GLOMERULOPATÍAS

DR. JOSÉ FUCHS

FISIOPATOLOGIA

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Glomérulo

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Histología normal del glomérulo

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TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN RENAL

• Las enfermedades del riñón y del tracto urinario pueden afectar a cualquier persona y a cualquier edad.

• Algunas son progresivas y terminan en IRC con necesidad de diálisis y trasplante.

• Algunas nefropatías son primarias y otras secundarias como en HTA, DM, LES.

• Pueden producir trastornos glomerulares, túbulo intersticiales, enfermedad quística, problemas obstructivos y neoplasias malignas.

TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN GLOMERULAR

Aunque muchas enfermedades glomerulares son producidas por factores inmunitarios, existen causas no inmunitarias como metabólicas (DM), hemodinámicas (HTA) y tóxicas (fármacos, sustancias químicas) aunque algunos de ellos pueden inducir trastornos inmunitarios.

Existen también enfermedades glomerulares Hereditarias, como el Síndrome de Alport.

MECANISMOS INMUNITARIOS EN LA LESIÓN GLOMERULAR

• Hay dos tipos de mecanismos inmunitarios que se han implicado en la lesión glomerular:– La producida por anticuerpos contra antígenos glomerulares

fijos o antígenos infiltrados en el glomérulo.– Lesión como resultado de la deposición de complejos

antígeno-anticuerpo circulantes que son atrapados por la membrana glomerular.

• Los antígenos que desarrollan la respuesta inmunitaria pueden ser endógenos, como los Ac contra el ADN que se forman en el LES, o de origen exógeno, como los antígenos de la membrana estreptocócica en la glomérulonefritis posestreptocócica.

• Con frecuencia la fuente del antígeno se desconoce

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDAES GLOMERULARES

• Las enfermedades glomerulares se designan en forma tradicional por su aspecto histológico en proliferativas, membranosas o escleróticas, más que de acuerdo con la causa subyacente.

• En consecuencia, el término proliferativo se utiliza para describir un proceso inflamatorio hipercelular en que participan leucocitos y proliferación de células glomerulares.

• El término membranoso describe el engrosamiento anormal de la membrana basal glomerular.

• El esclerótico a un aumento del tejido mesangial, subendotelial o subepitelial de los glomérulos

Glomerulopatía membranosa

Glomerulopatía membranoproliferativa

Glomerulopatía membranoproliferativa

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDAES GLOMERULARES

• Los cambios glomerulares pueden ser: – Difusos cuando afectan a todos los glomérulos y a todas

las partes del glomérulo.– Focales en los en los que solo algunos glomérulos están

afectados y los otros son normales.– Segmentarios cuando se afecta solo segmentos del

glomérulo.– Mesangiales cuando se afectan solo las células

mesangiales.

Glomeruloesclerosis focal segmentaria

TIPOS DE ENFERMEDAD GLOMERULAR• Se clasifican en cinco categorías:

– Síndromes nefríticos agudos– Glomérulonefritis de rápida progresión– Síndrome nefrótico– Trastornos asintomáticos del sedimento urinario

(proteinuria, hematuria)– Glomérulonefritis crónica

• Los síndromes nefríticos producen una respuesta inflamatoria proliferativa, los síndromes nefróticos producen un aumento en la permeabilidad de los glomérulos.

• Como la mayoría de los trastornos glomerulares producen manifestaciones de síndrome nefrítico y nefrótico en forma mixta, se requiere de una biopsia para hacer el diagnóstico definitivo.

SÍNDRME NEFRÍTICO AGUDO• Es la correlación clínica entre la inflamación proliferativa

aguda que ocurre en la luz de los capilares glomerulares que lesiona la pared capilar.

• Puede ocurrir como un trastorno limitado a los riñones, como en la glomérulonefritis pos infecciosa aguda, o como un trastorno secundario que causa complicaciones sistémicas, como el LES.

• En su forma más grave, el síndrome nefrítico agudo se caracteriza por un inicio repentino de hematuria, ya sea macroscópica o microscópica con cilindros hemáticos, grados variables y proteinuria, reducción de la filtración glomerular, oliguria y signos variables de disfunción renal.

• La acumulación de líquido extracelular, edema e HTA, se deben a una menor filtración glomerular y a una mayor reabsorción de sodio y agua.

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Cilindro eritrocitario

GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA AGUDA

• Suele ocurrir después de una infección con ciertas cepas de estreptococo beta hemolítico del grupo A y se debe al depósito de complejos inmunitarios.

• También puede presentarse después de infecciones por otros microorganismos, entre ellos estafilococos y virus como los que causan el sarampión, las paperas y la varicela.

• Es rara en países desarrollados y afecta con mayor frecuencia niños, aunque puede presentarse a cualquier edad.

• La fase aguda se caracteriza por un aumento difuso del tamaño de los glomérulos y de su celularidad.

GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA AGUDA

• La hipercelularidad se debe a la infiltración de leucocitos neutrófilos y monocitos, proliferación de células endoteliales y células mesangiales y, en casos graves, formación de medias lunas que son agregados de células epiteliales y leucocitos polimorfonucleares que forman una media luna en el espacio de Bowman.

• También hay edema de las células endoteliales.• La combinación de proliferación, infiltración leucocitaria y

edema oblitera la luz de los capilares glomerulares.• Puede haber edema intersticial e inflamación y a menudo

los túbulos contienen eritrocitos.• En las primeras semanas la inmunofluorescencia suele

revelar depósitos granulares de IgG y el componente C3 del complemento en el mesangio y a lo largo de la membrana basal.

Media luna

Media luna

Media luna

Media luna

Media luna

GROMERULONEFRITOS AGUDA POSINFECCIOSA. CUADRO CLÍNICO

• Suele presentarse de 7 a 12 días después de una infección ya que este es el tiempo necesario para que se formen anticuerpos.

• La infección puede ser de vías respiratorias o cutánea (impétigo)

• Uno de los primeros síntomas es la oliguria, por disminución de la TFG, seguido de proteinuria y hematuria debido a una mayor permeabilidad y lesión capilar. El primer signo puede ser orina de color de cola.

• La retención de agua y Na+ causa edemas, sobre todo en cara y manos, e HTA.

• Al laboratorio se pueden detectar AC antiestreptococo (ASO), disminución sérica de C3 y otros componentes de la cascada de complemento, así como crioglobulinas en el suero.

GLOMERULONEFRITIS DE PROGRESIÓN RÁPIDA

• Es un síndrome clínico caracterizado por signos de lesión glomerular grave que no tienen una causa específica.

• Avanza con rapidez, a menudo en un lapso de meses.• El trastorno consiste en proliferación rápida focal y

segmentaria de las células glomerulares y reclutamiento de monocitos y macrófagos con formación de estructuras en media luna que obliteran el espacio de Bowman.

• Pueden deberse a trastornos inmunológicos varios, algunos sistémicos y otros restringidos a los riñones.

• Entre las enfermedades que se relacionan con esta forma de glomérulonefritis se encuentran trastornos por depósitos de complejos inmunitarios como el LES, vasculitis de pequeños vasos (poliangitis microscópica) y el Síndrome de Goodpasture

Síndrome de Goodpasture

• Es una forma grave y agresiva de glomérulonefritis causada por anticuerpos contra la membrana basal glomerular (MBG)

• Los Ac. anti-MBG tienen actividad cruzada contra la membrana basal de los alveolos para producir el síndrome de hemorragia pulmonar asociada a insuficiencia renal.

• La causa se desconoce, pero se ha relacionado con infección viral de VRA y exposición a disolventes como las que se encuentran en pinturas y tintes, así con varios fármacos y tumores.

• Hay una elevada prevalencia de cierto tipo da antígenos leucocítico Humano (HLA-DRB1) en las personas afectadas, lo que sugiere una predisposición genética.

Goodpasture

SINFROME NEFRÓTICO

• Se caracteriza por proteinuria masiva, mayor o igual a 3,5 g/dia y lipiduria con grasa libre en orina, cuerpos ovales y cilindros grasos, junto con hipoalbuminemia de menos de 3 g/dl, edema generalizado e hiperlipidemia.

• No es una enfermedad glomerular específica, sino una constelación de datos clínicos secundaria a un aumento de la permeabilidad glomerular y pérdida de proteínas plasmáticas en la orina.

• Se produce un aumento compensatorio de la aldosterona, estimulación del sistema nervioso simpático, reducción de los factores natriuréticos.

• Al inicio hay edemas posturales, pero se vuelve más generalizado conforme la enfermedad avanza hasta llegar a anasarca.

• Puede desarrollarse edema pulmonar con derrame pleural y ascitis.

SINDROME NEFRÓTICO• La hiperlipidemia que se produce en este síndrome se caracteriza

por concentraciones elevadas de triglicéridos y de LDL-C con HDL-C normal.

• Se cree que estas alteraciones se deben en parte a una mayor síntesis de lipoproteínas en el hígado secundaria a un a un aumento compensatorio en la síntesis de albúmina.

• Por la elevación del LDL-C tienen mayor probabilidad de desarrollar enfermedad aterosclerótica.

• La proteína que principalmente se pierde en la orina es la albúmina, pero las globulinas también pueden perderse en algunas enfermedades, por lo que las personas con nefrosis también pueden ser propensas a infecciones particularmente las causadas por neumococos y estafilococos.

• Las concentraciones de muchos iones (Fe, Cu, Zn) y hormonas (tiroideas, sexuales) pueden estar bajas porque sus proteínas de unión disminuyen.

FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

SÍNDROME NEFRÓTICO

• Pueden presentar un riesgo aumentado a fenómenos trombóticos, por una alteración del sistema de coagulación, causada por pérdidas de factores de coagulación y de anticoagulación.

• La trombosis de las venas renales, que en alguna ocasión se consideró la causa del síndrome nefrótico, es, con toda probabilidad una consecuencia del estado de hipercoagulabilidad.

• Otras complicaciones incluyen trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

SÍNDROME NEFRÓTICO

• Las lesiones glomerulares que se producen con la nefrosis pueden ser primarias o secundarias como en la DM y el LES.

• Entre las primarias se encuentran la enfermedad con cambios mínimos (nefrosis lipoide), la glomerulosclerosis segmentaria focal y la glomérulonefritis membranosa.

• En niños menores de 15 años casi siempre son primarias y en adultos suele ser un trastorno secundario.

ENFERMEDAD CON CAMBIOS MÍNIMOS(NEFROSIS LIPOIDEA)

• Se caracteriza por pérdida difusa de los podocitos por fusión de los mismos en la capa epitelial de la membrana glomerular.

• Es más frecuente en niños de 2 a 6 años de edad, pero puede presentarse en adultos.

• La causa se desconoce, sin embargo en los niños que la presentan suele encontrarse el antecedente de infección de VRA o haber recibido alguna vacuna recientemente.

• Generalmente no evoluciona a insuficiencia renal, pero puede ocasionar complicaciones importantes como la predisposición a infecciones por microorganismos gram+, tendencia a episodios tromboembólicos, hiperlipidemia y desnutrición proteica.

• El pronóstico en niños es bueno, más del 90% responden a la administración breve de glucocorticoides, los adultos también responden pero en forma más lenta.

GLOMÉRULONEFRITIS MEMBRANOSA

• Es la causa más frecuente de nefrosis primaria en adultos entre el 5º y 6º decenios de la vida y casi siempre después de los 30 años de edad.

• Se produce un engrosamiento de la MBG debido a un depósito de complejos inmunes.

• Puede ser idiopático o secundario a enfermedades inmunitarias como el LES, hepatitis B crónica, trastornos metabólicos como DM o tiroiditis, uso de ciertos fármacos como compuestos de oro, penicilamina y captopril.

• Suele iniciarse en forma insidiosa con nefrosis o en algunos casos, como proteinuria sin nefrosis.

• Puede haber hematuria e HTA leve.

GLOMÉRULONEFRÍTIS MEMBRANOSA

• La evolución de la enfermedad es variable.– Remite en forma espontánea en cerca el 40%

de los pacientes– Del 30% al 40% presentan recaídas y

remisiones repetitivas.– Del 10% al 20% producen una reducción

lenta pero progresiva de la filtración glomerular, hasta terminar en una insuficiencia renal crónica.

GLOMÉRULOESCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL

• Se caracteriza por esclerosis (depósitos de colágeno) de algunos, pero no de todos los glomérulos y, en los afectados, solo una porción del ovillo glomerular está afectado.

• Constituye la tercera parte de los síndromes nefróticos en adultos, más frecuente entre hispanos y negros.

• Generalmente es de origen idiopático, pero en algunos casos suele relacionarse a disminución del oxígeno en la sangre (drepanocitosis y cardiopatías congénitas cianóticas), VIH o abuso de drogas IV,

• Puede ocurrir como un fenómeno secundario por cicatrización en otras formas de glomérulonefritis o nefropatía por reflujo.

• La presencia de HTA y disminución de la función renal diferencia la esclerosis focal de la enfermedad con cambios mínimos.

• La mayoría de las personas evolucionan a la insuficiencia renal en 5 a 10 años.

HEMATURIA O PROTEINURIA ASINTOMÁTICAS

• Basado en estudios de detección poblacional se ha establecido que la lesión renal que se evidencia por proteinuria, hematuria o ambos está presente en el 16% de las personas en Australia y en USA.

• Incluyen trastornos como la nefropatía por IgA y el Síndrome de Alport.

NEFROPATÍA POR IgA (ENFERMEDAD DE BERGER)

• Es una glomérulonefritis primaria causada por la deposición de complejos inmunes de IgA en el mesangio de los glomérulos, produciendo inflamación glomerular.

• Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente entre el 2º y 3er decenio de la vida.

• Es más prevalente en hombres y en asiáticos.• La causa del trastorno se desconoce, en algunas personas se

han encontrado concentraciones séricas elevadas de IgA.• Estudios recientes se han enfocado en alteraciones de la

molécula de IgA.• El 50% de las personas presenta un solo episodio de hematuria

macroscópica, el resto presenta episodios recurrentes de hematuria y proteinuria leve.

• La progresión es lenta extendiéndose durante varios decenios.• Hasta la fecha no existen medidas satisfactorias para su

tratamiento.

SÍNDROME DE ALPORT

• Es un defecto congénito de la MBG que produce hematuria y puede avanzar a la insuficiencia renal crónica.

• El 80% de los casos se hereda con un patrón autosómico dominante ligado al cromosoma X, el resto tiene patrones variables de herencia.

• Los niños son afectados más gravemente que las niñas y suelen evolucionar a la insuficiencia renal en edad adulta, pero pueden hacerlo desde la adolescencia, aunque algunas niñas pueden presentar una enfermedad más severa y evolucionar a la IRC.

• El Dx se establece cuando un niño(a) presenta hematuria en una familia con historia de nefritis hereditaria.

• Muchas personas, pero no todas, tienen además sordera neurosensitiva, , dislocación del cristalino, cataratas posteriores y distrofia de la córnea.

GLOMÉRULONEFRITIS CRÓNICA

• Representa la fase crónica de muchos tipos específicos de glomérulonefritis.

• Algunas formas de glomérulonefritis aguda, por ejemplo la posestreptocócica, experimentan una resolución completa, en tanto que otras evolucionan a una velocidad variable hasta la glomérulonefritis crónica.

• Algunas personas se presentan con GNC sin antecedentes de enfermedad glomerular que pueden ser el resultado final de formas relativamente asintomáticas de glomérulonefritis.

• Desde el punto de vista histológico, el trastorno se caracteriza por riñones pequeños con glomérulos esclerosados.

• En la mayoría de los casos va a progresar a nefropatía crónica en el transcurso de los años.

GLOMERULONEFRITIS RELACIONADA CON ENFERMEDADES SISTÉMICAS

• Muchas enfermedades sistémicas inmunológicas, metabólicas o hereditarias se asocian con lesión glomerular.

• Puede ser una manifestación clínica importante de estas enfermedades.

• Entre ellas tenemos:– La glomerulonefritis por LES– La glomeruloesclerosis diabética– La enfermedad glomerular hipertensiva.

GLOMERULONEFRITIS POR LUPUS ERITEMATOSOS SISTÉMICO

• El compromiso renal es una de las manifestaciones más frecuentes en el LES.

• La mayor parte de la lesión glomerular se debe al depósito de complejos inmunes en el interior de la pared glomerular.

• Estos complejos inmunes pueden llegar por la circulación, desarrollarse a nivel local o ambos.

• Los complejos inmunes que se depositan en el mesangio causan menos inflamación q que los subendoteliales, los cuales tienen mayor exposición a células inflamatorias y mediadores de la sangre y, por lo tanto, tienen más probabilidad de producir inflamación.

• Los complejos inmunitarios también pueden localizarse en el intersticio renal, paredes de los vasos intersticiales y membranas basales y causar inflamación tubulointersticial en personas con LES

GLOMERULOESCLEROSIS DIABÉTICA

La nefropatía diabética es una causa importante de nefropatías crónica y la causa más importante de diálisis y trasplante renal en el mundo.

Ocurre tanto en la DM2 como en la DM1. Se asocia con tres síndromes glomerulares:

Proteinuria no nefrótica Síndrome nefrótico Insuficiencia renal crónica

Casi todas las personas con diabetes presentan engrosamiento diseminado de la membrana basal capilar glomerular y puede ser sin proteinuria.

Se continúa con un aumento difuso de la matriz mensangial con proliferación de las células mesangiales, que comprimen la luz capilar, lo que reduce el área de filtración glomerular.

GLOMERULOESCLEROSIS DIABÉTICA

• En la gloméruloesclerosis nodular también conocida como síndrome de Kimmelstiel Wilson, hay depósitos nodulares hialinos en el mesangio del glomérulo.

• Conforme el proceso esclerótico avanza en las formas nodular y difusa de la glomeruloesclerosis, el glomérulo se oblitera por completo con deterioro de la función renal.

• Aunque los mecanismos de lesión glomerular en la diabetes son inciertos, se cree que hay alteración de la MBG y del mesangio por glucosilación proteica.

• Otro mecanismo es el aumento de la presión y filtración glomerular que conduce al un aumento del tamaño de los poros de los capilares glomerulares, mediante un mecanismo que es en parte mediado por la AgII y aumento del flujo glomerular por la hiperglucemia.

Glomeruloesclerosis (Kimmelstiel-Wilson)

GLOMERULOESCLEROSIS DIABÉTICA

• Este aumento del tamaño de los poros se traduce en un mayor contenido de proteínas en el filtrado glomerular, lo que a su vez requiere un aumento en la endocitosis por parte de las células endoteliales tubulares, lo cual en el tiempo va a producir destrucción de las nefronas y un deterioro progresivo de la función renal.

• La evolución clínica en el tiempo es: microproteinuria, macroproteinuria y deterioro progresivo de la función renal hasta la insuficiencia renal, diálisis y/o trasplante renal..

Nefrotatia diabética (gota capsular -Tricrómico de Masson, X400)

Nefropatía diabética (hialinización arteriola eferente, Sudan -X600)

Factores que aumentan el riesgo de desarrollo de insuficiencia renal crónica terminal

Hipertensión arterial Albuminuria o proteinuria Pobre control glicémico (altos niveles de resistencia a la insulina Tabaquismo Alta ingesta de proteínas? Hiperlipidemia?

Nefropatía diabética

ENFERMEDAD GLOMERULAR HIPERTENSIVA

• La hipertensión de leve a moderada causa cambios escleróticos en las arteriolas y arterias de pequeño calibre en los riñones, lo que se denomina esclerosis benigna.

• Se ha encontrado en un 15% de los hipertensos leves a moderados y es más prevalente y agresiva en los negros.

• Los riñones son más pequeños de lo normal y suelen ser afectados bilateralmente.

• El examen histológico muestra estrechamiento de las arteriolas y arterias pequeñas causado por engrosamiento e hialinización de la íntima y media de los vasos.

• El flujo sanguíneo hacia las nefronas se reduce con lo que se altera la filtración glomerular.

• También se produce glomeruloesclerosis hialina focal y segmentaria.

• Ambas pueden causar una insuficiencia renal crónica.

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