1. Clara Gmez Garca R4 de MF y C CS Vistalegre- La Flota 14 de Febrero de 2014

2. OBJETIVOS DE LA SESIN BREVE REPASO DE LA BIOMECNICA DE LA RODILLA. APROXIMACIN DIAGNSTICA. CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA. ARTROSIS. CRITERIOS DE DERIVACIN. CASO CLNICO. 3. ESTRUCTURA Y BIOMECNICA DE LA RODILLA 4. APROXIMACIN DIAGNSTICA 1) ANAMNESIS: PREGUNTAS CLAVE EDAD, SEXO TRAUMA PREVIO? LOCALIZACIN: UNI O BILATERAL, MONO- OPOLIARTRICULAR DURACIN: AGUDO, SUBAGUDO O CRNICO MECNICO, INFLAMATORIO O MIXTO QU ACTIVIDAD PROFESIONAL Y/O DE OCIO TIENE? 5. APROXIMACIN DIAGNSTICA EXPLORACIN DIRIGIDA A DETERMINAR LA CAUSA DEL DOLOR: ARTICULAR, PERIARTICULAR O REFERIDA:2) INSPECCIN: DE PIE: DISMETRAS, ALINEACIN, SIGNOS INFLAMATORIOS.3) PALPACIN: DECBITO SUPINO: PUNTOS DOLOROSOS (interlnea articular, tendones, hueco poplteo, seos) SIGNOS: CEPILLO, PELOTEO, CAJONES, BOSTEZOS, MANIOBRAS MENISCALES (Mc Murray, Apley y Thessaly)MOVILIDAD: ACTIVA Y PASIVA (Posibilidad de flexoextensin completa) 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA 4) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: RX DE RODILLA (AP Y LAT ambas rodillas): Tras traumatismo ARTROCENTESIS: Si derrame en monoartritis PRUEBAS DE LABORATORIO: Si fiebre o dolor inflamatorio. ECOGRAFA: Patologa tendinosa, bursitis, valoracin del huecopoplteo (Quiste de Baker vs TVP) RMN: Partes blandas (Meniscos, ligamentos, cartlagos) y tumores seos. TAC: Fracturas que puedan pasar desapercibidas en Rx simple. GAMMAGRAFA: Patologa inflamatoria, necrosis avascular, tumores. 7. CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA DOLOR CON TUMEFACCIN DE VECINDAD: ANTERIOR: BURSITIS PREPATELAR, ENF. DE OSGOOD SCHLATTER Y ENF. DEHOFFA POSTERIOR: QUISTE DE BAKER, BURSITIS SEMIMEMBRANOSO, ANEURISMA POPLTEO LATERAL: QUISTE DE MENISCO, TENDINO-BURSITIS ANSERINADOLOR CON DERRAME SINOVIAL: RECURRENTE: LESIONES MENISCALES, OSTEOCONDRITIS DISECANTE YCONDROMALACIA ROTULIANA CUERPOS LIBRES INTRAARTICULARES. CRNICO: ARTROSIS (1 CAUSA DE GONALGIA)AFECCIONES POSTRAUMTICAS DE LA RODILLA (SINOVITIS, ESGUINCES), ARTRITIS (INFECCIOSAS, REACTIVAS, SD DE REITER Y VRICAS), MONOARTRITIS REUMTICAS Y ARTRITIS MICROCRISTALINAS (GOTA Y CONDROCALCINOSIS)DOLOR ESTRUCTURAL DE LOS ELEMENTOS ARTICULARES. OSTEOMIELITIS, TUMORES SEOS.DOLOR REFERIDO. DESDE EL RAQUIS: NEURALGIA CRURAL, NEURALGIA FEMORO-CUTNEA OMERALGIA PARESTSICA DE ROTH, NEURALGIA OBTURATRIZ. DESDE LA CADERA. DESDE ESTRUCTURAS VECINAS. 8. ARTROSIS EPIDEMIOLOGA SEMIOLOGA: SD FEMORO-ROTULIANO Y FEMORO-TIBIAL. INSPECCIN, PALPACIN, ARCO DE MOVIMIENTO. SIGNOS RADIOLGICOS. SIGNOS BIOLGICOS. DIAGNSTICO: CLNICO Y RADIOLGICO TRATAMIENTO. 9. ARTROSIS EPIDEMIOLOGA: Principal patologa degenerativa de la rodilla Motivo de consulta ms frecuente en atencin primaria Ms frecuente en mujeres, postmenopausia (edad media avanzada) y obesas. 10. ARTROSIS SEMIOLOGA: DOLOR MECNICO PROGRESIVO: > Al inicio del movimiento (rigidez < 20 minutos) y final del da, < reposo Sntoma de la puesta en marcha > al bajar escaleras o rampas. Sd femoro-rotuliano (anterior, cepillo +) y sd femorotibial (laterales) Crujidos articulares Bloqueo o claudicacin: dolor brusco en artosis evolucionadas. 11. ARTROSIS INSPECCIN: HIPERPLASIA SEA (osteofitos) EDEMA PERIARTICULAR INFILTRACIN LIPOMATOSA: frec cara int, con infiltrados celulticos, aspecto abullonado. Aspecto de hinchado o tumefacto pero la rodilla est fra y coloracin normal. Insuficiencia venosa con varicosidades. Desalineaciones axiales (consecuencia y/o causa) 12. ARTROSIS PALPACIN: SD FEMORO-ROTULIANO: Dolor en cara anterior de la rodilla (s/t al bajar escaleras), A la percusin y a la presin o choque rotuliano, Signo del cepillo. SD FEMORO-TIBIAL: Dolor espontneo, de predominio lateral o difuso. Genu flexo, varo o valgo. Limitacin de la flexo-extensin 13. ARTROSIS SIGNOS RADIOLGICOS: AP, LAT Y AXIAL Pinzamiento irregular de la interlnea. Desviaciones laterales en varo o valgo. Esclerosis subcondral del platillo tibialy carilla externa de rtula. Osteofitos o excrecencias seas marginales. Geodas subcondrales. SIGNOS BIOLGICOS: a.v en formas avanzadaspuede aumentar la VSG 14. ARTROSIS TRATAMIENTO: CONSERVADOR ( al igual que en tendinitis y bursitis): Analgsicos: Paracetamol 3-4g/da (si se precisan AINES por dolor moderad/intenso, siempre en ciclos cortos y a las dosis ms bajas) Capsaicina tpica: mejora dolor y funcin: 3-4 veces/da, 4-8 semanas. AINES tpicos: parecen aliviar, no justificados a largo plazo. SYSADOA: Sulfato de glucosamina (SG), condroitin sulfato (CS) y diacerena: eficacia muy controvertida!! Infiltraciones: Dolor moderado/intenso sin signos inflamatorios: Corticoides o cido hialurnico (efecto analgsico de inicio ms lento pero ms duradero) Ejercicio: bicicleta con silln alto, acuticos, caminar en llano Fro (dolor por sobrecarga)/calor (dolor al inicio del movimiento) QUIRRGICO: casos muy evolucionados 15. SYSADOA SULFATO DE GLUCOSAMINA CONDROITIN SULFATO Sustancias naturales que forman parte de los componentes estructurales del cartlago y del lquidos sinovial. Mecanismo de accin no bien identificado Buen perfil de seguridad (aunque se han descrito casos de aumento de transaminasas) y bien tolerados DIACERENA Frmaco de sntesis con capacidad inhibidora de la IL-1, sustanciaque participa en la inflamacin y degradacin del cartlago. Con frecuencia puede provocar efectos secundarios digestivos, en especial, diarrea. 16. En pacientes adultos con artrosis sintomtica, es til el tratamiento con condroprotectores o SYSADOA?, Existe evidencia de que modifica el curso de la enfermedad? Includa en banco de preguntas PREEVID el 15/10/2013. 17. Respuesta/conclusiones (tras revisin preevid, cochrane) No existen evidencias suficientes en cuanto a laspropiedades modificadoras de la estructura articular para regenerar el cartlago daado. Son necesarios nuevos y mejores estudios para aclararla actividad condroprotectora de estos frmacos. Curiosamente, los ensayos patrocinados por laindustria tienen mejores resultados que los estudios independientes 18. Respuestas a preguntas ms frecuentes en artrosis Enfermedad degenerativa que no se cura, pero con analgesia adecuada se puede aliviar. Ms frecuente en mayores, pero tambin puede aparecer en jvenes. Es bueno hacer ejercicio moderado como caminar por llano o montar en bicicleta. nicamente no hacer ejercicios que produzcan dolor, ni tampoco en los periodos que ms duela (reposo y analgesia 2-3 das) Se puede comer de todo siempre que no se coja peso. La obesidad es el peor enemigo de la artrosis. El calcio no sirve para nada, ya que a diferencia de la osteoporosis, en la artrosis los niveles de calcio son normales. Fro o calor puede venir bien. El balneario puede venir bien, por efecto calor y oportunidad de ejercicio. Una vez diagnosticada, no estn indicadas las radiografas peridicas. No hace falta hacerse ms porque no va a cambiar el tratamiento (salvo candidato a prtesis) 19. QU PUEDE HACE EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA EN LA ARTROSIS? Pautar analgesia si dolor Aconsejar ejercicios ms adecuados Poner una dieta si necesita perder peso Valorar tratamiento fisioteraputico segn lasituacin particular. 20. Qu puede hacer el paciente con artrosis? No ganar peso o intentar perder si es obeso. Caminar en llano, montar en bici o nadar. Usar el bastn en el lado sano. Utilizar zapatos sin mucho tacn. No mantener mucho tiempo una postura ni pasar mucho tiempo de pie. Usar el ascensor en vez de las escaleras. No forzar las articulaciones y evitar los movimientos bruscos. No caminar cargado, usar el carro de la compra. Tomar los analgsicos pautados que le mande su mdico de cabecera cuando el dolor sea ms intenso. 21. GONALGIA CRITERIOS DE DERIVACIN A REUMA O TRAUMA: Sospecha de lesiones de ligamentos y meniscos. Artrosis muy evolucionadas (subsidiarias de artroplastia) Artrosis u otros procesos refractarios al tto conservador. Origen no claro o no familiarizado con tcnica de infiltracin. CRITERIOS DE DERIVACIN A URGENCIAS: Derrame articular subsidiario de artrocentesisy anlisis de lquido sinovial, en especial ante sospecha de artritis spticas. 22. CASOS CLINICOS 23. Caso 1 Mujer de 67 aos, obesa, con dolor de rodilla profundo, mal definido, de instauracin progresiva; localizado a los lados de la rodilla, a veces, en la cara anterior. Se exacerba al subir y bajar escaleras, empeora con el ejercicio y mejora con el reposo; con cierto grado de rigidez, sobre todo tras el reposo, y dificultad para iniciar el movimiento despus del reposo durante un tiempo inferior a 30 minutos 24. Gonartrosis 25. Caso 2 Varn de 74 aos con dolor de rodilla de aparicin aguda y de caractersticas inflamatorias; sin antecedentes traumticos. Al explorarlo, presenta aumento de temperatura, rubor y derrame articular con limitacin de la movilidad. Refiere antecedentes previos de artritis aguda. 26. - Si cristales de urato monosdico: Artritis gotosa - Si los cristales fueses de pirofosfato:Condrocalcionosis 27. Caso 3 Varn de 52 aos, habituado a hacer ciclismo. En una de sus salidas, realiza movimiento brusco, en el que escucha un chasquido con aparicin de dolor, que le obliga a volver a casa. En la exploracin se observa dolor a la presin en la interlnea articular, con cierto grado de derrame y limitacin para la flexoextensin de la rodilla y al ponerlo de pie sobre la pierna de la rodilla afectada y hacerlo girar la cadera con el pie y tobillo fijos, refiere dolor al giro hacia medial. 28. Sospecha de lesin meniscal 29. Caso 4 Varn de 58 aos, con sobrepeso. Lleva varias semanas saliendo a caminar diariamente alrededor de una hora. Presenta desde hace 2 das, dolor en la cara anterointerna de la rodilla, unos 2 cm por debajo de la interlnea articular, que aumenta a la presin a punta de dedo. 30. Tendinitis de la pata de ganso. -Si va acompaada de inflamacin: Tendinobursitis anserina o de la pata de ganso 31. Caso 5 Varn de 49 aos, mecnico de profesin, que trabaja habitualmente arrodillado, presenta desde hace una semana tumefaccin en la cara anterior de la rodilla; con dolor no muy intenso aunque molesto. 32. Bursitis prepatelar o prerrotuliana 33. Caso 6 Varn de 29 aos con dolor en la cara posterior de la rodilla a nivel del hueco poplteo; con hinchazn que ha ido aumentando de forma progresiva, enrojecimiento y cierta impotencia funcional 34. Quiste de Baker 35. Caso 7 Varn de 21 aos, que mientras jugaba al baloncesto, realiza parada brusca con giro de la rodilla, que le origina dolor de aparicin brusca, inestabilidad y fallo de la rodilla. En la exploracin se encuentra dolor a la palpacin e inflamacin de rodilla, con cierta inestabilidad articular y maniobra de cajn anterior positiva. 36. Lesin de ligamentos cruzados o laterales 37. Caso 8 Hombre de 28 aos que consulta por dolor en la regin anterior de la rodilla, que suele aparecerle tras sedestacin prolongada (rodillas en flexin); empeora al subir y bajar escaleras y pendientes o al ponerse de cuclillas y refiere que desaparece con el reposo o al estirar la pierna. En la exploracin, la movilizacin de la rtula es dolorosa, con cierta crepitacin a la flexoextensin. 38. Sndrome femoropatelar 39. Caso 9 Escolar de 14 aos, jugador de ftbol sala, que presenta dolor selectivo e hinchazn en la tuberosidad tibial anterior desde hace 4 das tras jugar el partido del fin de semana. 40. Enfermedad de Osgood-Schlatter 41. BIBLIOGRAFA - M Redondo Horcajo, L. Izquierdo Gmez Arevalillo, O. Parrilla Ulloa, E. Garca Gimeno, M. B. Blanco Marenco. 50 Principales consultas de medicina de familia. Capitulo 29. Dolor de rodilla. - Rheuma. Monografas del aparato locomotor. Patologa de la rodilla. Nmero 15. Enero/Febrero 1984 - Murciasalud. Biblioteca virtual. Fisterra/ preevid/ cochrane. 42. GRACIAS