GLOBALIZACIÓN, POLÍTICA SOCIAL Y SALUDBertha Luz Pineda Restrepo, Edgar Américo Quispe Quintana, Edith Noemí Guzmán Escudero,Lourdes Mercedes López Moreno1

TABLA DE CONTENIDO

1. EL DEBATE SOBRE GLOBALIZACIÓN, POLÍTICA SOCIAL Y SALUD:

1.1 Conceptos básicos sobre globalización1.2 El debate sobre las implicaciones de la globalización1.3 Globalización y crisis del Estado-nación1.4 La crisis de la política social en la globalización actual

2. REPERCUSIONES DE LA GLOBALIZACIÓN EN LAS POLÍTICAS SOCIALES YDE SALUD EN LA REGIÓN ANDINA

2.1 La salud, una categoría política y un derecho humano social2.2 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y los resultados en salud2.3 La salud: La globalización y sus patologías2.4 Inequidades en salud en los países de la región Andina2.5 La salud como mercancía y la gestión privada del riesgo

3. LAS POLÍTICAS SOCIALES Y DE SALUD EN EL PERÚ3.1 Características del sistema de salud peruano3.2 Reformas normativas en política social peruana y el aseguramiento universal3.3 La promoción de la salud en el Perú3.4 Situación de la política social en el Perú

A MANERA DE CONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS1. Decretos supremos y resoluciones 2007-2009 en el Perú

1 Ensayo presentado en el curso Globalización, Desarrollo y Políticas Sociales. Universidad Peruana, CayetanoHeredia; Facultad de Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca; Departamento Académico de SaludCiencias Sociales Maestría en Gerencia de Proyectos y Programas Sociales. Lima, julio 23 de 2009.

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GLOBALIZACIÓN, POLÍTICA SOCIAL Y SALUD

1. EL DEBATE SOBRE GLOBALIZACIÓN, POLÍTICA SOCIAL Y SALUD:PERSPECTIVAS Y ACTORES IMPLICADOS

1.1 Conceptos básicos

Son muchas las nociones y perspectivas teóricas que existen sobre el términoglobalización. La discusión inicial tiene que ver con la idea de sus antecedenteshistóricos y su carácter de novedad: para algunos la globalización no es más que unproceso iniciado mucho antes en la historia, particularmente, desde el descubrimientodel Nuevo Mundo, dado que con la conquista y posterior colonización de los nuevosterritorios habría empezado un fenómeno de expansión del capitalismo mercantileuropeo.

Para otros, la globalización, aunque tiene sus antecedentes históricos, sería más bienun proceso de ruptura con formas anteriores como la existente durante la Guerra Fríaen la que el mundo estaba dividido en dos superpotencias. Con la caída del Muro deBerlín y la posterior disolución de la Unión Soviética habría comenzado una nueva eracaracterizada por el predominio del libre mercado, la intensificación de lascomunicaciones en el mundo a tal ritmo que haría posible hablar de Aldea Global, y lacrisis de las instituciones claves de la modernidad como el Estado-nación. En unaperspectiva teórica, la discusión sobre la globalización se centra más en lapolarización entre los defensores de la sociedad de mercado o neoliberalismo,ideología económica que ha impulsado la globalización dominante, y sus críticos,desde los intelectuales defensores de la democracia social hasta los movimientossociales de la antiglobalización o globalización alternativa.

De acuerdo con el sociólogo Anthony Giddens, la acepción básica de globalización serefiere a una creciente interdependencia entre los diferentes pueblos, países yregiones del mundo,2 debida al crecimiento del intercambio de mercancías por laapertura al mercado libre, lo mismo que al intercambio cada vez mayor, de informaciónen razón del predominio de tecnologías de comunicación eficaces3.

El debate sobre la nueva situación global se instala entre los defensores del procesode globalización, materializado desde los años 90 y que ha significado el crecimientoeconómico de algunos países, incluidos aquellos que antes pertenecían a la órbita delsocialismo como China; y sus críticos, apoyados en los resultados desalentadores enla esfera social debido a la constatación del aumento de la precariedad e inestabilidaddel empleo y pobreza en muchas regiones globalizadas y el crecimiento de la brechasocial entre el Norte desarrollado y el Sur infra-desarrollado.

A los primeros se les denomina defensores radicales, neoliberales o partidarios de laglobalización impulsada por la Organización Mundial del Comercio (OMC) y laOrganización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), consideradas lasorganizaciones club de los países ricos que han impulsado su versión de globalizacióninfluenciando las políticas públicas de muchos países del mundo a través de losorganismos asesores como el Banco Mundial (BM) y el Fondo Monetario Internacional(FMI). En gran parte, las recomendaciones de dichos organismos multilaterales han

2 GIDDENS, Anthony. Sociología. Madrid, alianza, 2000, p.735.3 GIDDENS, Anthony. Un mundo desbocado. Los efectos de la globalización en nuestras vidas. Madrid, Taurus, 2000. Disponible en:http://www.elmundo.es/1999/04/29/economia/29N0092.html. Consultado 27 de junio de 2009.

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estado orientadas por los lineamientos del Consenso de Washington, una guía depolítica pública de los estados, en la que se destaca como central la materializacióndel mercado libre a través de mecanismos como el control del gasto fiscal, laprivatización, la desregulación y otros.

De otro lado, los críticos pueden dividirse entre los escépticos, para los que laglobalización no es nada nuevo y sólo ha traído dificultades; y aquellos críticoscreativos que al tiempo que confrontan la globalización neoliberal, proponen formasprogresistas para superar las problemáticas producidas por este proceso. Los críticosmás fuertes componen la denominada antiglobalización o globalización alternativa quepropone salidas a través de movimientos sociales con reivindicaciones claves como laTasa Tobin, el Comercio Justo y el Foro Social Mundial; y teóricos centrados en ladefensa de la democracia social y los derechos ciudadanos logrados en los procesosde modernización de los años 90.

En esencia, respecto al debate sobre el concepto globalización, la propuesta delSociólogo alemán Ulrich Beck4 goza de amplio consenso dado que zanja de maneramuy clara la discusión sobre el concepto globalización proponiendo la distinción entreGlobalismo, Globalidad y Globalización: Globalismo como el discurso neoliberal quedefiende el mercado libre y la privatización de servicios antes a cargo del Estado-nación, Globalidad como la realidad de una situación en la que ningún país puede viviral margen de los demás; y Globalización, los procesos de imbricación de actorestransnacionales y actores nacionales y la dinámica resultante de ello en lasorientaciones y toma de decisiones en los países y regiones.

1.2 El debate sobre las implicaciones de la globalización

Es plenamente sabido que el proceso de globalización en el mundo se debe a laadopción del principio del mercado libre por los países desarrollados y a lasorientaciones impuestas por los organismos multilaterales en los países en vía dedesarrollo. En este sentido, el núcleo central de la globalización impulsada en elmundo ha sido la dimensión económica, expresada en los argumentos de ampliaciónde los mercados con tratados de libre comercio, en la introducción de la tecnología depunta en los procesos productivos para aumentar la productividad, en los principios deflexibilidad laboral en las empresas y en el incentivo a la inversión privada en serviciosbásicos, entre muchos otros.

Sociólogos como Richard Sennett, Ulrick Beck y Anthony Giddens, entre otros, hanrealizado diversos estudios en los que analizan las implicaciones de la globalizaciónen el empleo y destacan la pérdida de estabilidad laboral, la sujeción a nuevas formasde trabajo en condiciones precarias, con contratos a términos definidos y para tareasespecíficas, con formas de subcontratación que eluden la prestación de los derechosbásicos, la seguridad social, las pensiones y demás.

En este sentido, Richard Sennett5, en el libro “La corrosión del carácter: lasconsecuencias personales del trabajo en el nuevo capitalismo”, plantea que en elnuevo capitalismo, la concepción del trabajo ha cambiado radicalmente. En lugar deuna rutina estable, de la adhesión a una empresa a la que se era leal y que a cambioofrecía un puesto de trabajo estable, los trabajadores se enfrentan ahora a unmercado laboral flexible. De esta manera, el capitalismo flexible ha desviado a losempleados, constantemente, de un tipo de trabajo a otro. Para este escritor, tal vez el

4 BECK, Ulrich. ¿Qué es la globalización? Barcelona, Paidós, 1998. pp. 27-295 SENNETT, Richard. La corrosión del carácter: las consecuencias personales del trabajo en el nuevo capitalismo. Anagrama. Barcelona. 2006.

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aspecto más confuso de la flexibilidad es su impacto en el carácter6. ¿Cómo decidimoslo que es de valor duradero en nosotros en una sociedad impaciente y centrada en loinmediato? ¿Cómo perseguir metas a largo plazo en una economía entregada al cortoplazo? ¿Cómo sostener la lealtad y el compromiso recíproco en instituciones queestán en continua desintegración o reorganización?

Ulrick Beck7, en el libro “Un nuevo mundo feliz: La precariedad del trabajo en la era dela globalización”, realiza un detallado análisis del fenómeno del trabajo en la sociedadactual, destaca aspectos relacionados con la inseguridad sistemática en el empleo y laproliferación del subempleo, lo que supone un gravísimo riesgo de marginalización debuena parte de la población. Según este autor, inclusive la sociedad europea, seencuentra ante una fuerte amenaza de precarización masiva del trabajo en la era de laglobalización.

Por su parte Anthony Giddens y Will Hutton8, en el libro “En el límite: La vida en elcapitalismo global”, plantean que el dinamismo y la capacidad de innovacióncaracterísticas del capitalismo, generan sin cesar nuevas estructuras empresariales,nuevas divisiones sociales y cambios por doquier. Es decir, nuevas oportunidades ynuevos riesgos. Estos cambios afectan el entorno y requieren la capacidad de prestaratención a la estructura de la familia, al medio ambiente, a los medios decomunicación, a la regulación de los mercados de capitales, etc.

Los planteamientos de estos autores han sido corroborados por la Comisión Mundialsobre la Dimensión Social de la Globalización (en adelante la Comisión Mundial), en elinforme: Por una globalización justa: crear oportunidades para todos9.

Para la Comisión Mundial10, una medida básica a la hora de evaluar los efectos de laglobalización consiste en observar el comportamiento de las tasas de crecimientoeconómico tanto en el ámbito global como en el nacional. De acuerdo al informeelaborado por la Comisión, el crecimiento también se ha distribuido de modo irregularentre los países, tanto entre los países industrializados como entre los países endesarrollo. En términos de crecimiento de la renta per cápita, solo 16 países endesarrollo crecieron más de un 3% por año entre 1985 y 2000. En contraste, 55 paísesen desarrollo crecieron menos de un 2% por año y, de estos países, 23 presentaron uncrecimiento negativo. Al mismo tiempo, la diferencia de ingresos entre los países másricos y los más pobres aumento considerablemente.

Para la Comisión Mundial, valorar las repercusiones sociales de la globalización,implica ir mas allá de los resultados económicos y examinar lo que ha sucedido con elempleo, la desigualdad de ingresos, y la pobreza durante los últimos dos decenios deglobalización. Según las estimaciones mas recientes de la OIT11, en el último decenioha habido un aumento del desempleo en todo el mundo. En el 2003, ascendía a cercade 188 millones. Cabe destacar también que, dentro del mundo en desarrollo, lastasas de desempleo han aumentado desde 1990 en América Latina y el Caribe y enAsia Sudoriental, y desde 1995, en Asia Oriental.

6 Para Sennet, el carácter, se centra en particular en el aspecto duradero, ''a largo plazo'', de nuestra experiencia emocional. El carácter seexpresa por la lealtad y el compromiso mutuo, bien a través de la búsqueda de objetivos a largo plazo, bien por la práctica de postergar lagratificación en función de un objetivo futuro. De la confusión de sentimientos en que todos vivimos en un momento cualquiera, intentamos salvary sostener algunos; estos sentimientos sostenibles serán los que sirvan a nuestro carácter. El carácter se relaciona con los rasgos personalesque valoramos en nosotros mismos y por los que queremos ser valorados.7 BECK, Ulrich. Un nuevo mundo feliz: La precariedad del trabajo en la era de la globalización. Paidós, Barcelona, 2000.8 GIDDENS, Anthony; HUTTON, Will. En el límite: La vida en el capitalismo global. Tusquets Editores. Barcelona 2001.9 OIT. Comisión Mundial sobre la Dimensión Social de la Globalización, Por una globalización justa: crear oportunidades para todos. 2004.Disponible en: http://www.ilo.org/public/spanish/wcsdg/index.htm. consultado 11 de julio de 2009.10 Idem. P. 61-66.11 Idem. P. 67.

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Definitivamente, los beneficios de la globalización se han distribuido de forma desigual,tanto dentro de los países como entre ellos y existe una polarización creciente entreganadores y perdedores. La brecha entre países ricos y pobres se ha ensanchado.12

Sin embargo, es necesario tener en cuenta, como lo plantea la Comisión Mundial, quemuchos de los males que hoy afligen al mundo (pobreza, falta de trabajo decente,negación de los derechos humanos) existían mucho antes de la actual fase deglobalización, pero no se puede desconocer que en el funcionamiento actual de laeconomía global se observan desequilibrios persistentes y profundamente arraigados,que resultan inaceptables desde un punto de vista ético e indefendibles desde el puntode vista político13.

Puede afirmarse que los problemas descritos surgen, se mantienen o profundizan araíz de un desequilibrio fundamental entre la economía, la sociedad y la política. Laeconomía se hace cada vez más global, mientras que las instituciones sociales ypolíticas siguen siendo fundamentalmente de alcance local, nacional o regional; esdecir, estos problemas no se deben solamente a la globalización en sí, sino adeficiencias en su gobernanza. Ante esta situación de predominio de un énfasiseconómico de la globalización, aparece la necesidad de pensar la globalización en susdimensiones política y social.

1.3 Globalización y crisis del Estado-nación

La globalización se ha caracterizado por una subordinación de la política, entendidacomo la esfera de la toma de decisiones en los países, a la dimensión económica,caracterizada por el flujo de capital de las organizaciones transnacionales que exigenapertura al mercado para invertir, o retiran sus capitales si los Estados no lesgarantizan condiciones para el ejercicio de la lógica económica, lo que ha significadouna pérdida de poder del papel de los Estados nacionales. “Los mercados globaleshan crecido rápidamente y sin un desarrollo paralelo de las instituciones económicas ysociales necesarias para que estos funcionen de forma fluida y equitativa”14.

La dimensión política de la globalización actual se expresa a cabalidad en la crisis delEstado-nación. El Estado moderno, caracterizado de acuerdo con Weber15 por el triplemonopolio de la coacción, la tributación y la justicia, se ha visto compelido a afrontarun cambio de rol en la época actual. El control de un territorio se empezó a poner encuestión con los desarrollos de tecnologías como las ondas electromagnéticas y laseñal satélite que permitieron la circulación de mensajes e información sin respetarfronteras. No es una casualidad que las principales transnacionales sean industriasculturales de información y entretenimiento. Desde la industrialización del ocio surgióla presión a los Estados por quitar regulaciones nacionales y dar vía libre a lacirculación de comunicaciones. Esto se trasladó al plano de las mercancías físicas yse dio la apertura a los tratados de libre comercio. Paulatinamente, la soberanía de losEstados comienza a ser puesta en cuestión por los intereses de las transnacionales,como por el surgimiento de tendencias de política regional y local, que ante lavacilación de los estados centrales, plantean sus propias iniciativas para resolver losnuevos problemas sociales que sufren.

Pero uno de los factores que contribuyó a menoscabar la importancia del Estado-nación es el proceso de privatización impulsado por los organismos multilaterales. En

12 Idem. P. 26.13 Idem. P. 25.14 OIT. Comisión Mundial sobre la Dimensión Social de la Globalización. Por una globalización justa: crear oportunidades para todos. Primeraedición 2004. Disponible en: http://www.ilo.org/public/spanish/wcsdg/index.htm. Consultado 11 de julio de 2009.15 Weber Max. En: GIDDENS, Anthony. Gobierno, poder política y guerra. Sociología. Madrid, 2000. pp. 433 – 464.

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aras de mantener el equilibrio económico se recomienda a los Estados limitar el gastofiscal y dejar de manejar empresas estatales para dejarlas al sector privado. Granparte de estas empresas industriales y comerciales cumplen la función de prestarservicios para satisfacer necesidades básicas como los llamados servicios municipalesde agua potable, energía, tratamiento de residuos sólidos, etc. Otras de estasinstituciones cumplen los servicios de educación, salud, vivienda y seguridad social.Como se puede observar, especialmente en América Latina y en otros países endesarrollo, el Estado ya no se encarga de las compensaciones sociales, y deja en granparte al sector privado estas funciones, perdiendo de esa manera legitimidad entre susciudadanos. Aunque tradicionalmente los Estados Europeos y Nórdico handesempeñado un rol regulador y generador de bienestar, actualmente, como lo afirmala Comisión Mundial: casi todos los países están aquejados de alguna forma de malagobernanza16.

1.4 La crisis de la política social en la globalización actual

Para hablar de política social es necesario retomar nociones básicas de lo quesignifica el Estado. El Estado moderno es un complejo de instituciones quematerializan la idea política de regular la vida en una sociedad determinada. Dicharegulación consiste en el predominio de la ley asentada en las constituciones, ley que,a su vez, está centrada en los principios democráticos de la voluntad general, ladivisión de poderes y la realización de los derechos ciudadanos. En razón de estaúltima característica, el Estado moderno en el siglo XX adoptó la forma de EstadoSocial de Derecho, es decir, privilegió su razón de existencia en dar posibilidades asus ciudadanos de satisfacer sus derechos.

Tras la ratificación internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturalespor las Naciones Unidas, se llegó al consenso que un Estado democrático debeadoptar la forma jurídica de Estado Social de Derecho y para ello debe centrarse engarantizar las condiciones necesarias para que los ciudadanos y ciudadanas puedandisfrutar de sus derechos. El argumento central de la democracia social en esto, resideen que no se puede ser libre sino se tiene educación, no se puede tener derecho a laprivacidad si no se tiene vivienda, no se puede tener derecho a la vida si no se tienesalud17.

En este sentido, con la crisis del Estado-nación en la globalización actual, el Estado hadebido limitar el gasto fiscal y con ello, resulta afectada la inversión en lo social, esdecir, los programas orientados a crear condiciones materiales para la satisfacción delos derechos sociales de los ciudadanos y ciudadanas. Sin manejo de recursos, dadoque la satisfacción de los derechos sociales cuesta mucho, la política social, es decir,la política pública encargada de garantizar el mínimo vital o el bienestar social de losciudadanos, se resiente y entra en crisis18. En este orden de cosas, derechos socialescomo el derecho a la salud, con la globalización y los problemas actuales se pone enentredicho.

16 , OIT. Comisión Mundial sobre la Dimensión Social de la Globalización. Por una globalización justa: crear oportunidades para todos. Primeraedición 2004. Disponible en: http://www.ilo.org/public/spanish/wcsdg/index.htm. Consultado 11 de julio de 2009. P. 60.17 CHÁVARRO, Luis Alfonso. Estado, modernidad y globalización en Colombia. Inédito. Santiago de Cali, Colombia. 2008.18 ADELANTADO, José. Las políticas sociales. Disponible en: http://campus.usal.es/~dpublico/areacp/materiales/6.2.laspoliticassociales.pdf.Consultado 28 de junio de 2009.

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2. REPERCUSIONES DE LA GLOBALIZACIÓN EN LAS POLÍTICAS SOCIALES YEN LA SALUD

2.1 La salud, una categoría política y un derecho humano social

La Organización Mundial de la Salud (OMS), definió la salud en 1947 como “un estadode completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad odolencia”. A través de los años y de los diferentes desafíos en este campo, ladefinición ha ido enriqueciéndose e incorporando otras nociones como “la capacidadde los individuos y grupos para realizar sus aspiraciones y satisfacer sus necesidadesasí como para intercambiar con sus entornos”19. La salud es visualizada como unrecurso para la vida, se reconoce y valora su importancia como bien social y suimportancia estratégica para el desarrollo humano. Esta definición se ha enriquecidocon las Declaraciones y Planes de Acción de las Conferencias Mundiales de NacionesUnidas, como la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo que secelebró en El Cairo20 (Egipto), en septiembre de 1994 y la Plataforma de Acción deBeijing21 (China), producto de la cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer realizadaen septiembre de 1995.

Actualmente, la salud se reconoce como un derecho humano y se encuentraconsagrado en numerosos tratados internacionales: La Declaración Universal deDerechos Humanos (1948) lo instaura en el artículo 25, párrafo 1, cuando afirma que"toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como asu familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistenciamédica y los servicios sociales necesarios". También está reconocido en el inciso IV,apartado e) del artículo 5 de la Convención Internacional sobre la Eliminación detodas las formas de discriminación Racial (1965). El derecho a la salud seencuentra consagrado de manera extensa en el artículo 12 del Pacto Internacional delos Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966); en el apartado f) delpárrafo 1 del artículo 11 y el artículo 12 de la Convención Internacional sobre laEliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (1979) y se haincorporado en los artículos 24 al 27 de la Convención sobre los derechos del niñoy la niña (1989).

Es necesario destacar que la protección de la salud forma parte de las Constitucionesde los países de la Región Andina (Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Perú yVenezuela), todos estos países reconocen en sus constituciones políticas a susEstados como los garantes del cumplimiento del derecho a la salud22.

De esta manera, respecto a la salud, los Estados tienen tres niveles de obligaciones:a) Respetar, que implica que los gobiernos deben abstenerse de toda medida queimpida a la población satisfacer estos derechos. b) Proteger, deben prevenir todaposible violación a los derechos no solo de sus agentes sino de posibles terceras

19 OMS. Salud y desarrollo: tendencias históricas. La globalización y la salud. Disponible en:http://devserver.paho.org/virtualcampus/moodle/course/view.php20 Disponible en: http://www.wwan.cn/spanish/conferences/accion2.htm.21 Disponible en: www.socialwatch.org/es/documentos/Beijing.htm.22 Bolivia: La Nueva Constitución Política (1994) bajo el título de derechos fundamentalísimos expresa en el Artículo 18: Todas las personastienen derecho a la salud. Chile: La Constitución (1980), en el Artículo 19, dice: se asegura a todas las personas el derecho a la vida y a laintegridad física y psíquica de la persona y el derecho a la protección de la salud. Colombia: La Constitución (1991), en el Artículo 49, defineque la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso alos servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Ecuador: La Constitución (1998), en los Artículos 23, 42 al 46 define que elEstado reconocerá y garantizará a las personas el derecho a una calidad de vida que asegure la salud, alimentación y nutrición, agua potable,saneamiento ambiental; educación, trabajo, empleo, recreación, vivienda, vestido y otros servicios sociales necesarios. El Estado garantizará elderecho a la salud, su promoción y protección. Perú: En la Constitución (1993) define que todos tienen derecho a la protección de su salud, ladel medio familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa, el Estado determina la política nacional desalud. (Artículos 7 y 9). República Bolivariana de Venezuela: La Constitución (1999), define que la salud es un derecho social fundamental,obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. (Artículos 83 a 85).

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partes, como consorcios, empresas, grupos multinacionales, etc. c) Realizar, en estacategoría se plantean cuestiones de gastos públicos, regulación del mercado,provisión de servicios públicos e infraestructuras afines, políticas de subsidios y otrasobligaciones positivas.

Para promover y defender la salud, se han realizado diversos eventos y tratadosinternacionales, dentro de los cuales se pueden destacar los siguientes:

En 1978, se suscribió la Declaración de Alma-Ata, en la que se expresa lanecesidad de un compromiso nacional e internacional por la atención primaria ensalud, también se abordan las determinaciones sociales, económicas y políticassubyacentes de mala salud, a través de intervenciones intersectoriales.23

En 1986, la I Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud desarrolladaen Canadá se aprobó la Carta de Ottawa, donde se plantea la importancia delentorno físico, económico, social, cultural y ambiental como determinantes de lasalud. Resaltando la importancia de la participación activa de la comunidad en labúsqueda del bienestar y en los procesos de salud.24

En el 2000, 189 países miembros de la ONU firmaron los Acuerdos del Milenio.Así se priorizaron un conjunto de objetivos de desarrollo interconectados en unaagenda global, denominados Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Existenocho ODM, asociados a 18 metas y a 48 indicadores cuantitativos25. Tresobjetivos, ocho metas y 18 indicadores se relacionan directamente con la salud,pero indirectamente la salud contribuye a otros objetivos ya que se refuerzanrecíprocamente en la mejora del desarrollo humano.

Reducir a la mitad la pobreza extrema y el hambre. Lograr la enseñanza primaria universal. Promover la igualdad entre los sexos. Reducir la mortalidad infantil. Reducir la mortalidad materna. Detener la propagación del VIH-Sida y el paludismo. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo con metas para la

asistencia, el comercio y el alivio de la carga de la deuda.

En el año 2005 en Tailandia, se firmó la Carta de Bangkok cuyo objetivo ha sidodeterminar como responder a los cambios y tendencias globales que afectan demanera critica la salud y el bienestar de las poblaciones, y como desarrollarestrategias de promoción de la salud para resolver inequidades y tornarse másrelevantes a las demandas del nuevo milenio26.

23 Organización Mundial de la Salud. Declaración de Alma Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma-Ata, URSS,septiembre de 1978.24 ARROYO, Hiram.”La Promoción de la Salud en América Latina: Modelos, estructuras y visión crítica”. San Juan, Puerto Rico. 2004.25 Portal: Naciones Unidas www.un.org.26 En la nueva Carta de Bangkok, para la promoción de la salud en un mundo globalizado, se resaltan medidas como: 1) Abogar por la saludsobre la base de los derechos humanos y la solidaridad. 2) Invertir en políticas, medidas e infraestructura sostenibles para abordar los factoresdeterminantes de la salud. 3) Crear capacidad para el desarrollo de políticas, el liderazgo, las prácticas de promoción de la salud, la transferenciade conocimientos y la investigación, y la alfabetización sanitaria. 4) Establecer normas reguladoras y leyes que garanticen un alto grado deprotección frente a posibles daños y la igualdad de oportunidades para la salud y el bienestar de todas las personas. 5) Asociarse y estableceralianzas con organizaciones públicas, privadas, no gubernamentales e internacionales, y con la sociedad civil para impulsar medidas sostenibles.Disponible en: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/BCHP_es.pdf.

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2.2 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y los resultados de salud

A continuación se describen algunos de los resultados, referidos a la salud,reportados en el Informe (2008) de los Objetivos de Desarrollo del Milenio27.

En 2006 fue la primera vez, desde que se llevan registros, que las muertes anuales deniños y niñas menores de cinco años descendió por debajo de los 10 millones. 16países aun tienen una mortalidad de menores de cinco años superior a la registrada en1990. Aún así, resulta inaceptable que anualmente mueran millones de niños y niñaspor causas evitables. Las probabilidades de que una niña o un niño nacido en un paísen desarrollo, muera durante sus primeros cinco años de vida son 13 veces superioresa las de una niña o un niño nacido en un país industrializado. Sigue habiendodisparidad en todas las regiones: los índices de mortalidad son superiores en niñas yniños de familias rurales y pobres, cuyas madres carecen de educación básica.

Las principales causas de mortalidad infantil (neumonía, diarrea, paludismo ysarampión) son fáciles de prevenir mediante la introducción de sencillas mejoras en losservicios básicos de salud, como la terapia de rehidratación oral, los mosquiterostratados con insecticidas y las vacunas. La neumonía mata a más niños y niñas quecualquier otra enfermedad. Aún así, en los países en desarrollo, la proporción de niñosy niñas menores de 5 años con sospecha de neumonía que reciben atención de saludapropiada, continúa siendo baja.

El 37% de las muertes de menores de cinco años ocurre dentro del primer mes de vida;con una mejor atención neonatal y materna se podría salvar a millones de reciénnacidos. Se estima que la desnutrición es la causa subyacente en más de un tercio delas muertes de niños y niñas menores de cinco años.

La mortalidad materna continúa inaceptablemente alta en gran parte del mundo endesarrollo. En 2005, murieron más de 500.000 mujeres durante el embarazo, el parto olas seis semanas posteriores. A escala mundial la mortalidad materna disminuyómenos de 1% por año entre 1990 y 2005, muy por debajo de la mejora necesaria de5,5% anual para alcanzar la meta. Rápidos avances en todas las dimensiones de lasalud reproductiva, que culminen con una mejor atención obstétrica pero que no selimiten a ella son necesarios en todas las regiones para alcanzar este objetivo.Amnistía Internacional (AI) en el informe “Las barreras a la salud materna en el Perú”,sostiene que mueren 240 mujeres por 100,000 nacidos vivos (UNFPA).

En 2006, cerca del 40% de los nacimientos en el mundo en desarrollo no fueronasistidos por personal de salud especializado. La asistencia de personal debidamentecapacitado, con adecuados equipos y opciones de traslado en caso de complicacionestendría que ser el procedimiento normal en los partos para que se lograra unareducción significativa de las muertes maternas.

La fecundidad total disminuyó sustancialmente en las últimas dos décadas en muchospaíses de América Latina y el Caribe y del Asia sudoriental, pero el embarazoadolescente se redujo poco y sigue con más de 60 nacimientos cada 1.000 mujeres enambas regiones.

En todas las regiones, las necesidades insatisfechas de planificación familiar sonmayores en las familias más pobres. Este fenómeno es más pronunciado en AméricaLatina y el Caribe, donde el 27% de las familias más pobres tienen insatisfechas lasnecesidades de planificación familiar en comparación con el 12% de las familias demayores recursos.

27 ONU. Objetivos de Desarrollo del Milenio: Informe 2008. Nueva York. Estados Unidos. 2008.

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Observando los resultados de cada uno de los países de la Región de Latino América yel Caribe, se destacan las grandes inequidades que hay en cuanto a las tasas oficialesde mortalidad materna. Tomando como referencia la tasa de menor mortalidad maternaque es la de Chile (19,8 x 100.000 nacidos vivos) la tasa de Haití es 32 veces mayor, lade Bolivia 12 veces, la de Perú 9 veces y la de Paraguay 8 veces mayor. En general,los métodos utilizados para estimar la mortalidad materna son diferentes en los paísespor lo que existe una posibilidad de sesgo en sus resultados. Un trabajo de por WHO,UNICEF y UNFPA estima la tasa de mortalidad materna para la Región fue de 190 por100.000 nacidos vivos para el año 2000. Esta tasa, es el doble de la que se muestra enel Informe de los Objetivos del Milenio (95,1 x 100.000 nacidos vivos). Con estastasas, el número de muertes maternas anuales sería de 22.000 y no de 10.760.

Respecto a la malaria, 95 millones de mosquiteros con insecticida entregados,resultaron insuficientes para alcanzar las metas globales. En general, se hanpresentado dificultades para propiciar de manera oportuna tratamientos adecuados yque sean completos.

En cuanto a la tuberculosis, se estima que en 2006 había alrededor de 1,7 millones demuertes por tuberculosis y 14,4 millones de personas infectadas con la enfermedad,incluidos aproximadamente 9,2 millones de nuevos casos. Se trata de un aumento conrespecto a 2005 y se atribuye principalmente al crecimiento demográfico. Losresultados positivos en la erradicación de la tuberculosis dependen de la detecciónprecoz y el tratamiento eficaz. Pero entre 2005 y 2006 el avance en la detección sehizo más lento.

De acuerdo al Informe (2008), existen áreas, relacionadas con la salud, muy débilesque ameritan ser abordadas con mayor voluntad política, mejores estrategias y ampliaparticipación: 1) Más de 500.000 futuras madres de los países en desarrollo muerenanualmente en el parto o por complicaciones en la gestación. 2) Millones de niños yniñas continúan muriendo por enfermedades prevenibles. 3) Aproximadamente 2.500millones de personas, casi la mitad de la población del mundo en desarrollo, vive sinservicios de saneamiento mejorados. 4) Más de un tercio de la creciente poblaciónurbana de los países en desarrollo vive en tugurios.

2.3 La salud: La globalización y sus patologías

De otro lado, contrario a los frecuentes alegatos de que la pobreza disminuyerápidamente en el mundo, el índice calculado por Social Watch28 muestra que ladeficiente cobertura de las necesidades básicas que se requieren para escapar de lapobreza persiste; más aún, va en aumento, a pesar del significativo crecimientoeconómico de la mayoría de los países en desarrollo. En América Latina y el Caribe, elavance es leve y con algunos países que retroceden. El Informe de Índice deCapacidades Básicas29, muestra que la mayor parte de la población mundial vive, o enpaíses con indicadores sociales estancados o de muy lento avance o en países de loscuales no hay información confiable.

28 www.socialwatch.org29 El Índice de Capacidades Básicas (ICB) es un promedio simple de tres indicadores: el porcentaje de niños y niñas que llegan a 5° grado deenseñanza primaria, sobrevivencia hasta los 5 años (en base a la mortalidad de menores de 5 años), y el porcentaje de partos asistidos porpersonal especializado. Véase www.socialwatch.org

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Por otra parte, en el informe de la CEPAL30del 2008 sobre pobreza se expresa queuna primera aproximación para percibir la magnitud de la inequidad distributiva de laregión (América Latina) se obtiene al evaluar cuánto de los recursos totales es captadopor los distintos grupos de ingreso. El estrato conformado por el 40% de los hogaresubicados en la parte inferior de la distribución capta en promedio un 15% del ingresototal; el 10% más rico de los hogares concentra en promedio el 35% de los ingresostotales. A pesar del avance, todavía la inequidad permanece en niveles que sitúan ala región como la más desigual en el mundo. A esto se debe agregar que la crecienteintegración de los países en la economía global ha sido acompañada por laprecarización del mercado de trabajo y por la erosión de los mecanismos tradicionalesde protección social, dinámicas que a su vez han contribuido a un incremento de losniveles de vulnerabilidad y exclusión en amplios sectores de la poblaciónlatinoamericana.

El Informe del 2007 de la Organización Mundial de la Salud, destaca que en losúltimos 30 años se han identificado nuevas enfermedades a un ritmo que no conoceantecedentes31 y que es evidente el alcance global de las distintas amenazas.

En el capítulo “La salud: La globalización y sus patologías”, el informe de Social Watchdestaca que aunque el riesgo sea global no implica que la distribución de losproblemas sea igualitaria: una vez más, las asimetrías, inequidades e injusticias entrelos países desarrollados y el resto del planeta hacen que estas amenazas globalesperjudiquen mucho más en lo inmediato a las sociedades más empobrecidas ydesiguales. En el caso de la malaria, casi una de cada cinco personas del grupomenos favorecido padece la enfermedad, mientras que en el grupo más favorecido nollega a haber un caso de malaria por millar de personas. La prevalencia de latuberculosis es 15 veces mayor en el grupo de países en peor situación relativa que enel grupo de los más privilegiados. También se mantiene la brecha entre los países enmejor y peor situación: la mortalidad en menores de 5 años sigue siendo 13 vecesmayor en estos últimos32.

En agosto de 2008, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS,publicó el informe “Subsanar las desigualdades de una generación. Alcanzar laequidad sanitaria actuando sobre los Determinantes Sociales de la Salud”. Su principalpreocupación son los escasos resultados sanitarios, y plantea como imperativo éticode reducir las desigualdades sanitarias y lograr la equidad.

En este informe se reconoce que la mala salud de los pobres, el gradiente social desalud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los paísesestán provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional, del poder,los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectanlas condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso aatención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre,vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vidapróspera33.

Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningúncaso, un fenómeno “natural” sino el resultado de una nefasta combinación de políticasy programas sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala gestión

30 CEPAL. Panorama social de América Latina, Capítulo I. Pobreza, exclusión social y desigualdad distributiva. 2008. p. 75, 82 y 83.31 OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2007. Protección de la salud pública mundial en el siglo XXI: Un porvenir más seguro. En: SocialWatch. La salud: La globalización y sus patologías. Disponible en: www.socialwatch.org/es/informeImpreso/pdfs/salud2008_esp.pdf. Consultadoel 18 de julio de 2009.32 http://www.socialwatch.org/es/avancesyRetrocesos/avancesyRetrocesos2008.htm33 OMS. Subsanar las desigualdades en una generación. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Agosto. 2008

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política. Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjuntoconstituyen los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor partede las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país. El informe retaa los gobiernos a que hagan de la equidad un objetivo político explícito en todos lossectores gubernamentales. Las políticas sociales y económicas tienen efectosdeterminantes34.

Como puede verse en la siguiente tabla, el informe propone tres principios de acción:

TABLA 1. TRES PRINCIPIOS DE ACCIÓN

MEJORAR LAS CONDICIONES DE VIDA LUCHAR CONTRA LA DISTRIBUCIÓN DESIGUALDEL PODER, EL DINERO Y LOS RECURSOS

MEDIR LAMAGNITUD

DELPROBLEMA

Equidad desde el principio: Medidas quefavorezcan el desarrollo de la primerainfancia y programas y servicios educativosque lleguen a todos los niños y niñas.

La equidad sanitaria en las políticas, sistemas yprogramas: Responsabilizar a las más altas instanciasgubernamentales de la acción en pro de la salud y laequidad sanitaria, y lograr que todas las políticascontribuyan a ese fin de forma coherente.

Evaluar losefectos de lasintervenciones yanalizar losresultados.Realizarseguimiento,investigación yformación: Poneren marchasistemas quepermitan hacerun seguimientosistemático de laequidad sanitariay los DSS a nivellocal, nacional einternacional.

Entornos salubres para una poblaciónsana: Promover la equidad sanitariamediante inversiones sostenidas en eldesarrollo rural, combatiendo políticas deexclusión que generen pobreza rural.

Financiación equitativa: Fortalecer la financiaciónpública para actuar sobre los DSS. Incrementar losfondos internacionales. Asignar de forma equitativa losrecursos públicos para actuar sobre los DSS.

Prácticas justas en materia de empleo ytrabajo digno: Convertir el pleno empleo,la equidad en materia de empleo y eltrabajo digno en objetivos esenciales de laspolíticas socio-económicas nacionales einternacionales.

Responsabilidad del mercado: Reforzar el papelfundamental del Estado en la prestación de serviciosbásicos esenciales para la salud (tales como agua y elsaneamiento).

Protección social a lo largo de la vida:Aplicar políticas de protección socialuniversal de amplio alcance o mejorar lasexistentes para que toda la poblacióndisfrute de un nivel de ingresos suficiente ypueda tener una vida sana.

Equidad de género: Combatir los prejuicios sexistas enlas estructuras sociales. Formular y financiar políticas yprogramas que eliminen las disparidades en laeducación, y favorezcan la participación económica de lamujer.

Atención universal de salud: Fundar lossistemas de salud en los principios deequidad, prevención de la enfermedad ypromoción de la salud. Reforzar yfortalecer el personal sanitario, y desarrollarsu capacidad para actuar sobre losdeterminantes sociales de la salud.

Emancipación política, integración y posibilidad deexpresarse: Dar poder efectivo a todos los grupos de lasociedad mediante un sistema de representación justo enlos procesos de toma de decisiones. Promover que lasociedad civil pueda organizarse y actuar de forma quese promuevan y respeten los derechos de la salud.Una Gobernanza mundial eficaz: Convertir la equidadsanitaria en un objetivo de desarrollo mundial y adoptarun marco basado en los DSS que permita potenciar lasacciones multilaterales a favor del desarrollo.

Elaborada por Bertha Luz Pineda Restrepo. Julio de 2009. Con base en la lectura del Informe: Subsanar las desigualdadesen una generación. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. OMS. Agosto. 2008.

Las diferencias en materia de resultados sanitarios son marcadores del fracaso de laspolíticas públicas. He aquí el problema: la globalización carece de reglas quegaranticen una distribución justa o equilibrada de los beneficios. Como ha señalado laComisión de DSS, los beneficios económicos de la globalización tienden a ir a parar alos países y poblaciones que ya eran más ricas, dejando a los demás cada vez másatrás35.

34 Idem.35 CHAN, Margaret. Globalización y salud. Disponible en: http://www.who.int/dg/speeches/2008/20081024/es/index.html. Consultado el 11 de juliode 2009.

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2.4 Inequidades en salud en los países de la región Andina

La salud pública ha hecho grandes progresos en la región. Los esfuerzos realizadosen este campo por los gobiernos democráticos y numerosos sectores de la sociedad,en las cuales entidades como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) hatenido un rol pionero. Sin embargo, la inequidad en salud sigue presentándose comoun problema de amplias proporciones. Con frecuencia los análisis sólo enfatizan losavances en los promedios generales de salud de los países. Las inequidadesfundamentales son subterráneas a estos promedios. Aparecen cuando se tomadistancia de la “tiranía de los promedios” 36.

Se considera inequidades sociales en salud aquellas desigualdades que sonconsideradas injustas y evitables o superables, es decir que son producto de procesosy determinaciones sociales37. Las inequidades o brechas en la situación o estado desalud se presentan entre países y al interior de cada país. Las inequidades en salud seconcretan en la desigual distribución de los recursos, en la diferente calidad de laatención y, como resultado, en la inequidad en las tasas de mortalidad y en lasdiferentes formas de morir.

A continuación se presenta, sólo algunos ejemplos de inequidad en salud en la regiónAndina.

Tabla 2. Desigualdad en la salud materno-infantil, según niveles de ingreso

PAÍS

Añodela

encuesta

Partos atendidos porpersonal sanitario

especializadoNiños y niñas de 1 año

totalmente inmunizadosNiños y niñas con alturainferior a la media para

su edad

Tasa de mortalidadinfantil (por mil nacidos

vivos)20% más

pobre20% más

rico20% más

pobre20% más

rico20% más

pobre20% más

rico20% más

pobre20% más

ricoBolivia 2003 27 98 48 57 42 5 72 27ChileColombia 2005 72 99 47 72 20 3 32 14Ecuador - - - - - - - - -Perú 2004 -

200534 100 65 73 46 4 46 6

Venezuela - - - - -- - - - -Fuente: PNUD. Informe sobre Desarrollo Humano 2007 – 2008

Los indicadores de cobertura del cuadro anterior muestras en todos los países, en losque se cuenta con información, grandes brechas en la atención del parto atendido porpersonal especializado. Mientras que en el 20% más rico, casi el 100% de los partosson atendidos por personal capacitado, en el 20% más pobre de Bolivia apenas el27% de las madres son atendidas por personal capacitado, con una diferencia de 71puntos entre los más ricos y los más pobres. En Perú la diferencia en la atención departos por personal capacitado es 66 puntos. Finalmente, en Colombia la brecha entrelos más ricos y los más pobres en la atención del parto alcanza a 27 puntos.

De acuerdo al Informe de Desarrollo Humano (2007-2008) algunos de los indicadoresde impacto, prevalencia de la desnutrición crónica y tasa de mortalidad infantil, reflejancon mayor evidencia y claridad la desigualdad entre pobres y ricos. La prevalencia dela desnutrición crónica en el 20% más rico de Bolivia, Colombia y Perú no sobrepasael 5%. En cambio, la prevalencia de la desnutrición crónica de niños y niñas menoresde cinco años, en el 20% más pobre, afecta en Perú al 46%, en Bolivia al 42% y enColombia al 20%.

36 SEN, Amartya y KLIKSBERG. Primero la gente. Ediciones Deusto. Barcelona. 2007. P. 137.37 WHITEHEAD, Margaret . The Concepts and Principles of Equity and Health. Health promotion International, V6. N° 3. Oxford University Press.1991.

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Las brechas entre ricos y pobres son también evidentes en la tasa de mortalidadinfantil. En Bolivia la brecha en la mortalidad infantil entre el 20% más rico y el 20%más pobre alcanza 45 puntos, 40 puntos en el Perú y 18 puntos de diferencia enColombia.

En todos los países del Área Andina se registra una gran inequidad en acceso afuentes de agua segura y a servicios sanitarios entre el área urbana y el área rural,especialmente en acceso a servicio sanitario las brechas campo – ciudad son muygrandes.

La exclusión social en salud, uno de los principales problemas de la región, además decausas externas, tiene su explicación en la forma de organización de los servicios desalud. En el caso de los países andinos, la fragmentación y segmentación de lossistemas de salud, han creado la exclusión de importantes grupos poblacionales de laatención en salud. Los sistemas de salud han dado origen en los países del ÁreaAndina a la profundización de la inequidad y de la exclusión social en salud38.

2.5 La salud como mercancía y la gestión privada del riesgo

La problemática de inequidad conlleva a la vulneración de los derechos de salud,ambos fenómenos son multi-causales. Cabe destacar, que una de las causas másimportantes, reside en el proceso de privatización de servicios sociales de salud antesa cargo de instituciones estatales, con el argumento de que el Estado debe recortar elgasto fiscal y con ello el gasto social disminuyendo así la política social de oferta deservicios de salud. Esto es lo que algunos han denominado pasar la salud de underecho a una mercancía. De acuerdo con Álvaro Franco39 lo que específicamente hasucedido es esto: extraer exceso de ganancia, también denominada plusvalía, de laatención de la salud convirtiéndola en un nuevo sector económico, un nuevo mercadoque ya no es el campo sanitario tradicional. Como era de esperarse, cuando estosservicios se someten a la lógica del mercado (la ganancia y la rentabilidad), lademanda es presionada a ampliarse, pero se empeora la salud pública.

Como afirman José Adelantado y Elenise Scherer40, la aplicación en el continenteLatinoamericano de las reformas neoliberales y la inserción subordinada de los paísesen la economía global, así como la crisis de gobernabilidad, la expansión de ladesigualdad y la pobreza, el desempleo y el trabajo informal, han conducido a lasustitución de políticas universalistas (por poco desarrolladas que estuvieran) a otrasde tipo focalizado, que han impactado de forma negativa sobre la ciudadanía social. Loanterior ha significado la transformación de la política social en salud caracterizada porel acceso universalista a dicho derecho, a una política social centrada en los grupos,franjas sociales y segmentos excluidos de los mercados de trabajo, denominadafocalización41. Este proceso lesiona los principios del Estado Social de Derecho ya quese sustituyen derechos sociales y económicos por medidas de tipo asistencialista, loque vuelve potencial el riesgo de clientelismo político dado que los beneficios de las

38 Véase: ORGANISMO ANDINO DE SALUD CONVEMIO HIPOLITO UNANUE. La situación de salud en los países andinos. Documento detrabajo. Lima, 2008.39FRANCO, Álvaro. Globalización, gobernabilidad y salud, Revista Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Vol. 24.Marzo de 2006. Medellín, Colombia. Disponible en: http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/Paginas/Congreso/ini/d4.pdf. Consultado: 27 de junio de2009.

40 ADELANTADO, José y SCHERER, Elenise. Desigualdad, democracia y políticas sociales focalizadas en América Latina. Estado, gobierno,gestión pública Revista Chilena de Administración Pública. Nº 11 Junio, 2008. ISSN: 0717-6759. pp. 117-134. Disponible en:http://www.inap.uchile.cl/gobierno/pdfrevista/11/adelantado.pdf. Consultado: 27 de junio de 2009.41 Un amplio grupo de sectores defiende la focalización como estrategia para llegar a los sectores marginados y excluidos, en diferentesencuentros académicos y científicos, la conclusión reiterada de evaluación de los impactos de las políticas focalizadas es que éstas no puedenpor sí solas reducir con la urgencia que requieren las enormes tasas de pobreza, ni pueden aminorar con la rapidez necesaria la desigualdad deingresos en aumento en América Latina. Idem. ADELANTADO, José.

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políticas focalizadas son interpretadas por los beneficiarios como favores políticos y nocomo derechos de ciudadanos, lo que debilita la ciudadanía social y política. Además,gran parte de la atención de los servicios sociales focalizados no es atendida por elEstado sino por fundaciones empresariales y ONG, lo que contribuye aún más adisminuir la responsabilidad propia de un Estado Social de Derecho que deja enmanos de las empresas o de la filantropía lo que históricamente ha constituido surazón de ser.

Al pasar de ser un servicio social del Estado y un derecho social constitucional a unservicio ofertado por la empresa privada, la salud ha dejado de ser parte sustantiva delEstado Social de Derecho. El ciudadano ha devenido en consumidor de un servicioque debe solventar de acuerdo a su poder adquisitivo, asumiendo la totalidad delriesgo personal de manera individualizada, sin un soporte o beneficio público delEstado al que pertenece. Lo anterior significa que por lo general quienes puedenpagarse sus servicios de salud pueden acceder a ellos, aumentando las posibilidadesde que, ante el crecimiento del desempleo y la pobreza, la gran mayoría de lapoblación no pueda asumir la gestión individual del riesgo, produciendo así una nuevasituación social con altos niveles de exclusión a los servicios de salud, y resultado deello, el resurgimiento de viejas epidemias y aumento de la inequidad.

3. LAS POLÍTICAS SOCIALES Y DE SALUD EN EL PERÚ

3.1 Características del sistema de salud peruano

En el Perú, el sistema de salud ha estado organizado de manera fragmentada yexcluyente en función de la condición social y económica de las personas, generandocomo consecuencia grandes inequidades en el acceso a los servicios de salud y en lavigencia de sus derechos en salud. Las características principales del sistema desalud peruano han sido su centralismo, fragmentación y desarrollo excluyente.42

Así, el sector salud, se ha caracterizado por su insuficiente acceso a servicios para lossectores excluidos de la población, especialmente del ámbito rural.43 Por ejemplo, en1940, en las zonas rurales, prácticamente, no existían servicios de salud, a pesar deconstituir el lugar de residencia del 60% de la población del país44.

Desde los años 70, se propone la desconcentración y la descentralización del nivellocal, con el propósito de dar respuesta, entre otras, a las siguientes problemáticas:

Heterogeneidad en la situación de salud del país. Exclusión a la atención de salud integral de la población pobre. Concentración de los recursos sanitarios en hospitales urbanos. Imposibilidad de administrar desde el gobierno central la vasta y dispersa red

de servicios de salud. La irracionalidad administrativa de los servicios.

En realidad, esta preocupación tuvo su origen en el movimiento de atención primariade salud que se desarrolló, en la década de los 70. Estos eran temas recurrentes en laformulación de políticas de salud en el país y en el ámbito internacional, quedando asíconsignados en diversos planes nacionales. De esta manera en la reunión Especial de

42BARDÁLEZ, Carlos: Avances en la formulación de un marco legal de descentralización de redes y servicios. En: Línea de base de la reforma ymodernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Proyecto de Apoyo a laModernización del Sector Salud y su Aplicación en una Región del Perú – AMARES. Lima, mayo del 2003.43 BARDÁLEZ, Carlos: Modernización del marco jurídico de la salud de las personas. Lima, mayo del 2003.44 Instituto Andino de Estudios en Población y Desarrollo: Población y Políticas de Desarrollo en el Perú. Lima, 1983.

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Ministros de Salud, realizada en 1972, se adoptó el Plan Decenal 1971 - 1980, quecontemplaba medidas para la reorganización y expansión de los servicios y de laatención médica integral45.

Actualmente, respecto a la salud, un porcentaje significativo de la población en el Perúse encuentra totalmente desprotegida ante eventos de enfermedad, poniendo enriesgo no sólo el estado de salud de los individuos sino también la estabilidadfinanciera de los hogares. Según la Encuesta Nacional de Hogares realizada por elINEI en el 2004, el 64% de la población no se encuentra afiliada a ningún tipo deseguro, público o privado, explicado básicamente por los bajos niveles y precariedaddel empleo en el país que limitan el acceso a la seguridad social, así como por losbajos niveles de ingreso de la población que les impide tomar coberturas bajomecanismos de aseguramiento contributivos. La situación es más crítica en lossectores más marginados, tal es así que sólo el 35% de la población en situación depobreza cuenta con alguna cobertura de seguros, esto debido a que el SistemaIntegral de Salud (SIS) enfrenta restricciones presupuestales y su financiamiento estálimitado a grupos específicos46.

Es así como la principal fuente de financiamiento es el gasto de bolsillo de las familias(equivalente al 37% del gasto total en salud), lo cual representa una estructurainadecuada. Esta situación, estaría generando que un porcentaje elevado de lapoblación no esté protegida frente a los riesgos financieros que implica un evento deenfermedad, hallándose expuesta a una disminución de los niveles de bienestar. Alrespecto, cabe señalar que en el 2004, aproximadamente el 20% de los hogares (900mil hogares) enfrentaron eventos de enfermedad que comprometieron su situaciónfinanciera, ya que implicaron gastos en salud por encima del 30% del ingresodisponible, los cuales, fueron financiados vía una disminución del ahorro o patrimoniofamiliar, endeudamiento, entre otros47.

En abril del 2009, se promulgó la Ley Marco de Aseguramiento Universal, cuyo objetoes establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin degarantizar el derecho pleno y progresivo de todas las personas a la seguridad socialen salud desde su nacimiento hasta su muerte, así como de normar el acceso y lasfunciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento48.

Este aseguramiento esta orientado a lograr que toda la población residente en elterritorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a unconjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo yde rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad,calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud(PEAS).

La ley estipula, que el seguro será gratuito para la población en situación de pobreza yextrema pobreza y aquellos usuarios que tengan capacidad de pago cancelarán porlos servicios, por lo tanto, habrá tres tipos de aseguramiento: Contributivo, semi-contributivo y subsidiado49. Este modelo ha sido desarrollado en otros países de la

45 BRITO, P. Salud, Nutrición y Población en el Perú. En: Población y Políticas de Desarrollo en el Perú. INANDEP. Lima, 1983.46 Ministerio de Salud “Plan Nacional Concertado 2009-2011”. Lima: MINSA47 Instituto Nacional de Estadística e Informática - 2004. Encuesta Nacional de Hogares. Lima: INEI48 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud -2009. Ley No 29344.49 Régimen contributivo. Comprende a los trabajadores y sus familiares asegurados en Essalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales yEntidades Prestadoras de Salud (EPS). También comprende a los trabajadores estatales que laboran bajo el régimen de Contratos deAdministración de Servicios (CAS). Régimen semicontributivo. Comprende principalmente a los empleados de las MYPES y de los CASprivados. En este régimen los empleadores, trabajadores o asegurados cubren parte del costo de las prestaciones. Régimen subsidiado.Comprende a todas las personas en situación de pobreza y extrema pobreza. Aquí los servicios son financiados por el Seguro Integral de Salud.En el Perú, se ha planificado que la implementación del Seguro Universal sea progresiva, se inició el 1 de mayo del 2009, comenzando en tresregiones piloto: Apurímac, Ayacucho y Huancavelica. Para el 2010 se extenderá a otros contextos.

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región Andina (por ejemplo, Colombia) y los resultados no han sido los esperados,especialmente, en términos de cobertura y calidad de los servicios. Es necesario elanálisis de experiencias desarrolladas para no cometer los mismos errores.

3.2 Reformas normativas en política social peruana y el aseguramiento universalen salud

En el Perú en los últimos años se han puesto en marcha diversas iniciativas demodernización del Estado. Como puede verse en el Anexo 1, entre el 2007 y el 2009se han elaborado nueve recientes cambios en leyes, decretos supremos yresoluciones ministeriales en el campo social, con las que se espera prefigurar lascaracterísticas de la nueva política y gestión social.

El Plan Nacional Concertado de Salud, que a su vez se sostiene en los compromisosque el Estado ha asumido en materia de salud, en la Declaración de los Objetivos deDesarrollo del Milenio, en las prioridades de salud que fueron determinadas en elAcuerdo Nacional del año 2002 y en el Acuerdo de Partidos Políticos en Saludrealizado el año 2006. Este Plan Nacional Concertado de Salud tiene lineamientos depolítica de salud 2007-2020 y considera:

Atención integral de salud a la mujer y el niño privilegiando las acciones de promoción yprevención.

Vigilancia, prevención y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Aseguramiento universal. Descentralización de la función salud al nivel del gobierno regional y local. Mejoramiento progresivo del acceso a los servicios de salud de calidad. Desarrollo de los recursos humanos. Medicamentos de calidad para todos-as. Financiamiento en función de resultados. Desarrollo de rectoría del sistema de salud. Participación ciudadana en salud. Mejora de los otros determinantes de la salud.

Dentro del lineamiento de política “Atención integral de salud a la mujer y el niñoprivilegiando las acciones de promoción y prevención” se tiene como objetivo reducir ladesnutrición crónica y anemia en niños y niñas menores de cinco años, especialmente,en las regiones con mayor pobreza. Una de las estrategias planteadas para lograr lasmetas fue el de promover la acción concertada entre Gobierno Nacional, GobiernoRegional, Gobierno Local y participación de la sociedad civil en la implementación deprogramas de lucha contra la desnutrición.

CRECER es una estrategia nacional de intervención articulada de lucha contra lapobreza y la desnutrición crónica infantil. Surge como consecuencia de un análisis pormedio del cual se constata la escasa eficiencia de los programas sociales para lareducción de la desnutrición crónica, a pesar de la fuerte inversión efectuada por elEstado en los últimos 11 años. El desafío es superar, de manera articulada ymultisectorial, la desnutrición crónica. Dicha estrategia es el resultado de un conjuntode coordinaciones y acciones intersectoriales. Se sustenta en los principios de lademocratización, descentralización, transparencia, participación de la sociedad civil yde las comunidades organizadas50.

50 Normas legales. Año XXI-Nº 8845. Lima, miércoles 8 de septiembre del 2004. Disponible en: www.editoraperu.com.pe; 17 Decreto supremo Nº029-2007-PCM. Disponible en: www.editoraperu.com.pe. Consultado el 1 de julio de 2009.

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Respecto a los Objetivos de Desarrollo del Milenio, seis hacen parte de la políticasocial peruana, para el año 2011 el gobierno actual busca51:

Reducir la pobreza del 50% (2005) al 30%. Reducir la pobreza urbana al 20%. Reducir la pobreza rural del 70% (2005) al 45%. Reducir la desnutrición crónica infantil del 25% (2005) al 16%. 90% de hogares con agua y desagüe. Aumentar acceso a electricidad del 74% al 90% de los hogares. 800 mil familias más que en el 2006 con título de propiedad de su vivienda. 2,5 millones de personas alfabetizadas. Acceso universal al SIS. Mejorar en 30% los niveles de compresión de lectura y razonamiento matemático en la

escuela pública. Reducir el empleo informal del 53% (2005) al 35% y crear 1,5 millones de nuevos empleos. Mejorar la distribución del ingreso para que la brecha entre el quintil más rico y el 50% más

pobre se reduzca a la mitad.

3.3 La promoción de la salud en el Perú

El Perú ha ratificado las Declaraciones y Tratados Internacionales mencionados en elnumeral 2.1: La salud, una categoría política y un derecho humano social, por lo tanto,durante la década del noventa una de las preocupaciones centrales dentro de lapolítica de salud fue el desarrollo de redes de salud primaria, bajo un enfoque degestión local autónoma de un conjunto articulado de establecimientos y servicios desalud. Uno de los lineamientos de política de salud 1995 – 2000 proponía“reestructurar el sector en función de una mayor accesibilidad, competitividad ycalidad en la atención de salud”, destacando entre sus alcances: a) Desarrollar ladescentralización de la autoridad de salud hacia los niveles regional, sub-regional ylocal y, por tanto, delegar competencias y otorgar autonomía en la gestión, en el marcode nuevos modelos de promoción de la salud, gestión y mecanismos de asignación derecursos y b) Promover la formación de redes plurales de prestadores52.

Es importante señalar, que actualmente, en el Perú, existen en curso políticas deEstado que son favorables al tema de promoción de la salud, concebida como unaestrategia política para incidir en el fortalecimiento de capacidades en el ámbito local yprocesos de apoderamiento individual y comunitario a nivel local. Con esta estrategiase espera lograr de manera sostenida mejoras en las prácticas de autocuidado, laadopción de estilos de vida saludable, la participación comunitaria y que los Gobiernosregionales diseñen políticas públicas para mejorar la salud. En el marco de laestrategia, la Formación de Mesas de Concertación para la lucha contra la pobreza,son un mecanismo para afectar los determinantes sociales de la salud.53

La promoción de la salud es la más social de las estrategias de salud, que fomenta laintersectorialidad, la participación, el enfoque comunitario y la democratización de lasalud, para lo cual tiene que asumir diversos retos, dentro de los que se puedendestacar los siguientes:54

51 Idem.52 MINISTERIO DE SALUD. El desafío del cambio de milenio: un sector salud con equidad, eficiencia y calidad: Lineamientos de Política de Salud1995 –2000. Lima, diciembre de 1995.53 ARROYO, Hiram. La Promoción de la Salud en América Latina: Modelos, estructuras y visión crítica. San Juan, Puerto Rico. 2004.54 ALIAGA, Elizabeth. Políticas de Promoción de la Salud en el Perú: Retos y Perspectivas. Foro Salud y Observatorio del Derecho a la Salud-CIES. Lima. 2003 y Ministerio de Salud. Lineamientos de Políticas de Promoción de la Salud. Perú. 2005. y VERDARA, Francisco. La pobrezaen el Perú: Un análisis de sus causas y de las políticas para enfrentarla. Instituto de Estudios Peruanos. Lima. 2007

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Socializar el enfoque de promoción de la salud, teniendo en cuenta que losprotagonistas son los ciudadanos, (incluidos los gobiernos Regionales y Locales),los nuevos espacios son las municipales, las escuelas, los ámbitos de trabajo, lacomunidad y las familias.

Enfoque de interculturalidad, desarrollo, derechos humanos, género, ciudadaníaparticipación y empoderamiento social.

Establecer una relación horizontal con la ciudadanía. Priorizar las acciones intersectoriales, particularmente entre los sectores de salud y

educación, gobiernos regionales y organizaciones de base. La descentralización, con desarrollo institucional y democracia que busca generar

desarrollo a nivel local, regional y nacional. Formación de recursos humanos en los diferentes ámbitos social y político. Políticas publicas de Estado y no solo del sector.

3.4 Situación de la política social en el Perú

Diversos estudios55 coinciden que los programas sociales en el Perú, a pesar de quehabido un crecimiento del PBI, no han logrado tener un impacto positivo en lareducción de la pobreza y otros problemas sociales, entre las diversas causas, sepueden destacar las siguientes:

Insuficiente presupuesto para programas sociales: La razón principal de losbajos gastos sociales en el Perú es la baja recaudación fiscal como porcentaje delPBI, se observa además una baja prioridad fiscal que en términos relativos haceretroceder al Perú hasta ubicarlo como el país que en América Latina menosprioridad fiscal otorga a los sectores sociales56. Aunque el presupuesto agregadode los programas sociales ha crecido significativamente, está por debajo delpromedio latinoamericano como porcentaje del PBI (5.5% versus 8.2%)57.

Desarticulación y yuxtaposición de programas sociales: En el año 2006,coexistían en el Perú más de 60 programas en los distintos Ministerios, los cualesestaban orientados a combatir la pobreza desde diferentes ángulos58. La AgenciaPeruana de Cooperación Internacional (APCI) ese mismo año, ha identificado 70documentos oficiales que forman parte de la Política Nacional59. El problema portanto no es la falta de planes o programas que busquen reducir la pobreza, sino sumultiplicidad y carencia de articulación60. En el 2009 se logra la fusión de 82programas en 26 y la implementación de la estrategia CRECER que articula 12programas orientados a reducir a la pobreza y desnutrición crónica infantil en losdistritos marginados del país.

Programas sociales, sujetos a presiones políticas: El gasto social tiende acrecer en épocas de elecciones o coyunturas políticas61. Históricamente losprogramas asistenciales han predominado en las políticas sociales en el Perú,estableciéndose muchos de estos programas en contextos que no son prioritarios.

55 LAVADO, Pablo. “Desigualdad en los programas sociales”. Lima: CIES / Banco Mundial. 2007.56 Idem.57 Marco Social Multianual 2009-2011. Orientaciones de la Política Social para los Programas Sociales. Lima: ST-CIAS.58 VÁSQUEZ, Enrique. Gerencia Estratégica para el Cambio Social. Centro de Investigación de la Universidad Pacífico. Lima. 2005.59 Agencia Peruana de Cooperación Internacional (APCI) – 2006. Política Nacional de Cooperación Internacional. Lima: APCI.60 El Plan Nacional de Superación de la Pobreza, aprobado en el gobierno de Alejandro Toledo propuso a la Comisión Interministerial de AsuntosSociales (CIAS) alinear las acciones de cada sector, a su vez el actual gobierno de Alan García, a través del DS-029-2007-PCM, que aprueba elPlan de Reformas de los Programas Sociales, establece que la CIAS es la autoridad social, su rol es de gestión y coordinación sistemática de lapolítica social, la misma que a través de su Secretaría Técnica (ST) deberá cumplir estas funciones, el rol de esta última es centralizar losrecursos financieros y humanos que le permitan cumplir las tareas planteadas en este plan de reformas.61 VASQUEZ, Enrique y FRANCO, Maria del Carmen. Fusión de los Programas Sociales en el Perú: Un Fondo de Inclusión Social comopropuesta. Lima. Centro de Investigación de la Universidad Católica. 2007.

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Para el año 2006, de 82 programas y proyectos sociales, 46 eran netamenteasistenciales. Alrededor del 57% del gasto social se destinaba a programasasistenciales62.

Inadecuadas estrategias para llegar a los sectores en condición de pobreza:El reconocimiento de derechos sociales universales mediante una política socialpropiamente dicha esta siendo reemplazado por políticas de focalización que selimitan explícitamente a buscar alivio de la pobreza. Además se propugna por lareducción del gasto público social corriente y la consiguiente menor cobertura decantidad y calidad de los servicios. La consecuencia es que los sectores encondición de pobreza no acceden a los servicios sociales, o cuando lo hacen sonde baja calidad63. Además, hay sub-cobertura de los programas (no llegan a losgrupos de extrema pobreza para quienes están destinados) y de filtración (losprogramas llegan a los que no los necesitan)64. Tienen que asumirse nuevasestrategias para garantizar los derechos a los grupos sociales excluidos ymarginados65. Desde un enfoque de focalización, se considera indispensable unsistema de información integral de “beneficiarios” y evaluación.66

Insuficiente desarrollo institucional en la transferencia de programassociales a gobiernos locales (regionales, provinciales y distritales) en elmarco de la descentralización: La transferencia constituye un reto y unaoportunidad. Un reto en la medida en que muchos gobiernos subnacionales nocuentan con la capacidad institucional, ni con los recursos humanos y técnicospara asumir estas nuevas responsabilidades en forma eficiente, eficaz ydemocrática67. En este sentido es necesario tener en cuenta las premisas quepropone la OMS, cuando afirma: La descentralización sin democratización nidesarrollo institucional significa la mera transferencia de los problemas a escalalocal; la democratización sin descentralización ni desarrollo institucional significafrustración en la participación y representatividad social y, el desarrollo institucionalsin democratización ni descentralización significa el fortalecimiento delautoritarismo y el clientelismo local68.

Escasa coordinación con actores de la sociedad civil: Según la AgenciaPeruana de Cooperación Internacional (APCI) en el 2005 la cooperacióninternacional no reembolsable contribuyó con mas de 581 millones de dólares aprogramas de desarrollo, de los que más de 285 millones (un 49%) fueronejecutados por Organizaciones No Gubernamentales (ONG) e instituciones

62 Consorcio de Investigación Económica Social 2006. Aportes para el Gobierno Peruano 2006 – 201.” Fascículo 3. Lima: CIES.63 VERDARA, Francisco. La pobreza en el Perú: Un análisis de sus causas y de las políticas para enfrentarla. Instituto de Estudios Peruanos.Lima. 200764 Un ejemplo son los programas alimentarios, en el 2004 la filtración era considerable (en el caso del Vaso de Leche llegaba al 51.4% y en el delos Comedores Populares urbanos al 45%). La sub-cobertura de estos últimos era del 97% en las zonas rurales y del 92% en lasurbanasPresidencia del Consejo de Ministros – 2007 “Plan de Reformas de los Programas Sociales”. Decreto Supremo 029 – 2007-PCM. Lima:PCM65 Contraloría General de la República y Cooperación Alemana al Desarrollo (GTZ). Programas Sociales en el Perú: Elementos para unapropuesta desde el control gubernamental. Lima: Perú. 2008.66 En diversos países de Latinoamérica, como: Argentina (Pilquen), Brasil (Cadunico), Colombia (SISBEN), Costa Rica (SIPO), Chile (CASEN) yMéxico (SIS) han implementado un registro único de “beneficiarios” que les ha permitido identificar a la población objetivo con mayor precisión yeficiencia a través de un sistema de información. Un caso interesante se muestra en México, donde la creación de un instrumento que permitetener información actualizada de los beneficiarios (Sistema de Información Social-SIS). Este sistema contiene datos actualizados de la ubicacióny condiciones sociales de la población que vive en pobreza extrema y que recibe ayuda a través de alguno de los programas sociales queadministra la Secretaría de Desarrollo Social de México (base de datos de 42.1 millones de personas). Información obtenida de la página Web deSAS Data Waterhouse y Analytic Intelligence. www.sas.com.67 Se necesita fortalecer las acciones de capacitación, orientación y supervisión de los recursos humanos locales, que son claves para unaadecuada implementación de las Políticas Sociales. Un claro ejemplo es el Gobierno Regional de Tacna (GRT) que ocupa el penúltimo lugarentre los 25 gobiernos regionales del país en la ejecución del presupuesto del canon minero durante el primer semestre del año. En este periodosólo ha ejecutado 28 millones 45 mil soles (6%) de los 478 millones 192 mil soles que había programado, según el portal de transparencia delMinisterio de Economía y Finanzas (MEF).68 OMS. Salud y Desarrollo Local. Disponible en: http://devserver.paho.org/virtualcampus/moodle/course/view.php?id=44.

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privadas.69 En este sentido, el Estado peruano y las empresas mineras, el 21 dediciembre del 2006, celebraron un convenio “Programa Minero Solidario con elPueblo”, cuyo aporte económico voluntario, extraordinario y temporal contribuirán ala mejora de las condiciones de vida de las poblaciones ubicadas en la áreas deinfluencia minera de las respectivas actividades mineras, mediante la ejecución deobras, programas y/o proyectos. Estos proyectos serán identificados, priorizados,coordinados de manera conjunta con la Comisión Técnica de Coordinación CTC,cuyos representantes serán autoridades regionales, municipales (provincial odistrital) o de la sociedad y de la empresa. Estos aportes no constituyen recursoestatal, fiscal, regional, municipal o local y, por lo tanto, no esta sujeta al SistemaNacional de Control, quedando sometido exclusivamente a la auditoria prevista poruna sociedad de auditoria coordinada con el Estado con inscripción vigente en elRegistro de la CONASEV, cuya retribución será abonada con cargo a los fondosmineros. La línea de base del Programa debe ser desarrollado a través del InstitutoNacional de Estadística e Informática INEI70.

Precariedad de sistemas transversales de monitoreo y evaluación: Muchos delos programas sociales carecen de línea de base actualizada, por lo que resultadifícil, cuando no imposible, medir avances y resultados, y mucho menos impactos.La estrategia CRECER, es un claro ejemplo. El monitoreo se limita a indicadorescuantitativos y productos (número de charlas, cursos, atenciones realizadas,raciones distribuidas, créditos otorgados, visitas a la web, etc.) dejando de ladoindicadores de calidad y de resultados. Lo que es peor, se confunde a menudoindicadores de proceso con indicadores de resultado10. Las pocas evaluaciones deimpacto que han realizado los proyectos sociales se deben principalmente a losrequerimientos para préstamos de agencias internacionales. La nueva política degestión por resultados del MEF para la asignación presupuestal es tanto unincentivo como un reto para desarrollar, aplicar y mantener un sistema de bases dedatos e indicadores y sistemas de monitoreo y evaluación10.

69 Agencia peruana de Cooperación Internacional (APCI) – 2007. Situación y Tendencias de la cooperación Internacional en el Perú. Lima: APCI70 MINISTERIO DE ENERGÍA Y MINAS. Programa Minero Solidario con el Pueblo. Decreto Supremo No 071-2006. Lima: EM. 2006.

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A MANERA DE CONCLUSIÓN

¿Cómo pasar a la práctica? ¿Cómo poner en marcha acciones sociales y sanitariasefectivas que transformen la realidad? Joan Benach y Carles Muntaner71, proponenlos siguientes principios que pueden ayudar a dirigir la mirada y orientar la acción paralograr reducir la desigualdad en salud.

Imaginar no idealizar: Negarse a aceptar que las cosas son como son, como nosdicen que son. Puede haber sociedades más justas, más solidarias, menosdesiguales. Adquirir un mayor compromiso ético-político, individual y colectivo,que pueda traducirse en acciones que reduzcan las desigualdades en salud.

Aprender a mirar: Cualquier transformación social tiene su origen en otra manerade mirar la realidad. Ver la salud de otro modo permite percibir otra realidad. Paraver otra realidad se necesita buena información y mucha reflexión. Y eso cuesta.Informarse, pensar, comprender, no es tarea fácil. Sólo con capacidad crítica,tiempo y esfuerzo se aprende a mirar mejor y comprender lo oculto, lo invisible.

Conocer no conlleva saber qué hacer: Mostrar las desigualdades en salud,señalar cuales tienen mayor magnitud o cuáles tienden a crecer son condiciones,quizás necesarias pero en ningún casos suficientes para reducir la desigualdad.

Saber qué hacer no comporta necesariamente actuar: Las palabras, los datos,los informes muy detallados que insistan en la reducción de la desigualdad no essuficiente. Lo justo es involucrarse y trabajar para reducir las desigualdades ensalud.

Los derechos ciudadanos se convierten en una vía importante para la transformaciónsocial, en una poderosa herramienta para el desarrollo de políticas públicas orientadasa mejorar las condiciones de salud de la población. Pero se requieren nuevasestrategias y métodos para enfrentar mayores desafíos, como la defensa de losderechos de los ciudadanos y la salud en instancias donde el Estado no responde niexiste una autoridad garante. La salud pública, como bien público global, y las políticaspúblicas tienen sentido si se apoyan en los derechos humanos mediante mecanismosde construcción ciudadana y participación política, de ahí que sea necesariopromoverlos, más allá de las acciones encaminadas a resolver su vulneración en lossistemas de salud. Hoy empieza a reconocerse en el argot político- académico que losproblemas relacionados con las políticas públicas y los derechos humanos conllevanenfermedades, epidemias y muerte. La dimensión política por sí misma, es uno de losdeterminantes de la salud, y su influencia se impone a través de las políticas públicas,cuyo efecto será positivo cuando se basan en los derechos ciudadanos. La salud segana y se pierde por políticas, de ahí la necesidad de valorar el efecto que sobre lasalud ejercen las decisiones de las instituciones derivadas del poder político72.

Definitivamente, la globalización tiene que ser sometida a una mejor gobernanza entodos los planos. Se requiere de un proceso de globalización dotado de una fuertedimensión política y social, basada en valores universales compartidos y en el respetode los derechos humanos y de dignidad de las personas; una globalización justa,integradora, gobernada democráticamente y que ofrezca oportunidades y beneficiostangibles a todos los países y a todas las personas. Para lograrlo es necesario retomary aplicar las solicitudes de la Comisión Mundial sobre la Dimensión Social de laGlobalización: Un Estado democrático y eficaz, Un enfoque centrado en las personas,Un desarrollo sostenible, Mercados productivos y equitativos, Reglas y leyes justas,

71 BENACH, Joan y MUNTANER, Carles. Aprender a mirar la salud:.Cómo la desigualdad social daña nuestra salud. El viejo Topo. Barcelona.2005.72 FRANCO, Álvaro; ÁLVAREZ, Carlos. Derechos humanos, una oportunidad para las políticas públicas en salud. Facultad Nacional de SaludPública, Universidad de Antioquia, Medellín Colombia. 2008.

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Una globalización solidaria, Una mayor responsabilidad ante las personas,Asociaciones más comprometidas, Comunidades locales con poder y recursos, concapacidades económicas, Respeto de los derechos de los pueblos indígenas y tribalesy Unas Naciones Unidas eficaces73.

Respeto a la región, la integración Andina y Suramericana en salud (UNASUR),Mandato de la II Cumbre de Presidentes de la “Comunidad Sudamericana deNaciones” en el 2008, es una alternativa para viabilizar políticas y programasarticulados, una propuesta que comprende cinco puntos de importancia: vigilanciaepidemiológica sudamericana; desarrollo de sistemas de salud; acceso universal amedicamento; promoción de la salud, acción sobre los determinantes sociales y losderechos humanos en salud.74

Por lo tanto, no se puede dejar la gobernabilidad solo como un problema de lasagendas internacionales; antes que nada, es prioritario reorientar las políticasnacionales, brindar transparencia en la gestión pública, promover y trabajar porgarantizar los derechos humanos y de la salud en cada comunidad.

73 OIT. Comisión Mundial sobre la Dimensión Social de la Globalización. Por una globalización justa: crear oportunidades para todos. 2004.Disponible en: http://www.ilo.org/public/spanish/wcsdg/index.htm. Consultado 11 de julio de 2009.74 ORGANISMO ANDINO DE LA SALUD. www.orasconhu.org.

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Anexo 1.Algunas Leyes, Decretos supremos y resoluciones (2007-2009) en el Perú

1. El Decreto Supremo 080.2006-PCM del 4 de noviembre del 2006, que disponeactualizar el inventario de programas sociales y el establecimiento de lineamientos parasu fusión, articulación y/o integración, luego de lo cual se emitieron a partir de febrerodel 2008 los dispositivos de fusiones de programas sociales.

2. El Decreto Supremo Nº 027-2007-PCM del 25 de marzo del 2007, que dispone las"Políticas Nacionales de obligatorio cumplimiento para las entidades del GobiernoNacional", definiendo las 12 Políticas Nacionales de Estado priorizadas, en materia de:descentralización, igualdad de hombres y mujeres, juventud, pueblos andinos,amazónicos, afro peruanos y asiático peruanos, discapacidad, inclusión, tecnología,medio ambiente y competitividad, aumento de las capacidades sociales, empleo yMyPE, simplificación administrativa, anticorrupción y defensa nacional. La normaestablece que los 16 Ministerios, 30 Organismos Públicos Descentralizados (OPDs) ydemás instituciones y empresas públicas estatales, deberán publicar metas concretas eindicadores de desempeño para evaluar semestralmente el cumplimiento de dichaspolíticas nacionales y sectoriales.

3. El Decreto Supremo Nº 029-2007-PCM del 30 de marzo del 2007, "Plan de Reforma deProgramas Sociales", que ordena actualizar el inventario de los Programas Socialesdel Estado Peruano con el fin de arribar a una propuesta consistente de fusión,integración y/o articulación de éstos, enfatizando además en la multidimensionalidad delos problemas sociales, la coordinación multisectorial, la gestión por resultados y elmonitoreo social, como elementos vigentes de la nueva política social.

4. El Decreto Supremo Nº 055–2007–PCM, del 2 de julio de 2007, que crea la EstrategiaNacional denominada CRECER, estableciendo la intervención articulada de entidadesdel Gobierno Nacional, Gobierno Regional y Local vinculadas con la lucha contra ladesnutrición crónica infantil, especialmente en los menores de cinco años.

5. El Decreto Supremo Nº 080-2007-PCM del 8 de setiembre del 2007, "Plan deOperaciones de la Estrategia Nacional CRECER", que establece que los Ministerios,programas, e instituciones del gobierno nacional, regional y local adecuarán sus planesy presupuestos de acuerdo a los objetivos y metas que se establezcan en el Plan deOperaciones de la Estrategia Nacional.

6. La Ley N° 29142 el 10 de diciembre del 2007, Ley de Presupuesto del Sector Públicopara el Año Fiscal 2008, que establece en su capítulo IV el Presupuesto porResultados y su implementación progresiva en las entidades del Sector Público.

7. La Ley N° 29158 del 20 de diciembre del 2007, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo(LOPE), que en el Título III relacionado a la Presidencia del Consejo de Ministros,fortalece a la PCM como ente de gobierno multisectorial, y que en su capítulo II sobrelas Comisiones Permanentes de Coordinación, artículo 20º, encarga a la ComisiónInterministerial de Asuntos Sociales (CIAS), la responsabilidad de dirigir, articular,coordinar y establecer los lineamientos de la política y del gasto social, así comosupervisar su cumplimiento. Tiene como función principal reducir la pobreza y laextrema pobreza.

8. El Decreto Supremo Nº 002-2008-MIMDES del 6 de marzo del 2008, que aprueban elReglamento del Registro Unificado Regional de Beneficiarios de los ProgramasSociales (RURB) creado anteriormente mediante la Ley Nº 28540, estableciendo lasfunciones y procedimientos que deberán cumplir las instituciones públicas para generarel RURB.

9. La Resolución Ministerial Nº 104-2008-PCM del 6 de abril del 2008, que aprueba laNorma Técnica Nº 001-2008-CRECER sobre la implementación regional y local de laEstrategia Nacional CRECER, generando las "instancias de articulación ycoordinación" en los niveles regional y local.

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