Glomerulonefritis

Rubén Giancarlo Toledo BarberánUniversidad Estatal de Guayaquil

Facultad de Medicina – Grupo #2

Estructura del glomérulo renal

Pared de un capilar glomerular.

Lóbulo glomerular compuesto por 3 capilares alrededor de una zona común (mesangio).

Polo vascular del glomérulo.

Generalidades

Glomerulopatías

Inmunológicas

Genéticas

Enf. metabólicas

GMN

S. Alport

DM, HTA, Trombosis

Cilindros Hemáticos

SegmentariaGlobalFocalDifusa

Lesiones Glomerulares

Daño Glomerular

ANCA

Coagulación

Complemento

Fibrina de semilunas (GMN Rápidamente Progresiva)

Hipocomplementemia ( C3/C4)

GMN en Infante

Aguda Postinfecciosa

S. NefróticoEnf. de Cambios Mínimos

Adultos GMN Membranosa S. Nefrótico

Riñón Transplantado GMN Segmentaria y Focal

Riñón Transplantado (Recurrencia)

GMN Mesangiocapilar IIEpid

emio

logí

a

GMN con Hipocomplementemia

1. GMN de la Endocarditis Infecciosa

2. GMN del Shunt3. GMN Lúpica4. GMN

Crioglobulinémica5. Enfermedad

Aterotrombótica (fase activa)

Clasificación

GMN sin Depósitos Inmunes

GMN con Depósito de Complejos Ag-Ac

formados en el GM

GMN con Depósito de IC Circulante Ag-Ac

1. Enf. de Cambios Mínimos

1. GMN Rápidamente Progresiva Tipo I (Enf.

de Goodpasture)

1. GMN Rápidamente Progresiva Tipo II

2. GMN Rápidamente Progresiva Tipo III

2. GMN Membranosa 2. GMN Aguda Postinfecciosa

3. GMN Esclerosante Segmentaria y Focal

3. GMN Membranoproliferativa

4. GMN Mesangial Ig A

Relaciones GMN Secundaria

GMN Primaria

Consecuencia de enf. sistémica

Sin enf. sistémica

GMN Rápidamente Progresiva, Extracapilar, o en Semilunas

GMN-RP

Tipo II

Tipo II

Tipo IEnf. de

Goodpasture

EtiopatogeniaMB se rompe

por mecanismo inmunológica

Salida de sangre a espacio urinario

Inflamación y proliferación

cel. extracapilar

Semilunas subepiteliales

Compresión del GM

MEMO

Clínica S. Nefrítico IR Rápidamente Progresiva

Hematuria + Proteinuria no nefrótica + FRA + HTA + Edema

Enf. de Goodpasture Hemorragia Pulmonar

Depósito de complejos Ag-Ac lineales formados en glomérulos contra la MB

(Ig G–C3) (IMF)

Peor Pronóstico

GMN Rápidamente ProgresivaTipo I

Depósito de complejos Ag-Ac granulares circulantes

en capilares (Ig M – C3) (IMF)

Hipocomplementemia sérica (C3-C4)

Cualquier otra GMN puede evolucionar en esta

GMN Rápidamente ProgresivaTipo II

Posible relación con Panarteritis Nodosa

Sin deposiciones inmunes (Paucilinmune)

GMN Rápidamente ProgresivaTipo III

Presencia de p-ANCA (perinuclear,

mieloperoxidasa)

Pronóstico

Puede recidivar en el transplante

ANCA Buen pronóstico

Malo si hay aumento de % de semilunas o fibrosis

Tratamiento

Plasmaférisis

Ciclosfofamida

Corticosteroides Prednisona: 90 mg/d (sem 1) – 60 mg/d (sem 2 y 3)

2 mg/Kg/día durante 8 sem (leu: 3000-3500)

Diálisis

IECA+ARA2

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP)- (Tinción PAS).

El espacio deBowman desaparece y el ovillo glomerular se retrae.

Proliferaciónextracapilar masiva (semiluna epitelial)

Semilunas Epiteliles (Plata-metenamina, X400).

glomérulo comprimido y con ruptura de paredes capilares

1ER. ESTAD0

Existen tres estados que

nos indican el grado de

actividad o cronicidad y

por lo tanto, en alguna medida, dan idea de la respuesta al tratamiento.

(Tinción de Plata-metenamina, X400 que muestra semilunas fibroepiteliales).

Fibrosis reemplazando áreas de semiluna (cronicidad)

Células grandes de proliferación epitelial

Glomérulo comprimido y distorsiondo

2DO. ESTAD0

(Tinción de Plata y tricrómico, X400 que muestra semilunas fibrosas).

Componente fibroso

lo que queda del penacho glomerular

3ER. ESTAD0

GMN Aguda Postinfecciosa, Endoscópica Difusa o Proliferativa Exudativa

EtiopatogeniaInfección por

Estreptococo B-hemolítico del

grupo A

Faríngeo (6-10 d) Depósito de IC granulares

circulantes en todo el glomérulo (subendotelial/subepitelial) (Ig G-

C3-Fibrina) (IMF)

Exudación y Proliferación Endocapilar

(Difusa)

Humps o Jorobas

SubepitelialesME

MO

Cutáneo (2-3 sem)

ClínicaS. Nefrítico

Agudo Aislado

Diagnóstico

Biopsia

Laboratorio

Clínico1.- Cultivo en exudado faríngeo o de piel2.- Respuesta inmune a exoenzimas (ASLO-Anti DNAasa-Hialuronidasa)3.- Hipocomplementemia C3 transitoria (8 sem)

Persitencia

Microhematuria

Oliguria

Hipocomplementemia

Pronóstico Malo = adultos, formas no epidémicas, HC persistente

y proteinuria nefótica.

Bueno = niños

Tratamiento>36h

<36h Impide GMN

SintomáticoDialisis (Fracaso)

Diuréticos y Antihipertensivos

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (microscopía electrónica). Voluminoso depósito subepitelial o hump.

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (hematoxilina- eosina). Intensa proliferación endocapilar difusa con exudación leucocitaria.

Enf. de Cambios Mínimos, Nefrosis LipoideEnf. de los Podocitos

EtiopatogeniaLinfoquinas y

otros mediadores inflamatorios

Permeabilidad de MB alterada

Paso de Proteinas

Fusión de Podocitos

S. Nefrótico

ME

Clínica Nefrosis Lipoide

Idiopático, linf. (y no) de Hodgkin, Atopia, Tratamiento

con AINEs (+NIA)

S. Nefrótico

S. Nefrótico Puro Proteinuria Selectiva

No hematuria, HTA, ni FR

Biopsia renal sólo en corticorresistencia (Hialinosis Focal y Segmentaria)

Microhematuria y Proteinuria no Selectiva

Biopsia a menos que haya otra patología

TratamientoClorambucil

Ciclosfofamida

Corticosteroides Orales

Levamisol

Ciclosporina

Pronóstico Recidiva

Remisión Espontánea

50% Dosis de Mantenimiento por 3-6 meses

Adultos (rara)

Niños (30-40%)

Prednisona 1mg/kg/d (retirada 3 meses)

Error de Diagnostico GMN Focal Segmentaria Inicial

2 mg/kg/d por 8 sem

5 mg/kg/d por 6-12 sem

0,2 mg/kg/d por 8-12 sem

Nefropatía con cambios mínimos (hematoxilina-eosina).Glomérulo de aspecto normal.

• En microscopia óptica los glomérulos son aparentemente normales o muestran sólo cambios mínimos

MBG de aspecto normal

Microscopía Electrónica

Fusión difusa de las prolongaciones

citoplasmáticas del epitelio visceral o

podocitos

GMN Membranosa

Etiopatogenia

Formación in situ de complejos Ag-Ac

granulares subepiteliales de

MB (Ig G-C3) (IMF)

Engrosamiento de pared capilar y spikes de MB

a espacio urinario

Engrosamiento de MB por

lesión y spikes

S. Nefrótico

MEMO

Causas

Tumores SólidosInfecciones CrónicasEnf. ReumáticasMetales PesadosOtras

Proteinuria >3g/24h + Hipoalbuminemia +

Dislipemia + Edema + Hipercoagubilidad

Clínica

S. Nefrótico + Hematuria

Complicación = Trombosis de Vena Renal

Pronóstico

Tratamiento sustitutivo renal

IR Progresiva

Remisión Espontanea Niños

Mal Pronóstico > 50 años, hombres, IR, proteinuria >10g/d, hiperlipiduria intensa, HTA, fibrosis intersticial .

Rápido deterioro de función renal

Tratamiento

Clorambucil

Ciclosporina

Corticosteroides Dosis altas en días alternos

1,5-2,5 mg/kg/d por 6-12 meses

3,5 mg/kg/d por 12 meses

0,2 mg/kg/d por 6-12 meses

Glomerulonefritis Membranosa

Engrosamiento uniforme y difuso de las paredes capilares del glomérulo.

Múltiples espículas argirófilasen la vertiente externa de la membrana basal glomerular

Inmunofluorescencia

Depósitos finamente granulares de IgG en

paredes capilares glomerulares

Múltiples depósitos subepiteliales en la vertiente externa de la membrana basal glomerular.

Proyecciones de la MB (corresponden a las espículas vistas al microscopio óptico)

Podocitos total o parcialmente fusionados

Microscopio Electrónico

GMN Grave Inicial

GMN Grave Estadios I-IV

Depósitos Subepiteliales

GMN Segmentaria y Focal

EtiopatogeniaEsclerosis focal y segmentaria

de GYM

Engrosamiento del asa capilar

por depósito de material hialino EOS y PAS “+”

Borramiento difuso de

proyecciones de podocitos.(Desprenden)

Hipertrofia compensatoria,

fibrosis intersticial y atrofia tub

MEMO

Causas

Nefropatías túbulo-intersticiales crónicas N. de reflujo Uropatía obstructiva N. por analgésicos Transplante renal (*) (H)

Enf. de Cambios Mínimos o GMN

Mesangial

Consumo de heroína IVVIH (*)Riñón solitario (H)S. de AlportEnvejecimiento (H)

LESN. por radiación NeoplasiasDMObesidad (H)

MO

Clínica

HTA + IR + Microhematuria + HTA

S. Nefrótico no puroProteinuria no

selectiva

PronósticoRemisiones espontáneas raras

Tratamiento

IECAs

Corticosteroides en monoterapia Prednisona 60 mg/d por 3 meses

Nefropatía crónica y terminal (5-10 años)

Micofenolato de mofetilo

Ciclosfofamida

Ciclosporina

2 mg/kg/d por 8 sem

5 mg/kg/d por 6-12 sem

1000 – 3000 mg/d

Glomerulosclerosis focal (PAS)Área de hialinización segmentaria y focal en un glomérulo (flecha), junto a otro normal.

Glomerulosclerosis focal (inmunofluorescencia, IgM). Voluminosos depósitos de IgM localizados en un segmento de ovillo glomerular.

GMN Membranoproliferativa o Mesangiocapilar

Etiopatogenia

Formación in situ de complejos Ag-

Ac granulares subendoteliales (Ig G-C3) (IMF)

Engrosamiento del mesangio y

de la MB

S. Nefrítico + S. Nefrótico

MEMO

Causas

Enf. autoinmunes Crioglobulinemia mixta

esencial ARTumores hematológicos

Infecciones Hepatopatía

crónica activa Endocarditis N. del Shunt Parásitos

Absesos

Tipo I con depósitos subendoteliales

Tipo II con depósitos “densos”en MB

Tipo III con depósitos subendoteliales y subepiteliales

Microscopía Óptica -Imagen de doble contornos o de “rail de tren” : desdoblamiento de MB-Proliferación de mesangial.

-Depósitos “densos” intermembranosos.-Imagen de doble contornos y proliferación mensangial menos desarroladas.

-Poca conocida-Combina características del tipo I y de GMN membranosa.-Varios subtipos

M. Electrónica -Depósitos subendoteliales. -Depósitos “densos” en MBG, túbulos y de cápsula de Bowman.

Inmunofluorescencia -Depósitos granulares subendoteliales y mesangiales de IgG, IgM y C3

-Depósito granular de C3 y C3NEF en paredes cap.

Complemento -Disminuye C3-C4 (Vía Clásica)

-Disminuye C3 (Vía Alterna)

-Normal

Clínica

Tipo II: Hemólisis y Lipodistrofia

S. Nefrítico + S. Nefrótico HTA secundaria e IRP

Pronóstico

Remisiones espontáneas (20%)

Tratamiento Sintomático.

IR (60%)

Glomerulonefritis mesangiocapilar o Membranoproliferativa

- Proliferación endocapilar difusa - Engrosamiento de las paredes capilares- Aumento notable del tejido mesangial

Aspecto lobulado del ovillo glomerular

Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I (microscopia electrónica). Voluminosos depósitos subendoteliales

La microscopia electrónica ha demostrado dos variedades de lesiones ultrastructurales.

Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II (microscopiaelectrónica).Depósitos densos en la lámina densa de la membranabasal glomerular.

Glomerulonefritis mesangiocapilar (inmunofluorescencia,C3). Voluminosos depósitos de C3 a lo largo de la vertiente interna de las membranas basales de los capilares glomerulares.

GMN Mesangial Ig A o Enf. de Berger

Etiopatogenia

Formación de complejos Ag-Ac granulares mesangiales (IgA) (IMF)

Proliferación mesangial

Hematuria Recidivante

ME

MO

Cirrosis Enólica y Púrpura de Schonlein-Henoch

Pronóstico

IRC terminal (50%)

Peor = HTA o clínica atípica

Tratamiento Sintomático.

Corticoides

ClínicaHematuria macroscópica recidivante

Alt. asintomáticas de sedimento

Inf. de vías respiratorias altas coincidente

Proteinuria y/o microhematuria asintomáticas, S. Nefrótico o S. Nefrítico

Glomerulonefritis Mesangial IgA

Engrosamiento del mesangio y

proliferación de células

mesangiales

Inmunofluorescencia

Depósitos mesangiales

difusos de IgA acompañados en más del 80% de los casos de C3

con menor frecuencia, de IgG

o de IgM.

Microscopio Electrónico

Depósitos densoslocalizados en el mesangio glomerular