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SUPERVISIÓN A LOS SUJETOS VIGILADOS DE LA

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

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GUÍA DE OPERACIÓN PARA EL TRÁMITE DE AUTORIZACIÓN DE

FUNCIONAMIENTO DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE

SALUD EPS.

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GUÍA DE OPERACIÓN PARA EL TRÁMITE DE AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD EPS.

BOGOTÁ D.C.2020

ELABORÓ:

Profesional Superintendencia Delegada para la Supervisión InstitucionalProfesional Superintendencia Delegada para la Supervisión de RiesgosProfesional Oficina Asesora de Planeación

REVISÓ:

Superintendente Delegado para la Supervisión InstitucionalSuperintendente Delegado para la Supervisión de Riesgos Jefe de la Oficina Asesora de Planeación

APROBÓ:

Superintendente Delegado para la Supervisión Institucional

FECHA:1/01/2020

FECHA: 5/02/2020

FECHA: 07/02/2020

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TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO...................................................................................................................................3

2. ALCANCE....................................................................................................................................3

3. ÁMBITO DE APLICACIÓN........................................................................................................3

4. REQUISITOS DE CALIDAD APLICABLES.............................................................................3

5. DEFINICIONES...........................................................................................................................4

6. GENERALIDADES.....................................................................................................................5

7. REQUISITOS DEL TRÁMITE...................................................................................................6

8. DESCRIPCIÓN DE LA GESTIÓN DEL TRÁMITE...............................................................14

9. COSTO DEL TRÁMITE............................................................................................................34

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1. OBJETIVO

Evaluar el cumplimiento de los requisitos normados para autorizar el funcionamiento de las entidades promotoras de salud, tanto del régimen contributivo como subsidiado, mediante el análisis y verificación de la información suministrada por el solicitante, para la expedición de la autorización de funcionamiento a través de acto administrativo por parte del Superintendente Nacional de Salud.

2. ALCANCE

Inicia con la recepción de la información requerida por parte del vigilado, continúa con la revisión de la documentación aportada por éste, por el usuario, o por el solicitante; prosiguiendo con el análisis de la situación financiera, operativa y de salud; y finalizando con la aprobación y la emisión de concepto técnico que recoge los análisis realizados, así como las conclusiones y recomendaciones derivadas de ellos, y la emisión de acto administrativo.

3. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente guía aplica para las actividades de verificación del cumplimiento de requisitos a los vigilados, que desarrolle la Superintendencia Nacional de Salud, específicamente lo relacionado con la autorización del funcionamiento de las entidades promotoras de salud (EPS.)

4. REQUISITOS DE CALIDAD APLICABLES

Esta Guía da cumplimiento a los siguientes requisitos de Calidad:

NTC ISO 9001:2015, Numeral 4.2: “Comprensión De Las Necesidades Y Expectativas de las partes Interesadas.

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Debido a su efecto o efecto potencial en la capacidad de la organización de proporcionar regularmente productos y servicios que satisfagan los requisitos del cliente y los legales y reglamentarios aplicables, la organización debe determinar: a) las partes interesadas que son pertinentes al sistema de gestión de la calidad.b) los requisitos pertinentes de estas partes interesadas para el sistema de gestión de la calidad. La organización debe realizar el seguimiento y la revisión de la información sobre estas partes interesadas y sus requisitos pertinentes.”

NTC ISO 9001:2015, Numeral 8.2.2: “Determinación de los requisitos para los productos y servicios.

Cuando se determinan los requisitos para los productos y servicios que se van a ofrecer a los clientes, la organización debe asegurarse que los requisitos para los productos y servicios se definen, incluyendo:a) cualquier requisito legal y reglamentario aplicable.b) aquellos considerados necesarios por la organización.

NTC 1000:2009, Numeral 7.2: “Procesos relacionados con el cliente. 7.2.1. Determinación de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio.

La entidad debe determinar:

a) los requisitos especificados por el cliente, incluidos los requisitos para las actividades de entrega y las posteriores a ésta;b) los requisitos no establecidos por el cliente, pero necesarios para el uso especificado o para el uso previsto;c) los requisitos legales y reglamentarios aplicables al producto y/o servicio, y d) cualquier requisito adicional que la entidad considere necesario.”

5. DEFINICIONES

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ARCHIVOS TIPO: Cuando en el documento aparezca el término “Archivo Tipo” y un código a continuación, hará referencia a los archivos tipo contenidos en los anexos de la circular a la que se haga referencia.

BDUA: Base de Datos Única de Afiliados.

EAPB: Entidades Administradoras de Planes de Beneficios.

EPS: Entidades Promotoras de Salud.

IV: Inspección y Vigilancia.

MIAS: Modelo Integral de Atención en Salud.

PAÍS: Plan Decenal de Salud Pública, Política de Atención Integral en Salud.

PPNA: Población Pobre No Asegurada.

REPS: Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.

RIAS: Redes Integrales de Prestación de Servicios de Salud para EAPB.

SARLAFT: Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo.

SAT: Sistema de Afiliación Transaccional.

SGSSS: Sistema de Gestión de Seguridad Social en Salud.

SNS: Superintendencia Nacional de Salud.

SUPERCOR: Sistema Integrado de Archivo y Correspondencia.

6. GENERALIDADES

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En caso de requerirse información adicional, esta se solicitará por una única vez y se requerirá mediante oficio.

Todo requerimiento para subsanar información por parte del vigilado deberá ser emitido por el Superintendente Delegado para la Supervisión Institucional o director de la Dirección de Inspección y Vigilancia para EAPB.

Se aplicarán las metodologías dadas por la oficina de metodologías de supervisión y análisis del riesgo.

i. La elaboración de todo acto administrativo deberá contener los siguientes lineamientos:

Unificar el epígrafe y reducirlo a la fórmula «Por la cual», reduciendo la incertidumbre de usar otras más extensas y confusas como “Por medio de la cual»; «Mediante la cual»; o; «A través de la cual».

Énfasis en el principio de coordinación y la forma como incide en las competencias de las áreas involucradas en la expedición del acto. De una parte, deben ser precisados los roles principales a cargo del Despacho del Superintendente que suscribe la decisión, y el Superintendente Delegado para la Supervisión Institucional que se encarga de realizar la recomendación. De otra, en un papel de preparación y elaboración, el cual es el que tiene asignado la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos y la Dirección de Inspección y Vigilancia para Prestadores de Servicios de Salud y la propia Oficina Asesora Jurídica. En todos estos casos, la acción de estas áreas debe servir de insumo a las actuaciones de las primeras autoridades. Lo cierto, a partir de allí, es que los papeles funcionales deben ser tenidos en cuenta en la forma como es elaborado el acto administrativo. Eso explica que, tanto en la competencia como en el segmento final del acto, cuando el Despacho del Superintendente Nacional acoge las recomendaciones del Superintendente Delegado (así sea de modo parcial,) sean estas instancias las mencionadas. Ahora, solo cuando los conceptos de las restantes áreas técnicas inciden en el concepto del Superintendente Delegado, pueden ser referidos dentro del proyecto de acto administrativo.

Deben ser revisadas las transcripciones de los conceptos técnicos y caso de error corregir las imprecisiones con la cita correcta entre corchetes «[ ]» esto

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para evitar el uso y abuso del “sic”, que es una forma de mostrar los posibles errores cometidos por la propia entidad.

En un sentido parecido al punto anterior, se ha observado la incorporación de consideraciones que podrían llevar a entender que la entidad ha obrado morosamente, pero esto no significa que en el acto no se consignen las circunstancias modales que han dado lugar a su expedición. Sin embargo, existen casos donde, en lugar de densas transcripciones sobre escritos a los que el solicitante ha dado alcance, el asunto podría verse resumido a un considerando breve con un parafraseo de lo sucedido y no a la transcripción literal de todo lo solicitado cuando el efecto para la actuación es casi nulo.

En lo que tiene que ver con la parte resolutiva es importante, sin desconocer la fuerza ejecutiva del acto, limitar su vigencia a la ejecutoria del mismo, por tratarse, en efecto, de una decisión particular que debe, necesariamente, sujetarse a la concesión de un recurso en sede administrativa.

Importa destacar que para los casos de actos administrativos por medio de los cuales se decrete desistimiento tácito, que allí deberán realizarse los ajustes en atención a las recomendaciones anteriores, adicionando las normas (artículos de la Ley 1755 de 2015 y de la Resolución 312 de 2016) que se refieran al asunto, sin que para tomar tal decisión sea necesario contar con el concepto previo o la recomendación que emitan vía concepto las Delegadas como una condición necesaria para emitir la decisión, cuando el desistimiento depende del deber del ciudadano solicitante y de la constatación objetiva del incumplimiento de la carga que le ha sido impuesta.

ii. Los memorandos dirigidos para la comunicación interna entre las Superintendencias Delegadas deben ir firmados por el director (a) cuando aplique y por el Superintendente Delegado cuando se remita el concepto técnico y recomendación al señor Superintendente Nacional de Salud.

iii. Las solicitudes de información por parte de los vigilados sobre el avance de las actuaciones administrativas deberán realizarse mediante el sistema de gestión documental o correo electrónico debidamente radicado para ser respondido por esta misma vía.

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Ningún director, profesional, o coordinador tiene facultad para realizar mesas de trabajo con los vigilados, esta facultad está en cabeza únicamente del Superintendente Delegado, la cual en ninguna circunstancia podrá ser delegada.

7. REQUISITOS DEL TRÁMITE

El vigilado deberá radicar la solicitud de autorización de funcionamiento mediante carta firmada por el representante legal e incluir la siguiente información:

Componente Información requerida Jurídico

1. Certificado de existencia y representación legal. Adicionalmente, para las Cajas de Compensación Familiar y las entidades de economía solidaria, el certificado deberá contener la autorización expresa para operar el aseguramiento en salud expedida por la respectiva Superintendencia o quien corresponda.

2. Estatutos de creación de la entidad acorde con la naturaleza jurídica adoptada, los cuales deben incluir:

a. Objeto social como entidad responsable del aseguramiento.b. Objeto social exclusivo para operar el aseguramiento en salud, sin perjuicio de lo establecido en el artículo 217 de la Ley 100 de 1993 respecto a las Cajas de compensación Familiar y las entidades de creación legal.c. Funciones indelegables del aseguramiento en salud.d. Función de promoción de la afiliación al SGSSS de los habitantes de Colombia y función de administración de los recursos del sector.

3. Declaración juramentada de los miembros de juntas directivas, representantes legales y revisores fiscales. Declaración juramentada de inhabilidades e incompatibilidades de los socios, accionistas, asociados, directores, representantes legales y revisores fiscales.

4. Documento con el código de conducta y de gobierno organizacional de la entidad, en los términos establecidos en la normatividad vigente. Este documento debe tener en cuenta los lineamientos del numeral 3 del capítulo I de la Circular Externa 004 de 2018, la cual modifica la Circular 007 de 2017, o las normas que la modifiquen o sustituyan. Se debe explicar claramente el detalle de la conformación de los comités, la estructura orgánica y funcional de la entidad y la distribución de funciones de acuerdo con sus obligaciones.

5. Política general de revelación de información y transparencia de la entidad, la cual debe incluir la planeación anual y metodología de las reuniones de rendición de cuentas en los

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Componente Información requeridatérminos establecidos por la normatividad vigente, una vez la entidad cuente con Junta Directiva, la Política de Revelación debe estar aprobada por esta.

Administrativo 1. Política de gestión del talento humano.2. Mapa de procesos de la entidad.

3. Listado maestro de documentos, el cual relaciona los procesos y procedimientos con sus respectivos manuales, instructivos y documentos codificados; este debe incluir también lo correspondientes a los sistemas de información que soportan la operación de la entidad en todos sus ámbitos.

4. Matriz de roles y responsabilidades, la cual debe incluir el responsable de los procesos y sus respectivas funciones.

5.Documento con la estrategia de participación ciudadana, que incluya los medios de difusión y comunicación de temas de interés para los usuarios como la red de proveedores de servicios de salud.

6. Documentación correspondiente a las actividades administrativas de la entidad, la cual debe incluir:

a. Procesos de selección y capacitación de todo su personal en áreas especializadas del aseguramiento en salud, así como entrenamiento en las funciones propias del cargo, gestión y desvinculación del talento humano.b. Manual de funciones y competencias laborales, en el cual se definen los cargos, las funciones, las competencias laborales, las exigencias de formación y la experiencia requerida. Así como las acciones de capacitación continua y evaluación del desempeño.

7. Infraestructura física con la que contará la entidad, incluyendo oficinas y puntos de atención al usuario, precisando ubicación geográfica, capacidad de atención y relación funcional entre las sedes.

8. Documentación correspondiente a los sistemas de información de la entidad, la cual debe incluir:

a. Política de Seguridad y Privacidad de la Información, alineada con las políticas y lineamientos de tecnologías de la información y con la Estrategia de Gobierno en Línea, dispuestas por el Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, y la normativa vigente.

b. Política de Protección de Datos Personales, así como los procesos y procedimientos

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Componente Información requeridadefinidos donde se establezca el cumplimiento legal sobre la protección y privacidad del dato del afiliado y sus beneficiarios, así como de su historial clínico que genera, administra, almacena, modifica y controla la entidad.

c. Documentación de los respectivos planes de respaldo de la información, contingencia de la operación y continuidad de ésta, en la cual se evidencien los procesos a emplear para la evaluación, adquisición, planeación, implementación, monitoreo y gestión de la operación que ingresen a soportar la operación administrativa, contable y de salud, y su plataforma tecnológica, detallando los plazos de implementación y puesta en marcha de dichos planes. La entidad deberá disponer de los manuales técnicos, de usuario y herramientas de entrenamiento en el uso de los sistemas de información, así como mantenerlos en su última versión de actualización.

9. Inventario de sistemas de información que contenga:

a. Inventario de la plataforma tecnológica a nivel de las estaciones cliente en la sede principal y las sucursales, la descripción de su capacidad a nivel de disco duro, memoria y las conexiones de red hacia los servidores en donde se almacena la información que soporta la operación de la entidad en todos sus ámbitos.

b. Inventario a nivel de servidores, almacenamiento, centros principales y alternos en donde se almacena la plataforma tecnológica.

c. Inventario a nivel de conexiones de red, su configuración, capacidad y enlaces de comunicación entre la sede principal, sucursales, centros principales y alternos en donde se almacena la plataforma tecnológica.

d. Inventario del software y su última versión, así como las respectivas actualizaciones que se encuentren instaladas en las estaciones cliente de la sede principal y sucursales. También debe contarse con el inventario de los servidores que soportan la operación, y los equipos de comunicaciones, los cuales deben encontrarse debidamente licenciado.

e. Inventario de los motores de bases de datos con su respectivo licenciamiento.

f. Inventario de sus sistemas de información administrativos y contables. Esto debe incluir el manejo de datos de afiliados, beneficiarios y subsidiados, así como el manejo que se da al estado de salud de éstos y familias; en este sentido, el sistema debe contener las características socioeconómicas de los afiliados, Sistema de registro y manejo del perfil clínico mínimo de ingreso, Sistema de registro y control de la red de prestadores de servicios de salud, Sistema de atención a usuarios y sistema para manejo de gestión de riesgos

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Componente Información requeridaestratégicos, operativos, de salud y de seguridad y privacidad de la información.

g. Inventario de bases de datos en donde se almacenará la información obtenida a través de los sistemas descritos en el punto anterior, así como el modelo entidad-relación de éstas.

h. Inventario de salidas y reportes de los subsistemas de información.

10. Documento con el esquema de gobierno de tecnologías de información, los estándares de integración nominal e interoperabilidad por subsistemas (mínimo debe incluir los subsistemas administrativo, contable y asistencial), y los estándares de reporte para entrega de información a entidades de control y otras entidades.

11. Plan de contingencia, continuidad y los respectivos sistemas de respaldo de información que le permitan a la entidad, garantizar la integridad, confidencialidad y disponibilidad de la información, logrando establecer que ésta puede continuar la operación ante un daño total o parcial de sus sistemas o ante la destrucción de infraestructura, pérdida de información, robo o daño de sus estaciones cliente, y que pueda regresar a su normal funcionamiento en un tiempo prudencial que no afecte los procesos de atención a la población afiliada.

Aseguramiento 1. Modelo de atención en salud de la entidad que contenga como mínimo los siguientes elementos:

1.1. Generalidades:

a. Objetivo, metas e indicadores de medición del modelo. b. Plan de implementación del modelo en los 12 meses posteriores al momento de autorización de la entidad.c. Descripción de las acciones que desarrollará la entidad para garantizar la disponibilidad de información oportuna y de calidad sobre la prestación de servicios de salud de la población afiliada.d. Requerimientos y procesos del sistema de información: Describir el componente tecnológico, así como los datos y fuentes de información necesarios para el desarrollo del modelo que se plantea, incluyendo el estado actual y perspectivas de ajuste que permitan solventar las falencias actuales.

1.2. Caracterización de la población objetivo:

a. Análisis de Mortalidad por grandes causas y causas específicas según subgrupos, mortalidad trazadora y análisis de la letalidad, con el nivel de desagregación territorial y demográfico.b. Análisis de la Morbilidad: Análisis de las principales causas de morbilidad atendida,

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Componente Información requeridaAnálisis de la morbilidad trazadora y de las patologías y eventos de alto consumo, con el nivel de desagregación territorial y demográfico.c. Caracterización de los determinantes sociales de la salud.d. Definición de las acciones que desarrollará la entidad para realizar la Identificación del riesgo en salud de los afiliados; así como de las acciones y los parámetros que utilizará para realizar la clasificación de los riesgos identificados. e. Descripción de las estrategias que desarrollará la entidad para realizar búsqueda activa de afiliados que cuenten con características para ser incluidos en los grupos de riesgo.f. Diferenciar los territorios y grupos poblacionales adaptándose a las condiciones de éstos, y a las poblaciones en su contexto.g. Identificación de la población por grupo de riesgo; la entidad debe identificar, conocer y priorizar los efectos de salud más relevantes para la población objetivo de la misma y sus determinantes, incluyendo la definición de las estrategias que ésta desarrollará para mantener actualizada la información correspondiente a identificación y clasificación de los riesgos.

1.3. Rutas Integrales de Atención en Salud:

a. Debe describir la progresividad en la implementación de las RIAS de acuerdo con la Resolución 3202 de 2016 y la Resolución 3280 de 2018, o las normas que las modifiquen o sustituyan.b. Establecer los mecanismos de operación que describa una planificación e implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud.c. Establecer los mecanismos de seguimiento y evaluación.

1.4. Gestión integral del riesgo en salud:

a. Debe establecer un enfoque en el que se coordinen, monitoreen y ajusten todas las acciones planificadas para cada grupo de riesgo definido previamente por la entidad.b. Definir las estrategias o actividades para gestionar los riesgos para la salud del individuo, la familia y la comunidad con el fin de prevenir las enfermedades y los traumatismos.c. Descripción de las acciones que realizará la entidad para promover el autocuidado en sus afiliados.d. Establecer los indicadores que permitan dar seguimiento al proceso de implementación de la gestión del riesgo. e. Descripción de las herramientas de seguimiento, monitoreo y evaluación según los grupos de riesgo previamente priorizados.

1.5. Redes integrales de prestadores de servicios de salud:

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Componente Información requerida

a. El resultado de la evaluación de las necesidades frente al recurso humano, técnico, financiero y físico con el que deben contar los proveedores a contratar que garantice una atención oportuna, continua, integral, resolutiva a la población. Esto debe estar reflejado en las políticas de contratación de la entidad, particularmente en la etapa precontractual.b. Establecer los mecanismos, instrumentos y metodologías para el monitoreo continuo y el mejoramiento de la gestión de las redes.c. Definición de las acciones que realizará la entidad para fortalecer el desarrollo de los equipos multidisciplinarios de salud del componente primario, y gradualmente, dentro del prestador primario; los equipos multidisciplinarios de salud deben contar con talento humano capacitado en gestión de riesgos, atención primaria en salud y enfoque de salud familiar.d. Estrategias para garantizar la realización de las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana, así como la atención de las enfermedades de interés en salud pública.e. Descripción de las estrategias que desarrollará la entidad para realizar el agendamiento estandarizado, oportuno y confiable de citas, así como la referencia y contrarreferencia.

1.6. Modelo de contratación y de pago a proveedoresa. Descripción de las políticas y los modelos de contratación y pago a proveedores de la entidad acorde con la caracterización poblacional y los grupos de riesgo priorizados.b. Descripción metodológica de las notas técnicas de contratación según modalidades seleccionadas en los cuales los sistemas de pago favorezcan la integralidad y calidad en la atención. c. Definición de los mecanismos, instrumentos y metodologías para el seguimiento a lo establecido en los acuerdos de voluntades.

1.7. Seguimiento

Descripción de las acciones, articuladas al programa de auditorías para el mejoramiento de la calidad que realizará la entidad para monitorear sus procesos, evaluar sus resultados, desarrollar acciones para la mejora continua de los mismos y tomar las decisiones que correspondan.

a. Metodologías utilizadas para la estimación de la población que se pretende afiliar en los primeros tres años.b. Proyección de la población a afiliar con la desagregación por departamento, municipio, sexo y grupo etario, clasificándolos por zonas dispersas, rurales y urbanas.c. Relación de la demanda estimada de los servicios de salud, para dar cumplimiento a lo definido en la normatividad vigente, de acuerdo con la estructura del archivo Demanda de Servicios de Salud. Debe incluir como mínimo los servicios requeridos en prevención de la enfermedad y promoción de la salud, y los servicios en los primeros tres años, para cumplir

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Componente Información requeridacon el plan de beneficios en la población que se pretende asegurar. d. Ficha de Indicadores que se utilizarán para hacer el seguimiento a la implementación del modelo de atención, la cual debe contener como mínimo las variables de cada indicador, la meta, la descripción y el cálculo.e. Documentación (Manuales, procesos, procedimientos, formatos y demás documentos) relacionada en el modelo de atención, y adicionalmente los correspondientes con las siguientes actividades relativas al aseguramiento que realizará la entidad.

• Afiliación, inscripción y reporte de novedades de la entidad.• Planeación integral para la salud, incluyendo la caracterización poblacional, gestión del riesgo, entre otros, acorde con la normatividad vigente en la materia. • Sistema de vigilancia en salud pública• Recepción, trámite y autorización de servicios médicos, medicamentos e insumos.• Referencia y contrarreferencia.• Atención al usuario según modalidad de atención (presencial, virtual web, telefónica) • Recepción, trámite y gestión de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutelas. • Implementación y fortalecimiento de las asociaciones de usuarios. • Rendición de cuentas. • Administración de los recursos.• Régimen de inversión de las reservas técnicas de la EPS.• Compensación de aportes en el régimen contributivo.• Liquidación y pago de licencias e incapacidades de afiliados a la entidad.• Planeación, gestión, contratación y pagos de la red de prestadores de servicios.• Detalle de la estructura orgánica y funcional de auditorías que opera hacia el interior de la entidad y hacia las entidades que le proveen bienes y servicios a ésta, como mínimo teniendo en cuenta los aspectos administrativos, financieros, técnico-científicos, de pertinencia y de calidad de los servicios.• Nota técnica (debe ser remitida en los siguientes archivos: Archivo Tipo 186, Archivo Tipo 187 y Archivo Tipo 188) de acuerdo con los lineamientos de la circular 020 de 2015.

f. Manuales de usuario, técnicos y de operación, así como las herramientas de entrenamiento en el uso de sistemas de información para las siguientes actividades: Afiliación Autorización de servicios Gestión financiera y contable Gestión del recaudo de cotizaciones y el cobro de costos compartidos Radicación y trazabilidad de facturas

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Componente Información requerida

g. Análisis de competencia y condiciones de mercado en el aseguramiento en salud y en la oferta de servicios que se presentan en el ámbito territorial de la solicitud.

h. Relación de las entidades que conformarán la red de prestadores de servicios de salud, teniendo en cuenta los grupos de riesgo identificados de acuerdo con la caracterización poblacional, el análisis de las necesidades en salud de la población que se propone afiliar en cada territorio y la capacidad instalada de los prestadores de servicios de salud en los municipios donde solicita autorización para operar, en concordancia con la normatividad vigente. Adicionalmente, la relación de los servicios a contratar con la red de prestadores.

Esta información debe tener en cuenta los lineamientos del numeral VIII: Anexos Técnicos, de la Circular Externa 008 de 2018, la cual adiciona, elimina y modifica la Circular 047 de 2007, así como las normas que modifiquen o sustituyan esta última circular.

Anexos técnicos: i Anexo Técnico Archivo Tipo-ARCHIVO TIPO ST010 (Red de Proveedores de servicios de Salud, Insumos y Medicamentos), ii Anexo Técnico Archivo Tipo ARCHIVO TIPO ST011 (Servicios Contratados)

i. Cartas de intención con los proveedores en el ámbito territorial donde opera, o, en caso de que no exista oferta suficiente, relacionar la propia red que servirá para atender a la población que se pretende afiliar (formato PDF) con firma del representante de la IPS.

j. Documento que describa la estructura del Sistema de Gestión de Riesgos de la entidad y el plan de acción para su implementación teniendo en cuenta los riesgos identificados, de acuerdo con lo estipulado en la Circular Externa 004 de 2018, a sus modificatorias y la normativa vigente. Este documento debe incluir la Identificación de todos los riesgos asociados a la operación de la entidad, incluidos los de seguridad y privacidad de la información

Financiero 1. Proyecciones del Balance General, del Estado de Resultados y del Presupuesto, trimestral para el primer año, y anual para los siguientes cinco (5) años, siguiendo la estructura del Archivo Tipo FT001.

2. Proyección de las condiciones financieras establecidas en la normatividad vigente para los primeros cinco (5) años, siguiendo la estructura del Archivo Tipo FT011.

3. Descripción de las estrategias para garantizar el cumplimiento de las condiciones financieras. 4. Documentación e implementación de la metodología de cálculo de reservas técnicas. La nota

técnica deberá presentarse según lo estipulado en el Capítulo VII del Título II de la presente circular 047 de 2007.

5. Estados Financieros de constitución de la sociedad.

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Componente Información requerida6. Certificación del cumplimiento de las condiciones de capital mínimo y patrimonio adecuado

por parte del revisor fiscal o quien haga sus veces, y del representante legal. 7. Acreditación del origen de los recursos invertidos, por parte del revisor fiscal o quien haga sus

veces. 8. Relación de la composición patrimonial o aportantes de la entidad, independientemente de su

figura jurídica. Esta relación debe incluir todos los socios, accionistas, fundadores, cooperados, o el equivalente de la figura jurídica bajo la que se constituya la entidad, siguiendo la estructura del Archivo Tipo GT010. Se exceptúa de este requisito a las cajas de compensación familiar que estén interesadas en operar el aseguramiento obligatorio en salud.

9. Documento con los principales indicadores del proyecto tales como el Valor Presente Neto -VPN, la Tasa Interna de Retorno -TIR, el punto de equilibrio, entre otros necesarios para el análisis de viabilidad financiera.

8. DESCRIPCIÓN DE LA GESTIÓN DEL TRÁMITE

Todos los trámites se gestionan con pasos similares en su flujo de actividades. En cada una de las guías específicas de trámites, este punto dará un resumen inicial del flujo de cada uno de ellos y se enfocará en cómo se hacen las revisiones de los requisitos, cuando se llega a los pasos correspondientes donde esto debe hacerse. Para ver la gestión general detallada que aplica de igual manera a todos los trámites, puede consultarse el procedimiento SUPD01, Gestión de trámites para entidades vigiladas.

ITEM ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN

¿CÓMO?ÁREA

RESPONSABLE CARGO

1Recibir y asignar la solicitud de las entidades solicitantes.

Recibir la solicitud externa de autorización de funcionamiento, así mismo asignar la solicitud a los Profesionales designados en el Sistema de gestión Documental y entregarles la documentación soporte.

Dirección de IV para EAPB

Asistencial

2

Revisar completitud de la documentación anexa al tramite

Revisar la solicitud de la entidad asignada en el SUPERCORE junto con los documentos Soporte. En este punto solo se revisa que los documentos estén completos. La revisión de fondo del contenido de los mismos se hará en


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¿CÓMO?ÁREA

RESPONSABLE CARGO

actividades posteriores. Si todo está completo Continua en la actividad No. 3.

Cuando falte algún documento, se procede a proyectar oficio a la entidad solicitante para devolver el trámite solicitado.

Se realiza el oficio dirigido a la entidad solicitante mediante el Sistema de Gestión Documental para revisión y aprobación de la Dirección, informando que no cumple con los requisitos mínimos establecidos, discriminando la documentación faltante e informando que la solicitud se devuelve y que hasta tanto la misma no sea radicada con el cumplimiento de los requisitos mínimos no se dará inicio al trámite de la solicitud. En este caso el procedimiento finaliza, pero si se obtiene respuesta de la entidad continúa con la siguiente actividad.

3

Verificar respuesta de la entidad a las observaciones realizadas

Se procede a verificar la respuesta emitida por la entidad a las observaciones hechas, verificando los anexos con el fin de dar traslado y emitir concepto


Profesional

4

Trasladar la información a la delegada de riesgos y trabajar en el concepto de la Dirección de IV a EAPB.

Se realiza memorando a través del sistema SUPERCORE. En este se solicita concepto de acuerdo con las funciones de dicha área. Paralelamente la Dirección de IV a EAPB puede ir trabajando el concepto desde la revisión de los requisitos de los componentes jurídico, aseguramiento y administrativo, los cuales se listan en el capítulo anterior.


Profesional

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Verificar Requisitos del componente Jurídico:

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Verificar Certificado de existencia y representación legal

Verificar que a la solicitud se encuentre anexo el certificado de existencia y representación legal expedido por la Cámara de Comercio de la ciudad de domicilio de la entidad solicitante, la cual, no debe tener más de tres (3) meses de antigüedad.

Para el caso de las Cajas de Compensación Familiar y las entidades de economía solidaria, el certificado es expedido por la Superintendencia de Subsidio Familiar y Superintendencia de Economía Solidaria, respectivamente, y se debe confirmar que el documento contenga la autorización expresa para operar el aseguramiento en salud.


Profesional

Adicionalmente, para las Cajas de Compensación Familiar y las entidades de economía solidaria, el certificado deberá contener la autorización expresa para operar el aseguramiento en salud expedida por la respectiva Superintendencia o quien corresponda.


Profesional

6 Revisar estatutos Una vez se confirme que los estatutos de la entidad se encuentran anexos a la solicitud, se debe verificar que dentro de su articulado se encuentre incluido lo siguiente:

1. Que en el artículo referente al "Objeto Social", se describa a la solicitante como entidad responsable del aseguramiento.

2. En el mismo artículo se debe verificar que se indique que el objeto social de la entidad es exclusivo para operar el aseguramiento en salud. No obstante, para el caso de las Cajas de


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compensación Familiar y las entidades de creación legal se debe tener en cuenta lo establecido en el artículo 217 de la Ley 100 de 1993.

3, Los estatutos deben indicar además que las funciones del aseguramiento en salud son indelegables. 4. En los estatutos se debe incluir la función de promoción de la afiliación al SGSSS de los habitantes de Colombia y la función de administración de los recursos del sector.

7Revisar estatutos: Verificar los siguiente

i. Objeto social como entidad responsable del aseguramiento.ii. Objeto social exclusivo para operar el aseguramiento en salud, sin perjuicio de lo establecido en el artículo 217 de la Ley 100 de 1993 respecto a las Cajas de compensación Familiar y las entidades de creación legal.iii. Funciones indelegables del aseguramiento en salud.iv. Función de promoción de la afiliación al SGSSS de los habitantes de Colombia y función de administración de los recursos del sector.


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8Revisar Declaración juramentada

En primer lugar, los datos relativos a los miembros de Junta Directiva, representantes legales y revisores fiscales de la sociedad se encuentran en el certificado de existencia y representación legal, por lo que una vez se cuente con esta información, se debe verificar que a la solicitud de habilitación se encuentren anexas todas las declaraciones diligenciadas y firmadas por estos funcionarios.


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9 Revisar Declaración

Declaración de los miembros de juntas directivas, representantes legales y


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juramentada

revisores fiscales. Declaración juramentada de inhabilidades e incompatibilidades de los socios, accionistas, asociados, directores, representantes legales y revisores fiscales.

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Revisar Código de conducta y gobierno organizacional

Documento con el código de conducta y de gobierno organizacional de la entidad, en los términos establecidos en la normatividad vigente. Este documento debe tener en cuenta los lineamientos del numeral 3 del capítulo I de la Circular Externa 004 de 2018, la cual modifica la Circular 007 de 2017, o las normas que la modifiquen o sustituyan. Se debe explicar claramente el detalle de la conformación de los comités, la estructura orgánica y funcional de la entidad y la distribución de funciones de acuerdo con sus obligaciones.


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11Revisar Política de revelación de información

Política general de revelación de información y transparencia de la entidad, la cual debe incluir la planeación anual y metodología de las reuniones de rendición de cuentas en los términos establecidos por la normatividad vigente, una vez la entidad cuente con Junta Directiva, la Política de Revelación debe estar aprobada por ésta.


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Verificar Requisitos del Componente Administrativo

ITEM ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN¿CÓMO?

ÁREA RESPONSABL

ECARGO

12 Verificar Política de gestión del talento humano

En el marco de la Política de Atención en Salud y la Política Nacional de Talento Humano en Salud, las entidades deben incluir por lo menos


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los siguientes aspectos:- Cómo hacen su selección de personal.- El fortalecimiento del recurso humano responsable de la planeación y gestión territorial en salud, en relación con la toma de decisiones.- Gestión, planificación, mejoramiento de condiciones laborales del Recurso Humano ( promoción de la continuidad, permanencia y desarrollo de la vinculación y desempeño del talento humano)

13Verificar Mapa de procesos de la entidad

Verificar que en la descripción gráfica se identifiquen los procesos de la entidad y que sea coherente con el listado maestro de documentos.


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14Verificar Listado maestro de documentos

Verificar que se cuente con el índice que describa ordenadamente los documentos existentes y el estado de actualización se encuentran, incluyendo código, nombre, fecha de aprobación y versión.


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Verificar Matriz de roles y responsabilidades

Verificar que se cuente con una matriz en la que se relacione de manera clara y coherente las actividades descritas en los procedimientos y los responsables de su ejecución.


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Verificar Estrategia de participación ciudadana

Verificar Estrategia de participación ciudadana


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17 Verificar Procesos de selección y capacitación de todo el personal de la entidad en áreas

Verificar que los procesos de selección y capacitación sean coherentes con la Política de gestión del talento humano de la entidad, además de las áreas temáticas específicas según el cargo; debe incluir aspectos relacionados con las


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especializadas del aseguramiento en salud, así como entrenamiento en las funciones propias del cargo, gestión y desvinculación del talento humano.

generalidades del SGSSS, el Plan Decenal de Salud Pública, Política de Atención Integral en Salud - PAIS, Rutas Integrales de Atención en Salud Pública RIAS, Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud para EAPB.

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Verificar Documentación correspondiente a los sistemas de información de la entidad.

Verificar Manual de funciones y competencias laborales, en el cual se definen los cargos, las funciones, las competencias laborales, las exigencias de formación y la experiencia requerida. Así como las acciones de capacitación continua y evaluación del desempeño.


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Verificar inventario de sistemas de información

Verificar inventario de sistemas de información


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20Verificar esquema de gobierno

Documento con el esquema de gobierno de tecnologías de información, los estándares de integración nominal e interoperabilidad por subsistemas (mínimo debe incluir los subsistemas administrativo, contable y asistencial), y los estándares de reporte para entrega de información a entidades de control y otras entidades.


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21Verificar pales de contingencia

Plan de contingencia, continuidad y los respectivos sistemas de respaldo de información que le permitan a la entidad, garantizar la integridad, confidencialidad y disponibilidad de la información, logrando establecer que la entidad puede continuar su


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operación ante un daño total o parcial de sus sistemas, destrucción de infraestructura, pérdida de información, robo o daño de sus estaciones cliente, así como regresar a su normal funcionamiento en un tiempo prudencial que no afecte los procesos de atención a la población afiliada.

Verificar Requisitos del Componente de Aseguramiento

22 Verificar Modelo de atención en saludGeneralidades

Objetivo del modelo de atención: Debe ser coherente con la caracterización población de la entidad, y estar de acuerdo con las responsabilidades de las EPS, de conformidad con lo establecido en el Artículo 2.5.2.1.1.2 del Decreto 780 de 2016 (o cualquier norma de lo modifique, sustituya, adicione o complemente); y con lo definido en las funciones generales del aseguramiento social en salud establecidas en el MIAS.


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Metas del Modelo: Las metas deben ser coherentes con los objetivos de la entidad (incluyendo los financieros) y deben ser medibles a corto, mediano y largo plazo. En ningún caso, estas metas pueden ser más bajas que las definidas en el Plan Decenal de Salud Pública.


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Indicadores de medición del mismo: Se debe verificar que en el modelo se haga referencia a los indicadores definidos en el sistema general de seguridad social en salud (y los definidos en las RIAS, Sistema de Garantía de la Calidad en salud para las EAPB - resolución 256 de 2016; Resolución 4505 de 2013 (o cualquier


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norma que las modifique, sustituya, adicione o complemente). Así mismo, que se incorpore la ficha técnica de los indicadores que midan la gestión en la implementación del modelo y su impacto en términos financieros y de salud.Cronograma de implementación del modelo: Deben especificarse actividades, responsables y fechas de implementación y finalización, las cuales deben ser coherentes con el modelo financiero de la entidad. Esto significa que si se plantea el desarrollo de una actividad que signifique inversión de dinero, esto debe verse reflejado en el modelo financiero (por ejemplo, compra de sistema de información, contratación de personal, etc.). Esta implementación no se debe ser mayor a 1 año


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23 Verificar Modelo de atención en salud Gestión de la demanda

Perfiles de riesgo de la población: Este aspecto corresponde a la caracterización poblacional de los afiliados potenciales.

Se debe verificar que, en el modelo, explícitamente se adopte la guía conceptual y metodológica para la caracterización de la población afiliada a las EAPB, que se describan claramente las fuentes de información, así como la metodología y sistemas de información utilizados en la captura, procesamiento y reporte de esta; su periodicidad y responsables.

Adicionalmente, debe presentarse adjuntos los anexos integrados por


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plantillas, y en el documento se debe verificar el análisis de los contextos territorial y demográfico, mortalidad, morbilidad, determinantes sociales en salud y la correspondiente priorización por componente.

Se debe verificar dentro del documento de la caracterización: ° La identificación de los riesgos ex ante, los riesgos contingentes y riesgos ex post de la población ° El análisis demográfico, de morbilidad, de mortalidad y de los determinantes intermedios de la salud.° La priorización de los problemas en salud, los subgrupos poblacionales, las personas y los lugares.° La programación de las intervenciones de protección específica y detección temprana, la atención de las enfermedades de interés en salud pública y la gestión del riesgo, en el marco de sus responsabilidades, según la población estimada por cada riesgo ex ante y/o contingente, y/o ex post. Igualmente, la identificación y cálculo de los riesgos en salud de su población afiliada y conformación de grupos de riesgo.• Programas de Promoción y Prevención: Corresponde a las actividades que desarrolla la EPS para lograr las coberturas poblacionales esperadas, que incluyen la contratación con la red prestadora de servicios de salud, las acciones de inducción a la demanda, monitoreo al reporte de información


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(resolución 4505 de 2012), acciones de auditoria, incentivos y control frente a la red prestadora. • Educación al usuario: Debe verificarse que se definan acciones educativas concretas frente al autocuidado de la salud, y comunicación del riesgo en salud a sus afiliados, en el marco de lo definido en la Política de Atención Integral de Salud; así como frente a los deberes y derechos de los afiliados en el SGSSS.


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• Acceso al primer nivel de atención: En el marco de lo definido en el MIAS, corresponde al componente primario de prestación.

Este criterio hace referencia a las acciones concretas que desarrolla la entidad para garantizar el acceso de los afiliados a los servicios contenidos en este componente, incluye acciones frente a Demanda Inducida y búsqueda activa, políticas frente a eliminación de barreras de acceso de tipo administrativos.


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• Control de la utilización de servicios: Se debe verificar que, en el modelo de atención, y en el marco del MIAS, la entidad defina actividades concretas y responsables frente a:- Gestión individual del riesgo: Seguimiento de poblaciones y cohortes identificadas según los grupos de riesgo priorizados y definidos en las RIAS.- Acciones de monitoreo de las intervenciones y evaluación de sus resultados e impacto sobre la población. Frente a este aspecto,


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debe hacerse referencia a las herramientas, sistemas de información y metodología que se utilizarán.- Auditoría interna y externa frente al cumplimiento de lo definido en las RIAS.- Descripción de las acciones que realizará la entidad para promover el autocuidado en sus afiliados.- Establecer los indicadores que permitan dar seguimiento al proceso de implementación de la gestión del riesgo. - Descripción de las herramientas de seguimiento, monitoreo y evaluación según los grupos de riesgo previamente priorizados• Vigilancia Epidemiológica: Se debe verificar que, en el modelo de atención, la entidad defina acciones concretas y responsables frente a la identificación de eventos de interés en salud pública; así como el desarrollo de actividades que con relación a estos eventos son competencia de las EPS de acuerdo a las políticas nacionales.


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24 Verificar Modelo de atención en salud Gestión de la oferta

• Definición de perfiles de los prestadores: Se debe verificar que, en el modelo de atención, la entidad defina claramente las características que deben tener los prestadores que integren su red, para dar una respuesta acorde, efectiva y eficiente a ésta, en condiciones de accesibilidad, continuidad, integralidad, calidad y resolutividad. También deben verificarse las acciones concretas que se realizan para seleccionarlas e incluirlas en la


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red (por ejemplo, visita a la IPS, remisión de cartas de intención, mesas de negociación, etc.)• Diseño y operación de la red de prestadores: Se debe verificar la articulación de actores que conforman la red donde cada uno de ellos cumpla una función específica para la planificación, diseño, implementación, seguimiento y evaluación de las redes.

Adicionalmente deberán definirse esquemas de incentivos y políticas para la continuidad de la red habilitada.La entidad debe definir fuentes de información, metodología y sistemas de información utilizados en la captura, procesamiento de los datos, actividades concretas y responsables frente a:- Caracterización, estimación y análisis de la demanda de la población afiliada.

- Determinar la disponibilidad, suficiencia y completitud de la Red Integral de Prestadores de Servicios de Salud, lo cual debe estar reflejado en las políticas de contratación de la entidad.

- Conformación y Organización de la Red Integral de Prestadores de Servicios de Salud.

- Definición de las acciones y estrategias para garantizar la realización de actividades, procedimientos e intervenciones de


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protección específica y detección temprana, y la atención de las enfermedades de interés en salud pública.

- Estrategias que desarrollara la entidad para el agendamiento estandarizado, oportuno y confiable de citas, y para el proceso de referencia y contrarreferencia. • Modelo de contratación y pago a proveedores: Se debe verificar dentro del modelo de contratación que las políticas se encuentren de acuerdo con la caracterización poblacional y los grupos de riesgos priorizados.

Verificar los mecanismos, instrumentos y metodologías para el seguimiento a lo establecido en los contratos.

Se debe verificar que se describe la herramienta para especificar de manera detallada las tecnologías en salud incluidas en una modalidad de contratación y de pago, su frecuencia de uso o la cantidad estimada, la población a cargo cuando aplique, los valores de precios y/o tarifas de las tecnologías en salud y el valor total por el conjunto de las tecnologías en salud incluidas en cada modalidad de contratación y de pago.


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• Creación de guías: Se debe verificar que, en el modelo, explícitamente se adopten las Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, y en tal sentido que los manuales, procesos, procedimientos


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y demás documentos de la entidad, garanticen su cumplimiento y seguimiento en las actividades propias de la EPS (red prestadora de servicios de salud, autorizaciones de servicios de salud, auditoria a prestadores, etc.)

Adicionalmente, estas guías deben ser coherentes con las Rutas Integrales de Atención en Salud - RIAS.

Así mismo, en el caso que la entidad defina la creación de guías, esto deberá estar debidamente sustentado, y deberá presentar la metodología (coherente con la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano), además debe revisarse el cronograma para su desarrollo e implementación.• Gestión de medicamentos y Farmacovigilancia: Se debe verificar la existencia del modelo de contratación, entrega, seguimiento, auditoria y farmacovigilancia de medicamentos incluidos y NO incluidos en el Plan de Beneficios en salud; que garanticen el suministro completo y oportuno de los medicamentos que requieran sus afiliados, especialmente los incluidos en las cohortes de grupo de riesgo de la EAPB.


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• Diseño y aplicación de mecanismos de pago: En el modelo se debe verificar que se describan claramente los mecanismos de pago a la red


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prestadora de servicios de salud, incentivos orientados a resultados; radicación, auditoria, conciliación y pago de cuentas. Programa de auditorías para el mejoramiento de la calidad, que desarrolle acciones de mejora continua para la toma de decisiones.

25Verificar estimación de Población.

Verificar metodologías utilizadas para la estimación de la población que se pretende afiliar para los primeros tres años.


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Revisar Proyección de la población a afiliar

En el caso de régimen contributivo, verificar que la población proyectada por municipio no sea mayor que los afiliados activos y suspendidos registrados en BDUA disponible para la fecha de análisis.

En el caso de régimen subsidiado, verificar que la población proyectada por municipio no sea mayor que la sumatoria de los afiliados activos y suspendidos registrados en BDUA disponible para la fecha de análisis, con el total de población pobre no asegurada (consultar estimación de PPNA publicada por el Ministerio de Salud y Protección Social. https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Regimensubsidiado/Paginas/poblacion-pobre-no-asegurada.aspx)


Profesional

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Revisar Relación de la demanda estimada de los servicios de salud.

Debe incluir como mínimo los servicios requeridos en prevención de la enfermedad y promoción de la salud y los servicios en los primeros tres años para cumplir con el plan de beneficios en la población que se pretende asegurar


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28 Revisar Ficha de Se debe verificar que la entidad Dirección de Profesional

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indicadores

adjunte la ficha de indicadores de medición del modelo de atención que contenga como mínimo:1. Nombre del indicador 2. Definición 3. Fórmula de cálculo: Numerador/ Denominador 4. Unidad de medición 5. Nivel de Desagregación 6. Valor esperado (meta) 7. Responsable medición 8. Responsable análisis 9. Sustento de referencia (Normativo, técnico) 10. Observaciones

IV para EAPB

29 Revisar Documentación (Manuales, procesos, procedimientos, formatos y demás documentos) relacionada en el modelo de atención, y adicionalmente los correspondientes con las siguientes actividades relativas al aseguramiento que realizará la entidad

Afiliación, inscripción y reporte de novedades de la entidad.


Profesional

Planeación integral para la salud, incluyendo la caracterización poblacional, gestión del riesgo, entre otros, acorde con la normatividad vigente en la materia.


Profesional

Sistema de vigilancia en salud pública.


Profesional

Recepción, trámite y autorización de servicios médicos, medicamentos e insumos.


Profesional

Referencia y contrarreferencia.Dirección de

IV para EAPB

Profesional

Atención al usuario según modalidad de atención (presencial, virtual web, telefónica)


Profesional

Recepción, trámite y gestión de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutelas.


Profesional

Implementación y fortalecimiento de las asociaciones de usuarios.

Dirección de IV para

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EAPB

Rendición de cuentas. Dirección de

IV para EAPB

Profesional

Administración de los recursos.Dirección de

IV para EAPB

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Revisar Manuales de usuario, técnicos y de operación, así como las herramientas de entrenamiento en el uso de sistemas de información para las siguientes actividades:

i. Afiliaciónii. Autorización de serviciosiii. Gestión financiera y contable iv. Gestión del recaudo de cotizaciones y el cobro de costos compartidos v. Radicación y trazabilidad de facturas


Profesional

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Realizar análisis de competencia y condiciones de mercado.

Análisis de competencia y condiciones de mercado en el aseguramiento en salud y en la oferta de servicios que se presentan en el ámbito territorial de la solicitud.


Profesional

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Verificar Relación de las entidades que conformarán la red de prestadores de servicios de salud, teniendo en cuenta los grupos de riesgo identificados de acuerdo con la caracterización poblacional, el análisis de las necesidades en

Verificar los siguientes aspectos:1. Los servicios relacionados por los prestadores que hacen parte de la red presentada; deben estar habilitados, de acuerdo con el REPS disponible a la fecha de análisis.2. El régimen al que hace referencia la red presentada debe corresponder al régimen de la solicitud presentada.3. El tipo de contratación de los servicios debe corresponder con lo descrito en el modelo de atención.4. Para el régimen subsidiado, el municipio de prestación de los servicios de promoción y prevención debe ser el municipio de residencia


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salud de la población que se propone afiliar en cada territorio y en la capacidad instalada de los prestadores de servicios de salud en los municipios donde solicita autorización para operar, en concordancia con la normatividad vigente. Adicionalmente, la relación de los servicios a contratar con la red de prestadores.

del afiliado, salvo que no se presten en el municipio de acuerdo al Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS).5. Para el régimen subsidiado, el municipio de prestación de baja complejidad debe ser prestados en el municipio de residencia del afiliado, salvo que no se preste el servicio en el municipio (REPS).6. La red debe cubrir todos los municipios en los que se proyecta contar con afiliados.Por municipio, se debe verificar la cobertura de los servicios en los que se evidencia frecuencia de uso (relación de demanda estimada).7. La capacidad instalada de la red presentada debe ser suficiente para satisfacer la demanda de los siguientes servicios, y los dispuestos en el modelo de atención de la entidad:

•Servicios de baja complejidad: medicina general, odontología, laboratorio clínico, radiología básica y servicio farmacéutico en modalidad ambulatoria, además de promoción y prevención, vacunación, urgencias, y transporte asistencial básico.

•Servicios de mediana complejidad: medicina interna, cirugía general, ginecoobstetricia, ortopedia y pediatría; por ser consideradas como especialidades básicas para la atención de la población y puerta de entrada para las subespecialidades.

•Servicios de alta complejidad:

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cuidado intensivo adulto, neonatal y pediátrico, infectología, oncología clínica, oncología y hematología pediátrica, hemodiálisis y nefrología; lo anterior teniendo en cuenta que estos servicios representan un gran volumen del alto costo en salud para el Sistema General de Seguridad Social.

8. Deben contar con contrato o carta de intención como soporte.

33 Verificar Cartas de intención con los proveedores en el ámbito territorial donde opera, o, en caso de que no exista oferta suficiente, relacionar la propia red que servirá para atender a la población que se pretende afiliar.

verificar los siguientes aspectos:1. Los datos deben coincidir con lo descrito en la relación de red.2. Deben estar firmadas por el funcionario de la EPS autorizado para firmar contratos, y por el gerente de la IPS. 3. La fecha de firma no puede exceder 3 meses desde la radicación de la solicitud.4. debe contar como mínimo con los siguientes aspectos:

•Término de duración: debe ser como mínimo de 1 año a partir de la fecha de la firma.•Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.•Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico.•Servicios contratados: deben ser claros y coincidir con los descritos en la red.•Mecanismos y forma de pago.•Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.


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1

•Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia. •Periodicidad en la entrega de Información de Prestaciones de Servicios de Salud, RIPS.•Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad y la revisoría de cuentas.•Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.•Mecanismos para la solución de conflictos.•Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso.

5. Se debe hacer referencia a que el modelo de prestación de la IPS es compatible con el modelo de atención de la EPS.

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Verificar Sistema de Gestión de Riesgos

Documento que describa la estructura del Sistema de Gestión de Riesgos de la entidad y el plan de acción para su implementación sobre los riesgos identificados, teniendo en cuenta lo estipulado en la Circular Externa 004 de 2018, sus modificatorias y la normativa vigente. Este documento debe incluir la Identificación de todos los riesgos asociados a la operación de la entidad, incluidos los de seguridad y privacidad de la información.


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1

Verificar requisitos del componente financiero


¿CÓMO?ÁREA

RESPONSABLE CARGO

35 Verificar factibilidad financiera. Se debe revisar lo siguiente:

a) Proyecciones del Balance General, del Estado de Resultados y del Presupuesto, trimestral para el primer año y anual para los siguientes cinco (5) años, siguiendo la estructura del Archivo Tipo FT001. b) Proyección de las condiciones financieras establecidas en la normatividad vigente para los primeros cinco (5) años, siguiendo la estructura del Archivo Tipo FT011. c) Descripción de las estrategias para garantizar el cumplimiento de las condiciones financieras d) Documentación e implementación de la metodología de cálculo de reservas técnicas. La nota técnica deberá presentarse según lo estipulado en el Capítulo VII del Título II de la presente circular. e) Estados Financieros de constitución de la sociedad. F) Certificación por parte del revisor fiscal o quien haga sus veces y del representante legal del cumplimiento de las condiciones de capital mínimo y patrimonio adecuado. g) Acreditación por parte del revisor fiscal o quien haga sus veces, del origen de los recursos invertidos. h) Relación de la composición patrimonial o aportantes de la entidad, independientemente de su figura jurídica. Esta relación debe incluir todos los socios, accionistas, fundadores, cooperados, o el equivalente de la figura jurídica bajo la que se constituya la entidad, siguiendo la estructura del Archivo Tipo GT010. Se exceptúa de

Superintendencia delegada

para la Supervisión de Riesgos

Profesional

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1

este requisito a las cajas de compensación familiar que estén interesadas en operar el aseguramiento obligatorio en salud. i) Documento con los principales indicadores del proyecto tales como el Valor Presente Neto -VPN, la Tasa Interna de Retorno -TIR, el punto de equilibrio, entre otros necesarios para el análisis de viabilidad financiera.

36Emitir concepto de

Riesgos

Se emite concepto por parte de la Superintendencia Delegada Para la Supervisión de Riesgos. Este debe ser enviado a la Delegada de Supervisión Institucional para su consolidación y notificación al vigilado.

Superintendencia Delegada

Para la Supervisión de Riesgos

Delegado, Director y

Profesional

37

Elaborar concepto por parte de la dirección de IV

para EAPB

Se procede a realizar el concepto del trámite solicitado, y éste se unifica con el concepto de riesgos, para entregar un concepto unificado al ciudadano.


para la Supervisión Institucional. Dirección de

IV para EAPB

Delegado, Director,

Coordinador y

Profesional

38Remitir acto

administrativo para firma

El profesional asignado gestiona los vistos buenos en el acto administrativo revisado y ajustado y remite el acto administrativo para firma del Superintendente Nacional de Salud, mediante memorando formato código ASFL01. Y acorde a las indicaciones establecidas en el guía de la gestión del trámite realizado (ver guía de gestión de trámites).


para la Supervisión Institucional. Dirección de IV a EAPB

Profesional

39Enviar acto

administrativo para notificación

Una vez firmado el acto administrativo por parte del Despacho del Superintendente Nacional de Salud y/o el Delegada para la Supervisión Institucional, la secretaria ejecutiva o el técnico administrativos envía acto administrativo a la Secretaría General – grupo de notificaciones, para su correspondiente numeración y notificación (Ver proceso Administración de la Gestión Documental).

Despacho del Superintendente Nacional

de Salud


para la Supervisión Institucional

Secretaria Ejecutiva

Técnico Administrat

ivo

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9. COSTO DEL TRÁMITEEste Trámite no tiene costo

CONTROL DE CAMBIOSASPECTO

S QUE CAMBIARON EN EL DOCUMEN

TO

DETALLES DE LOS CAMBIOS EFECTUADOS

RESPONSABLE DE LA

SOLICITUD DEL CAMBIO

FECHA DEL CAMBIODD/MM/AAAA

VERSIÓN

Adopción del

documento

Mediante Memorando NURC 3-2020-1599, se solicita incluir el documento dentro de estructura documental del SIG.

Mediante memorando NURC: 3-2020-1682, se aprueba la solicitud

Superintendencia delegada

para la Supervisión Institucional

07/02/2020 1

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Guía de operación para el trámite de Aurotización … · Web viewEn lo que tiene que ver con la...

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