Ruedaprácticasdepara vivir mejor

Guía de usode laRuedaprácticasde

para vivir mejor

Guía de usode la

Para Proveedores de Consejería

I. Propósito 1 II. Descripción de la Rueda de Comportamientos 2 Las 19 prácticas 2 Sección celeste 2 Sección rosada 2 Sección verde 2 III. Las Tareas del Proveedor: Paso por Paso 5 Planificar y Preparar el Programa en su Comunidad 5 La primera visita con la familia 6 La segunda y demás visitas 8 Las reuniones y asambleas comunitarias 9 IV. El Monitoreo de la Rueda de Prácticas 10

V. La Consejería 11 ¿Qué es la consejería? 11 ¿Cómo se diferencia de otras formas 11 de comunicación interpersonal? 11 ¿Se necesita mucho tiempo? 11 ¿Cuán importante es? 11 ¿Cuáles son los pasos? 12 ¿Qué condiciones que favorecen? 12 ¿Qué características tiene una consejera efectiva? 12 ¿Qué características de la madre favorecen? 12 Anexos 14 A Materiales de Apoyo B Registro de visitas para la Rueda de Prácticas

Índice

I. Propósito

Con el propósito de contribuir a alcanzar un mejor estadode nutrición y salud de los guatemaltecos, es necesariopromover prácticas esenciales de nutrición y salud a nivel de individuo, familia y de comunidad.

Para responder a lo anterior, en colaboración con el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y el Programa de Extensión de Cobertura (PEC),el proyecto Nutri-Salud -financiado por la Agencia de losEstados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)y manejado por University Research Company,LLC (URC) - diseñó una herramienta denominada la “Rueda de Prácticas para vivir mejor: 1000 días desdeel embarazo hasta los 2 años”. La intención de la Rueda es facilitar que las familias conozcan y adopten cada vez más las prácticas para vivir en un ambiente familia ycomunitario más saludable que contribuya a mejorarsu estado nutricional y calidad de vida.

Es un material que muestra 19 prácticas,universalmente recomendadas, para realizara nivel del hogar. Los trabajadores de saluda nivel local y otros colaboradores deben entregar y explicar la Rueda a cada familia donde haya unamujer embarazada o un niño menor de 2 añosde edad.

El proveedor ayuda a la familia a examinar susprácticas actuales y decidir cuáles de éstas va aintentar implementar o mejorar. El proveedor visita cada familia lo más seguido posible para ver suavance y la ayuda a hacer su plan de mejora para el próximo período. Los proveedores, en colaboración con el Consejo Comunitario deDesarrollo (COCODE), la Comisión de Salud, laComisión Comunitaria de Seguridad Alimentariay Nutricional (COCOSAN) y otros líderes comunitarios presenta la información a la comunidad y facilita discusiones de cómo la comunidad puede tomar acciones para apoyara las familias con el fin de que las prácticaspuedan mejorar.

Esta guía de uso se complementa con 19 tarjetas de consejería, una por cada una de las 19 prácticas.Estas tarjetas son de tamaño carta. De un lado de la tarjeta aparece la imagen de la práctica a promover–la misma que en la Rueda- y en la parte de atrás,se describe:

• El tipo de familia que debe llevar a cabo la práctica• Laprácticarecomendada• Lospasosdelaconsejería• Losbeneficiosderealizarlapráctica• Las barreras comunes que impiden realizar las prácticas y sugerencias para el cambio de comportamiento

Los objetivos del programa de la Rueda son:1. Influir positivamente en acciones (prácticas) claves para la nutrición y la salud de la familia, especialmente de sus miembros más vulnerables (las embarazadas y los niños de 0 a 2 años de edad)

2. Mejorar la calidad de la entrega de la promoción y educación en salud a nivel familiar, específicamente en las visitas domiciliarias

3. Aumentar el involucramiento de comunidades en la salud de sus familias

4. Contribuir en la prevención de la desnutrición y las enfermedades de mujeres, niños y familias en general

La intención de la Rueda es facilitar que las familiasadopten cada vez más las prácticas paravivir mejor y en un ambiente más saludable.

Además de las tarjetas y guías de capacitación parafacilitadores y participantes, el MSPAS y sus socios cuentan con otros materiales relacionados a lasprácticas que la Rueda promueve. El Anexo Atiene una lista de estos materiales.

¿Para quién es esta Guía?La audiencia de esta guía es el personal de salud y otras personas que trabajan directamente con las familias (educadoras, facilitadores comunitarios, auxiliares de enfermería, vigilantes de salud, madreslíderes o madres guía, animadoras de la palabra de laPastoral de la Salud y la Primera Infancia). Se recomienda estudiar y comprender el uso de este materialantes de llegar con la familia en donde se dejará la Rueda. La Rueda también constituye un medio para conocer mejor las necesidades de las familias.

A lo largo de la guía, se encuentran sugerencias de cómo explicar a las familias su uso dentro del hogar: lo que es aplicable y lo que es sujeto de consideracióno negociación para un cambio. Cada facilitador puede hacer uso de su creatividad e ingenio a fin decomunicarse de la forma en que todos se sientan cómodos.

Lo Escencial de la Rueda

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II. Descripción de la Rueda de Comportamientos

El diseño de la Rueda está inspirado en la forma redonda del Calendario Maya.

El material es una manta hecha para que un miembro de la familia donde haya una mujer embarazada o un niño menor de 2 años de edad – es decir en el período o “ventana de los 1000 días”, desde el embarazo hasta los dos años de edad–recuerde las prácticas esenciales de nutrición y salud necesarias para el bienestar de la familia.

El contenido de la Rueda es el siguiente:• Tres secciones de 19 prácticas marcadas por color: celeste (7 prácticas para todos los días), rosado (5 prácticas durante el embarazo) y verde (7 prácticas para el niño y niña de 0 a 2 años)

• Círculo externo naranja con ojos para llenar caritas

• Círculo interno de círculos en blanco para marcar cheques o corazones

• Informacióngeneraldelafamilia

• Informacióngeneraldelostrabajadoresdesaludcomunitarios que atienden a la familia (educadora, comadrona, facilitador comunitario, vigilante o promotor de salud)

Las prácticas ilustradas en la Rueda son las prácticas “grandes” que surgen como resultado del análisis realizado con base en la Ventana de los 1000 días que busca reducir laprevalencia de desnutrición crónica en Guatemala. Cadapráctica tiene a su vez varios pasos, sub-prácticas o acciones esenciales. En algunos casos hay pasos alternativos que sonaceptables. Lo importante es que las acciones seleccionadas resulten en benefi cio de la nutrición, de la salud o de una reducción del riesgo. Por ejemplo, una acción que no proporcionaría un benefi cio a la salud sería,si una madre se lava sus manos con jabón o cenizas, pero se lasseca con un trapo sucio. En este caso la familia está siguiendola instrucción de “lavarse las manos con jabón o cenizas”,pero no completa la práctica de la forma recomendada.

Toda esta información que es esencial definitivamente nocabe en la Rueda pero se puede encontrar en las tarjetasde consejería. Entonces, su rol como proveedor es clave en comunicar estos detalles y apoyar a las familias acomprender qué quiere decir “cumplir completamente”con cada práctica en la manera recomendada.

Las 19 prácticasLa parte principal del material es un círculo (Rueda) con dibujosy un texto que describe cada una de las 19 prácticas. Loscomportamientos están divididos en secciones de diferentescolores para ayudar al proveedor y la familia a saber cuáles prácticas son relevantes en su situación actual.

7 prácticas, principalmente de higiene,agua y saneamiento, para todas familias todos los días.

·Planifi camos nuestra familia para no tener embarazos seguidos ·Nos lavamos las manos con agua, jabón o cenizas ·Usamos agua hervida, clorada o fi ltrada para tomar ·Usamos y mantenemos limpia la letrina ·Mantenemos a niños y animales en ambientes separados ·Las embarazadas y niños nos alejamos de humo para evitar enfermedades respiratorias ·Participamos en un grupo organizado de la comunidad

5 prácticas que la mujer embarazada y su familia debe realizar durante el embarazo para que ella tenga buena salud y su hijo nazca fuerte y sano.

· Como mejor y tomo mis vitaminas cuando estoy embarazada · Voy a 4 o más controles prenatales al servicio de salud · Reconocemos las señales de peligro durante el embarazo y el parto · En la familia ayudamos a la embarazada con el ofi cio pesado · Preparamos un plan de parto y un plan de emergencia familiar

Sección Verde:

5 prácticas que la mujer embarazada y su familia debe realizar durante el embarazo para que ella tenga buena salud y su hijo nazca fuerte y sano.

· Doy pecho, sólo pecho, hasta los 6 meses · Reconocemos las señales de peligro en el recién nacido · Doy alimentos al niño/a de acuerdo a su edad · Pongo Vitaminas en polvo en la comida de mi niño/a · Llevamos a nuestro niño/a cada mes al servicio de salud · Sigo dando de comer a mi bebé cuando está enfermo · Reconocemos las señales de peligro en los niños/as pequeños

Sección Rosada:

Sección Celeste:

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II. Descripción de la Rueda de Comportamientos

Círculo externo naranja con las caritas. En el círculo externo naranja, hay caritas con ojos paracada práctica. Use el lápiz para dibujar la boca en la caritaes la manera de registrar la situación actual de la práctica de la familia y, en el futuro, notar un cambio en la realizaciónde la práctica. La madre, otro miembro de la familia, o el proveedor puede dibujar la boca de la carita usandoel lápiz que se adjunta en la manta vinílica. Es importante usar un lápiz (no usar lapicero o marcador permanente) para poder cambiar la boca de las caritas cuando las prácticasde la familia cambien.

1. Se dibuja la boca hacia arriba como una carita feliz ( ) para las prácticas que la familia YA hace, cumpliendo lo que dice en la tarjeta.

2. Se dibuja la boca horizontal en la carita ( ) para las prácticas que la familia hace enparte o está probando hacer, pero no completamente o no con la frecuencia necesaria.

3. Se dibuja la boca hacia abajo como una carita triste ( ) para las prácticas que la familia NO hace.

En la parte inferior izquierda aparece un recordatorio de estos criterios así:

• Me alimento mejor y tomomis vitaminas cuando estoy embarazada: tiene dos caritas porque una carita es para comer mejor y la otra es para tomar las “vitaminas” (ácido fólico y hierro) cada semana

• Voy a 4 omás controles prenatales: hay cuatro caritas, una para cada uno de los 4 controles prenatales, el primero antes de las 12 semana (3 meses), el segundo en las 22 a 24 semanas, el tercero en las 33 a 35 semanas, y el cuarto en las semanas 38 a 40

• Doypecho,sólopecho,hastalos6meses:hayunacarita para cada mes que la mamá da sólo leche materna a su bebé de 0 a 5 meses cumplidos

• Doy alimentación al niño/a de acuerdo a su edad: hay una carita por seguir las recomendaciones cuando el bebé tiene6-8 meses, 9-11 meses, y 12-23 meses

Poner bocas a las caritas requiere de diálogo y empatía con la familia, a fi n de conseguir la información que será la base paradeterminar el estado actual de las prácticas y monitorear loscambios en el transcurso del tiempo.

Código de la Familia. Para identifi car y monitorear el avance en las prácticas, se usará un número o código único de identifi caciónpara cada familia que le ha sido previamente asignado por la prestadora de servicios en la jurisdicción correspondiente o por el puesto de salud y es el mismo que está en el censo y en el carné del niño/a. Actualmente los números o dígitos del códigoúnico de identifi cación contienen la siguiente información: •Departamento •Municipio •Comunidad •Sector •Vivienda

El trabajador de salud deberá contar con un listadode las familias del área de cobertura y el códigoúnico de identifi cación asignado. Al momento de entablar diálogo con la familia se recomienda que les explique que tienen un número. En la esquina inferior izquierda, el espacio para colocar esta información aparece así:

Prácticas que logramos: los corazones . Cuando la familia marca una sonrisa en una carita o en todas las caritas de una práctica, el proveedor debe dibujar uncorazón en el círculo blanco de la práctica como una señal del logro total. Además, cuando la familia logra hacer todas las prácticas en una de las tres secciones de la Rueda, el proveedor, y mejor si el COCODE o la Comisión de Salud, debe felicitar a la familia públicamente en la próxima asamblea o reunión comunitaria.Con la colocación de corazones y el reconocimiento público, se pretende motivar a la familia a que realice más prácticas de acuerdo a su perfi l. Una leyenda en la esquina inferior izquierda aparece así:

Es importante notar que aunque la mayoría de prácticas tiene una carita, algunas prácticas tienen más de una carita:

Es importante señalar a cada familia que la información específi ca de la familia

NO será compartida con nadie al nivel de la comunidad o del municipio. Solamente seráncompartidosdatos de todas las familias sumadas.

II. Descripción de la Rueda de Comportamientos

Fechas de visitas. Uno de los elementos clave en el proceso de consejería es anotar la fecha de la primera visita y la fecha de la próxima visita a la familia. En la esquina inferior izquierda, el cuadro a llenar aparece así:

La fecha de la primera visita no se borra. Para la programaciónde las siguientes visitas, se pueden poner y borrar las fechas. Pero siempre es conveniente llevar la cuenta del número de visitas que se han hecho a cada familia.

Información de la familia. Para conocer quiénes viven en la casa, el proveedor llenarála siguiente información:

Figura mujer: escribir el número total de mujeres que viven en el hogar (madre, abuela, hijas, tías, primas, otras mujeres y niñas)

Figura hombre: escribir el número total de hombres que vi-ven en el hogar (padre, abuelo, hijas, otros hombres y niños)

Menores de dos años: escribir el número total de niños y niñas menores de dos años que forman parte del núcleo familiar

De 2 a 5 años: escribir el número total de niños y niñas dedos a cinco años que forman parte del núcleo familiar

Trabajadores de salud en nuestra comunidad. Conocer al personal de salud que atiende el sector de la comunidaddonde vive la familia es importante no sólo para recurrir a ellos en casos de emergencia, sino también para ayudar con situaciones familiares y promover los mismos cambios en las prácticas. El educador/a tiene un papel princpal en el uso de la Rueda.La comadrona juega un rol fundamental durante el embarazo, el parto y el postparto, así como en casos de complicaciones en este período.

El facilitador/a comunitario presta sus servicios en el Centro de Convergencia y Centros Comunitarios y lleva el controldel monitoreo y promoción del crecimiento de los niños de la comunidad.Tambiénparticipaenlaofertayentregadelservicioa las familias a su cargo.

El vigilante o promotor de salud es el responsable de contactar a las familias con niños menores de 5 años de su sector y también participa en la entrega de servicios básicos de salud a las familias a su cargo.

Además de colocar el nombre de estos actores comunitarios, hay un espacio para anotar su número de celular para casosde trabajo de parto, nacimientos y emergencias. El cuadro para esta información, aparece debajo de la rueda así:

Nuestra casa ideal.En la parte inferior derecha de la manta vinílica, se colocó una imagen que muestra una casa rural para motivar a las familias a visualizar “la casa ideal”. Esta fi gura incluye algunas de las prácticas clave que se promocionan dentro de la Rueda.

Bolsita con un lápiz: Hay una bolsita donde la familia debe guardar el lápiz que acompaña la Rueda. Es importante marcar la Rueda con lápiz para que se pueda borrar cuando la situacióncambie. Pídale a la familia mantener el lápiz siempre ahí.

Un miembro de la familia puede llenar esta información bajo la supervisión delproveedor, o el proveedor puede hacerloluego de dialogar con la familia.

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La tarea global del proveedor es promover las prácticasque van a mejorar la nutrición, la salud y las vidas de lasfamilias en la comunidad.

Conseguir un “cambio de prácticas” no es una simple acciónde promoción. Involucra comprender por qué se hacen las prácticas actuales, las barreras con que se enfrentan los participantes para cambiar sus prácticas y las sub-prácticaso pasos que se requiere dar para lograr cada una de ellas. En ese sentido, la negociación y el compromiso de “intentar probar o intentar hacer” una de esas acciones es ya de por sí un cambio positivo en la vida de las familias.

Cada comportamiento tiene acciones o pasos que forman el comportamiento completo y bien hecho. Con el acompañamientoy la consejería que el proveedor dará a las familias, se espera que poco a poco éstas vayan consiguiendo completar más prácticasy, por ende, tener más caritas felices y corazones en su Rueda. Sin embargo, es importante tomar en cuenta que posiblementela familia no pueda cumplir con todas las prácticas. Su papel es educar, motivar, aconsejar, educar y ayudar con sugerenciasa superar las barreras que enfrentan sin llegar a presionar. Si la madre no tiene tiempo o recursos para cumplir con la práctica, todo lo que se espera es que haga un esfuerzo.

Planificar y Preparar el Programa en la ComunidadAunque el programa de la Rueda es capaz de tener un resultadomuy positivo en la comunidad, no hay duda que significamás trabajo para los trabajadores de salud y otras personas.Lo importante es que la carga de trabajo puede ser reduciday las recompensas maximizadas si se planifica bien.

El primer paso en la planificación es formar un equipo de trabajo. Este equipo puede consistir en el personal de los puestos de salud o de los centros de convergencia que ya forman un Equipo de Mejora Continua de la Calidad en un Área de Supervisión. A este equipo se le deben unir otras personas motivadas de la comunidad: comadronas y otros terapeutas tradicionales, alcalde auxiliar y líderes tradicionales, madres consejeras, y miembros motivados del COCODE, de la Comisión de Salud, de grupos de mujeres, jóvenes y grupos religiosos, de medios comunitariosde comunicación. Lo importante es que las personas tengan conocimientos de salud (se les debe capacitar) y que estén muy motivadas para el trabajo de visitar hogares y apoyara las familias.

El número de miembros del equipo dependerá del tamaño de las comunidades. Idealmente con este Programa se quiere visitar cada dos meses a todas las familias donde haya una mujer embarazada o un niño menor de 2 años (y una madre o cuidadora).

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III. Las Tareas del Proveedor: Paso por Paso

Si cada miembro del equipo tuviera la responsabilidad de visitar 24 familias cada dos meses, entonces puede organizarse así: visitar solamente a 3 familias cada semanalo que en un mes (4 semanas) harían 12 familias.Entonces en 2 meses alcanzaría a visitar un total de 24 familias.

Para lograr conformar el equipo de trabajo es necesario reunirsecon los líderes y autoridades de la comunidad (alcalde auxiliar, maestros, comadronas, facilitadores comunitarios, líderes juveniles, sacerdotes, catequistas, guías espiritualesy terapeutas, pastores de iglesias, personal voluntario, entre otros) para explicarles el propósito de la Rueda y los planes de realizar visitas domiciliarias y reunionescomunitarias. Durante la reunión, explique qué familias recibirán la Rueda y por qué. También repase las19 prácticas y los beneficios de realizar cada una (Ver sección “Las Reuniones Comunitarias” página 9).

3 x 1SemanaF a m i l i a s

12 x 1MesF a m i l i a s

24 x2MesesF a m i l i a s

=

=

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III. Las Tareas del Proveedor: Paso por Paso

Se puede hacer las visitas en parejas o individualmente. Un aspecto importante de la planificación es decidir a qué familias va a visitar cada miembro del equipo y con qué frecuencia. Se recomienda que los mismos miembrosdel equipo hagan visitas a las mismas familias.

Para calcular el número de familias que deben visitar, es muy útil tener un censo y croquis de la comunidad, tal comose tiene en el Programa de Extensión de Cobertura. En el croquis se marcan las casas donde haya una mujer embarazada o un niño menor de 2 años (con una madre o cuidadora). El equipo define sectores de viviendas y quién tendrá la responsabilidad de visitar las casasy con qué frecuencia (idealmente cada dos meses). Como la situación de las familias cambiará en el transcursodel tiempo, el equipo tendrá que agregar familias y dejar a las familias que ya no tengan una embarazada ni tampoco niños menores de 2 años.

Es posible que algunos miembros del equipo no alcancen a ser capacitados en el uso de la Rueda. En este caso, la persona o personas que sí fueron capacitadas deben hacer su propia capacitación comunitaria. Lea esta guía en vozalta, discútala, y confirme que todo estáclaro para los miembros de su equipo. También lea cada tarjeta de consejería y discútala. Organice varios sociodramas de la primera visita y de las visitas de seguimientoy planifique un acompañamiento en dos atres visitas.

Salude a la familia • Comiencesiempresaludandoalafamiliaamablemente, identifíquese y pida permiso de platicar con ellos y entregar un material con información sobre nutrición y salud. • Si no es un tiempo conveniente para la familia, pregunte a qué hora y qué día sería mejor visitarlos.

• Es importante que la madre participe en la visita.

• Siesposible,elpadre,abuela,adolescentesyescolares en la familia también deben participar.

Muestre la Rueda a la familia • Muestre la Rueda, dando tiempo a que la examinen. • Explique que es un material diseñado para ayudar a las familias a recordar y realizar algunas prácticas muy importantes para que las familias vivan mejor y tengan mejor nutrición y salud. • Explique que la Rueda es un material para recordar y motivar las familias a mejorar sus prácticas, dentro de sus posibilidades.

• Digaqueustedestáahíparaapoyaralafamiliaaadoptar buenas prácticas poco a poco durante los próximos meses; que visitará a la familia cada dos meses (o en la frecuencia posible) para discutir y actualizar la Rueda. • Debe mencionar también que cada tres o cuatro meses habrá una reunión comunitaria para discutir el progreso de toda la comunidad con las prácticas de la Rueda y discutir qué pueden hacer en conjunto para mejorar sus prácticas y condiciones de salud.

Explique los elementos de la Rueda y llene la información de la Rueda • ExpliquecadapartequecomponelaRueda.

• Haga notar las tres secciones de prácticas: celeste, rosada y verde. Señale cada dibujo.

• Explique la información de la familia y llénela o pida que la llenen, usando el lápiz que viene con la Rueda.

• Pida que la madre u otro miembro de la familia diga lo que cree que representa cada dibujo.

• También pida que un miembro de la familia que sepa leer lea el texto.

• Expliquecuándosedibujanyquésignificanlascaritas.

La primera visita con la familiaLa primera visita normalmente será la más larga.

Preparación para las visitas

• Usted, el proveedor o voluntario de salud, debe preparar las Ruedas, lápices y formularios (Registro de Visitas) que vaya a necesitar. • Antes de comenzar las primeras visitas, llene la información en el encabezado del Registro de Visitas (Anexo B), el nombre y código de cada familia que va a visitar.

Discuta las prácticas relevantes a la familia • Lasprácticaspertinentespuedenestarenuna,endos o en las tres secciones de la Rueda.

• Ayúdeles a marcar su situación en cada una de estas prácticas. • Despuésdelaexplicación,preguntealafamiliacómose evalúa en cada una de las prácticas que son importantes para ellos.

• Lasprácticasrelevantesparalafamiliasonlasde“todoslos días” y/o las prácticas para el embarazo y/o las prácticas para una familia con un niño menor de dos años, según la situación de la familia.

• Pregunte si alguien en la familia puede marcar con el lápiz las bocas en las caritas.

• Sinopueden,elproveedordebemarcarlas.

• Paracualquierprácticaquelafamiliacreequeyapuede marcar con una sonrisa, explique la práctica completa.

• Si la familia cree que realmente ya está haciendo la práctica completa, puede marcar una sonrisa y usted puede dibujar un corazón en el círculo blanco en la práctica.

Llegue a un acuerdo sobre una a tres prácticas –no más- que ellos se comprometen a tratar de mejorar • Explique que le gustaría pedir que la familia se comprometa en tratar de mejorar una o más de las prácticas que todavía no hace o no hace completamente.

•Preguntealafamiliacuálespráctica(s)secomprometena mejorar primero (generalmente es mejor escoger no más de tres prácticas cada vez). •Siellosnopuedenescoger,ustedpuedesugerirlasprácticas no cumplidas que son más importantes para la familia en su situación. Por ejemplo, comenzar a asistir a los controles prenatales para una mujer embarazada que no lo ha hecho, o dar leche materna exclusiva para una madre de un bebé de tres o cuatro meses que ha introducido líquidos.

•Despuésdeescogerunaatresprácticas,seleccionedel juego de tarjetas, las tarjetas de consejería de estas prácticas para discutir cada una.

•Pida que la familia explique exactamente cómo podrían realizarla práctica, qué van a hacer paso a paso.

•Pregunte si creenque vanahaber algunasdificultades, y si prevén alguna, discútanla y sugiera cómo superarlas.

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III. Las Tareas del Proveedor: Paso por Paso

Marque con un con lápiz los compromisos.

• Marque con un en los círculos blancos las prácticas que la familia se compromete a mejorar.

• Más adelante, si la familia consigue ganar un corazón para una de esas prácticas, la marca se puede borrar y cambiar por un corazón.

• Es importante mantener una actitud entusiasta y positiva hacia la familia.

• Lo que se pide de la familia no es que inmediatamente realice todas las prácticas recomendadas.

• Lo que se pide es que la familia haga un esfuerzo - dentro de sus límites de tiempo, recursos, intereses y otros factores --de adoptar cada vez un número mayor de prácticas recomendadas.

Discuta en dónde van a poner la Rueda

• PreguntealafamiliasilegustaríapegarlaRuedaauna pared o una puerta y, si no, encuentre junto con la familia el lugar donde debería quedar.

• Unaparedespreferible,parquelaRuedasiempresevea, pero podría no ser un buen lugar si se moja cuando llueve. • Ofrezcaayudaalafamiliaparaencontrarelmejor lugar donde la Rueda esté visible.

Agradezca

• Pregunte si la familia tiene alguna pregunta o duda. Respóndala si hubiera.

• Agradezca su interés y atención y para terminar llegue a un acuerdo sobre cuándo va a visitarles de nuevo. • Anote con lápiz la fecha de la primera visita y de la próxima visita en el espacio marcado como “fecha primera visita y fecha siguiente visita” en la esquina inferior izquierda de la Rueda.

• Se sugiere solicitar el númerode teléfono celular de la madre, esposo o algún miembro de la familia para avisar oportunamente si, por alguna razón, usted no puede cumplir con la visita en la fecha acordada (Ver Anexo B)

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III. Las Tareas del Proveedor: Paso por Paso

Llene el registro de visitasAl final de la primera visita, llene la categoría en que se encuentra la familia, la fecha de primera visita y la fechaacordada para la próxima visita. El Registro de Visitastiene lugar para 10 familias y hasta 4 visitas. Utilice otro registro si visita a más de 10 familias. (Ver Anexo B).

La segunda y demás visitas

Prepárese para las visitas • Prepare el Registro de Vistas y otros materiales (plan de parto y plan de emergencia, por ejemplo) que va a necesitar. (Ver Anexo A para otros materiales que son relevantes).

Salude y felicite a la familia • Siempre comience la visita saludando a la familia amablemente y felicitándola si ve la Rueda. • Sifueraunahoranoconvenienteparalafamilia,pregunte qué día y a qué hora sería mejor. • Es importante que la madre participe en la visita. Si fuera posible, el padre, abuela, adolescentes y escolares en la familia deben participar también.

Pregunte

• PidasipuedenmirarlaRuedajuntos.

• Pregunte si ellos han visto la Rueda y han discutido las prácticas.

• Si hay prácticas con corazones, menciónelas como logros alcanzados.

• Pidaqueella(ellos)expliqueexactamentequéhapasado con las prácticas que acordaron tratar de mejorar. ¿Qué han podido hacer diferente? ¿Cómo lo han hecho? ¿Los cambios han sido fáciles o difíciles? ¿Qué dificultades encontraron? ¿Con quién discutieron las prácticas? y ¿Qué dijeron esas personas? ¿Han sentido algún beneficio de realizar las nuevas prácticas? Si fue así, ¿Qué beneficios? ¿Pretenden continuar con las prácticas nuevas?

Pregunte

• Preguntealafamiliasipuedenhacercambiosenalguna otra práctica según las caritas tristes que marcaron en la última visita.

• Dibuje uno o más corazones, si la familia ha logrado cambios.

• Felicite a la familia por sus esfuerzos y por sus logros en mejorar sus prácticas.

Aconseje

• En plática con la familia, ayúdela a decidir si van a continuar probando hacer las mismas prácticas o si está lista para probar hacer una o dos prácticas más.

• Despuésdequelafamiliaescojaunaatresprácticasque intentará cambiar durante el próximo período, use las tarjetas de consejería de estas prácticas para discutir cada una.

• Pida que la familia explique exactamente cómo va a realizar la práctica nueva.

• Désugerencias,sifueranecesario.

• Preguntesileparecedifícillaactividadysiesasí,sugiera cómo superar las dificultades o barreras. Hagan un compromiso

• Marque un con lápiz en los círculos blancos que corresponden a las prácticas que la familia ha decidido mejorar.

• En el futuro, si la familia consigue ganar un corazón para la práctica, borre el y ponga un corazón.

• También usted haga el compromiso de continuar visitando a la familia para platicar sobre las prácticas de la Rueda.

Es probable que en algunos casos usted encuentre un hogar en donde vivan dos familiascon dos mujeres embarazadas o con niños menores de dos años. En esos casos, entregueuna Rueda a cada familia y haga la visita por separado. Puede ocurrir, además, que haya hogares con dos familias pero a sólo una lecorresponde recibir la Rueda por las características de los integrantes (mujerembarazada o con niños menores de dos años). En ese caso, deje sólo una Rueda y refuerce la idea que todos pueden beneficiarsede la misma al verla colgada ya sea en la pared o en el lugar elegido por la familia.

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gradezca y acuerde la próxima visita • Averigüe si la familia tiene alguna pregunta o duda. • Agradezca su interés y atención y para terminar llegue a un acuerdo sobre cuándo va a visitarles de nuevo.

• Borre y marque la “fecha siguiente visita” en la esquina inferior izquierda de la Rueda.

• Recuerde a la familia sobre la próxima reunión comunitaria o os eventos de salud informando el día, hora y lugar.

Llenar el registro de visitas

•Alfinaldelavisita,lleneelRegistrodeVisitas(AnexoB).

• Recuerdealafamiliaquesuinformaciónpersonalno será compartida con otras personas.

Las reuniones y asambleas comunitariasPlanificar las reuniones comunitarias es una responsabilidadcompartida de todo el equipo básico de salud para involucrara los miembros del Consejo Comunitario de Desarrollo(COCODE), la Comisión de Salud, la Comisión de Seguridad Alimentaria y Nutricional (COCOSAN), las comadronas yotros terapeutas tradicionales, las animadora de la iglesiay otros colaboradores. Las tareas son: Organizar la asamblea o reunión. El equipo básico de salud conoce la comunidad y en conjunto con sus representantes pueden escoger un día, hora y lugar que sea conveniente para la mayoría de familias. Estas reuniones deben ocurrir cada 3 o 4 meses, junto con la presentación de la sala situacional de la comunidad.

La primera reunión comunitaria para la introducción de la Rueda:

• Coordineconloslíderescomunitariosynotifiqueatodos los vecinos para que asistan.

• Explique de qué se trata la Rueda, revise cada comportamiento y porqué se puso en la rueda. Dé tiempo para que la gente comente y pregunte.

•ExpliqueparaquiénesenlacomunidadsonlasRuedas.

• Digaquecadaciertotiempohabráentrevistasyreuniones para saber cómo van las familias en el uso de la Rueda y si hay algo que la comunidad y sus autoridades puedan hacer para facilitar que las familias logren sus prácticas, como construir letrinas, corrales para animales, estufas mejoradas y otras.

Las reuniones comunitarias cada 3 o 4 meses:Planificar. Además de avisar a las familias durante las visitasdomiciliarias, se usan otras maneras que funcionan en lacomunidad para avisar. Es una buena idea involucrar a loslíderes tradicionales que pueden motivar la participación popular.También debe planificarse la agendadelareuniónyquiénlafacilitará.Engeneral,laplanificaciónpuede hacerse con la Comisión de Salud y la agenda consiste en:

III. Las Tareas del Proveedor: Paso por Paso

•Saludar y agradecer a los participantes;

• Pedir las opiniones de las familias sobre la situación de salud;

• Pedir las opiniones de las familiassobrelaRueda y las visitas domiciliarias;

• Leer el acta de la última reunión y facilitar una pequeña discusión;

• Presentar la sala situacional mostrando y explicando la gráfica de barras u otra figura e incluyendo alguna de las prácticas de la Ruedaquehayasidomonitoreada;

• Invitar a los participantes a discutir los resultados y sugerir cómo las familias o la comunidad en general puede mejorar sus prácticas más rápido.

• Acuerdos y compromisos.

Se debe moderar la reunión y tomar apuntes,si fuera posible. Varias personas deben facilitar las diferentespartes de la reunión. Esto puede ser muy importanteen comunidades que tienen sectores, divisiones políticas, religiosas u otras. Se trata de que todas las familiasse sientan bienvenidas a esta reunión.

Otros usos de las reuniones comunitarias. También las reuniones comunitarias representan unaoportunidad excelente para hacer concursos, juegos, sociodramas y demostraciones; por ejemplo, cómo construir unchorro(grifo)casero(TippyTap)queayudaaeconomizaragua cuando se lavan las manos; cómo agregar Chispitasa la comida del niño/a; cómo construir un corral para varios tipos de animales. La reunión es una oportunidad de dar información útil a las familias; por ejemplo, de lugares donde se puede comprar jabón o conseguir una plancha para letrina; oelhorariodelserviciodesalud.Tambiénesunaoportunidadde discutir y hacer planes o proyectos para solicitar ayuda de fuera de la comunidad que puede beneficiar a todos. Por ejemplo, una ONG o el gobierno municipal puede tenerprogramas para introducir agua en la comunidad, para ayudar a construir letrinas, o estufas mejoradas que emitan poco humo.

Si hay posibilidades de ofrecer refacción se recomienda darla. Esto depende de las costumbre locales y el recurso económico.

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1 Donde no se utilice la metodología APRECIE para el monitoreo y el mejoramiento, se deberá defi nir y explicar una metodología alternativa.

El Aprendizaje Colaborativo e Intercambio de Evidencia y Experiencia (APRECIE) es una pieza clave en el enfoque de Mejoramiento del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social con el apoyo del proyecto USAID l Nutri-Salud. Con la metodología APRECIE se colecta evidencia y experienciande forma participativa con los trabajadores de salud y otros actores, que sirve para la toma de decisiones sobre Programas. Esta metodología también será fundamental para monitorear el desempeño del Programa de la Rueda .

Usando esta metodología se defi nen indicadores de las prácticas de la Rueda, los cuales mide el Equipo de Mejora Continua(EMCC) de la Calidad en muestras de 19 madres seleccionadas mediante LQAS (muestreo de lotes para el aseguramiento de la calidad, por sus siglas en inglés). Con base en la medición se determina si el “lote” (una jurisdiccióno el área de cobertura de varios puestos de salud contiguos) cumple o no cumple con el nivel esperado. Si de los 19 hogares seleccionados y encuestados, 13 realizan alguna práctica, podemos decir que el lote cumple con la práctica a unnivel del 80%. Este es el nivel mínimo esperado y debe ser la meta.

Si el lote no cumple con la práctica al nivel pre-determinado de 80% se planifi can acciones para promover el cambio de comportamientos y la mejora en los resultados de los indicadores de las prácticas.

Preparar la presentación de indicadores de sala situacional, incluyendo las prácticas de la Rueda.Además de otros indicadores de la Sala Situacional, usando la metodología APRECIE para el monitoreo de una práctica en una muestra de familias de una jurisdicción la información se puede presentar con dibujos así:

Esta ilustración representa la muestra de 19 madres de niños de 6 - 23 meses seleccionadas en un lote (una jurisdicción o el área de cobertura de varios puestos de salud). Se les preguntó a las madres si le agregaban las vitaminas en polvo a la comida de su niño: 15 madres indicaron que sí lo hacían (las que tienen una carita feliz abajo y un “1” que signifi ca sí) y 4 indicaron que no (las que no tienen carita feliz abajo y tienen un “0” que signifi ca no). Por lo tanto, este lote sí cumple con la práctica “pongo vitaminas en polvo en la comida de mi niño/a”a un nivel de más del 80% establecido.

IV. El Monitoreo del Programa de la Rueda de Prácticas

Ejemplo:Vamos a decir que hay una jurisdicción o “área de supervisión” (lote) de donde se obtiene una muestra de 19 familias con niño o niña menor de 2 años de edad. Miembros del Equipo de Mejora Continua de la Calidad visitan los hogares seleccionados para preguntar y observar si en el hogar hay unaRueda. Si solamente 2 de los 19 hogares tienen una Rueda, concluimos que ese lote no cumple con el estándar“toda familia con un niño/a menor de 2 años tiene una Rueda en su hogar”, ni con el indicador“número de familias con un niño/a menor de 2 años que tienen una Rueda en el hogar”, ni con la meta de “al menos 13 de 19 familias con un niño/a menor de 2 años en el área de supervisión (lote) tienen una Rueda en su hogar”.

Práctica: Pongo vitaminas en polvo en la comida de mi niño/a

La calidad de la consejería es un factor muy importante para obtener el impacto de la Rueda en promover mejores prácticasde nutrición y salud de las familias. Esta sección describe los principios de la consejería efectiva que deben evidenciarse durante la visita domiciliaria cuando van a aconsejar sobre las prácticas que la familia escoja para mejorar.

¿Qué es la consejería?La consejería es una conversación (un diálogo, una plática) entre un proveedor o voluntario de salud capacitado y una madreu otra persona de la familia. El propósito es ayudar a lamadre a adoptar prácticas que:

•Mejorenomantengansusaludo lasaluddesu familia, •Reduzcan o eliminen riesgos a la salud, o •Ayudena recuperarsedeunproblemadesaludsuyoo de otro miembro de la familia. En una buena consejería: •Hay un intercambio abierto de información e ideas y una buena discusión y negociación. •La madre sale con ideas claras de lo que hará y con la confianza de que puede hacerlo.

¿Cómo se diferencia de otras formas de comunicación interpersonal? En muchos encuentros, la madre habla poco. El trabajador de salud o voluntario dice a la madre lo que ve como el pro-blema y lo que debe hacer. La consejería es diferente. Es un diálogo en que las dos personas comparten su experiencia y colaboran para encontrar la mejor solución a la situación.

•Lamadreaportaconelconocimientodesusituación,de sus recursos, y de la posibilidad de realizar nuevas prácticas.

•Elpersonaldesaluduotrocontribuyeconsuconocimientotécnico, sus destrezas en consejería y las experiencias de otras familias que ya han logrado hacer la práctica recomendada.

¿Se necesita mucho tiempo?Sin duda se necesita más tiempo para un buen diálo-go que para dar un simple mensaje de salud. Una dis-cusión lleva más tiempo, pero también es mucho más efectiva y satisfactoria para la familia y para el proveedor.

V. La Consejería

1. Salude y Felicite •Saludeamablementealamadreyllámelaporsunombre. •Presénteseasímismo,sinoloconoce. •Expliqueelmotivodesuvisita. •Diga algo positivo acerca de lo que ve (por ejemplo, si la Rueda está visible).

2. Pregunte •Haga preguntas para entender bien la situación. •Observe la situación en casa, incluyendo las prácticas de la madre. •Si en la visita anterior la madre hizo un compromiso, pregunte cómo le fue en la práctica. •Si la madre tuvo dificultad con el compromiso, vuelva a preguntar para entender las barreras.

3. Aconseje •Basado en la conversación anterior, felicite por las buenas prácticas. •Sugieraprácticasquelamadrepuedamejoraryaconseje cómo probarlas paso a paso. •Pregunte si la madre tiene dudas o preguntas o si quisiera tratar otro tema de salud.

4.Haga un compromiso •Pida sugerencias a la madre de cómo puede realizar las prácticas discutidas. •Si las sugerencias benefician su salud, haga un compromiso. •Pida que la madre explique en detalle, paso a paso, cómo llevará a cabo el compromiso. •Ayúdelaadecidirlo,siesnecesario. •Confirme el compromiso que llevará a cabo la madre.

5. Dé seguimiento •Señale en la Rueda la práctica que se comprometió a hacer o mejorar. •Agradezca a la madre por su voluntad de mejorar la salud propia y de su familia. •Programeyanotelafechadelapróximavisita.

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¿Cuán importante es?La consejería es MUY importante. La información sobre las prácticas ideales vale poco si la madre no puede realizarlas o si no comprende la recomendación o su importancia. El monitoreo de crecimiento vale poco si la madre no sabe qué hacer para que su niño/a crezca mejor. Las instrucciones de cómo tomar una medicina o vitaminas en casa valen poco si la persona no las entiende bien o si son tan complicadas que no las puede recordar . Un diálogo no siempre puede resol-ver completamente tales problemas, pero puede disminuirlos.

Otro aspecto del diálogo es que aumenta la confianza mu-tua entre los proveedores o voluntarios de salud y las ma-dres. La confianza crece porque la consejería requiere res-peto mutuo. Si la madre tiene confianza en el proveedor, es mucho más probable que ella siga sus recomendaciones.

¿Qué condiciones favorecen la consejería? • Apoyodelsistemadesalud(capacitaciónenlasdestrezasdeconsejería,materialesdeapoyo, acompañamiento y supervisión facilitadora, monitoreo)

• Suficientetiempoparadarconsejeríaefectiva

• Unlugarcómodoysinmuchasdistracciones

¿Qué características tiene una consejera efectiva?

• Sienteempatía(seponeenloszapatosdelamadre)yrespeto

• Usaunidioma,conceptosypalabrasquelamadreentiende

• Susgestos(comunicaciónnoverbal)sonamablesyconsistentesconlacomunicaciónverbal

• Sientequelaconsejeríaefectivaesunaspectoimportantedesutrabajo

• Practicalasdestrezasdeconsejería

• Tienebuenconocimientodeltema(estácapacitado/a)

• Tienesensibilidadcultural;evitausarconceptosnocompartidos

¿Qué características de la madre favorecen? • Confianzaenelpersonaldesalud

• Voluntadycapacidaddedialogarypediraclaraciones

• Expectativasdeconversarconelproveedorovoluntariodesalud

• Confianzadehablarypreguntar

• Capacidaddeentenderalpersonaldesalud

• Voluntaddehablarfrancamentedeloqueestásintiendo,pensando,yhaciendo.

V. La Consejería

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¡Gracias por su atención!¡Que tenga mucho éxito en su importante trabajo!

Preguntas / DudasSi tiene preguntas o dudas sobre el programa de la Rueda puede consul-tar con personal del Ministerio de Salud, del Programa de Extensión de Cobertura,o del proyecto Nutri-Salud apoyado por USAID. Los puede localizar en:Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social: Departamento de Promoción yEducación (PROEDUSA) Vice Ministerio de Atención PrimariaProyecto Nutri-Salud: Coordinación de Comunicación para el Cambio Socialy de Comportamiento

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