Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Consentimiento de Seguro...
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II. Datos del Asegurado
I. Datos del Contratante
Consentimiento de Seguro de Vida
Código Cliente
C.P.
Domicilio (calle, número y colonia)
Delegación o Municipio Estado y/o Población Domicilio principal
III. Beneficiario
Sí Nolada
Masculino Femenino
SolteroCasado Viudo
DivorciadoConcubinato
Puesto u Ocupación (detallar)
FPC
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R.F.C
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Suma Asegurada o regla para determinar la Suma Asegurada
La forma de pago de la Suma Asegurada de esta Póliza será Pago Único, designo como beneficiario a:
No ¿Cuál?Sí
Llene con letra de molde
Grupo
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre
Grupo Nacional Provincial, S.A.B.Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre ChurubuscoC.P. 04200, México D.F.
Advertencia: En el caso de que se desee nombrar como Beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.
Lo anterior, porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
¿Ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades: Diabetes, leucemia, SIDA, insuficiencia renal, enfermedades del cerebro y/o mentales, hipertensión arterial, tumores malignos, enfermedades o cirugías cardiovasculares, problemas del hígado, cáncer, alcoholismo o drogadicción o algún padecimiento invalidante?
En caso de requerir información contáctenos: al 5227 9000 para el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la República o visite gnp.com.mx
Número de Póliza
letras año Razón Social
Número de Certificado
mes día homoclave*
Código ClienteR.F.C
letras año mes día homoclave*
Teléfono (1) Extensión lada Teléfono (2) Extensión lada Fax Extensión
Género
Estado Civil
CURP añomesdía
añomesdía añomesdía
Fecha de Ingreso a laColectividad AseguradaInicio de vigencia de la póliza a las 12:00 horas
Inicio - Término
añomesdíaFecha de nacimiento
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de Beneficiarios en un Contrato de Seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.
Nombre completo Parentesco Irrevocable
Sí No
Sí NoSí NoSí No
Porcentaje de Suma Asegurada
*si cuenta con ella
FPC
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“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 05 de noviembre de 2010, con el número CNSF S0043-0998-2010.”
Doy mi consentimiento para formar parte del Seguro de Vida solicitado a GNP por el Grupo al que pertenezco y expresamente declaro que todo lo anteriormente expuesto es verídico y que gozo de buena salud y en este acto autorizo a los médicos y hospitales que me hayan asistido para que proporcionen a GNP todos los informes que se refieren a mi salud.
El Asegurado manifiesta que le fue explicado el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro,
Lugar y fecha Firma del Asegurado(En caso de ser menor de edad, también
deberá de firmar el Padre o Tutor)
Firma GNP
Datos Personales: Tuve a la vista el Aviso de Privacidad Integral de Grupo Nacional Provincial, S.A.B. (GNP), el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y sensibles. Asimismo, se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página gnp.com.mx por lo anterior:
Los Certificados de todos y cada uno de los Asegurados, así como las Condiciones Generales de su Póliza serán entregados por GNP al Contratante, quien a su vez se obliga a hacer llegar los citados documentos a cada Asegurado.
Consiento dicho tratamientoConsiento dicho tratamiento
SíNo
En caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares de datos, reconozco mi obligación de informarles de esta entrega, así como los lugares en los que se encuentra disponible el Aviso de Privacidad Integral, para su consulta.
2/2En caso de requerir información contáctenos: al 5227 9000 para el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo
para el interior de la República o visite gnp.com.mx
principalmente en lo que se refiere a las Coberturas, Exclusiones, Indisputabilidad, Cláusulas Generales y/o Particulares las cuales conoce, entiende y acepta como parte integrante del Contrato a que se refiere este Consentimiento de Seguro Vida en términos del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Asimismo, tiene conocimiento de que las Condiciones Generales del Contrato de Seguro también se encuentran en la página gnp.com.mx o puede solicitarlas al Contratante.