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GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

POSTULACIÓN AL RECONOCIMIENTO A LA GESTIÓN DE PROYECTOS DE MEJORA 2011

CATEGORÍA SECTOR PÚBLICO

“Mejoramiento de la administración y gestión de la historia clínica para la atención

ambulatoria en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión”

MAYO 2011

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TABLA DE CONTENIDOS

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TABLA DE CONTENIDOS Página

Información General de la Organización 05

Organigrama 09

Términos de Aceptación 11

Perfil del proyecto 13

Glosario de términos y abreviaciones 16

Respuesta a los Criterios y Subcriterios 18

Anexos 47

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I.- INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN

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I.- INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN

A. Información de la organización

Razón Social y Nombre Comercial: “Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”

Dirección: Av. Guardia Chalaca 2176 Bellavista – Callao

Teléfono: 614- 7474, Fax: 6147441

RUC: 20174943924

e-mail: dg@hndac.gob.pe, calidadhndac@yahoo.es

Página Web: http://www.hndac.gob.pe

B. Categoría a la que postula:

SECTOR PUBLICO

C. Tamaño del establecimiento u organización

D. Aspectos Importantes de la organización:

1.-Tipo de bienes o servicios que produce: El Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, es un Establecimiento de Salud, Categoría III- 1, que en el Sistema de Salud Peruano atención integral, ambulatoria y hospitalaria altamente especializada con énfasis en la recuperación y rehabilitación de problemas de salud, a través de la unidades productoras de servicio en salud , médico quirúrgico de alta complejidad. En ese contexto, la Cartera de Servicios que ofrece el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión es la siguiente:

RECURSOS HUMANOS Nº %

Asistencial 1554 91%

Administrativo 160 9%

TOTAL 1714 100%

Unidades Productoras de Servicio

Descripción

Consulta externa 75 consultorios

Unidad de Oncología 2 Consultorios Externos

Hospitalización 465 camas

Emergencia

Adultos :10 camas Trauma Shock : 3 camas Ginecología : 3 camas Pediatría : 4 camas

Cuidados Críticos

Unidad de Cuidados Intensivos Adultos: 6 camas Unidad de Cuidados Intermedios : 8 camas Unidad Cuidados Intensivos Pediátrico: 5 camas Unidad de Cuidados Intensivos Neonatológico 15 camas

Apoyo al Diagnostico y al Tratamiento

Diagnostico por Imágenes: 7 Salas ( Tomógrafo Helicoidal Multicorte) Laboratorio Clínico : 4 áreas Farmacia: Farmacia Central y en Centro Quirúrgico Anatomía Patológica Cámara Hiperbárica

Centros Quirúrgicos

Sala Electivos : 8 salas Sala Emergencias : 3 salas Sala de Quemados : 2 salas Hospital de Día : 2 salas

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2.- Mercados a los que destina su producción El Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, brinda atención especializada, acorde a su cartera de servicios, a usuarios procedentes del ámbito regional y nacional, como se muestra a continuación en el número de atenciones durante el año 2010

HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION NUMERO DE ATENCIONES, SEGÚN PROCEDENCIA

AÑO: 2010

Departamentos

Sexo Total

Porcentaje Femenino Masculino

Callao

196429

123538 319967 93.4%

Lima

11724 9107 20831 6.1%

Piura 151 95 246 0.1%

Ancash

84 115 199 0.1%

Otros

736 753 1489 0.4%

Total

209124 133608 342732 100%

E. Representante Oficial de la Organización y alterno Dr. Fernando Espejo Resse Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad Teléfono: 6147474 anexo 3246, Celular: 997936074 Lic. Manuel Janampa Gabonel Jefe de la Oficina de Estadística e Informática Teléfono: 6147474 anexo 2090 Celular: 989243898

F. Miembros de la Alta Dirección:

Nombre Cargo DNI

Dr. Carlos Gualberto Salcedo Espinoza

Director General 07950780

Dr. Cesar Antonio Bonilla Asalde

Sub Director 16498481

CPC. Humberto Arbaiza Vásquez

Director Ejecutivo de Administración

07240134

Dra. Nora Reyes Puma

Directora Ejecutiva de la Oficina Planeamiento Estratégico

06089091

G. Firma

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H. Organización para la calidad (Equipo de mejora Continua de la Calidad).-EQUIPO DE TRABAJO RESPONSABLE DEL PROYECTO: “ Los progresistas del HNDAC”

NOMBRE DEL INTEGRANTE DEL EQUIPO

CARGO FUNCIONES RESPECTO AL PMCC

Zúñiga Mendoza Gustavo Jefe de Oficina Estadística e Informática 2007-2010

Gestión, Planificación, Implementación y Monitoreo del PMCC

Janampa Gavonel, Manuel Jefe de Oficina Estadística e Informática 2010

Gestión, Planificación, Implementación y Monitoreo del PMCC

Soto Asencios, Ninfa Eulalia Estadístico – Unidad de Estadística

Implementación y Monitoreo del PMCC

Zapana Beltrán, Eusebio Estadístico – Unidad de Estadística

Implementación y Monitoreo del PMCC

Ortiz Flores, Elizabeth Estadístico – Unidad de Estadística

Implementación y Monitoreo del PMCC

Masias Bernal, Kattia Programador Unidad de Informática

Implementación y Monitoreo del PMCC

Pocohuanca Reategui, Lourdes Técnico administrativo Coordinadora de Archivo de Historias Clínicas

Implementación y Monitoreo del PMCC

Silva Segura, Nora Técnica de Enfermería – Área Funcional de Consulta Externa

Implementación y Monitoreo del PMCC

Chacaltana Huarcaya. Jesús Jefe Área Funcional de Consulta Externa

Implementación y Monitoreo del PMCC

Mena Saavedra, Cecilia Jefa Unidad Garantía y Mejoramiento OGC

Asistencia Técnica y Monitoreo del PMCC

Asmat Bobadilla, Luis Miguel Especialista Administrativo Unidad Garantía y Mejoramiento OGC

Asistencia Técnica y Monitoreo del PMCC

Ríos Contreras, Rosa Elena Jefa Unidad Apoyo Técnico OGC

Asistencia Técnica y Monitoreo del PMCC

Cáceres Del Carpio, Eduardo Hugo

Estadístico Unidad Apoyo Técnico OGC

Asistencia Técnica y Monitoreo del PMCC

I. INFORMACION RESERVADA PARA EL CDI

Lista de Competidores: Hospital Sabogal Essalud, Hospital Nacional 2 de Mayo, Hospital Santa Rosa, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital Nacional Arzobispo Loayza Relación de Principales Clientes: Pacientes en diferentes etapas de vida (gestante y niño por nacer, niño, adolescente, adulto y adulto mayor), referidos del nivel regional y nacional. Relación de Principales Proveedores: Región Callao, Distritos de San Martín de Porres, Los Olivos, San Miguel y Comas y Establecimientos del Nivel Nacional Nombre de la Empresa que efectúa la auditoría financiera en su organización: Sociedad de Auditoría Valdez y asociados S.C. 2009 Sociedad de Auditoría Buffer Asociados S.C. 2010

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II.- ORGANIGRAMA

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II.- ORGANIGRAMA

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III.-TÉRMINOS DE ACEPTACIÓN

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III.-TÉRMINOS DE ACEPTACIÓN

Declaramos que conocemos las Bases del Reconocimiento a la Gestión de Proyectos de Mejora, correspondiente al año 2011 y al presentar nuestra postulación nos sometemos a ellas de manera irrevocable. Asimismo, aceptamos el carácter inapelable de las decisiones del Consejo Evaluador. Declaramos que son ciertos la información y los datos proporcionados en el Informe de Postulación. Entendemos que la postulación será revisada por los miembros del Equipo Evaluador. Si nuestra organización fuera seleccionada para ser visitada, aceptamos recibir dicha visita y otorgar facilidades para que los evaluadores realicen una evaluación prolija e imparcial. Aceptamos pagar las cuotas y los gastos que nos corresponden con arreglo a lo estipulado en las Bases. Si nuestra organización resulta ganadora aceptamos compartir información con otras organizaciones en la forma establecida en las bases.

--------------------------------- Representante Legal

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IV. – PERFIL DEL PROYECTO

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IV.- PERFIL DEL PROYECTO Justificación de la propuesta en respuesta a los requerimientos de la organización y de los usuarios demandantes.- Con la finalidad de garantizar el acceso universal equitativo y solidario a los servicios de salud, los establecimientos de salud deben promover la ampliación de la oferta de servicios con el rediseño de procesos acorde a su capacidad resolutiva.

1.Siendo

el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC), un Hospital, categoría III – 1, especializado en la atención de morbilidades, médicas y quirúrgicas, con una población demandante para el año 2007 de 475206 paciente, fecha en que se inicia el proyecto de mejora continua, cuya principal demanda se encuentra la Consulta Externa ( 82 %) ), como se observa en el Grafico, se identificaron oportunidades de mejora en este proceso de atención, en el marco del objetivo general del Plan Operativo Institucional 2007 “Garantizar una atención especializada con calidad y sentido social a la población”.

Número de Atenciones realizadas en el Hospital

Nacional Daniel A. Carrión según servicios Años 2007-2010

En ese contexto, y entendiendo al nivel de satisfacción del usuario externo, como un indicador de la calidad de los procesos institucionales, el HNDAC, a través del sistema de atención de quejas a los usuarios externos, presidido por la Subdirección, evaluó las quejas y reclamos de los pacientes, identificando como proceso critico, aquel relacionado a la no disponibilidad de la Historia Clínica en forma oportuna y completa, para el inicio o la continuidad del proceso de atención. En ese sentido la intervención de mejora se justifica en la importancia de la disponibilidad de la Historia Clínica, que garantiza la oportunidad, integralidad y continuidad en el proceso de atención constituyéndose en una barrera de seguridad del paciente, para la reducción de los eventos adversos. Organización de Soporte para la implementación de la mejora.-Se conformó un equipo de trabajo con los actores involucrados en el proceso afectado, integrados por gestores y personal operativo del Área Funcional de Consulta Externa, Oficina de Estadística e Informática, Oficina de Economía y la Oficina de Gestión de la Calidad, para el abordaje. Método para la solución de problemas, gestión del tiempo y planificación del proyecto.-PROBLEMA PRIORIZADO: Historia Clínica no se encuentra disponible en consulta externa, originando que el paciente se desplace al área de archivo a realizar su reclamo, para lo cual se planteó: OBJETIVO GENERAL: Garantizar que la Historia Clínica se encuentre disponible, oportuna y completa en los Consultorios respectivos para la atención médica, sin necesidad de que el paciente se desplace al Área de Archivo para hacer su reclamo.

1 Se hace referencia en Resolución Ministerial Nº 589, “ Plan Nacional Concertado de Salud”

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Implementar mecanismos de identificación del movimiento de la HC durante el proceso de la atención en la Institución

Garantizar la ubicación de la HC en archivo y el oportuno traslado al Consultorio requerido.

Informar al paciente respecto a la disponibilidad de su HC para acceder a la atención médica.

Para lo cual se llevaron a cabo 4 Ciclos PHEA del tercer trimestre del año 2007 al segundo trimestre del 2011, desarrollándose las principales actividades:

- Sincronizar todas las computadoras de caja y archivo con un horario único del servidor. - Monitorizar el buen funcionamiento de los sistemas a fin de evitarse cualquier

problema. - Entrega de historias clínicas de los pacientes citados el día anterior a la cita. - Realizar la impresión de los reportes de citas y citados según tiempo definido - Identificar historias clínicas nuevas, e imprimir para el envío a consultorios externos - Realizar el registro de la salida y retorno de las historias. - Implementar Folders a colores para la identificación visual. - Mejora de las condiciones del ambiente de trabajo - La atención de los pacientes en consulta externa se realiza según el número de orden

del ticket. - Implementación de los Códigos de Barras - Realizar el pegado oportuno de exámenes de laboratorio - Mejorar el acceso al área de archivo para el traslado de la HC a los consultorios

respectivos - Implementar ventanillas de orientación al usuario que acude para ubicación de HC - Realizar la depuración de historias clínicas en el archivo activo y pasivo

RESULTADOS: Resultados de orientación hacia el usuario interno/externo - Las quejas por la no disponibilidad de la HC para la atención en consultorio, disminuyeron de 215 a 50 por 1000 HC solicitadas en el 2007 y 2010 respectivamente. - Las quejas de pacientes CITADOS por la no disponibilidad de su historia clínica para la atención en consulta externa disminuyeron de 89 a 22 quejas por cada 1000 HC solicitadas en el 2007 y 2010 respectivamente. - Las quejas de pacientes CON CITAS DEL DIA por la no disponibilidad de su historia clínica para la atención en consulta externa disminuyeron de 126 a 29 quejas por cada 1000 HC solicitadas en el 2007 y 2010 respectivamente Resultados Financieros Se evidencia una disminución en el costo calculado por año , en función del tiempo requerido por los actores involucrados en el proceso, para atender el reclamo de 514,280 soles en el año 2007 a 119,600 soles en el año 2010 Resultados de Eficiencia Organizacional Se evidencia una disminución de los casos reportados como Deficiencia en brindar información y/o orientación en Consulta Externa, de 112 por 1000 HC solicitadas en el 2007 a 30 por 1000 HC solicitadas en el 2010 CONCLUSIÓN: La Implementación de la experiencia de mejora continua de la calidad, a través de 04 ciclos PHEA, permitió cumplir con los objetivos planteados y contribuir a la satisfacción y mejora en la calidad de atención del paciente que es atendido en Consulta Externa, en cuanto a la oportunidad en la disponibilidad de la Historia Clínica en los Consultorios Externos, disminuyendo las esperas en Consultorio, las largas colas en Archivo, el uso de hojas provisionales para la atención del paciente en Consultorio, mejorando el uso de las horas laboradas por el recurso humano institucional y fortaleciendo la gestión informatizada de la HC articulada al Sistema Integrado de Gestión Hospitalaria.

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V. GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIACIONES

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V. GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIACIONES

Historia Clínica.- Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente.

Métodos de archivo de la Historia Clínica.-Son las formas de organizar las Historias Clínicas en el archivo clínico.

Archivo Activo.-El archivo activo está conformado por Historias Clínicas de los pacientes que están recibiendo o han recibido atención en el establecimiento de salud en los últimos 5 años.

Archivo Pasivo.-El archivo pasivo está conformado por las Historias Clínicas de los pacientes que han fallecido y las historias de pacientes que no han concurrido al establecimiento por más de 5 años, estas historias permanecerán por un periodo de 15 años, debiendo luego entrar al proceso de depuración total.

Reclamo de historia Clínica.-Es toda inconformidad de los usuarios al respecto el proceso administrativo y gestión de historia clínica.

Paciente Citado.-Es la persona que reserva turno de atención ambulatoria de forma anticipada

Paciente con cita del día.-Es la persona quien tramita y obtiene el turno de atención el mismo día.

ABREVIACIONES: HNDAC: Hospital Nacional Daniel A. Carrión H.C.: Historia Clínica SIGH: Sistema Integrado de Gestión Hospitalaria UPS: Unidad Productora de Servicios

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VI.- RESPUESTAS A LOS CRITERIOS Y SUBCRITERIOS

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VI.- RESPUESTAS A LOS CRITERIOS Y SUBCRITERIOS

1. Liderazgo y Compromiso de la Alta Dirección

1.1. Organización de Soporte para Promover el Trabajo en Equipo

En el 2007, año en que se inicia la presente intervención de mejora continua, el HNDAC, en respuesta al objetivo general del Plan Operativo Institucional 2007 : “Garantizar una atención especializada con calidad y sentido social a la población”, identifica la necesidad de contar con una estructura de soporte que permita gestionar las mejoras referidas al nivel de satisfacción del usuario externo, como un indicador de la pertinencia de los procesos institucionales ( asistenciales, estratégicos y de soporte) para dar respuesta a las expectativas que el usuario externo demanda del proceso de atención, entendiendo a su vez, que por ser el HNDAC, un Hospital Nacional de Categoría III-1, su cobertura permite brindar atención a patologías referidas de otros establecimientos de salud, en donde se ha superado la capacidad resolutiva, constituyéndose el prestador de salud, del establecimiento de origen, como un usuario externo indirecto.

En ese contexto, el HNDAC, a través del sistema de atención de quejas a los usuarios, el cual permite evaluar las quejas y reclamos de los pacientes según servicio de origen, presidido por el Sub Director General, e integrado por representantes de la Oficina de Gestión de la calidad, Oficina de Comunicaciones, Servicio Social y Psicología identifican, como proceso critico, la atención en consulta externa y dentro del mismo oportunidades de mejora referidos a la administración y gestión de la HC, para su disponibilidad en Consulta Externa, por lo que se decide conformar un equipo de trabajo con los actores involucrados en el proceso afectado, integrados por gestores y personal operativo del Área Funcional de Consulta Externa, Oficina de Estadística e Informática y la Oficina de Gestión de la Calidad

1.2. Facilidades otorgadas a los Equipos de Proyectos de Mejora

Son las reuniones del Comité de Quejas (mensuales) y las del Equipo de Gestión (semanales), los canales formales de comunicación entre el Equipo de Trabajo y la Alta Dirección, espacios en donde, el Sub Director, el Jefe de la Oficina de Estadística e Informática y el Jefe del Área Funcional de Consulta Externa, socializan los avances del proyecto y solicitan el apoyo necesario para su continuidad, los cuales han incluido: Infraestructura: Modificación de módulos, Equipamiento: Compra de computadoras, impresoras y Materiales: Compra de Folders a colores, en donde es el Área de Análisis y Desarrollo de la Oficina de Estadística e Informática quien lideró la reorganización e implementación de las medidas correctivas acordadas para mejorar los resultados del estudio.

1.3. Apoyo de la Alta Dirección en la Implantación de las Propuestas de Solución

La Alta Dirección dispuso acciones para implementar y sostener el proyecto de mejora a través de la asignación de partidas presupuestarias e inclusión de las mismas en su planificación operativa, para realizar:

Ejecución del proyecto de Depuración de historias clínicas del archivo pasivo. Compra de folders a colores, según el digito terminal Aprobación del proyecto de depuración de historias clínicas del archivo activo Compra de computadoras para el archivo

Así mismo participó en las capacitaciones y monitoreo de los nuevos roles asignados a los actores involucrados en el proceso.

1.4. Reconocimiento a los Equipos de Proyectos de Mejora

La Dirección General ha realizado un reconocimiento al equipo de trabajo de “Mejoramiento de la administración y Gestión de la Historia Clínica para la atención ambulatoria en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión” (Anexo Nº 01), en julio del 2009 después de la

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presentación de los resultados del tercer monitoreo del Ciclo PHEA que fue realizado en Mayo 2009.

2. Identificación y Selección del Proyecto de Mejora

2.1. Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora

Dentro de los objetivos estratégicos generales del Plan Estratégico 2003 – 2008, se consigna “Lograr alta satisfacción de los usuarios por la calidad y sentido social de nuestros servicios” a través del logro de objetivos intermedios tales como:

- Diseñar e implementar un sistema de evaluación y medición periódica de

satisfacción de los usuarios del Hospital.

- Lograr estándares de calidad en la atención, procedimientos y procesos de los Departamentos y servicios.

- Lograr la participación del personal en todos los procesos de mejoramiento de la

calidad.

Es, en ese contexto, que la percepción de los usuarios externos, respecto del proceso de atención, evidencia la eficacia de los procesos internos institucionales para dar respuesta oportuna y pertinente a los requerimientos en las diferentes Unidades Prestadoras de Salud, y siendo, el HNDAC, un hospital de referencia nacional, es la Consulta Externa, la UPS en donde se brinda la atención ambulatoria a morbilidades de usuarios del ámbito regional y/o nacional. Por lo expuesto se consideró necesario y oportuno realizar el presente proyecto de mejora continua de la calidad, dando respuesta a los requerimientos de los usuarios externos y la plataforma estratégica respecto a: Mejora de los procesos internos La no disponibilidad de la HC, en los consultorios externos para la atención del paciente, expresa problemas / errores en los procesos / procedimientos en los servicios involucrados, que limita a futuro la integralidad y continuidad del proceso de la atención, con perjuicio, principalmente de usuarios referidos del nivel nacional. Desempeño del personal y Satisfacción del usuario interno La disponibilidad de la HC en consultorio externo, expresa el actuar coordinado entre los diferentes actores del proceso involucrados en la administración y gestión de la HC ( Caja-Admisión, Estadística e Informática, Archivo, Área Funcional de Consulta Externa ), lo cual pasa por identificar, clarificar e institucionalizar, los nuevos roles de los actores del proceso, tanto operativos como gestores, evitando y/o eliminando duplicidad de funciones que perjudicaría a posterior las relaciones interpersonales en el equipo de salud. Satisfacción del usuario externo La insatisfacción del usuario externo repercute no solo en la imagen y prestigio institucional si no también, hace que busquen nuevos centros de atención, lo que por lo general son más costosos perjudicándolos económicamente sobre todo en aquellos usuarios referidos del nivel nacional.

Perspectiva financiera

El tiempo que el personal emplee para solucionar errores / distorsiones del proceso de administración y gestión para garantizar la disponibilidad de la HC en Consulta Externa, limita la realización de actividades presupuestadas para su rol o función ya establecidas en el Manual de Organización y Funciones, lo que repercute en desmedro de la organización y sus objetivos institucionales.

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2.2. Impacto en los Resultados de la Organización y Definición del Proyecto

La Disponibilidad de la HC en Consulta Externa, en el contexto de la seguridad del paciente, se constituye en una barrera de seguridad, pues es sabido que en instituciones de alta complejidad como el HNDAC, existen diferentes prestadores de salud, tanto clínicos como administrativos, involucrados en la atención de la Consulta Externa, por lo que su presencia en sí, garantiza la continuidad e integralidad en el proceso de la atención.

En instituciones complejas como el HNDAC, Categoría III- 1, con 1714 trabajadores, entre asistenciales y administrativos, el implementar acciones de mejora en un proceso, aparentemente “sencillo” como la administración y gestión de la HC, implica el romper paradigmas departamentales y sentar las bases del enfoque de procesos, haciendo conversar a gestores y clínicos, como asistenciales y administrativos, puesto que en ambas circunstancias, cada actor no reconocía la importancia de su rol y su actuar como punto de entrada al siguiente proceso, midiendo el impacto:

Impacto en la Satisfacción del Usuario Externo

Reclamos de usuarios externos por la no disponibilidad de su historia clínica para la atención en consulta externa

Pacientes CITADOS que realizaron reclamo por la no disponibilidad de su historia clínica para la atención en consulta externa

Pacientes que solicitaron CITAS DEL DIA que realizaron reclamo por la no disponibilidad de su historia clínica para la atención en consulta externa

Impacto en la Calidad

Deficiencia en brindar información y/o orientación en Consulta Externa

Deficiencias en el proceso de gestión del archivo de la Historia Clínica,

Deficiencias en el proceso de de gestión de la admisión del usuario

HC que no retorna de otro consultorio u otras oficinas

Deficiencias en el proceso de gestión del sistema informático

Impacto en el Tiempo

Tiempo promedio de llegada de historias clínicas a los consultorios en citas del día

Cálculo horas /año para la atención del reclamo

Impacto en Costos

Cálculo costo por la atención del reclamo

3. Método de Solución de Problemas y Herramientas de Calidad 3.1. Método de Solución de Problemas.

Para la descripción del proceso de análisis y solución de problemas se utilizó la metodología descrita en la RM Nº 640-2006 /MINSA “Manual para la mejora continua de la calidad” utilizando para ello el siguiente análisis:

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1.- Decidir qué problema será tratado primero

El Comité de Quejas al identificar los problemas relacionados a la Gestión de la Consulta Externa, convocó a los actores involucrados del proceso de atención, para la identificación conjunta del problema priorizado, conformándose a su vez el equipo de mejora continua del proyecto (Tabla 1)

Tabla N° 1

Problema Priorizado “Historia Clínica no se encuentra disponible en Consulta Externa,

originando que el paciente se desplace al área de archivo a realizar su reclamo”

2.- Describir el problema. Luego de identificar el problema priorizado, la Oficina de Estadística e Informática realizó un estudio durante los días comprendidos entre el 16/04 al 20/04 del 2007, con la participación de 10 encuestadores ubicados en las 10 ventanillas del archivo, con la finalidad de identificar la magnitud del problema priorizado, llegando a identificar, en la semana de estudio lo siguiente (Anexo 2):

1. Del total de citas solicitadas en el periodo de estudio (5021), el 22 % (1080) presentaron su reclamo por la no disponibilidad de su HC en Consulta Externa.( Grafico 1)

2. El 58 % de los pacientes que realizan el reclamo de su historia clínica son pacientes que separaron su cita días anteriores ( Grafico 2)

3. Durante todos los días de la semana el número de reclamos se mantiene casi constante ( Grafico 3)

Grafico N° 1 Grafico N° 2

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Grafico N° 3

Habiéndose identificado y justificado el problema priorizado, el Equipo de Mejora Continua de la Calidad del Proyecto paso a identificar las causas raíz del mismo. 3.- Identificación de las causas raíz,

La identificación de las causas raíz, involucró 3 momentos:

1ro.-Visualizar el proceso actual, detallando los respectivos actores, documentación generada, tiempos y el soporte técnico del mismo (Figura 1) 2do.-Identificar oportunidades de mejora (causas raíz) en cada actividad realizada en el proceso (Figura 1)

Figura 1

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3ro.-Categorizar las oportunidades de mejora (causas raíz) identificadas en el 2do paso de acuerdo a la clasificación de la NPSA (National Patient Safety Agency del Reino Unido) en las categorías de: Formación / entrenamiento / tarea; Equipamiento /Recursos; Comunicación; Condiciones de Trabajo, como se muestra en la Figura 2

Figura 2

4.- Priorización de las causas raíz Se desarrollo una priorización de las causas raíz, identificadas a fin de realizar la adecuada gestión del tiempo y planificación del proyecto, como se muestra en la Tabla 2

Tabla N° 2

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5.- Implementación de una solución efectiva En esta etapa, se desarrollaron las soluciones efectivas, en respuesta de los objetivos específicos, los mismos que responden a las causas raíces, a fin de alcanzar el Objetivo General y vulnerar el problema priorizado (Figura 3)

Figura 3 Árbol de Soluciones

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6.- Implementación del Plan de Acción.- Como puede observarse en la Tabla N° 3, el Proyecto de mejora Continua ha corrido 4 Ciclos PHEA, los cuales hacen correspondencia a los Objetivos Específicos, los mismos que en la gestión del tiempo responden a la priorización de las causas raíces.

Tabla 3

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7.- Planificación del Monitoreo Como puede observarse en la Tabla N° 4, para realizar el Monitoreo del Proyecto de Mejora Continua, se ha previsto el uso de indicadores de satisfacción, calidad, costo y tiempo, de los cuales los Indicadores del 1 al 18, son expresados en casos presentados por 1000 HC solicitadas.

Tabla N° 4

Cálculo horas / año para la atención del reclamo

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8.-Implementación OBJETIVO ESPECIFICO: 1er.-Implementar mecanismos de identificación del movimiento de la historia clínica durante el proceso de la atención en la institución.

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OBJETIVO ESPECIFICO: 2do.-Garantizar la ubicación de la historia clínica en archivo y el oportuno traslado al consultorio externo

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OBJETIVO ESPECIFICO: 3er.-Informar al paciente respecto a la disponibilidad de su HC para acceder a la atención médica

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3.2. Recolección y Análisis de la Información

Recolección de datos: Con la finalidad de levantar la información para el monitoreo de los indicadores se confeccionó un Formato de recopilación (Anexo Nº 02), que recogía información de:

El tiket de pago: para tomar los datos de la fecha, hora y servicio para cual ha pagado el paciente.

Entrevista al paciente: se le entrevista al paciente que llega a realizar el reclamo.

Sistema de admisión (SIGH): verificación de la salida de historia clínica.

Observación: Situación de las deficiencias de la administración y archivamiento de las historias clínicas.

Selección de datos: Los datos fueron tomados a todos los pacientes o familiares que llegan al archivo a realizar el reclamo.

Criterios de inclusión: pacientes que acudieron a realizar el reclamo de la historia clínica para la atención en consulta externa

Criterios de exclusión: Pacientes que llegaron al archivo a realizar el reclamo de resultados de ayuda al diagnostico (Laboratorio, Informe de rayos x, anatomía patológica).

Consistencia de datos: La fase de consistencia de datos se realiza utilizando el reporte de citas y citados del sistema, a fin de verificar la fecha, hora del registro de cita y el servicio donde va a ser atendido. Análisis de la Información: Se elaboró una base de datos en Microsoft Office Excel, para el procesamiento de la información, para la presentación de resultados se diseñaron gráficos de tendencia, grafico de barras y cuadros para mostrar la frecuencia de los hallazgos, la cual incluía el monitoreo de las causas que fueron cerradas en el cuestionario estructurado.

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3.3. Herramientas de la Calidad El equipo utilizó procesos definidos de manera que su aplicación nos ayude a mejorar y resolver las dificultades y debilidades. Las herramientas utilizadas en el presente Proyecto son:

Lluvia de ideas: Herramienta utilizada que permitió identificar y expresar la mayor cantidad de problemas e ideas en un corto periodo, obteniendo el mayor número de sugerencias de los participantes promoviendo el involucramiento del personal.

Matriz de Selección: Permitió tomar una decisión adecuada y aceptable así como seleccionar las alternativas de solución, factibles de ejecutar. Todos pudieron participar y expresar sus criterios. La ventaja es que todos pudieron calificar según sus criterios personales y se sintieron escuchados.

Fluxograma: Se realizó una versión libre del Fluxograma con una mixtura del Mapa Global de procesos que permitió ilustrar gráficamente los servicios involucrados y su interrelación en el proyecto, así mismo su secuencia y participantes.

Diagrama de Ishikawa, Se utiliza para identificar y explorar todas las posibles causas que ocasionan un problema. El equipo en el contexto de la seguridad del paciente, utilizó para las categorías de análisis la clasificación de la NPSA (National Patient Safety Agency del Reino Unido)

Árbol de Soluciones, Que permitió identificar en función de las causas raíces priorizadas las actividades que darían respuesta a los objetivos específicos del proyecto de mejora continua, permitiendo revertir de una situación negativa a una situación deseable favorable, es decir o que antes se veía como problemas ahora se encamina a cambiar para que pase de debilidad a fortaleza, de problema a solución.

Diagrama de Gantt, en el cual se puede evidenciar la correspondencia entre los objetivos específicos y los Ciclos PHEA en el respectivo Cronograma de Implementación, asignando responsables ya sea gestores u operarios.

3.4. Concordancia entre el método y la solución de los problemas

Tanto el método como las herramientas, se sustentan en los procesos de la Mejora Continua de la Calidad, donde las herramientas utilizadas nos permitieron recolectar la información necesaria y tener todo documentado para el proceso de análisis de información, la que se va obteniendo en los diferentes momentos o ciclos de la ejecución del proyecto, el cual es monitorizado para comprobar los cambios e intervenir con otras líneas de acción de ser necesarias; esta monitorización y evaluación permitió al equipo involucrado de conducir el PMCC realizar ajustes y modificaciones teniendo en cuenta cada ciclo PHEA.

4. GESTION DEL PROYECTO Y TRABAJO EN EQUIPO:

4.1 Criterios para la Conformación del Equipo de Proyecto:

La Constitución del Equipo responsable del proyecto respondió a 4 interrogantes:

¿Quién trabaja en el proceso de administración y gestión de la historia clínica para la consulta externa?

¿Quién está afectado en el proceso de administración y gestión de la historia clínica para la consulta externa?

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¿Quién tiene la experiencia en el proceso de administración y gestión de la historia clínica para la consulta externa?

¿Quién decide en el proceso de administración y gestión de la historia clínica para la consulta externa?

En respuesta a estas interrogantes se invitó a conformar el Equipo de Mejora del Proyecto a:

Gestor involucrado en el proceso

Operario administrativo

Operario asistencial

De las Oficina de Estadística e Informática, Área Funcional de Consulta Externa, Unidad de Economía y para responder a la pregunta ¿Quién está afectado?, se utilizó los cuestionarios estructurados para recoger la perspectiva del usuario externo (Anexo 2).

4.2. Planificación del proyecto:

En base al problema priorizado, se plantea el objetivo de garantizar una eficiente administración y gestión de la HC para su disponibilidad en consulta externa, considerando la importancia en la seguridad del paciente, el contar con este documento, el mismo que garantiza la integralidad y continuidad en el proceso de la atención, razón por la cual el equipo del proyecto de mejora continua preveé la planificación del proyecto, justificado, en el alcance de implementar este cambio de paradigmas, en el desarrollo de 4 Ciclos PHEA, en base a actividades que responden a las causas raíces; para lo cual se designaron responsabilidades entre todos los actores involucrados en el proceso, tanto gestores como operarios.

4.3. Gestión del tiempo:

Con la finalidad de garantizar la sostenibilidad de la mejora continua, el equipo planteó el desarrollo del proyecto en 4 años con miras a la institucionalización del mismo, que fue plasmado en un Diagrama de Gantt y en la matriz de monitoreo, en donde los indicadores considerados de proceso son evaluados trimestralmente, y alcanzados los avances a la Alta Dirección para su conocimiento y análisis en las reuniones del equipo de Gestión , planificándose a su vez un estudio anual respecto a las quejas presentadas por los usuarios, como referente de la perspectiva del usuario externo respecto a la eficacia de los procesos internos. Así mismo las reuniones con los operarios y gestores involucrados en el proceso se desarrollaron previa coordinación con la finalidad de que sea durante el horario de trabajo.

4.4. Gestión de la Relación con Personas y Áreas claves de la Organización:

El involucrar a gestores y operarios del proceso de administración y gestión de la disponibilidad de la HC en Consulta Externa, dentro del equipo de Mejora del Proyecto permitió que las actividades planificadas sean trasmitidas a sus pares quienes observaron con el desarrollo del proyecto las mejoras incrementales del mismo en su trabajo y en beneficio del usuario externo.

4.5 Documentación: Se cuenta con la siguiente documentación (Tabla 5)

Anexo 1 : Carta de Reconocimiento al Equipo de Mejora

Anexo 2 : Ficha de Recolección de Información

Anexo 3 : Socialización del Estudio para la descripción del problema priorizado

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Anexo 4 :Socialización del Estudio del Monitoreo de un Ciclo PHEA

Anexo 5: Ejemplo 1 de socialización de Implementación de Acciones Correctivas

Anexo 6: Ejemplo 2 de socialización de Implementación de Acciones Correctivas

Anexo 7: Actas de Reuniones

Anexo 8: Ejemplo 1: Habilitación del Datawarehouse a los requerimientos del proyecto.

Anexo 9: Ejemplo 2: Habilitación del Datawarehouse a los requerimientos del proyecto

Anexo 10: Implementación de Acciones Correctivas en el Archivo Clínico

Anexo 11: Capacitación en Gestión de los Servicios de Salud.

Anexo 12: Oficialización 2010, Equipo de MCC

5.-CAPACITACION: 5.1 Programa de Capacitación con El Equipo: Usuarios Internos.-La capacitación estuvo a dirigida a los usuarios internos involucrados en el proceso de la administración y gestión de la HC para la atención ambulatoria, sea gestores como operarios, asistenciales y/o administrativos del: Área Funcional de Consulta Externa, Oficina de Estadística e Informática, Caja Admisión, a fin de fortalecer sus competencias (cognitivas, actitudinales y motoras) para realizar con eficacia su nuevo rol en el proyecto de mejora continua, brindándoles una visión holística en el contexto de un enfoque de procesos en los servicios de salud. Esta Capacitación incluyó el desarrollo de Diplomados (Anexo 11) que entre los contenidos temáticos relacionados al PMCC, abordaron:

Sistemas de Información

Gestión de la Calidad

Herramientas de la Calidad

Recursos Humanos

Marketing Usuarios Externos.-La nueva competencia esperada en el usuario externo, para el alcance del proyecto estuvo referida a las campañas de orientación ya sea para los fines relacionados al proyecto ( tiempo requerido para la disponibilidad de la HC en consulta externa) , como la canalización de las quejas y módulos de información al usuario.

5.2 Evaluación e impacto de las actividades de capacitación: Las nuevas competencias adquiridas por los usuarios internos en los programas de capacitación, son plasmadas en las iniciativas descritas en los 4 Ciclos PHEA, y en la efectividad de las mismas, observándose que los nuevos roles, son entendidos e internalizados, promoviéndose la conformación de los denominados “Círculos de Calidad”, que ha hecho que el proyecto perdure en el tiempo y este a miras de institucionalizase sin dejar de lado la identificación de nuevas oportunidades de mejora en otros procesos relacionados a la Consulta Externa. 6. INNOVACIÓN Si bien el alcance del proyecto pudiera entenderse como limitado, es sin embargo, para la complejidad de una Institución de Salud de III Nivel, como el HNDAC, que cuenta con 1714 trabajadores, la mejora en la administración y gestión de la HC para su disponibilidad en Consulta Externa, un aspecto vital puesto que siendo un Hospital Nacional, su capacidad de respuesta debe estar acorde a su capacidad resolutiva , por ello el involucrar a todos los actores del mismo, sea gestores como operarios en la mejora incremental, permite no” departamentalizar” la gestión de la HC y por ende la Consulta Externa, en donde los beneficiarios son tanto los usuarios internos, como los externos, y no solo

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entendiéndose como usuario externo a los pacientes sino a aquellos prestadores de salud del nivel nacional. El Equipo es consciente de ello y hacia eso dirigió su actuar. 6.1 Amplitud en la búsqueda de opciones y desarrollo de Alternativas: Se plantearon diversas opciones en el desarrollo de este proyecto, desde recurrir a “re potenciar “el soporte informático, hasta documentar (memorándums) las actividades a realizar por el usuario interno, pero es luego de los programas de capacitación, en donde se puso énfasis en el enfoque de procesos y la mejora continua, que se entiende que una mejora de un proceso no pasa por poner forzar sistemas informáticos, sino por el contrario ” definir el problema en el contexto de un proceso, identificando sus causas, que involucran a varios servicios y actores y finalmente definir los nuevos roles y ver la pertinencia de utilizar habilitadores, en los nuevos pasos, como es la habilitación del SIGH a los nuevos requerimientos del proceso. 6.2 Originalidad en la Solución planteada Este proyecto no sólo se limita a lo que en una primera impresión, señalaría a la Oficina de Estadística e Informática, especialmente al Archivo, como responsable de la gestión de la HC, sino por el contrario, induce a romper paradigmas departamentales en un proceso tan vital que tiene como fin la disponibilidad de la HC en la consulta externa para garantizar la integralidad y continuidad en la atención de salud, promoviendo así la participación de : gestores y operarios como: archiveros, técnicos de enfermería, informáticos, entre otros, en donde unos de los beneficiario es el usuario externo que acude desde el nivel nacional / regional para la atención de su motivo de consulta en donde se supero la capacidad resolutiva de su establecimiento de origen. 6.3Habilidad para implementar Soluciones de bajo costo y Alto impacto Una vez identificado el problema y las oportunidades de mejoras, se buscó soluciones, y la mejor forma de solucionar los problemas en un proceso es involucrar a los actores del mismo, sean gestores, para hacer efectivo los nuevos cambios, como en los operarios, que conocen el problema y las soluciones. Es así que los cambios implementados no requirieron adquisición de nuevos equipos, sino todo lo contrario, si se refiere a estructura, estos debieron responder a los requerimientos del nuevo proceso, ejemplo: la habilitación del SIGH, para la consulta por diferentes operarios en distintos puntos.

7. RESULTADOS

En base a los indicadores descritos en la Tabla 4, se monitorearon los 3 ciclos PHEA identificándose los hallazgos del monitoreo y la descripción de las acciones correctivas, como se muestra en las Tablas 5, 6 y 7

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Tabla 5

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Tabla 6

Tabla 7

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7.1.-Resultados de orientación hacia el usuario interno/externo

Grafico N° 4

Como se observa en el Grafico N° 4, las quejas por la no disponibilidad de la HC para la atención en consultorio, disminuyeron de 215 a 50 por 1000 HC solicitadas en el 2007 y 2010 respectivamente.

Grafico N° 5

Como se observa en el Grafico N° 5, las quejas de pacientes CITADOS por la no disponibilidad de su historia clínica para la atención en consulta externa disminuyeron de 89 a 22 quejas por cada 1000 HC solicitadas en el 2007 y 2010 respectivamente.

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Grafico N° 6

Como se observa en el Grafico N° 6, las quejas de pacientes CON CITAS DEL DIA por la no disponibilidad de su historia clínica para la atención en consulta externa disminuyeron de 126 a 29 quejas por cada 1000 HC solicitadas en el 2007 y 2010 respectivamente

7.2.-Resultados Financieros

Grafico N° 7

Como se observa en el Grafico N° 7, se evidencia una disminución en el costo calculado en función del tiempo requerido por los actores involucrados en el proceso, para atender el reclamo y dar respuesta ante la no disponibilidad de la HC en Consulta Externa, en los periodos estudiados.

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7.3.-Resultados de Eficiencia Organizacional

Grafico N° 8

Como se observa en el Grafico N° 8, se evidencia una disminución de los casos reportados como Deficiencia en brindar información y/o orientación en Consulta Externa, de 112 por 1000 HC solicitadas en el 2007 a 30 por 1000 HC solicitadas en el 2010

Grafico N° 9

Como se observa en el Grafico N° 8, las quejas por deficiencias en proceso de gestión de la HC, disminuyeron de 50 a 12 quejas por cada 1000 HC solicitadas.

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Grafico N° 10

Como se observa en el Grafico N° 10, las quejas por Deficiencias en el proceso de de gestión de la admisión del usuario, disminuyeron de 31 a 1 queja por cada 1000 HC solicitadas.

Grafico N° 11

Como se observa en el Grafico N° 11, las quejas por HC que no retornan de otro consultorio u otras oficinas, disminuyeron de 11 a 4 quejas por cada 1000 HC solicitadas

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Grafico N° 12

Como se observa en el Grafico N° 12, las quejas por Deficiencias en el proceso de gestión del sistema informático, disminuyeron de 11 a 3 quejas por cada 1000 HC solicitadas

Grafico N° 13

Como se observa en el Grafico N° 13, el tiempo promedio de llegada de historias clínicas a los consultorios en citas del día, disminuyeron de 78 a 42 minutos.

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Grafico N° 14

Como se observa en el Grafico N° 14, el tiempo empleado por los actores involucrados en el proceso, para atender el reclamo y dar respuesta ante la no disponibilidad de la HC en Consulta Externa disminuyeron de 112,320 a 30,576 horas al año.

8.-Sostenibilidad y Mejora

8.1 Sostenibilidad y Mejora

Los resultados alcanzados al inicio del 4to Ciclo PHEA, ponen de manifiesto la sostenibilidad y continuidad de las actividades planificadas y la oportunidad de las acciones correctivas implementadas luego de cada medición, por lo que esta mejora gradual, sienta las bases para el inicio de otras mejoras en el Macroproceso de la atención de la Consulta Externa en el HNDAC, teniendo como fortaleza, un equipo de mejora continua con actores de diferentes servicios que realizan la transferencia de la metodología de mejora continua a sus pares sean estos gestores u operarios.

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ANEXOS

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ANEXO 1

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ANEXO 2

50

ANEXO 3 SOCIALIZACION DEL ESTUDIO PARA LA DESCRIPCION DEL PROBLEMA PRIORIZADO

51

ANEXO 4

SOCIALIZACION DEL ESTUDIO DE MONITOREO DE UN CICLO PHEA

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ANEXO 5 EJEMPLO 1 : SOCIALIZACION DE REQUERIMIENTO DE IMPLEMENTACION DE

ACCIONES CORRECTIVAS

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ANEXO 6 EJEMPLO 2 : SOCIALIZACION DE REQUERIMIENTO DE IMPLEMENTACION DE

ACCIONES CORRECTIVAS

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ANEXO 7

ACTAS DE REUNIONES

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ANEXO 8 EJEMPLO 1: HABILITACION DEL DATAWAREHOUSE A LOS

REQUERIMIENTOS DEL PROYECTO

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ANEXO 9 EJEMPLO 2 : HABILITACION DEL DATAWAREHOUSE

A LOS REQUERIMIENTOS DEL PROYECTO

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ANEXO 10

IMPLEMENTACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS EN EL ARCHIVO CLÍNICO (ASIGNACIÓN DE COLORES PARA LA UBICACIÓN DE HC)

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ANEXO 11 CAPACITACION EN GESTION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

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ANEXO 12

OFICIALIZACION 2010 DEL EQUIPO DE MCC

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