GOTAEduardo López Galindo 91157

“the king of diseases and the disease of kings”

La gota deriva su nombre del latín “gutta” reflejando la creencia que la enfermedad era causada por un humor malevolente que caía o “goteaba” en articulaciones debilitadas.

La gota es una de las enfermedades mas antiguas que se describe en la literatura médica

 Historia

1600s Lowenhook

1671 Dr. Thomas Sydenham

1848 Sir Alfred Garrod

La fisiopatología de la gota no fue descrita hasta 1962

Historia

Definición

La gota es una enfermedad debida al depósito de cristales de urato monosódico en articulaciones y otros tejidos, frecuentemente periarticulares. Este depósito es consecuencia directa de la hiperuricemia

Episodios de dolor

Inflamación articular

Formación y deposito de cristales

 Definición

Ácido úrico.

La hiperuricemia (≥6.8mg/dl) Resulta de la sobreproducción o baja excreción de ácido

úrico. Es una alteración común, pero no resulta en gota si no

hay depósito de cristales.

Gota

 Àcido úrico, hiperuricemia y gota

Epidemiologia

Afecta al 0.27% de la población USA La distribución mundial es de 3% Relación H:M 9:1 La incidencia es casi el doble en población

blanca (3.11) que en la población afroamericana (1.82)

Obesidad Edad Género Herencia Dieta Alcoholismo

Factores de riesgo

Bioquímica

Baja excreciónÁcido Úrico

Hiperuricemia

Sobreproducción

Dieta alta en purinas

Ácido nucleicos tisulares

Producción endógena

Depósito tisular silencioso

Gota Manifestaciones renales

Eventos cardiovasculares y mortalidad asociada

Acidosis

Sobreproducción de uratos

Hiperuricemia primaria Idiopática Síntesis acelerada de nucleótidos de purina

Hiperuricemia secundaria Dieta excesiva purinas Abuso del alcohol Aumento liberación de nucleótidos de purina

Enfermedad mielo y linfoproliferativa, psoriasis

Excreción deficiente de ácido úrico

Hiperuricemia primaria o idiopática

Hiperuricemia secundaria Función renal disminuida Inhibición de la secreción tubular de uratos

Aniones competitivos (cetoacidosis, acidosis láctica) Aumento de la reabsorción tubular de urato

Deshidratación Mecanismos no definidos HTA, hiperparatiroidismo, toxicomanías.

Manifestaciones clínicas Gota

presentación

Hiperuricemia

asintomática

Artritis gotosa

Periodo intercrítico

Gota tofácea crónica

Signos y síntomas inflamatorios en 12-24 hrs

Dolor intenso

Impotencia funcional

Eritema (simula celulitis)

Aura gotosa

Factores desencadenantes

Monoarticular

Artritis gotosa

PODAGRA Tarso Tobillo Gonagra Muñecas Queiragra Codos

Periodo intercrítico

Sin tratamiento Se resuelve 2 semanas

IntermitenteArticulacion

es a normalidad

Gota tofácea crónica

Artritis + tofos Años de evolución IRC

Bursa olecraneanaHélix1er metatarsofalángicaTendón de Aquiles

Manifestaciones clínicas Exploración física

Inflamación

Dolor

Eritema

Articulaciones afectadas

Manifestaciones clínicas Exploración física

Tofos

Colecciones de cristales de urato en tejidos blandos

Diagnostico tardío o tratamiento inadecuado

Artritis degenerativa severa Las infecciones secundarias Nefropatía, cálculos renales Compresión de medula espinal o nervio

Complicaciones

Diagnóstico

Janssens et. al. Desarrollaron los siguientes criterios diagnósticos

Masculino Ataque de artritis previo Inicio en un día

Enrojecimiento de la

articulación

Primera articulación

metatarsofalangica involucrada

Hipertension o una o mas

enfermedad cardiovascular

Acido úrico en suero mayor a

6.88 mg/dl

En un estudio en 328 pacientes, el valor predictivo positivo del diagnóstico de gota fue de 0,64, el valor predictivo negativo fue de 0,87.

Métodos diagnósticos

Criterio estándar:“Demostración de cristales de urato monosódico

intracelulares y la exclusión de infección o de otros tipos de cristales en el liquido sinovial de

las articulaciones inflamadas”

Liquido sinovial

Tinción gram

Cultivo

Análisis de los cristalesUrato monosodico

tienen forma de aguja y son tanto intra como

extracelulares

Artrocentesis

Sensibilidad 84% Especificidad 100%

• Leucocitos elevados

• Glucosa esta normal mientras que en artritis séptica esta disminuida y ocasionalmente en la artritis reumatoide

• Los antecedentes de gota no descarta la posibilidad de artritis séptica aguda. 

Análisis de líquido sinovial

Forma de aguja o palillos de dientes

Hiperuricemia asintomática no debe de ser tratada.

** 11mg/dl y sobre excreción de acido úrico es paciente con riesgo de cálculos renales e insuficiencia renal.

Niveles de acido úrico

Riesgo a 5 años

Menos de 7.9 mg/dl 0.6%8-8.9 mg/dl 1%

Mas de 9 mg/dl 22%

“No es diagnostico, para vigilancia del paciente con gota que esta en tratamiento”

En el paciente que se considera usar uricosurico como la probenecida

1. Mayor a 800 mg requieren alopurinol.2. Mayor a 1100 mg vigilancia por riesgo a

nefropatías por uratos.

Ácido úrico en orina

Los pacientes con aparición de ataques agudos o recientes no presentan hallazgos radiológicos o mostrar solo inflamación de tejidos blandos.

5-10 años después del primer episodio.

Hallazgos radiológicos

Estrias finas Erosiones en

sacabocado Tofos calcificados Mantenimiento del

espacio articular Ausencia de osteopenia

periarticular Asimétricas

GOTA: Radiografías

Artritis como manifestación de una enfermedad sistémica

Amiloidosis

Artritis reumatoide Síndrome Lesch-Nyhan

Bursitis Artritis reactivaCelulitis EspondiloartrisisHiperparatiroidismo Sarcoidosis agudaNefrolitiasis Artritis séptica

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

Abstenerse de alcohol. Valorar comorbilidad. Dieta baja en purinas. Disminución de peso. Ingesta hídrica elevada (2 litros/día). Retirar fármacos hiperuricémicos

Colchicina:

1 mg + 0.6 mg / 2-3 horas.

Ajuste según aclaramiento de creatinina 35 – 50 mL/min 0.6 mg / 24 h 10 – 34 0.6 mg / 48 – 72 h < 10 No administrar

Disminuye el dolor 11-24 hrs desaparece 48-71 hrs

AINEs: Celecoxib 200 mg/d Rofecoxib 25 mg /12 h Nimesulida 100 mg/12h

Corticoides: Si contraindicación de los anteriores Prednisona 20 – 40 mg / 24 h / 3 días y reducir Metilprednisolona 80 – 120 mg / im

Hipouricemiante Artritis recidivante Tofo Lesión radiológica

Ac. Úrico < 6 mg / dl

Alopurinol 100 mg / 24 h, incremento 100 mg / 2-3 sem Dosis máxima 800 mg / 24 h Ajustar según aclaramiento de creatinina

Profilaxis de nuevas crisis

AlopurinolColchicinaAINE

3 - 6 meses

Uricosúrico: Benzbromarona

Alternativa a alopurinol Actúan disminuyendo la reabsorción tubular

renal de ácido úrico Restringido por hepatotoxicidad Contraindicado: litiasis, nefropatía úrica

Futuro terapéutico

Flebuxostat Antagonista de xantino-oxidasa, no análogo de

purina Eficacia similar a alopurinol Metabolismo y excreción hepática

Futuro terapéutico PEG-Uricase (urato oxidasa)

Porcina → Recombinante Intravenosa Gota refractaria y gota tofácea