GUÍAS ARGENTINAS PARA EL DIAGNÓSTICO, LA PREVENCIÓN Y...

Actualizaciones en Osteología, VOL. 13 - N° 2 - 2017136

Schurman L., et al.: Guías de diágnostico y tratamiento de osteoporosis

ACTUALIZACIONES / Reviews

Actual. Osteol 2017; 13(2): 136-156.Internet: http://www.osteologia.org.ar

* E-mail: [email protected]#Artículo publicado en Medicina (B Aires) 2017; 77:46-60. Se reproduce en Actualizaciones en Osteología por cortesía de la publicación original.

GUÍAS ARGENTINAS PARA EL DIAGNÓSTICO, LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS 2015*

León Schurman,1 Ana M. Galich,2 Claudio González,3 Diana González,4 Osvaldo D. Messina,5 Claudia Sedlinsky,1,6 Claudia R. Uña,5 Ariel Sánchez.7

1 Laboratorio de Investigación en Osteopatías y Metabolismo Mineral (LIOMM), Universidad Na-cional de La Plata. 2 Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear, Hospital Italia-no de Buenos Aires. 3 Departamento de Farmacología (II Cátedra), Universidad de Buenos Aires. 4 Mautalén Salud e Investigación, Buenos Aires. 5 Servicio de Reumatología, Hospital Argerich, Buenos Aires. 6 Unidad Asistencial César Milstein, Buenos Aires. 7 Centro de Endocrinología, Rosario, Argentina.

Resumen La osteoporosis es una enfermedad

en constante crecimiento y que afecta a más de 200 millones de personas a nivel mundial. Nuestras recomendaciones son guías para el diagnóstico, la prevención y tratamiento, pero no normas para las de-cisiones clínicas en casos individuales. El médico debe adaptarlas a situaciones en la práctica clínica cotidiana, incorporan-do factores personales que trascienden los límites de estas guías y hacen al sa-ber y al arte de la práctica médica. Como todo conocimiento científico, deben ser actualizadas periódicamente a medida que se adquieran nuevas, mejores y más efectivas herramientas diagnósticas y te-rapéuticas.Palabras clave: osteoporosis, guías, preven-ción, diagnóstico, tratamiento.

Abstract

ARGENTINE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS, PREVENTION AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS, 2015

Osteoporosis is an evolving disease which affects over 200 million people worldwide. Our recommendations are guidelines for its diagno-sis, prevention and treatment, but they do not constitute standards for clinical decisions in indi-vidual cases. The physician must adapt them to individual special situations, incorporating per-sonal factors that transcend the limits of these guidelines and are dependent on the knowledge and art of the practice of Medicine. These guide-lines should be reviewed and updated periodi-cally as new, better and more effective diagnos-tic and therapeutic tools become available.Key words: osteoporosis, guidelines, preven-tion, diagnosis, treatment.

Actualizaciones en Osteología, VOL. 13 - N° 2 - 2017 137


Con el objeto de revisar y ampliar las Guías elaboradas en el año 20121 la Asociación Ar-gentina de Osteología y Metabolismo Mineral y la Sociedad Argentina de Osteoporosis han incorporado a las mismas los últimos adelan-tos en el diagnóstico, la prevención y el trata-miento de la osteoporosis. Todos los aspec-tos del cuidado de la osteoporosis y de sus complicaciones fueron revisados y descriptos con sus niveles de evidencia, expresando asi-mismo una serie de recomendaciones. Las re-comendaciones fueron clasificadas según las Guías de Prácticas Clínicas para el diagnós-tico y manejo de la osteoporosis en Canadá, 2002.2

Diagnóstico

RadiografíaEs útil para detectar fracturas vertebrales,

debiendo ser indicada con este objetivo; el hallazgo de por lo menos una deformidad ver-tebral es un indicador de osteoporosis (des-cartadas previamente otras causas posibles de fractura) y debe considerarse un factor de riesgo para nuevas fracturas3 (Grado A). Clí-nicamente puede sospecharse la existencia de fractura vertebral cuando exista una pérdi-da documentada de 3 cm en la estatura o de 4-6 cm desde la talla recordada en la juven-tud, por lo que en estas situaciones puede es-tar justificada la realización de una radiografía de columna.

La presencia de fracturas vertebrales per-mite realizar el diagnóstico de osteoporosis (siempre que se descarten otras causas) y es un factor de riesgo para nuevas fracturas4 (Grado A). La radiografía también es útil para descartar espondiloartrosis y calcificaciones vasculares, entre otros factores que pueden afectar la medición de la DMO a nivel lumbar.

Se deben solicitar radiografías de colum-na dorsal y lumbar en perfil con foco en D7 y L3 o morfometría vertebral por absorciometría dual de rayos X (DXA) si la evidencia clínica, tal como disminución de 3 cm o más en la ta-

lla, aumento de la cifosis dorsal, antecedente de dolor dorsal o lumbar luego de traumatis-mo de baja energía, es sugestiva de fractura vertebral (Grado D).

La Posición Oficial de la Sociedad Interna-cional de Densitometría Clínica (ISCD) del año 2013 recomienda realizar imágenes de co-lumna lateral con radiografía estándar o con VFA (Vertebral Fracture Assessment) cuando el T-score es <-1.0 en presencia de uno de los siguientes factores5:

• Mujeres de 70 o más años de edad y hombres de 80 o más años

• Pérdida de talla histórica > 4 cm • Fractura vertebral previa reportada pero

no documentada• Tratamiento con glucocorticoides con do-

sis ≥ 5 mg de prednisona o equivalente por día por ≥ 3 meses. (Grado D)

La radiografía debe ser examinada por un observador entrenado, a fin de diferenciarlas deformidades vertebrales mínimas debidas a fracturas de aquellas causadas por otras etio-logías, e informadas siguiendo un método de clasificación conocido, como el semicuantita-tivo de Genant.6

Densitometría mineral óseaEn la actualidad se siguen utilizando los

criterios de la clasificación de la OMS de 1994. La misma se basa en comparar los valores de DMO del paciente adulto con los valores de la media del adulto joven del mismo sexo y raza.7 A continuación se detalla la nomencla-tura aceptada internacionalmente para DXA (absorciometría dual de rayos X):

Nomenclatura- DXA (en lugar de DEXA)- T-score (en lugar de T score, t-score, o

t score)- Z-score (en lugar de Z score, z-score, o

z score)En la clasificación se considera el T-score,

que es el número de desvíos estándar por arriba o por debajo de la media de DMO nor-



Tabla 2. Indicaciones para la solicitud de una densi-tometría ósea

Mujeres de edad igual o mayor a 65 añosMujeres postmenopáusicas menores de 65 años con

factores de riesgo para fracturaMujeres en la transición menopáusica con factores

clínicos de riesgo para fractura como bajo peso, fractura previa o uso de medicación de alto riesgo

Hombres de edad igual o mayor a 70 añosHombres menores de 70 años con factores de riesgo

para fracturaAdultos con antecedentes de fractura por fragilidadAdultos con enfermedades y condiciones asociadas a

baja masa ósea o a pérdida óseaEn cualquier persona tratada o en la que se considere

la posibilidad de tratamiento farmacológico, para monitorear la eficacia del tratamiento

En cualquier persona no tratada si la evidencia de pér-dida ósea va a determinar un tratamiento

Las mujeres que interrumpan un tratamiento con es-trógenos.

Tabla 1. Clasificación de los valores de densidad mi-neral ósea, según el Comité de Expertos de la OMS.7

Normal hasta - 1.0.Osteopenia: < - 1.0 hasta - 2.5Osteoporosis: < - 2.5Osteoporosis grave: < - 2.5 más la presencia de fractura

mal de la población adulta joven del mismo sexo, estudiada por DXA central (Tabla 1).

usa con frecuencia la base de referencia de población caucásica estadounidense.

El diagnóstico de osteoporosis puede reali-zarse en mujeres posmenopáusicas y hombres de edad mayor o igual a 50 años si el T-score es menor a -2.5 en raquis lumbar, fémur total o cuello femoral. En algunas circunstancias puede utilizarse el radio 33%.

Nota: Otras regiones de interés en la ca-dera, incluyendo el área de Ward y el trocán-ter, no deberían usarse para diagnóstico.8 La aplicación de estas recomendaciones puede variar de acuerdo a requerimientos locales.

Sitios esqueléticos a medir- Medir en todos los pacientes la cadera y

la columna anteroposterior.8,9

- Medir antebrazo en las siguientes circuns-tancias: imposibilidad de medir o interpretar la columna y/o cadera; hiperparatiroidismo; pa-cientes muy obesos que sobrepasen el límite de peso para la camilla del equipo (Grado C).

Columna- Usar L1-L4 para la medición de la DMO.- Usar todas las vértebras evaluables y ex-

cluir solamente las afectadas por artefactos o cambios estructurales locales. Si no se pue-den utilizar cuatro vértebras, usar tres o dos.

- No utilizar la clasificación diagnóstica densitométrica en base a una sola vértebra lumbar.

- Si solo una vértebra es evaluable el diag-nóstico debería basarse en otra área válida.

- Las vértebras anatómicamente anorma-les podrían excluirse del análisis si son clara-mente anormales y no evaluables con la reso-lución del sistema; o hay más de 1.0 T-score de diferencia entre la vértebra en cuestión y las adyacentes.

- Cuando se excluyen vértebras, la DMO de las restantes se utiliza para calcular el T-score.

- La columna lateral no debería usarse para diagnóstico (Grado C).

En la Tabla 2 se detallan las indicaciones y criterios para solicitar DMO consensuados en el Informe de la ISCD en 2007.8

DXA central para diagnósticoComo se comentó la OMS plantea como

estándar de referencia para el diagnóstico de osteoporosis un T-score menor a -2.5.7 El es-tándar de referencia para calcular ese T-score es la mujer blanca entre 20 y 29 años de la base de datos NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III). Si bien en la Argentina hay datos de referencia nacionales para las marcas más difundidas de equipos densitométricos (Lunar, Hologic y Norland), se



Cadera- Utilizar el cuello femoral o el fémur proxi-

mal total (el que sea menor).- La DMO puede medirse en cualquier ca-

dera.- Los datos para determinar si el T-score

promedio de la cadera bilateral puede usarse para diagnóstico son insuficientes.

- Se puede usar la DMO promedio de la ca-dera (cuello femoral + trocánter /2) para moni-torear el efecto del tratamiento, pero es preferi-ble el valor de la cadera total.5 (Grado C).

Cadera uni o bilateralNumerosos estudios han demostrado di-

ferencias pequeñas pero significativas en las densidades minerales óseas de ambos fémures proximales en sujetos individuales. En algunos casos las diferencias pueden llegar a 1/2 y hasta 1 desvío estándar, lo que haría cambiar la cate-goría diagnóstica e influiría en la decisión tera-péutica (Grado C). Se recomienda incluir ambos fémures proximales en la evaluación inicial (Gra-do D). Tanto para el seguimiento como para el diagnóstico, se debe usar el fémur con menor valor.10 Se recomienda la medición de ambas caderas en sujetos con escoliosis.

Antebrazo- Usar el radio 33% del antebrazo no domi-

nante para diagnóstico. No se recomienda el uso de otras regiones de interés del antebrazo (Grado C).

Informe de la DMO en mujeres posmenopáusicas y hombres de edad mayor o igual a 50 años

- Se prefieren los T-scores.- Es aplicable la clasificación densitométri-

ca de la OMS.

Contenido del informe de la DMO en mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años

- Se prefieren los Z-scores, no los T-sco-res. Esto es particularmente importante en los

niños. Un Z-score menor o igual a -2.0 se defi-ne como “por debajo del rango esperado para la edad” y un Z-score > a -2.0 como “dentro del rango esperado para la edad”. No pue-de diagnosticarse osteoporosis en mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años solamente en base a la DMO.8 Se debe informar “baja masa ósea para la edad y el sexo” en estos casos.

DXA central para seguimientoEsta comisión revisora recomienda la rea-

lización de densitometría para la evaluación de la eficacia terapéutica y la identificación de los pacientes no respondedores (Grado A). El intervalo del seguimiento debe establecerse sobre la base del estado del paciente y tenien-do en cuenta que el cambio esperado iguale o exceda al cambio mínimo significativo que el sistema de medición sea capaz de detectar. Con el objetivo de adaptarse a cualquier tipo de escenario clínico se sugiere que el intervalo sea variable:

1) En pacientes sin tratamiento: más de 2 años

2) En el primer control en pacientes some-tidos a tratamiento para osteoporosis al pri-mer año; en controles sucesivos, intervalo de 2 años

3) En circunstancias excepcionales (por ejemplo, tratamiento con corticoides, tras-plante): 6-12 meses (Grado D)

Los sectores del esqueleto periférico no son apropiados para el seguimiento ni para el diagnóstico.8 Cada centro de densitometría debería determinar su error de precisión y cal-cular el cambio mínimo significativo.

Datos clínicos importantes1. Medir talla anualmente y evaluar la pre-

sencia de fracturas vertebrales (Grado A)2. Evaluar la historia de caídas en el año

previo. Si las hubo, se debe realizar evalua-ción multifactorial del riesgo incluyendo la ca-pacidad para levantarse de la silla sin usar los brazos11 (Grado A)



LaboratorioEstudios iniciales

Hemograma completoCalcio corregido (por albúmina o por pro-

teínas séricas totales)FosfatemiaCreatininemiaCalciuriaHepatogramaCreatinina urinariaFosfatasa alcalina séricaProteinograma electroforético (en pacien-

tes con fracturas vertebrales)25-hidroxivitamina D; medir basal y luego

de 3 meses de adecuada suplementación. (Grado D)

Anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa en caso de sospecha de enfermedad celíaca

Otras determinaciones bioquímicas sue-len ser necesarias para confirmar o descar-tar causas de osteoporosis secundaria (por ejemplo, cortisol sérico, TSH sérica, PTH sé-rica, etc.).

El aumento de los marcadores de remo-delamiento óseo ha sido asociado con dupli-cación del riesgo de fracturas; esto es inde-pendiente de la DMO. Sin embargo, la utilidad de su medición para estimar el riesgo indi-vidual de fractura no es clara (Tabla 3). Los marcadores no deben ser considerados para diagnóstico de osteoporosis de acuerdo con la evidencia actual, pero sí para evaluar el re-cambio óseo en un paciente con osteoporo-sis; son útiles junto a los factores de riesgo

para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de fractura (Grado B) y fundamental-mente para evaluar precozmente la respuesta al tratamiento instituido3 (Grado B). Es impor-tante tener en cuenta los valores de referencia de los mismos, su variación con la edad, y el ritmo circadiano.

Un tema controvertido es el cambio que debe experimentar un marcador tras instau-rar un tratamiento; éste debería ser superior al valor de la diferencia crítica del marcador utilizado y se ha sugerido que debería con-siderarse buena respuesta al tratamiento si alcanza los valores de la población sana de mujeres premenopáusicas.3 Se recomienda efectuar los controles bioquímicos siempre en el mismo laboratorio.

En conclusión, la determinación sistemá-tica de los marcadores óseos no está reco-mendada en pacientes con osteoporosis, aunque puede ser de utilidad en la evalua-ción del riesgo de fractura y de la respuesta terapéutica (Grado B). Se recomienda realizar estudios adicionales para descartar causas secundarias de osteoporosis en base a la evaluación clínica, (Grado D), y también me-dir 25-hidroxivitamina D (25OHD) en personas que van a recibir tratamiento farmacológico para osteoporosis, en personas con fracturas recurrentes o con pérdida ósea a pesar del tratamiento, en aquéllos con condiciones que afecten la absorción o acción de la vitamina D y sistemáticamente en los mayores de 65 años (Grado D).

Evaluación del riesgo de fractura a 10 años

El FRAXTM es un algoritmo (calculador), diseñado para cuantificar el riesgo de frac-tura en los próximos diez años aplicable en poblaciones de distintos países, de ambos sexos, sin distinción de razas. A partir de un metaanálisis y del análisis de datos primarios de nueve cohortes estudiados prospectiva-mente, incorporaron los siguientes factores en el calculador FRAX®: sexo, edad, peso y

Tabla 3. Marcadores de formación y resorción óseas

Marcadores de formación Marcadores de resorciónOsteocalcina PiridinolinaFosfatasa alcalina ósea DesoxipiridinolinaPropéptidos carboxilo o Telopéptidos carboxilo oaminoterminal del aminoterminal del colá-procolágeno tipo I geno tipo I (CTX sérico o

urinario, NTX urinario)



talla (para el cálculo del IMC), antecedentes personales de fractura, fractura en padres, uso de corticoides, tabaquismo, alcoholis-mo, otras causas de osteoporosis secunda-ria y DMO de cuello femoral (opcional) expre-sado en T-score o Z-score con referencia a la población femenina de la encuesta NHANES III, aplicable también a los hombres. Selec-cionando la opción que incorpora la DMO, el algoritmo deja de tener en cuenta el IMC y las otras causas de osteoporosis porque ya no contribuyen en la predicción del riesgo de fractura. Está ajustado para varios países, en-tre ellos la Argentina12 (Grado D). Proporciona dos valores de riesgo: para fracturas osteo-poróticas mayores y para fractura de cadera por separado, siendo utilizado en algunos paí-ses para estratificar el riesgo de los pacien-tes y en base a ello pedir o no la DMO; y que según las guías NOF (National Osteoporosis Foundation de los Estados Unidos) lo utilizan para determinar la necesidad de un tratamien-to en aquellas mujeres posmenopáusicas u hombres mayores de 50 años con valores de osteopenia en DMO, cuando el riesgo de fractura osteoporótica mayor es ≥20% y el de cadera ≥3%.

TBS (Trabecular Bone Score) El TBS es un índice de textura en escala de

grises que evalúa la microarquitectura ósea a partir de imágenes densitométricas obtenidas por DXA en columna lumbar. Se efectúa a tra-vés de un software integrado al densitómetro, que permitiría estimar riesgo de fractura. El TBS puede ser aplicado sobre una densito-metría de columna lumbar de reciente adqui-sición o previamente adquirida.13,14

Los valores altos de TBS reflejan una mi-croarquitectura densa, que hay buena conec-tividad y que están disminuidos los espacios intertrabeculares, mientras que valores de TBS bajos implican una arquitectura ósea de mala calidad, baja conectividad y amplios espacios intertrabeculares.15 El TBS permite predecir fracturas independientemente de la

DMO. (Grado C). Los pacientes en el tercilo más bajo de TBS presentan un riesgo de frac-tura más alto, independientemente del valor de DMO. La combinación de DMO y TBS me-jora la valoración del riesgo de fractura sobre todo en aquellos pacientes con T-score en rango de osteopenia. También se ha demos-trado que el TBS es un predictor significativo de fracturas independiente del cálculo de ries-go de fractura estimado por FRAX (Grado B).

El TBS se asocia con el riesgo de fractura por osteoporosis en mujeres posmenopáusi-cas con diabetes mellitus de tipo 216,17 (Grado C). El TBS no debe ser usado como única he-rramienta para determinar recomendaciones de tratamiento en la práctica clínica (Grado C).

Medidas generales de prevención de osteoporosis y fracturas

La prevención debe iniciarse con un esti-lo de vida adecuado desde la adolescencia y mantenido durante la adultez. Todas las re-comendaciones enunciadas son útiles en ese período y se basan en revertir los factores de riesgo que sean modificables, no tanto para la osteoporosis sino fundamentalmente para disminuir el riesgo de fracturas en edades más avanzadas. Se puede actuar sobre los hábitos de vida, de los cuales los más importantes se enumeran a continuación:

Ingesta de calcioSe sugiere una dieta con un contenido

adecuado de calcio. A partir de los 50 años la misma debe contener aproximadamente 1200 mg de calcio por día. Esto se aporta sobre todo con productos lácteos, preferible-mente los que están fortificados con calcio, ya que contienen 40-100% más de calcio que los productos no fortificados. En caso de in-tolerancia a los productos lácteos se pueden utilizarlas leches deslactosadas, o se pueden dar suplementos farmacéuticos de calcio, que deben ser indicados por el médico para eva-luar la dosis, la duración del tratamiento y el tipo de sal de calcio a utilizar18 (Grado D).



Otros nutrientesEs importante asegurar un buen aporte

proteico (1 gramo de proteínas/kg/día) y de otros nutrientes (vitaminas y minerales) (Gra-do B).

Los pacientes con fractura de cadera que reciben suplementos proteicos presentan una hospitalización más breve y una mejor recu-peración funcional.19

Actividad físicaEl ejercicio, a través de la actividad muscu-

lar, tiene una fuerte relación con el riesgo de fractura. Constituye el estímulo mecánico para la óptima adaptación de masa, arquitectura y estructura esquelética, para sus requerimien-tos biomecánicos, y además reduce el riesgo de caídas que pueden conducir a la fractura –aproximadamente el 5% de las caídas–. No importa qué actividad se haga, el abandono del sedentarismo es el punto más importan-te. La gimnasia aeróbica, como la caminata, es una propuesta con gran aceptación en la población de edad avanzada. Deben acon-sejarse distancias no menores a 20 cuadras por día, comenzando por trechos cortos, con incrementos de acuerdo a las condiciones fí-sicas.

Los ejercicios activos utilizando carga y contra resistencia (30 minutos por día) au-mentan modestamente la DMO axial (1-3% por año) y son de particular importancia en las primeras dos décadas de la vida. Este efecto no fue hallado en otros sitios esqueléticos, con excepción de un estudio clínico (Grado B).

Exposición al sol/vitamina DLa vitamina D se forma en la piel por expo-

sición a los rayos ultravioletas, se encuentra en muy pocos alimentos y su función es fa-vorecer la absorción de calcio en el intestino. Para alcanzar buenos niveles de vitamina D la exposición solar en época estival debe ser corta, entre 15 y 20 minutos, y siempre fuera de los horarios de máxima radiación solar; en otoño e invierno las exposiciones deben ser

en horas de mediodía. Esta exposición debe repetirse 2 o 3 veces por semana. Las pan-tallas y protectores solares disminuyen o blo-quean la síntesis de vitamina D. En algunos casos es aconsejable una suplementación con vitamina D, sobre todo en las personas mayores de 65 años que permanecen aden-tro de su casa la mayor parte del tiempo o en residentes de hogares para la tercera edad o a personas con enfermedades cutáneas20-22 (Grado B).

La medición de los niveles séricos de 25OHD es el mejor indicador de suficiencia de vitamina D23 (Grado B). Su monitoreo en pacientes con osteoporosis debe realizarse a los tres meses de una adecuada suplemen-tación (800-2000 UI/día). (Grado B). Se con-sidera como nivel sérico “óptimo” de 25OHD al mayor de 30 ng/ml.24 Los suplementos con vitamina D y calcio aumentan la DMO en mu-jeres.25-27 Dosis de 800 UI/día de vitamina D en combinación con 1000 mg diarios de calcio reducen el riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales en pacientes de edad avanzada22 (Grado B).

Además de los efectos esqueléticos de la vitamina D, varios estudios han demostrado su acción protectora sobre la fuerza muscular, el equilibrio y el riesgo de caída.23,28,29 También se ha señalado el aumento de la supervivencia en los pacientes suplementados con vitamina D.30 Cuando se administran los suplementos en forma diaria, las vitaminas D2 y D3 tienen una potencia equivalente.31 Si dicha adminis-tración es intermitente (mensual, bimestral o trimestral), como la vitamina D3 tiene mayor vida media que la vitamina D2 se recomienda su elección32 (Grado B).

Prevención de caídasLas caídas aumentan el riesgo de fractu-

ras y son la causa precipitante de la mayoría de las fracturas en adultos añosos.33 Suelen asociarse a causas modificables o corregi-bles, como las que a continuación se deta-llan:



a) Sedantes, hipotensores, hipoglucemian-tes que puedan enlentecer los reflejos o afec-tar la coordinación neuromuscular.

b) Trastornos de la visión.c) Obstáculos en la casa como alfombras,

cables sueltos, falta de agarraderas en los ba-ños y de pasamanos en las escaleras, mala iluminación, etc.

d) Animales domésticos.Un efectivo régimen de tratamiento de la

osteoporosis debe incluir un programa de prevención de caídas (Grado B).

La medicación que reciben habitualmente debe ser evaluada todos los años para iden-tificar aquéllas que pudieran resultar perjudi-ciales en la prevención de caídas34-36 (Grado B). Se recomienda realizar ejercicios bajo su-pervisión, por lo menos 2 veces por semana37 (Grado D).

Recomendaciones del Comité de Expertos para el tratamiento de la osteoporosis y la prevención de fracturas

Consideraciones generalesEl tratamiento farmacológico de la osteo-

porosis tiene por objetivo primario reducir la incidencia de las fracturas osteoporóticas. Si bien se han identificado numerosos factores de riesgo además de la osteoporosis –y de la DMO–, como el sexo, la edad, anteceden-tes personales de fracturas (vertebrales y no vertebrales) y antecedentes de fractura de cadera en familiares cercanos, la acción de estos agentes está dirigida a la osteoporosis mejorando la masa y también la estructura ósea.38,39 Los lineamientos de estilo de vida, ingesta adecuada de calcio, niveles acepta-bles de vitamina D y actividad física aplica-bles a la población en general constituyen una recomendación estándar paralelamente a la eventual intervención farmacológica para la prevención de fracturas óseas en pacientes con alto riesgo de sufrirlas.

Antes de iniciar el tratamiento, los pacien-tes deben ser evaluados para descartar cau-

sas secundarias de osteoporosis. Utilizando el calculador FRAX ya mencionado, en su versión ajustada para nuestro país, es posi-ble estimar el riesgo combinado de fracturas osteoporóticas (cadera, vertebral clínica, hú-mero y muñeca) a 10 años. Si éste es 20% o más para fracturas osteoporóticas mayores, y/o 3% o más para fractura de cadera, se re-comienda iniciar tratamiento farmacológico.

Esquema de tratamiento inicial recomendado por esta Comisión de Expertos

1. No se debe iniciar tratamiento sin que el paciente tenga niveles adecuados de vitamina D (valores de 25OHD >30 ng/ml) (Grado B).

2. Se debe recomendar una ingesta de calcio superior a 1 g diario por vía alimenta-ria o a través de suplementos farmacológicos (Grado D).

3. El tratamiento inicial es siempre con una sola droga que se administra en general por vía oral, salvo casos excepcionales en que se puede utilizar la vía parenteral (Grado A).

4. Agentes de inicio: los bifosfonatos por vía oral de administración semanal deben ser ingeridos con un vaso de agua media hora an-tes del desayuno y los de administración men-sual una hora antes del desayuno, no debien-do el paciente acostarse luego de su ingesta. Si de antemano se conoce que el paciente no tiene buena tolerancia digestiva o no cumple correctamente con los tratamientos orales, se puede indicar la vía endovenosa (Grado A). En pacientes con osteoporosis grave y fractu-ras el fármaco de primera elección puede ser la teriparatida.

5. El seguimiento de los pacientes debe ha-cerse evaluando los parámetros bioquímicos de recambio óseo con intervalo de 3 a 6 meses, la ocurrencia de fracturas clínicas y radiológi-cas con examen radiológico anual de columna dorsal y lumbar en perfil y la DMO con interva-los no menores a 1 año para asegurar que los eventuales cambios densitométricos superen el mínimo cambio significativo (Grado B).



6. Si no hay mejoría (definida como norma-lización de los parámetros bioquímicos, au-sencia de fracturas e incremento de la DMO), el médico generalista deberá derivar el enfer-mo al especialista.

Pacientes que reciben corticoidesLos corticoides son la causa más impor-

tante de osteoporosis y fracturas osteoporó-ticas iatrogénicas.40-43 Es útil medir la talla del paciente y obtener una radiografía del raquis al comienzo del tratamiento para documentar fracturas vertebrales, el tipo de fractura más frecuente en estos pacientes (Grado B).

La medición de la DMO tiene poca sensibi-lidad para identificar a los pacientes en riesgo, aunque el seguimiento de sus cambios es útil para determinar la efectividad del tratamiento instituido para contrarrestar los efectos ad-versos de los corticoides. También sirve para monitorear el impacto óseo de la corticotera-pia, si se optó por una conducta expectante.

En este último caso se recomienda repetir la DMO a los 6 meses de iniciado el uso de los corticoides, y considerar tratamiento en caso de registrarse un descenso mayor al cambio mínimo significativo.

De las consideraciones que anteceden se recomienda iniciar tratamiento a quienes se prevé un tratamiento con corticoides por más de 3 meses a dosis mayores de 7.5 mg de prednisona diarios o equivalente.48 Todos los pacientes deben recibir suplementación de calcio (1200 mg/día) y vitamina D (800-1200 UI/día).

Los bifosfonatos son el tratamiento de pri-mera línea para prevenir las fracturas osteo-poróticas por corticoides.114 El alendronato y el risedronato reducen el RR en un 40%.44,45

Una alternativa a los bifosfonatos la constituye la teriparatida, que en un ensayo aleatorizado comparativo con alendronato redujo la inci-dencia de fracturas vertebrales en un 90%.46

La Figura 1 resume estas recomendaciones.

Las drogas aprobadas en la Argentina para su uso en el tratamiento de la osteo-porosis figuran en el Apéndice, donde se

Figura 1. El algoritmo resume las opciones terapéuticas para mujeres u hom-bres mayores de 50 años con osteoporosis, según su nivel de riesgo futuro de fracturas.

explican sus efectos beneficiosos y tam-bién sus principales efectos colaterales (Tablas 4 y 5).



APÉNDICE

Efecto antifracturario de los fármacos aprobados para el tratamiento de laosteoporosis (Tabla 4)

BifosfonatosRecientemente un grupo de trabajo de la

Sociedad Americana de Metabolismo Mineral y Óseo (ASBMR) ha realizado una revisión so-bre el manejo de la osteoporosis en pacientes tratados durante largos años con bifosfonatos. Las recomendaciones se basaron en la evalua-ción de los estudios FLEX (Fracture Interven-tion Trial Long-term Extension) con alendro-nato y HORIZON-extension con zoledrónico.47

Sugieren, luego de 5 años de tratamiento con bifosfonatos v.o. o 3 años con e.v., reevaluar el riesgo de los pacientes. En las mujeres de alto riesgo, por ejemplo con edad avanzada,

bajo T-score en cadera, alto riesgo clínico de fractura, o fracturas osteoporóticas mayores o fracturas bajo tratamiento, se deberá continuar hasta 10 años (bifosfonatos v.o.) o 6 años (e.v.), con evaluación periódica (Grado C).

Para los casos de bajo riesgo, es decir aquellos que luego de 5 años de alendrona-to o 3 de zoledrónico tengan T-score en ca-dera superior a-2.5, se deberá considerar la discontinuación de la droga y retomarla lue-go de 2-3 años. Se recomiendan vacaciones más cortas para risedronato por su vida me-dia biológica menor. La ASBMR recomienda mantener las vacaciones mientras la DMO se mantenga estable y reiniciar el tratamiento si el T-score es inferior a -2.5 o aparecen nuevos factores de riesgo. Algunos expertos conside-ran que podría retomarse el tratamiento si los marcadores exceden la mitad inferior del ran-go premenopáusico (Grado C).

Tabla 5. Terapéutica de la osteoporosis. Síntesis de efectos sobre DMO y reducción de tasa de fracturas: medicamentos aprobados en la Argentina (en números se señala el porcentaje aproximado de reducción de fracturas).

Droga THR RLX CT ALN RIS IBN ZOL Sr TPTD Dmab

DMO columna ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇑DMO femoral ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ ⇑Marcadores óseos ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇑⇓ ⇑ ⇓⇓Fracturas vertebrales 33 50 36 47 41 50 70 65 65 66Fracturas femorales 27 ⇔ ⇔ 50 40-60 ⇔ 41 36* ⇔ 40Fracturas no vertebrales ⇔ 47** ⇔ 48 27 60*** 25 16 53 20

THR: terapia hormonal de reemplazo. RLX: raloxifeno. CT: calcitonina. ALN: alendronato. RIS: risedronato. IBN: ibandronato. TPTD: teriparatida. Dmab: denosumab.⇑ incremento. ⇓ disminución. ⇔ sin variación significativa.(*) En mayores de 74 años y con T-score en cuello femoral < -3.0; estudio TROPOS.(**) En casos con graves fracturas vertebrales prevalentes; estudio MORE.(***) En pacientes con T-score en cuello femoral < -3.0; estudio BONE.

Tabla 4. Clasificación de los fármacos aprobados por las autoridades regulatorias nacionales para la prevención de fracturas osteoporóticas, según sus efectos sobre el remodelado óseo.

Anticatabólicos (reducen el remodelado): bifosfonatos, tratamiento hormonal de reemplazo (THR), raloxifeno, calcitonina, denosumab.Anabólicos (aumentan el remodelamiento pero con un saldo positivo a favor de la formación): teriparatida.De acción mixta (desacoplan el proceso de remodelación reduciendo la resorción y aumentando la formación): ranelato de estroncio.



En resumen, si luego de 5 años de bifos-fonatos orales o 3 de zoledrónico el riesgo es bajo, suspender la medicación por 2-3 años. Menor tiempo para risedronato. Retomar la terapéutica luego de este período o antes si hay cambios desfavorables en densitometría y/o marcadores. Si el riesgo es alto (añosos, bajo T-score, riesgo clínico alto, aparición de nuevas enfermedades o tratamientos con efectos óseos adversos) continuar el trata-miento (Grado C).

Terapia hormonal de reemplazoEl tratamiento combinado de estrógenos

(E) + progesterona (E conjugados + acetato de medroxiprogesterona) reduce las fracturas clínicas vertebrales en 35% y las de cadera un 33%. El tratamiento con E solos (en mu-jeres histerectomizadas) reduce las fracturas vertebrales clínicas en 36% y las de cadera en 35%.48,49

TeriparatidaIndicaciones de la TPTDIndicación como primer fármaco:

Hombres o mujeres con alto riesgo de fracturas osteoporóticas, incluyendo ante-cedentes de fracturas vertebrales clínicas o radiológicas, otras fracturas por fragilidad asociadas a valores densitométricos dentro de rango de osteoporosis, o muy baja DMO (T-score < -3) sin antecedentes de fracturas en particular en pacientes mayores de 65 años (Grado B). También podría utilizarse en aquellos que hayan recibido agentes an-tirresortivos con una respuesta subóptima (fracturas por fragilidad o pérdida ósea im-portante durante el tratamiento), o aquellos sin mejoría de la osteoporosis a pesar del tratamiento (Grado B).

Ranelato de estroncioEl ranelato de estroncio debe ingerirse di-

luido en medio vaso de agua, alejado 2 horas de las comidas; puede ser tomado antes de acostarse por la noche (Grado A). Disminuye

las fracturas vertebrales (41%), no vertebrales (16%) y de cadera (36%) luego de 3 años de tratamiento.50,51 Una extensión y combinación de los ensayos de investigación clínica prima-rios a 5 años evidenció que el efecto antifrac-turario se mantuvo durante ese lapso.52

En un grupo de enfermos correspondiente al brazo de tratamiento activo que continuó con la medicación por tres años más (8 años en total) en un diseño de estudio abierto, la incidencia de fracturas fue similar a lo obser-vado en ese grupo durante el ensayo de in-vestigación clínica original.53

Moduladores selectivos del receptor estrogénico

El raloxifeno es efectivo en la prevención de fracturas vertebrales en mujeres posmeno-páusicas con osteoporosis. Administrado a la dosis de 60 mg por día durante 3 años reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 30% en pacientes con una fractura vertebral previa, y en un 55% en pacientes sin ese anteceden-te.54 La eficacia del raloxifeno en la prevención de fracturas no vertebrales se ha demostra-do en análisis post hoc, para pacientes con fracturas vertebrales prevalentes severas, con disminución del 47% en el riesgo relativo.55

CalcitoninaUna dosis de 200 U/día por vía nasal de-

mostró ser eficaz para reducir en un 33% el riesgo de fracturas vertebrales, no observán-dose dicho efecto en otro tipo de fracturas.56 No fueron efectivas dosis menores o mayores.

Denosumab o inhibidor del RANK ligandoEl denosumab (Dmab) es un anticuerpo

monoclonal IgG2 humanizado, que inhibe al ligando del receptor activador del factor nu-clear κB (RANKL), uniéndose al mismo con muy alta afinidad y especificidad.57 El estudio pivotal de Dmab (fase III) es el FREEDOM, que incluyó 7808 mujeres postmenopáusicas saludables, con osteoporosis (DMO T-sco-



re < -2,5 en columna lumbar o cadera total), e incluyó como punto final las fracturas.58 Re-cibieron Dmab 60 mg cada 6 meses vía s.c. y se compararon con un grupo testigo. A los 3 años de tratamiento, se objetivó un descenso del 68% en la incidencia de nuevas fracturas vertebrales, 40% para fractura de cadera y 20% para fractura no vertebral;58,59 lográndo-se un incremento de 9,2% en la DMO lumbar y de 6% en cadera total.58

La extensión del estudio FREEDOM inclu-yó 4500 mujeres en tratamiento con Dmab seguidas a 10 años. Aquellas que ya habían recibido Dmab durante los 3 años del estudio inicial, continuaron ganando DMO durante los años 4º y 5º del tratamiento,60 manteniéndo-se la misma incidencia anual de fracturas que en los 3 primeros años. Aquellas participantes que continuaron por 6 años, lograron un au-mento de la DMO del 13.3% en columna lum-bar y 6.1% en cadera total.61 La reducción de los marcadores de recambio óseo se mantuvo a largo plazo. No se desarrollaron anticuerpos neutralizantes ni resistencia al tratamiento.

Recientemente, Miller y col. compararon en un estudio aleatorizado, doble ciego a 12 meses, la eficacia y seguridad del Dmab contra ácido zoledrónico en 643 mujeres postmenopáusicas tratadas previamente con bifosfonatos. Se objetivó un incremento en la DMO lumbar mayor con Dmab (3.2 vs. 1.1%, p <0.0001); lo mismo se vio en otros sitios esqueléticos. Hubo un mayor descenso del CTX sérico con Dmab (-78% vs. -68% al mes; -50% vs.-4% al año). Los eventos adversos fueron similares. No hubo casos de osteone-crosis de mandíbula, hipocalcemia ni retardo en la consolidación de fracturas. Hubo 3 even-tos de fractura femoral atípica (2 en el grupo Dmab y 1 en el grupo zoledrónico).62 Un estudio en mujeres postmenopáusicas comparó alen-dronato/Dmab vs. placebo a nivel del hueso cortical, utilizando HR-pQCT. El Dmab logró re-ducir el remodelado óseo en forma más rápida y completa, disminuyendo la porosidad cortical hasta 2 veces más que el alendronato.63

Efecto de los agentes farmacológicos utilizados para la prevención de fracturas óseas sobre la DMO y los marcadores de remodelación ósea

Todos aumentan la DMO en un 2-5% y 4-10% (promedio) en la cadera y en el raquis, respectivamente, durante el tiempo estudiado (3 a 5 años) pero con una gran variabilidad in-dividual. El monitoreo de la DMO durante el tratamiento puede orientar cualitativamente sobre la respuesta y adherencia al tratamien-to, pero debido a evidencias de que existen diferencias de la relación de la DMO y el ries-go de fractura para los distintos fármacos y que la relación entre la reducción del riego de fractura y los cambios de la DMO no es lineal –excepto para el ranelato de estroncio–, el monitoreo de la DMO no siempre refleja el cambio de riesgo de fractura durante el trata-miento.64-66

Los marcadores de remodelación ósea se mueven en consonancia con la clasificación que le corresponde a la medicación utilizada. Todos descienden con los antirresortivos, to-dos aumentan con teriparatida, mientras que el ranelato de estroncio promueve un divorcio entre los marcadores de resorción (telopépti-dos séricos, crosslaps N-terminales urinarios) que descienden y los de formación (fosfatasa alcalina ósea, osteocalcina, propéptidos del colágeno), que aumentan.

La magnitud de la respuesta de los marca-dores en la dirección esperada según el tra-tamiento dentro de los 3-6 meses tiene cierto valor predictivo del aumento de la DMO en grandes poblaciones, pero debido a la gran variabilidad biológica y analítica de los mar-cadores los cambios deben ser grandes para que superen el cambio mínimo significativo y tengan significación clínica.

Tratamientos combinadosSe trata de la asociación de un fárma-

co osteoformador (como la teriparatida) con un antirresortivo (como un bifosfonato o el Dmab). Los tratamientos combinados pueden



ser simultáneos o sucesivos. Hace mucho tiempo que se conoce que luego de 24 meses de TPTD se debe indicar un bifosfonato para la conservación de la ganancia en la densidad mineral obtenida con el osteoformador, y que si el bifosfonato no se indica, esa ganancia y el beneficio obtenido en ese período se pierde progresivamente luego de 24 a 36 meses en promedio (éste es un ejemplo de tratamiento combinado sucesivo).67,68

Recientemente se publicaron resultados del estudio DATA69 y su extensión70 utilizando en forma simultánea Dmab y TPTD y de otro es-tudio donde se indicaron ácido zoledrónico y TPTD;71 en ambos la asociación demostró un aumento mayor en la DMO axial y de fémur que con cada agente en forma individual.69-71 En un estudio posterior se publicaron los resultados obtenidos cuando se prosiguió el tratamiento con Dmab en los pacientes que originalmente habían recibido TPTD y viceversa, demostran-do que el primer grupo conservaba y aumen-taba la DMO mientras que aquéllos que origi-nalmente habían recibido Dmab y luego TPTD disminuyeron la DMO durante los primeros 12 meses de teriparatida.72 En todos estos estu-dios se brindan solo los valores de DMO, pero no hay datos de efecto antifracturario hasta el momento.

Seguridad: efectos adversos de los fármacos utilizados en la prevención de fracturas y tratamiento de la osteoporosis

Terapia Hormonal de ReemplazoCáncer de mama: si bien los datos de la li-

teratura son contradictorios, las evidencias de los más recientes estudios de cohorte y me-taanálisis de cuatro ensayos clínicos aleatori-zados (ECA) no indican un aumento del ries-go de padecer cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas tratadas con estrógenos (E) por 5 años.73,74 El riesgo es más elevado en mujeres tratadas con una combinación de E + progesterona (P) variando el RR entre 1.24 y 1.8 según los estudios.75-78

Accidente cerebrovascular: la THR aumen-ta el riesgo de ACV isquémico (RR: 1.31) es-timándose un riesgo atribuible de 4.5 casos adicionales por 1000 mujeres tratadas en 5 años.79-81

Tromboembolismo venoso: el estudio WHI encuentra un aumento del riesgo de trombo-embolismo venoso de un 32% para E solo y algo mayor para el tratamiento combinado de E+P. El uso de E transdérmicos no aumenta este riesgo.82

En vista de estos potenciales efectos ad-versos se recomienda administrar THR en el período posmenopáusico temprano, por no más de 5 años, a mujeres sin factores de riesgo de cáncer de mama ni antecedentes tromboembólicos y que manifiesten síntomas menopáusicos relacionados al déficit de es-trógenos.

RaloxifenoAumento del riesgo de ACV fatal (RR: 1.49)

y tromboembolismo (RR: 1.44).83

BifosfonatosIntolerancia gastrointestinal: referida como

epigastralgia, gastritis, reflujo esofágico, eso-fagitis y duodenitis (10-20%). Es una de las principales causas de interrupción del trata-miento.

Inflamación ocular: inflamación ocular inespecífica tal como uveítis, iritis y conjunti-vitis, siendo su incidencia del orden del 0.046-1%.84 Se debe evitar (o administrar los bifos-fonatos con cautela) en aquellos pacientes con antecedentes de enfermedades oculares inflamatorias o uveítis.

Reacción de fase aguda: se produce 24-72 horas después de la primera administra-ción de cualquier bifosfonato intravenoso.85 Alrededor de 20-40% de los pacientes que reciben un bifosfonato vía i.v. por primera vez experimentan una reacción de fase aguda que se manifiesta como un síndrome seudogripal caracterizado por mialgias, febrículas y artral-gia, el cual es autolimitado. Comúnmente se



resuelve dentro de los tres días posteriores a la administración del bifosfonato, disminuyen-do en las aplicaciones sucesivas. La adminis-tración de paracetamol v.o. (500 mg cada 6 horas) desde antes de la inyección y durante 48 horas posteriores previene o atenúa los síntomas de esta reacción.

Deterioro de la función renal: se recomien-da evitar el uso crónico de bifosfonatos de administración oral con un filtrado glomerular < 30 ml/minuto debido a la falta de datos sobre seguridad clínica en pacientes en estadio 4-5 de enfermedad renal crónica, definida por una tasa de depuración de creatinina < 30 ml/minu-to. Para la administración de un bifosfonato por vía i.v. se debe determinar o estimar el clearan-ce de creatinina antes de la aplicación (también debería ser superior a 30 ml/min), asegurar una adecuada hidratación y un tiempo de inyección o infusión apropiado85-86 (Grado B).

Osteonecrosis de maxilar (ONM)Se define como ONM a un área de hue-

so alveolar expuesto de la región maxilofacial que no cicatriza en 6-8 semanas luego del tratamiento con bifosfonatos o Dmab y sin antecedente de terapia radiante en la región mencionada.87 Puede haber una etapa previa donde no se ve hueso necrótico al examen clínico, pero hay dolor mandibular sordo, a veces irradiado a los senos paranasales; el examen radiológico permite descubrir áreas de osteólisis no atribuibles a enfermedad pe-riodontal. Es un evento infrecuente que suele seguir a una extracción dental o a una inter-vención odontológica. Se la ha relacionado con el uso crónico de medicamentos antirre-sortivos. Es más frecuente en enfermos onco-lógicos que reciben dosis altas de esos me-dicamentos, y el riesgo aumenta cuando hay antecedentes de radiación a cabeza y cuello, corticoterapia y/o quimioterapia. También es más frecuente cuanto mayor ha sido el tiempo de exposición a las drogas mencionadas. La obesidad, el tabaquismo y la diabetes pare-cen ser condiciones predisponentes.88

Conviene recordar las cifras estadísticas con respecto a la ONM, y las recomenda-ciones oficiales de la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales, publi-cadas en 2014:89 la ONM es una lesión poco frecuente, que tiene una incidencia anual de 0.02-0.04% en pacientes que reciben antirre-sortivos como medicación para la osteoporo-sis. En la población general también ocurre la ONM, no asociada a esos medicamentos. En los grupos testigo de los estudios pivotales de bifosfonatos y Dmab la incidencia de ONM fue de 0.01-0.02%.

Prevención: A) Todo paciente que esté por iniciar tratamiento para osteoporosis con bifosfonatos debe realizar previamente un control odontológico (Grado C). B) El pa-ciente debe ser instruido para una adecuada higiene bucal (Grado C). C) Los procedimien-tos invasivos en la cavidad bucal deben es-tar limitados a aquellos casos en donde los procedimientos conservadores no son apro-piados o efectivos para restablecer la salud bucal. D) En caso de sospecha de ONM debe ser derivado al odontólogo para realizar la evaluación y tratamiento correspondientes (Grado B). E) Es controvertido si se debería suspender la administración del bifosfonato durante el tratamiento de la ONM, debido a la vida media prolongada que tiene esta medi-cación en el hueso86 (Grado D).

Si un paciente en tratamiento con antirre-sortivos necesita la aplicación de implantes dentales, y el tiempo de exposición a dichas drogas es inferior a 4 años, no se debe tomar ninguna precaución especial, aunque el enfer-mo debe ser informado de un riesgo mayor que el habitual de tener un aflojamiento del implante en los meses siguientes a la opera-ción. Si el tiempo de exposición es mayor a 4 años, o el paciente ha recibido concomi-tantemente corticoides o quimioterapia, de acuerdo con el médico tratante se aconsejará la suspensión del bifosfonato por 2 meses an-tes del implante, y la no reanudación del trata-miento hasta que la cicatrización oral se haya



completado* (Grado D). En los tratados con Dmab, hay que considerar que la permanen-cia en el organismo de esta droga es de 5-6 meses, y podría esperarse ese lapso antes de proceder al implante.

Fracturas atípicasEn los últimos años se observó un in-

cremento de la prevalencia de las fracturas atípicas femorales (subtrocantéricas y diafi-siarias), o de pelvis y sacro, en pacientes tra-tados por tiempo prolongado con bifosfona-tos.90 Éstas son precedidas por dolor puntual en la zona ósea afectada meses o semanas previas a la fractura, siendo usualmente sim-ples u oblicuas, bilaterales y de lenta conso-lidación. Se caracterizan por engrosamiento de la cortical y un trazo de fractura en pico, observándose en la mayoría de los casos fractura por estrés del lado contralateral, a la misma altura. Comorbilidades como ar-tritis reumatoidea y diabetes mellitus y co-medicaciones como corticoides, inhibidores de la bomba de protones, administración si-multánea de dos antirresortivos y el uso pro-longado de bifosfonatos han surgido como posibles factores predisponentes para el desarrollo de fracturas atípicas. Se sugiere: 1) interrumpir la administración de bifosfo-natos; 2) pesquisar la presencia de fracturas por estrés contralateral a través de métodos por imagen como resonancia magnética o centellograma óseo; 3) tratamiento orto-pédico adecuado; y 4) reiniciar tratamiento para osteoporosis con un agente anabólico91 (Grado D).

CalcitoninaPuede producir rinitis, sequedad nasal,

edema nasal, congestión nasal, náuseas, vó-mitos, mareos, y rubor facial acompañado de sensación de calor.

Ranelato de estroncioEn uno de los más importantes ECA (SOTI)

hubo una mayor frecuencia de náuseas y dia-rrea en el grupo tratado (6.1%) que en el pla-cebo (3.6%) durante los primeros tres meses. Se comunicaron casos aislados de síndrome de hipersensibilidad con erupción cutánea, eosinofilia y síntomas sistémicos, anomalías en el hepatograma y deterioro de la función renal ocurridos dentro de la 8 primeras se-manas de iniciado el tratamiento.92-93 La fre-cuencia de esta complicación es baja (1 cada 70000 usuarios).

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA), mediante su Comité de Farmacovigi-lancia para el Seguimiento de Riesgos (PRAC), detectó un incremento de eventos adversos cardíacos en 7500 tratados con ranelato de estroncio (RSr) e incluidos en los estudios aleatorizados que demostraron la efectividad de la droga para la reducción de fracturas. El riesgo relativo para infarto de miocardio fue 1.6 (IC 95% 1.07-2.6). Ello determinó la modi-ficación de las recomendaciones para el uso. El RSr no debería indicarse en sujetos con an-tecedentes de insuficiencia arterial coronaria o periférica, o de insuficiencia cardíaca, o de accidente cerebrovascular, o con hiperten-sión arterial mal controlada.94 Estas recomen-daciones han sido también adoptadas por la ANMAT (Grado B).

TeriparatidaLos efectos adversos son mareos, calam-

bres en piernas, rubor en el sitio de inyección, cefalea, náuseas, artralgias, mialgias, letargia y debilidad.95 Si bien en los ensayos clínicos fue frecuente la hipercalcemia transitoria in-mediatamente luego de la aplicación, fue sos-tenida en el tiempo solo en un 3%.95 En estos casos se debería bajar el aporte de calcio, y de persistir deberá interrumpirse el uso de TPTD.136

Estudios en roedores demostraron que la administración de TPTD a altas dosis se aso-ció a sarcoma osteogénico, siendo este efec-

* Los autores de estas Guías hacen notar que no hay evi-dencia publicada sobre la efectividad de este enfoque.



to dependiente de la dosis y la duración del tratamiento.95,96 Sin embargo, en la vigilancia postventa en más de 3 millones de prescrip-ciones, no se detectaron casos de osteosar-coma. No se recomienda administrar TPTD en pacientes con antecedentes de exposición a radiación, enfermedad de Paget ósea, eleva-ción de fosfatasa alcalina de causa descono-cida, adultos con epífisis aún abiertas o niños, ya que en estos casos estaría aumentada la posibilidad de desarrollar un osteosarcoma.95 Es particularmente importante, antes de ini-ciar tratamiento descartar la presencia de hiperparatiroidismo primario o secundario, tumores malignos óseos primarios o metastá-sicos y mieloma múltiple.95

DenosumabEl estudio FREEDOM es el que aportó da-

tos más consistentes acerca de la seguridad de este fármaco.97 La incidencia de eventos adversos totales, así como de eventos seve-ros, y la frecuencia de infecciones, maligni-dad y enfermedad cardiovascular fue similar entre Dmab y placebo.97 No se describieron reacciones en el sitio de inyección ni síntomas postaplicación. La mortalidad entre ambos grupos no registró diferencias.97 La erupción cutánea fue más común en el tratamiento con Dmab (3%) que con placebo (1%). Los casos de celulitis que requirieron hospitalización (no relacionados con el sitio de la inyección), ocu-rrieron en 12 pacientes del grupo Dmab y en un paciente del grupo placebo. La incidencia

de celulitis no se incrementó con la terapia a largo plazo ni en los pacientes que hicieron el paso de placebo a Dmab. La insuficiencia renal no es contraindicación, ni se requieren ajustes de dosis, ya que el fármaco se elimina a través del sistema retículo endotelial.

Debe asegurarse siempre un adecuado aporte de calcio y vitamina D, independien-temente de si los enfermos están en hemo-diálisis, ya que en ambos casos tienen una tendencia a presentar mayor riesgo de hipo-calcemia99 (GradoB).

Recientemente, un grupo suizo ha publica-do una casuística de 3 pacientes con una o varias fracturas vertebrales espontáneas se-veras luego de suspender el tratamiento con Dmab. Este reporte nos lleva a pensar que podría ser aconsejable continuar con un bi-fosfonato o con raloxifeno, para evitar el efec-to rebote de la discontinuación del Dmab; sin embargo, aún no hay datos disponibles que avalen esta hipótesis. Por otra parte habría que replantearse cuál es la duración ideal del-tratamientoconDmab.100

La responsabilidad del médico tratante y de quienes en forma subrogante regulan su actividad profesional en los diferentes ámbi-tos, es exclusivamente de quien(es) esté(n) implicado(s) en su aplicación y no de los pro-fesionales y sociedades científicas que con-sensuaron y redactaron estas Guías.

Conflictos de intereses: Los autores de-claran no tener conflictos de intereses.

Bibliografía1. Schurman L, Bagur A, Claus-Hermberg H,

Messina OD, Negri A, Sánchez A, González C,

Diehl M, Rey P, et al. Guías 2012 para el diag-

nóstico, la prevención y el tratamiento de la Os-

teoporosis. Medicina (B Aires) 2013; 73:55-7.

2. Brown JP, Josse RG; Scientific Advisory

Council of the Osteoporosis Society of Ca-

nada. 2002 Clinical Practice Guidelines for the

diagnosis and management of osteoporosis in

Canada. Can MedAss J 2002; 167:S1-34.

3. González Macías J, Guañabens Gay N, Gó-

mez Alonso C, et al. (Comité de Redacción

en representación del Comité de Expertos de

la SEIOMM para la elaboración de las Guías).

Guías de práctica clínica en la osteoporo-

sis postmenopáusica, glucocorticoidea y del



varón. Sociedad Española de Investigación

Ósea y del Metabolismo Mineral. Rev Clin Esp

2008; 208:1-24.

4. Siris ES, Genant HK, Laster AJ, Chen P, Mi-

surski DA, Krege JH. Enhanced prediction of

fracture risk combining vertebral fracture sta-

tus and bone mineral density. Osteoporos Int

2007; 18:761-70.

5. Schousboe JT, Shepard JA, Bilizikian JP,

Baim S. Executive summary of the 2013 Inter-

national Society of Clinical Densitometry Posi-

tion Development Conference of Bone Densi-

tometry. J Clin Densitom 2013; 16:455-66.

6. Genant HK, Wu CY, Van Kuijk C, Nevitt MC.

Vertebral fracture assessment using a semi-

quantitative technique. J Bone Miner Res

1993; 8:1137-48.

7. WHO Technical Report Series 843. Assess-

ment of fracture risk and its application to

screening for postmenopausal osteoporosis.

Geneve: WHO, 1994, p 26.

8. LewieckiEM, Baim S, Binkley N, et al. Report

of the International Society for Clinical Den-

sitometry 2007 Adult Position Development

Conference and Official Positions. Southern

Med J 2008; 101: 735-9.

9. Sedlinsky C, Medina L, Schurman L. Discor-

dance within bone mineral density values in

lumbar spine and femoral neck: is it valid to

analyse a single area in order to make thera-

peutic decisions? (Abstract). Osteoporos Int

2004; 15(Suppl 1):526.

10. Mansur JL, Cianciosi MC, Martella A. The dif-

ference of bone mineral density between both

hips influences the WHO classification. J Bone

Miner Res 2003; 18: S316.

11. Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, et al.,

for the Scientific Advisory Council of Osteo-

porosis Canada. 2010 Clinical Practice Guide-

lines for the Diagnosis and Management of

Osteoporosis in Canada: Summary. Can Med

Ass J 2010; 182:1864-73.

12. FRAX WHO Fracture Risk Assessment Tool.

En: http:// www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm;

consultado el 30/04/16.

13. Pothuaud L, Carceller P, Hans D. Correlations

between grey-level variations in 2D projection

images (TBS) and 3D microarchitecture: appli-

cations in the study of human trabecular bone

microarchitecture. Bone 2008; 42:775-87.

14. Hans D, Barthe N, Boutroy S, Pothuaud L,

Winzenriet R, Krieg MA. Correlations between

trabecular bone score, measured using ante-

roposterior dual-energy X-ray absorptiometry

acquisition, and 3-dimensional parameters of

bone microarchitecture: an experimental stu-

dy on human cadaver vertebrae. J Clin Densi-

tom 2011; 14:301-12.

15. Silva BC, Leslie WD, Resch H, et al. Trabe-

cular Bone Score: a noninvasive analytical

method based upon the DXA image. J Bone

Miner Res 2014; 29:518-30.

16. Hans D, Goertzen A, Krieg MA, Leslie W. Bone

microarchitecture assessed by TBS predicts

hip, clinical spine and all osteoporotic fractu-

res independently of BMD in 22,234 women

aged 50 and older: the Manitoba Prospective

Study. J Bone Miner Res 2011; 26:2762-9.

17. Boutroy S, Hans D, Sornay-RenduE, Vila-

yphiou N, Winzenrieth R, Chapurlat R. Tra-

becular bone score helps classifying women

at risk of fracture: a prospective analysis

within the Ofely Study. Osteoporos Int 2011;

22(S1):S362.

18. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The

2011 report on dietary reference intakes for

calcium and vitamin Dfrom the Institute of Me-

dicine: what clinicians need to know. J Clin

Endocrinol Metab 2011; 96:53-8.

19. Schürch MA, Rizzoli R, Slosman D, Vadas L,

Vergnaud P, Bonjour JP. Protein supplements

increase serum insulin-like growth factor-I le-

vels and attenuate proximal femur bone loss

in patients with recent hip fracture: a rando-

mized, double-blind, placebo-controlled trial.

Ann Intern Med 1998; 128:801-9.

20. Latham NK, Anderson CS, Reid IR. Effects of vi-

tamin D supplementation on strength, physical

performance, and falls in older persons: a syste-

matic review. J Am Geriatr Soc 2003; 1219-22.

21. Bischoff-Ferrari HA, Willet WC, Wong JB, et

al. Fracture prevention with vitamin D supple-



mentation: a meta-analysis of randomized

controlled trials. JAMA 2005; 293:2257-64.

22. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Wi-

llett WC, et al. Effect of vitamin D on falls: a

meta-analysis. JAMA 2004; 291:1999-2006.

23. Hollis BW. Circulating 25-hidroxyvitamin D le-

vels indicative of vitamin D sufficiency: impli-

cations for establishing a new effective dietary

intake recommendation for vitamin D. J Nutr

2005; 135:317-22.

24. Heaney RP, Davies KM, Chen TC, et al. Hu-

man serum 25-hidroxycholecalciferol respon-

se to extended oral dosing with cholecalcife-

rol. Am J Clin Nutr 2003; 77:204-10.

25. Jackson RD, LaCroix AZ, Grass M, et al. Calcium

plus vitamin D supplementation and the risk of

fractures. N Engl J Med 2006; 354:669-83.

26. Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Orav EJ, et al.

Positive association between 25-hidroxy vita-

min D and bone mineral density: a population-

based study of younger and older adults. Am

J Med 2004; 116:634-9.

27. Cooper L, Clifton-Bligh PB, Nery ML, et al.

Vitamin D supplementation and bone mineral

density in early posmenopausal women. Am J

Clin Nutr 2003; 77:1324-9.

28. Bischoff-Ferrari HA, Conzelmann M, Stähelin

HB, et al. Is fall prevention by vitamin D me-

diated by a change in postural or dynamic ba-

lance? Osteoporos Int 2006; 17:656-63.

29. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, Abrams C,

Nachtigall D, Hansen C. Effects of a short-

term vitamin D and calcium supplementa-

tion on body sway and secondary hyperpa-

rathyroidism in elderly women. J Bone Miner

Res 2000; 15:1113-8.

30. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplemen-

tation and total mortality: a meta-analysis of

randomized controlled trials. Arch Intern Med

2007; 167:1730-7.

31. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vi-

tamin D2 is as effective as vitamin D3 in main-

taining circulating concentrations of 25-hydro-

xyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab 2008;

93:677-81.

32. Armas LA, Hollis BW, Heaney RP. Vitamin D2 is

much less effective than vitamin D3 in humans.

J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:5387-91.

33. Sambrook PN, Cameron ID, Chen JS, et al. In-

fluence of fall related factors and bone strength

on fracture risk in the frail eldery. Osteoporos

Int 2007; 18:603-10.

34. Nishtala PS, Hilmer SN, Mc Lachlan AJ, et al.

Impact of residential medication management

reviews on drug burden index in aged care

homes: a retrospective analysis. Drugs Aging

2009; 26:677-86.

35. Nishtala PS, McLachlan AJ, Bell JS, Chen TF.

Psychotropic prescribing in long term care fa-

cilities: impact of medication reviews and edu-

cational interventions. Am J Geriatr Psychiatry

2008; 16:621-32.

36. Iyer S, Naganathan V, McLachlan AJ, Le

Couteur DG. Medication withdrawal trials in

people aged 65 years and older: a systematic

review. Drugs Aging 2008; 25:1021-31.

37. Rapp K, Lamb SE, Buchele G, et al. Preven-

tion of falling in nursing homes: subgroup

analyses of a randomized fall prevention trial.

J Am Geriatr Soc 2008; 56:1092-7.

38. Klotzbuecher C, Ross PD, Landsman PB, Ab-

bott TA 3rd, Berger M. Patients with prior frac-

tures have an increased risk of future fractures:

a summary of the literature and statistical syn-

thesis. J Bone Miner Res 2000; 15:721-39.

39. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al.

Risk factors for hip fractures in white women.

N Engl J Med 1995; 332:767-73.

40. Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian

JP. Glucocorticoid- induced osteoporosis:

pathophysiology and therapy. Osteoporos Int

2007; 18:1319-28.

41. Angeli A, Guglielmi G, Dovio A, et al. High

prevalence of asymptomatic vertebral frac-

tures in post-menopausal women receiving

chronic glucocorticoid therapy: a cross sec-

tional outpatient study. Bone 2006; 39:253-9.

42. Hansen KH, Wilson HA, Zapalowski C, Fink

HA, Minisola S, Adler RA. Uncertainties in the

prevention and treatment of glucocorticoid

-induced osteoporosis. J Bone Miner Res

2011; 26:1089-996.



43. Weinstein RS. Glucocorticoid-induced os-

teoporosis. En: Rosen C, ed. Primer on the

metabolic bone diseases and disorders of

mineral metabolism, 7th ed. Washington, DC:

ASBMR; 2008, pp 267-72.

44. Adler RA, Curtis JR, Saag K, Weinstein RS.

Glucocorticoid induced osteoporosis. En:

Marcus R, Feldman D, Nelsen DA, Rosen CJ,

eds. Osteoporosis, 3rd ed. San Diego: Else-

vier-Academic Press; 2008, pp. 1135-66.

45. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-

year effects of alendronate on bone mineral

density and vertebral fracture in patients re-

ceiving glucocorticoids: a randomized, dou-

ble-blind, placebo-controlled extension trial.

Arthritis Rheum 2001; 44:202-11.

46. Saag KG, Shane E, Boonen S, et al. Teriparatide

or alendronate in glucocorticoid-induced osteo-

porosis. N Engl J Med 2007; 357:2028-39.

47. Adler RA, Fuleihan GEH, Bauer DC, et al. (re-

view). Managing osteoporosis in patients on

long term bisphosphonate treatment report of

a task force of the American Society for Bone

and Mineral Research. J Bone Miner Res

2016; 31:16-35.

48. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, et al. Effects

of estrogen plus progesterin on risk of frac-

ture and bone mineral density. The Women’s

Health Initiative Randomized Trial. JAMA

2003; 290:1729-38.

49. Jackson RD, Wactawski-Wende J, La Croix

AZ, et al. Effects on conjugated equine estro-

gen on risk of fractures and BMD in postme-

nopausal women with hysterectomy. Results

from the Women’s Health Initiative Randomi-

zed Trial. J Bone Miner Res 2006; 21:817-28.

50. Meunier P, Roux C, Seeman E, et al.The

effects of strontium ranelate on the risk of ver-

tebral fracture in women with postmenopausal

osteoporosis.N EnglJ Med2004; 350: 459-68.

51. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et

al. Strontium ranelate reduces the risk of non-

vertebral fractures in postmenopausal women

with osteoporosis: Treatment of Peripheral

Osteoporosis (TROPOS) Study. J Clin Endo-

crinol Metab 2005; 90:2816-22.

52. Reginster JY, Felsenberg D, Boonen S, et

al. Effects of long-term strontium ranela-

te treatment on the risk of nonvertebral and

vertebral fractures in postmenopausal osteo-

porosis: results of a five-year, randomized,

placebo controlled trial. Arthritis Rheum 2008;

58:1687-95.

53. Reginster JY, Bruyère O, Sawicki A, et al.

Long-term treatment of postmenopausal os-

teoporosis with strontium ranelate: results at 8

years. Bone 2009; 45:1059-64.

54. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduc-

tion of vertebral risk in postmenopausal wo-

men with osteoporosis treated with raloxifene.

JAMA 1999; 282:637-45.

55. Delmas PD, Genant HK, Crans GC, et al. Se-

verity of prevalent vertebral fractures and the

risk of subsequent vertebral and nonvertebral

fractures: results from the MORE trial. Bone

2003; 33:522-32.

56. Overgaard K, Hansen MA, Jensen SB, Chris-

tiansen C. Effect of calcitonin given intranasa-

lly on bone mass and fracture rates in esta-

blished osteoporosis. A dose response study.

BMJ 1992; 305:556-61.

57. Hanley DA, Adachi JD, Bell A, Brown V. De-

nosumab: mechanism of action and clinical

outcomes. Int J ClinPract 2012; 66:1139-46.

58. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et

al. Denosumab for prevention of fractures in

postmenopausal woman with osteoporosis. N

Engl J Med 2009; 361:756-65.

59. Cosman F, Lindsay R, LeBoff MS, Jan de Beur

S, Tanner B. Clinician’s Guide to Prevention

and Treatment of Osteoporosis. National Os-

teoporosis Foundation 2014; version 1: 37-8.

60. Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C, et al.

Five years of denosumab exposure in women

with postmenopausal osteoporosis: results

from the first two years of the FREEDOM ex-

tension. J Bone Miner Res 2011; 27:694-701.

61. Miller PD, Wagman RB, Peacock M, et al.

Effect of denosumab on bone mineral densi-

ty and biochemical markers of bone turnover:

six-year results of a phase 2 clinical trial. J Clin

Endocrinol Metab 2011; 96:394-402.



62. Miller P, Pannacciulli N, Brown J, et al. A ran-

domized double-blind study ofdenosumab

compared with zoledronic acid in postmeno-

pausal women with osteoporosis previously

treated with oral bisphosphonate [Abstract].

Arthritis Rheumatol 2015; 67(suppl 10).

63. Zebaze RM, Libanati C, Austin M, et al. Dif-

fering effects of denosumab and alendronate

on cortical and trabecular bone. Bone 2014;

59:173-9.

64. Boonen S, Haentjens P, Vandenput L, Van-

derschueren D. Preventing osteoporotic frac-

tures with antiresorptive therapy: implications

of microarchitectural changes. J Med 2004;

255:1-12.

65. Watts NB, Cooper C, Lindsay R, et al. Rela-

tionship between changes in bone mineral

density and vertebral fracture risk associated

with risedronate: greater increases in bone

mineral density do not relate to greater de-

creases in fracture risk. J Clin Densitom 2004;

7:255-61.

66. Bruyère O, Roux C, Detilleux J, et al. Relation-

ship between bone mineral density changes

and fracture risk reduction in patients trea-

ted with strontium ranelate. J Clin Endocrinol

Metab 2007; 92:3076-81.

67. Kurland ES, Heller SL, Diamond B, McMahon

D, Cosman F, Bilezilian JP. The importance of

bisphosphonate therapy in maintaining bone

mass in men after therapy with teriparatide

(human parathyroid hormone 1-34).Osteopo-

ros Int 2004; 15:992-7.

68. Black DM, Bilezikian JP, Ensrud KE, et al.

One year of alendronate after one year of

parathyroid hormone 1-84 for osteoporosis.

N Engl J Med 2005; 353:555-65.

69. Tsai JN, Uihlein AV, Lee H, et al. Teriparatide

and denosumab, alone or combined, in wo-

men with postmenopausal osteoporosis: the

DATA study randomised trial. Lancet 2013;

382:50-6.

70. Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, Burnett-Bowie

SA, Zhu Y, Foley K, Lee H, Neer RM. Two

years of denosumab and teriparatide adminis-

tration in postmenopausal women with osteo-

porosis (The DATA Extension Study): a rando-

mized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab

2014; 99:1694-700.

71. Cosman F, Eriksen EF, Recknor C, et al.

Effects of intravenous zoledronic acid plus

subcutaneous teriparatide (rhPTH 1-34) in

postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner

Res 2011; 26:503-11.

72. Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, Wallace PM,

Lee H, Neer RM, Burnett-Bowie SA. Denosu-

mab and teriparatide transitions in postmeno-

pausal osteoporosis (the DATA-Switch study):

extension of a randomised controlled trial.

Lancet 2015; 386:1147-55.

73. Stefanick ML, Anderson GL, Margolis KL, et

al. Effects of conjugated equine estrogens on

breast cancer and mammography screening

in postmenopausal women with hysterec-

tomy. JAMA 2006; 295:1647-57.

74. Collins JA, Blake JM, Crosignani PG. Breast

cancer risk with postmenopausal hormo-

nal treatment. Hum Reprod Update 2005;

11:545-60.

75. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al.

Influence of estrogen plus progestin on breast

cancer and mammography in healthy postme-

nopausal women: the Women’s Health Initiative

Randomized Trial. JAMA 2003; 289:3243-53.

76. Anderson GL, Chlebowski RT, Rossouw JE, et

al. Prior hormone therapy and breast cancer

risk in the Women’s Health Initiative randomi-

zed trial of estrogen plus progestin. Maturitas

2006; 55:103-15.

77. Prentice RL, Chlebowski RT, Stefanick ML, et

al. Estrogen plus progestin therapy and breast

cancer in recently postmenopausal women.

Am J Epidemiol 2008; 167:1207-16.

78. Lyytinen H, Pukkala E, Ylikorkala O. Breast

cancer risk in postmenopausal women using

estradiol-progestogen therapy. Obstet Gyne-

col 2009; 113: 65-73.

79. Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Lima-

cher M, et al. Effect of estrogen plus proges-

tin on stroke in postmenopausal women: the

Women’s Health Initiative: a randomized trial.

JAMA 2003; 289:2673-84.



80. Hendrix SL, Wassertheil-Smoller S, Johnson

KC, et al. Effects of conjugated equine estro-

gen on stroke in the Women’s Health Initiative.

Circulation 2006; 113:2425-34.

81. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, et al.

Postmenopausal hormone therapy and risk of

cardiovascular disease by age and years since

menopause. JAMA 2007; 297:1465-77.

82. Scarabin PY, Alhenc-Gelas M, Plu-Bureau G,

Taisne P, Agher R, Aiach M. Effects of oral

and transdermal estrogen/progesterone re-

gimens on blood coagulation and fibrinolysis

in postmenopausal women. A randomized

controlled trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol

1997; 17:3071-8

83. Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P, et al.

Effects of raloxifene on cardiovascular events

and breast cancer in postmenopausal women.

N Engl J Med 2006; 355:125-37.

84. Macarol V, Fraunfelder FT. Pamidronate diso-

dium and possible ocular adverse drug reac-

tions. Am J Ophtalmol 1994; 118:220-4.

85. Pazianas M, Abrahamsen BO. Safety of bis-

phosphonate. Bone 2011; 49:103-10.

86. Recker RR, Lewiecki M, Miller PD, Reiffel J.

Safety of bisphophonates in the treatment of

osteoporosis. Amer J Med 2009; 122:S22-S32.

87. Shane E, Goldring S, Christakos S, et al. Os-

teonecrosis of the jaw: more research needed.

J Bone Min Res 2006; 21: 1503-5.

88. Reid I, Cundy T. Osteonecrosis of the jaw.

Skeletal Radiol 2009; 38:5-9.

89. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday

R, Aghaloo T, Mehrotra B, O’Ryan F. Ameri-

can Association of Oral and Maxillofacial Sur-

geons position paper on medication-related

osteonecrosis of the jaw - 2014 Update. J Oral

Maxillofac Surg 2014; 72:1938-56.

90. Shane E, Burr D, Ebeling PR, et al. Atypical

subtrochanteric and diaphyseal femoral frac-

tures: report of a task force of the American

Society for Bone and Mineral Research. J

Bone Min Res 2010; 25:1-28.

91. Ott SM. Long-term safety of bisphosphonate.

J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:1897-9.

92. Pernicova I, Middleton ET, Aye M. Rash,

strontium ranelate, and DRESS syndrome put

into perspective. European Medicine Agency

on the Alert. Osteoporos Int 2008; 10:1811-2.

93. Cole Z, Denisson E, Cooper C. Update on the

treatment of post-menopausal osteoporosis.

Br Med Bull 2008; 86:129-34.

94. Reginster JY, Brandi ML, Cannata-Andía J, et

al. The position of strontium ranelate in today’s

management of osteoporosis. Osteoporos Int

2015; 26:1667-71.

95. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al.

Effect of parathyroid hormone (1-34) on frac-

tures and bone mineral density in postmeno-

pausal women with osteoporosis. N Engl J

Med 2001; 344:1434-41.

96. Vahle JL, Long GG, Sandusky G, Westmore

M, Ma YL, Sato M. Bone neoplasms in F344

rats given teriparatide (1-34) are dependent on

duration of treatment and dose. Toxicol Pathol

2004; 32:426-38.

97. Lewiecki EM. Safety and tolerability of deno-

sumab for the treatment of postmenopausal

osteoporosis. Drug Health Patient Saf 2011;

3:79-91.

98. von Keyserlingk C, Hopkins R, Anastasilakis

A, et al. Clinical efficacy and safety of deno-

sumab in postmenopausal women with low

bone mineral density and osteoporosis: a

meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2011;

41:178-86.

99. Ungprasert P, Cheungpasitporn W, Srivali N,

Kittanamongkolchai W, Bischof EF. Life threa-

tening hypocalcemia associated with denosu-

mab in a patient with moderate renal insuffi-

ciency. Am J Emerg Med 2013; 31:756.e1-2.

100. Aubry-Rozier B, Gonzalez-Rodriguez E, Stoll

D, Lamy O. Severe spontaneous vertebral

fractures after denosumab discontinuation:

three case reports. Osteoporos Int 2015;

27:1923-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brandi%20ML%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25868510

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25868510

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25868510

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?cmd=Retrieve&dispmax=9&list_uids=25199999,25199883,25871790,25879512,25856210,25871004,25876880,25868510,25860975&dopt=AbstractPlus

GUÍAS ARGENTINAS PARA EL DIAGNÓSTICO, LA PREVENCIÓN Y...

Documents

Transcript of GUÍAS ARGENTINAS PARA EL DIAGNÓSTICO, LA PREVENCIÓN Y...