Glomerulopatías 2010 1° Parte_MOD

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Dr. Antonio Gatica MaggioloUnidad de Nefrología y Unidad de Pacientes Críticos

Hospital San Juan de Dios, La Serena

Dr. Antonio Gatica MaggioloUnidad de Nefrología y Unidad de Pacientes Críticos

Hospital San Juan de Dios, La Serena

GLOMERULOPATÍASGLOMERULOPATÍAS

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Introducción

Grupo de enfermedades renales con daño en el glomérulo Contexto de enfermedades sistémicas o limitadas al riñón Variadas manifestaciones clínicas

Aproximación diagnóstica es un desafío clínicoAproximación diagnóstica es un desafío clínico

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Introducción

Enfoque:

Clínico Morfológico Patogénico Etiológico

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Introducción

Enfoque:

Clínico Morfológico No hay relación precisa Patogénico Etiológico → Desconocida en la mayoría

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Introducción

Enfoque:

Clínico → Síndrome glomerulares Morfológico → Patrón histológico Patogénico → Bases científicas Etiológico → Glom. primarias o secundarias

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Introducción

Una glomerulopatía, por lo tanto:

Se manifiesta clínicamente por uno de los síndromes glomerulares,

En la biopsia renal se expresa mediante un patrón histológico determinado,

Y puede distinguirse generalmente entre una causa renal primaria, o una causa de tipo secundaria sistémico.

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Clasificación de Acuerdoa la Presentación Clínica

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Síndromes Glomerulares

Combinación de las expresiones cardinales de injuria glomerular

ProteinuriaProteinuria HematuriaHematuriaHematuriaHematuria

↓↓Excreción Excreción sodiosodio↓ ↓ VFGVFG

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Síndrome nefrítico Glomerulonefritis rápidamente progresiva Alteraciones urinarias asintomáticas

Hematuria Proteinuria

Síndrome nefrótico Glomerulonefritis crónica

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Síndrome nefrítico

Inicio reciente de hematuria y proteinuria, deterioro grave de la velocidad de filtración glomerular, y retención de sodio y agua que determina hipertensión arterial

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Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Progresión a insuficiencia renal en días a meses, en la mayoría de los casos en contexto de presentación “nefrítica”, y típicamente asociada al hallazgo patológico de formación de crescientes glomerulares extensas en la biopsia renal.

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Alteraciones urinarias asintomáticas

Proteinuria sub-nefrótica y/o hematuria microscópica, no asociados a insuficiencia renal, edema o hipertensión.

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Síndrome nefrótico

Proteinuria en rango nefrótico, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, y edema, además con predisposición a trombosis venosa e infección bacteriana.

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Glomerulonefritis crónica

Proteinuria persistente, con o sin hematuria, y deterioro de filtración glomerular lentamente progresiva.

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Síndrome Inicio Hematuria Proteinuria VFG Edema Congestión HTA

Sd nefrít Abrupto +++ + ↓↓↓ ++ ++ ++

GNRP Insidioso ++ + ↓↓ +/- +/- +/-

Alt urinar Asintom + + n - - -

Sd nefrót Variable - +++ ↓ o n +++ +/- +/-

GNF crón Lento +/- + ↓↓ +/- +/- +/-

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Correlación clínico-patológica:

Cuadros “nefríticos”:• Hematuria dismórfica• Cilindruria hemática• GNRP• Sd nefrítico

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Correlación con inflamaciónglomerular

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Correlación con inflamaciónglomerular

Histológicamente:“Proliferación” celular

Crescientes

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Cuadros “nefróticos”:• Proteinuria

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Cuadros “nefróticos”:• Proteinuria Correlación con disfunción

podocitaria

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Cuadros “nefróticos”:• Proteinuria Correlación con disfunción

podocitaria

Histológicamente:Fusión pedicelar

Alteraciones MBG

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Clasificación de Acuerdoal Patrón Histológico

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Nociones de Estructura Glomerular

Biopsia renal

Microscopía de luz• Morfología renal general• Usa distintas tinciones para diferentes estructuras

Inmunofluorescencia• Tinción con inmunosueros• Detecta inmunoglobulinas, cadenas livianas y complemento

Microscopía electrónica• Ultraestructura glomerular

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Ultraestructura glomerular

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Ultraestructura glomerular

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Hematuria glomerular aislada

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Glomerulonefritis aguda

Síndromes Clínicos Asociados aInflamación Glomerular

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¿Cuál es el Correlato Clínico – Patológico?

“Nefrítico” = Inflamación glomerular = Proliferación

Proliferación

• Focal

• Difusa

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¿Cuál es el Correlato Clínico – Patológico?

Trastorno Cambios Proliferativos Cambios No Proliferativos

Trastorno renal primario Nefropatía IgA Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Glomerulonefritis crescéntica

Nefropatía membranosa

Glomerulonefritis mesangiocapilar

Enfermedad por cambios mínimos

Trastorno secundario Nefritis lúpica Nefropatía diabética

Glomerulonefritis postinfecciosa

Amiloidosis

Vasculitis sistémicas Nefropatía por HIV

Clasificación de glomerulopatías según presencia o ausencia de cambios proliferativos

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Hematuria Glomerular Aislada

Presencia de hematuria de origen glomerular:

• Hematuria dismórfica

• Ocasionalmente cilindros hemáticos o eritrocitarios

Sin otros elementos de inflamación glomerular:

• Sin hipertensión arterial

• Sin edema

• Sin o con proteinuria, pero < 1 g/24 h

• Con función renal normal y estable

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Sedimento de Orina

Hematuria

Dismorfismo

Cilindruria hemática o eritrocitaria


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Las posibilidades diagnósticas principales son:

Nefropatía por IgA

Enfermedad por membrana basal delgada

Nefritis hereditaria (síndrome de Alport)

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Las posibilidades diagnósticas principales son:

Menos de 50 años Más de 50 años

Nefropatía por IgA Nefropatía por IgA

Enfermedad por membrana basal delgada

Nefritis hereditaria

Nefritis hereditaria

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Nefropatía por IgA

Glomerulonefritis proliferativa mesangial

Hay inflamación glomerular

Con proliferación celular

Que ocurre en el mesangio

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Nefropatía por IgA

Caracterizada por depósito mesangial de IgA

Descrita en 1968 por Jean Berger

Definida por la presencia de un inmunoreactante más que por

cualquier otra característica clínica o morfológica

Glomerulopatía de mayor prevalencia mundial

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Nefropatía por IgA

Etiología

No existe evidencia acerca de un antígeno específico

Asociación clínica típica:

• Macrohematuria ↔ infección respiratoria alta

• Sugiere rol de mucosa en origen antigénico

Elevación niveles IgA sérica en ⅓ de los pacientes

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Nefropatía por IgA

Manifestaciones Clínicas

No hay patrón clínico patognomónico: clínica polimorfa

Hematuria macroscópica episódica

• 40 – 50% de los casos

• Más frecuente en 2ª - 3ª décadas

• Luego de infección respiratoria (hematuria “sinfaringítica”) o

gastrointestinal

• Resolución espontánea

• Microhematuria persistente

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Nefropatía por IgA


Hematuria y proteinuria asintomáticas

• 30 – 40% de los casos

• Microhematuria con o sin proteinuria (< 2 g/24 h)

Proteinuria y síndrome nefrótico

• Raro que ocurra sin microhematuria

• 5% de los casos

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Nefropatía por IgA


Insuficiencia renal crónica

• Algunos pacientes ya tienen IRC e HTA al momento del diagnóstico

• Corresponde a estadío avanzado de la enfermedad, previamente

subclínica

• Microhematuria con o sin proteinuria (< 2 g/24 h)

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Nefropatía por IgA

Asociaciones Clínicas Nefropatía por IgA “secundaria”

• Enfermedad hepática crónica

• Cirrosis alcohólica

• Cirrosis por hepatitis B

• Enfermedad gastrointestinal

• Enfermedad celíaca

• Enfermedades inflamatorias intestinales

• Enfermedades autoinmunes

• Artritis reumatoídea

• Espondilitis anquilosante

• Enfermedades infecciosas

• HIV

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Nefropatía por IgA

Patología

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Nefropatía por IgA

Patología

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Nefropatía por IgA

Patología

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Nefropatía por IgA

Patología

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Nefropatía por IgA

Historia natural A los 20 años

• ¼ llega a IRCT

• Otro 20% tendrá IRC

Factores de mal pronóstico

• Presencia al diagnóstico de:

• Hipertensión arterial

• Proteinuria

• Insuficiencia renal

• Evidencias histológicas de:

• Fibrosis glomerular

• Fibrosis intersticial

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Nefropatía por IgA (Tratamiento)

Tratamiento

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Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva

Síndrome clínico caracterizado por:

• Signos de glomerulonefritis

• Hematuria glomerular

• Proteinuria no nefrótica

• Deterioro rápido de la función renal

• De no mediar tratamiento puede llevar a insuficiencia renal terminal en

días a semanas

Algunos lo han definido arbitrariamente como "pérdida de

función renal >50% en <3 meses“, en el contexto de inflamación

glomerular.

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Correlato histopatológico:

• Crescientes en >50% de los glomérulos = “Glomerulonefritis

crescéntica”

Las crescientes resultan de la proliferación de células epiteliales

parietales, fagocitos mononucleares, y fibroblastos dentro de la

cápsula de Bowman.


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Este síndrome es causado por una amplia gama de

enfermedades, tanto sistémicas como limitadas al riñón.

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Se ha clasificado según el patrón de la inmunofluorescencia en

3 grupos principales:

• GNRP mediada por anticuerpos anti-membrana basal

• GNRP mediada por complejos inmunes

• GNRP pauci-inmune

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Patrones Serológicos y de Inmunofluorescencia:

• Anti-MB (+) ANCA (-) / IF: patrón lineal (10-20%)• Enfermedad anti-MB glomerular• Sd Goodpasture

• Anti-MB (-) ANCA (-) / IF: patrón moteado (40-50%)• Nefropatía por IgA• GN Mesangiocapilar Tipo I y lI• GN Postestreptocócica• GN Lúpica

• Anti-MB (-) ANCA (+) / IF: pauci-inmune (40-50%)• GNRP ANCA (+) limitada al riñón• Poliangeitis microscópica• Vasculitis de Wegener• Sd Churg-Strauss• Vasculitis ANCA (+) asociada a drogas

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TipoPatrón

serológico% Clasificación según IF

Patrónde IF

Enfermedad limitada al riñón

Enfermedad sistémica

1Anti-MB (+)ANCA (-)

10–20 GNRP por Ac anti MB LinealEnfermedad anti-MB

glomerularSd Goodpasture

2Anti-MB (-)ANCA (-)

40–50GNRP por complejos

inmunesMoteado

Nefropatía por IgAGN Mesangiocapilar

Tipo I y II

GNPELES

CrioglobulinemiaEBSA

Púrpura Shonlein-Henoch

3 Anti-MB (-)ANCA (+)

40–50 GNRP pauciinmune (-)GNRP ANCA (+) limitada al riñón

Poliangeitis microscópica

Vasculitis de WegenerSd Churg-Strauss

Vasculitis ANCA (+)asociada a drogas


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Enfermedad por Ac anti MB

Etiología:

• Autoinmunidad contra componente del colágeno tipo IV de la

membrana basal glomerular

• Puede presentarse:

• En forma aislada renal: enfermedad por anticuerpos anti membrana

basal glomerular

• Asociada a hemorragia pulmonar: enfermedad de Goodpasture

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Clínica:

• GNRP

• Con o sin hemorragia pulmonar

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Diagnóstico:

• Anticuerpos anti-MBG circulantes

• Inmunofluoresencia: IgG lineal

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Tratamiento:

• Inmunosupresores

• Esteroides iv en pulsos

• Ciclofosfamida

• Plasmaféresis con recambio plasmático

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Vasculitis ANCA

ANCA

Dos tipos

• Anti-proteinasa 3 (PR3)

• Anti-mieloperoxidasa (MPO)

Producidos por estímulo de células T, activan leucocitos y

monocitos, induciendo daño en la pared de pequeños vasos.

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Vasculitis ANCA

Variedades clínicas

Granulomatosis de Wegener

Poliangeitis microscópica

Síndroem Churg-Strauss

Características comunes:

• ANCA (+)

• Glomerulonefritis pauci-inmune

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Vasculitis ANCA

Variedades clínicas

Cualquier combinación es posible.

Pero, habitualmente:

• Anti-PR3 más frecuente en Wegener

• Anti-MPO más frecuente en PAM o Churg-Strauss

.

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Vasculitis ANCA

Tratamiento

Inducción

• Ciclofosfamida + Metilprednisolona

• Plasmaferesis

Mantención

• Prednisona

• Ciclofosfamida

• Azatioprina

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Glomerulonefritis Aguda

Manifestaciones clínicas secundarias a inflamación glomerular

aguda difusa.

Caracterizada por:

• Hematuria con hematíes dismórficos y cilindros hemáticos o

eritrocitarios

• Hipertensión arterial

• Proteinuria de rango variable

• Edema periférico

• Disfunción renal

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Puede ocurrir en una amplia variedad de enfermedades

infecciosas.

Cuadro clásico de GN aguda: Glomerulonefritis aguda post-

estreptocócica (GNPE)

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Glomerulonefritis Aguda Post-Estreptocócica

Epidemiología

Históricamente: observación de orina oscura en la

convalescencia de escarlatina hace más de 200 años.

Prevalencia en disminución, sin embargo, ocasionalmente

aparecen casos esporádicos (alcohólicos) o brotes en zonas

con higiene precaria.

Habitualmente niños.

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Patogénesis

Sólo algunas cepas nefritogénicas de Streptococcus pyogenes

grupo A.

Infecciones asociadas:

• Impétigo

• Faringoamigdalitis

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Patogénesis

Infección estreptocócica persistente resulta en antigenemia y

desarrollo de complejos inmunes circulantes, que se depositan

en subendotelio y mesangio, iniciando una cascada inflamatoria

con activación local de complemento y reclutamiento de

neutrófilos y macrófagos.

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Patogénesis

Debido a la presencia de antígenos catiónicos, se forman

depósitos inmunes en subepitelio (“humps” o “jorobas”).

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Mecanismos generadores de glomerulonefritis

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Glomerulonefritis Post-Estreptocócica

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Glomerulonefritis AgudaGlomerulonefritis Post-Estreptocócica

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Clínica

Antecedente de infección estreptocócica previa.

Incubación:

• Faringe: 2 semanas

• Piel: varias semanas

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Clínica Síndrome nefrítico:

• Hipertensión 80%

• Edema 80 – 90%

• Hematuria • Microscópica 100%

• Macroscópica 30%

• Proteinuria nefrótica• Niños 2%

• Adultos 20%

• Azotemia• Niños 25 – 40%

• Adultos 80%

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Clínica Laboratorio:

• Antiestreptolisina O (+) 80%

• Complemento C3 ↓ 90%

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Manejo

No se realiza biopsia de rutina.

Tratamiento de la infección estreptocócica persistente

• Penicilina

Tratamiento del síndrome nefrítico

• Restricción hidrosalina

• Diuréticos de asa

• Antihipertensivos

• Diálisis 25 – 30% adultos

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Evolución

Manifestaciones clínicas duran menos de 2 semanas.

Pronóstico excelente en niños.

Mortalidad precoz en adultos mayores hasta 20%.

Pronóstico a largo plazo:

• Proteinuria persistente 4 – 13%

• Incidencia de hipertensión hasta 40%

• Progresión a IRCT <1% a 10 – 20 años

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