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TEMAS DE GINECOLOGIA

TEMA No. 1

Atención en Parto Normal.APUNTES DE GINECOLOGIA CLASE No. 1 24 de marzo de 1999.

ATENCION DE PARTO NORMAL

Contenido:

Generalidades Signos y Síntomas de Alarma Contracciones de parto real Contracciones de falso parto Atención en parto normal. Períodos de trabajo de parto. Atención de la paciente en trabajo de parto Atención del parto. Indicaciones de post-parto. Ficha Médica de la paciente. Maniobras de Leopold Tacto Vaginal Definiciones presentación, posición , actitud y situaciones fetales.

GENERALIDADES Definiciones: Obstetricia: es la rama de la medicina que se ocupa del parto y de la asisencia y el tratamiento de la madre antes y después del nacimiento. Ginecología: rama de la medicina que se encarga del estudio de las enfermedades propias de la mujer, no encontrándose en estado de gravidez. FUR: fecha de última regla FPP: fecha propable de parto Amenorrea: ausencia de menstruación, durante el embarazo se toma como el número de semanas que han transcurrido desde FUR a un momento determinado.

Parto: Definición: Utero grávido expulsa el feto. Embarazo dura 10 meses lunares, 40 +/- 2 semanas Regla de Naegel: se le agregan 7 días a los días y se le restan 3 a los meses.

Pasos a seguir que inicia trabajo de parto en casa. - Tomar en cuenta el cuidado prenatal:

 Signos  y síntomas de alarma  Tensión Arterial  Altura Uterina

-Cuando Ingresar al hospital:

- borramiento - contracciones uterinas.

Lo ideal es ir al hospital con contracciones uterinas.

Contracciones uterinas o dolores de parto van generalmente desde la región lumbar al abdomen.

Cuello uterino. Longitud normal aproximadamente 2 centímetros. Con las contracciones se disminuye el grosor  del canal endocervical.  

SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA

Para saber si el parto es normal o anormal. Debe de identificarse los siguientes signos de alarma durante el período prenatal. Signos de alarma:

 Borramiento  Sangramiento  Disminución de movimientos fetales  Edema de miembros inferiores  Cefaleas.  Trastornos visuales.  Ganancia de peso excesivo.  Rompimiento de membranas con salida de líquido amniótico.  Contracciones uterinas. (las cuales hay que determinar si son verdaderas o no,

descubriendo así si nos encontramos o no ante un verdadero trabajo de parto).

CONTRACCIONES DE PARTO REAL:

 Se producen a intervalos regulares.  Los intervalos se acortan gradualmente.  La intensidad aumenta gradualmente.  Dolor en el abdomen y la espalda  Se dilata el cuello uterino  No se eliminan con sedación.

CONTRACCIONES DEL FALSO PARTO.

 Se producen a intervalos irregulares.  Los intervalos permanecen largos.  La intensidad continúa igual.  Dolor principalmente en el bajo abdomen.  El cuello no se dilata.  Suelen desaparecer con sedación.  Trabajo de parto

TRABAJO DE PARTO NORMAL

También conocido como EUTOCICO, es el conjunto de fenómenos fisiológicos y activos, que interactúan entre sí, dando como resultado la salida del producto de la concepción, sin accidentes o complicaciones.  

PERIODOS DE TRABAJO DE PARTO

Se divide en 3 períodos: 1°: Desde el inicio de las contracciones (trabajo de parto verdadero) hasta que el cuello esta total dilatado (10 cms). 2°: Desde la dilatación total hasta el que el niño nace. 3°: Desde que el niño nace hasta que el alumbramiento de la placenta. Algunos incluyen un 4° período (recuperación), aunque sólo se usan 3.

Recordar que el niño nace y la placenta alumbra.

PRIMER PERIODO: Se subdivide en: Fase de Latencia: Contracciones que no dan mayores modificaciones del cuello uterino, a pesar de ser contracciones uterinas verdaderas. - Cuello dilatado hasta 4 centímetros. - Duración: Promedio: 14 horas en primigesta y de 7 a 9 horas en multípara. Pero puede llegar hasta 20 horas en la primigesta y hasta 14 horas en multípara. Si es más de eso se llama fase de latencia prolongada. Fase Activa: - Cuello dilatada más de 4 centímetros. - Primigesta dilata 1.2 cms por hora. - Multípara dilata 1.5 cms. por hora.

SEGUNDO PERIODO: Se inicia al darse la dilatación total del cérvix (10 cms) y termina con el nacimiento del niño. La duración máxima es de 50 minutos en primigesta, 20 minutos en multípara. Si se prolonga puede ser por pelvis inadecuada, agotamiento materno, o una incoordinación uterina.

TERCER PERIODO: Desde el nacimiento hasta el alumbramiento de la placenta. Duración de 5-15 minutos, en primigesta ó en multipara. Si dura más es una retención de placenta y hay que hacer una extracción manual de placenta.  

ATENCION DE LA PACIENTE EN TRABAJO DE PARTO NORMAL:

Luego de recibir a la paciente en emergencia pasa a: 1. Sala de preparación: donde se le realiza Enema. (el cual tiene sus indicaciones y contraindicaciones). Tricotomía (rasurado), del área del periné para episiotomía. 2. Sala de Trabajo de Parto: monitoreo de signos. 3. Sala de Partos ó Sala de Atención de Partos (llamada sala de expulsión). Donde nace el niño.

Si el parto es Vaginal pasa a: 4. Recuperación, donde después de haber parido pasa de 15 minutos a 1 hora. 5. Puerperio: donde están las pacientes sanas (por 40 días) y las delicadas (por 6 semanas). Además también está Aislamiento (pacientes infectadas)

Si el parto es por cesarea: 4. Sala de Operaciones. 5. Recuperación cirugía. 6. Cirugía Obstétrica.  

ATENCION DEL PARTO:

1. Lavado de manos. (lavado quirúrgico) 2. Posición de Litotomía sobre una mesa ginecológica. 3. Asepsia y antisepsia del área perineal. 4. Parto espontáneo: - Desprendimiento de la cabeza (es cuando esta va saliento del área perineal). - Coronación, es el momento para hacer la episiotomía. A medida que aumenta la parte visible de la cabeza, la vulva se va dilatando hasta que finalmente rodea el mayor diámetro de la cabeza del niño. Este rodeo del mayor diámetro cefálico mayor por el anillo vulvar se llama coronación. - Episiotomía (herida para dilatar) (menos compromiso de tejido lumbar y vaginal) Es un corte en el área medial o medio lateral izquierda o derecha del periné, entre el introito de la vagina y el ano. La que se efectúa en nuestro país, generalmente es la medio lateral, ya que la mujer latina es pequeña de estatura, por lo tanto la distancia entre la orquilla del introito de la vagina y el ano es corta; por lo que esta es la más usada. Mientras que la medial se realiza a las mujeres anglosajonas por su estatura. - Maniobra de Ritgen: compresar en parte inferior perineal haciendo presión para facilitar el desprendimiento de la cabeza. Cuando la cabeza distiende el perineo durante una contracción hasta un diámetro de 5 cms. es aconsejable coger una toalla con una mano para protegerla del ano y ejerce así presión hacia arriba sobre la barbilla del feto a través del perineo, mientras que con la otra mano se

ejerce presión contra el occipucio. Esta maniobra permite al médico controlar el nacimiento de la cabeza. También favorece la extensión, de forma que la cabeza nace pasando en su menor diámetro a través del introito y sobre el perineo. -  Limpieza de la Nasofaringe. (primero fosas nasales y luego la boca y orofaringe). - Vueltas de Cordón. (“circular del cordón”): algunos fetos traen el cordón umbilical enrollado al cuello, a veces se puede quitar con facilidad, pero otras hay que pinzarlo y cortarlo. - Desprendimiento de los hombros. El niño sale “viendo” las nalgas de la mamá, luego hay un rápido giro hacia uno de los muslos maternos de modo que la cabeza adopta una posición transversa en este caso los hombros están en el eje vertical, quedando uno debajo de la sínfisis del pubis y el otro en la parte baja del periné, entonces lo que se hace es que se toma la cabeza, se realiza una suave presión hacia abajo para que salga el primer hombro, luego se hace lo contrario, para que salga el otro. - Pinzamiento del cordón.

TERCER PERIODO: Signos de desprendimientos de la placenta. 1. Utero globoso, firme. (el primero en aparecer) 2. Fuga repentina de Sangre. 3. Utero se eleva. Ya que la placenta, habiéndose separado, desciende por el segmento uterino inferior y vagina, donde su volumen empuja el útero hacia arriba. 4. Elongación de cordón umbilical. Sale mas cordón umbilical. Es cuando se le pide a la paciente que puje y de esa forma sale la placenta.

- No hay que halar porque puede haber complicaciones como: - ruptura de cordón - hemorragia - inversión uterina.

Alumbramiento de la placenta: - Nunca forzarla. Se espera mas o menos 15 minutos. - Expulsión espontánea. - Si no ocurre la expulsión espontánea se hace una extracción manual de la placenta. - Se examina la placenta (para ver si falta un cotiledón, lo cual se mirará que sale sangre como de un nacimiento). - Maniobra de Brandt. (así dijo el Dr. Sin embargo en clases anteriores está como Bracht, y en el libro maniobra de Bracht es para parto por nalgas) - Una mano sobre el pubis para desplazar el utero y con la otra mano se hala. De esta forma se previene una inversión del útero.

Tip: Para que la paciente no puje (se le pide a la paciente que abra la boca).  

INDICACIONES DE POST-PARTO:

1- Fecha y hora. 2- Pase a recuperación de parto. 3- Signos vitales cada 15 minutos en #4, cada 30 minutos en #2 hasta recuperarse. 4- Pase a puerperio donde se le indica:

- Dieta corriente y líquidos. - Signos vitales cada 4 horas. - Analgésicos (ASA- Acetaminofén). (1gr/día como 1a. Dosis y luego 500 mg. Cada 6 horas) - Vigilar micción espontánea. No se debe pasar por alto esto  porque puede haber una atonia vesical, inflamación de la uretra, que puede llevar a la retención de cuerpos nitrogenados. - Vigilar sangramiento - que puede ser de 250 c.c. hasta 500 c.c. la pérdida de sangre en un parto normal. - Se compara con la regla. - En cesárea es el doble de sangre la que se pierde. - Vigilar involución uterina. Inmediatamente despúes del parto el útero queda de un tamaño de 18-20 semanas, aproximadamente a la altura del ombligo. - Recomendar Lactancia materna. - Baño diario y aseo vulvar. - con agua y jabón, no usar iodo ni agua oxigenada. - Cuidado de episiotomía. Dos veces al día - Información sobre métodos de Planificación familiar.- ALTA: al estar bien y exámenes contestados generalmente a las 24 horas (se refiere a unidad de salud para control post-parto). Todo el procedimiento anterior se conoce como RPP (rutina post-parto)    

FICHA MEDICA

Un expediente hospitalario contiene primero que nada una hoja de identificación del paciente, y una ficha clínica o historia médica que incluye: - Fecha y hora. - Nombre y registro. - Datos generales: edad, GPPAV (gravidez, paridad, prematuros, abortos, vivos); tambien se puede ocupar sin la G sólo PPAV (generalmente cuando la paciente no está embarazada),  FUR. - Consulta por: “  ” - Presente enfermedad: (aunque sabemos que no es una enfermedad). - Descripción en orden cronológico de todos los signos y síntomas que ha presentado la paciente desde que inició su embarazo, si se realizaó alguna prueba de embarazo, de qué tipo fue, en qué fecha salió positiva, si ha etado en control, ya sea en unidad de salud o médico particular. Indicar cuadno iniciaron las náuseas, vómitos, los primeros movimientos fetales. - Inicio de contracciones, así como las características de estas, tiempo de evolución, intervalos entre ellas, su intensidad, localización e irradiación. - Signos de alarma. (ruptura de membranas: cantidad, cuando), (trastornos visuales como escotomas o fosfenos), (edemas de miembros inferiores), los que se mencionaron al principio. - Antecedentes personales: - patologías antes y durante el desarrollo de los embarazos, partos previos, fecha de su último parto, cuidados prenatales, pesos de partos anteriores, partos por vagina o cesárea. - Examen Físico completo :

- Signos Vitales (presión arterial, talla, frecuencia cardiaca, además incluir la altura uterina (con una cinta graduada desde el borde superior de la sínfisis del pubis al borde superior del fondo uterino), frecuencia cardiaca fetal.) - Examen fisico por sistemas. - Describir hallazgos de las maniobras de Leopold y de tacto vaginal.

* Maniobras de Leopold.

Para la palpación obstétrica se recomiendan las 4 maniobras de Leopold y  Sparlin. Para llevarlas a cabo es necesario que la paciente permanezca con el abdomen desnudo, acostada en una superficie firme y dura, haber vaciado la vejiga y de ser posible el recto.

Durante las primeras tres maniobras el médico debe estar al lado derecho, viendo hacia la cara de la paciente. PRIMERA MANIOBRA DE LEOPOLD. Posterior a la identificación del fondo uterino se palpa suavemente con ambas manos la superficie de este, para determinar que polo se encuentra en él, si fuesen las nalgas del feto, palparíamos una superficie nodular y blanda; en cambio si se tratara de la cabeza se percibiría duro y redondo, con movimiento libre y peloteo. SEGUNDA MANIOBRA DE LEOPOLD. Habiendo establecido el polo superior del feto, se colocarán las palmas de las manos a cada lado del abdomen, ejerciendo una presión suave pero profunda, con lo que lograremos detectar el dorso como una estructura resistente y dura; al lado contrario palparemos numerosas nodulaciones correspondientes a las extremidades. Cuando la paciente es obesa o hay abundante líquido amniótico hay que ejercer una presión mayor con una mano mientras se palpa con la otra. De esta manera se determina en que lado está situado el dorso ya sea anterior, transversal o posterior. TERCERA MANIOBRA DE LEOPOLD. Empleando el pulgar y los otros dedos de una mano  el examinador toma una porción del abdomen materno inferior, justamente por encima de la sínfisis del pubis, para palpar el contenido del polo inferior y a su vez confirmar el resultado de la primera maniobra. Si la parte que se presenta no está encajada se percibe un cuerpo desplazable, siendo este generalmente la cabeza. Si la cabeza está encajada debe practicársele la 4a maniobra. Con el desarrollo de las primeras 3 maniobras, conocemos la situación de la cabeza, las nalgas, el dorso y las extremidades, solo nos faltaría establecer la actitud de la cabeza. CUARTA MANIOBRA DE LEOPOLD. El médico mira hacia los pies del examinador, colocará la yema de los 3 primeros dedos de cada mano, en la parte inferior del abdomen, donde ejercerá presión profunda hasta el estrecho superior de la pelvis, para poder determinar hacia que lado se encuentra el polo cefálico, lo que determina la actitud de la cabeza fetal. Así en la presentación de vértice una mano se detendrá primero en una prominencia que se halla al mismo lado de las partes pequeñas; lo contrario sucede en la presentación de cara ya que aquí la prominencia se encuentra al mismo lado del dorso. Si el feto se encuentra en presentación occipito anterior izquierdo, la mano que se detendrá primero será la derecha, ya que topará con la frente del feto, pero si estuviese en extensión sucedería lo contrario, la mano que se detendría primero sería la izquierda. Si la prominencia ósea está de lado de las pequeñas partes, está flexionada, y si la prominencia está del lado del dorso está hiperextendido.  

* Tacto Vaginal. (si no se ha producido hemorragia).

Mediante este examen en una paciente en trabajo de parto, obtendremos información muy importante, desde el grado de dilatación cervical que irá de 1 a 10 cms., hasta el borramiento del cuello uterino que va de 0 al 100% el cual se determinará en base al acortamiento que va sufriendo el cuello uterino. Por ejemplo, el cuello uterino mide más o menos 2 cms de longitud, y si al hacer el tacto lo encontamos de 1 cms, diremos que esta parcial borrado en un 50%; pero cuando lo palpamos como “telita de cebolla” se dice que esta “total borrado”. Para llevar a cabe este examen deben utilizar guantes y practicar asepsia del área vulvar, luego introducimos 2 dedos de la mano derecha. - Borramiento (acortamiento del cuello uterino). El grado de borramiento del cuello suele expresarse en términos de longitud del canal cervical en comparación con la del cuello no afectado. Cuando la longitud es de 1 cm, se dice que el cuello está en un 50% borrado, ya que el cuello normal sin afectar es de unos 2 cms. de longitud. Cuando el cuello llega a ser tan delgado como el segmento uterino inferior adyacente, que esta borrado completamente o al 100%. - Dilatación. La dilatación cervical se determina estimando el diámetro medio de la abertura cervical. el médico hace un recorrido con el dedo desde el margen del cuello de un lado hasta el lado opuesto, y el diámetro atravesado se expresa en centímetros. Se dice que el cuello está completamente dilatado cuando el diámetro de la abertura mide 10 cms, ya que la parte de presentación suele poder salir a través de un cuello así diltado. - Arquitectura pélvica, descripción de la pelvis, si se palpa el promontorio, si el sacro es cóncavo o plano, si las espinas isquiáticas son prominentes o planas; evaluar si hay una adecuada separación para que pase el feto, determinar el arco subpúbico ( si es amplio o estrecho), etc. - Integridad de las membranas. - Presentación (cara o de nalgas) - Variedad - Estación: Espinas isquiáticas(-3,-2,-1,0,+1,+2,+3) estación de la presentación. Cuando se realiza un examen rectal o vaginal, es importante identificar el nivel de la parte de presentación en el canal. Las espinas isquiáticas se encuentran a medio camino entre la entrada y salida pélvicas. Cuando la zona más inferior de la parte de presentación se encuentra a nivel de las espinas isquiáticas, se dice que está en estación 0. El eje vertical del canal del nacimiento situado sobre las espinas isquiáticas se divide arbitrariamente en 3 partes. Si la parte de presentación se encuentra al nivel de la entrada pélvica, está en posición -3; si ha descendido un tercio de la distancia comprendida entre la entrada pélvica y las espinas isquiáticas, está en estación -2; y así en estación -1, 0, +1, +2 y cuando la parte de presentación llega al perineo, su estación es +3.  

* Altura uterina: con cinta graduada en centímetros. Se mide la distancia desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el borde superior del fondo uterino. * Frecuencia cardiaca fetal: normal 120 a 160 latidos por minuto. Se monitorea antes, durante y después de las contracciones. Ya que durante la contracción la frecuencia aumenta.

DEFINICIONES PRESENTACION, POSICION , ACTITUD Y SITUACIONES FETALES.

Postura fetal.

En los últimos meses del embarazo, el feto, independientemente de la relación que puede guardar con la madre,  adopta una postura característica en ocasiones descrita como actitud o hábito. Por lo regular ( postura normal), el feto forma una masa ovoide que corresponde aproximadamente a la forma de la cavidad uterina y permanece plegado o inclinado sobre sí mismo de una manera tal que el dorso adquiere una pronunciada convexidad; la cabeza está muy flexionada, de suerte que el mentón casi entra en contacto con el pecho; los muslos están flexionados sobre el abdomen; las piernas están dobladas sobre las rodillas y los arcos de los pies descansan sobre las caras anteriores de las piernas. Los brazos se mantienen, en general, cruzados sobre el tórax y paralelos a los lados, y el cordón umbilical yace en el espacio situado entre ellos y las extremidades inferiores. Esta postura característica resulta en parte del modo de crecer el feto y, en parte, de un proceso de acomodación a la cavidad uterina.

Situación Fetal:

La situación es la relación del eje longitudinal del feto con el de la madre y puede ser longitudinal o transversa. Aunque también los ejes fetal y materno pueden cruzarse según un ángulo de 45°, formando una situación oblicua. Presentación y parte presentada: La parte presentada es aquella porción del feto que o bien es la más anterior dentro del canal del parto, o bien la que está más próxima al mismo y que se palpa a través del cuello uterino durante el tacto vaginal. La parte presentada determina la presentación. En consecuencia, en las situaciones longitudinales, la parte presentada es la cabeza o bien las nalgas, lo cual constituye las presentaciones  cefálica y podálica, respectivamente, las cuales pueden tener sus respectivas variantes. Las presentaciones cefálicas se clasifican según la relación de la cabeza con el cuerpo del feto. Por lo general, la cabeza está fuertemente flexionada, de suerte que el mentón permanece en contacto con el pecho. En estas circunstancias la región occipital del cráneo o vértice es la parte presentada (presentación de vértice u occipucio). La más frecuente. Es mucho menos frecuente que el cuello esté en hiperextensión, de suerte que el occipucio y el dorso entren en contacto, y la cara sea la parte más anterior en el canal del parto (presentación de cara).segunda en frecuencia. Y la presentación de frente la tercera en frecuencia. Cuando el feto se presenta de nalgas, los muslos están a veces flexionados y las piernas extendidas sobre la cara anterior del cuerpo (presentación de nalgas pura). O bien los muslos permanecen flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos (presentación de nalgas completa). O bien uno o ambos pies constituyen la parte más baja (presentación de pies). A veces uno o ambos pies, o una o ambas rodillas son las partes más bajas (presentación incompleta o de nalgas y pies). Cuando el feto yace con su eje mayor transversalmente, el hombro es la parte presentada, y resulta una presentación de hombro.

Posición fetal:

La posición hace referencia a la relación de una porción arbitrariamente escogida del feto con el lado derecho o izquierdo del canal del parto materno. En consecuencia, con cada presentación pueden existir dos posiciones, derecha o izquierda. El occipucio, el mentón y el sacro son los puntos determinantes en las presentaciones de vértice (occipucio), cara (mentón) y nalgas respectivamente.

Variedad:

Para una orientación aún más precisa, se considera la relación de una porción dada de la parte presentada con la porción anterior, transversa o posterior de la pelvis materna. Puesto que existen dos posiciones, tienen que haber 6 variedades para cada presentación. Occipital izquierda y derecha; Mentoneana izquierda y derecha; Sacra izquierda y derecha.

Estación:

Como mencionamos anteriormente es la zona inferior de la parte presentada a nivel de las espinas (encajamiento).    

Movimientos cardinales del parto son:

1) encajamiento, 2) descenso, 3) flexión, 4) rotación interna, 5) extensión, 6) rotación externa y 7) expulsión.