Guía y formulario para el período de inscripción …...la prueba Envíe su formulario de período...

60694108Sp CHC National 2018

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Charitable Health Coverage

Guía y formulario para el período de inscripción especial

¿Qué es el período de inscripción especial?

En general, solo puede cambiar o solicitar cobertura de salud y la cobertura del programa de cobertura de salud de beneficencia llamado Kaiser Permanente Charitable Health Coverage durante el período anual de inscripción abierta. Pero, si ocurren algunos tipos de eventos en su vida, llamados eventos calificados de vida, puede cambiar o solicitar la cobertura durante un plazo limitado después de ese evento. Este período se llama período de inscripción especial.

¿Cuánto tiempo dura el período de inscripción especial?

El período de inscripción especial en general dura 60 días después de la fecha de su evento calificado de vida. Por ejemplo, si tiene un bebé el 1.o de junio, tiene 60 días, o hasta el 30 de julio, para solicitar cobertura.

¿Quién debe usar este formulario?

Utilice este formulario si ha tenido un evento de vida calificado y está solicitando el programa Kaiser Permanente Charitable Health Coverage (CHC) durante un período de inscripción especial.

También debe llenar una solicitud de cobertura de salud y el formulario de elegibilidad para un subsidio.

Los nombres del programa de Charitable Health Coverage varían según la región:

Norte de California: Community Health Care Program.

Sur de California: Child Health Program.

Colorado: Colorado Bridge Program.

Georgia: Georgia Bridge Program; Atención: debe estar inscrito activamente en un programa de ca pacitación con un socio comunitario participante.

Maryland y Virginia: Community Health Access Program.

Oregón: Child Health Program Plus; Atención: puede solicitar la cobertura de Child Health Program Plus en cualquier momento a través de un socio comunitario aprobado; no es necesario que use este formulario.

Los miembros de Kaiser Permanente CHC que solo quieran agregar a un miembro elegible de la familia a su cuenta no deben usar este formulario.

En su lugar, use el Formulario de Cambios en la Cuenta de CHC. Comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono que figura en la página 2 para obtener un Formulario de Cambios en la Cuenta de CHC o visite kp.org/chcspecialenrollment/es.

¿Cuáles son los eventos calificados de vida?

La siguiente es una lista de algunos de los eventos calificados de vida por los cuales podría tener un período de inscripción especial:

Pérdida de la cobertura de salud.

Agregar, perder o convertirse en dependiente.

Orden de manutención de los hijos u otra orden del tribunal para cubrir un dependiente (varía según el estado).

Trasladarse permanentemente (mudarse).

Cambio de elegibilidad para recibir ayuda financiera federal por medio del Mercado de Seguros Médicos.

Cambio de elegibilidad para la cobertura de salud proporcionada por el empleador.

Determinación del Mercado de Seguros Médicos.

Hay más eventos calificados en los siguientes casos:

Si usted obtiene su cobertura de salud por medio del Mercado de Seguros Médicos:

o Cambio en el estado migratorio. o Cobertura como indio americano/nativo de

Alaska.

Si usted vive en California: o Información errónea sobre su cobertura

actual. o Cambios en la red de proveedores.

Si usted vive en Colorado: o Violación del contrato.

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http://kp.org/chcspecialenrollment/es


Algunos eventos calificados de vida requieren que haya tenido cobertura de salud anteriormente para cumplir con los requisitos para un período de inscripción especial. Para obtener más información sobre los eventos calificados de vida y las fechas de inicio y requisitos de cobertura anterior, visite kp.org/chcspecialenrollment/es.

Las reglas de elegibilidad para el programa de Kaiser Permanente Charitable Health Coverage aún se aplican durante el período de inscripción especial. Incluso si tiene un evento calificado de vida, debe seguir siendo elegible para el CHC. Para ver los requisitos de elegibilidad para el CHC en su región, vaya a kp.org/chcspecialenrollment/es.

¿Qué pasa si mi evento calificado de vida sucede durante el período de inscripción abierta?

Tendrá un período de inscripción especial incluso si el evento calificado de vida sucede durante el período de inscripción abierta.

¿Qué pasa si sé de antemano que voy a tener un evento calificado de vida?

Si el evento calificado de vida es una pérdida de cobertura sobre la cual se le informó de antemano, es posible que pueda solicitar cobertura nueva con anticipación. En este caso, es posible que tenga 60 días antes y 60 días después del evento para solicitar la cobertura.

¿Cómo solicito la cobertura? Si ha tenido un evento calificado de vida y está solicitando el programa de Kaiser Permanente Charitable Health Coverage durante un período de inscripción especial, dé estos pasos:

●● Llene los pasos 1, 2 y 3 de este formulario de período de inscripción especial que comienzan en la página 3.

●● Proporcione una prueba de su evento calificado de vida, de acuerdo con las instrucciones del Paso 3.

●● Llene los formularios adicionales requeridos: o Solicitud de cobertura médica: En Colorado,

use el formulario DORA. En otras regiones, llene la solicitud para personas individuales y familias de Kaiser Permanente.

o Formulario de elegibilidad para el subsidio del CHC: Incluya el comprobante de ingresos con este formulario.

o Puede encontrar estos formularios en kp.org/chcspecialenrollment/es.

Dónde enviar sus formularios yla prueba

Envíe su formulario de período de inscripción especial y la prueba de evento calificado de vida junto con su solicitud de cobertura de salud, el formulario de elegibilidad de subsidio y el comprobante de ingresos:

Por correo Kaiser Foundation Health Plan, Inc. California Service Center P.O. Box 939095 San Diego, CA 92193-9095

Por fax 1-858-614-3344

Cuándo enviar sus formularios y la prueba

Envíe sus formularios, el comprobante de ingresos y la prueba de evento calificado de vida antes de que finalice su período de inscripción especial. El período de inscripción especial generalmente dura 60 días después de la fecha de su evento calificado de vida.

Si no recibimos su prueba a tiempo, tendremos que cancelar su solicitud. Puede volver a presentar la solicitud si aún se encuentra dentro de su período de inscripción especial.

¿Necesita ayuda? Para obtener más información, visite kp.org/ chcspecialenrollment/es. También puede llamar a los siguientes teléfonos:

Norte de California ..........................1-800-464-4000Sur de California ..............................1-800-464-4000

Colorado Sur de Colorado .........................1-888-681-7878 Denver/Boulder ............................ 303-338-3800 Norte de Colorado .....................1-844-201-5824 zona montañosa de Colorado ..1-844-837-6884 Georgia .............................................1-888-865-5813 Maryland y Virginia ..........................1-800-777-7902 TTY para todos los estados .................................. 711

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Nombre del solicitante principal


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PASO 1: Información sobre el solicitante principal

¿Quién es el solicitante principal?

• El solicitante principal es la persona que estará cubierta por el plan de salud.

• Si esta solicitud es solo par a un niño menor de 18 años de edad, el niño es el solicitante principal.

Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Esta no es una solicitud para el programa de Charitable Health Coverage (CHC). Para obtener cobertura médica a través del CHC, debe presentar una solicitud de cobertura médica (en Colorado, use el formulario DORA. En todas las demás regiones, use la solicitud de cobertura de salud de Kaiser Permanente) y el formulario de elegibilidad de subsidio para ver si usted califica para el programa.

Nombre Número de seguro social (si corresponde) - -

Apellido Teléfono - -

Inicial del 2.o nombre N.o de identificación de la solicitud (si presentó la solicitud en línea)

Sexo: Hombre Mujer

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

Número de historia clínica (si lo hubiera)

Dirección de su casa (no ponga apartados de correo)

Ciudad Estado Código postal

Padre/madre/tutor legal (si el solicitante principal es menor de 18 años) Nombre

Apellido

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PASO 2: Información de eventos calificados de vida

Número de evento calificado de vida del Paso 3 Fecha del evento calificado de vida (mm/dd/aaaa)

Para la pérdida de cobertura médica, la fecha del evento calificado de vida es el último día completo en que estuvo cubierto por su plan anterior.

PASO 3: Prueba de su evento calificado de vida

Instrucciones:

• Mar que una casilla para su evento calificado de vida y una casilla para la prueba que está enviando (a menos que se indique locontrario). Asegúrese de que el evento calificado de vida y el tipo de prueba se apliquen a su estado.

• Envíe 1 tipo de prueba, a menos que se indique lo contrario. • Envíe copias de documentos, no los originales.• Escriba esta información sobre el solicitante principal en la primera página de su prueba o en una página adjunta:• o Nombre y apellido

o Número de historia clínica (si lo hubiera)

o Domicilio (no casilla postal)• o Fecha de nacimiento

Evento calificado de vida Por estado

1. Pérdida de la coberturamédica

California, Colorado, Georgia y Maryland

Tenga en cuenta que este evento NO califica como evento calificado de vida en las siguientes situaciones:

• Pierde la coberturaporque no pagó susprimas.

• Se canceló su plan.

• Tenía cobertura de Medicare Parte B y no tiene ninguna otra cobertura.

• Usted terminó voluntariamente su cobertura.

(continúa)

Clase de prueba

Carta de su empleador Carta u otro documento de su empleador que indique que el empleador canceló o le retirará su cobertura o sus beneficios, los de su cónyuge o de un miembro dependiente de su familia, y la fecha en que finalizó o finalizará esa cobertura.

Carta o documento de su empleador que indique que el empleador dejó o dejará de contribuir para el costo de la cobertura y la fecha en que esa contribución finalizó o finalizará.

Carta que muestre la oferta de cobertura de COBRA de su empleador o que indique cuándo finalizó o finalizará su cobertura de COBRA.

Carta de su aseguradora o de Medicaid, Medi-Cal, Medicare u otros programas gubernamentales

Carta de su compañía de seguro médico que muestre la fecha de finalización de la cobertura, incluida la fecha de finalización de la cobertura de COBRA.

Carta de la escuela que indique cuándo finalizó o finalizará la cobertura de salud del estudiante.

Carta o aviso de Medicaid, Medi-Cal o el programa de seguro médico para niños llamado Children’s Health Insurance Program (CHIP) que indique cuándo finalizó o finalizará la cobertura de Medicaid, Medi-Cal o CHIP.

Carta o aviso de un programa del gobierno, como TRICARE, Peace Corps, AmeriCorps o Medicare, que indique cuándo finalizó o finalizará esa cobertura.



PASO 3: Prueba de su evento calificado de vida (continuación)

Evento calificado de vida Por estado Clase de prueba

1. Pérdida de la cobertura médica (continuación)


Otros Documentos de baja militar fechados o certificado de baja, incluida la fecha en la que finalizó o finalizará la cobertura, si está perdiendo cobertura porque ya no está en servicio militar activo.

Verificación escrita fechada y firmada de un agente, corredor de seguros o productor, o una carta fechada de la aseguradora si está o estaba inscrito en un plan anual no calendario que está por finalizar, incluida la fecha en que finalizó el plan.

Talones de pago de las horas actuales y anteriores si una reducción en las horas de trabajo produjo la pérdida de la cobertura.

2. Agr egar un dependiente

o convertirse en dependiente por matrimonio (o unión doméstica/civil). Marque 2 casillas en total.

California, Colorado, Georgia, Maryland y Virginia

Proporcione lo siguiente: Comprobante de su aseguradora de cobertura mínima esencial durante los últimos 60 días (solo para solicitantes que se mudan dentro de EE. UU.).

Y proporcione uno de los siguientes: C ertificado de matrimonio / licencia que muestre la fecha del matrimonio. Registro oficial del gobierno sobre el matrimonio, incluido un registro extranjero del

matrimonio que muestre la fecha del matrimonio.

C alifornia, Colorado

Comprobante de su aseguradora de cobertura mínima esencial durante los últimos 60 días (solo para solicitantes que se mudan dentro de EE. UU.).

Y proporcione lo siguiente: Registro oficial del gobierno, que incluye la fecha de la unión doméstica o el registro

de la unión civil.

3. Agr egar un nuevo dependiente o convertirse en dependiente después del nacimiento de un niño, una adopción o la puesta en adopción o cuidados de crianza


Nacimiento de un niño Partida de nacimiento o solicitud de la partida de nacimiento para el niño.

Registro de una clínica, hospital, médico, partera, institución u otro proveedor que indique la fecha de nacimiento del niño.

Registro militar que muestre la fecha y el lugar de nacimiento del niño. Registro oficial del gobierno de una partida de nacimiento extranjera que muestre la fecha

y el lugar de nacimiento del niño. Registro religioso que muestre la fecha y el lugar de nacimiento del niño.

Carta u otro documento de la compañía de seguros médicos, como una Explicación de beneficios, que muestre que se brindaron al niño, a la madre o a ambos los servicios relacionados con la atención del parto o el posparto, incluidas las fechas del servicio.

Adopción o cuidados de crianza Carta de adopción o registro que muestre la fecha de adopción, fechada y firmada por un funcionario del tribunal.

Orden judicial que muestre cuándo comenzó la orden. Tiene que tener un sello con la fecha de presentación.

Documento de inmigración del Departamento de Seguridad Nacional de los EE. UU. para adopciones extranjeras, que incluya la fecha de las adopciones.

Orden del tribunal para seguro médico. Tiene que tener un sello con la fecha de presentación.

Documentos de cuidados de crianza fechados y firmados por un funcionario del tribunal.

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4. Orden de manutenciónde hijos u otra ordenjudicial para darcobertura a un hijo

Georgia, Maryland, Virginia Orden de manutención

de hijos u otraorden judicial paradar cobertura a undependiente

California y Colorado

Orden judicial firmada con el sello del tribunal con la fecha de presentación.

5. Traslado permanente California, Colorado,

Georgia, Maryland y Virginia

En este caso, se muda de un área de servicio que no es de Kaiser Permanente a un área de servicio de Kaiser Permanente, o se muda desde un país extranjero o desde un territorio de los Estados Unidos.

Proporcione lo siguiente: Comprobante de su aseguradora de cobertura mínima esencial durante al menos un día

completo en los últimos 60 días (solo para solicitantes que se mudan dentro de EE. UU.).

y proporcione alguno de los siguientes: uno con su dirección residencial anterior y uno con su nueva dirección residencial (sin apartados postales):

Contrato de arrendamiento o de alquiler.

Documentos de seguro, como póliza o declaración de seguro de vida, de propietario o de arrendatario de una vivienda.

Escritura hipotecaria, si establece que el propietario usa la propiedad como residencia principal.

Recibo de pago de hipoteca o alquiler.

C orrespondencia del Departamento de Vehículos Motorizados, como una licencia de conducir válida, registro de vehículo o tarjeta de cambio de dirección.

Correspondencia de una agencia del gobierno a su dirección, como una declaración del Seguro Social o un aviso de la Temporary Assistance for Needy Families (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas) o del Supplemental Nutrition Assistance Program (Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria).

Su identificación estatal válida. Factura de servicios de Internet, cable u otra (incluido cualquier servicio público, como el gas o el agua) u otra confirmación de servicio (incluida una conexión de servicio u orden de trabajo).

Factura de teléfono que muestre su dirección (se aceptan las cuentas de teléfonos celulares o de red inalámbrica).

Correspondencia de una institución financiera, como un estado de cuenta bancario. Carta de confirmación de cambio de dirección del servicio postal de los EE. UU. Talón de pago que muestre su dirección.

Tarjeta de registro de votante que muestre su nombre y dirección. Documentos del Servicio Penitenciario, la cárcel o la prisión que muestren la orden

de liberación o libertad condicional recientes, y que incluyan una orden fechada de la libertad condicional, orden de liberación o una certificación de domicilio.

Documentos de naturalización firmados y fechados dentro de los últimos 60 días o la tarjeta de residencia, el certificado de educación o la visa (si se mudó a los EE. UU. desde otro país).

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Documentos del Servicio Penitenciario, la cárcel o la prisión que muestren la orden de liberación o libertad condicional recientes, y que incluyan una orden fechada de la libertad condicional, orden de liberación o una certificación de domicilio.

Carta o aviso del mercado que indique que es elegible para un período de inscripción especial y que muestre la fecha de la determinación.

Confirmación por escrito fechada de la División de Seguros que indique que el plan de salud en el que está inscrito ha violado sustancialmente una disposición de relevancia de su contrato.

Aviso del mercado que indique que es elegible para un período de inscripción especial y que muestre la fecha de determinación.

Aviso del proveedor que indique que es elegible para un período de inscripción especial y que muestre la fecha de la determinación.

Sentencia de divorcio, acuerdo de disolución o de separación con el sello del tribunal y la fecha de presentación.

Certificado de defunción.



6. Salida de la cárcel

California

7. Determinación por parte del Mercado de Seguros Médicos


8. Violación del contrato

Colorado

9. Información errónea sobre la cobertura

California

10. Cambios en la red de proveedores

C alifornia

11. Pérdida de un dependiente por medio del divorcio, la disolución de una relación doméstica o la separación legal

California, Maryland

12. Muerte del suscriptor o del dependiente

C alifornia, Maryland

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13. Cambio en la elegibilidad para recibir ayuda financiera federal a través del Mercado de Seguros Médicos


La determinación de elegibilidad más reciente del mercado que muestre la fecha de determinación.

14. Cambio de elegibilidad para la cobertura de salud proporcionada por el empleador


Carta del empleador que indique el cambio en la cobertura de salud esencial mínima y que muestre la fecha de la determinación.

Carta u otro documento de su empleador que indique que el empleador cambió o cambiará la cobertura o los beneficios para usted o para su cónyuge o un miembro dependiente de su familia, por lo que ya no se considera una cobertura de salud elegible, y la fecha en que cambiaron o cambiará esa cobertura o los beneficios.

15. Inscripción en el programa de Charitable Health Coverage a través de un socio de la comunidad

Georgia

Carta del socio de la comunidad que verifica la inscripción.

Al enviar una solicitud firmada, un formulario de elegibilidad para el subsidio y una prueba de su evento calificado de vida está afirmando que el evento calificado de vida sucedió. Es importante que obtengamos pruebas de su evento calificado de vida. Nos basaremos en su firma y en la prueba para decidir si puede inscribirse durante un período de inscripción especial. Si decidimos que el evento calificado de vida no sucedió, podemos iniciar acciones judiciales. La acción judicial puede incluir, por ejemplo, cancelar su cobertura retroactivamente al día en que comenzó. También podría usted ser responsable del costo de los servicios que recibió.

En California, Kaiser Foundation Health Plan, Inc., One Kaiser Plaza, Oakland, CA 94612 ofrece y suscribe los planes de KFHP • En Colorado, Kaiser Foundation Health Plan of Colorado, 10350 E. Dakota Ave., Denver, CO 80247 ofrece y suscribe todos los planes • En Georgia, Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc., Nine Piedmont Center, 3495 Piedmont Rd. NE Atlanta, GA 30305 ofrece y suscribe todos los planes. • En Maryland, Virginia y el Distrito de Columbia, Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc., 2101 E. Jefferson St., Rockville, MD 20852, ofrece y suscribe todos los planes.

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