ANTIDEPRESIVOS Y RIESGO SUICIDAIria DominguezRafael QuinteroGiovanni Oriolo

MOTIVO DE CONSULTA

¨ Paciente mujer de 14 años que es traída a Urgencias por familiares por clínica depresiva

ANTECEDENTES PERSONALES

¨ Sin alergias medicamentosas conocidas

¨ No hábitos tóxicos

¨ Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés

ANTECEDENTES FAMILIARES

¨ Familiar de primer grado con diagnóstico de trastorno depresivo en tratamiento farmacológico

PSICOBIOGRAFÍA

¨ Natural de Ecuador ¨ Vivió en su país de origen hasta los siete años (el

primer año de vida con sus padres, después con sus tíos)

¨ A los siete años se traslada a España ¨ Desde entonces vive con sus padres y su hermano

de 19 años

DESARROLLO

¨ Sin alteraciones perinatales ni en los hitos del desarrollo

¨ Buen rendimiento académico hasta episodio actual, cursando 4º de ESO

¨ Mantiene relaciones sociales de forma adecuada

¨ Personalidad con tendencia a la autoexigencia, perfeccionismo y ansiedad anticipatoria

ENFERMEDAD ACTUAL

¨ Clínica depresiva de aproximadamente nueve meses de evolución a raíz de estresor familiar

¨ Consulta única en CSMIJ en julio de 2014 (después pasa dos meses en Ecuador, con parcial mejoría)

¨ Empeoramiento clínico al regreso a España: n Hipotimia, labilidad emocional, clinofilia y progresivo aislamiento

en domicilio, dejando de asistir al instituto

¨ Autolesiones (cortes superficiales en antebrazos)

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA¨ Vigil, consciente y orientada en todas las esferas

¨ Contacto sintónico. Euproséxica. Sin déficits mnésicos groseros

¨ Discurso espontáneo, fluido y coherente. No clínica psicótica

¨ Ansiedad psíquica, que no se irradia

¨ No alteraciones de la psicomotricidad

¨ Afecto reactivo. Labilidad emocional

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

¨ Hipotimia, con sentimientos de desesperanza y culpa

¨ Hipohedonia. Astenia. Tendencia a la clinofilia

¨ Ideas pasivas de muerte, sin ideación tanática estructurada

¨ Hiporexia (pérdida de peso no cuantificada)

¨ Insomnio de conciliación y mantenimiento

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

¨ Trastorno depresivo mayor, episodio único-moderado (296.22)

PLAN TERAPÉUTICO

¨ Venlafaxina hasta 150 mg/día¨ Visita preferente en CSMIJ de zona¨ Alta de Urgencias

EVOLUCIÓN

¨ Reconsulta a Urgencias pasados 10 días tras realizar tentativa autolítica

¨ Sobreingesta medicamentosa:12 comprimidos de venlafaxina 75mg (antes de dormir, no avisa a familia)

¨ Se procede a ingreso en sala de hospitalización de Psiquiatría Infanto-juvenil

EVOLUCIÓN

¨ Se sustituye venlafaxina por fluoxetina 20 mg/día, debido a mala tolerabilidad (cefalea)

¨ Se añade lormetazepam 0,5 mg/día

¨ Intervención familiar a nivel psicoterapéutico y de Trabajo Social

EVOLUCIÓN

¨ Progresiva mejoría clínica a lo largo del ingreso (17 días)

¨ Se objetivan conductas alimentarias de tipo restrictivo

¨ Al alta persisten dificultades en afrontamiento de estresores vitales

¨ No hay ideación autolesiva y la proyección vital es adecuada

FIN

Antidepresivos y riesgo de suicidio

Pubmed: ("Suicide"[Mesh] OR "Suicide, Attempted"[Mesh]) AND "Antidepressive Agents"[Mesh]

Tripdatabase: “suicide antidepressants”Más de 50 artículos de revisión (desde 2006).

Plausibilidad.

Mejoría clínica de síntomas psicomotores.

Acatisia, aumento de la inquietud psicomotora.

Cambios en la arquitectura del sueño. Aumento de la ansiedad o la impulsividad.

Síntomas hipomaníacos, maníacos o mixtos.

Síndrome de abstinencia a antidepresivos.

Casos no diagnosticados de refractariedad.

El suicidio como fenómeno clínicoEntre el 90 y el 94% presenta un trastorno mental (depresión,

esquizofrenia, trastorno por consumo).

La depresión como principal factor de riesgo. El 50% padecen trastorno depresivo.

1.5% de riesgo a lo largo de la vida.

Tasa en el grupo 10-19 años: 0.004% anual.

Las tasas de suicidio han aumentado un 60% en 50 años.

Prevención secundaria.

1987. Introducción de ISRS.1990. Donovan. Primer indicio de

asociación entre antidepresivos y suicidio.1991. FDA audiencia pública.1999 222 suicidios en Inglaterra e Irlanda.2002. Estudio con paroxetina. BBC.2003: advertencia de la FDA y CSM (UK).2003. Aprobación de fluoxetina para niños.Octubre 2004. Black box warning. 2004. Acusación del fiscal de Nueva York.

2004. Acusación judicial.

Investigaciones del Congreso.

Atención mediática.Papel de los médicosMayo de 2007. Se

extiende la advertencia.2008. Sesgo de

publicación.2009. Acuerdos

económicos.

Black box warning 2004

24 ensayos clínicos en niños y adolescentes.

Riesgo de suicidio 4% vs 2%.

Ningún caso fatal.

BLACK BOX WARNING 2007

Meta-análisis de 372 ensayos clínicos, >100 000 pacientes.Ensayos publicados y no publicados (sesgo de

publicación).

Análisis estratificado.

Limitaciones.

1. Meta-análisis de ensayos clínicos.

2. Cohortes, casos-controles

3. Estudios post-mortem.

4. Estudios ecológicos.

11 meta-análisis de ensayos clínicos

19 RCT

TDM

3335 participantes

6-18 años.

Ideación - comportamiento suicida (Hammad): (diferencia 58%).

Venlafaxina

Estratificación por edad: no diferencia AD vs Placebo en el grupo de 13 a 18 años.

Ideación suicida (SIQ Jr): sin diferencia

Ensayos clínicos. Discusión

¨ Validez externa (criterio de exclusión).

¨ Variable resultado.¨ Heterogeneidad.¨ No diseñados para

medir suicidalidad.

¨ Longitud: máximo 19 semanas.

Ideación suicida 18.6% vs 5.4%

6-9 meses de seguimiento: 13.6 vs 3.9%

No se consideraron efectos adversos asociados a suicidio: heterogeneidad

No puede establecerse la efectividad de estas intervenciones.

1. Meta-análisis de ensayos clínicos.

2. Cohortes, casos-controles

3. Estudios post-mortem.

4. Estudios ecológicos.

Estudios de cohortes.

GRADIENTE DE RIESGO5 estudios observacionales mostraron mayor riesgo de

suicidio en los períodos inmediatamente previos y posteriores al inicio del tratamiento.

ISRS vs ADT. 3 estudios discrepantes.

Antidepresivos e ingreso.

ISRS. Negativo.

Meta-análisis de estudios observacionales (cohortes, casos-control)

Depresión leve-moderada. ISRS8 estudios, 5 con población infanto-juvenil

Adultos: efecto nulo.Niños. OR= 1.92

Paroxetina y venlafaxina.

Estudio de cohortes. Dosis alta VS moderada/baja.

162625 pacientes estadounidenses de entre 10 y 64 años.

<24 años: HR 2.2 [95% CI, 1.6-3.0].

Variable resultado: conducta suicida

1. Meta-análisis de ensayos clínicos.

2. Cohortes, casos-controles.

3. Estudios post-mortem.

4. Estudios ecológicos

Estudios posmortem.

6 estudios de casos.

El hallazgo de antidepresivos es muy infrecuente. 1.6%

Ventajas y limitaciones.

1. Meta-análisis de ensayos clínicos.

2. Cohortes y casos-control.

3. Estudios post-mortem.

4. Estudios ecológicos

Estudios ecológicos: Uso de antidepresivos

Estudios ecológicos geográficos.

Descenso o estabilización en uso de antidepresivos a partir de 2003-2004.

US, UK, Suecia, Australia.

Entre 2003 y 2005

El uso de ISRS en niños cayó un 20%

Porcentaje de adultos no tratados con AD pasó del 20 al 30%.

No hubo un aumento compensatorio en el uso de otras estrategias terapéuticas.

Se redujo el número de diagnósticos (44% en niños, un 29% en adultos).

EEUU

Centers for Disease Control and Prevention

Reino Unido

Estudios ecológicos

Entre 1999 y 2010, las tasas de suicidio consumadose mantuvieron estables, o aumentaron gradualmente.

Limitaciones (estudios ecológicos).

Estudios antes y después.

Están basados en proyecciones de tendencias históricas.

Efecto de black box warning VS advertencia de 2003.

¿Debe existir correlación inversa entre tasas de suicidio y uso de AD?

Discusión.

Los ensayos clínicos muestran asociación con

suicidalidad. 7-20 casos/1000 pacientes.

Tamaño de efecto: Diferencia 0.7%-2%.

Dificultades para la investigación.

Identificar subgrupos en riesgo.

ASPECTOS PRÁCTICOS

¿Cambia el riesgo de suicidio en relación al diagnóstico?

En TOC y TAG, el balance beneficio-riesgo podría sermás favorable

Henry et al, 2012

ASPECTOS PRÁCTICOS

¿Hay algún predictor que nos pueda ayudar en la decisión terapéutica?

¨Conflicto interpersonal en las dos semanas previas al evento suicida.

¨Gravedad del episodio depresivo y respuesta escasa al ISRS

TADS team (2004)

ASPECTOS PRÁCTICOS

¿Hay algún predictor que nos pueda ayudar en la decisión terapéutica?

¨Ideas suicidas basales.

¨Consumo de drogas, alcohol y conflictos familiares.

Brent D et al, TORDIA (2008)

ASPECTOS PRÁCTICOS

¿Hay algún predictor que nos pueda ayudar en la decisión terapéutica?

¨Ideas suicidas basales, conflictos familiares.

¨Historias de conductas parasuicidas (autolesiones).

Wilkinson P et al, ADAPTS (2011)

ASPECTOS PRÁCTICOS

¿Hay algún predictor que nos pueda ayudar en la decisión terapéutica?

¨Ideas suicidas basales y gravedad de depresión

¨Escaso soporte familiar.

¨Historia de maltrato.

Vitiello B et al, TASA (2009)

ASPECTOS PRÁCTICOS

NICE, 2015

ASPECTOS PRÁCTICOS

ASPECTOS PRÁCTICOS

Existe escasa información sobre el riesgocomparativo de acontecimientos adversos raros pero graves, como suicidio,

convulsiones, hiponatremia,hepatotoxicidad y síndrome serotoninérgico, lo que impide plantear conclusiones firmes,

aunque los clínicos deben tener presenteque esos riesgos existen durante el cursode cualquier tratamiento con un

antidepresivo de segunda generación.

ASPECTOS PRÁCTICOS

Si hay acceso a TCC y el paciente tiene el perfil para empezarla, hay que evitar el riesgo potencial de la medicación.

Si el paciente presenta ideas/conductas suicidas en condición basal, la TCC es la primera opción. El ISRS debe ir acompañado de un plan de rescate y un seguimiento muy estrecho del paciente.

ASPECTOS PRÁCTICOS

Antecedentes familiares de TDM, de ideas/conductas suicidas y de respuesta a ISRS deben ser evaluados y pueden ayudar a la hora de elegir la estrategia terapéutica.

¿Y NUESTRA ACTUACIÓN…?

¿Exploración psicopatológica ?

¿Empezar tratamiento AD en urgencias ?

¿Empezar con un dual ?

GRACIAS

Dominguez@clinic.ub.esRquintero@clinic.ub.esOriolo@clinic.ub.es