Girona: 9 d’Octubre de 2015gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_5288_FORM_6449.pdfGirona: 9 d’Octubre...

VIII JORNADA RESPIRATORI CAMFIC TUBERCULOSI. MANEIG EN ATENCIÓ

PRIMÀRIA

Girona: 9 d’Octubre de 2015

Laura Clotet Romero Anna Ferrer Traid

Carmen Ros Bertomeu

www.camfic.cat

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSI

VIII Jornada Respiratori Camfic TUBERCULOSI. Maneig en Atenció Primària

CAMFiC. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària

http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr14_main_text.pdf?ua=1

Evolució de la TBC a Catalunya (1990-2013)


http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/home_canal_salut/professionals/temes_de_salut/tuberculosi/documents/arxius/tuber_def_2013.pdf

Evolució de la TBC a Catalunya segons el país d’origen (1990-2013) Taxa Tuberculosi


http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/home_canal_salut/professionals

/temes_de_salut/tuberculosi/documents/arxius/tuber_def_2013.pdf

Taxa incidència:

Origen:

1. Asia

2. Oceania

3. Africa

4. Amèrica Sud

Població:

Autòctona (9,41%)

Nouvinguts (1%)

Factors de risc modificables i TB


Objectius de l’atenció, prevenció i control de la tuberculosi

• Diagnosticar precoçment, tractar I controlar tots els malalts.

• Cens de contactes i completar l’estudi.

• Seguir tots els contactes amb tractament.



Mètodes:

Estudi descriptiu sobres els casos declarats i dispensació de fàrmacs

Lleida 2007-2009

Resultats:

• Incidència 38-29/100.000

• 72.6% declarats

• Major incidència en població immigrant

• Població autòctona (PA)major compliment 75,8% vs 61.2% població immigrant (PI)

• Col·lectiu magrebí menor compliment 43.7%

• Sud americans major compliments 82.4%



Conclusions:

• La incidència a Lleida ha disminuït sobretot en població immigrant

• Elevada infranotificació

• Major adherència al tractament PA

• Pendent gran feina informativa per afavorir el compliment del tractament sobretot al col·lectiu immigrant

• Seria interessant estudiar els factors socioeconòmics que afecten a la incidència i compliment


TECNIQUES DIAGNOSTIQUES La reacció tuberculínica (RT)


Infecció pel Mycobacterium tuberculosis Sensibilitat al micobacteri

Reacció d’immunitat

Antígens tuberculina

La RT és l’exploració que permet detectar la infecció tuberculosa

La reacció tuberculínica (RT)



Punció intradèrmica

Formació d'una pàpula

• Tuberculina PPD-RT 23 • Dosi 2UT/0.1ml


Interpretació


Persones amb alt risc de desenvolupar TB

o amb molt alta prevalença d'infecció.

RT si 5 mm

(no valorar BCG)

Contactes íntims o freqüents de malalts TB.

Pacients portadors del VIH.

Pacients portadors de lesions fibròtiques.

Immunodeprimits per fàrmacs o transplantaments.

Persones amb risc moderat-alt

de desenvolupar TB o amb alta prevalença d'infecció.

RT si 10 mm

(no valorar BCG)

Nens i adolescents. UDVP.

Persones amb malalties debilitants. Personal laboral i residents de

centres de risc per la propagació de la TB.

Personal de laboratoris de micobacteriologia.

Immigrants de països amb alta prevalença de TB.

Persones amb baix risc de desenvolupar TB i amb baixa

prevalença d'infecció.

RT si 15 mm ( 20 mm en els

vacunats amb BCG)

Persones no incloses en els grups anteriors.

NOVES TECNIQUES DIAGNOSTIQUES “IN VITRO” DE LA TB: IGRA’s

“El principal inconvenient de la prova de la tuberculina radica en que la

majoria de proteïnes presents en el PT no son específiques de M.

Tuberculosi: són compartides amb altres mico bactèries“




Prova Tuberculina

IGRAS

Consulta Laboratori Diagnòstic més precís

Diagnòstic Infecció Tuberculosa Latent



Quantificació in vitro de la resposta immune cel·lular

Estimulació in vitro dels linfocits amb antígens micobacterians, seguit d’una detecció de l’IFN-γ

produït mitjançant tècnica immunològica (IGRAs)



Mayor especificitat (no afectada por BCG). Redueix innecessàries profilaxis

VPP major/similar que PT i molt bo VPN

Menys afectació per tractaments immunosupressors

Esperant ....

o Millora en la diferenciació entre aquelles persones que desenvoluparan la malaltia o no

o Distinció entre antiga vs recent infecció

o Infecció vs malaltia

o Monitorització del tractament

o Severa immunosupressió


FUNCIO


TUBERCULOSI

PT

NEGATIVA

PT POSITIVA

CONTACTE DE BAIXA PRIORITAT

CONTACTE DE MITJA I ALTA PRIORITAT

CONTACTE DE BAIXA I MITJA PRIORITAT

CONTACTE D’ALTA PRIORITAT

INF γ NEGATIU POSITIU

NO INFECTAT INFECTAT

NOU Skin Test


•Comparar la utilitat diagnòstica de C-Tb con la de QuantiFERON®-TB Gold In-Tube • Comparar la utilitat diagnòstica de C-Tb con la de tuberculina PPD RT23 SSI • Avaluar la eficàcia de C-Tb

TESEC-06: Estudi multicèntric Espanya

NOU Skin Test


La especificitat de C-Tb va ser del 99.3% amb induracions ≥5mm com resultat positius.

C-Tb es una simple i convenient tècnica diagnòstica per la infecció tuberculosa. No es veu afectada per la BCG

TECNIQUES DIAGNOSTIQUES


Prova Tuberculina •Prova ben coneguda •Fàcil ús. No requereix laboratori •Low cost

IGRAS •Alta especifitat

C-Tb •Prova ben coneguda

•Fàcil ús. No

requereix laboratori

•Low cost

•Alta especifitat

ESTUDI DE CONTACTES DE TUBERCULOSI. EXPERIENCIA COORDINACIO ENTRE ATENCIO PRIMARIA,

HOSPITAL DE REFERENCIA I SERVEIS TERRITORIALS DE SALUT.

El projecte de coordinació inclou:

• 6 Àrees Bàsiques de Salut de la Xarxa

• Hospitals de referència

• Unitat de Vigilància Epidemiològica


Principals punts d’intervenció des de l’Atenció Primària

• Identificar contactes

• Diagnosticar infectats i malalts

• Identificar el cas índex

• Tractament precoç dels malalts, TIP dels exposats y TITL dels infectats

• Identificar factors ambientals afavoridors de micro epidemies




Disseny: Observacional

Participants: Pacients que es realitza PT en EC

Resultat:

59.7% IT (PT>5mm)

45.6% no inicien tment

Tasa compliment 80.4%

Pauta 9H major compliment

Conclusions:

Factors associats a no tment: edat, relació social i induració PT

Principals punts d’intervenció des de l’Atenció Primària Col·laboració activa en xarxa


Sospita diagnòstica

TITP

TITL

EC

Col·laboració activa en

xarxa

Seguiment tractament

Compliment

ESTUDI DE CONTACTES DE TUBERCULOSI.

EXPERIENCIA COORDINACIO ENTRE ATENCIO PRIMARIA, HOSPITAL DE REFERENCIA I SERVEIS TERRITORIALS DE SALUT.


La gran dispersió geogràfica de la nostra

zona




Baix Penedès:

ABS Arboç 22.53%(23.70%)

ABS Calafell 18.87%(16.77%)

ABS Vendrell 16.39%(15.32%)

Tarragonès

ABS Vila-seca 21.11%(17.77%)

ABS Torredembarra 19.96%(16.38%)

ABS Tarragona 4 18.19%(16.93%)

IMMIGRANTS: 15.79% (14.18%)

IMMIGRANTS: 19.92% (17.61%)

Catalunya 14.49%


HOSPITAL DE REFERENCIA/TREBALL SOCIAL DETECCIO CAS TB

ALTRES CENTRES I SERVEIS

UNITAT DE VIGILANCIA

EPIDEMILOGICA

ATENCIO PRIMARIA/TREBALL SOCIAL ESTUDI DE CONTACTES

Círcol íntim Llistat de Contactes

Informe Socio Sanitari

CITACIO DE CONTACTES METGE INFERMERIA


Tractament preventiu


Tractament preventiu TITP TITL

•el risc d'emmalaltir dels infectats • l’eficàcia de la pauta utilitzada • i el compliment terapèutic


Tractament preventiu

TITP Tractament infecció tuberculosa probable

TITL Tractament infecció tuberculosa latent


Principals punts d’intervenció des de l’Atenció Primària Tractament preventiu

TITP-QP1ª


• Profilaxi de la infecció. Exposició Infecció •Persones tuberculinonegatives. •Convivents i contactes freqüents de TB respiratòria. • Profilaxi període finestra •Indicació menors de 35 anys (prioritària a l' infància).


TITL-QP2ª


• Tractament de la infecció TB latent profilaxi 2ª de la malaltia. • Infecció Malaltia •Persones tuberculinopositives.

•Risc especial de progressar a malaltia



H, 5 mg/kg/d (màx. 300 mg/d)

T I T P : 2 - 3 mesos

Si RT persisteix (-) suspendre ttment.

Si viratge (+) descartar TB activa completar TITL.


9 H Pauta d’elecció. 6 H Acceptable en VIH negatius. No

recomanada en nens, VIH, silicosi i lesions fibròtiques.



4R. 10 mg/kd/d (màx. 600 mg. 450 si <50kg) intolerància a H, contactes de TB resistent a H.

3 R H Millor tolerància que 2RZ. Comercialitzada en associació a dosis fixes. Portadors de lesions fibròtiques: 4 mesos.



TITL

CAMFiC. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària UPDATE DE INFECCIOSES


TITL

Resultats:

L’ús de 4R en ITL és més cost efectiu que 9H en EC

4R:

• Major compliment del tractament

• Menys toxicitat hepàtica

Major nombre resistències a H



Directrius de la OMS 2014 TITL


http://www.who.int/tb/publications/ltbi_document_page/es/

Recomanacions per a països d'ingressos alts o mitjos, amb incidència estimada de TB menor de 100 por 100 000 habitants.




Principals punts d’intervenció des de l’Atenció Primària Directrius de la OMS 2014

TITL

Estudi i tractament de la ITL sistemàtica a persones infectades per VIH, adults i nens en contacte amb malalts de TB pulmonar, pacients que iniciïn anti-TNF, malalts de diàlisis, persones que hagin de rebre un trasplantament d'òrgans o hemàtics, i malalts de silicosis.

Per determinar si un individu té ITL es pot utilitzar IGRA o PT.



TITL



TITL

Valorar estudi i tractament sistemàtic en presos, personal sanitari, immigrants procedents de països d’alta càrrega de TB, persones sense llar i consumidors de drogues. Per a determinar ITL cal utilitzar IGRA o PT.

No es recomana realització de proves sistemàtiques en diabètics, persones que abusen d’alcohol, fumadors, persones amb pes insuficient, sense altres factors de risc


Objectius de l’atenció, prevenció i control de la tuberculosi Cribatge a qui ?


Seria cost-eficaç en estudiants de Xina i India, però no en estudiants alemanys. No es mesura el cost que tindria per la família, només mesuren el cost del sistema de cribatge. Calculen que disminuirien en aprox 100 casos de TB a l’any. (USA, taxa de TB: 3 casos /100.000 hab. 9500 casos a USA el 2013)

Objectius de l’atenció, prevenció i control de la tuberculosi Cribatge a qui ?


Offshore’ screening: seria ideal El benefici de la detecció de la infecció tuberculosa latent depèn de

la efectivitat en la implantació de tractament preventiu


TITL

Abans realitzar proves de ITL, cal preguntar per símptomes de TB. Demanar radiografia de tòrax si es busquen casos de TB activa. Las persones que presenten símptomes de TB o qualsevol anomalia radiogràfica tenen que ser estudiades per descartar TB activa i/o altres malalties



TITL

Opcions recomanades per a tractar la ITL:

isoniazida durant 6 meses o 9 meses

rifapentina i isoniazida setmanals durant 3 mesos

isoniazida i rifampicina durant 3 o 4 mesos

rifampicina sola 3 o 4 mesos



Estudi de Contactes


Estudi de

Contactes

Principals punts d’intervenció des de l’Atenció Primària Estudi de Contactes

Risc de contagi


• Contagiositat del cas índex: localització TB, duració, Rx., bacil·loscòpia, cultiu •Factors ambientals: temps, lloc... • Característiques dels contactes: edat, estat immunològic...

Principals punts d’intervenció des de l’Atenció Primària Estudi de Contactes Objectius


• Identificar contactes • Diagnosticar infectats i malalts • Identificar el cas índex •Tractament precoç dels malalts, TITP dels exposats i TITL dels infectats • Identificar factors ambientals afavoridors de microepidèmies


Pulmonar/Pleural/Laríngea

Sospita de tuberculosi pulmonar

Tuberculosi extrapulmonar

EC NO indicat

Bacil·loscòpia positiva

Iniciar EC

Bacil·loscòpia negativa o no practicada

Rx tòrax cavitada

Rx tòrax anormal NO cavitada compatible amb tuberculosi

Rx toràx anormal NO compatible amb tuberculosi

Depèn del resultat del cultiu


Estudi de contactes

Estudi de Contactes Sistema cercles concèntrics


3º 2º

1º

Domicili

Treball / Escola

Temps de lleure

1º. Contacte íntim: diari >6h

2º. Contacte freqüent: diari <6h

3º. Contacte esporàdic: no diari


•Els contactes menors de 5 anys o immunodeprimits s’han de considerar sempre d’alta prioritat independentment del grau de relació amb el cas índex o del resultat de la bacil·loscòpia d’aquest. •Els contactes convivents (independentment del grau de relació) i els contactes freqüents s’han de considerar d’alta prioritat si el cas índex és bacil·lífer o presenta cavitació en la Rx de tòrax.



3º 2º

1º

Domicili

Treball / Escola

Temps de lleure

1º. Contacte íntim: diari >6h

2º. Contacte freqüent: diari <6h

3º. Contacte esporàdic: no diari

Entre 5-15mm a més induració

més probabilitat d’infecció

Risc de contagi

Principals punts d’intervenció des de l’Atenció Primària Estudis de contactes TB-MR

Les greus limitacions de les dades impedeixen fer unes recomanacions sobre el tractament preventiu de la TB-MR com a mesura de salut pública.

En lloc d’administració de tractament preventiu als contactes dels casos TB-MR , es prefereix una observació clínica estricta per detectar l’aparició de TB activa.

OMS ITBL 2014




Sospita

diagnòstica

Principals punts d’intervenció des de l’Atenció Primària Retard Diagnòstic




Tractament Seguiment

Compliment


Tractament


2 HRZE /4 HR

• H : 5 mg/kg/dia

• R: 10 mg/kg/dia

• Z: 30 mg/kg/dia

• E: 15-25 mg/kg/dia

• Dosi ÚNICA, DIARIA, en dejú Associació a dosi FIXES. Rimstar®

• Diari almenys en fase intensiva. Si intermitent en fase de continuació al menys tres cops per setmana



• En VIH, silicòtics, algunes extrapulmonars … cal fer més de 6 mesos de tractament.

• En cas de resistències a fàrmacs la pauta s’ha d’ajustar segons antibiograma.



MDR-TB: resistent a R i H XDR-TB: a més resistent a fluoroquinolones i almenys un fàrmac injectable

Principals punts d’intervenció des de l’Atenció Primària Seguiment Compliment


TDO S’observa la ingesta de la medicació. . Qui? Col·lectius amb adherència baixa Criteris a valorar per indicar TDO

Sanitaris: grau d'autonomia... Socials: situació familiar, laboral, vivenda. Psicològics: estat mental, acceptació de la malaltia i del

tment.

Trat supervisat setmanal donar medicació de tota la setmana al pacient Incentius transport públic, menjar, allotjament, diners, suport social...



INTERVENCIONS PER A MILLORAR LA ADHERÈNCIA AL CONTROL DE LA TBC:

Supervisió i motivació del personal sanitari

Educació sanitària

Incentius

Cartes de record

Tractament supervisat setmanal

TDO per personal sanitari, familiars o membres de la comunitat



BCG

1.BCG 2. Verola



La BCG disminueix la tasa d’infecció tuberculosa entre contactes en un 20%



La BCG al naixement disminueix risc d’ingrés per infeccions respiratòries



Malgrat això... Té Indicacions la BCG? •Països amb alta incidència. •A Espanya:

•Sanitaris de contacte freqüent amb malalts tuberculosos •Nens no infectats en contacte estret i inevitable amb malalt contagiós no tractat o mal tractat o amb malalts amb tuberculosi resistent •Nens de grups amb alta tassa d’infecció i difícil accés al sistema sanitari •Nens menors de 5 anys no vacunats prèviament que han de viatjar a països alta incidència de tuberculosi per períodes llargs (cal vacunar mínim 3 mesos abans) http://www.vacunas.org/?option=com_content&task=view&id=648

&Itemid=266

http://www.vacunas.org/?option=com_content&task=view&id=648&Itemid=266












BCG



Pobresa



Xarampió

Malalties relacionades

amb aliments i aigua

Malaria

Laishmaniasi

Hepatitis vírica

HIV

Malalties respiratòries:

grip, MERS

(coronavirus) ,TB



GRÀCIES ¡¡¡

Girona: 9 d’Octubre de 2015gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_5288_FORM_6449.pdfGirona: 9 d’Octubre...

Documents

Transcript of Girona: 9 d’Octubre de 2015gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_5288_FORM_6449.pdfGirona: 9 d’Octubre...