Terapia de reemplazo hormonal para mujeres posmenopáusicas: ¿dar o no

dar?

Amna B. Buttar, MD, MSProfesor Asistente de Medicina Clínica

Escuela de Medicina Científica Universidad Indiana, Centro para Investigación del Envejecimiento

Universidad Indiana

Introducción

• Terapia hormonal de reemplazo (THR) es uno de los tratamientos prescritos más comunes en los EUA.

• THR es uno de los temas más controversiales temas en la historia moderna de la medicina.

• El aumento en el uso refleja el aumento del número de mujeres posmenopáusicas

• La controversia es debido al balance entre los beneficios y los riesgos.

Escenario clínico 1• Mujer de 52 años le pregunta acerca de THR.

– Periodos menstruales irregulares por un año– “Bochornos”– Trastornos del sueño– Labilidad emocional– Saludable en general– No tabaquismo– Sin historia familiar de cáncer o enfermedad cardiovascular – Madre y tía con osteoporosis

Escenario clínico 2• Mujer de 72 años ha tomado estrógenos diariamente

por 24 años, te pregunta si debería continuar o no. – THR usada inicialmente para “bochornos”

cuando se sometió a histerectomía y ooforectomía.– Continuó usándolos ya que oyó que eran buenos

para el corazón y los huesos.– Historia de colesterol elevado y diabetes

controlada con hipoglucemiantes orales– Queja de dolor crónico en la zona lumbar

Escenario clínico 3• Mujer de 55 años quien ha estado recibiendo

THR por 5 años desde su menopausia natural.

• Busca tu opinión en cuanto a continuarla, ya que su hermana de 64 años ha sido diagnosticada con cáncer de mama. También dice que una tía y una prima murieron de cáncer de mama.

• Mamografías anuales han sido normales.

Escenario clínico 4

• Mujer de 62 años de edad recibiendo TRH desde su menopausia, tuvo su primer ataque cardiaco.

• El cateterismo cardiaco reveló 2 vasos afectados y la paciente recibió tratamiento.

• ¿Debería continuar con TRH?

Landmark studies to date• Estudio de salud de enfermeras (Goodstein et al.

NEJM 1997)– 17 años de seguimiento de 91,523 mujeres – Usuarias actuales de THR tuvieron 37% menor riesgo

de muerte que mujeres que nunca tomaron THR– En aquellas usando THR por más de 10 años. El riesgo

de muerte fue 20% menor.– En mujeres con un familiar de primer grado con

cáncer de mama, el riesgo de muerte fue 35% menor en usuarias de THR que en no usuarias.

Landmark studies to date• Estudio intervencional estrógeno/progestina post

menopausia (PEPI) • Estudio controlado doble ciego con placebo multicéntrico,

aleatorizado de 3 años• 875 mujeres postmenopaúsicas saludables con edades entre

45-64 años • Aleatorizado para: placebo, CEE + MPA cíclico, CEE

+MPA continuo, • Todas las ramas de THR disminuyeron las LDL-C

significativamente comparadas con placebo• Incremento moderado de HDL-C

Landmark studies to date• Estudio de corazón y reemplazo estrógeno/progestina (HERS),

Hullley et al. JAMA 1998• Aleatorizado, ciego, controlado con placebo (2763) del efecto de la

TRH combinada sobre el riesgo de evento de enfermedad cardiaca coronaria (ECC) en 2763 mujeres post-menopaúsicas con ECC documentada.

• Durante el seguimiento de 4.1 años, no hubo diferencias significativas entre la THR y el grupo placebo del resultado primario, evento de ECC ( IM no fatal + muerte relacionada a ECC.

• Análisis mostró una tendencia significativa con mñas eventos de ECC en el grupo con THR que placebo en el primer año de tratamiento

Landmark studies to date• Iniciativa de salud de las mujeres, JAMA 2002• Estudio multicéntrico de 16,608 mujeres aleatorizadas a TRH

combinada o placebo para mujeres con útero intacto, y para estrógeno o placebo para mujeres sin útero

• El estudio inició en 1991, y se esperaba que siguiera hasta 2006, sin embargo la TRH combinada fue detenida temprano después de una media de seguimiento de 5.2 años debido a incremento de las tasas de CAD (RR1.29), cáncer de mama (1.29), embolia (1.41), PE (2.1).

• Riesgo de cáncer de colon y fractura de cadera fueron disminuidos significativamente en el grupo de THR.

• Globalmente, no hubo incremento en muertes por cáncer o en mortalidad total.

Landmark studies to date

• Revisión científica de recomendaciones por USPSTF, Nelson et al. JAMA 2002.

• No efecto protector contra enfermedad coronaria

• No reducción en mortalidad

• Aumento de incidencia de embolia (RR, 1.12), y embolia tromboembólica (RR, 1.20)

• Aumento del riesgo para DVT y PE (RR, 2.14), durante el primer año (3.49), y después del primer año (1.91)

Landmark studies to date• Revisión científica de recomendaciones por USPSTF, Nelson et al. JAMA

2002.• Reducción del riesgo de fractura de cadera (RR, 0.64), y fracturas vertebrales

(RR, 0.60)• Aumento de riesgo de cáncer de mama (RR, 1.21 – 1.40)• Riesgo de cáncer de mama aumenta con aumento de la duración• Sin efecto sobre la mortalidad de cáncer de mama• Riesgo aumentado de cáncer endometrial para usuarios de estrógenos sin

suspensión (RR, 2.3)• Aumento de riesgo con aumento de duración y permaneció elevado 5 o más

años después de la suspensión de la prescripción.• La THR combinada disminuyó el riesgo de cáncer endometrial (RR, 0.8)

Landmark studies to date• Revisión científica de recomendacionesa por USPSTF,

Nelson et al. JAMA 2002.

• 20% de reducción en riesgo de cáncer de colon en usuarios uniformes

• 34% de reducción en riesgo de cáncer de colon en usuarios actuales

• TRH se encontró asociada con disminución de riesgo de demencia (RR, 0.66)

• Aumento de riesgo de colecistitis (RR, 1.8)– Aumento de riesgo después de 5 años de uso

Beneficios potenciales de la THR

• Beneficios a corto plazo:• Mejora los síntomas de la menopausia

– “bochornos”– Atrofia urogenital– Depresión– Insomnio

• Mejora o mantiene la densidad ósea (el uso a corto plazo no previene fracturas en el futuro).

Beneficios potenciales de la THR

• Reducción en la tasa de fracturas de cadera y vertebrales, así como aumento de la densidad mineral ósea.

• Prevención de cáncer de colon

Beneficios/peligros potenciales de la THR

• ¿THR ayuda a la cognición, o no? (Shumaker et al. JAMA, 2003, May 28: 289:2651-62)

– Estudio de memoria de la Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHIMS)• 4532 mujeres (edad >65) fueron probadas

anualmente con el Mini Examen del Estado Mental Modificado

• Probable demencia fue diagnosticada en 40 mujeres quienes recibieron TRH y 21 mujeres, placebo (HR, 2.05) después de un promedio de 4 años de seguimiento

Beneficios/peligros potenciales de la THR

• ¿THR ayuda a la cognición, o no? (Rapp et al. JAMA, 2003, May 28: 289:2663-72)

– Estudio de memoria de la Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHIMS)

• 6.7% de las mujeres que tomaron THR tuvieron disminución de 2 desviaciones estándar en su Puntaje de Estado Mental después de una media de 4 años comparado con el 4.8% de las mujeres con placebo.

Beneficios/peligros potenciales de la THR

• ¡Más acerca de la embolia!(Wassertheil-Smoller et al. JAMA, 2003, May 28:

289:2673-84)– Iniciativa de Salud de la Mujer (N = 16,608)

• 151 mujeres quienes tomaron THR (1.8%) y 107 con placebo (1.3%) sufrieron embolias dentro de la media de 5.2 años de seguimiento

• 31% de aumento de riesgo de embolia para el grupo con THR.

Peligros potenciales de THR

• Embolia

• Aumento de incidencia de eventos de enfermedad cardiaca coronaria

• Eventos tromboembólicos

• Aumento del riesgo de cáncer de mama

• Colecistitis

• Aumento del riesgo de cáncer de endometrio

Escenario clínico 1• Mujer de 52 años te pregunta acerca de la THR.

– Periodos menstruales irregulares por un año– “Bochornos”– Trastornos del sueño– Labilidad emocional– Saludable en general– No tabaquismo– Sin historia familiar de cáncer o enfermedad cardiovascular – Madre y tía tienen osteoporosis

Escenario clínico 1

• Una mujer de 52 años de edad, le pregunta acerca de la terapia hormonal de reemplazo (THR). – Mejoría de los síntomas menopáusicos– 1.8 veces de aumento en el riesgo de

colecistitis– 3.5 veces de incremento en el riesgo de evento

tromboembólico en el primer año– Riesgo aumentado de embolia y diabetes

Escenario clínico 2• Mujer de 72 años ha estado tomando estrógenos

diariamente por 24 años, te pregunta si los continua o no. – THR inicialmente usada para bochornos cuando

sufrió histerectomía y ooforectomía– Continuó su uso ya que oyó que eran buenos para el

corazón y para el hueso.– Aumento de colesterol y diabetes controlada con

hipoglucemiantes orales– Queja de dolor en espalda baja, crónico

Escenario clínico 2• Una mujer de 72 años de edad ha estado tomando

estrógenos diariamente por 24 años; le pregunta si debería continuarlos o no. – Alto riesgo para embolia debido a los factores de

riesgo como diabetes, colesterol elevado y uso continuado de estrógenos.

– Estrógenos deberán ser discontinuados – La densidad mineral ósea deberá ser obtenida para

evaluar la severidad de la osteoporosis– Alendronato u otro tratamiento puede usarse si hay

osteoporosis

Escenario clínico 3• Mujer de 55 años ha estado recibiendo THR por 5 años

desde su menopausia natural.• Busca tu opinión en cuanto a la continuación de THR ya

que su hermana de 64 años fue diagnosticada con cáncer de mama. También dice que una tía y una prima murieron por cáncer de mama.

• Mamografías anuales han sido normales.– Su riesgo de cáncer de mama es 2.2% comparada a

1.4% de una mujer sin factores de riesgo

Escenario clínico 4

• Mujer de 62 años recibiendo THR desde la menopausia hasta su primer ataque cardiaco.

• Cateterización cardiaca reveló 2 vasos enfermos y el paciente fue tratada médicamente.

• ¿Debería continuar con THR?• La Asociación Americana de Corazón, recomienda

suspenderla después de un evento agudo.