GPC # 1.1:PACIENTE CON TRAUMA ENCEFALOCRANEANO

(TEC)

Julián Rondón CarvajalMédico S.S.O.Hospital Germán Vélez GutiérrezBetulia - Antioquia

2da y 3ra década de la vida27% de mortalidad por trauma

Causas:• Accidentes de tránsito• Ataques violentos con HAF• Caídas de alturas (> 75 años)

Tipos: * Abierto, cerrado* Fracturas lineales, deprimidas y de la base* Focales por golpe directo (EPI) o A-desA (SUB)

Manejo adecuado reduce mortalidad hasta en un 20%

* Lesiones secundarias: Hematomas Extradurales Subdurales Intracerebrales: Edema cerebral

Heridas penetrantes

Lesiones vasculares isquémicas

Lesiones de nervios craneanos

“Brain Trauma Foundation”: Indicaciones de evacuación quirúrgica emergente

Hematomas epidurales > 30 ml Hematomas subdurales agudos con grosor

>/- 10 mm Hematomas subdurales o si es menor + ECG

< 9 Colecciones intracerebrales con efecto de

masa ECG 6-8 + lesiones mayores de 20 ml en

lóbulos frontal o temporal con desviación de la línea media > 5 mm

Cualquier lesión mayor de 50 ml.

Respuesta motora: Pronóstico

MANEJO SECUENCIAL:

1. Manejo de vía aérea2. Estabilización hemodinámica3. ¿Cuándo solicitar TAC?4. Recapitulación según Glasgow5. Manejo inicial de HTEC6. Sedación y analgesia7. Signos de focalización8. Uso de anticonvulsivantes9. ¿Esteroides en TEC?10. Tromboprofilaxis11. Otras situaciones especiales

Algunas preguntas preliminares….

¿Cómo fue el trauma?

¿Cuál ha sido la evolución del estado de conciencia?

¿Cómo ha sido la atención desde el momento del accidente?

¿Cuál fue la duración de la amnesia anterógrada?

Recordar el examen físico neurológico…

i. Estado general del paciente. ii. Estado de conciencia, orientación. Palabra y

hemisferio dominante. iii.Clasificación según escala de coma de

Glasgow. iv.Duración del período de amnesia. v. Examen del cráneo: Heridas? Hematomas?

Deformidades faciales? Fístulas? Sangrado?vi.Examen de pares craneales (reflejos pupilares)vii.Examen de sistema motor y sensitivoviii.Reflejos miotáticos y cutáneos. ix.Coordinación y marchax. Examen de columna.

1. MANEJO DE VÍA AÉREA

* Obstrucción de la VA- Neumonía broncoaspirativa* Hipoxia (Sat < 96%): - 22.4% casos de TEC severo- Aumenta mortalidad 50% vs 14.3%- PaCO2: Vasodilatación + acidosis: Edema

cerebral

METAS: Saturación > 95%

PaCO2 de 30-35 mm Hg - PaO2 > 80 mm Hg

Siempre descartar: Cuerpos extraños Secreciones Material gástrico regurgitado Trauma de cuello con hematoma creciente Trauma cerrado de tórax

¿Cuándo intubar un paciente con TEC?

* Nunca hiperextensión forzada* Tiopental 3-5 mg/kg + lidocaína 1-2 mg/kg

* Cánula orofaríngea

2. ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

* Hipotensión arterial- Pérdida de autorregulación cerebral: FSC, PPC- SSN 0.9%

TEC + PAS < 90mmHg: Mayor mortalidad (Estudio Traumatic Coma Databank )

METAS: PPC: 70 mmHg PAM: 90 mmHg - PIC: 20 mmHg

(PA 130/70 mmHg)

Siempre descartar: Ruptura de víscera sólida Neumotórax a tensión Fracturas múltiples Heridas extensas de cuero cabelludo

3. ¿CUÁNDO SOLICITAR TAC?

Glasgow igual o menor a 12 Cualquier signo de focalización Cefalea persistente > 24 horas post-TEC Convulsiones post-TEC Disminución en puntaje de Glasgow

INTERPRETACIÓN DE LA TAC

4. RECAPITULACIÓN SEGÚN GLASGOW

5. MANEJO INICIAL DE HTEC

Disminuir PIC: mejorar PPC/FSCLEV: 2000 mL ó 35 mL/kg/día

MANITOLBolo 1 g/kg, bolos 0.5 g/kg cada 4-6 horasExpansor plasmático: reduce hematocritoReduce volumen sanguíneo cerebral y LCRAumenta FSC y disminuye PIC

- Riesgo de IRA en ancianos (si Osm > 320 mOsm/L)

SS AL 3%2 mg/kgTrasporte osmótico de agua a través de BHEDeshidratación parénquima cerebral

Hipernatremia crónica: riesgo de MPCPuede agravar edema pulmonar en ICC, IRC

aguda

FUROSEMIDA1-2 mg/kg/díaAsociada a manitol

6. SEDACIÓN Y ANALGESIA

BARBITÚRICOS- Disminuyen PIC- Disminuyen PPC- 1:4 hacen hipotensión (54% vs 7%)

PROPOFOLDisminuye consumo y metabolismo de oxígeno

cerebral si > 100 mg/kg > 48 horasNo influye en PAM ni PIC

MORFINA (0.05 mg/kg/dosis cada 4 horas)AnalgésicoNo sedanteNo aumenta PICNo taquifilaxia

FENTANYLEleva moderadamente PICDisminuye PAM

MIDAZOLAMDisminuye PAM 50%, aumento PIC 33%

OTRAS OPCIONES…

DIPIRONA20-40 mg/kg cada 6 horas

MEPERIDINA1-2 mg/kg cada 4 horas

7. SIGNOS DE FOCALIZACIÓN

- Paresias o plejías

- Presentaciones:

Hemiparesia Parálisis facial central Afasia Midriasis unilateral Signo de Babinski (+) Respiración de Cheyne-Stokes

8. USO DE ANTICONVULSIVANTES

CRISIS CONVULSIVAS TEMPRANAS:7 días post-TEC

FENITOÍNA- 20 mg/kg en 100 cc SS 0.9% en 1 h- Tras 12 h, continuar 5 mg/kg IV o VO cada 24

h

- Suspender al alta

CRISIS CONVULSIVAS TARDÍAS:Más de 7 días post-TEC

CARBAMAZEPINA3 mg/kg/día (200 mg)Aumentar cada 3 días hasta 10-15 mg/kg/díaMáximo 1200 mg/día

ÁCIDO VALPROICO10 mg/kg/díaAumentar semanalmenteHasta 20-40 mg/kg/día

9. ¿ESTEROIDES EN TEC?

“ Cooper et al en 1979 condujeron un estudio doble ciego para evaluar la eficacia de

dexametasona en pacientes con TEC grave, empleando dosis bajas (60 mg/día), dosis

altas (96 mg/día) o placebo, reportando que no hubo diferencias en los grupos en cuanto a

pronóstico, PIC o examen neurológico. “

Alderson P, Roberts I. Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systematic review of randomized controlled trials. Br. Med. J. 1997; 314: 1855-1859.

ESTUDIO “CRASH-I”

Se reclutaron 10,408 pacientes de 239 hospitales en 49 países alrededor del mundo.

Se administró metilprednisolona, 5 mg/kg/día

Tuvo que ser detenido después de los primeros cinco años por incremento en la mortalidad.

Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10,008 adults with clinically significant head injury.(MRC CRASH trial) : randomized placebo controlled trial. Lancet 2004;364: 1321- 1328.

10. TROMBOPROFILAXIS

TVP: Riesgo de 20% en TEC severoIncidencia de 0.38% de TEP en pacientes con

TEC hospitalizados

- MC graduadas o neumáticas intermitentes- HBPM, bajas dosis HNF

24 h tras ingreso o 24 h post-CxCI si plaquetas < 100.000/mL

Anticoagulante Dosis

Heparina SC 18 U/Kg cada 12 horas

Enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas

Certoparina 18 mg cada 24 horas

Nadroparina 0.3 mL/día

11. OTRAS SITUACIONES ESPECIALES

FÍSTULA DE LCR

85% cierre espontáneo en primera semana

Restricción hídrica 600 mL/m2Acetazolamida 750 mg/díaPL evacuantes repetidasCirugía correctiva

HUNDIMIENTOS ABIERTOS

Fractura deprimida subyacente a herida en pielTraumas cortocontundentes

Lavado exhaustivo con SS 0.9%SuturarTomar cultivosNo iniciar AB empíricosCirugía

* TAC: hematomas, contusiones, hemoseno, etc.

HIPOTERMIA PROFILÁCTICA

Control de T° por > 48 horasProbabilidad 46% de obtener Glasgow 4-5

T° entre 32-33°C Duración igual o menor de 48 horas Velocidad recalentamiento 1°C/hora o día

NUTRICIÓN

Promedio consumo metabólico normal: 140%TEC: 120-250%

Iniciar en primeras 72 horas post-TECMeta: 7 días post-TEC

* Gástrica* Yeyunal * Parenteral

ESCALA DE SALIDA DE GLASGOW

PUNTAJE: RESULTADO

5) Buena recuperación. Reanudación de la vida normal a pesar de pequeñas deficiencias, aunque no es seguro que el paciente regrese a su trabajo

4) Moderada discapacidad. Discapacitado pero independiente. Viaja en transporte público. Puede laborar pero con ciertas restricciones.

3) Severa discapacidad. Consciente pero discapacitado. Dependiente para las actividades de soporte diario. Puede ser institucionalizado.

2) Estado vegetativo persistente. Sin respuesta ni lenguaje verbal después de 2-3 semanas. Puede abrir los ojos y tener ritmo circadiano.

1) Muerte) La mayoría, en primeras 48 horas.

“Dar ejemplo no es la mejor manera de influir sobre los demás. Es la única manera”

Albert Einstein (1879-1955)

12. BIBLIOGRAFÍA

Basado en:

Guías para Manejo de Urgencias. Tercera Edición. TOMO I: Grupo Atención de Emergencias y Desastres. Convenio FEDERACIÓN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA FEPAFEM 2009. Ministerio de Protección Social. República de Colombia.