadesAutónomas culmina un camino que seinició hace más de veinte años, y queha significado completar el diseñoconstitucional de la descentralizaciónde servicios y responsabilidades enmateria de prestaciones públicasesenciales. Hace ya veinte años desdeque Cataluña accedió a las competen-cias y, desde entonces, hemos sidoseis más las regiones que, sucesiva-mente, hemos alcanzado este nivelcompetencial. Podemos percatarnos,por tanto, de la importancia que tieneel momento actual, en el que diez nue-vos gobiernos autónomos planean lamanera de ejercitarse como adminis-traciones válidas para garantizar laprovisión sanitaria de la población.

¿Seguirá siendo identificable un “Sistema Nacional de Salud” en España?

No debiéramos ser escépticos respec-to al hecho de que el conjunto de lasanidad española sea gestionado porlos gobiernos autónomos. Es ciertoque vivimos en un proceso en el queno sólo aparece esta realidad de des-

centralización interior, sino que tam-bién nuestra sanidad se encuentraalgo más condicionada por un ámbitoeuropeo de mayor dimensión que elde la propia nación, y que establecedecisiones cada vez más determinan-tes para las políticas domésticas delos estados. Por ejemplo, la crisis delas vacas locas –la epizootia a la quemás recursos se han dedicado última-mente– muestra que el nivel de deci-sión determinante es transnacional,aunque sus consecuencias gestoras yde financiación se alojen en cada país.La Agencia Europea del Medicamen-to, por ejemplo, está llamada a asumircompetencias amplias en la materia,una vez que se eliminen los diferen-ciales de convergencia real (en térmi-nos de riqueza nacional y dedicacióna la investigación) o de proteccionis-mo a las industrias locales que todavíasubyacen en algún estado miembrode la Unión.

Al mismo tiempo, España cierra unproceso transferencial pendiente des-de hace años, y que ha requerido tam-bién algunas modificaciones de losestatutos de las llamadas “autonomí-as del 143”. Para no mirar con des-confianza este proceso, tal vez deba-mos recordar que esta realidad es La

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Las transferencias sanitarias desde Navarra

Santiago Cervera SotoConsejero de Salud

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algo común a los países de nuestroentorno europeo: Gran Bretaña seorganiza sanitariamente en 4 países,Francia e Italia en regiones, Alemaniaen estados federados, e incluso lospaíses nórdicos asumen niveles mayo-res de descentralización con el uso delos municipios como entes administra-tivos proveedores y responsables dela asistencia sanitaria.

La existencia de un Sistema Nacionalde Salud no debe verse amenazadopor la finalización de los traspasossanitarios. Como es conocido, elnuestro es un modelo Beveridge, quese caracteriza porque está financiadoíntegramente por los impuestos (aun-que esta característica sea todavíamuy opaca, y la mayoría de los ciuda-danos todavía crean que la financia-ción llega de las cuotas de cotizaciónsocial), que desarrolla la provisión deservicios de manera global y gratuita,sin previa afiliación, y que cuenta conservicios sanitarios públicos y algunosservicios privados contratados y/oconcertados. Pero al mismo tiempo,admite niveles de centralización,regionalización y jerarquización nor-mativa como los que el actual procesorepresenta. El peligro de desfragmen-tación del sistema en 17 sanidadesenfeudadas es ciertamente remoto yevitable, y dependerá mucho de lacapacidad de redefinir las funcionesdel Ministerio de Sanidad, el ConsejoInterterritorial y los demás mecanis-mos de coordinación.

El caso de Navarra

La Comunidad Foral de Navarra cum-ple diez años desde que asumió lascompetencias sanitarias. Y lo hace conunos niveles muy importantes de adhe-sión de los ciudadanos a su sistema desalud. En la última encuesta de opiniónpública realizada en Navarra, la sani-

dad era el sector más valorado; un 78%de la población cree que la sanidadnavarra está “bien” o “muy bien”, ysólo un 5% cree que está “mal” o “muymal”. La sanidad es, además, el ámbitoen el que menos gente no opina, nosabe o no contesta: sólo el 1%.

No es el momento de desgranar lasrazones de este éxito social de la sani-dad Navarra, pero sí convendría recor-dar que cuando Navarra asumió lascompetencias sanitarias lo hizo cons-ciente de que eso debería suponeruna importante adición de valor des-de el nivel político, responsabilidaddel Gobierno de Navarra. Por ello, lacuestión de la financiación de los ser-vicios trasferidos no fue la determi-nante para aceptar el traspaso (ade-más la transferencia sanitaria se acom-pañó de la de educación en un mismopaquete negociador), y lo que sí pri-mó en el desenlace de aquel procesofue un convencimiento de que la cer-canía en la gestión de los serviciosdebería repercutir en una mejora con-tinúa de los mismos, acreditable porla población.

Hoy Navarra ha culminado desarrollosfuncionales de la sanidad que tienecomo origen justificactivo el ejerciciode las competencias. Por ejemplo,mediante el establecimiento de pro-gramas de salud que complementanlas prestaciones básicas del sistema,como los de detección de cáncer demama, de la sordera en el noenato, elplan dental infantil o el de deshabitua-ción tabáquica. Tal como establece laLey Foral de Salud, las prestacionescomplementarias son aquellas estable-cidas por la Administración Sanitaria,efectivas previa programación expresa,con dotación presupuestaria específicay con objeto de protección de grupossociales con factores de riesgo especí-ficos. Por tanto, sin mermar el nivelbásico de prestaciones del conjuntodel Sistema Nacional de Salud, se hace

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posible adecuar mejor las capacidadessanitarias a la realidad poblacional, yen este ejercicio el marco competen-cial adquiere todo su valor.

Los últimos años han sido especial-mente decisivos en la consolidaciónde las posibilidades del sistema desalud, mediante realidades como laculminación del proceso de implanta-ción del modelo de reforma de laatención primaria, que ya llega al con-junto total de la población, la liberali-zación del sector farmacéutico, lageneración de sistemas de gestión einformación propios y genuinos, lavaloración de las capacidades técnicoasistenciales de los dispositivos desalud pública, la mejora tecnológica einfraestructural de lo sanitario, elrodaje de nuevas modalidades degestión en los centros y la incorpora-ción decidida de líneas de formación,incentivación e investigación en nues-tros profesionales.

Pero además, evolutivamente, la ges-tión competencial también nos ha ser-vido para redefinir los valores quedeben inspirar la presencia de la sani-dad en el conjunto social. No se equi-vocó quien dijo que la sanidad era unencuentro entre la ciencia y la socie-dad. Aquí cabe describir una épocaprevia en la que el alcance de la uni-versalidad y la equidad de las presta-ciones sanitarias eran no sólo la priori-dad, sino seguramente el hecho mascaracterístico de la intención socialsobre la sanidad. En la medida en laque esos postulados ya están insertosen los títulos legales y en la voluntadde la ciudadanía, hemos planteado eldar paso a un grado mayor de com-promiso de Navarra para con su siste-ma de salud.

Los conceptos de corresponsabilidad,calidad y eficiencia basada en el cos-te-efectividad de las intervencionessanitarias son los verdaderos protago-

nistas de nuestro futuro en esta mate-ria. La sociedad cambia y a través delcambio de los valores que interiorizase deben armonizar también los cam-bios actitudinales en los dispositivospor los que se expresa el sistema desalud. La corresponsabilidad es unamejor definición del principio de soli-daridad y universalidad que a todosnos incumbe; la calidad es hoy unaexigencia cierta de los pacientes a losque hay que atender profesionalmen-te; la eficiencia es el soporte de la sos-tenibilidad y trascendencia intergene-racional de nuestro actual sistemasanitario. Con la incorporación deestos principios se pretende generarun modelo más solvente de mejora delas capacidades de nuestra sanidad, yconvertirla en el centro de las políticasde bienestar que nuestra sociedadquiera merecer en su realidad inme-diata. Acompasar la búsqueda de lamayor efectividad y calidad sanitariacon la conciencia de los medios queNavarra debe disponer para ello esuno de los objetivos implícitos másimportantes de este planteamiento.

Seguramente, la representación máspatente del nivel que pretendemosalcanzar en el ejercicio competencialsanitario es la que nos ofrece el II Plande Salud, recientemente aprobadopor el Gobierno de Navarra.

Diez años después de la aprobacióndel primer Plan de Salud de la Comu-nidad Foral, el Departamento deSalud del Gobierno de Navarra hapodido elaborar el segundo enmarca-do en unas condiciones bien diferen-tes. En aquel entonces, Navarra seenfrentaba al desarrollo incipiente delas competencias sanitarias, y elloconfería a aquel ejercicio planificadorun cierto componente pionero. El retoera entonces tanto la mejora de lascondiciones de salud de la poblacióncomo el afianzamiento de un modelode administración más cercana y La

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capacitada. El primer Plan de Saludrecogía, al igual que lo hace el actual,las aportaciones y recomendacionesque la Organización Mundial de laSalud establecía para el área europea,y reconocía la existencia de múltiplesfactores condicionantes del estado desalud individual y poblacional. Seríainjusto no reconocer ahora la impor-tancia que tuvo aquél primer Plan, y laaportación que ha dejado en nuestrasociedad a través de la consolidacióndel actual modelo sanitario, que haavanzado mucho en la extensión de laadhesión e identificación del conjuntode nuestra población hacia sus fines,capacidades y realidades.

El diseño seguido en el segundo Planes relativamente novedoso en el con-junto de planes de salud de nuestranación. La selección de las cinco áreasprioritarias de actuación, y la enuncia-ción solvente y sistematizada de lasactuaciones necesarias para abordarla reducción del impacto de las pa-tologías correspondientes, hacen quela construcción conceptual de estenuevo Plan sea la que merece unasanidad madura como es la nuestra. Apartir de ahí, somos conscientes deque el logro de los objetivos marca-dos en el desarrollo estratégico de lasmedidas propuestas es algo quedeberá abarcar y comprometer a todala organización sanitaria, cuya finali-dad esencial es el servicio en la luchacontra la enfermedad y en la mejorade la salud de las personas.

Por supuesto, no es Navarra la Arcadiafeliz de la sanidad española. Somosconscientes de la necesidad de apor-tar soluciones realistas a la perspecti-va preocupante del basamento finan-ciero del sistema, aunque la sociedadsea autista hacia ello. Desde hacetiempo sabemos que el horizonte desostenibilidad del gasto sanitario seve cuestionado por el componentepoblacional (el envejecimiento por un

lado, y la bonanza económica y laincorporación de la inmigración porotro), el comportamiento de lademanda de servicios sanitarios (elincremento de las rentas familiares esun claro inductor de la demanda, tan-to cualitativa como cuantitativamen-te), y el aumento de los precios unita-rios de los factores de producción delbien “salud” (fundamentalmente, porlas mejoras tecnológicas y farmacote-rapeúticas).

Y ante esta realidad, nuestra sociedadparece renuente a considerar con res-ponsabilidad las consecuencias quepueden derivarse de todo ello para lapropia pervivencia de la sanidad uni-versal y equitativa que hoy conoce-mos. Las encuestas también reflejanque los navarros son contrarios a, porejemplo, incorporar determinadoscopagos en la actividad sanitaria, adesfinanciar incluso los medicamen-tos de baja utilidad terapéutica o aadoptar otras medidas de políticasanitaria que reconduzcan esas incer-tidumbres sin mermar los valoresesenciales del sistema. Hace tiempoque la sanidad dejó de ser una bene-ficencia social, y sin embargo todavíahoy la miramos más como un exclusi-vo ámbito de derechos y no de res-ponsabilidades.

Un nuevo Consejo Interterritorial

Sería desaprovechar una buena opor-tunidad el dejar pasar la circunstanciade completar el mapa transferencialsin abordar una reforma del papel,composición y funciones del ConsejoInterterritorial. En el momento actual,el Consejo es un foro de demandapolítica, al que acudimos tanto lasComunidades Autónomas como elMinisterio, pero que al mismo tiempono ha determinado adecuadamentelas competencias propias y los meca-

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nismos y motivos para la adopción deacuerdos. Es, además, un foro de granheterogeneidad en la composición desus miembros; hay representantes devarios ministerios “no sanitarios”, ydentro de los consejeros, los hay concompetencias y sin competencias.Además, sufre una excesiva desagre-gación técnica en comisiones, ponen-cias y grupos de trabajo. Por todoello, es necesario fortalecer su papelcoordinador, mediante una reconside-ración profunda de sus capacidades ycomposición.

El nuevo Consejo ha de estar funda-mentalmente vinculado a la garantíade equidad en el Sistema Nacional deSalud. La misma Organización Mun-dial de la Salud, el conjunto de susrecomendaciones “Salud 21” es cons-ciente de la necesidad de que “Laspolíticas de salud para todos a nivelnacional deben proporcionar la moti-vación y un marco de futuro estimu-lante para políticas y acciones en lasregiones (…).” Por ello, se hace com-patible la visión descentralizante en lagestión con la requerida salvaguardade los niveles de integración que vin-culan la existencia de una realidadsanitaria nacional.

El futuro Consejo Interterritorial debe-ría tener una composición estricta-mente sanitaria, con capacidad regla-da de adopción de acuerdos (a través,entre otros mecanismos, de la capaci-dad de propuesta de sus propiascomisiones técnicas). Además, debie-ra servir para labores como la genera-ción de estadística y constituirse enobservatorio del sistema (inclusomediante la elaboración de un infor-me anual sobre el estado del SistemaNacional de Salud). La integración enniveles competenciales de los planesde salud debiera constituir otra fun-ción importante; los planes de saludson el instrumento habitual del traba-jo sanitario, y el Consejo Interterrito-rial debe reforzar su capacidad deintegración de los distintos planesregionales, puesto que en esta mate-ria no cabe la autarquía sanitaria delas Comunidades Autónomas.

Pero además, se debe propiciar en élun nuevo ámbito para la competitivi-dad sanitaria. Las Comunidades Autó-nomas deberíamos aprender de lasexperiencias gestoras positivas de losdemás. Por ello, sería bueno que en elInterterritorial existieran dinámicas demejora comparativa entre los distintosservicios de salud.

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Quisiera iniciar este artículo retroce-diendo un poco en el tiempo, seña-lando los hitos que han marcado loque hoy somos. A mi juicio, la verda-dera reorganización de nuestro siste-ma sanitario tiene su origen en la apli-cación de la nueva configuración polí-tico-administrativa emprendida en1978, que creó ex novo el Estado delas autonomías y delimitó el ámbitocompetencial (y el subsecuente pro-ceso transferencial) en materia sanita-ria de las distintas administracionespúblicas.

A partir de ahí, en abril del 86, la LeyGeneral de Sanidad establece losprincipios y las directrices generales,así como un esbozo del modelo aseguir; una especie de elección dereglas de juego homogéneas paratodos, de manera que, ante una igual-dad de derechos en esta materia porparte de todos los ciudadanos, lasadministraciones involucradas respon-dan en su correspondiente quehacera un denominador común.

Pero los postulados de la Ley Generalde Sanidad, al hilo de las competen-cias anteriormente citadas, no puedenser interpretados ni utilizados comopatente de corso en la pretensión de

crear un sistema totalmente uniformeni, mucho menos, para invadir el cam-po competencial de las distintas admi-nistraciones involucradas, que tam-bién somos Estado. Por el contrario,respetando este marco legal, en arasdel espíritu democrático y de la propiaefectividad del sistema y sus partes,hay que desterrar las tentaciones dedeclarar básicos múltiples aspectos deconfiguración y funcionamiento de losservicios de salud autonómicos. Por-que debemos admitir que gran partede las aportaciones que se han hechoen este campo en los últimos añosprovienen, precisamente, de Comuni-dades Autónomas que, en la aplica-ción de sus competencias, han utiliza-do inteligente y responsablemente elmargen de maniobra que les reconoceel ordenamiento jurídico en general yla Ley General de Sanidad, en particu-lar. Es este uso, legítimo y respetuoso,a la vez, el que ha permitido un des-arrollo sanitario que, de otra forma,hubiera sido imposible.

Por otra parte, es evidente que eltamaño ideal de las organizacionesdepende de muchos factores y sepodría discutir largo y tendido sobreesto en lo que afecta a las sanitarias.Pero, de lo que no cabe ninguna duda, La

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Las transferencias sanitarias desdeEuskadi

Gabriel Mª Inclán IríbarOsasun Sailburua – Consejero de Sanidad

Eusko Jaurlaritza – Gobierno Vasco


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o, al menos, yo no la tengo, es de quela organización requerida en nuestrosdías para atender adecuadamente lasalud de 40 millones de ciudadanosdebe ser descentralizada. Lo que ensu día pudo valer para “cubrir el expe-diente” con criterios propios de laépoca, no es viable en la actualidad.Porque el dinamismo ahora necesariopara una continua adaptación a lasnecesidades de los ciudadanos y a losnuevos modos de producción, enambos casos de una complejidad cre-ciente, sólo es posible mediante unreparto de responsabilidades y, evi-dentemente, de poderes (lo uno sin lootro no se entiende). Por tanto, la des-centralización no es una caprichosamoda organizativa, sino una verdaderanecesidad.

Así que, ¿transferencias, para qué? Sinduda, para poder hacerlo mejor. Elproceso descentralizador sólo debeentenderse como una reorganizacióndestinada a poder atender mejor a laciudadanía que es, no se nos olvide,nuestra razón de ser profesional ypolítica. Y esta mejor atención a laque sirve la transferencia, en lo quenos afecta a políticos y gestores, pasapor gestionar bien los recursos dispo-nibles para mejorar la eficacia y la efi-ciencia del sistema. Esto, que es desobra evidente, me sirve para precisarque aquí, dada la naturaleza de nues-tro sector, deberíamos entender estosconceptos en su acepción no sóloeconómica, sino también en la social.

Es con esta visión con la que podre-mos adaptar el sistema a las circuns-tancias de cada colectivo de ciudada-nos, que tienen entre sí notables dife-rencias en necesidades de salud,disponibilidad de recursos, accesibili-dad a los mismos, expectativas, etc.Lo que se necesita, en definitiva, esdesterrar la visión del “café con lechepara todos” propia de los modeloscentralistas porque, bajo la apariencia

de igualitaria, esconde una profundainequidad.

Cambio organizativo, decía, pero tam-bién –necesariamente– cambio políti-co acompañante. Mencionaba al prin-cipio que no entiendo una asunciónde responsabilidades sin asumirsimultáneamente el poder correspon-diente. No nos engañemos; paraavanzar en la búsqueda de la eficaciaeconómica y social de la que hablaba,los “transferidos” debemos ser más–bastante más– que meros gestoresde una parcela territorial del sistemasanitario.

En este sentido, creo urgente dejar delado los intereses particulares y coyun-turales para replantear estas cuestio-nes con la salud y el dinero de los ciu-dadanos y ciudadanas como telón defondo. Esta visión estratégica, políticaen su propia naturaleza, supone cam-bios para todos, desde el propioMinisterio, que debe urgente y hones-tamente repensar su papel, hasta lasComunidades Autónomas, que debe-mos estrechar los lazos de colabora-ción, pasando por el nexo de uniónentre todos nosotros que es el Conse-jo Interterritorial del Sistema Nacionalde Salud.

¿Cómo conseguir realmente mejoras?No es fácil; quienes dentro de pocovan a asumir sus correspondientestransferencias se van a dar cuentainmediatamente. Es evidente quetodos buscamos de forma continua laeficacia y la calidad. Pero, en nuestraexperiencia, hay que decir que difícil-mente se puede avanzar en ese cami-no si no se hace un importante esfuer-zo paralelo para mejorar la eficiencia.La razón es bien sencilla: consiste enque sea cual sea la cifra para la finan-ciación global del sistema y los crite-rios de reparto que se establezcan, elúnico margen de maniobra que sepuede generar para mejorar en efica-

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cia y calidad depende de la mayor efi-ciencia que podamos conseguir. Encualquier caso, creo que no hace faltainsistir en que la eficiencia es no sólouna necesidad sino, sobre todo, uncriterio ético para la gestión pública.

La transferencia de asistencia sanitariaen Euskadi (y me refiero, obviamente,al Insalud) se hizo efectiva en 1988.Ahora, sin olvidar en absoluto la bue-na gestión, ponemos la calidad pordelante, porque se lo debemos anuestra ciudadanía y, también, porquea la inversa es un elemento de legiti-mación de nuestro sistema sanitariopúblico. Pero ha sido un largo camino.Si bien debo matizar que eran otrostiempos, otro contexto de partida, locierto es que tuvimos que dedicar unlargo periodo a poner en orden lacasa. Y, para ello, aunque parezcamentira, primero tuvimos que enterar-nos de cómo estaba y de qué era loque pasaba en cada rincón de cadacentro. Después procedimos con losarreglos de urgencia. Y sólo más tar-de, hacia el 92, empezamos a pensaren la reforma que planteada primerocomo estrategia (Osasuna Zainduz, en1993) y después como Ley (LOSE, en1997) nos conduciría hasta donde hoyestamos.

Seguramente, el lector esté pregun-tándose que, en términos tangibles,para qué ha servido todo esto o,dicho de otra forma, en qué forma seha mejorado el servicio. Como esnatural, podría extenderme en infini-tas explicaciones pero, por razonesobvias, me voy a limitar a mostrarlesunos cuantos indicadores que, aun-que no reflejan todo nuestro queha-cer, son una muestra bastante repre-sentativa:

• En atención primaria, el número deconsultas médicas (de medicinageneral y pediatría) ronda anual-mente, desde 1991 hasta la previ-

sión para este 2001, los 8 millones ymedio. Pero más relevante que estacifra es la duración promedio deestas consultas que, en este perio-do, han aumentado en un 42% (de5,95 a 8,46 minutos/consulta).

• En cuanto a los hospitales de agu-dos, desde 1987 (último ejercicio“pretransferencial” para nosotros)hasta final de 2001 (se trata, obvia-mente, de una previsión –rigurosa–,añadiría), el número de ingresos haaumentado un 48% (de 136.707 a201.785), la estancia media se haacortado en un 45% (de 10’91 días alos 6,01 actuales), las consultasexternas han aumentado un 314%(de 788.880 a 3.268.830), las urgen-cias atendidas un 78% (de 472.149 a842.718) y el total de intervencionesquirúrgicas un 117% (de 62.770 a136.182). Ni que decir tiene queprácticas ahora habituales, como lacirugía mayor ambulatoria, con cer-ca de 29.000 intervenciones en esteaño, no existían cuando asumimosel Insalud. Tampoco existía entoncesun control de la lista de espera qui-rúrgica pero, para que se den cuen-ta, les diré que todo el aumento deactividad que les he mostrado se haconseguido sin que por ello hayaaumentado el volumen de estas lis-tas y, lo que es más importante,habiendo conseguido que la demo-ra media esté actualmente en un61% (de 144 días a 56) de la quehabía en 1992, primer año del quetenemos datos sobre esta cuestión,sin que la demora máxima sobrepa-se los seis meses.

• Y, mientras que toda la maquinariase esforzaba en mejorar su producti-vidad, tal como he esbozado,hemos puesto en marcha numero-sos programas como el de atencióndental infantil, el de diagnósticoprecoz del cáncer de mama, todaslas alternativas a la hospitalización La

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tradicional (hospitalización a domici-lio, unidades de corta estancia, etc.),así como unidades de cuidadospaliativos y otras muchas.

• Y, en paralelo, hemos hecho de lacalidad una apuesta a todos los nive-les, adaptando el modelo EFQM alsistema sanitario. Como resultado,hemos obtenido múltiples reconoci-mientos externos en esta materia enforma de galardones (significativa-mente, dos Q de plata en hospitalesgenerales y una más en uno psiquiá-trico y salud mental extrahospitala-ria) y numerosas acreditaciones ISOy, lo que es más importante, en lasatisfacción de nuestros usuariosque, a pesar de tratarse de unasociedad exigente como pocas, es lamás elevada de nuestro entorno ysigue aumentando.

En definitiva, creo que la transferenciade la asistencia sanitaria, al menos ennuestro caso, ha resultado positiva. Yello, en términos de servicio a los ciu-dadanos y de mejora del bienestarcolectivo, que es lo que en el fondoimporta.

En cuanto a las recomendaciones quese derivan de todo esto, en parte yaestán dichas: conviene acelerar elconocimiento en detalle de lo que

cada cual va a tener de nuevo entremanos y hacer un esfuerzo por gestio-narlo eficientemente. Esto es así por-que, en nuestra experiencia, es lo úni-co que puede aportar el balón de oxí-geno que se necesita para abordarotras mejoras.

En otro nivel, lo que sugiero en cuan-to a grandes tareas pendientes no esnada nuevo, porque somos muchoslos que venimos pensando desdehace tiempo en estas cuestiones, perocreo que esta es una buena oportuni-dad para insistir en ellas. Además delya mencionado replanteamiento delpapel de Ministerio y del Consejointerterritorial, hay en mi opinión otrastres grandes tareas pendientes cuyoabordaje beneficiará a los ciudadanosy facilitará y hará más transparente lalabor de las administraciones implica-das. Se trata de una Ley de Asegura-miento sanitario público, posiblemen-te de nivel europeo; de liberar losmecanismos de financiación del siste-ma del marco de la Seguridad Social ysu Tesorería; y, finalmente, de estable-cer un sistema de compensacionesentre Comunidades Autónomas dise-ñado desde el más estricto respeto ala responsabilidad que cada una deellas tiene sobre el uso de sus recur-sos para sus respectivos ciudadanos yciudadanas.

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Completar las transferencias sanitariasdel INSALUD en las respectivas Comu-nidades Autónomas significa el fin deun largo periodo de transición que seajusta a un concepto de estado des-centralizado aprobado por una inmen-sa mayoría en la Constitución de 1978.

El diseño del estado de las autonomíasresponde a la necesidad de restable-cer una realidad con base histórica ycultural, frente a un concepto homogé-neo del estado. Asímismo, la bondadde establecer un modelo de adminis-tración más cercano al ciudadano, fren-te a un modelo centralizador y por tan-to más alejado de lo cotidiano.

En mi doble condición de profesionalasistencial y en los últimos diez añoscon responsabilidades de direcciónen distintos centros hospitalarios, meha permitido tener una perspectivaamplia y de detalle desde los iniciosde las transferencias sanitarias enCatalunya, que coincidieron con miactividad como cirujano hace 20 años.

El expreso deseo de diseñar un mode-lo sanitario alternativo al heredado delperiodo de la dictadura en Catalunyanace en los años setenta. En la transi-ción democrática y con la Generalitat

provisional restablecida, este debatesanitario culmina con la aspiración dedisponer de un sistema nacional desalud que integre las funciones sanita-rias sobre la base de una financiaciónbasada en los presupuestos del Estado.

En este contexto, posteriormentepara el primer Gobierno catalán salidode las urnas en 1980 fue un hechonatural la solicitud de las transferen-cias sanitarias, pero quizá con pers-pectiva histórica un acto precipitadodesde el punto de la financiación. Sinembargo, era clara la aspiración de lasociedad catalana y una forma tangi-ble de aproximar la nueva administra-ción al ciudadano. En otras palabras,el corazón se impuso a la mente y losdeseos a la realidad.

Como profesional asistencial la visión delos cambios que representaban lastransferencias poco a poco se ibanhaciendo tangibles. El debate sanitarioestuvo cerca de las instituciones dondedesarrollé mi labor profesional y de for-ma sucesiva las diferentes propuestas seconcretaban en acuerdos parlamenta-rios, leyes, decretos y reglamentoscomo un hilo conductor que paso apaso transformaba la realidad heredada.

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Completar las transferencias sanitarias: una nueva oportunidad

Jordi Colomer Mascaró Hospital Universitario Vall d’Hebron

Director Gerente


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La sanidad se convirtió en uno de lospuntos más relevantes de la políticade prestación de servicios públicos, yfue una herramienta determinantepara favorecer no sólo la accesibilidadde la atención sanitaria sino tambiénpara contribuir al equilibrio territorial.

Las transferencias empezaron en unperiodo previo de crisis económica ydemocrática (23 de febrero 1981),pero con una relativa bonanza econó-mica posterior hasta los años 1984-85,que se caracterizaron por una profun-da restricción de recursos y con laapremiante necesidad de gestionar elpasado. El crecimiento durante elperiodo 1986-1990 fue tan importanteque permitió consolidar el nuevomodelo mixto de provisión de la aten-ción hospitalaria (Xarxa Hospitalàriad’Utilització Pública- XHUP).

La aparición del Servicio Catalán de laSalud en el año 1991 representa laseparación del ámbito planificador yfinanciador del ámbito de la prestaciónde servicios sanitarios. Se intenta y condificultades avanzar en el modelo res-pecto a un tratamiento equitativo entretodas las entidades proveedoras.

En el año 1990 se inicia un periodocon una situación económica muy difí-cil y no con cierto retraso en el año1994 se afronta una discreta reordena-ción hospitalaria difícil de entendertras un periodo eufórico en los plante-amientos de financiación, de relacio-nes laborales, modelos hospitalarios einversiones estructurales.

En mi opinión, durante estos años seha conseguido una notable mejora enla accesibilidad de las prestacionessanitarias y en especial en la atenciónhospitalaria. Pero debemos ser cons-cientes que nos quedan en Catalunyamuchas asignaturas pendientes definanciación adecuada y “ajustes finos”en la oferta.

Completar las transferencias sanitariasen las Comunidades del territorioINSALUD debería ser una nueva opor-tunidad para mejorar un aspectocomo es el de la burocracia propia dela administración pública, y mala com-pañera para una organización de ser-vicios como la sanitaria.

Sería deseable no desaprovechar estastransferencias para crear unos modelosde administración pública mucho máságiles, con herramientas nuevas y dife-rentes. En este sentido, y hasta laactualidad, las autonomías que hanincorporado las transferencias sanita-rias se han limitado a reproducir elmodelo anterior y además no exentasde duplicidades.

A pesar de los esfuerzos organizati-vos, de trasparencia y voluntad debuscar el equilibrio presupuestario delos grandes centros heredados de laSeguridad Social, no nos deberíamosengañar ya que sin implantar nuevosinstrumentos de control y gestión esmuy difícil avanzar en su competitivi-dad y productividad.

El objetivo de los servicios sanitarios esproteger y mejorar la salud de lapoblación. La eficacia con la cual seconseguirá este objetivo depende delos servicios que se presten y de lamanera en que se organicen. Por tan-to, hay que aprovechar estas transfe-rencias para definir las reglas de juegoy hacerlas cumplir proporcionando unaorientación estratégica a los diferentesactores, y evitar la falta de perspectivay el error de hacer la vista gorda frentea la detección de las ineficiencias.

Evitemos que estas trasferencias selimiten a más de lo mismo y pense-mos que en el traspaso de competen-cias sanitarias todo está por hacer ytodo es posible.

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En un trabajo realizado en 1998 por laDra. Asunción Prieto y por mí, compa-rando la “eficiencia” en la gestión delsistema sanitario entre las Comunida-des Autónomas con INSALUD transfe-rido y el INSALUD gestión directaconcluíamos que los datos disponi-bles no avalaban que la gestión de lasComunidades Autónomas fuera máseficiente. A esta afirmación, añadía-mos que era democráticamente nece-sario dotarse de instrumentos paraevaluar la eficacia y la eficiencia de losServicios de Salud de las Comunida-des Autónomas. Para que esto fueraposible recomendábamos que:

1. Exista un debate, posiblemente enel seno del Consejo Interterritorial delSistema Nacional de Salud (SNS),sobre qué objetivos persigue el siste-ma sanitario público; cuáles son losindicadores más específicos, sensiblesy factibles para monitorizar los logros;y qué peso deben tener los distintosindicadores y componentes en la eva-luación de la eficacia y la eficiencia delos Servicios de Salud.

2. El SNS se dote de un sistema deinformación homogéneo y actualiza-do, que recoja aquellos indicadoresque se hayan considerado precisos

para evaluar la eficacia y la eficienciade los Servicios de Salud. Este sistemade información debe comprendernecesariamente al gasto sanitariopúblico efectivo y su distribución porcapítulos y servicios.

Solo a través de este sendero se podrádescender desde la retórica políticasobre la eficiencia –o ineficiencia– delos “modelos” al ejercicio democráti-co de rendir cuentas (es decir: suminis-trar datos contrastables) de la gestiónpública.

Las insuficiencias técnicasa y la hetero-doxia de sus conclusiones, alejadasde la generalizada opinión sobre lataumatúrgica mejora en la eficienciade gestión del sistema sanitario porlas Comunidades Autónomasb, proba-blemente fueron los causales de que

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La culminación del proceso de transferencias sanitarias

Javier Elola SomozaSocio – Director de CODEH Internacional S.A.

Patrono de la Fundación Signo

a Si el evaluador se pone estricto es imposiblemedir científicamente la eficiencia intrínseca degestión de un sistema sanitario; para un resba-lón mayúsculo –aunque publicado con granrepercusión– sobre este tema léase el Informede la OMS del año 2002.

b Como ejemplo de opinión pública, véase elartículo de Pérez Oliva M. “Las Autonomíasgestionan mejor que el INSALUD”, EL PAIS,domingo 2 de febrero de 1997.


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Gaceta Sanitaria rechazara nuestrotrabajo. Sin embargo, repasando elmismo, sigo creyendo que sus conclu-siones eran básicamente correctas.

En mi reciente libro sobre la políticasanitaria española3 abundaba en lasconclusiones del referido trabajo,señalando que, con la excepción deNavarra y el País Vasco (con un gastosanitario público por habitante másalto que el resto de ComunidadesAutónomas), los –escasos y pocoactualizados– indicadores disponiblesno mostraban diferencias a favor delas Comunidades Autónomas concompetencias plenas y, en ocasiones,eran mejores los de gestión centrali-zada del INSALUD, y añadía:

“¿Estas conclusiones conducen a unadeslegitimación del proceso de devo-lución de competencias en la gestiónde la asistencia sanitaria a las Comuni-dades Autónomas?. Creo que esta noes la respuesta correcta. Probable-mente el camino es adoptar una polí-tica más radicalmente autonómica, enel sentido de reclamar a las Comuni-dades Autónomas la responsabilidadde dar cuenta de su gestión sanitaria,establecer los instrumentos para queasuman el coste de sus decisiones, yexigir de la Administración Central delEstado y del Consejo Interterritorialdel SNS que ejerzan la labor de coor-dinación y cohesión del sistema quetienen encomendada. Es realmentellamativo que dispongamos de másdatos, más fiables, más actualizados ymás accesibles sobre el funcionamien-to de los sistemas sanitarios de lospaíses de la Unión Europea y de laOCDE, que de los Servicios de Saludde las Comunidades Autónomas. Estacarencia de datos supone un déficitdemocrático, en el sentido de privar alos ciudadanos de una informacióntan relevante como comparar el fun-cionamiento de su Servicio de Saludcon el del resto de las Comunidades

Autónomas. El conocimiento de lasdiferencias podría ser un estímulopara mejorar la gestión, y disponer deinformación sobre las desigualdadeses el paso imprescindible para sucorrección.”

El Acuerdo de Financiación de lasComunidades Autónomas de 27 dejulio de 2001 creo que ha pillado alSNS (Administración Central y Comu-nidades Autónomas) con algunosimportantes deberes por hacer. Repa-saré brevemente cuales son, en miopinión, estos deberes, pero antes mereferiré muy sucintamente a las virtu-des que creo introduce el nuevo siste-ma de financiación.

El nuevo sistema de financiación delas Comunidades Autónomas tiene, ami juicio y en lo que a la financiaciónde la sanidad se refiere, tres grandesvirtudes y dos precauciones necesa-rias. En primer lugar devuelve a cadaComunidad Autónoma la penitenciapor sus pecados presupuestarios, evi-tando el recurso tradicional a culpabi-lizar a la Administración Central de lasinsuficiencias: si se genera más gastosanitario éste deberá ser financiadocon aquellos impuestos de la “cesta”sobre los que las Comunidades Autó-nomas tienen capacidad normativa.Las proclamas de algunos Consejerosde Sanidad reclamando, con la llega-da de las transferencias, crecimientosen servicios difícilmente sosteniblescon la financiación de la ComunidadAutónoma, llevarán directamente alinmediato enfrentamiento entre lasConsejerías de Hacienda y de Sani-dad, y éste puede ser un casto cintu-rón para la lujuria. En segundo lugarestablece un sistema homogéneopara todas las Comunidades Autóno-mas, rectificando la discriminacióncontra el INSALUD gestión directacontenido en el Acuerdo de Financia-ción del SNS para el período 1998-2001. Por último, pondera la pobla-

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ción de más de 65 años para la finan-ciación de los servicios transferidos dela Seguridad Social tanto sanitarioscomo sociales, lo que podría facilitaruna gestión más inteligente de la difu-sa y cada vez más amplia franja de lo“sociosanitario”. Las dos precaucio-nes consisten en garantizar, duranteun período de tres años, el carácterfinalista de las cantidades estimadaspara la financiación sanitaria y el creci-miento de estas a una tasa no inferiora la del crecimiento del P.I.B. nominal(el criterio de crecimiento en losAcuerdos de Financiación del SNSpara 1994-1997 y 1998-2001).

En cuanto a los deberes por hacer,estos son numerosos si se piensa–como es mi caso– que es preferibleun sistema sanitario integrado a dieci-siete “modelos”: no se dispone de unsistema de información para el con-junto del SNS; no existen unos objeti-vos e indicadores comunes que facili-ten la comparación de la “eficiencia”o “rendimientos” de los distintos Ser-vicios de Salud de ComunidadesAutónomas; no existe un Plan Integra-do del SNS o alternativa viable que sele parezca; no está resuelto el sistemade compensación de servicios entreComunidades Autónomas por pacien-tes atendidos (el Acuerdo de Finan-ciación prevé un fondo de 60 Millonesde Euros para desplazados). A estascarencias, arrastradas de la situaciónanterior, se añaden otras derivadas dela transferencia completa de la sani-dad a las Comunidades Autónomas,constituyéndose en amenazas adicio-nales para el SNS, y que se podríanresumir en la inexistencia de unaarquitectura del propio SNS: no se harealizado (ni existe un plan para hacer-la) la “reingeniería” de procesos delMinisterio de Sanidad ni del ConsejoInterterritorial para adaptarlos a unentorno radicalmente diferente alexistente cuando fueron creados;existe un riesgo cierto de fragmenta-

ción absurda del mercado profesional;no está resuelto –aunque me constaque se está trabajando en ello– el pro-ceso de toma de decisiones en rela-ción con las prestaciones (incluida lafarmacéutica) del SNS; en ausencia deuna infraestructura común, las Comu-nidades Autónomas que ahora asu-men las transferencias tendrán la ten-tación de las veteranas para multipli-car por diecisiete el número deescuelas de salud, de agencias deevaluación, etc.

Mientras que las carencias señaladasen el párrafo anterior son en granmedida consecuencia de la falta deliderazgo del Ministerio de Sanidad,quiero referirme a dos amenazas adi-cionales, gravitando en este caso lacarga de la prueba sobre las Comuni-dades Autónomas. La experienciamuestra que las Comunidades Autó-nomas que han asumido la transferen-cia del INSALUD se han deslizado, engeneral, por la senda de las desviacio-nes presupuestarias. Además del refe-rido recurso reivindicativo contra laAdministración Central del Estado,una causa evidente para este hechoes la mayor cercanía y debilidad de laadministración autonómica frente alas demandas, más inmediatas, deproveedores y usuarios; la existenciade un entramado común, en aspectostan importantes como la ordenación(y financiación) de las prestaciones, loscriterios de ordenación de recursos(planificación de la oferta) o la políticade recursos humanos, podría ser degran utilidad a las ComunidadesAutónomas para enmarcar racional-mente demandas que pueden serdesproporcionadasc. Servicios comu-

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c No deja de ser curioso que usuarios, provee-dores y Comunidades Autónomas utilicencomo criterio de agravio comparativo el núme-ro de camas de agudos por mil habitantes, ten-diendo a igualarse con las Comunidades Autó-nomas más dotadas, cuando la tendencia (.../...)


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nes al SNS, como la ONT4, no sedeberían perder con la culminaciónde las transferencias, sino potenciar.

La segunda amenaza que, desde ellado de las Comunidades Autónomas,quiero señalar es paradójica: el proce-so de descentralización de la gestióndel INSALUD a las ComunidadesAutónomas puede acompañarse deuna mayor centralización. Este hechoya se ha producido con la aplicaciónde la Ley General de Sanidad, quesupuso la retirada de las Corporacio-nes Locales, especialmente de losAyuntamientos, de la gestión sanita-ria, lo que indudablemente es un errorpolítico al reducir el aporte financieroy la colaboración de estas Administra-ciones en la gestión racional de losrecursos –lo que las coloca inmediata-mente en posiciones reivindicativas–,así como perder una plataforma másadecuada –por su dimensión– para laparticipación ciudadana5. Además lagestión del INSALUD está notable-mente más descentralizada que lamayoría de los servicios gestionadosen la actualidad por las ComunidadesAutónomas; una asimilación de losprocesos de gestión del INSALUD alos propios de las Comunidades Autó-nomas que asumen las transferencias,podría generar el proceso contrario aldeseable: más centralización del pro-ceso de toma de decisiones, en lugarde caminar hacia una mayor autono-mía de los centros y, dentro de ellos,de las unidades de gestión clínica. Eneste aspecto, sin embargo, la expe-riencia es positiva, pues las Comuni-dades Autónomas con INSALUDtransferido han desarrollado en mayormedida que la Administración Centraldel Estado nuevas formas de gestión,que facilitan una mayor autonomía.

Repasando, antes de terminar, estareflexión sobre la culminación del pro-ceso de transferencias, se desprendenmás amenazas –para el SNS y para lasComunidades Autónomas– que opor-tunidades. Esto se debe en granmedida a la desesperanzada compro-bación de lo poco que hasta ahora seha hecho en la construcción de laarmazón del SNS y en la escasa capa-cidad mostrada por las ComunidadesAutónomas para racionalizar la ges-tión y controlar el gasto. Por el contra-rio, si Administración Central y Comu-nidades Autónomas hacen de la nece-sidad virtud, y se ponen a trabajarracionalmente en el desarrollo de unsistema descentralizado y a la vez soli-dario, eficiente y equitativo, las ame-nazas se pueden trocar en oportuni-dades.

REFERENCIAS

1 Elola J, Prieto A. Una aproximacióna la Evaluación de la Eficiencia Rela-tiva de los Servicios de Salud de lasComunidades Autónomas. 1998.Trabajo no publicado.

2 WHO. The World Health report2000. Health Systems: ImprovingPerformance. WHO: Geneva. 2000.

3 Elola J. Política Sanitaria Española.Díaz de Santos: Madrid. 2001.

4 Matesanz R. Trasplantes, gestión ysistemas sanitarios. Nefrología 2001;21. Sup. 4, 3-12.

5 Elola J. Las corporaciones locales enel Sistema Nacional de Salud. Gace-ta Sanitaria 1992, 32: 95-7.

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(.../...) internacional es precisamente la contra-ria: disminuir el número de camas hospitalariasde agudos, al impulso del desarrollo tecnológi-co y de los procesos resolutivos ambulatorios.


El Título VIII de nuestra Carta Magna,sobre el que se sustenta la organiza-ción territorial del Estado y conse-cuentemente el desarrollo de los Esta-tutos de Autonomía que enmarcan losprocesos de transferencia de compe-tencias a las Comunidades Autóno-mas, deja muy claro, desde el mismoinicio de su articulado, la responsabili-dad del Estado como garante efectivodel principio de solidaridad consagra-do en el articulo 2 de la propia Cons-titución.

Para ello le asigna competencia exclu-siva sobre “la regulación de las condi-ciones básicas que garanticen la igual-dad de todos los españoles en el ejer-cicio de los derechos...” así comosobre “Bases y coordinación generalde la sanidad” (artículo 149,1,1º y 16º).

Pero los que hemos dedicado unagran parte de nuestra vida profesionala la gestión de organizaciones sanita-rias, sabemos que los procesos dedescentralización, en nuestro ámbito,no son solamente el cumplimiento deun mandato legislativo sino, también yde forma muy importante, la respues-ta a una necesidad sentida desdecualquiera de los niveles de responsa-bilidad clínica o de gestión.

Por eso quiero alejarme, en lo posible,de la visión prevalente y mediática delas transferencias como una negocia-ción de transacciones económicas,basada en muchos casos en las coyun-turas de distribución del poder políti-co y en la que el carácter de biensocial de la asistencia sanitaria parecemás bien relegado a su empleo comoargumento/coartada que elevado a lacategoría de elemento nuclear de jus-ticia que le corresponde en el Estadosocial y democrático de Derecho queproclama el primer artículo de nuestraConstitución.

Las características de las organizacio-nes sanitarias tradicionales, particular-mente su estructura rígida y burocráti-ca, junto a la indefinición de responsa-bilidades sobre los resultados finalesde la asistencia, por un lado, y, porotro, su escasa capacidad de respues-ta a las nuevas demandas sociales y suincapacidad de adaptarse a los cam-bios han provocado la necesidad deimportantes reformas en los sistemassanitarios de nuestro ámbito socioe-conómico; reformas que han debidodesarrollarse en el marco de nuevosparadigmas derivados del impactosobre la sanidad de los cambios en losvalores sociales. La

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Las transferencias sanitarias: una visión desde la sanidad

Gabriel Pérez CoboJefe de Servicio de Cuidados Intensivos.

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La confrontación de eficiencia y efecti-vidad, de competencia frente a plani-ficación, de descentralización frente ajerarquía, el desarrollo de la gestióndel conocimiento y la orientación alcliente son claros referentes que estánenmarcando la nueva arquitectura delos sistemas sanitarios.

En este contexto derivado de las pre-siones del entorno sobre los sistemasde salud, uno de los retos fundamen-tales que se han acometido ha sidosituar la capacidad de decisión endonde está la información, es decir endescentralizar.

Desde esta perspectiva de acerca-miento de las decisiones a quienpadece y conoce los problemas esdesde la que creo que debemosentender, en una visión desde la sani-dad, el mejor valor de los actualesprocesos de transferencias sanitarias,porque al vincular autoridad y respon-sabilidad se crean condiciones quegeneran potentes incentivos a la opti-mización de las decisiones.

Los servicios de salud, como losdemás sistemas de servicio a las per-sonas, reflejan las aspiraciones socia-les y culturales mas profundamentearraigadas en el conjunto de los ciu-dadanos; esta realidad, unida a la mul-tiplicidad y en muchos casos la con-traposición de intereses, al elevadonúmero de factores que inciden sobreel sector sanitario, a las dificultadespara la delimitación de las nocionessociales de salud, muerte, dolor, cura-ción, etc., junto a la presencia habitualde múltiples decisores genera la clási-ca complejidad en la toma de decisio-nes típica de nuestro sector. Induda-blemente la cercanía y compromisode los decisores con una realidadsocial específica y su conocimiento delos valores relevantes para ese conjun-to social garantiza una mejor capaci-dad y, en última instancia, unos mayo-

res incentivos a la mejor toma de deci-siones.

Como en todo proceso de descentra-lización, una multiplicidad de factoresvan a influir en el logro de los resulta-dos finales: el conflicto de interesesentre los agentes negociadores, susasimetrías de información, los diferen-tes objetivos, los oportunismos, políti-cos o de otro tipo, etcétera, van amodular tanto los procesos de nego-ciación como el horizonte último quese logre.

Esta perspectiva de horizonte final esuna segunda preocupación que nece-sariamente nos implica a quienesentendemos a los sistemas sanitarioscomo elementos nucleares de losvalores sociales de equidad, entendi-da como la preocupación colectivapor la justicia individual, y de solidari-dad, entendida como lugar de interre-lación mutua entre los ciudadanos y lacomunidad a la que pertenecen, lugarcomún en donde se realizan transfe-rencias bidireccionales de rentas entrelos individuos y la sociedad.

Desde esta perspectiva, el procesonegociador y el carácter de los valoresen los que se pongan los acentos y losesfuerzos, van a producir la configura-ción definitiva de nuestro SistemaNacional de Salud.

Están identificadas las claves del éxitoen los procesos de descentralización,algunas de las cuales pueden ser cla-ramente aplicables a la negociaciónde las transferencias sanitarias si estaspretenden, en la realidad, garantizarla solidaridad entre las ComunidadesAutónomas y la equidad en las presta-ciones para cualquier ciudadano deeste país.

Me parecen esenciales, al menos, elconocimiento exhaustivo de la situa-ción de partida (desequilibrios territo-

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riales reales), aceptación clara de lasresponsabilidades del poder central yde los poderes periféricos en lasgarantías de accesibilidad, equidad ysolidaridad y, finalmente, la dotaciónde recursos y medios ajustada a lasnecesidades reales.

Pero sobre todo, y considerando quecualquier proceso de descentraliza-ción induce claramente a la descoor-dinación y a la desintegración, lospoderes públicos implicados deberándesarrollar, necesariamente, mecanis-mos de coordinación que aseguren laoptimización del sistema global comoelemento de cohesión interterritorialen el que la igualdad en el acceso y la

universalidad de la asistencia se sitúenpor encima de la distribución compe-tencial de poderes que subyace en losprocesos de transferencias.

En última instancia, se trataría de queun valor esencial para los ciudadanosy para sociedad, como es la salud, nosea negociado/transferido con el mis-mo carácter, de transacción económi-ca y de poder, que otras competen-cias; de articular un proceso de trans-ferencias y postransferencias quegarantice el carácter universal, solida-rio y equitativo que necesariamentese genera cuando las transferencias serealizan con una visión desde la sani-dad.

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Aunque no soy castellano-manchego,llevo trabajando en un hospital de estaComunidad desde hace más de cator-ce años, lo que me da un cierto cono-cimiento de la realidad sanitaria de lamisma. Desde este punto de vista,considero que la próxima llegada delas transferencias sanitarias a Castilla-La Mancha puede ser una gran opor-tunidad para cambiar la situación de lasanidad en esta Comunidad Autóno-ma, que hasta el momento ha sidodeficiente en bastantes aspectos.

Aunque Castilla-La Mancha es unaComunidad Autónoma con una pobla-ción de 1.700.000 habitantes, diversascircunstancias históricas han hecho quesu dotación sanitaria haya sido muyinferior a la de otras Comunidades conpoblaciones similares o inferiores a ella(Aragón, Asturias, Canarias, Cantabria,Navarra, Murcia, por ejemplo). La proxi-midad a Madrid, donde tradicional-mente se han concentrado la mayoríade los servicios sanitarios, ha impedidola creación de los servicios especializa-dos adecuados para atender a estapoblación con la calidad que se mere-ce. De hecho, en un informe recienteen el que se analiza la dotación tecno-lógica de las distintas ComunidadesAutónomas, Castilla-La Mancha apare-

ce en los últimos lugares en la mayoríade las técnicas consideradas, solo pordelante de Ceuta, Melilla y La Rioja,que tienen, obviamente, poblacionesmuy inferiores a la nuestra. Esto ha con-tribuido a que, como estima la Conse-jería de Sanidad de Castilla-La Mancha,más de 600 castellano-manchegos seanatendidos a diario en Madrid. Estascifras son más llamativas si tenemos encuenta que muchas de estas personastienen que desplazarse cientos de kiló-metros para recibir esa asistencia, yque, además, deben desplazar a susfamiliares. Quizá ésta era una situaciónaceptable hace unas décadas, pero esdifícilmente asumida por la sociedadactual, como quizá indican datosrecientes que señalan que solo el 50%de los ciudadanos de nuestra Comuni-dad Autónoma están satisfechos con lasanidad. No obstante, probablementeéste no sea el problema fundamental,sino que, desde mi punto de vista, lo esmás el hecho de que en los últimosaños no se ha hecho lo suficiente parapaliar esta deficiencia. Cuando todoshubiéramos esperado un mayor ritmode crecimiento de la sanidad en nues-tra Comunidad, al objeto de tratar dedisminuir estas diferencias de cara a lastransferencias, que se decían próximas,lo cierto es que hemos seguido con- La

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Las transferencias sanitarias vistas desde Castilla-La Mancha: el reto

de hacer de la necesidad virtud

Luis Rodríguez Padial Jefe de Servicio de Cardiología.

Hospital Virgen de la Salud. Toledo


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templando decisiones que manteníanel crecimiento de los recursos enMadrid sin agilizar el nuestro. Comoconsecuencia casi matemática, las dife-rencias se han mantenido, cuandomenos.

Aunque no quiero dar a mis reflexionesun tono demasiado reivindicativo nipesimista, lo cierto es que es difícilcomprender que hasta hace bien pocono hubiera un servicio de urgenciasextrahospitalario adecuado en estaComunidad, y el que hay aún está enfase de implantación inicial, cuando apocos kilómetros, tres magníficos ser-vicios públicos competían por prestarasistencia. Es difícil explicar, también,las dificultades que un castellano-man-chego tiene para ser tratado medianteangioplastia primaria si sufre un infartode miocardio extenso, o de recibir ciru-gía cardíaca en algunos casos, y aúnmás, que la prestación de un serviciocomo el trasplante cardíaco tambiéndenote cierta discriminación segura-mente no intencionada, pero real. Si serevisan los datos de la OrganizaciónNacional de Trasplantes, podrá obser-varse que los ciudadanos de estaComunidad se incluyen en las listas deespera en un porcentaje similar a losde otras zonas de España, pero tienenla menor probabilidad de ser trasplan-tados una vez incluidos en las listas deespera de todo el país, una probabili-dad que es casi la mitad de la que seobserva en otras Comunidades. Sinduda son datos para la reflexión; datoscon los que los profesionales que tra-bajamos por prestar una asistencia decalidad a nuestros pacientes nosenfrentamos a diario.

Partiendo de una situación como ladescrita, no es de extrañar que lamayoría de los profesionales miremoscon cierta esperanza la llegada de lastransferencias. Quizá esto marque elcambio de tendencia necesario parasituarnos al nivel medio nacional, y

para desarrollar la capacidad de dar anuestra población una asistencia decalidad.

Las circunstancias parecen indicar queel futuro puede ser mejor, dado que elsistema de financiación consensuadoes beneficioso para nuestra Comuni-dad al primar de forma especial elenvejecimiento de la población. Estoda como resultado una mejoría de lafinanciación actual, lo que, no nos olvi-demos, es la base de cualquier mejoraen el sistema sanitario. Además, latoma de decisiones se acerca a los pro-blemas, y, por tanto, es de esperar queéstos se resuelvan con mayor eficacia yrapidez. A esto hay que añadir que losresponsables de la Consejería de Sani-dad han dialogado con los profesiona-les sanitarios y con todos los implica-dos en la sanidad, y parecen haberescuchado las peticiones recibidas. ElPlan de Salud de Castilla-La Mancharecoge los objetivos sanitarios para lospróximos diez años y contempla unamejoría evidente en la sanidad denuestra Comunidad.

No obstante, y a pesar de estos prece-dentes que invitan al optimismo, elhorizonte no está del todo despejado.En mi opinión, son varios los potencia-les peligros que pueden plantearse. En primer lugar, es obvio que el hechode que las decisiones se tomen desdela propia Comunidad no garantizanque éstas sean necesariamente mejo-res. Habrá, por tanto, que esperar a verlas decisiones que debe tomar la Con-sejería de Sanidad en breve en cuantoa la distribución de los recursos y a laoptimización de los mismos. Los profe-sionales sanitarios que hemos sidoconsultados en la elaboración del Plande Salud hemos coincidido en que, ennuestra opinión, los criterios funda-mentales que deben primar en la dis-tribución de estos recursos deben serlos de calidad, equidad y eficiencia.Como se sabe, la calidad en algunas

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técnicas requiere de un número sufi-ciente de pacientes, lo que obliga aque se aplique a una población relati-vamente amplia. No tiene sentido, portanto, seguir criterios estrictamentepolíticos en la distribución de las uni-dades y que terminemos contando concinco servicios de neurocirugía y decirugía cardíaca, por ejemplo, que,debido a su escasa actividad, no pue-dan dar una asistencia de calidad a lospacientes. Además, debería plantearseque debe haber algunos centros biendotados en todas las especialidades, alobjeto de que puedan tratarse ade-cuadamente pacientes pluripatológi-cos complejos. En suma, el reto es con-seguir un equilibrio entre la máximacomodidad posible para los pacientesy sus familiares, al evitar desplazamien-tos, y la máxima calidad técnica posi-ble. Lo contrario, la multiplicidad inne-cesaria y la falta de centros integradosde tratamiento, conduciría a la inefi-ciencia y a la falta inadmisible de cali-dad técnica.

A los profesionales sanitarios nos preo-cupan también algunos aspectos pro-fesionales que pueden verse afectadospor las transferencias, y que habrá quever cómo se definen. Conocer cuálesserán nuestras posibilidades de movili-dad laboral entre las distintas Comuni-dades Autónomas en el futuro, quérequisitos, si alguno, se nos pediránpara poder desplazarse a trabajar aotra zona, e incluso, si nuestro salarioserá similar son, obviamente, temasque esperan y requieren una aclara-ción.

En el nuevo sistema de financiaciónhay un aspecto que, aunque se ha pre-sentado como un gran logro desdedentro y fuera de esta ComunidadAutónoma, a mí personalmente mepreocupa, dado que alberga el ger-men del mantenimiento de la discrimi-nación. El gobierno central mantieneun fondo de compensación para pagar

a las distintas Comunidades Autóno-mas los pacientes desplazados desdeotras Comunidades. Esto es, obvia-mente, necesario a corto plazo paraque Castilla-La Mancha pueda seguirenviando diariamente a los 600 caste-llano-manchegos a Madrid a recibirdiagnóstico o tratamiento, mientras laComunidad no se pueda dotar de loselementos necesarios para que lospacientes, ni sus familiares, tengan quedesplazarse más de lo estrictamentenecesario para recibir un tratamientode igual o mejor calidad. Pero tambiénes cierto que, al ofrecer una vía deescape al problema actual, puede, si seprolonga en el tiempo más de lo estric-tamente necesario, dilatar demasiadoel período requerido para mejorar laasistencia sanitaria en nuestra Comuni-dad e igualarla con las demás.

Algo que hace que me preocupe aúnmás en este sentido, es el reciente pac-to firmado por la Comunidad deMadrid con algunas de las Comunida-des vecinas, entre ellas la de Castilla-LaMancha, al objeto de “vertebrar” el sis-tema sanitario y mejorar la coordina-ción entre ellas para dar a los pacientesun tratamiento de calidad. No hace fal-ta ser un experto en temas de gestiónsanitaria para deducir hacia dónde seva a dirigir el flujo mayoritario depacientes y quién va a recibir el mayorbeneficio económico de esta situación.Este pacto, que, de nuevo, a corto pla-zo es necesario hasta que mejore lasituación sanitaria de Castilla-La Man-cha, a largo plazo puede contribuir ahipotecar aún más su desarrollo, alderivar recursos económicos haciaotras Comunidades, y, especialmentehacia Madrid. En suma, este pactoque, a corto plazo puede ser un “pac-to-puente” que ayude hasta que semejore, a medio y largo plazo puedeser un “pacto-trampa” que impida porsí mismo dicha mejoría. La situaciónrecuerda, al menos a mi como cardió-logo, la de aquellos mecanismos fisio- La

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lógicos compensadores que, como laestimulación simpática y neurohumoralen la insuficiencia cardíaca, son útiles acorto plazo para salvar la vida delpaciente, pero son mortales a medio ylargo plazo al producir el deterioro pro-gresivo de la función que pretendenestimular. Y de esta situación hemosaprendido los cardiólogos que solo lostratamientos dirigidos a romper estecírculo vicioso pueden mejorar lasupervivencia de los pacientes.

Creo que posturas como la del conse-jero de sanidad de la ComunidadAutónoma de Aragón (1.189.000 habi-tantes), al considerar que ellos nodeben entrar en dicho pacto y que suobjetivo es ser competitivos y ofrecersus servicios sanitarios a otras Comuni-dades que puedan necesitarlos, puedeser más adecuada para mantener eldesarrollo tecnológico y científico desu comunidad a largo plazo, básicopara dar una atención de calidad. Por-que de esto es de lo que estamoshablando.

Efectivamente, de eso, de calidad, dedesarrollo y de progreso es de lo queestamos hablando en el fondo. Difícil-mente pueden atraerse y mantenersebuenos profesionales si no se les danmedios adecuados para desarrollar sutrabajo, y muy difícilmente puede con-seguirse ningún cambio hacia mejor sino tenemos personal de calidad dis-puesto a impulsarlo. Por tanto, si nodesarrollamos la sanidad de Castilla-LaMancha hasta donde sea técnicamenterazonable, y continuamos esperandoque el “pacto” nos resuelva nuestrosproblemas, no tendremos buenos pro-fesionales (los mejores se seguirán yen-do a las Comunidades que les ofrezcanmás), y, sin ellos, será difícil tener bue-na docencia, aceptable investigación y,en esencia, trabajo de calidad. Comoconsecuencia, seguiremos potencian-do nuestra dependencia y no lograre-mos abandonar los últimos puestos

nacionales en investigación ni los últi-mos vagones del tren del futuro.

No quisiera que se malinterpretaranmis palabras; para evitar que esto pue-da ocurrir, vuelvo a insistir en que noabogo por la creación de unidadesespecializadas mediocres por doquier,sino por establecer en nuestra Comu-nidad unidades eficientes, equitativas yde excelencia. El hecho de que en lahistoria pasada se haya cometido elerror (o la necesidad, quizá) de con-centrar gran parte de la asistencia sani-taria especializada en el centro de lapenínsula, no debe obligarnos, en elfuturo, a cometer el error de seguirobligando a la población castellano-manchega a desplazarse cientos dekilómetros para recibir asistencia espe-cializada de calidad en el flamantesiglo XXI, cuando los tratamientos de lapatología más prevalente, la cardiovas-cular, pivotan con frecuencia en laprontitud de su aplicación. En definiti-va, debemos tener claro que dos erro-res no hacen un acierto, y, por tanto,debemos pensar en el futuro comoelemento corrector de los errores delpasado, y no como perpetuador de losmismos.

Como he comenzado diciendo, veo lastransferencias sanitarias como unagran oportunidad para esta tierra,como una oportunidad de desarrollo yde progreso. No obstante, como todomomento de cambio va acompañadode incertidumbres y peligros potencia-les que pueden dificultar la obtenciónde los mejores objetivos. En circuns-tancias como éstas, solo cabe esperarde nuestros políticos la lucidez y lacapacidad necesarias para tomar lasmejores decisiones, y de nosotros, losprofesionales, la voluntad de mejorar yla ilusión necesaria para el cambio,porque de lo que estoy seguro es deque el viaje que estamos comenzando,la mejora de la atención a nuestrospacientes, merece la pena.

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Tiene la Fundación Jiménez Díaz (FJD)el estigma desde su nacimiento, deser peculiar, de ser diferente. Ya, eneste momento, es un caso único demodelo hospitalario, donde se inte-gran medicina pública y privada, en unHospital General de máximo nivel ydirigido por un Patronato de Institu-ciones, Notables profesionales ymiembros de la Fundación, comomédicos y Comité de Empresa, todosellos con la mejor voluntad, pero sin elmínimo patronazgo económico. Ellosupone que el dinero que maneja laClínica de la Concepción para cumplirsus fines de Asistencia, Docencia eInvestigación, proceden, exclusiva-mente, de lo que factura a sus clientespor el pago de sus Servicios. Su grancliente es la Sanidad Pública y la Uni-versidad Autónoma de Madrid y conellos tiene suscritos Conciertos, todosellos sustitutorios, o sea que le obligana las mismas responsabilidades tantodocentes como asistenciales, que a losotros grandes Centros Hospitalariosde Madrid.

Este modelo de Hospital tiene ya casi50 años y surgió por el tesón y la visiónde un hombre con claras ideas deinnovación y futuro en la oscura Espa-ña de la posguerra y lo concibió así,

generoso, no tutelado, enseñador, ycon vocación de pionero y, de esamanera, se fue ganando un buen patri-monio de prestigio, como puedenavalar multitud de profesionales allíformados y de pacientes atendidos.

Como bien pueden entender los lec-tores, este Centro sin anclaje institu-cional o privado, viviendo solo de sufacturación y cuando su cliente hege-mónico es la Sanidad Pública, es casimilagrosa su supervivencia. Y es mássorprendente cuando además los ser-vicios de docencia universitaria noreportan ningún dinero y la formaciónde Médicos Residentes, tampoco.

Pese a ello, el Hospital ha cumplidosus responsabilidades, ha invertido entecnologías punteras, ha mantenido yconservado el Centro y ha renovadosu personal, todos con contratos labo-rales fijos homologados en salarios alos Centros públicos. La medicina pri-vada y de Sociedades, se mantienecon menos del 10% de la clientela,pues los costes del Centro son pococompetitivos con otros hospitales pri-vados con menor envergadura y pres-taciones. Además los médicos contri-buyen con el 20% de sus honorariosprivados a la caja de la Fundación. La

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Transferencias sanitarias: acerca de una ave... en peligro de extinción

Pedro A. Ruiz Barnés Jefe de Servicio de NeurocirugíaFundación Jiménez Díaz. Madrid


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¿Y que decir de los Conciertos con elextinto Instituto Nacional de Previsióny después con el Insalud? Las adminis-traciones sanitarias al principio desco-nocían los costes de la salud, des-pués, la aplicación de los GRD, aundeja fuera multitud de procesos quese realizan y no están oficialmentecontabilizados. Ello genera que nopueden ser facturados por los contra-tantes: técnicas y atenciones sanita-rias, casi diarias, que demandan nues-tros pacientes y estamos obligados aprestar.

Como ustedes se figurarán, la Gestiónde una empresa semejante es un retodifícil, un encaje, una lucha con lasadministraciones, un pugilato con losproveedores y si algo falla, salta deinmediato la crisis. No tenemos reser-vas, si no nos pagan lo que se firma ypromete no podemos sobrevivir, puesno renunciamos a seguir prestandocon calidad nuestros servicios, ni anuestro amejoramiento con visión defuturo, trabajo y proyectos de exce-lencia.

La actual situación es idónea parahacer visibles estas carencias entrecostes estimados y realidades. LasTranferencias Sanitarias han enfrenta-do al Insalud y las Comunidadesreceptoras en cuanto al coste de losservicios de salud, y está siendo elTesoro Público el que equilibre econó-micamente la realidad que se transfie-

re. Evidentemente, nuestra Fundaciónal no tener patronazgo ni ser propie-dad jurídica de ninguna Administra-ción, es la que soporta peor la crisis ysus soluciones y, por eso, su situaciónha encontrado tanto eco en losmedios de comunicación, que nos hantratado con comprensión y cariño engeneral, aunque con bajezas y calum-nias en algunos casos concretos depersonas concretas.

Las Transferencias Sanitarias, supo-nen, al menos, que la Administraciónde las Comunidades es más cercana,más adaptable a la población y mássensible a un objeto de alto valor deprestigio y de programa electoral,como es la Salud. Desde la FJD pen-samos que estas características nospermitirán ser mejor comprendidos yestimados y poder así tener un patro-nazgo de la Comunidad Autónoma deMadrid, que asegure nuestra continui-dad y nuestra viabilidad. Desde laFundación nosotros nos encargare-mos de seguir mejorando y ajustando,de seguir creciendo y si se establecencriterios de libre competencia, deluchar por nuestro proyecto y sobretodo por nuestra calidad.

Queremos hacer entender al mundosanitario, y a la sociedad en general,que somos una realidad peculiar, perohonorable, algo así como un ave... enpeligro de extinción... pero no prote-gida.

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Hemos dejado atrás cinco años derelaciones de clínicas privadas con elInsalud a través de los llamados con-tratos marco, mediante los cuales seha ido produciendo un claro incre-mento de la asistencia contratada porel Insalud para un buen número deprocesos, tanto quirúrgicos, como tra-tamientos rehabilitadores y realizaciónde pruebas diagnósticas.

En cualquier caso, e independiente-mente del tipo de contrato marcodiseñado, toda la actividad subcontra-tada por el Insalud ha ido encaminadaa la reducción de uno u otro tipo delista de espera. Teniendo en cuentaque en un sistema sanitario como elnuestro, que tiende a ser universal,nunca se va a llegar a listas de esperacero; habrá que intentar aunar esfuer-zos para una óptima gestión de lasmismas.

Tanta importancia social adquiereeste asunto que el Consejo Interterri-torial del Sistema Nacional de Saludcrea un grupo de expertos sobre Lis-tas de Espera; grupo que emite uninforme describiendo una serie demecanismos para su análisis, en arasde reducir el tamaño, los tiempos yfundamentalmente racionalizarlas.

Por otro lado, los diversos planes reali-zados por el Insalud para incidir en lareducción de las listas de espera, handado lugar al desarrollo de empresasdedicadas en buena parte de su activi-dad a la provisión de servicios para laSanidad Pública; empresas que, evi-dentemente, colaboran en la riquezade su entorno, tanto desde el puntode vista de crecimiento económico ygenerador de empleo, como del desa-rrollo de una aistencia de calidad, sien-do indiscutible la función social quedesempeñan.

En estos momentos, en que está apunto de transferirse el Insalud adiversas Comunidades Autónomas,entre ellas Castilla y León, pareceoportuno hacer una serie de reflexio-nes acerca de lo que un centro priva-do como el nuestro espera de lastransferencias:

• Cabe pensar, que en el ámbito auto-nómico, predominen los aspectosprácticos, que permitan desarrollardiferentes vías de colaboración, deacuerdo con la situación real de lasnecesidades públicas y de los servi-cios que ofrecen los centros priva-dos, y que todos los centros queofrecen servicios de garantía sean La

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Reflexiones a las transferenciassanitarias desde el punto de vista

de un centro asistencial privado

Santiago Tobal GonzálezGerente de la Clínica Paracelso

Valladolid


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considerados de utilidad pública,independientemente de que tengano no ánimo de lucro. Simplementeel ciudadano debe conocer las pres-taciones y resultados de los distintoscentros para que pueda escoger suasistencia debidamente informado.

• Es conveniente intentar evitar que lalegítima y libre competencia entrecentros privados, ocasione un aba-ratamiento de los precios, debiendoprimar más los conceptos de calidady eficiencia a un precio razonable,que conceptos puramente econo-micistas.

• Se debe tener en cuenta que cuan-do un centro privado colabora conel sector público, se produce unamezcla del sistema público con elprivado, que obliga a redefinir lamisión de éste, dada la envergadurade cliente que es la Sanidad Pública.Por lo que es muy recomendableuna estabilidad en el tiempo de loscontratos, todos los años y todo elaño. No se trata de integrar los cen-tros privados dentro de la red públi-ca, sino de aprovechar sus recursosde una manera continuada, para locual es necesario hacer contratosmayores de cinco años con el fin deuna adecuada planificación de laorganización empresarial y estabili-zación del empleo generado.

• Un punto importante para la ade-cuada gestión de las listas de espe-ra es incidir en las mismas desde trespuntos de vista a mi entender fun-damentales:1. Indicación diagnóstica correcta: El

centro privado no debe tener trabasadministrativas para, ante un cam-bio diagnóstico, proceder al trata-miento que considere oportuno.

2. Actitud de los profesionales quetrabajan para el sistema público:Es deseable un cambio radical porparte de algunos profesionales

que trabajan en la Sanidad Públi-ca, tengan o no actividad privada,pero que, en cualquier caso, nopuedan trabajar para ésta vía con-cierto.La actitud debe de ser de colabo-ración e intercambio de informa-ción y resultados. Debiendo ten-der a corregirse cualquier otro tipode situación. Asimismo, debehaber una delegación permitiendoal centro privado la gestión admi-nistrativa de la lista en aras a unamejor información al usuario.

3. Resultados técnicos y grado desatisfacción de la población que esatendida en centros concertados:Si realmente los resultados soncomparables a cualquier centro denuestro entorno y el grado desatisfacción del usuario es eleva-do, parece razonable pensar queel resultado perseguido será eladecuado, siempre que la utiliza-ción de los recursos tenga conti-nuidad en el tiempo y no se limitea planes de choque.

• Es deseable que el sistema públicono concierte con centros privadospertenecientes a seguros libres; nosólo por el planteamiento estratégi-co de éstos, que atienden a uncolectivo alternativo a la SeguridadSocial (Muface, Isfas, etc.), sino por-que pueden abaratar el precio delconcierto con el sistema públicopara trasladar un precio bajo al restode clínicas o profesionales contrata-dos por ellos, lo que redunda en unaclara disminución de la calidad asis-tencial.

• Un objetivo debe ser el desarrollode la atención primaria concertada,que esté directamente relacionadacon la asistencia especializada, tam-bién concertada. Debiendo ser obli-gación del centro ofrecer una asis-tencia integral de calidad.

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• Es importante para todos que existala vigilancia adecuada para que loscentros privados que concierten conla Administración Autonómica, cum-plan con todos los requisitosimpuestos por dicha Administra-ción, tanto en cuanto a instalacionescomo a personal y a técnicas médi-co-quirúrgicas empleadas. Dandoeste hecho por supuesto, es espe-cialmente desalentadora la actua-ción por parte de algunos profesio-nales de la red pública, cuyo únicoobjetivo, parece ser, la crítica y des-prestigio de cualquier centro con-certado o de cualquier técnicaempleada en dichos centros. Sedebe cambiar la mentalidad de losprofesionales que trabajan para elsistema público de que es “su listade espera”, “sus pacientes” etc. Laslistas de espera sean de consultas,diagnósticas o quirúrgicas, afectan apersonas que deben ser atendidas

de una manera gratuita y cercana enel tiempo. Los centros privados pue-den colaborar claramente a este fin,para lo cual debe cambiar la sensa-ción de que la Sanidad Privada esuna amenaza contra la SanidadPública, por la certeza de que es unaoportunidad real de aprovecha-miento de recursos por parte de laAdministración.

Por suerte para nuestra ComunidadAutónoma, la Administración de Cas-tilla y León tiene clara la necesidad deaprovechar todos los recursos existen-tes, según se deduce de la Ley 1/1993de 6 de Abril de ordenación de su sis-tema sanitario: “la AdministraciónSanitaria ha de configurarse máscomo ordenadora y garante de losservicios y derechos de los ciudada-nos, que como gestora y administra-dora directa de recursos e institucio-nes sanitarias”.

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El mes de octubre pasado se cumplie-ron 20 años de la primera transferen-cia sanitaria del INSALUD a la Comu-nidad Autónoma de Cataluña, siendoésta la primera comunidad que reci-bió dicho traspaso. Desde entoncesse han producido otras transferencias,como Andalucía, Galicia, Valencia,País Vasco, Navarra y Canarias. Sontransferencias que se han hecho concriterios distintos según el momentopolítico o incluso, en muchas ocasio-nes, por razones coyunturales.

De entrada podemos decir que exis-ten dos sistemas de financiación dis-tintos:

El primero, el utilizado en las Comuni-dades Autónomas del País Vasco yNavarra, el cual va ligado al sistema definanciación global de estos territorios,el concierto económico vasco. Elsegundo, el utilizado en otras Comuni-dades, las cuales han ido recibiendolos traspasos en materia sanitaria has-ta la actualidad.

Me referiré someramente al caso deCataluña, que es básicamente el queconozco más a fondo a causa de mietapa como Conseller de Sanitat de laGeneralitat de Catalunya.

Cuando se formalizó la transferenciaen materia de sanidad, la financiaciónse basaba en el coste real de los servi-cios transferidos. Esto ocurría en octu-bre de 1981. Al cerrar el ejercicio seobservó que existía un déficit impor-tante cuantificado en más de 10 milmillones de pesetas. Un déficit que nose afloraba para no poner en eviden-cia la situación deficitaria del sistemasanitario español.

El traspaso de la sanidad a la Comuni-dad Autónoma Andaluza motivó unentendimiento entre todas las Comu-nidades afectadas por el traspaso,poniendo de manifiesto las insuficien-cias del sistema de financiación, hechoque conllevó un acuerdo llamado“acuerdo Almunia-Cullell”, en el quela financiación iba ligada al tanto porciento del gasto sanitario efectuadoen los últimos ejercicios, disminuyén-dolo cada año durante 10 años hastael tanto por ciento de población dederecho.

También se reconocía la participaciónde las Comunidades Autónomas enlas desviaciones que se produjeran anivel del INSALUD. Esto produjo situa-ciones paradójicas. Las ComunidadesAutónomas necesitaban y deseaban La

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Xavier Trías i Vidal de LlobateraPortavoz del Grupo Parlamentario Catalán (CiU)

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que el INSALUD hiciera un déficit parapoder corregir sus desviaciones.

En 1986 se aprobó la Ley General deSanidad que no solucionaba en abso-luto el sistema de financiación sanita-ria. Todo ello ha conllevado que el sis-tema sanitario ha ido evolucionandocon altos y bajos, ligado a ajustes pun-tuales que, junto con la universaliza-ción del sistema, ha provocado que elMinisterio de Trabajo y la Tesorería dela Seguridad Social se han visto libera-dos del gasto sanitario pasando adepender de los Presupuestos Gene-rales del Estado.

La siguiente negociación de financia-ción fue en el año 1996. Fue un acuer-do que mejoró un conjunto de aspec-tos y consiguió ligar el incremento delgasto sanitario al incremento del PIBmedido en términos de coste de losfactores, impidiendo asimismo la apa-rición de déficits del sector sanitariopúblico.

En la actualidad tenemos en Españauna sanidad muy equitativa, una sani-dad universal y una sanidad que en losúltimos años ha aumentado de unamanera muy importante el número deusuarios y ciudadanos con derecho aprestación. Prestaciones que, por otraparte, también se han incrementadomuy considerablemente, ligadas a loscambios tecnológicos y al envejeci-miento de la población. Todo ellosometido a importes tensiones presu-puestarias a nivel de las ComunidadesAutónomas y del propio INSALUD.

En el momento actual se ha produci-do un hecho nuevo y que podemoscalificar de histórico. En julio de 2001se acordó gracias al PP, al PSOE y CiUel nuevo sistema de financiación paralas Comunidades Autónomas. La ver-dad es que no es el acuerdo al quenosotros nos hubiera gustado llegar,ya que desde CiU pretendíamos que

fuese más ambicioso pero no menosequitativo y corresponsable desde elpunto de vista fiscal. De todos modos,tampoco podemos negar que es elmejor acuerdo que hemos consegui-do desde la instauración de la demo-cracia en España.

El nuevo modelo de financiación sebasa en:

• Mayor suficiencia de recursos de lasComunidades para el ejercicio desus competencias, creándose unfondo específico para la sanidad.

• Mayor autonomía financiera de lasComunidades: reducción de ladependencia financiera con la admi-nistración central. La Generalitat deCatalunya participará en once de lostrece impuestos que pagan los cata-lanes.

• Mayor corresponsabilidad fiscal delas Comunidades para modular susingresos y participar en la gestión delos tributos que proporcionan ingre-sos a las Haciendas Autonómicas.

• Solidaridad para que todas lasComunidades contribuyan a lafinanciación de los gastos generalesdel Estado y al reequilibrio territorialentre Comunidades.

• Especificidad para que se reconoz-ca las competencias específicas quepuedan tener las diversas CCAA,por ejemplo, el establecimiento deun fondo específico para la sanidad.

Todo ello comporta que el nuevo sis-tema de financiación incorpora lafinanciación de las competenciascomunes de las Comunidades Autó-nomas, la financiación de la sanidad ylos servicios sociales, con el fin y efec-to de que las Comunidades obtenganunos ingresos que permitan aportarlos recursos necesarios y más adecua-

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dos a la realidad catalana al ámbitosanitario y al ámbito de los serviciossociales.

Con el nuevo sistema de financiaciónautonómica, CiU, una vez más, ha con-seguido aumentar el nivel de autogo-bierno en Cataluña, con la voluntad deseguir estando al servicio de los ciuda-

danos y ciudadanas de Cataluña, esdecir, al servicio de las personas. Unsistema de financiación que genera unconjunto de expectativas importantespara gestionar correctamente estostraspasos y conseguir una financiaciónestable que responda a las necesida-des del país.

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Las Transferencias de la gestión sani-taria a las Comunidades Autónomasestá siendo un proceso de clonacióndel modelo Insalud, por lo que cree-mos se está perdiendo una oportuni-dad histórica para mutar hacia unmodelo más flexible y eficiente quegarantice la equidad y legitime nues-tro excelente Sistema Sanitario antelos ciudadanos y los profesionales dela salud.

Desde el Comité de Redacción de larevista se me pidió que escribierasobre “La perspectiva del Directivoque ha vivido el proceso de las Trans-ferencias Sanitarias”. Aunque he teni-do la oportunidad de charlar y recabarla opinión de otros colegas, antes deescribir este artículo, soy conscientede que el mismo se basa fundamen-talmente en mi propia experiencia, lacual, naturalmente no es generaliza-ble a todos los directivos del SistemaSanitario, ya que tanto las circunstan-cias personales: edad, formación, pro-cedencia, afiliación política etc…como los condicionamientos locales:momento en que fue realizado el pro-ceso de transferencias, inversionesasociadas al mismo, condiciones definanciación, afinidad del gobiernolocal y central, han influido para que el

proceso de las Transferencia Sanita-rias haya sido en cada ComunidadAutónoma diferente y todo ello hacondicionado sin duda mi visión delProceso.

El objetivo final de todo equipo direc-tivo, incluso el de nuestros hospitales,es alcanzar la máxima eficiencia de losrecursos disponibles. Esta eficiencia sedebe traducir en la mejor AtenciónSanitaria posible para nuestros Pacien-tes – Usuarios – Clientes.

El trabajo de los equipos directivos esun permanente ejercicio de equilibrio.Por un lado la negociación con las per-sonas que tienen la capacidad de deci-dir estratégicamente, habitualmentepolíticos ó bajo condicionamientospolíticos, para obtener su confianza,una mejor financiación, mayor libertadde gestión etc... Por otra parte gestio-nar la infinita demanda asistencialtransducida, casi siempre y sesgadafrecuentemente por los intereses delos profesionales sanitarios.

Desde un punto de vista ideal, el pro-ceso de transferencias debería lograrun equilibrio mucho más estable deeste proceso anteriormente descrito,al acercar las personas que toman las La

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Transferencias sanitarias. Su evaluación desde el punto de vista

de los directivos

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decisiones a las personas que gestio-nan el día a día de nuestra sanidad,cuyas demandas deberían ser un fielreflejo de las necesidades de los usua-rios y separar nítidamente los que sonprocesos estratégicos y homogenei-zadores del Sistema Sanitario quedeben permanecer centralizados y losprocesos tácticos ó de gestión quedeben ser transferido para su singula-rización en la Comunidad Autónomacorrespondiente.

Antes de las transferencias sanitariasel control quasi absoluto de la gestiónse realizaba en Madrid, ya que elMinisterio de Sanidad y el Insalud, quecon algunos Ministros nos costaba dis-tinguir, ya que sus representantes peri-féricos (Director Provincial,...) connombramientos políticos tenían muypoca autonomía y aunque funcional-mente los gerentes dependíamos deellos, orgánicamente dependíamosdirectamente del Director General delInsalud, al que acudíamos puntual-mente para resolver nuestros proble-mas de gestión. Inicialmente íbamoscon muchísima frecuencia a Madrid,todavía no existía el fax para resolverlas cosas más nimias; posteriormente,al transferirse a los Directores Provin-ciales y Gerentes algunas capacidadesadministrativas, nuestras visitas eranpara asistir a las numerosas reunionesde coordinación que nos imponían. Enmi caso particular que durante esteperíodo dirigía los Hospitales de LasPalmas (3.000 Km. ó 2,5 h. de avión),supuso un permanente peregrinar porlos pasillos de Alcalá 56 para pedirpresupuesto, plazas, inversiones, etc...A partir de los años 90 el Ministerioempezó a tener mas en cuenta a losGerentes y estas visitas se repitierontambién en el Paseo del Prado, logran-do casi siempre los mismos resulta-dos...

Las Comunidades periféricas y ultra-periféricas, como era mi caso en

aquellos tiempos, teníamos la convic-ción que la lejanía de Madrid era unfactor negativo a la hora de obtenermejoras para tu hospital y dada lagenerosidad con que se financiabanalgunos Hospitales madrileños acuña-mos una Ley que decía: La mejoría enlos presupuestos era inversamenteproporcional al cuadrado de la distan-cia de tu hospital a la Puerta del Sol.

Esta lejanía tenía la ventaja, algunadebería tener, que cualquier presiónreal sobre los gerentes tenía quehacerse desde Madrid, lo cual limita-ba mucho la capacidad de interferiren la gestión hospitalaria de los políti-cos, sindicalistas etc… locales.

Ante este panorama no es extrañoque los Equipos Directivos de los Hos-pitales de las Comunidades más aleja-das comprendiéramos perfectamentelo que podía significar el procesotransferencial y las indudables venta-jas que podría reportarnos. Tambiénhabíamos analizado que como todoproceso en que se asume más res-ponsabilidades implicaría un riesgo yera la capacidad y motivación de laspersonas que lo llevaran a cabo, yaque la propia centralización del siste-ma Sanitario condicionaba la escasezde personas preparadas técnica ypolíticamente en las ComunidadesAutónomas para liderar un procesode esta magnitud que además de laadecuada atención sanitaria de lapoblación incidía en un 33% del Pre-supuesto de la Comunidad.

Aunque las transferencias sanitariasson un mandato expreso de la LeyGeneral de Sanidad, abril de 1986,todavía está pendiente de transferir el60% de la población española, singu-larizadas en 10 Comunidades Autóno-mas. Esta latencia ha incidido sin dudaen la posición del Ministerio de Sani-dad, del Insalud y de las Consejeríasde Sanidad de las Comunidades

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transferidas en la propia eficiencia delproceso transferencial en su conjunto.

Después de las Transferencias Sani-tarias como directivos esperábamos:

• Un Ministerio de Sanidad integradorde los servicios de Salud de lasComunidades autónomas, garantede los valores de nuestros Sistemasanitario y prescriptor de las estrate-gias del mismo.

• Un Insalud facilitador de las transfe-rencias sanitarias pendientes y enextinción.

• Unas Consejerías Autonómicas cola-boradores con el Ministerio en elplano estratégico y eficientes plani-ficadoras en función de su conoci-miento de la realidad local y el per-manente intercambio de informa-ción con gestores y profesionalessanitarios.

• Unos Servicios Autonómicos deSalud eficientes, creativos y legiti-mados ante los usuarios y los profe-sionales.

• Una mayor capacidad de gestión,con formulas imaginativas, singula-res y específicas de organización,que permitiera la motivación de losbuenos profesionales sanitarios.

El Ministerio de Sanidad, nunca hasido un Ministerio políticamente fuer-te, por lo cual nunca se han llevado acabos las transformaciones, radicalesen algunos casos, que hubiesen sidonecesarias, al igual que se hicieron enotros sectores. Durante este períodoTransferencial, de más de 15 años, elMinisterio ha ido perdiendo protago-nismo frente a Comunidades Transfe-ridas con gran peso político no solopor el apoyo que pudieran prestar algobierno central en momentos pun-tuales sino por el prestigio-fuerza polí-

tica de las personas que las represen-taban en la Comisión Interterritorial.Temas cruciales para el Sistema Sani-tario como la regulación eficiente delos Recursos Humanos se ha ido dila-tando sine die.

El papel del Insalud durante este perí-odo, debería haber sido, como yahemos comentado, el de facilitadordel proceso de Transferencias deaquellas Comunidades pendientes delas mismas en estrecha coordinacióncon el Ministerio. Tenemos la impre-sión que para el Insalud no ha cam-biado su forma de actuar durante esteperíodo transferencial a cuando teníala responsabilidad de gestionar el100% del territorio nacional, actuandoa modo de Organismo Centralizadorde las Comunidades autónomas notransferidas.

Tenemos la percepción que ha sidodurante este período cuando el Insa-lud ha hecho un mayor esfuerzo paramejorar la gestión de los hospitalesde las Comunidades Autónomas notransferidas, con nuevos sistemas degestión, disminución del déficit histó-rico, mejora de la eficiencia en la pro-ducción etc…, además de planificarun futuro en el que con seguridad noiba a estar implicado, asumiendo laresponsabilidad de las propias Comu-nidades Autónomas que tendrían enun futuro que financiar y gestionarunas estructuras y organizaciones queellos quizás no habrían elegido. Anec-dóticamente seguimos viendo casi lasmismas caras en Alcalá 56, que hace15 años, cuando peregrinábamos poraquellos largos y oscuros pasillos.

A nivel Autonómico habría que dife-renciar aquellas autonomías que por sutamaño, nivel de renta y educación,pujanza de su administración o socie-dad civil han realizado proyectos queen un marco centralizado no podríanhaber llevado a cabo, de aquellas otras La

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con menores posibilidades y tradiciónen estos aspectos y que se han limita-do a reproducir a una escala menor elmodelo Insalud.

Faltan directivos sanitarios prepara-dos para asumir la responsabilidad dela planificación y la gestión de un nue-vo modelo que legitime el sistema ymejore la eficiencia del mismo. Esteproblema se agrava si tenemos encuenta la endogamia de los ServiciosAutonómicos de salud, especialmenteen aquellas Comunidades pequeñas ygobernadas en coalición, donde elreparto de Consejerías, la condicio-nan, de hecho a actuar como un cotocerrado de dicho partido, por lo quela disponibilidad de Directivos tantoen el ámbito de los servicios centrales,como hospitalario es muy pobre.

El proceso transferencial supone sinduda una apuesta de la Comunidadque las acoge y por ello en los prime-ros años experimenta un aumento sig-nificativo en las inversiones en Estruc-turas sanitarias. Estas nuevas estructu-ras, que suponen un aumento en loscostes de producción, no se traducengeneralmente en una mejor atenciónsanitaria.

A modo de resumen podríamos con-cluir:

No creo que haya una diferencia signi-ficativa en la Atención Sanitaria de losPacientes de las Comunidades Autó-nomas transferidas y no transferidas.

No creo que las Comunidades trans-feridas hayan legitimado ante lospacientes y ni los profesionales sanita-rios nuestra organización. En muchasComunidades transferidas la únicadiferencia es el logo que el personallleva en sus batas, ya que persisten losmismos problemas que tenían hace 15años: Falta de pertenecer a un granproyecto, desmotivación, ineficiencia,desinformación y aburrimiento anteun futuro profesional incierto.

Creo que se está perdiendo una opor-tunidad histórica e irrepetible paralegitimar un Sistema Sanitario extraor-dinario: Equitativo, accesible y eficaz,pero que puede morir por nuestra fal-ta de eficiencia en gestionarlo sinosabemos hacerlo suyo a Pacientes,Profesionales sanitarios, Gestores yPolíticos.

La proximidad física y cultural, quecrea las transferencias, permite unamejor comprensión de los problemasde Salud y su financiación por los cua-tro actores antes mencionados y elpoder tomar decisiones consensuadasque mejoren la eficiencia de gestión.

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Anexo. Las imágenes electrónicas del nuevo Mapa Sanitario

En las páginas siguientes mostramos las imágenes electrónicas del nuevo Mapa Sanitario,empezando por la web del Ministerio y del INSALUD

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMOwww.msc.es


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ANDALUCÍAwww.junta-andalucia.es


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ARAGÓNwww.aragob.es/san


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ASTURIASwww.princast.es


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ILLES BALEARSwww.caib.es


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CANARIASwww.gobcan.es


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CANTABRIAwww.gobcantabria.es


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CASTILLA - LA MANCHAwww.jccm.es


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CASTILLA Y LEÓNwww.jcyl.es


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CATALUNYAwww.gencat.es/sanitat


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COMUNIDAD VALENCIANAwww.san.gva.es


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EXTREMADURAwww.juntaex.es


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GALICIAwww.xunta.es/conselle


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LA RIOJAwww.larioja.org


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MADRIDwww.madrid.org/sanidad


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MURCIAwww.carm.es


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NAVARRAwww.cfnavarra.es/salud


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PAÍS VASCOwww.euskadi.net


La “REVISTA GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE COSTES SANITARIOS” es una publi-cación trimestral de la Fundación Signo que fomenta y favorece la comunicaciónen el terreno de la gestión.

El objeto y fines de la Fundación son la promoción y financiación de propuestasencaminadas a mejorar la gestión y evaluación de costes sanitarios que a serposible impliquen una actividad interhospitalaria, multicomunitaria y multidisci-plinaria.

Remisión de documentos

Se enviará el manuscrito completo –texto e ilustraciones– con 2 copias ensoporte papel y 1 copia en soporte informático especificando el nombre delarchivo y el programa utiilizado a EXLIBRIS EDICIONES. C/ Infanta Mercedes,92 - Bajo posterior. 28020 Madrid y por e-mail a [email protected]

Documentos anexos

• Carta de presentación: en ella se explicará en 3-4 líneas cual es la aporta-ción original del trabajo que presenta.

• Formulario anexo de declaración de autoría y cesión de derechos.

• Permiso de publicación por parte de la Institución que ha financiado lapublicación.

• Permiso de reproducción parcial (texto, tablas e ilustraciones) de otros tra-bajos solicitado al autor y a la editorial responsable de la publicación.

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Normativa para autores de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios


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Tipos de artículos

• Cartas al Director: Se emiten opiniones sobre un artículo publicado en laRevista o aportan información nueva, relevante y abreviada sobre unaamplia gama de temas. El título debe reflejar con exactitud el tema centralde la carta, que se encabezará con la fórmula “Señor Director”. La extensión máxima será de 2 páginas de 30 líneas, 1 figura o una tabla y unmáximo de 10 referencias. El número de firmantes no debe exceder de 4.

• Fundación Signo: Trabajos de investigación o de análisis y puesta al día delas Actividades y Proyectos propios de la Fundación. Son expresamente encargados bien por el Patronato de la Fundación bienpor el Comité de Redacción a los responsables de las diferentes Áreas deGestión.

• Aula de Apoyo a la Gestión: Se divide en Áreas que abarcan todas las face-tas de la Gestión Sanitaria (médica, farmacia, radiodiagnóstico, políticasanitaria, gestión de pacientes….)

• Tipos de artículos:

1. Originales: Trabajos de Investigación relacionados con la gestión y eva-luación de costes en el ámbito sanitario.

Recomendaciones: La estructura del artículo será la del formato IMRAD(Introducción, Métodos, Resultados y Discusión). La extensión máxima deltexto es de 12 páginas de 30 líneas, 60-70 pulsaciones. Se admitirán hasta6 figuras y 6 tablas y 20 referencias bibliográficas. El número de firmantesno debe exceder de 6.

2. Originales breves: Trabajos de investigación que debido a sus caracterís-ticas especiales, objetivos y resultados muy concretos pueden ser publi-cados con mayor rapidez.

Recomendaciones: La estructura del artículo será la del formato IMRAD. Laextensión máxima del texto es de 4 páginas de 30 líneas, 60-70 pulsacio-nes. Se admitirán hasta 2 figuras y 2 tablas y 10 referencias bibliográficas.El número de firmantes no debe exceder de 6

3. Revisiones: Trabajos de análisis y puesta al día de un determinado temadesde la experiencia del autor y la revisión bibliográfica.

Recomendaciones: Estructura con introducción, subapartados con discu-sión bibliográfica y conclusiones y referencias bibliográficas. Extensiónmáxima de 20 páginas de 20 líneas, tablas, figuras y referencias bibliográ-ficas. Un solo firmante.

• Bazar de Productos: Expositor de los productos de gestión de la Funda-ción, características, requisitos para su implantación y cómo conseguirlos.Deben presentarse señalando las pautas requeridas en el formato diseña-do para ello www.fundacionsigno.es


Presentación y estructura de los trabajos

El autor debe presentar el original mecanografiado a doble espacio en todassus secciones (incluidas citas bibliográficas, tablas, pies de figura y notas a piede página) en folios DIN-A4 configurados con márgenes superior e inferiorde 2,5 cm. (30 líneas de 60-70 pulsaciones) y numerados correlativamente enla parte inferior central.

Cada sección del manuscrito empezará una página en el siguiente orden.

Título

Título completo (en español y en inglés), nombre completo y dos apellidosde los autores, nombre y dirección completa del centro de trabajo (direc-ción postal, número de teléfono, fax, e-mail).

Nombre y dirección completo del autor a quien deban enviarse la corres-pondencia y las pruebas. Deberá adjuntarse en hoja aparte con el fin defacilitar el envío anónimo al Comité Editorial.

Resumen y palabras clave

Recomendaciones: resumen semiestructurado, máximo 250 palabras: obje-tivo, métodos, resultados, conclusiones.

El número de palabras clave oscilará entre 3 y 5 y deberán tener su corres-pondiente descriptor en el tesauro MESH (Medical Subject Haedings) de lasbases de datos de la National Library of Medicine.

En hoja aparte se escribirán la traducción del resumen y las palabras clavesal inglés, incluyendo el título del trabajo.

Texto

• Introducción: Breve descripción del objetivo del trabajo.

• Método: Descripción de los mismos en detalle para que puedan ser eva-luados y comprobados por otros investigadores.

• Resultados: expuestos de una forma clara y concisa, con el mínimo nece-sario de tablas y figuras, evitando la repetición de datos en el texto y enlas figuras y tablas.

• Discusión: Se comentarán los aspectos novedosos e importantes del estu-dio y las posibles repercusiones de los resultados.Se relacionarán las conclusiones con los objetivos del estudio, evitando afir-maciones poco fundamentadas y no suficientemente avaladas por los datos.

• Agradecimiento: En este apartado se citará con autorización previa a laspersonas que han colaborado en la realización del trabajo y a las entida-des que han prestado ayuda material y financiera. N

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Bibliografía

Las citas bibliográficas se identificarán en el texto mediante números arábi-gos volados y en orden correlativo. Se evitará hacer mención a trabajos rea-lizados por los propios autores del artículo.

Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deberán apa-recer en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).

Los nombres de las revistas deberán abreviarse según la List of Journalsindexed de la National Library of Medicine, URL: http://www.nlm.nih.gov/PubMed/jbrowser.html

El formato de las referencias bibliográficas será el normalizado por el Gru-po de Vancouver: en inglés URL: http://www.icmj.org//index.html; en espa-ñol, URL:http://www.exlibrisediciones.com

Tablas

Deberán escribirse a doble espacio en hojas separadas con número arábi-go y un título en la parte superior y las notas explicativas al pie. Se admitiráun máximo de 6 tablas.

Ilustraciones

Bajo este epígrafe se agrupan las fotografías, gráficos y esquemas con unanumeración unificada. No contendrán datos repetidos en el texto.

La publicación de diapositivas y fotografías será en blanco y negro. Las foto-grafías de objetos y microfotografías incluirán una regla para calibrar lasmedidas. Los símbolos y flechas utilizadas para orientar al lector contrasta-rán con el fondo. En una etiqueta adhesiva al dorso se incluirá la numera-ción, el nombre del primer autor y una flecha que indique la parte superior.Se admitirán un máximo de 6 figuras.

Información adicional

• La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios dará acuse de recibode los trabajos remitidos que serán revisados por el Comité de Redacción.La remisión de un artículo a la revista para su valoración implica una cesiónde derechos de reproducción a la editorial.

• El Comité Editorial decidirá en que categoría se incluye el trabajo remitidoy será el encargado de solicitar a los autores los artículos de revisión.

• El Comité de Redacción se reserva el derecho cuando alguno de los traba-jos se considere de gran interés por su actualidad o contenido de some-terlo previo acuerdo con los autores del mismo a “revisión por pares” conel fin de hacer resaltar su relevancia.


• Se enviará una prueba de composición del artículo al autor responsable dela correspondencia, que deberá devolverla corregida a la redacción de larevista en un plazo de 48 horas. El Comité de Redacción se reserva el dere-cho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor de la pruebade impresión.

• El autor recibirá 5 ejemplares de la revista después de su publicación. Encaso de desear mayor número de ejemplares deberá comunicarlo por escri-to a la editorial al remitir las pruebas corregidas.

• Los juicios y opiniones expresadas en los diferentes artículos publicadosson del autor (es) y no necesariamente coincidentes con las del Comité Edi-torial. Tanto éste como la empresa editora declinan cualquier responsabili-dad al respecto.

• Ni el Comité Editorial ni la empresa editora garantizan los productos o ser-vicios anunciados en la revista ni las afirmaciones realizadas por el fabrican-te o responsable de los mismos.

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GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE COSTES SANITARIOS

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..................................................................................................................................................................................................................................

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• Que es un trabajo original• Que no ha sido previamente publicado• Que no ha sido remitido simultáneamente a otra publicación• Que todos ellos han contribuido intelectualmente en su elaboración• Que todos ellos han leído y aprobado el manuscrito remitido• Que en caso de ser publicado el artículo transfieren todos los derechos

de autor a la Fundación Signo, sin cuyo permiso expreso no podráreproducirse ninguno de los materiales publicados en la revista

• Que convienen que la Editorial, el Comité de Redacción o el ComitéEditorial no comparten necesariamente las afirmaciones que manifiestanlos autores del artículo.

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