GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SERV 2 Manejo de ......Guía 2 Manejo Inyecciones 2...

GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo de las inyeccionesintravítreasSegunda revisión

2

GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo de las inyecciones intravítreasSegunda revisión enero de 2018

2

Guía 2 Manejo Inyecciones 2 SERV_Maquetación 1 8/2/18 11:32 Página 1

Coordinador

Francisco Javier Gómez-Ulla deIrazazábalJefe de Servicio de Oftalmología. ComplejoHospitalario Universitario de Santiago. InstitutoOftalmológico Gómez-Ulla.Catedrático de Oftalmología de la Universidadde Santiago de Compostela.Investigador de la Red Temática deInvestigación Cooperativa en Salud Oftared:Prevención, detección precoz y tratamiento dela patología ocular prevalente, degenerativa ycrónica (RD16/0008/0011). Instituto de SaludCarlos III.

Patrocinado por:

Publicación de la Guía: enero de 2009Fecha primera revisión: enero 2012Fecha segunda revisión: enero 2018

Este documento debe ser citado como“Manejo de las inyecciones intravítreas. Guíasde Práctica Clínica de la SERV”. Disponible enwww.serv.es

Copyright © 2009, Sociedad Española de Retina y Vítreo.

Grupo de trabajo

Luis Arias BarquetProfesor Asociado de la Universitat deBarcelona.Hospital Universitari de Bellvitge.

Ernesto Basauri RementeríaServicio de Oftalmología.Hospital Son Llàtzer (Palma de Mallorca).Instituto Balear de Oftalmología.

Manuel Francisco Bande RodríguezComplejo Hospitalario Universitario de Santiago.

Raquel Mansilla CuñarroComplejo Hospitalario Universitario de Santiago.

Revisores externos:

Arévalo, J. Fernando (Estados Unidos)President of the Pan-American Association ofOphthalmology. Academia Ophthalmologica InternationalisMember (Chair: XXIX)Edmund F. and Virginia B. Ball Professor ofOphthalmologyChairman, Department of OphthalmologyJohns Hopkins Bayview Medical CenterRetina Division, Wilmer Eye InstituteThe Johns Hopkins University School ofMedicineBaltimore, MD, USA

González, Víctor (Estados Unidos)Valley Retina Institute. McAllen, Texas. USA.

Aráiz Iribarren, Javier (España)Profesor Titular de Oftalmología de laUniversidad del País Vasco.Director Científico Instituto Clínico Quirúrgicode Oftalmología. BilbaoSección Retina y Vítreo. Hospital San Eloy.Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Baracaldo

Piñero Bustamante, Antonio (España)Catedrático de OftalmologíaClinica PiñeroSevilla

D.L.: C 157-2018

ISBN: 978-84-697-9685-6

Maquetación e impresión: CF Comunicación


3

Indice de Contenidos

Objetivos de la Guía___________________________________________ 4

Niveles de evidencia y grados de recomendación_____________ 5

Lista de abreviaturas __________________________________________ 7

Declaración de conflicto de interés de los participantes ______ 8

Manejo de las inyecciones intravítreas ________________________ 9

1. Introducción ______________________________________________________ 9

2. Riesgos de la inyección intravítrea _________________________________ 10

3. Necesidad de protocolizar el procedimiento ________________________ 12

4. Requisitos antes de la inyección ___________________________________ 12

5. Profilaxis antes de la inyección ____________________________________ 13

6. Lugar de la inyección y profilaxis durante el procedimiento__________ 13

7. Secuencia del procedimiento ______________________________________ 17

8. Pautas postoperatorias____________________________________________ 19

Figuras y Tablas _______________________________________________ 20

Algoritmo de la inyección intravítrea__________________________ 21

Bibliografía ____________________________________________________ 22


4

La finalidad de esta Guía es difundir entre los oftalmólogos un compen-dio de recomendaciones que facilite la administración de inyecciones in-travítreas, con las máximas medidas de seguridad y fiabilidad. Para ello,se han revisado las publicaciones más importantes, se han consultadolas guías publicadas en otros países y se ha llevado a cabo una labor deconsulta de práctica clínica habitual entre especialistas con experienciaclínica acreditada.

Objetivos de la Guía


5

Los niveles de Evidencia y Grados de Recomendación están basados en laUS Agency for Health Research and Quality:

Nivel de evidencia 1.

1a: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatori-zados, bien diseñados.

1b: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.


2a: 2a: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien dise-ñado sin aleatorizar.

2b: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente expe-rimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situa-ción en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de losinvestigadores, pero su efecto puede evaluarse.


La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien dise-ñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudiosde casos y controles.

Niveles de evidencia y grados de recomendación


6


La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos oexperiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series decasos.

Grado de Recomendación.

A: Basada en una categoría de evidencia 1. Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de evidencia 2. Recomendación favorable.

C: Basada en una categoría de evidencia 3. Recomendación favorable perono concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia 4. Consenso de expertos, sin evi-dencia adecuada de investigación.


7

CMV: Citomegalovirus

IIV: Inyección intravítrea

TAIV: Triamcinolona Intravítrea

TPA: Activador de plasminógeno tisular

VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular

HTA: Hipertensión arterial

Lista de abreviaturas


8

Los autores responsables de esta Guía de Manejo de las inyecciones in-travítreas declaran no tener ningún interés comercial, ni económico enninguno de los productos mencionados en el texto.

Ninguno de los autores mantiene dependencia, ni relación económicacon las empresas farmacéuticas implicadas en la fabricación y/o comer-cialización de los productos farmacológicos mencionados.

Los autores

Declaración de conflictode interés de los participantes


9

1. Introducciónn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n

La primera referencia al uso de la inyec-ción intravítrea (IIV) fue realizada en 1911por Ohm, quien la utilizó como técnica deintroducción de aire en el ojo para repararel desprendimiento de retina1.

A partir de 1945 se utiliza la IIV como víade administración de fármacos con la in-troducción de penicilina para el trata-miento de la endoftalmitis2,3 continuándo-se con el uso de este procedimiento enel tratamiento del desprendimiento deretina4–7, de las endoftalmitis8,9 y de la re-tinitis por CMV10,11.

En estos últimos años se ha producidoun aumento exponencial de su uso por laexpansión de sus aplicaciones clínicas,con la inyección de acetónido de triamci-nolona para el edema macular, alteracio-nes vasculares retinianas, inflamacionesintraoculares, neovascularización coroi-dea12–20 primero, y más adelante con eldesarrollo de fármacos antiangiogénicos:pegaptanib sódico21–24, ranibizumab 25,26,

bevacizumab27–31, aflibercept32,33 y los im-plantes intravitreos de corticoides (dexa-metasona, fluocinolona)34,35 para el trata-miento de la neovascularización coroideay otras patologías (obstrucciones derama y de vena central de la retina,edema macular diabético, retinopatía dia-bética proliferativa, edema macular quís-tico y glaucoma neovascular).

Aunque algunos de estos fármacos comoel bevacizumab no estén diseñados parasu uso intraocular, esta vía de administra-ción es unánimemente aceptada, siendoen la actualidad su uso generalizado, re-conociéndose sus ventajas frente a otrasvías de administración en el tratamientode muchas enfermedades oculares.

Estamos aplicando estos tratamientos aun gran número de pacientes, y así seprevé que continuaremos haciéndolo,hasta que encontremos otras vías tanto omás eficaces para la introducción de fár-macos dentro del globo ocular. Por otrolado, estamos efectuando las inyeccio-nes de forma repetida, en tanto no halle-

Manejo de las inyeccionesintravítreas


10

Manejo de las inyecciones intravítreas2

mos la manera de mantener la medica-ción dentro del ojo o su efecto terapéuti-co dure períodos más largos de tiempo.

Debemos tener en cuenta que el resulta-do de estos tratamientos mediante IIV vaa depender no sólo de la eficacia de lamedicación inyectada, sino también desus riesgos (seguridad, tolerancia y com-plicaciones propias del fármaco). Distin-tos fármacos presentan riesgos distintosy en proporciones diferentes. A éstoshay que añadir los riesgos propios de latécnica de inyección.

La complicación más temida de este pro-cedimiento por ser potencialmente de-vastadora es la endoftalmitis; no obstan-te, tomando ciertas medidas de asepsiaque debemos protocolizar, el riesgo esmuy bajo.

A pesar de carecer de estudios que com-paren entre sí ciertas maniobras de pre-vención, en esta guía nos ceñiremos aunas recomendaciones que, o bien yaestán demostradas como útiles en la pre-vención de infección en la IIV, o se consi-deran medidas universales de asepsia quepodemos aplicar a este procedimiento.

2. Riesgos de la inyeccionintravitrean n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n

En el año 2004 Jaeger y cols publican larevisión más importante que se llevó acabo hasta ese momento sobre los ries-gos de este procedimiento36, en un nú-mero de 14.866 inyecciones intravítreasde: agentes antivirales (ganciclovir, cido-fovir, fomivirsen), triamcinolona, fárma-cos anti-VEGF, gas, TPA, y metotrexate.

Se describen distintos tipos de riesgos:endoftalmitis, incluyendo casos depseudoendoftalmitis (0,3%), desprendi-miento de retina (0,9%), hemorragia in-

traocular (1,3%), catarata (desarrollo oprogreso) (9.9%), (porcentaje que au-menta cuando el seguimiento es máslargo), uveítis/iritis (6,3%), hipertensiónocular mantenida (2,4% - 38,3%); másraramente hipotensión ocular, atrofia óp-tica, catarata traumática y obstrucciónvascular retiniana. La hipertensión ocu-lar mantenida, la uveítis y la aparición oprogresión de una catarata, estarían re-lacionados con el fármaco introducido,al igual que la uveítis, la hipotonía oculary la obstrucción vascular retiniana (cido-fovir y fomivirsen). El desprendimientode retina estaría relacionado con la pato-logía ocular subyacente (retinopatía porCMV y hemovítreo diabético).

Este estudio considera la endoftalmitisinfecciosa como el riesgo más impor-tante del procedimiento, siendo su pro-babilidad de 0,3 % si se incluyen loscasos de pseudoendoftalmitis y endof-talmitis con cultivo negativo. Queda re-ducida al 0.2 % en casos de endoftalmi-tis con cultivo positivo. La incidencia esde 0.1% si se excluyen los casos por in-yección de triamcinolona intravítrea.

En noviembre de 2005 el Comité Eticodel Centro Médico del Pacifíco en Ca-lifornia37, propuso un cuestionario clíni-co para la recogida de datos de seguri-dad (disponible en la red) tras la inyec-ción intravítrea de bevacizumab: “TheInternational Intravitreal BevacizumabSafety Survey”.

Desde noviembre de 2005 a junio de2006 se recogieron datos de 70 centrosde 12 países con un total de 7113 inyec-ciones en 5228 pacientes, del que sedesprendieron las siguientes conclusio-nes:

n En relación con el procedimiento sedescribieron las siguientes complica-ciones: abrasiones corneales (0,15%),daños al cristalino (0,01%), endoftal-


11

Manejo de las inyecciones intravítreas

mitis (0,014%), desprendimientos deretina (0,04%) y hemorragias subcon-juntivales (0,03%).

n En relación con el fármaco se comu-nicaron los siguientes efectos adver-sos: inflamación (0,14%), progresiónde cataratas (0,01%), oclusión de laarteria central de la retina (0,01%),hemorragia subretiniana (0,06%) ydesprendimiento del epitelio pig-mentario (0,06%). A nivel sistémicose halló un 0,21% de casos de HTA,0,01% de accidentes vascularestransitorios y también un 0,01% detrombosis venosas profundas.

En enero de 2008, Wu y cols.38 publicanun estudio retrospectivo y colaborativodel PACORES sobre la seguridad y com-plicaciones de las inyecciones intravítre-as de 1.25 mg o 2.5 mg de bevacizumabcon un seguimiento de 12 meses. Reco-gen 4303 IIV en 1310 ojos de 1173 pa-cientes. Comunican complicaciones sis-témicas en el 1,5% de los pacientes(0,59% de elevación de la tensión arte-rial, 0,5% de accidentes cerebro-vascu-lares, 0,4% de infartos de miocardio,0,17% de aneurismas arteriales ilíacos y0,4% de muertes) y las complicacionesoculares incluyeron 0,16% de endoftal-mitis bacteriana, 0,16% de desprendi-mientos de retina traccional, 0,09% deuveítis, 0,02% de desprendimientos deretina regmatógeno y 0,02% de hemo-rragias vítreas.

En otros estudios con inyección intraví-trea de fármacos antiangiogénicos, la in-cidencia de endoftalmitis por inyecciónes de 0,015%39, 0,029%40, 0,1% a0.2%23,41,42.

Dos estudios retrospectivos publicadosen la revista “Retina” en abril de 2011aportan datos relevantes sobre la endof-talmitis consecuencia de inyección in-travítrea de medicación anti-VEGF:

McCannel43 realiza un meta-análisis detodas las publicaciones al respecto enEEUU entre los años 2005 y 2009. Inclu-ye los datos de 105.536 inyecciones,con un resultado de 50 casos tratadospor sospecha de endoftalmitis (0,047%),es decir, uno de cada 4.059 inyecciones.De estos 50 casos, 26 tuvieron un culti-vo positivo y 24 negativo. Llama la aten-ción como, de esos 26 casos de cultivopositivo, 8 de ellos, es decir el 30,8% seaíslan estreptococos, mientras que en17 casos se cultivan estafilococos coa-gulasa negativo, es decir un 65,4%. Lainfección por estreptococo, por tanto,parece más frecuente porcentualmentetras la inyección intravítrea que comoconsecuencia de la cirugía de cataratasegún el EVS (donde el cultivo de es-treptococo alcanzó el 9% de los cultivospositivos). En el estudio de Moshfeghi44

se incluyen 60.322 inyecciones realiza-das en un centro universitario (BascomPalmer Eye Institute y sus clínicas saté-lites) entre enero 2005 y diciembre2010. Encuentran 12 casos (0,019%; esdecir, uno de cada 8.617 inyecciones)que son tratados por sospecha de en-doftalmitis. De ellos, 7 tienen cultivo po-sitivo, siendo 5 de ellos de estreptoco-co. Destacamos como en este estudiono hay diferencias estadísticamente sig-nificativas entre la incidencia de endof-talmitis por el uso de bevacizumab fren-te a ranibizumab, mientras que en elcaso del pegaptanib no hubo endoftal-mitis alguna.

En 2016, Rayess45 publica un estudiomulticéntrico en el que se incluyen503.890 inyecciones de fármacos anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab y bevaci-zumab) administrados entre 2009 y2013. Se identificaron un total de 183casos de endoftalmitis (0.035%, uno decada 2.753 inyecciones). No se hallarondiferencias en la incidencia de endoftal-


12


mitis entre los tres fármacos. De los 70casos con cultivo positivo, el germenmás frecuente aislado fue el estafiloco-co coagulasa negativo, seguido del es-treptococo, en el caso de bevacizumab yranibizumab. Los porcentajes de cultivopositivo para estafilococo y estreptoco-co fueron similares en el grupo de afli-bercept.

Los estudios presentan un riesgo de en-doftalmitis infecciosa más alto por in-yección de triamcinolona: entre el 0.1%46, 0,2%36, el 0,87%47 y el 1,9%48. Aesto hay que añadir los casos de endof-talmitis no infecciosa y pseudoendofal-mitis por cristales de triamcinolona encámara anterior: entre el 0.1%36 y el0,8%49,50. Actualmente la triamcinolonaintravítrea no se utiliza con la frecuenciacon la que se usaba hace unos años,pero seguimos dejando constancia deeste hecho diferenciador de riesgo deendoftalmitis en comparación con losfármacos que se usan hoy en día.

3. Necesidad de protocoli-zar el procedimienton n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n

Como sabemos, la endoftalmitis es lacomplicación más temida de este pro-cedimiento por sus posibles consecuen-cias, pero su riesgo es bajo tomandociertas medidas de asepsia, por lo queproponemos aquí aplicar unas medidasque, o bien ya están demostradas comoútiles en la prevención de la infección enla inyección intravítrea, o se consideranpautas universales de asepsia aplicablesa esta técnica.

En los estudios multicéntricos, prospec-tivos y randomizados del Pegaptanib23

hubo una reducción significativa de inci-dencia de la infección después de cam-biar el protocolo de la IIV. 8 de los 12casos de endoftalmitis se produjeron en

el primer año del estudio, y una vez mo-dificado el protocolo, no hubo máscasos de endoftalmitis. Esto nos permi-te considerar que la técnica de inyec-ción es muy importante a la hora de pre-venir la endoftalmitis.

Se han publicado guías con recomenda-ciones para la IIV:

La primera, ya mencionada, data del año2004 después de una reunión de exper-tos y fue publicada en la revista “Reti-na”51 y actualizada en el año 201452.

Tanto la Sociedad Alemana de Oftalmo-logía en el año 200553, con posterior re-visión en el 200754, como el Colegio Bri-tánico de Oftalmólogos en el 200655,han editado sus propias recomendacio-nes para este procedimiento.

4. Requisitos antes de la inyecciónn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n

1. Explicar al paciente:

a) Cuál es el objetivo del tratamiento.

b) Cómo es el procedimiento y tran-quilizarle.

c) Cuáles son sus expectativas y po-sibles riesgos.

d) La posibilidad de inyecciones repe-tidas y su frecuencia en el tiempo.

e) Alternativas de tratamiento si lashubiese.

f) Razonamiento para utilizar un fár-maco no aprobado para su uso in-traocular o aprobado para otra en-fermedad, si es el caso.

2. Firma del consentimiento informadodel procedimiento, una vez que el pa-ciente ha entendido lo anteriormenteexplicado.

3. Solicitud de medicación de uso com-pasivo, o en su caso, aplicación de la


13


legislación vigente, si se utiliza un fár-maco no aprobado para su uso intrao-cular.

5. Profilaxis antes de la inyecciónn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n

1. Tratar previamente la infecciónocular externa

Las bacterias de la superficie ocular sonla fuente más común de microorganis-mos causantes de la endoftalmitis pos-tquirúrgica. Por lo tanto, debe evitarse lainyección intravítrea en ojos con una in-fección ocular externa (incluyendo lablefaritis activa), palpebral o lagrimal.Dicha infección deberá ser tratada antesde realizar el procedimiento.

También se debe considerar anomalíaspalpebrales como el ectropion, que pue-den constituir riesgo de endoftalmitispost quirúrgica56,57,57–60.

2. Utilización de colirios estériles

Se recomienda el uso de colirios estéri-les, tanto para la dilatación pupilar (no esimprescindible) como para la anestesiatópica, ya que está demostrada la fre-cuente contaminación de los colirios of-tálmicos de uso múltiple en las consul-tas de oftalmología61.

6. Lugar de la inyección y profilaxis durante el procedimienton n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n

1. Inyección en consulta, sala de curas o quirófano

Diferentes estudios han demostrado unriesgo bajo de endoftalmitis tras inyec-ción intravítrea independientemente dela localización44,62–65. No hay una recomen-dación específica sobre el lugar requeri-

do para realizar el procedimiento (consul-ta, sala de curas o quirófano), siempre ycuando ese espacio presente la suficien-te comodidad, tanto para el pacientecomo para el oftalmólogo, y así mismopermita la realización de una técnica es-téril40,51. Un metaanálisis de reciente pu-blicación, en el que se incluyen un totalde 276.774 inyecciones de antiVEGF, hademostrado que el lugar en el que se re-alice la inyección (quirófano o consulta)no tiene un efecto significativo en el ries-go de endoftalmitis66. Nivel de evidencia1a y grado de recomendación A.

2. Uso de material estéril

Para la realización de la técnica estéril,se precisan precauciones universales,como son el uso por parte del cirujanode guantes y materiales estériles (den-tro de estos últimos):

n Blefarostato estéril (que evitará elcontacto de la aguja con párpados ypestañas).

n Calibrador estéril.

n Aguja estéril de 30 ó 32 G.

n Pinzas, bastoncillos de algodón o he-mostetas también estériles.

3. Uso de anestesia tópica

En una publicación de marzo 2011 en larevista “Retina”67 se estudian prospecti-vamente distintos métodos de aneste-sia para la inyección intravítrea: 24 pa-cientes valoran el dolor de la inyeccióncon cuatro métodos diferentes de anes-tesia local. El estudio concluye que nohay diferencia significativa de dolor du-rante el procedimiento comparando dis-tintas modalidades de anestesia.

La experiencia nos demuestra que el co-lirio anestésico tópico proporciona unprocedimiento cómodo para el paciente.


14


Puede valorarse la utilización de aneste-sia subconjuntival, pero requiere unamanipulación asociada y la posible for-mación de una hemorragia subconjunti-val67.

En cuanto al gel de lidocaína, un estudiodel año 2005 refiere que éste procuracomodidad para la realización de las IIV,y causa menos hemorragia subconjunti-val que la inyección subconjuntival deanestesia68. Sin embargo, otro estudiode ese mismo año relaciona el uso deeste gel como un posible factor de ries-go de infección después de la cirugía decataratas69. También el gel de lidocaínapuede actuar como barrera para la ac-ción de la povidona yodada en la super-ficie ocular, limitando su acción bacteri-cida. El gel debe ser esteril, un gel queno esté preparado como producto esté-ril, puede ser él mismo una fuente decontaminación.

4. Reducción de la flora bacteriana de la superficie ocular y de los párpados

Uso de povidona yodada al 5% para laconjuntiva y al 5 ó 10% para los párpa-dos es la medida más importante deprevención de la endoftalmitis en la in-yección intravítrea.

Existen varias maneras de reducir laflora bacteriana de la superficie ocular:el uso de la povidona yodada y la higie-ne palpebral, potencialmente asociadosal uso de antibiótico tópico previo al pro-cedimiento y al aislamiento estéril delcampo quirúrgico:

a) El uso de la povidona yodada tópica al5% en saco conjuntival70 es el únicométodo que ha demostrado reducir elriesgo de endoftalmitis postoperato-ria en un estudio prospectivo de ciru-gía de cataratas71. Es el método anti-

séptico más empleado antes de la in-yección intravítrea72, demostrandomuy bajas tasas de endoftalmitis (in-ferior a 0.1%) cuando se incluye en elprotocolo del procedimiento73–75.(Nivel de evidencia 1a y Grado de re-comendación A).

A diferencia de la aplicación de dosgotas de povidona yodada al 5%sobre el saco conjuntival, el lavadoconjuntival con 10 cc. del producto,está asociado a un menor crecimien-to de cultivo bacteriano de muestrasconjuntivales tomadas durante la ciru-gía de catarata76. Se desconoce siesta diferencia tiene algún efecto enla prevención de endoftalmitis.

Además, se ha observado que el usode povidona yodada al 5% en la pre-paración de la superficie ocular paralas inyecciones intravítreas no induceresistencias en las bacterias de laflora conjuntival77.

Se recomienda por tanto la limpiezaexterna de los párpados con povidonayodada al 10% y conjuntival al 5%51,70.

El riesgo de alergia a la povidona yoda-da es muy bajo y en casos sospecho-sos se puede se recomienda realizarpruebas en la piel para confirmar dichaalergia, que no se debe confundir conirritación. (Una alergia a un contrasteyodado no supone necesariamentealergia a la povidona yodada).

Cuando haya una evidencia clara dealergia a la povidona iodada esta sesustituirá por Clorhexidina gluconatoacuosa al 0,1 % o Clorexidina acetatoacuosa al 0,05%78–80. Nivel de eviden-cia 1b, Grado de recomendación A.

b) No hay evidencia de que el uso deantibiótico tópico previo al procedi-miento disminuya el riesgo de en-doftalmitis.


15


Hay un estudio que presenta una ac-ción sinérgica entre la povidona yo-dada y el antibiótico tópico en la re-ducción de la flora bacteriana de lasuperficie ocular81,82. Otros estudiosdemuestran cómo el colirio antibióti-co aplicado a la conjuntiva produceuna marcada reducción de la florabacteriana en la superficie delojo83–85.

Pero, como hemos apuntado, no hayevidencia de que todo lo anterior-mente expuesto dé como resultadouna reducción del riesgo de endof-talmitis posquirúrgica.

Por otra parte, Deramo y cols86, pre-sentan una serie de 42 ojos en 42pacientes con endoftalmitis postqui-rúrgica aguda, y todos ellos fuerontratados con antibiótico de amplioespectro preoperatoriamente. Estoindica que, aunque se utilice el anti-biótico antes del procedimiento, laendoftalmitis puede producirse.

Otro estudio muestra cómo se creanresistencias a antibióticos de amplioespectro utilizados comúnmentecomo profilácticos en la cirugía in-traocular87. Se ha publicado un traba-jo en el que se detecta un mayorporcentaje de bacterias resistentesen endoftalmitis tras inyección intra-vítrea en aquellos casos en los quese había empleado profilaxis antibió-tica frente a los que no habían recibi-do antibiótico profiláctico88.

Actualmente no se recomienda eluso de antibióticos ni antes ni des-pués del procedimiento intraví-treo75,89–91. Nivel de evidencia 1a,Grado de recomendación A.

c) Entendemos que el uso de uncampo quirúrgico estéril no es es-trictamente necesario, puesto que lasimplicidad y rapidez de la técnica

implican poco riesgo de contamina-ción desde el “exterior “del ojo yanejos.

5. Evitar la manipulación palpebral excesiva

La manipulación palpebral excesiva seha descrito como causa de aumento dela flora bacteriana en conjuntiva68. Unblefarostato que comprima demasiadolas pestañas puede producir el mismoefecto. Se recomienda evitar ambas si-tuaciones.

6. Paracentesis

Se recomienda evitar siempre que seaposible abrir una nueva vía de entrada alojo, como es la realización de una para-centesis47. Con los volúmenes actualesque se inyectan es muy infrecuente lasubida de la presión intraocular y excep-cional la necesidad de realizar una para-centesis descompresiva. Solo en pa-cientes con glaucoma y PIO elevada esposible que sea necesaria una paracen-tesis después de la IIV. Se debe siem-pre explorar la visión y/o la patencia dela arteria central de la retina con el oftal-moscopio indirecto luego de la IIV y sino hay visión o la arteria esta cerrada sedebe realizar la paracentesis.

7. Mascarilla

La necesidad de uso de la mascarilla porel equipo médico es un tema abierto adiscusión en este momento92. Los estu-dios anteriormente mencionados43,44

presentan una incidencia de endoftalmi-tis por estreptococo más alta que enotros procedimientos oftalmológicos enlos que sí se utiliza la mascarilla. Ade-más, sabemos que al menos el 41% dela flora de la saliva del adulto está com-


16


puesta por estreptococos43. Algunos au-tores43,92 postulan que el efecto aerosolcon partículas de saliva al hablar duranteel procedimiento de la inyección, podríacontaminar el campo quirúrgico y reco-miendan evitar esa posible contamina-ción ya utilizando la mascarilla o evitan-do hablar en la dirección del campo qui-rúrgico o del ojo del paciente durante elprocedimiento. Se han publicado dosestudios en los que, simulando las con-diciones de inyección intravítrea, se hademostrado que el uso de mascarilla oel evitar hablar durante el procedimientoreduce el crecimiento de bacterias enplacas de cultivo en comparación con nollevar mascarillas93,94. En otro trabajo nose han encontrado diferencias en la con-taminación de agujas tras 30 segundoshablando frente a 30 segundos única-mente respirando95.

Por lo tanto, si bien no hay datos sufi-cientes en la literatura médica que con-firmen que la ausencia de mascarilla au-mente el riesgo de infección en este pro-cedimiento, sería recomendable, hastatener nuevos datos, bien su uso o bienminimizar al máximo hablar encima delcampo quirúrgico o del ojo para evitaresa teórica contaminación. Nivel de evi-dencia 2a y grado de recomendación B.

8. Antibiótico tópico de amplioespectro post-inyección

El uso del antibiótico tópico después dela inyección intravítrea es otro tema decontroversia en la actualidad. La ASRS(Sociedad Americana de Especialistasen Retina) hace un sondeo anual entresus socios sobe sus prácticas clínicas.En el sondeo del año 2011, de 380 res-puestas, un 62% de los retinólogos afir-maron que lo utilizan, frente a un 38%que no. Aunque hay una mayoría que sílos utiliza, hay una tendencia, compara-

do con sondeos de años anteriores,hacia un menor uso del antibiótico pos-terior a la inyección.

A favor del uso del antibiótico está el ar-gumento que la inyección intraocularabre una puerta de entrada a microorga-nismos al interior del globo ocular. Eluso de antibiótico reduciría el númerode bacterias disponibles para ello.

En contra del uso del antibiótico, está lacreencia de que la inoculación bacteria-na al interior del ojo ocurriría en el mo-mento de realizar la inyección, no des-pués. Aparte de ser un gasto (considera-do por algunos innecesario) sobre todosi se utilizan antibióticos modernos máscaros, está la posibilidad de que esasmúltiples utilizaciones de antibióticocreen resistencias bacterianas87,96,97.

Hariprasad98 investiga la concentraciónde moxifloxacino (fluoroquinolona de 4ªgeneración) en vítreo con un régimen deuna gota cada 6 horas. Después de 3días de tratamiento, no se consigue unaconcentración suficiente para prevenirla endoftalmits (aunque sí se consiguenconcentraciones elevadas en cámaraanterior).

En noviembre de 2011 Bhatt y colabora-dores99 publican un estudio retrospecti-vo en la revista Retina en el que compa-ran, en un período de 12 meses, pacien-tes en los que se utilizó antibiótico pos-toperatorio (2.287 casos) frente a otrosen los que no se utilizó (2.480 casos).En ambos grupos hubo 5 casos de sos-pecha de endoftalmitis (0,22% frente a0,20% respectivamente). En este estu-dio, por lo tanto, la incidencia de endof-talmitis por inyección intravítrea no variópor el uso o nó del antibiótico tópicopostoperatorio.

En estudios clínicos del Diabetic Reti-nopathy Clinical Research Network100

no hubo una mayor incidencia de en-


17


doftalmitis cuando no se utilizó el anti-biótico antes o después de la inyec-ción intravítrea de fármacos antiVEGFy triamcinolona.

En 2016, Benoist d’Acy y colaborado-res101 publican un metaanálisis en el quese estudia el efecto del antibiótico en laprofilaxis de la endoftalmitis tras inyec-ción intravítrea. Se incluyen un total de174.159 inyecciones. Se calcula una inci-dencia de endoftalmitis de 0.052% (unode cada 1924 inyecciones) en el grupocon antibiótico y de 0.048% (uno decada 2091) en el grupo sin antibiótico, nohallándose diferencias en el riesgo deendoftalmitis entre ambos grupos.

Recientemente, un metaanálisis en elque se incluyen 276.774 inyecciones deantiVEGF, concluye que el uso de antibió-tico no sólo no reduce el riesgo de endof-talmitis, sino que podría incrementarlo66.

Por todo lo anteriormente dicho, no seconsidera necesario el uso de antibióti-co tras el procedimiento, quedando adecisión del retinólogo su empleo en si-tuaciones especiales en las que su usoestaría justificado. Además, mantene-mos en mente que esas múltiples utili-zaciones de antibiótico pueden crear re-sistencias bacterianas que pueden favo-recer el desarrollo de endoftalmitis.Nivel de evidencia 1a, Grado de reco-mendación A.

7. Secuencia del procedimiento(ver algoritmo)n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n

1. Dilatación pupilar para la visualización del fondo de ojo

Aunque no es imprescindible, creemosque es muy aconsejable, tanto para unaadecuada visualización posterior delfondo de ojo, como para el control del“latido venoso” y de la “palidez” papi-

lar, por si fuese necesaria alguna actua-ción posterior.

2. Anestesia tópica con colirio estéril

Ya sea lidocaína 2% en ampolla estéril,colirio de anestésico (tetracaína) abiertoen ese momento.

3. Limpieza con povidona yodada

Emplearemos, como ya se ha comenta-do, povidona yodada al 10% para la pielde los párpados, borde palpebral y pes-tañas, y al 5% para el saco conjuntival,dejándola actuar durante tres minutos.

4. Aplicación del blefarostato

Creemos más apropiados aquellos quetienen una pletina, pues separan mejorlas pestañas, a la vez que aíslan el ojodel borde palpebral y de la secreción delas glándulas de Meibomio (Figuras 1y2).

5. Medición de la distancia adecuada, desde limbo haciapars plana

Mediremos con un compás o herra-mienta similar, una distancia normaldesde el limbo y hacia pars-plana, de 3,5mm. en ojos afáquicos o pseudofáqui-cos y de 4 mm. en ojos fáquicos.

6. Indicar al paciente la posición del globo

Solos o ayudados por una auxiliar que su-jete ligeramente la posición de la cabeza,indicaremos al paciente que mire haciaarriba y al lado contrario al punto de la in-yección, la que aplicaremos frecuente-mente en el cuadrante temporal inferior.

(Algunos autores recomiendan la inyec-ción en los cuadrantes inferiores comoprevención de un posible fenómeno deBell durante el procedimiento. Tambiénse recomiendan distintos lugares para in-


18


yectar en subsiguientes procedimientos,y evitar las 3 y 9 horas por la localizaciónde las arterias ciliares).

7.- Movilización de la conjuntiva en el punto a inyectar con pinza o bastoncillo de algodón

A los efectos de impedir la coincidenciadel orificio conjuntival y escleral, trasla-daremos unos milímetros la conjuntivacon un bastoncillo de algodón estéril,con una pinza o con el mismo instru-mento que utilizamos en la medición delpunto de infiltración, con el máximo cui-dado para reducir el riesgo de una he-morragia subconjuntival, sobre todo enpacientes anticoagulados.

8. Inserción de la aguja

Perpendicularmente a través de la es-clera con la punta apuntando hacia elcentro del globo para evitar dañar el cris-talino. Hay que tener especial cuidadoen no contaminar la aguja por contacto.Inyección del producto (0,05-0,1 mlsegún el fármaco) de manera suavepara evitar un efecto difusor.

9. Extracción suave de la aguja

Se puede utilizar un bastoncillo de algo-dón estéril o el mismo instrumento demedición por el lado opuesto, para pre-venir el reflujo del fármaco o vítreoacuoso, y el sangrado posterior.

10. Se puede poner al acabar unagota de povidona yodada.

11. Exploración de la percepción lu-minosa y visión de objetos

Caso de ser necesario valorar si hay per-fusión de la arteria centra de la retina, sepuede hacer con oftalmoscopio indirec-to o con lámpara de hendidura y lentede no contacto.

7.1. Inyecciones intravítreas de im-plantes de corticoides:

Actualmente, están disponibles comer-cialmente dos implantes intravítreos decorticoides, el de dexametasona (Ozur-dex®) y el de acetónido de fluocinolona(Iluvien®)102,103. Estos implantes se inyec-tan siguiendo una técnica específica ycon agujas de mayor calibre que las inyec-ciones intravítreas de fármacos anti-VEGF(23-gauge Ozurdex® y 25-gauge Iluvien®).

Al iniciar la inyección se aconseja man-tener la aguja con el bisel hacia arriba ytangencialmente a la superficie delglobo ocular y, posteriormente, ir verti-calizando la aguja a medida que va pene-trando y atravesando las paredes ocula-res hasta que llega a la cavidad vítrea.En este momento debe apretarse unaplicador que libera el implante corticoi-deo en la cavidad vítrea (700 µg de de-xametasona Ozurdex® y 190 µg de fluo-cinolona Iluvien®). El implante de Ozur-dex® mide 6 mm de largo y 0.46 mm dediámetro y el de Iluvien® 3.5 mm delargo y 0.37 mm de diámetro. El implan-te de Ozurdex® es biodegradable y suefecto terapéutico dura entre 4 y 6meses. El implante de Iluvien® se va li-berando a una dosis de 0.2 µg por día deun tubo de poliamida no biodegradable ysu efecto terapéutico puede llegar adurar hasta 3 años.

Actualmente, al igual que las inyeccio-nes intravítreas de fármacos anti-VEGF,no existe ninguna evidencia científicaque demuestre que es más seguro rea-lizar las inyecciones de estos implantesen quirófano que en una sala limpia104.

Se recomienda seguir las mismas medi-das de profilaxis y desinfección que enel caso de las inyecciones intravítreasde fármacos anti-VEGF.

Se aconseja usar anestesia tópica con-vencional y aplicar una hemosteta em-


19


papada de colirio anestésico duranteunos segundos en la zona de la inyec-ción del implante o inyección subcon-juntival previa de anestésico105.

8. Pautas postoperatoriasn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n

1. No existen estudios que comparendiferentes estrategias de seguimien-to después del procedimiento.

2. Si se estima necesario, se puedemedir la presión intraocular en los 30minutos posteriores a la inyección(preferiblemente con tonómetro deno contacto).

3. Por las razones aducidas anterior-mente y la evidencia científica norecomendamos la utilización deantibióticos postoperatorios.

4. Habitualmente no es necesario taparel ojo y el paciente puede marcharse asu domicilio al cabo de pocos minutos.

La siguiente visita de control depen-derá de la enfermedad, del fármacoinyectado y del número de la infiltra-ción, por lo que será indicada indivi-dualmente a cada paciente.

5. Se recomienda instruir al pacientesobre los posibles efectos adversoslocales y sistémicos, así como entre-garle por escrito los síntomas de alar-ma que pueden requerir una asisten-cia o consulta telefónica urgente. Eneste escrito debe figurar en lugardestacado el principio activo del fár-maco que ha sido administrado. Elpaciente deberá conservar esta docu-mentación escrita durante todo eltiempo que dure su proceso ocular.

6. Normas escritas que se entregarán alpaciente:

a) Fármaco intravítreo inyectado (prin-cipio activo y nombre comercial)

b) Ojo inyectado

c) Síntomas de alarma que requie-ren contactar con un oftalmólo-go: Disminución de la visión, dolorocular a la luz, enrojecimiento delojo diferente al causado por la in-yección o secreción purulenta delojo. Especialmente la pérdida muyimportante de visión, con dolorocular y enrojecimiento pueden sersíntomas de una endoftalmitis.

El paciente ha recibido instruccio-nes de no frotarse los ojos, ni su-mergirse, ni que entren líquidos ensu ojo durante 3-5 días.

Debe cumplir estas instrucciones,así como las visitas de seguimien-to postoperatorias.

d)Síntomas de alarma que requie-ren contactar con su médico in-ternista o acudir a un Servicio deUrgencias (especialmente con laadministración de anti-VEGF):

Aunque la posibilidad de que seproduzcan complicaciones gravesque afecten al resto del organismoson muy bajas, deberá contactaren caso de que sienta dolor abdo-minal con vómitos y estreñimiento,sangrado anormal, dolor en elpecho, dificultades al hablar, dolorde cabeza importante, o debilidadde alguna extremidad. En cuanto lesea posible notificará estos aconte-cimientos a su oftalmólogo.

e) Teléfono de contacto de la clínicaen que se ha realizado la inyeccióny nombre del oftalmólogo que la hadispensado.

7. Se recomienda utilizar una plantilla deregistro, de control y seguimiento porcada paciente en la que se incluyenfármaco inyectado, número de lotedel fármaco, ojo afecto, AV, OCT, etc.(ver plantilla).


20

Figuras y Tablas

Figura 1. Separación de los párpados mediante blefaroestato conpletina e introducción de la aguja


21

Algoritmo de lainyección intravítrea

Secuencia de la inyección intravítrea

Control de la arteriacentral de la retina

Confirmación de percepciónluminosa o visualización defondo de ojo.

10

Examen ocular yconsentimiento informado

Tratar previamente lainfección ocular externa.

Realizacion del procedimientoen consulta, sala de curas oquirófano.

Utilizacion de coliriosesteriles.

1

Uso de povidona yodada

Al 10% para limpieza depiel/párpados y bordepalpebral.

Al 5% en saco conjuntivaldejándola actuar 3 min.

En caso de alergia,Clorhexidina acuosa al 0,1%durante 90 segundos

5

Dilatación de la pupila (no es imprescindible)

2 Anestesia tópica3

Uso de guantes,mascarilla y materialestéril

Blefarostato, calibrador, agujade 30 ó 32 g, pinzas/bastoncillos o hemostetas.

4

Evitar manipulación palpebralexcesiva.

Inserción del blefarostato6

Fijación de la mirada delpaciente.

Movilización deconjuntiva y medición 3.5-4 mm.

7

Evitar contaminación de laaguja por contacto.

Punta de la aguja hacia centrodel globo ocular.

Inyección suave del producto.

Inyección con aguja 30 o 32 G

8 Retirada suave de la aguja

Presionar al mismo tiempo elpunto de entrada con unbastoncillo estéril para evitarun posible reflujo.Instalar una gota de povidonaiodada al final delprocedimiento.

9

Pauta postoperatoria

Instrucción escrita sobreposibles efectos adversos ycomplicaciones (locales ysistémicas).

Seguimiento en consulta.


22

Bibliografía

1. Ohm J. Über die Behandlung der Netzhauta-blösung durch operative Entleerung der subre-tinalen Flüssigkeit und Einspritzung von Luft inden Glaskörper. Albrecht Von Graefes Arch FürOphthalmol. 79(3):442–50.

2. Rycroft BW. PENICILLIN AND THE CONTROLOF DEEP INTRA-OCULAR INFECTION. Br JOphthalmol. 1945 Feb;29(2):57–87.

3. Schneider J, Frankel SS. Treatment of late pos-toperative intraocular infections with intraocu-lar injection of penicillin. Arch Ophthalmol ChicIll 1929. 1947 Mar;37(3):304–7.

4. Rosengren B. 300 cases operated upon for re-tinal detachment; method and results. ActaOphthalmol (Copenh). 1952;30(1):117–22.

5. Cibis PA, Becker B, Okun E, Canaan S. The useof liquid silicone in retinal detachment surgery.Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. 1962Nov;68:590–9.

6. Domínguez Collazo A., Fonseca SandomingoA, Gómez Montaña J. Cirugía precoz y ambula-toria del desprendimiento de retina. Arch SocEsp Octal. 1985;48:47–54.

7. Domínguez A. Pneumocasis. Personal Publica-tion of a Scientific paper and the reason for it.In Madrid; 1995.

8. Forster RK, Zachary IG, Cottingham AJ, NortonEW. Further observations on the diagnosiscause, and treatment of endophthalmitis. Am JOphthalmol. 1976 Jan;81(1):52–6.

9. Peyman GA, Vastine DW, Raichand M. Experi-mental aspects and their clinical application.Ophthalmology. 1978 Apr;85(4):374–85.

10. Henry K, Cantrill H, Fletcher C, Chinnock BJ,Balfour HH. Use of intravitreal ganciclovir (dihy-

droxy propoxymethyl guanine) for cytomegalo-virus retinitis in a patient with AIDS. Am J Oph-thalmol. 1987 Jan 15;103(1):17–23.

11. Vitravene injection (fomivirsen sodium intravi-treal injectable). US Food Drug Adm. 2004 Apr29;2004:1–4.

12. Domínguez A, Quiroga P, Jareño M. El trata-miento de enfermedades médicas con triamci-nolona intravítrea. Arch Soc Esp Octal.1993;65:491–8.

13. Domínguez A. Dispositivos y medicamentosintroducidos intraocularmente para el trata-miento en el consultorio de enfermedades delos ojos. Real Acad Nac Med. 1994;61(II):377–85.

14. Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, RogersAH, Puliafito CA, Reichel E, et al. Intravitrealtriamcinolone for refractory diabetic macularedema. Ophthalmology. 2002 May;109(5):920–7.

15. Greenberg PB, Martidis A, Rogers AH, DukerJS, Reichel E. Intravitreal triamcinolone aceto-nide for macular oedema due to central retinalvein occlusion. Br J Ophthalmol. 2002Feb;86(2):247–8.

16. Antcliff RJ, Spalton DJ, Stanford MR, GrahamEM, ffytche TJ, Marshall J. Intravitreal triamci-nolone for uveitic cystoid macular edema: anoptical coherence tomography study. Ophthal-mology. 2001 Apr;108(4):765–72.

17. Young S, Larkin G, Branley M, Lightman S. Sa-fety and efficacy of intravitreal triamcinolonefor cystoid macular oedema in uveitis. Clin Ex-periment Ophthalmol. 2001 Feb;29(1):2–6.

18. Martidis A, Duker JS, Puliafito CA. Intravitrealtriamcinolone for refractory cystoid macular


23


edema secondary to birdshot retinochoroido-pathy. Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. 2001Sep;119(9):1380–3.

19. Scott IU, Flynn HW, Rosenfeld PJ. Intravitrealtriamcinolone acetonide for idiopathic cystoidmacular edema. Am J Ophthalmol. 2003Oct;136(4):737–9.

20. Gómez-Ulla F, Marticorena J, Alfaro DV, Fer-nández M, Méndez ER, Rothen M. Intravitrealtriamcinolone for the treatment of diabetic ma-cular edema. Curr Diabetes Rev. 2006Feb;2(1):99–112.

21. Eyetech Study Group. Preclinical and phase1A clinical evaluation of an anti-VEGF pegyla-ted aptamer (EYE001) for the treatment of exu-dative age-related macular degeneration. Reti-na Phila Pa. 2002 Apr;22(2):143–52.

22. Eyetech Study Group. Anti-vascular endothe-lial growth factor therapy for subfoveal choroi-dal neovascularization secondary to age-relatedmacular degeneration: phase II study results.Ophthalmology. 2003 May;110(5):979–86.

23. Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET,Feinsod M, Guyer DR, VEGF Inhibition Study inOcular Neovascularization Clinical Trial Group.Pegaptanib for neovascular age-related macu-lar degeneration. N Engl J Med. 2004 Dec30;351(27):2805–16.

24. Cunningham ET, Adamis AP, Altaweel M, Aie-llo LP, Bressler NM, D’Amico DJ, et al. A phaseII randomized double-masked trial of pegapta-nib, an anti-vascular endothelial growth factoraptamer, for diabetic macular edema. Ophthal-mology. 2005 Oct;112(10):1747–57.

25. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS,Kaiser PK, Chung CY, et al. Ranibizumab for ne-ovascular age-related macular degeneration. NEngl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1419–31.

26. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, SoubraneG, Heier JS, Kim RY, et al. Ranibizumab versusverteporfin for neovascular age-related maculardegeneration. N Engl J Med. 2006 Oct5;355(14):1432–44.

27. Dhalla MS, Shah GK, Blinder KJ, Ryan EH, Mit-tra RA, Tewari A. Combined photodynamic the-rapy with verteporfin and intravitreal bevacizu-mab for choroidal neovascularization in age-re-

lated macular degeneration. Retina Phila Pa.2006 Dec;26(9):988–93.

28. Yoganathan P, Deramo VA, Lai JC, TibrewalaRK, Fastenberg DM. Visual improvement follo-wing intravitreal bevacizumab (Avastin) in exu-dative age-related macular degeneration. Reti-na Phila Pa. 2006 Dec;26(9):994–8.

29. Haritoglou C, Kook D, Neubauer A, Wolf A, Pri-glinger S, Strauss R, et al. Intravitreal bevacizu-mab (Avastin) therapy for persistent diffusediabetic macular edema. Retina Phila Pa. 2006Dec;26(9):999–1005.

30. Jorge R, Costa RA, Calucci D, Cintra LP, ScottIU. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for per-sistent new vessels in diabetic retinopathy(IBEPE study). Retina Phila Pa. 2006Dec;26(9):1006–13.

31. Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafito CA. Op-tical coherence tomography findings after anintravitreal injection of bevacizumab (avastin)for neovascular age-related macular degenera-tion. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Off J IntSoc Imaging Eye. 2005 Aug;36(4):331–5.

32. Korobelnik J-F, Do DV, Schmidt-Erfurth U,Boyer DS, Holz FG, Heier JS, et al. Intravitrealaflibercept for diabetic macular edema. Oph-thalmology. 2014 Nov;121(11):2247–54.

33. Schmidt-Erfurth U, Kaiser PK, Korobelnik J-F,Brown DM, Chong V, Nguyen QD, et al. Intra-vitreal aflibercept injection for neovascular age-related macular degeneration: ninety-six-weekresults of the VIEW studies. Ophthalmology.2014 Jan;121(1):193–201.

34. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R, Bandello F, Ma-turi RK, Augustin AJ, et al. Three-year, rando-mized, sham-controlled trial of dexamethasoneintravitreal implant in patients with diabetic ma-cular edema. Ophthalmology. 2014Oct;121(10):1904–14.

35. Haller JA, Bandello F, Belfort R, BlumenkranzMS, Gillies M, Heier J, et al. Dexamethasoneintravitreal implant in patients with macularedema related to branch or central retinal veinocclusion twelve-month study results. Oph-thalmology. 2011 Dec;118(12):2453–60.

36. Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET.Risks of intravitreous injection: a comprehensi-


24


ve review. Retina Phila Pa. 2004Oct;24(5):676–98.

37. Fung AE, Rosenfeld PJ, Reichel E. The Inter-national Intravitreal Bevacizumab Safety Sur-vey: using the internet to assess drug safetyworldwide. Br J Ophthalmol. 2006Nov;90(11):1344–9.

38. Wu L, Martínez-Castellanos MA, Quiroz-Mer-cado H, Arevalo JF, Berrocal MH, Farah ME, etal. Twelve-month safety of intravitreal injec-tions of bevacizumab (Avastin): results of thePan-American Collaborative Retina StudyGroup (PACORES). Graefes Arch Clin Exp Oph-thalmol Albrecht Von Graefes Arch Klin ExpOphthalmol. 2008 Jan;246(1):81–7.

39. Moshfeghi AA. Rate of Endophthalmitis AfterAnti- VGEF After Intravitreal Injection. RetinaToday. 2011 Apr;75–6.

40. Pilli S, Kotsolis A, Spaide RF, Slakter J, FreundKB, Sorenson J, et al. Endophthalmitis associa-ted with intravitreal anti-vascular endothelialgrowth factor therapy injections in an officesetting. Am J Ophthalmol. 2008May;145(5):879–82.

41. Quiroz-Mercado H, Ustariz-González O, Marti-nez-Castellanos MA, Covarrubias P, Domin-guez F, Sanchez-Huerta V. Our experience after1765 intravitreal injections of bevacizumab: theimportance of being part of a developing story.Semin Ophthalmol. 2007 Jun;22(2):109–25.

42. Heier JS, Antoszyk AN, Pavan PR, Leff SR, Ro-senfeld PJ, Ciulla TA, et al. Ranibizumab for tre-atment of neovascular age-related macular de-generation: a phase I/II multicenter, controlled,multidose study. Ophthalmology. 2006Apr;113(4):633.e1-4.

43. McCannel CA. Meta-analysis of endophthalmi-tis after intravitreal injection of anti-vascular en-dothelial growth factor agents: causative orga-nisms and possible prevention strategies. Reti-na Phila Pa. 2011 Apr;31(4):654–61.

44. Moshfeghi AA, Rosenfeld PJ, Flynn HW,Schwartz SG, Davis JL, Murray TG, et al. En-dophthalmitis after intravitreal vascular [correc-ted] endothelial growth factor antagonists: asix-year experience at a university referral cen-ter. Retina Phila Pa. 2011 Apr;31(4):662–8.

45. Rayess N, Rahimy E, Storey P, Shah CP, WolfeJD, Chen E, et al. Postinjection Endophthalmi-tis Rates and Characteristics Following Intravi-treal Bevacizumab, Ranibizumab, and Afliber-cept. Am J Ophthalmol. 2016 May;165:88–93.

46. Westfall AC, Osborn A, Kuhl D, Benz MS, Mie-ler WF, Holz ER. Acute endophthalmitis inci-dence: intravitreal triamcinolone. Arch Ophthal-mol Chic Ill 1960. 2005 Aug;123(8):1075–7.

47. Moshfeghi DM, Kaiser PK, Scott IU, Sears JE,Benz M, Sinesterra JP, et al. Acute endophthal-mitis following intravitreal triamcinolone aceto-nide injection. Am J Ophthalmol. 2003Nov;136(5):791–6.

48. Jonisch J, Lai JC, Deramo VA, Flug AJ, Fasten-berg DM. Increased incidence of sterile en-dophthalmitis following intravitreal preservedtriamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol.2008 Aug;92(8):1051–4.

49. Moshfeghi AA, Scott IU, Flynn HW, PuliafitoCA. Pseudohypopyon after intravitreal triamci-nolone acetonide injection for cystoid macularedema. Am J Ophthalmol. 2004Sep;138(3):489–92.

50. Moshfeghi DM, Kaiser PK, Bakri SJ, Kaiser RS,Maturi RK, Sears JE, et al. Presumed sterileendophthalmitis following intravitreal triamci-nolone acetonide injection. Ophthalmic SurgLasers Imaging Off J Int Soc Imaging Eye.2005 Feb;36(1):24–9.

51. Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, CunninghamET, D’Amico DJ, Flynn HW, et al. Evolving gui-delines for intravitreous injections. Retina PhilaPa. 2004 Oct;24(5 Suppl):S3-19.

52. Avery RL, Bakri SJ, Blumenkranz MS, BruckerAJ, Cunningham ET, DʼAmico DJ, et al. Intra-vitreal injection technique and monitoring: up-dated guidelines of an expert panel. RetinaPhila Pa. 2014 Dec;34 Suppl 12:S1–18.

53. G B Jaissle, P Szurman, K U Bartz-Schmidt.Empfehlung fur die Durcgfuhrung von intravi-trealen Injektionen. Klin Monatsbl Augenheilkd.2005;222:390–5.

54. Gesine B Jaissle, Karl Ulrich Bartz-Schmidt.Empfehlung der Deutschen Ophthalmologis-chen Gesellschaft, der Retinologischen Ge-sellschaft und des Berufsverbandes der Auge-


25

närzte Deutschlands für die Durchführung vonintravitrealen Injektionen (IVI) [Internet]. 2007.Available from: http://cms.augeninfo.de/filead-min/stellungnahmen/2007_04_empfehlung_ivom.pdf

55. “The Royal College of Ophthalmologists. Intra-vitrel injections Procedure Guideline” [Inter-net]. Available from: www.rcophth.ac.uk/docs/z-old-website-documents/IVT_In-ject_ Guidelines_FINAL_for_website.pdf

56. Speaker MG, Milch FA, Shah MK, Eisner W,Kreiswirth BN. Role of external bacterial flora inthe pathogenesis of acute postoperative en-dophthalmitis. Ophthalmology. 1991May;98(5):639–649; discussion 650.

57. Bannerman TL, Rhoden DL, McAllister SK, Mi-ller JM, Wilson LA. The source of coagulase-negative staphylococci in the EndophthalmitisVitrectomy Study. A comparison of eyelid andintraocular isolates using pulsed-field gel elec-trophoresis. Arch Ophthalmol Chic Ill 1960.1997 Mar;115(3):357–61.

58. Han DP, Wisniewski SR, Wilson LA, Barza M,Vine AK, Doft BH, et al. Spectrum and suscep-tibilities of microbiologic isolates in the En-dophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthal-mol. 1996 Jul;122(1):1–17.

59. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophy-laxis of postoperative endophthalmitis follo-wing cataract surgery: Results of the ESCRSmulticenter study and identification of risk fac-tors. J Cataract Refract Surg. 2007Jun;33(6):978–88.

60. Gower EW, Keay LJ, Stare DE, Arora P, Cas-sard SD, Behrens A, et al. Characteristics ofEndophthalmitis after Cataract Surgery in theUnited States Medicare Population. Ophthal-mology. 2015 Aug;122(8):1625–32.

61. Høvding G, Sjursen H. Bacterial contaminationof drops and dropper tips of in-use multidoseeye drop bottles. Acta Ophthalmol (Copenh).1982 Apr;60(2):213–22.

62. Abell RG, Kerr NM, Allen P, Vote BJ. Intravitrealinjections: is there benefit for a theatre setting?Br J Ophthalmol. 2012 Dec;96(12):1474–8.

63. Tabandeh H, Boscia F, Sborgia A, Ciracì L, Da-yani P, Mariotti C, et al. Endophthalmitis asso-

ciated with intravitreal injections: office-basedsetting and operating room setting. RetinaPhila Pa. 2014 Jan;34(1):18–23.

64. Casparis H, Wolfensberger TJ, Becker M, EichG, Graf N, Ambresin A, et al. Incidence of pre-sumed endophthalmitis after intravitreal injec-tion performed in the operating room: a retros-pective multicenter study. Retina Phila Pa.2014 Jan;34(1):12–7.

65. Brynskov T, Kemp H, Sørensen TL. No casesof endophthalmitis after 20,293 intravitreal in-jections in an operating room setting. RetinaPhila Pa. 2014 May;34(5):951–7.

66. Manuel Bande, Raquel Mansilla-Cuñarro,Maria P Pata, Maribel Fernandez, Maria JoseBlanco-Teijeiro, Antonio Piñeiro, FranciscoGomez-Ulla. Intravitreal injections of anti-VEGFagents and antibiotic prophylaxis for endoph-thalmitis: A systematic review and meta-analy-sis. Sci Rep. Sci Rep. 2017 Dec 22;7(1):18088.

67. Blaha GR, Tilton EP, Barouch FC, Marx JL. Ran-domized trial of anesthetic methods for intravi-treal injections. Retina Phila Pa. 2011Mar;31(3):535–9.

68. Kozak I, Cheng L, Freeman WR. Lidocaine gelanesthesia for intravitreal drug administration.Retina Phila Pa. 2005 Dec;25(8):994–8.

69. Miller JJ, Scott IU, Flynn HW, Smiddy WE,Newton J, Miller D. Acute-onset endophthal-mitis after cataract surgery (2000-2004): inci-dence, clinical settings, and visual acuity outco-mes after treatment. Am J Ophthalmol. 2005Jun;139(6):983–7.

70. Ferguson AW, Scott JA, McGavigan J, EltonRA, McLean J, Schmidt U, et al. Comparison of5% povidone-iodine solution against 1% povi-done-iodine solution in preoperative cataractsurgery antisepsis: a prospective randomiseddouble blind study. Br J Ophthalmol. 2003Feb;87(2):163–7.

71. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of en-dophthalmitis with topical povidone-iodine.Ophthalmology. 1991 Dec;98(12):1769–75.

72. Green-Simms AE, Ekdawi NS, Bakri SJ. Sur-vey of Intravitreal Injection Techniques AmongRetinal Specialists in the United States. Am JOphthalmol. 2011 Feb;151(2):329–32.



73. Shimada H, Hattori T, Mori R, Nakashizuka H,Fujita K, Yuzawa M. Minimizing the endoph-thalmitis rate following intravitreal injectionsusing 0.25% povidone-iodine irrigation and sur-gical mask. Graefes Arch Clin Exp OphthalmolAlbrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthal-mol. 2013 Aug;251(8):1885–90.

74. Fileta JB, Scott IU, Flynn HW. Meta-analysis ofinfectious endophthalmitis after intravitreal in-jection of anti-vascular endothelial growth fac-tor agents. Ophthalmic Surg Lasers ImagingRetina. 2014 Apr;45(2):143–9.

75. Merani R, Hunyor AP. Endophthalmitis follo-wing intravitreal anti-vascular endothelialgrowth factor (VEGF) injection: a comprehensi-ve review. Int J Retina Vitr. 2015;1:9.

76. Miño de Kaspar H, Chang RT, Singh K, EgbertPR, Blumenkranz MS, Ta CN. Prospective ran-domized comparison of 2 different methods of5% povidone-iodine applications for anteriorsegment intraocular surgery. Arch OphthalmolChic Ill 1960. 2005 Feb;123(2):161–5.

77. Hsu J, Gerstenblith AT, Garg SJ, Vander JF.Conjunctival flora antibiotic resistance patternsafter serial intravitreal injections without pos-tinjection topical antibiotics. Am J Ophthalmol.2014 Mar;157(3):514–518.e1.

78. Merani R, McPherson ZE, Luckie AP, GilhotraJS, Runciman J, Durkin S, et al. Aqueous Chlor-hexidine for Intravitreal Injection Antisepsis: ACase Series and Review of the Literature. Oph-thalmology. 2016 Dec;123(12):2588–94.

79. Lundström M, Wejde G, Stenevi U, ThorburnW, Montan P. Endophthalmitis after cataractsurgery: a nationwide prospective study eva-luating incidence in relation to incision type andlocation. Ophthalmology. 2007 May;114(5):866–70.

80. Kramer A, Behrens-Baumann W, editors. Anti-septic prophylaxis and therapy in ocular infec-tions: principles, clinical practice and infectioncontrol. Basel: Karger; 2002. 376 p. (Develop-ments in ophthalmology).

81. Isenberg SJ, Apt L, Yoshimori R, Khwarg S.Chemical preparation of the eye in ophthalmicsurgery. IV. Comparison of povidone-iodine onthe conjunctiva with a prophylactic antibiotic.Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. 1985Sep;103(9):1340–2.

82. Grimes SR, Mein CE, Trevino S. Preoperativeantibiotic and povidone-iodine preparation ofthe eye. Ann Ophthalmol. 1991 Jul;23(7):263–6.

83. Snyder-Perlmutter LS, Katz HR, Melia M. Ef-fect of topical ciprofloxacin 0.3% and ofloxacin0.3% on the reduction of bacterial flora on thehuman conjunctiva. J Cataract Refract Surg.2000 Nov;26(11):1620–5.

84. Ta CN, Egbert PR, Singh K, Shriver EM, Blu-menkranz MS, Miño De Kaspar H. Prospectiverandomized comparison of 3-day versus 1-hourpreoperative ofloxacin prophylaxis for cataractsurgery. Ophthalmology. 2002 Nov;109(11):2036-2040-2041.

85. Osher RH, Amdahl LD, Cheetham JK. Antimi-crobial efficacy and aqueous humor concentra-tion of preoperative and postoperative topicaltrimethoprim/polymyxin B sulfate versus to-bramycin. J Cataract Refract Surg. 1994Jan;20(1):3–8.

86. Deramo VA, Lai JC, Fastenberg DM, Udell IJ.Acute endophthalmitis in eyes treated prophy-lactically with gatifloxacin and moxifloxacin.Am J Ophthalmol. 2006 Nov;142(5):721–5.

87. Miller D, Flynn PM, Scott IU, Alfonso EC,Flynn HW. In vitro fluoroquinolone resistancein staphylococcal endophthalmitis isolates.Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. 2006Apr;124(4):479–83.

88. Storey P, Dollin M, Rayess N, Pitcher J, ReddyS, Vander J, et al. The effect of prophylactic to-pical antibiotics on bacterial resistance pat-terns in endophthalmitis following intravitrealinjection. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Al-brecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol.2016 Feb;254(2):235–42.

89. Li AL, Wykoff CC, Wang R, Chen E, Benz MS,Fish RH, et al. ENDOPHTHALMITIS AFTER IN-TRAVITREAL INJECTION: Role of ProphylacticTopical Ophthalmic Antibiotics. Retina Phila Pa.2016 Jul;36(7):1349–56.

90. Park Y, Kim KS, Park Y-H. Acute endophthalmi-tis after intravitreal injection and preventive ef-fect of preoperative topical antibiotics. J OculPharmacol Ther Off J Assoc Ocul PharmacolTher. 2013 Dec;29(10):900–5.

26



27


91. Bhavsar AR, Sandler DR. Eliminating antibioticprophylaxis for intravitreal injections: a conse-cutive series of 18,839 injections by a singlesurgeon. Retina Phila Pa. 2015Apr;35(4):783–8.

92. Stewart MW. Endophthalmitis after injectionsof anti-vascular endothelial growth factordrugs. Retina Phila Pa. 2011Nov;31(10):1981–2.

93. Doshi RR, Leng T, Fung AE. Reducing oralflora contamination of intravitreal injectionswith face mask or silence. Retina Phila Pa.2012 Mar;32(3):473–6.

94. Wen JC, McCannel CA, Mochon AB, GarnerOB. Bacterial dispersal associated with speechin the setting of intravitreous injections. ArchOphthalmol Chic Ill 1960. 2011Dec;129(12):1551–4.

95. Friedman DA, Lindquist TP, Mason JO,McGwin G. Needle contamination in the set-ting of intravitreal injections. Retina Phila Pa.2014 May;34(5):929–34.

96. Fintelmann RE, Hoskins EN, Lietman TM, Ke-enan JD, Gaynor BD, Cevallos V, et al. Topicalfluoroquinolone use as a risk factor for in vitrofluoroquinolone resistance in ocular cultures.Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. 2011Apr;129(4):399–402.

97. Dave SB, Toma HS, Kim SJ. Ophthalmic anti-biotic use and multidrug-resistant staphylococ-cus epidermidis: a controlled, longitudinalstudy. Ophthalmology. 2011Oct;118(10):2035–40.

98. Hariprasad SM, Blinder KJ, Shah GK, Apte RS,Rosenblatt B, Holekamp NM, et al. Penetrationpharmacokinetics of topically administered0.5% moxifloxacin ophthalmic solution inhuman aqueous and vitreous. Arch OphthalmolChic Ill 1960. 2005 Jan;123(1):39–44.

99. Bhatt SS, Stepien KE, Joshi K. Prophylactic an-tibiotic use after intravitreal injection: effect onendophthalmitis rate. Retina Phila Pa. 2011Nov;31(10):2032–6.

100. Bhavsar AR, Googe JM, Stockdale CR,Bressler NM, Brucker AJ, Elman MJ, et al.Risk of endophthalmitis after intravitrealdrug injection when topical antibiotics arenot required: the diabetic retinopathy clinicalresearch network laser-ranibizumab-triamci-nolone clinical trials. Arch Ophthalmol Chic Ill1960. 2009 Dec;127(12):1581–3.

101. Benoist d’Azy C, Pereira B, Naughton G,Chiambaretta F, Dutheil F. Antibioprophylaxisin Prevention of Endophthalmitis in Intravi-treal Injection: A Systematic Review andMeta-Analysis. PloS One.2016;11(6):e0156431.

102. Callanan DG, Gupta S, Boyer DS, Ciulla TA,Singer MA, Kuppermann BD, et al. Dexame-thasone intravitreal implant in combinationwith laser photocoagulation for the treat-ment of diffuse diabetic macular edema.Ophthalmology. 2013 Sep;120(9):1843–51.

103. Cunha-Vaz J, Ashton P, Iezzi R, CampochiaroP, Dugel PU, Holz FG, et al. Sustained deli-very fluocinolone acetonide vitreous im-plants: long-term benefit in patients withchronic diabetic macular edema. Ophthal-mology. 2014 Oct;121(10):1892–903.

104. Saedon H, Anand A, Yang YC. Clinical utilityof intravitreal fluocinolone acetonide (Ilu-vien(®)) implant in the management of pa-tients with chronic diabetic macular edema:a review of the current literature. Clin Oph-thalmol Auckl NZ. 2017;11:583–90.

105. Moisseiev E, Regenbogen M, Rabinovitch T,Barak A, Loewenstein A, Goldstein M. Eva-luation of pain during intravitreal Ozurdex in-jections vs. intravitreal bevacizumab injec-tions. Eye Lond Engl. 2014 Aug;28(8):980–5.


GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SERV 2 Manejo de ......Guía 2 Manejo Inyecciones 2...

Documents

Transcript of GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SERV 2 Manejo de ......Guía 2 Manejo Inyecciones 2...