Glauco Atlas Emg

SECCIN 6

GLAUCOMA

E HIPERTENSIN OCULARFrancisco Javier Monescillo Lpez Araceli Chacn Garcs Habib Heidari Nejad Esperanza Gutirrez Daz Marta Montero Rodrguez Antonio Gutirrez Daz

GLAUCOMA

1

AGUDO

F. J. Monescillo Lpez, M. Montero Rodrguez

Se han agrupado en esta seccin los glaucomas en los que el aumento de la presin intraocular (PIO) es rpido e intenso, y origina una sintomatologa aguda y de instauracin brusca. Se incluyen los siguientes tipos: Glaucoma agudo de ngulo cerrado. Glaucoma agudo de ngulo cerrado con iridotoma permeable. Glaucoma por bloqueo pupilar. Glaucoma neovascular. Glaucoma facoltico. Glaucoma inflamatorio (uvetis hipertensiva). Otros glaucomas: Por desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano. Bloqueo vitreociliar. Sndrome endotelial iridocorneal. Por retencin de viscoelstico.

Figura 1.1. Glaucoma agudo con edema corneal y pliegues endoteliales e hiperemia ciliar.

PIO muy elevada.

TRATAMIENTO Valoracin del estado general: presin arterial, ECG, iones y creatinina, glucemia en caso de diabetes. En los glaucomas neovasculares y facognicos (con probable necesidad de tratamiento quirrgico) se realizar un preoperatorio completo. Tratamiento mdico general: ha de procurarse disminuir la PIO lo ms rpidamente posible. Como pauta general, y salvo contraindicacin sistmica, se administrar: a) Betabloqueantes: 1 gota y a los 30 minutos otra, si es necesario continuar cada 12 horas b) Inhibidores de la anhidrasa carbnica: Puede administrarse: Dorzolamida o brinzolamida: 1 gota y a los 30 minutos otra, si es necesario continuar cada 8 horas.215

1. GLAUCOMA AGUDO: SNTOMAS Y TRATAMIENTO GENERALMOTIVO DE CONSULTA Dolor ocular intenso, a veces hemicraneal. Visin borrosa. Percepcin de halos alrededor de las fuentes luminosas. Puede acompaarse de nuseas, vmitos y sudacin.

EXPLORACIN CLNICA Edema corneal (fig. 1.1). Hiperemia ciliar y conjuntival.

AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Acetazolamida: 500 mg (2 comprimidos) por va oral, si es necesario continuar con 250 mg cada 68 horas. c) Corticoides o AINE: 1 gota cada 4-6 horas, segn el grado de inflamacin asociado. d) Manitol al 20 %: 1 o 2 bolsas (1,5-2 mg/kg de peso) por va intravenosa. Tratamiento especfico segn el tipo de glaucoma.

2. GLAUCOMA AGUDO DE NGULO CERRADOSe debe al cierre del ngulo iridocorneal, por aumento de la presin en la cmara posterior y desplazamiento anterior de la periferia del iris. Se produce en ojos predispuestos, con ngulo estrecho en ambos ojos, con una configuracin convexa del iris y disminucin de la profundidad de la cmara anterior. En ocasiones puede ser bilateral. Como desencadenante puede existir el antecedente de permanencia en ambientes pobremente iluminados, emociones o uso de colirios midriticos, y ms raramente colirios miticos o anticolinrgicos sistmicos.

Figura 2.1. Paciente con antecedente de glaucoma agudo. Se observa la atrofia sectorial del iris con deformacin de la pupila y las opacidades de la cpsula anterior del cristalino (glaukomflecken).

EXPLORACIN CLNICA Pupila ligeramente dilatada con poca o nula reactividad a la luz. Reaccin moderada en la cmara anterior, sin precipitados querticos; aunque si es de larga evolucin, puede acompaarse de una reaccin inflamatoria importante (fig. 2.1). Ausencia de neovascularizacin del iris o del ngulo. Gonioscopia: ngulo cerrado (fig. 2.2).Figura 2.2. Gonioscopia: ngulo cerrado por sinequias tras episodio de glaucoma agudo.

TRATAMIENTO Pilocarpina al 1-2 % cada 15 minutos 2-3 veces y luego cada 6 horas. Si el glaucoma agudo lleva poco tiempo de evolucin y la pupila responde parcialmente a la luz, la pilocarpina se aplicar junto con el tratamiento inicial, pero si lleva varias horas de evolucin se esperar hasta que la PIO haya bajado al menos por debajo de 40-45 mmHg. Tambin puede considerarse la apraclonidina tpica al 1 % en una sola dosis.216

Profilaxis del glaucoma agudo en el ojo contralateral con pilocarpina al 1 % cada 12 horas. Mantener los miticos y antiinflamatorios hasta realizar iridotomas. lridotoma: es el tratamiento definitivo, pero es preferible esperar unos das para reducir la inflamacin asociada y, por lo tanto, el riesgo de hemorragia y de cierre de la iridotoma.

3. GLAUCOMA AGUDO DE NGULO CERRADO CON IRIDOTOMA PERMEABLEPuede deberse a dos causas:

GLAUCOMA E HIPERTENSIN OCULAR

a) Iris en meseta. b) Iridotoma no funcional. a) Iris en meseta: iris de configuracin plana e insercin muy anterior en el cuerpo ciliar que ocluye el ngulo iridocorneal en la midriasis.

EXPLORACIN CLNICA Iris de configuracin plana con cmara anterior de profundidad normal. Gonioscopia: ngulo cerrado por el iris, que avanza directamente hacia la crnea perifrica y se incurva de forma brusca justo antes de su insercin.

Figura 3.2. Sinequia anterior.

TRATAMIENTO Miticos. Gonioplastia. b) Iridotoma no funcional: puede ser no perforante, haberse cerrado o existir sinequias anteriores a la crnea que bloqueen la comunicacin entre la cmara anterior y posterior

4. GLAUCOMA POR BLOQUEO PUPILAREn este grupo se incluyen: a) Glaucomas facomrficos, inducidos por un cristalino grande (intumescente), luxado, o bien por un aumento de la convexidad de la superficie anterior del cristalino, como ocurre en la microesferofaquia (figs. 4.1, 4.2 y 4.3). b) Glaucoma por seclusin pupilar: debido a sinequias posteriores iridocristalinianas que cierran totalmente la pupila. Por lo general son secundarios a episodios repetidos de inflamacin del segmento anterior o isquemia crnica. El aumento de presin en la cmara posterior desplaza anteriormente la periferia del iris, con una morfologa tpica (iris bombe) (fig. 4.4).

EXPLORACIN CLNICA Similar al glaucoma agudo de ngulo cerrado. Iridotoma no permeable o sinequiada (figs. 3.1 y 3.2).

TRATAMIENTO Similar al glaucoma agudo de ngulo cerrado. Repetir iridotomas.

Figura 3.1. Gonioscopia: iridectoma perifrica adherida a crnea y no funcionante.

Figura 4.1. Subluxacin de cristalino en paciente con microesferofaquia.

217


5. GLAUCOMA NEOVASCULAREs asintomtico hasta que el cierre del ngulo tiene la suficiente extensin para producir el glaucoma, momento en el cual la PIO sube rpidamente y es muy frecuente el glaucoma agudo. Por lo general existen antecedentes de retinopata diabtica, oclusin de vena o arteria central de la retina, sndromes isqumicos oculares (enfermedad oclusiva de cartida), etc., aunque a veces la enfermedad causal no se ha diagnosticado y el glaucoma es su primera manifestacin.Figura 4.2. Microesferofaquia: se observa la curvatura anterior del cristalino superior a la normal.

EXPLORACIN CLNICA Neovasos sobre el iris. Se inician en la pupila y en el ngulo (figs. 5.1 y 5.2).

Figura 4.3. Microesferofaquia tras dilatacin pupilar: se observa el borde del cristalino y su pequeo tamao. Figura 5.1. Neovascularizacin iridiana junto al esfnter pupilar, con sinequias posteriores en glaucoma neovascular secundario a trombosis de la vena central de la retina.

Figura 4.4. Desplazamiento anterior de la periferia y la zona media del iris, con seclusin pupilar (iris bombe).

TRATAMIENTO Midriticos: ciclopljico cada 15 minutos 2-3 veces y luego cada 6 horas.Figura 5.2. Rubeosis iris con vasos de gran calibre, neovascularizacin corneal e hiperemia en glaucoma neovascular secundario a retinopata diabtica de larga evolucin.

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A veces hay sinequias anteriores perifricas, ectropin uveal y escasas clulas en la cmara anterior (fig. 5.3). Puede haber hifema (figs. 5.4 y 5.5). Gonioscopia: ngulo cerrado parcial o totalmente por la membrana fibrovascular que cubre la malla trabecular (figs. 5.6 y 5.7).

Figura 5.5. Glaucoma neovascular con hifema de un quinto y cogulos de sangre depositados sobre la cara anterior del cristalino.

Figura 5.3. Ectropin uveal. Obsrvese el epitelio pigmentario del iris retrado sobre la superficie anterior del iris avanzando hacia el tnel de entrada de un implante de Molteno.

Figura 5.6. Gonioscopia: neovasos que surgen del ngulo y se extienden hacia la zona media del iris.

Figura 5.4. Glaucoma neovascular agudo con hifema, parcialmente depositado y con nivel de un tercio de la cmara anterior.

TRATAMIENTO Midriticos: atropina cada 12 horas o ciclopljico cada 6 horas. Si el ngulo est cerrado es necesario mantener tratamiento hipotensor (betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbnica ([IAC] y/o brimonidina). Si se debe a isquemia retiniana se requiere panfotocoagulacin o crioablacin.

Figura 5.7. Gonioscopia: visualizacin de un segmento de la arteria del crculo arterial mayor del iris y ramas radiales anteriores. En el extremo de la izquierda se observan pequeos neovasos incipientes en el ngulo.

219


6. GLAUCOMA FACOLTICOProducido por obstruccin del trabeculum por las protenas cristalinianas.

7. GLAUCOMA INFLAMATORIO (UVETIS HIPERTENSIVA)Casi siempre unilateral.

EXPLORACIN CLNICA Flare importante en el humor acuoso, a veces con partculas iridiscentes y material blanquecino dentro de la cmara anterior y sobre la superficie de la cpsula anterior del cristalino (fig. 6.1). Catarata hipermadura (licuada) o madura. Cmara anterior de profundidad normal: puede ser estrecha por intumescencia del cristalino, pero no tan estrecha como en el glaucoma de ngulo cerrado. Gonioscopia: ngulo abierto.

EXPLORACIN CLNICA Gran cantidad de clulas inflamatorias y flare en el humor acuoso (fig. 7.1). Precipitados querticos en la superficie posterior de la crnea o en la malla trabecular. Pupila mitica. Puede haber sinequias posteriores. Gonioscopia: ngulo abierto.

Figura 7.1. Uvetis hipertensiva con midriasis media, edema corneal con microampollas y precipitados retrocorneales en la mitad inferior de la crnea. Inyeccin mixta intensa. Figura 6.1. Glaucoma facoltico: catarata intumescente con material blanquecino dentro de la cmara anterior y sobre la superficie de la cpsula anterior del cristalino e hiperemia mixta intensa.

TRATAMIENTO Midriticos: ciclopljico cada 6 horas. Hipotensores tpicos (betabloqueantes, IAC y/o brimonidina). Antiinflamatorios: conforme disminuye la inflamacin, la PIO suele bajar y es posible reducir o suspender el tratamiento hipotensor.

TRATAMIENTO Midriticos: ciclopljico cada 6 horas. Hipotensores tpicos (betabloqueantes, IAC y/o brimonidina). Antiinflamatorios: conforme disminuye la inflamacin, la PIO suele bajar, y es posible reducir o suspender el tratamiento hipotensor. El tratamiento definitivo es la extraccin de la catarata.220

8. OTROS GLAUCOMASOtras causas menos frecuentes de glaucoma agudo son: Glaucoma por desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano.


Bloqueo vitreociliar. Sndrome endotelial iridocorneal. Glaucoma agudo por retencin de viscoelstico posciruga de catarata. a) Glaucomas por desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano: secundarios a desprendimientos coroideos (generalmente hemorrgicos), tumores del segmento posterior (melanoma coroideo o de cuerpo ciliar) o hemorragias vtreas masivas (figs. 8.1 y 8.2). En ellos se observa una cmara anterior de profundidad reducida y ngulo estrecho en el ojo afectado y una cmara anterior y ngulo generalmente normales en el otro.

TRATAMIENTO Midriticos: ciclopljico cada 6 horas. Hipotensores tpicos (betabloqueantes, IAC y/o brimonidina). b) Bloqueo vitreociliar: generalmente existe el antecedente de ciruga de glaucoma, catarata o, ms raramente, desprendimiento de retina, aunque tambin se puede presentar espontneamente o tras la administracin de pilocarpina.

EXPLORACIN CLNICA Atalamia de grado II o III. Acusado desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano (fig. 8.3).

Figura 8.1. Glaucoma agudo secundario a hemorragia intraocular en un paciente con melanoma de coroides. Se observan edema corneal e impregnacin hemtica del iris.

Figura 8.3. Bloqueo vitreociliar con atalamia y desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano.

TRATAMIENTO Midriasis mxima con atropina, ciclopljico y fenilefrina cada 6 horas. Acetazolamida, 250 mg cada 6 horas. Si no responden al tratamiento mdico se requiere vitrectoma o aspiracin de la bolsa de acuoso vtrea.Figura 8.2. El paciente de la imagen anterior tras varios das de evolucin. Ha desaparecido el edema corneal y se observa el desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano.

c) Sndrome endotelial iridocorneal: puede iniciarse con un glaucoma agudo, aunque el paciente puede haber notado previamente alteraciones en el iris o en la crnea. Generalmente son adultos jvenes.221


EXPLORACIN CLNICA Cambios endoteliales con aspecto de metal amartillado y fino. Sinequias perifricas anteriores que, a menudo, se extienden ms all de la lnea de Schwalbe. Alteraciones del iris: Atrofia esencial del iris: adelgazamiento acentuado del iris que, a menudo, conlleva perforacin, y retraccin, con distorsin de la pupila (fig. 8.4).Figura 8.5. Sndrome de Cogan-Reese: retraccin del iris con deformacin y aumento de tamao de la pupila.

Figura 8.4. Atrofia esencial de iris: desplazamiento nasal de la pupila y amplias reas de atrofia iridiana con corectopia.

d) Glaucoma agudo por retencin de viscoelstico posciruga de catarata: secundario a una extraccin incompleta de viscoelstico de alta densidad utilizado durante la facoemulsificacin del cristalino. Debido a su alto peso molecular, el viscoelstico bloquea la salida de humor acuoso y produce un brusco aumento de la PIO en las primeras 24-48 horas. El dato clave para el diagnstico es la ciruga reciente de catarata.

EXPLORACIN CLNICA Sndrome de Chandler: leve adelgazamiento del iris con distorsin pupilar, siendo en esta variante ms importantes los cambios corneales. Sndrome de Cogan-Reese: ndulos pigmentarios en la superficie del iris y retraccin intensa del iris hacia la periferia, con una pupila muy grande e irregular (fig. 8.5). Cmara anterior profunda. Hallazgos propios de la ciruga de catarata: incisin corneal o escleral, seudofaquia, etc.

TRATAMIENTO Inhibidores de la produccin de humor acuoso: acetazolamida, 250 mg (1 comprimido) cada 6-8 horas hasta la resolucin del cuadro. Mantenimiento del resto del tratamiento postoperatorio.

TRATAMIENTO Hipotensores tpicos (betabloqueantes, IAC y/o brimonidina).

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GLAUCOMAS

2SUBAGUDOSPuede precipitarse por midriasis fisiolgica, estrs emocional, etc., y cede en 2-3 horas por miosis fisiolgica.

A. Chacn Garcs, E. Gutirrez Daz

Dentro de este apartado se incluyen los glaucomas en los que la PIO puede aumentar con suficiente rapidez para provocar ciertos sntomas visuales, aunque no tanto como para desencadenar un glaucoma agudo.

EXPLORACIN CLNICA Cmara estrecha. Midriasis media con pupila dbilmente reactiva. Hiperemia cilioconjuntival ausente o mnima. Gonioscopia: ngulo estrecho o cerrado (fig. 1.1).

MOTIVO DE CONSULTA GENERAL Visin de halos alrededor de las luces. Es el sntoma ms frecuente y tpico, debido al edema corneal, aunque, a veces, los pacientes lo expresan como visin borrosa. Tambin es posible cierto enrojecimiento, sensacin de dolorimiento o pesadez o bien visin borrosa.

TRATAMIENTO Miticos: pilocarpina al 1-2 % cada 12 horas hasta realizar una iridotoma.

EXPLORACIN CLNICA GENERAL Edema corneal, secundario al aumento de la PIO. Puede existir cierto grado de hiperemia ciliar. Se incluyen los siguientes tipos: Glaucoma subagudo de ngulo estrecho. Crisis glaucomatocicltica (sndrome de PosnerSchlossman). Glaucoma pigmentario. Glaucoma corticoideo. Glaucoma de clulas fantasma. Glaucoma seudoexfoliativo.

2. CRISIS GLAUCOMATOCICLTICA (SNDROME DE POSNER-SCHLOSSMAN)Ataques recurrentes de glaucoma subagudo de ngulo abierto, asociados a uvetis anterior leve. El ataque es

1. GLAUCOMA SUBAGUDO DE NGULO ESTRECHOEl nivel de PIO est relacionado con la proporcin de ngulo cerrado y son frecuentes los ataques repetidos.Figura 1.1. Gonioscopia: ngulo cerrado en crisis subaguda en un paciente con ngulo estrecho. 223


unilateral, pero el 50 % de los pacientes tiene afectacin bilateral. Suelen ser adultos jvenes o de edad madura y, ms frecuentemente, varones. Asociado a HLA-Bw54.

pes y de raza blanca. La PIO aumenta tras la dilatacin pupilar, la acomodacin y el ejercicio.

EXPLORACIN CLNICA Depsitos pigmentarios en el endotelio corneal (huso de Krukenberg) (fig. 3.1), el iris (fig. 3.2) y la periferia del cristalino (banda de Scheie o lnea de Zentmeyer) (fig. 3.3). Defectos de transiluminacin radiales en el iris. Iris perifrico cncavo (fig. 3.4). Hiperpigmentacin trabecular (fig. 3.5). En ocasiones puede haber partculas de pigmento flotando en la cmara anterior y puede confundirse con una uvetis activa.

EXPLORACIN CLNICA Mnima reaccin en cmara anterior, sin sinequias. Precipitados querticos finos en el endotelio corneal y trabeculum (fig. 2.1 ). Miosis. Hipocroma del iris.

Figura 2.1. Crisis glaucomatocicltica o sndrome de Posner-Schlossman. Se observan edema corneal y precipitados finos en endotelio corneal.

Figura 3.1. Glaucoma pigmentario: depsitos pigmentarios finos en el endotelio corneal.

TRATAMIENTO Hipotensores tpicos. Antiinflamatorios tpicos.

3. GLAUCOMA PIGMENTARIOSecundario a la liberacin de pigmento procedente del epitelio pigmentario del iris que es fagocitado por las clulas del endotelio trabecular. Cuando dichas clulas se agotan por la sobrecarga de pigmento, sufren autlisis o migran de los haces trabeculares, lo que explicara el curso crnico y fluctuante de la PIO. Bilateral y asimtrico, es ms frecuente en jvenes, varones, mio224

Figura 3.2. Glaucoma pigmentario: depsitos pigmentarios finos en el iris y el endotelio corneal en la periferia de la cmara anterior.


Figura 3.3. Glaucoma pigmentario: depsitos pigmentarios en anillo sobre la cpsula anterior del cristalino.

Figura 3.5. Gonioscopia: ngulo muy pigmentado en un glaucoma pigmentario.

4. GLAUCOMA CORTICOIDEOSecundario a tratamiento con corticoides tpicos o sistmicos. Se debe a una susceptibilidad individual y es ms frecuente en pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto (as como en sus familiares), en miopes y diabticos. El aumento de la PIO se puede producir desde pocos das hasta varios meses despus de iniciado el tratamiento con corticoides y habitualmente se normaliza al suspenderlo. En caso de corticoterapia por inflamacin ocular, es necesario hacer el diagnstico diferencial con una hipertensin asociada a la propia inflamacin. Si la PIO no baja al aumentar la dosis de corticoides, stos deben considerarse causantes del glaucoma.

EXPLORACIN CLNICAFigura 3.4. Glaucoma pigmentario. a) Iris de configuracin cncava en la periferia. b) Iris de configuracin cncava en la periferia visto mediante gonioscopia.

PIO elevada. Resto de la exploracin normal. Gonioscopia: ngulo abierto. TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Hopotensores tpicos. Iridotoma perifrica con lser: aconsejable en caso de iris cncavo. Hipotensores tpicos hasta la normalizacin de la PIO. Eliminacin de los corticoides, si ello es posible, o bien su sustitucin por un AINE.225


5. GLAUCOMA DE CLULAS FANTASMAAparece tras hemorragia vtrea importante. Existe el antecedente de un traumatismo o ciruga asociando hemovtreo y comunicacin con la cmara anterior.

EXPLORACIN CLNICA Material seudoexfoliativo sobre la cpsula anterior del cristalino, formando un disco central bien delimitado, con fragmentos enrollados, y una banda perifrica con estras radiales, separados por una lnea clara, sin seudoexfoliacin, correspondiente a la zona de roce pupilar (figs. 6.1, 6.2 y 6.3). Material seudoexfoliativo sobre la znula y procesos ciliares (fig. 6.4). Defectos de transiluminacin del iris debidos a atrofia del esfnter pupilar. Depsitos difusos de material seudoexfoliativo y/o pigmento en endotelio corneal (no huso de Krukenberg).

EXPLORACIN CLNICA Puede haber seudohipopin de color caqui, que en ocasiones presenta una banda roja de sangre fresca (signo de la banda de caramelo) (fig. 5.1). PIO elevada.

TRATAMIENTO Hipotensores tpicos. Vitrectoma va pars plana cuando fracasa el tratamiento mdico o ante un gran hemovtreo.

Figura 6.1. Glaucoma seudoexfoliativo: depsitos de material seudoexfoliativo sobre la cpsula anterior del cristalino formando un disco central. Figura 5.1. Glaucoma de clulas fantasma en un paciente seudofquico con hemovtreo traumtico. Se observan depsitos hemticos y pigmentarios en el endotelio corneal.

6. GLAUCOMA SEUDOEXFOLIATIVORara vez se manifiesta clnicamente, incluso con PIO muy altas, debido a la lenta elevacin de sta. Aparece en el 50 % de los pacientes con seudoexfoliacin y es bilateral en un tercio de los casos, aunque el segundo ojo puede afectarse meses o incluso aos despus. Es ms frecuente en ancianos y en mujeres.226

Figura 6.2. Glaucoma seudoexfoliativo: depsitos de material seudoexfoliativo sobre el esfnter pupilar.


Figura 6.3. Glaucoma seudoexfoliativo: depsitos de material seudoexfoliativo sobre lente intraocular en paciente seudofquico con lente intraocular de cmara posterior.

Figura 6.5. Gonioscopia: ngulo muy pigmentado con depsitos de pigmento que rebasan la lnea de Schwalbe (lnea de Sampaolesi).

PIO muy elevada. Gonioscopia: ngulo muy pigmentado con depsitos de pigmento que rebasan la lnea de Schwalbe (lnea de Sampaolesi) (fig. 6.5). Puede existir subluxacin o luxacin del cristalino debido a la fragilidad zonular.Figura 6.4. Glaucoma seudoexfoliativo: depsitos de material seudoexfoliativo sobre procesos ciliares en paciente operado de trabeculectoma, vistos a travs de la iridectoma perifrica.

TRATAMIENTO Hipotensores tpicos.

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GLAUCOMAS

3A. Chacn Garcs, E. Gutirrez Daz

POR AUMENTO DE LA PRESIN VENOSA EPISCLERAL

Son hipertensiones oculares secundarias a otras patologas, que slo producen lesin glaucomatosa en caso de elevacin intensa o sostenida de la PIO. Fundamentalmente son: Fstula carotidocavernosa (la ms frecuente en urgencias). Orbitopata distiroidea. Lesiones ocupantes de espacio intraorbitarias.

MOTIVO DE CONSULTA Ojo rojo.Figura 1. Glaucoma por aumento de la presin venosa episcleral: dilatacin de los vasos episclerales.

EXPLORACIN CLNICA Dilatacin y tortuosidad de los vasos episclerales (en cabeza de medusa) (figs. 1 y 2). Quemosis conjuntival (sobre todo en la fstula carotidocavernosa). PIO elevada. Variaciones de la PIO en funcin de la posicin de la mirada: caracterstico de la orbitopata distiroidea, en la que la PIO aumenta al mirar hacia arriba y desciende al mirar hacia abajo.

TRATAMIENTO Hipotensores tpicos: el latanoprost es el frmaco de eleccin, ya que la va de salida uveoscleral es la menos dependiente de la presin venosa episcleral. Tratamiento de la enfermedad causal.228

Figura 2. Glaucoma por aumento de la presin venosa episcleral. Sndrome de Sturge-Weber: tortuosidad vascular y microaneurismas en conjuntiva y prpados.

CRNICOS Y PACIENTES SOSPECHOSOS DE GLAUCOMAF. J. Monescillo Lpez, E. Gutirrez Daz

GLAUCOMAS

4

Aunque no constituyen una urgencia como tal, con frecuencia se ven pacientes glaucomatosos o sospechosos de glaucoma en urgencias. Pueden darse tres situaciones: Paciente sin diagnstico previo de glaucoma, que es remitido a urgencias por otro oftalmlogo (en ocasiones por un ptico) porque se le ha detectado una PIO elevada, o que en el curso de una exploracin por otro motivo en la propia urgencia presenta PIO elevada. Paciente diagnosticado de glaucoma, que acude para que se le tome la PIO. Paciente que, en el curso de una exploracin por otro motivo, es considerado como sospechoso de padecer glaucoma por el aspecto de la papila.

Figura 1.1. Recesin angular postraumtica: la elevacin lentamente progresiva y unilateral de la presin intraocular es prcticamente asintomtica y suele diagnosticarse de forma casual o por prdida de visin en fases muy avanzadas.

1. PIO ELEVADA EN PACIENTE NO DIAGNOSTICADO DE GLAUCOMA (HIPERTENSIN OCULAR)MOTIVO DE CONSULTA La elevacin lentamente progresiva de la PIO es asintomtica y puede detectarse en el curso de una revisin sistemtica, graduacin o cualquier otra patologa (fig. 1.1). Disminucin o prdida de visin, rara en urgencias, aunque relativamente frecuente en el glaucoma seudoexfoliativo. Alteracin del campo visual, excepcional en urgencias.

EXPLORACIN CLNICALa valoracin de una hipertensin ocular y su tratamiento, si es necesario, no es funcin de la urgencia, pero ante una PIO significativamente elevada, es necesario hacer una exploracin bsica de la papila, a fin de determinar la posible existencia de una lesin glaucomatosa. En caso de PIO moderadamente elevada (entre 20 y 30 mmHg), la decisin de tratar o no depender de la presencia o ausencia de dao glaucomatoso. En caso de una papila de apariencia normal, el paciente debe ser remitido a su oftalmlogo para una valoracin ms completa. Pero si la papila es sugestiva de neuropa229


ta glaucomatosa, es prudente iniciar tratamiento antiglaucomatoso y remitir al paciente a consulta de forma preferente. En caso de PIO significativamente elevada (por encima de 30 mmHg) el riesgo de desarrollar lesiones glaucomatosas es suficientemente elevado para que est justificado iniciar tratamiento antiglaucomatoso.

EXPLORACIN CLNICA Entre los signos sospechosos destacan los siguientes: 1. Adelgazamiento del anillo neural: fisiolgicamente el grosor del anillo es mximo en la zona inferior, seguida de la superior, nasal y temporal (regla ISNT) (fig. 3.1); un anillo de grosor uniforme (fig. 3.2) o con adelgazamientos sectoriales (fig. 3.3) es sugestivo de glaucoma La relacin excavacin/papila es muy variable, dependiendo del tamao de la papila. Hay que tener en cuenta que en las papilas pequeas la excavacin prcticamente es inexistente y una relacin excavacin/papila de 0,4 puede significar una lesin muy importante. 2. Atrofia coroidea peripapilar tipo beta: visualizacin de los vasos coroideos peripapilares (fig. 3.4). 3. Hemorragias papilares: suelen asociarse a defectos del anillo neural y de la capa de fibras nerviosas. Muy sugestivas de glaucoma (normotensivo en el 35 % de las veces). 4. Defectos focales en la capa de fibras nerviosas. Si son generalizados son ms difciles de apreciar. 5. Asimetra en la excavacin papilar o configuracin del anillo neural entre las papilas de ambos ojos (fig. 3.5). Ante una papila con cambios sugestivos de neuropata ptica glaucomatosa debe medirse la PIO.

TRATAMIENTO En principio debe prescribirse un solo frmaco (betabloqueante, IAC tpico, agonista alfa o prostaglandina), que se elegir en funcin de las caractersticas locales y sistmicas del paciente. Salvo excepciones, no es necesario utilizar hipotensores sistmicos ni asociar varios frmacos, hasta comprobar la eficacia del tratamiento prescrito.

2. PIO ELEVADA EN PACIENTE CON GLAUCOMA CONOCIDOMOTIVO DE CONSULTASuele tratarse de pacientes diagnosticados de glaucoma que acuden por molestias inespecficas, o en la creencia de que pueden tener la PIO elevada.

EXPLORACIN CLNICA Determinacin de la PIO.

TRATAMIENTO Salvo elevacin significativa de la PIO (por encima de 30 mmHg), la modificacin del tratamiento prescrito no se realizar en urgencias. Las pautas generales de tratamiento son las mismas que en el apartado anterior.

3. PAPILA CON ASPECTO DE NEUROPATA PTICA GLAUCOMATOSAMOTIVO DE CONSULTAEn el curso de una exploracin por otro motivo puede observarse una excavacin papilar aumentada o sugestiva de glaucoma.230 Figura 3.1. Excavacin fisiolgica. El grosor del anillo es mximo en la zona inferior, seguida de las zonas superior, nasal y temporal.


TRATAMIENTOSi la PIO se halla elevada el paciente debe ser remitido a consulta para valoracin del glaucoma, pero si adems de la PIO elevada la papila es sugestiva de lesin glaucomatosa avanzada, debe iniciarse tratamiento mdico inmediato. Si la PIO es normal, debe considerarse la posibilidad de un glaucoma de tensin normal y ser remitido a su oftalmlogo para su estudio.

Figura 3.2. Excavacin papilar: anillo neural de grosor uniforme, sugestivo de glaucoma.

Figura 3.3. Defecto sectorial en el anillo neural.

Figura 3.5. Neuropata ptica glaucomatosa asimtrica con mayor excavacin en el ojo derecho (a) que en el ojo izquierdo (b).

Figura 3.4. Neuropata ptica glaucomatosa con aumento de la excavacin, gran adelgazamiento del anillo neural y atrofia peripapilar en glaucoma juvenil.

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COMPLICACIONES

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D E L T R ATA M I E N T O DEL GLAUCOMA

H. Heidari Nejad y E. Gutirrez Daz

1. TRATAMIENTO MDICOTodos los colirios antiglaucomatosos pueden producir reacciones adversas. En relacin con la instilacin del colirio son relativamente frecuentes: visin borrosa, ardor, picor, escozor, dolor, lagrimeo o mal sabor. En general, la modificacin del tratamiento prescrito debe ser realizada por el oftalmlogo que sigue al paciente. Por su frecuencia o gravedad destaca: Blefaroconjuntivitis alrgica. Queratoconjuntivitis seca.Figura 1.1.1. Blefaroconjuntivitis alrgica secundaria a brimonidina: hiperemia conjuntival.

1.1. Blefaroconjuntivitis alrgicaSon producidas sobre todo por los agonistas alfa e IAC tpicos. Para ms detalles, vase captulo correspondiente en la Seccin 3 (Conjuntiva).

MOTIVO DE CONSULTA Ojo rojo (sobre todo con agonistas alfa). Picor, escozor. Edema palpebral y blefaritis eritematoescamosa (sobre todo con la dorzolamida).

EXPLORACIN CLNICA Hiperemia conjuntival (fig. 1.1.1). Hipertrofia folicular en fondos de saco conjuntivales (fig. 1.1.2).232

Figura 1.1.2. Blefaroconjuntivitis alrgica secundaria a brimonidina: fondo de saco conjuntival inferior.

Blefaritis, edema palpebral (sobre todo con la dorzolamida).


TRATAMIENTO Suspender el frmaco responsable.

1.2. Queratoconjuntivitis secaCualquier colirio en tratamiento crnico puede inducir o agravar la queratoconjuntivitis seca, ya sea por la accin del frmaco en s o por la de los conservantes. Los betabloqueantes, en particular, favorecen la aparicin y agravan la queratoconjuntivitis seca debido a que reducen la secrecin lagrimal y disminuyen la sensibilidad corneal, reduciendo el parpadeo. Para ms detalles, vase captulo correspondiente en la Seccin 4 (Crnea).

Figura 1.2.1. Queratitis punteada superficial con acortamiento del tiempo de rotura lagrimal en paciente en tratamiento con betabloqueante tpico.

MOTIVO DE CONSULTA 2.1. Hifema Picor, escozor. Lagrimeo. Episodios de dolor (pinchazos). Producido sobre todo en el curso de iridotomas con lser YAG. Para ms detalles, vase captulo correspondiente en la Seccin 1 (Traumatismos).

EXPLORACIN CLNICA MOTIVO DE CONSULTA Queratitis punteada superficial. Acortamiento del tiempo de rotura lagrimal (fig. 1.2.1). Reduccin o desaparicin del menisco lagrimal. Visin borrosa o prdida de visin (por la turbidez hemtica de la cmara anterior).

TRATAMIENTO Humectantes. La sustitucin del frmaco antiglaucomatoso, si fuera preciso, debe ser valorada por el oftalmlogo que sigue al paciente.

EXPLORACIN CLNICA Hifema, que no suele ser de gran cuanta. Iridotoma: puede estar oculta por la sangre.

TRATAMIENTO AINE: 1 gota cada 8 horas. No precisa otro tratamiento, salvo que el hifema sea grande o se acompae de aumento de la PIO (vase tratamiento del hifema en la Seccin 1 [Traumatismos]).

2. TRATAMIENTO CON LSER: IRIDOTOMA, GONIOPLASTIA Y TRABECULOPLASTIALas complicaciones incluyen: Hifema. Reacciones inflamatorias. Hipertensin aguda.

2.2. Reacciones inflamatoriasAparecen en el 10 % de las trabeculoplastias y son tanto ms frecuentes cuanto mayor es la energa aplicada (nmero de impactos) y la proximidad de los impac233


tos al iris. Tambin pueden aparecer tras otros procedimientos (gonioplastias, capsulotomas, iridotomas).

Hipotensores tpicos: betabloqueantes, IAC tpicos, brimonidina. Si la PIO es muy elevada debe tratarse como un glaucoma agudo.

MOTIVO DE CONSULTA Dolor. Visin borrosa. Enrojecimiento ocular.

3. TRATAMIENTO QUIRRGICOLas complicaciones precoces de la ciruga del glaucoma suelen ser diagnosticadas en consulta, en el curso del seguimiento postoperatorio habitual. Sin embargo, en el caso de complicaciones tardas o cuando el paciente no puede consultar con el oftalmlogo que lo ha operado, es frecuente que acuda a urgencias. Las complicaciones ms frecuentes son:

EXPLORACIN CLNICA Uvetis anterior de intensidad variable. Puede haber aumento de la PIO.

TRATAMIENTO Antiinflamatorios: corticoides o AINE cada 4-8 horas, en funcin de la intensidad de la reaccin inflamatoria. Ciclopljico cada 6-12 horas si la inflamacin es intensa. Hipotensores oculares si se asocia aumento de la PIO. Que cursan con disminucin de la PIO: Atalamia con hipotona. Desprendimiento coroideo. Ciclodilisis. Fstulas de la ampolla. Que cursan con aumento de la PIO: Hipertensin ocular: por bloqueo de la esclerostoma interna (por iris, sangre o membranas inflamatorias) o por adherencia del colgajo escleral. Bloqueo papilar. Hemorragia supracoroidea. Ampolla encapsulada. Glaucoma maligno o bloqueo vtreo ciliar. Otras Hifema. Anomalas de la ampolla: colgantes sobre crnea, qusticas, hiperfuncionantes, circunferenciales, etc. Dellen. Infeccin de la ampolla de filtracin (blebitis). Endoftalmitis. Complicaciones especficas de los implantes de drenaje: Erosin conjuntival por el tubo. Exposicin del reservorio. Obstruccin intracamerular del tubo. Edema corneal por contacto del tubo intracamerular.

2.3. Hipertensin agudaDebida a una reaccin inflamatoria intensa tras la aplicacin del lser. El procedimiento de mayor riesgo es la trabeculoplastia con lser de argn, pero puede aparecer tras cualquier procedimiento.

MOTIVO DE CONSULTA Dolor. Visin borrosa o de halos alrededor de las luces.

EXPLORACIN CLNICA Reaccin inflamatoria habitualmente intensa (flare y clulas en la cmara anterior, precipitados en el endotelio corneal). Edema corneal. PIO elevada.

3.1. Atalamia con hipotona TRATAMIENTO Antiinflamatorios tpicos: corticoides cada 4-6 horas.234

Puede ser debida a exceso de filtracin o a hiposecrecin del humor acuoso, aunque ambos mecanismos sue-


len combinarse. El exceso de filtracin puede asociarse a dehiscencia de sutura con fenmeno de Seidel positivo.

MOTIVO DE CONSULTA Disminucin de la visin. Si existe dehiscencia conjuntival el paciente puede referir epfora.

EXPLORACIN CLNICA Reduccin de la profundidad de la cmara anterior: Atalamia de grado I (aposicin de la periferia del iris a la crnea). Atalamia de grado II (aposicin del iris a la crnea, respetando rea pupilar) (fig. 3.1.1). Atalamia de grado III (contacto corneocristaliniano) (fig. 3.1.2).Figura 3.1.2. Atalamia de grado III: contacto corneocristaliniano, edema corneal central secundario.

Figura 3.1.3. Atalamia secundaria a hiperfiltracin: ampolla de filtracin circunferencial.

Figura 3.1.1. Atalamia de grado II: contacto del iris con la crnea, respetando nicamente el rea pupilar y el esfnter.

Ampolla: puede ser muy grande (ampolla hiperfuncionante) (fig. 3.1.3) o bien plana. Dehiscencia conjuntival (fig. 3.1.4) (fenmeno de Seidel positivo): ha de descartarse su existencia especialmente si la ampolla est poco elevada (fig. 3.1.5). Si no hay suficiente humor acuoso en el espacio subconjuntival, el fenmeno de Seidel puede ser negativo (dehiscencias muy grandes, tras maniobras de Valsalva). Edema corneal leve, moderado o intenso en funcin del grado de contacto de la crnea con el iris y su

Figura 3.1.4. Ampolla de filtracin con colgajo conjuntival de base frnix y dehiscencia en un extremo del colgajo. Tincin con fluorescena de la esclera.

duracin. Pliegues en la membrana de Descemet (fig. 3.1.6). Catarata en caso de atalamia de grado III prolongada.235


Figura 3.1.6. Pliegues en la membrana de Descemet en atalamia de grado III.

sivo focal sobre la zona superior del ojo, mediante una gasa enrollada justo por debajo de la ceja. Si hay una dehiscencia conjuntival amplia, se debe proceder a su sutura. Debe revisarse al paciente en 24 horas. Atalamia de grado III: debe procederse a la reposicin de la cmara anterior lo antes posible.

3.2. Desprendimiento coroideoEn todo paciente operado de trabeculectoma es habitual encontrar cierto grado de desprendimiento coroideo en relacin con la hipotona posquirrgica. Si es muy extenso puede favorecer y prolongar la atalamia.

MOTIVO DE CONSULTAFigura 3.1.5. Dehiscencia conjuntival con salida de humor acuoso (fenmeno de Seidel positivo). a) Fase inicial. b y c) Aumento progresivo de la zona sin tincin correspondiente al humor acuoso.

Prdida o disminucin de la visin.

EXPLORACIN CLNICA Atalamia o disminucin de la profundidad de la cmara anterior. Edema corneal con pliegues en la membrana de Descemet. PIO muy reducida. Desprendimiento coroideo visible mediante oftalmoscopia: bolsas perifricas de color rojizo o pardo (fig. 3.2.1) que, si son grandes, pueden llegar a verse a travs de la pupila con la lmpara de hendidura (fig. 3.2.2).

TRATAMIENTO Atalamia de grados I y II: Potenciacin del tratamiento antiinflamatorio y midritico. Si hay ampolla hiperfuncionante o dehiscencia conjuntival pequea se colocar un vendaje compre236


Figura 3.2.1. Desprendimiento coroideo perifrico secundario a hipotona (trabeculectoma con mitomicina C intraoperatoria).

Figura 3.2.3. Maculopata hipotensiva con pliegues en el mismo el paciente que la figura 3.2.1.

3.3. CiclodilisisPuede dar lugar a hipotona precoz o tarda.

MOTIVO DE CONSULTA Disminucin de la visin (por hipotona).

EXPLORACIN CLNICA Disminucin de la profundidad de la cmara anterior. Edema corneal con pliegues. Si hay suficiente profundidad de la cmara anterior, en la gonioscopia puede llegar a verse la hendidura de ciclodilisis. Si no es visible, puede intentar visualizarse tras profundizar la cmara anterior con viscoelstico o suero. En caso de hipotona prologada o grave puede haber desprendimiento coroideo, edema de papila y maculopata hipotensiva (figs. 3.3.1 y 3.3.2). Biomicroscopia ultrasnica. Puede ayudar al diagnstico.

Figura 3.2.2. Desprendimiento coroideo visible a travs de la pupila con la lmpara de hendidura.

En hipotonas graves o prolongadas puede haber retinopata hipotnica con pliegues y afectacin macular (fig. 3.2.3). Ecografa: desprendimiento coroideo.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO Midriticos: ciclopljico, 1 gota cada 6 horas. Antiinflamatorios tpicos: corticoides, 1 gota cada 4 horas. Si la inflamacin es intensa: antiinflamatorios sistmicos: prednisona 1 mg/kg/da. Si las bolsas contactan entre s (kissing), con el cristalino o con la lente intraocular, est indicada su evacuacin quirrgica. Midriticos: ciclopljico, 1 gota cada 6 horas. Antiinflamatorios tpicos: corticoides, 1 gota cada 4 horas.

3.4. Fstulas de la ampollaAparecen en ampollas de filtracin qusticas y de pare237


Figura 3.3.1. Edema de papila y pliegues en el polo posterior en hipotona de larga evolucin secundaria a ciclodilisis.

Figura 3.4.1. Ampolla de filtracin de paredes finas y fstula secundaria a trabeculectoma con aplicacin de mitomicina C intraoperatoria.

Figura 3.4.2. Ampolla de filtracin con fstula. Fenmeno de Seidel positivo. Figura 3.3.2. Desprendimiento coroideo en el mismo caso de la figura anterior.

des finas, con frecuencia secundarias al uso de antimetabolitos.

La PIO suele estar baja. En caso de hipotona acusada y prolongada puede haber desprendimientos coroideos serosos, pliegues retinianos, maculopata hipotnica e incluso edema de papila.

MOTIVO DE CONSULTA TRATAMIENTO Epfora. Disminucin de la visin (por hipotona). AINE, 1 gota cada 6-8 horas. Lubricantes y humectantes oculares. Antibioterapia profilctica hasta que se cierre la fstula. Se debe advertir al paciente sobre los sntomas y signos de la infeccin de la ampolla para que, en caso de sospecha de infeccin, acuda a consulta.

EXPLORACIN CLNICA Ampolla de filtracin de pared muy fina con soluciones de continuidad y fenmeno de Seidel positivo (figs. 3.4.1 y 3.4.2).238


3.5. Hipertensin ocularPuede ser secundaria a bloqueo de la esclerostoma interna por iris, sangre o membranas inflamatorias o por adherencia del colgajo escleral.

MOTIVO DE CONSULTASi el aumento de PIO es brusco o rpido, el paciente puede notar dolor, visin borrosa o halos alrededor de las luces por el edema corneal.

EXPLORACIN CLNICA Cmara anterior de profundidad normal. Ampolla de filtracin plana. PIO elevada. Gonioscopia: a veces es posible ver la causa de la obstruccin: sangre, iris, fibrina (figs. 3.5.1, 3.5.2 y 3.5.3).

Figura 3.5.2. Obstruccin de la esclerectoma interna por el iris en trabeculectoma.

Figura 3.5.3. Obstruccin de la esclerectoma interna por un cogulo hemtico en trabeculectoma.

3.6. Bloqueo pupilarFigura 3.5.1. Incarceracin del iris en trabeculectoma. Se observan la deformacin pupilar y la herniacin subconjuntival del iris por el borde izquierdo del tapete escleral

Por sinequias posteriores extensas. Es rara su aparicin tras una trabeculectoma, salvo que la iridectoma perifrica no se haya realizado o sea no perforante.

MOTIVO DE CONSULTA TRATAMIENTO Hipotensores tpicos. En caso de obstruccin por sangre o fibrina: inyeccin de rTPA en cmara anterior. En caso de obstruccin por iris: liberacin con lser YAG o gonioplastia con lser de argn. Si la PIO est muy elevada puede haber dolor o visin borrosa.

EXPLORACIN CLNICA Reduccin de la profundidad de la cmara anterior, sobre todo en la periferia.239


Desplazamiento anterior de la periferia del iris, con curvatura anormal (iris bombe). Iridectoma perifrica no visible o no perforante. PIO elevada.

TRATAMIENTO Iridotoma con lser YAG. Si la cmara anterior es muy estrecha, puede ser difcil.

3.7. Hemorragia supracoroideaPuede producirse durante la ciruga (hemorragia expulsiva) o en el postoperatorio.Figura 3.7.2. Desprendimiento coroideo hemorrgico en hemorragia supracoroidea en el postoperatorio precoz de ciruga combinada de glaucoma y catarata.

MOTIVO DE CONSULTA El paciente suele referir un episodio de dolor brusco e intenso, seguido de disminucin importante de la visin. PIO: generalmente elevada, pero puede ser normal o incluso baja, en funcin de la cuanta de la hemorragia.

TRATAMIENTO EXPLORACIN CLNICA Hiperemia ciliar intensa. Puede haber atalamia (ms frecuente) o una cmara anterior de profundidad normal o ligeramente reducida, en funcin de la presin que la hemorragia ejerza sobre el diafragma iridocristaliniano. Puede haber hifema (fig. 3.7.1). Desprendimiento coroideo hemorrgico (fig. 3.7.2). Antiinflamatorios tpicos: dexametasona, 1 gota cada 4 horas. Midritricos: ciclopljico, 1 gota cada 6 horas. Acetazolamida: 250 mg (1 comprimido) cada 6 horas. Antiinflamatorios sistmicos en caso de inflamacin intensa: prednisona, 1 mg/kg/da. Hipotensores tpicos segn la PIO.

3.8. Ampolla encapsuladaSecundaria a una fibrosis excesiva alrededor de la ampolla de filtracin, que se convierte en una prolongacin de la cmara anterior. Ms frecuentes en ojos con cirugas previas y en pacientes jvenes. Suelen aparecer a las 3-4 semanas de la ciruga.

MOTIVO DE CONSULTA Si la PIO est muy elevada puede haber dolor o visin borrosa.

EXPLORACIN CLNICAFigura 3.7.1. Hifema en hemorragia supracoroidea expulsiva intraoperatoria en el curso de extraccin extracapsular del cristalino.

Ampolla de filtracin cupuliforme, muy elevada y a tensin, generalmente con importante hiperemia con-

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juntival sobre y alrededor de la ampolla (figs. 3.8.1 y 3.8.2). PIO elevada.

glaucoma de ngulo estrecho. Puede presentarse tras ciruga filtrante o de cualquier otro tipo e, incluso, tras la administracin de colirios colinrgicos (pilocarpina), o de forma espontnea.

TRATAMIENTO MOTIVO DE CONSULTA Potenciacin del tratamiento antiinflamatorio tpico. Hipotensores tpicos si es necesario. Presin digital. Remitir a consulta para cistitoma transconjuntival (needling) e inyecciones subconjuntivales de 5-fluorouracilo. Dolor secundario al aumento de presin intraocular. Visin borrosa.

EXPLORACIN CLNICA Atalamia o disminucin de la profundidad de la cmara anterior, en funcin de la evolucin previa. La cmara anterior siempre est ms reducida que en el ojo contralateral. Desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano (fig. 3.9.1). PIO elevada. El aumento es progresivo; en fases precoces puede no estar muy elevada o incluso ser normal. Sospechar en caso de ojos con glaucoma de ngulo estrecho, operados de trabeculectoma, en atalamia y con PIO normal o ligeramente elevada.

Figura 3.8.1. Ampolla de filtracin encapsulada elevada y congestiva.

Figura 3.8.2. Ampolla de filtracin encapsulada cupuliforme.

Figura 3.9.1. Atalamia de grado III y edema corneal con pliegues en bloqueo vitreociliar tras ciruga combinada de glaucoma y catarata en un paciente con glaucoma de ngulo estrecho.

3.9. Glaucoma maligno o bloqueo vitreociliarSecundario a una desviacin en la circulacin del humor acuoso hacia el espacio vtreo, con aumento progresivo de la tensin ocular. Ms frecuente en pacientes con

TRATAMIENTO Midriticos: atropina, ciclopljico y fenilefrina, 1 gota cada 6 horas. Acetazolamida: 250 mg (1 comprimido) cada 6 horas.241


Antiinflamatorios tpicos: dexametasona, 1 gota cada 6 horas. En pacientes seudofquicos o afquicos: rotura de la hialoides anterior con lser YAG. Si la evolucin no es favorable, se debe proceder a vitrectoma va pars plana y aspiracin de la bolsa de acuoso intravtrea.

TRATAMIENTO Mantener al paciente semiincorporado, con la cabeza elevada, para evitar el bloqueo de la esclerectoma interna por la sangre. Midriticos: ciclopljico, 1 gota cada 6-8 horas. Antiinflamatorios: dexametasona tpica, 1 gota cada 4-6 horas. Hipotensores tpicos slo en caso de PIO elevada. Lavado de cmara anterior, slo si la PIO est muy elevada.

3.10. HifemaSangre en la cmara anterior, con nivel o sin l. Es frecuente cuando la PIO desciende por debajo de la presin venosa episcleral, incluso con esfuerzos leves. Para ms detalles, vase captulo correspondiente en la Seccin 1 (Traumatismos).

3.11. Anomalas de la ampollaNo es excepcional que un paciente acuda a urgencias porque ha notado un bulto o deformacin, que resulta ser una ampolla de filtracin.

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA Disminucin de la visin (por prdida de transparencia de medios). Suele ser un descubrimiento casual. Las ampollas colgantes sobre la crnea pueden provocar molestias inespecficas: disestesia o sensacin de cuerpo extrao.

EXPLORACIN CLNICA Sangre en la cmara anterior, con nivel o sin l (fig. 3.10.1).

EXPLORACIN CLNICA Ampolla de filtracin sobreelevada, a veces colgante sobre la crnea (fig. 3.11.1). En caso de ampollas muy elevadas o prximas a la crnea pueden haber alteraciones por desecacin (queratitis punteada, Dellen, etc.).

Figura 3.10.1. Fenmeno de Tyndall hemtico con hifema de un dcimo y hemorragia subconjuntival en la zona de la ampolla de filtracin en un paciente operado de ciruga combinada de glaucoma y catarata.

PIO usualmente baja. Ampolla de filtracin e iridectoma perifrica presentes.242

Figura 3.11.1. Ampolla de filtracin multiqustica y muy elevada.


En pacientes recin operados, las molestias pueden ser secundarias a los puntos de sutura conjuntivales (figs. 3.11.2, 3.11.3 y 3.11.4). Resto de la exploracin normal.

Figura 3.11.4. Necrosis escleral tarda sobre el borde posterior del colgajo escleral superficial en un paciente operado de trabeculectoma con aplicacin de mitomicina C intraoperatoria.

3.12. DellenFigura 3.11.2. Trabeculectoma con colgajo conjuntival base frnix y punto de sutura conjuntival rozando la crnea.

Adelgazamiento corneal secundario a desecacin en una zona adyacente a una elevacin de la conjuntiva. Aunque puede producirse por mltiples alteraciones conjuntivales, la ampolla de filtracin sobreelevada es la causa ms frecuente de Dellen. Para ms detalles, vase captulo correspondiente en la Seccin 4 (Crnea).

MOTIVO DE CONSULTA Dolor. Enrojecimiento ocular. Molestias inespecficas o en relacin con la sequedad ocular, sensacin de cuerpo extrao.

EXPLORACIN CLNICAFigura 3.11.3. Hemorragia subconjuntival extensa que ocupa la ampolla de filtracin en un paciente operado de trabeculectoma.

Adelgazamiento corneal localizado (fig. 3.12.1). Queratitis punteada superficial, por la sequedad frecuentemente asociada. Hiperemia conjuntival. Ampolla de filtracin sobreelevada.

TRATAMIENTO Humectantes y lubricantes. Retirada de los puntos de sutura conjuntivales cuando sea necesario.

TRATAMIENTO Humectantes y lubricantes frecuentes. Puntos de cinchamiento sobre la ampolla o inyeccin de sangre autloga, si la evolucin no es favorable.243


Figura 3.12.1. Adelgazamiento corneal (Dellen) secundario a ampolla de filtracin elevada.

Figura 3.13.1. Infeccin de la ampolla de filtracin (blebitis), intensa hiperemia con ampolla de filtracin de color blanco e infiltrada.

3.13. Infeccin de la ampolla de filtracin (blebitis)Se trata de una forma localizada de infeccin de la ampolla de filtracin, sin afectacin del contenido intraocular. Si hay reaccin inflamatoria en la cmara anterior, aunque sea escasa, ha de considerarse y tratarse como una endoftalmitis.

Antibioterapia tpica fortificada, periocular y sistmica segn protocolo (vase Apndice). Corticoides tpicos: inicio a las 24-48 horas del tratamiento antibacteriano.

3.14. EndoftalmitisPuede presentarse por evolucin de una blebitis o de forma primaria. Ms frecuente en ampollas de paredes finas, qusticas, avasculares y/o con fstulas (fig. 3.14.1). Antecedente frecuente de uso de antimitticos

MOTIVO DE CONSULTA Ojo rojo. Dolor. Secrecin purulenta. Disminucin de la visin: ha de considerarse como endoftalmitis.

EXPLORACIN CLNICA Intensa inyeccin mixta, sobre la que destaca la ampolla de filtracin como una mancha blanca (fig. 3.13.1). Ampolla de filtracin: puede estar infiltrada y con secrecin en su interior. Segmento anterior normal y vtreo transparente.

TRATAMIENTO Ingreso y revisin cada 6 horas hasta evolucin favorable. Frotis conjuntival.244 Figura 3.14.1. Punto de sutura escleral perforante a travs de la conjuntiva en un paciente operado de trabeculectoma, que presenta endoftalmitis a los 7 meses de la intervencin.


en la ciruga de glaucoma. Para ms detalles, vase captulo correspondiente en la Seccin 5 (Cristalino).

MOTIVO DE CONSULTA Dolor. Disminucin o prdida de visin. Secrecin purulenta. Ojo rojo.

EXPLORACIN CLNICA Intensa inyeccin mixta sobre la que destaca la ampolla de filtracin como una mancha blanca. Ampolla de filtracin: puede estar infiltrada y con secrecin en su interior. Signos inflamatorios en cmara anterior: fenmeno de Tyndall, hipopin (figs. 3.14.2 y 3.14.3). Es muy importante valorar si existe afectacin vtrea o no, ya que de ello depende la indicacin, o no, de antibiticos intravtreos.

Figura 3.14.3. Endoftalmitis por Propionibacterium acnes en un paciente con implante de vlvula de Ahmed. Ocupacin de la cmara anterior por fibrina que se extiende a lo largo de la porcin intracamerular del tubo de la vlvula.

Corticoides: inicio a las 24-48 horas del tratamiento antibacteriano.

3.15. Erosin conjuntival por el tuboSuele ser un descubrimiento casual.

TRATAMIENTO Ingreso. Frotis conjuntival, toma de muestras de cmara anterior y de vtreo si est afectado (valorar vitrectoma si hay afectacin vtrea significativa y en funcin de la habilidad del cirujano). Antibioterapia tpica fortificada, periocular, intravtrea y sistmica segn protocolo (vase Apndice).

MOTIVO DE CONSULTA Asintomtico o molestias inespecficas.

EXPLORACIN CLNICA Dehiscencia conjuntival sobre el trayecto subconjuntival del tubo de silicona (fig. 3.15.1).

Figura 3.14.2. El caso de la figura 3.13.1, 24 horas ms tarde, con evolucin a endoftalmitis.

Figura 3.15.1. Dehiscencia conjuntival sobre el trayecto subconjuntival del tubo de silicona en un paciente con un implante de drenaje de Molteno.

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Resto de la exploracin propia de la patologa que motiv la colocacin del implante de drenaje.

TRATAMIENTO Antibioterapia profilctica. Remisin a su oftalmlogo para valoracin.

3.16. Exposicin del reservorioSuele presentarse de forma precoz en el postoperatorio de un implante de drenaje por dehiscencia conjuntival sobre la zona del reservorio.Figura 3.16.2. Extrusin de un punto de sujecin del reservorio en paciente con vlvula de Ahmed.

MOTIVO DE CONSULTA Epfora. Puede ser asintomtico.

3.17. Obstruccin intracamerular del tuboPuede presentarse de forma precoz o tarda y ser debida a sangre (frecuente en los glaucomas neovasculares), vtreo, iris o membranas de fibrina, que obstruyen el extremo intraocular del tubo. Puede ocasionar una elevacin brusca de la PIO, con clnica de glaucoma agudo o subagudo.

EXPLORACIN CLNICA Dehiscencia conjuntival con exposicin del reservorio del implante de drenaje (figs. 3.16.1 y 3.16.2). Atalamia frecuente por hiperfiltracin. Resto de la exploracin propia de la patologa que motiv la colocacin del implante de drenaje.

MOTIVO DE CONSULTA Dolor variable en funcin de la rapidez de la subida de la PIO.

TRATAMIENTO EXPLORACIN CLNICA Antibioterapia profilctica. Remisin a su oftalmlogo para valoracin. Obstruccin del tubo de drenaje, con frecuencia visible en la cmara anterior (figs. 3.17.1 a 3.17.4). Resto de la exploracin propia de la patologa que motiv la colocacin del implante de drenaje.

TRATAMIENTO Hipotensores tpicos en funcin de la elevacin de la PIO. Remisin a su oftalmlogo para valoracin.

3.18. Edema corneal por contacto del tubo intracamerularFigura 3.16.1. Exposicin del reservorio en paciente con vlvula de Ahmed.

Suele ser una complicacin tarda y se debe a un defecto de la tcnica de implantacin, con contacto endotelial del tubo de silicona intracamerular, que produce

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Figura 3.17.1. Obstruccin del tubo de drenaje por sangre.

Figura 3.17.4. Obstruccin parcial del tubo de drenaje por membrana de fibrina en un paciente con hipotalamia postoperatoria y enclavamiento parcial del extremo del tubo en el iris.

EXPLORACIN CLNICA Edema corneal, ms o menos localizado en funcin del tiempo de evolucin (fig. 3.18.1). Tubo de silicona junto al endotelio corneal. Resto de la exploracin propia de la patologa que motiv la colocacin del implante de drenaje.Figura 3.17.2. Obstruccin parcial del tubo de drenaje por sangre.

TRATAMIENTO Soluciones hipertnicas. El tratamiento definitivo es la recolocacin del tubo, aunque si se trata de una descompensacin corneal crnica, el edema corneal es irreversible.

Figura 3.17.3. Obstruccin del tubo de drenaje por el vtreo.

inicialmente un edema corneal localizado y descompensacin corneal en fase avanzada.

MOTIVO DE CONSULTA Dolor (pinchazos) debido al edema corneal.

Figura 3.18.1. Edema corneal por contacto endotelial del tubo intracamerular en un paciente con implante de Molteno.

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