Guía Clínica de Dolor Torácico Sospechoso de Isquemia Miocárdica

7/21/2019 Gua Clnica de Dolor Torcico Sospechoso de Isquemia Miocrdica

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19/2/2015 Gua cl ni ca de D ol or tor ci co sospechoso de i squemi a m iocr dica

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Dolor torcico sospechoso de isquemia miocrdicaFecha de la ltima revisin: 03/11/2008

ndice de contenidos

1. Dolor torcico y dificultades dediagnstico

2. Cmo se diagnostica?3. Abordaje prctico del paciente con dolor

torcico4. Bibliografa5. Ms en la red

6. Autores

Dolor torcico y dificultades de diagnstico

El dolor torcico es una causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias hospitalarios

de todo el mundo occidental. Algunas estimaciones presentan al dolor torcico como la principal

causa de consulta en el 5-20% de los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias de un

hospital general (Erhardt L, 2002). En nuestro medio se ha publicado que el dolor torcico

supone el 12% de las urgencias de causa mdica y el 4.4% de todas las urgencias recibidas en

un hospital terciario(Bragulat E, 2007).

El diagnstico de la causa del dolor torcico es de extrema importancia porque es el sntomagua de enfermedades gravesque ponen en peligro la vida del paciente. El tromboembolismo

pulmonar, la diseccin de aorta, el neumotrax y, particularmente por su elevada incidencia, la

enfermedad coronaria presentan como sntoma ms sobresaliente el dolor torcico. En

cualquiera de estas entidades un correcto diagnstico y tratamiento, establecidos de modo

precoz, influye sobre la supervivencia de los pacientes.

Con respecto a la enfermedad coronaria, la presentacin de un cuadro clnico caracterizado por

un dolor torcico de inicio brusco y que aparece o se mantiene en reposo, resulta sugestivo de un

sndrome coronario agudo (SCA), es decir infarto agudo de miocardio (IAM) o angina inestable

(AI). Los avances en el tratamiento de esta enfermedad, potencialmente grave, favorecen la

actual tendencia de los mdicos de solicitar internamiento en un centro hospitalario ante estassituaciones. Sin embargo, solamente en el 25% de los pacientes que se presentan en un Servicio

de Urgencias con sntomas sugestivos de SCA se confirma finalmente esta sospecha (Pope JH,

1998). El resto de los pacientes presentan otras causas de dolor torcico, la mayora de ellas

banales en lo que respecta a la supervivencia (dolor muscular, articular, digestivo...), aunque la

mitad son ingresados (Pope JH, 2005) con el consiguiente consumo de recursos asistenciales.

Por otra parte, cerca de un 5 % de los pacientes con SCA que acuden al Servicio de Urgencias

son dados de alta y su mortalidad a los 30 das es mayor que en los pacientes ingresados (Pope

JH, 2000), llegando a ser del 10% al 33% (Lee TH, 1987).

En la figura 1 se expone un esquema que representa el resultado de la evaluacin de los


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pacientes con dolor torcico que acuden a un Servicio de Urgencias.

La causa de los errores diagnsticos est en la limitacin de los mtodos disponibles para

estudiar a los pacientes con sntomas sugestivos de SCA en los Servicios de Urgencia. La

presuncin diagnstica de SCA se basa en datos clnicos y exploraciones bsicas, principalmente

ECG, radiografa de trax y datos analticos.

Figura 1.Esquema de diagnstico y triage de los pacientes

que se presentan con sntomas sugestivos de

isquemia en el Servicio de Urgencias

(Modificado de Pope JH, 2005)

Cmo se diagnostica?

El diagnstico de angina es esencialmente clnico. Tpicamente se presenta como un dolor

visceral (difcil de localizar), retrosternal, definido como una opresin, un peso, ardor o

constriccin en la garganta, que no resulta afectado por la respiracin, la posicin o los

movimientos. Aparece de modo sbito y aumenta de intensidad gradualmente, alcanzando el

mximo a los 23 minutos y permanece durante varios minutos (hasta 30) con posibles

modificaciones de su intensidad.

La interpretacin del cuadro clnico debe realizarse de modo global y no descartar un origen

coronario solo sobre la base de una presentacin no caracterstica. Se ha comunicado que undolor de tipo punzante fue finalmente diagnosticado de SCA en un 22% (Lee TH, 1985). SCA fue

tambin diagnosticado en un 13% de pacientes con dolor parcialmente pleurtico, en el 24% de

pacientes que referan dolor parcialmente reproducible por palpacin, en el 7% de aquellos cuyo

dolor era totalmente reproducible por palpacin, mientras que ningn paciente con dolor

claramente pleurtico present SCA (Pope JH, 2005). Los pacientes que describieron sus

sntomas como similares a un episodio isqumico previo presentaban un SCA con mayor

frecuencia. Los pacientes con una combinacin de dolor descrito como punzante y que fue

tambin pleurtico, posicional o reproducible con palpacin fueron finalmente diagnosticados de

angina inestable en el 3% de los casos y ninguno de ellos fue diagnosticado de IAM. La misma

presentacin en pacientes sin historia de enfermedad coronaria previa no fue diagnosticada de


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SCA en ningn caso (Pope JH, 2005). Un dolor irradiado a ambos brazos se presenta en el 33 %

de los pacientes con IAM, un 29% tienen dolor irradiado al brazo izquierdo solamente y solo un 2

% presentan irradiacin aislada al brazo derecho. El 15% de los pacientes que refieren dolorabdominal presentan SCA pero solamente el 1 % de los pacientes se quejan nicamente de

dolor abdominal y en ellos la incidencia de SCA es del 4 % (Pope JH, 1998).

Por otra parte, en ocasiones los SCA se presentan con sntomas diferentes del dolor torcico,

son los llamados equivalentes anginosos. El equivalente anginoso ms frecuente es la disnea

pero sntomas tan poco especficos como mareo, debilidad o fatiga pueden ser la nica

manifestacin de SCA en algunos pacientes. La presentacin atpica es particularmentefrecuente en ciertas poblaciones de pacientes como las mujeres, ancianos y diabticos.

El ECG es una herramienta diagnstica indispensable en el estudio del paciente con sospecha de

enfermedad coronaria pero adolece de importantes limitaciones. El ECG de 12 derivaciones

refleja la situacin en un breve espacio de tiempo y en muchas ocasiones cuando el paciente ya

no tiene dolor. Adems, la interpretacin del trazado del ECG es difcil con cierta frecuencia y su

sensibilidad y especificidad del ECG para detectar isquemia miocrdica son imperfectas. Por otra

parte, algunas alteraciones basales hacen muy difcil su interpretacin (ondas Q previas,

repolarizacin precoz, HVI, BRIHH, arritmias). Cuando hay signos de isquemia resulta muy til la

comparacin con trazados previos si estn disponibles (Lee TH, 1987).

La determinacin de la concentracin srica de marcadores de dao miocrdico (MDM) que

reflejan el dao en las clulas miocrdicas producido por la isquemia es un instrumento valioso

para el diagnstico de SCA. Sin embargo, no todos los pacientes con SCA presentan dao

miocrdico, la elevacin de estas protenas es un criterio diagnstico de IAM pero una proporcin

importante de pacientes con SCA son finalmente diagnosticados de angina inestable y no de

IAM. Por otra parte, la cintica de liberacin de estas protenas desde los miocardiocitos, la

concentracin previa en suero, la tasa de secrecin y la presencia en otros tejidos influyen en su

capacidad como herramientas diagnsticas.

En las primeras horas de la aparicin de los sntomas ningn MDM es til para diagnosticar dao

miocrdico. La mioglobina es la protena que mas precozmente eleva su concentracin en

plasma despus de una lesin en el miocardio pero no es especfica del msculo cardaco ypuede estar elevada en otras alteraciones musculares. La CKMB y la troponina T o I son

marcadores comnmente utilizados en el diagnstico de SCA. Ambas se elevan varias horas

despus de que ocurra la lesin miocrdica por lo que su sensibilidad no es muy alta en las

primeras horas pero aumenta cuando se realizan determinaciones repetidas a las 4-6 horas.

Abordaje prctico del paciente con dolor torcico

Se ha publicado que aproximadamente un 20 % de los pacientes que acuden a las consultas de

Atencin Primaria por dolor torcico tienen un problema cardaco como causa de los sntomas

(Erhardt L, 2002). El origen musculoesqueltico es la causa ms frecuente en este contexto pero

los trastornos psiquitricos, pulmonares o gastrointestinales tambin son motivos habituales dedolor torcico. La historia clnica, la exploracin fsica y el ECG deben permitirnos orientar el

diagnstico del paciente, aunque en ocasiones no podemos realizarlo de modo preciso.

Pacientes con dolor torcico no sugestivo de enfermedad coronaria

Los pacientes con un cuadro no sugestivo de enfermedad coronaria deben ser dirigidos hacia

otros estudios especficos, en el hospital en el caso de sospecha de una enfermedad grave (TEP,

diseccin artica), o de modo ambulatorio. En la tabla 1 se muestran algunas situaciones que

pueden confundirse con un isquemia miocrdica. En la mayora de las situaciones, otros

sntomas acompaantes nos orientan sobre la severidad de la enfermedad an cuando no

podamos hacer un diagnstico preciso.


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Pacientes con angina estable

Se considera angina tpica (segura) un cuadro caracterizado por:

Dolor torcico de caractersticas tpicas en cuanto a su calidad y duracin.

Provocado por el ejercicio fsico o el stress emocional.

Aliviado con reposo o nitroglicerina sublingual.

Si cumple 2 de estas condiciones se considera angina atpica (probable) y si solo cumple una o

ninguna no se trata de una angina estable (Fox K, 2006).

La severidad de la angina se clasifica en 4 categoras (clasificacin de la Canadian

Cardiovascular Society) de acuerdo a la capacidad funcional del paciente:

Clase I: la actividad ordinaria no causa angina, que solo aparece con ejercicio extenuante,

rpido o prolongado.Clase II:Limitacin leve de la actividad ordinaria. La angina aparece al caminar o subir

escaleras rpidamente y al subir cuestas, despus de las comidas, en estados de stress

emocional, clima fro o en las primeras horas despus de levantarse.Clase III:Limitacin marcada de la actividad normal. La angina aparece al caminar 100-200

m por terreno llano o al subir un piso de escaleras a paso normal.Clase IV:Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica o el dolor aparece en reposo

(realmente se trata de angina inestable, de reposo).

Tabla 1. Dolor torcico no coronario. Causas y caractersticas .

Causa Caractersticas

Dolor

costocondral

o muscular

Se reproduce a la palpacin y con los movimientos.

Duracin prolongada, incluso das o semanas.

Otras veces molestias tipo pinchazos, de segundos

de duracin.

Reflujoesofgico

Sensacin de ardor retrosternal.

Empeora al acostarse, tras comidas copiosas opicantes, bebidas con alcohol...

No produce cambios en el ECG.

Embolismo

Pulmonar

El sntoma principal es la disnea de inicio repentino.

Se presenta con taquipnea, taquicardia, hipoxemia

e hipocapnia.

Puede semejar un IAM inferior con elevacin de ST

en cara inferior (II, III y aVF).

Neumotraxespontneo

La disnea es el sntoma principal.

Ruidos auscultatorios pulmonares abolidos o

disminuidos en uno de los hemitrax, principalmenteen los campos superiores.

Dolor brusco e intenso, localizado en un hemitrax y

variable con los movimientos respiratorios.

Diseccin

artica

Dolor severo de inicio brusco e intenso, irradiado a

espalda o cuello, de localizacin variable

dependiendo del tipo de diseccin.

Puede acompaarse de sntomas o signos

neurolgicos y asimetra en los pulsos perifricos.

Puede provocar un IAM si la diseccin provoca la

oclusin de un ostium coronario.


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Puede provocar insuficiencia artica (soplo

diastlico) y derrame pericrdico, incluso contaponamiento cardaco.

Pericarditis

El dolor aumenta al acostarse y disminuye al

sentarse.

Vara con la respiracin.

ECG: elevacin del ST cncava (en silla de montar),

sin imagen en espejo, abarcando derivaciones de

diferentes territorios, PR deprimido (en II)Puede orse un roce pericrdico.

Pleuritis

Dolor torcico severo, punzante, que aumenta con

la respiracin.

Suele acompaarse de otros sntomas respiratorios

como tos.

Fiebre si la causa es infecciosa.

En ocasiones se oye el roce pleural u otras

alteraciones en la auscultacin pulmonar si hay

derrame, neumona...

HerpesZoster

Parestesia en esa localizacin.Rash cutneo.

Palpitaciones

Sensacin de molestia torcica variable segn el

tipo de arritmia. Los latidos prematuros se

presentan como un vuelco, que dura unos

segundos.

Ulcera

pptica,

colecistitis,

pancreatitis

La exploracin fsica suele desenmascarar el

cuadro como abdominal.

Puede provocar cambios en el ECG.

La isquemia de cara inferior puede presentarse de

modo similar.

Es necesario considerar otras posibles causas de angina estable, diferentes de la enfermedad

coronaria, como la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica...

El pronstico de los pacientes con angina estable es variable dependiendo de la funcin

ventricular y de la extensin de la isquemia. En general los pacientes pueden ser dirigidos a su

especialista de cardiologa para estratificar su pronstico en el caso de que no se haya hecho

previamente. Si el paciente ya ha sido estudiado, el episodio actual es similar a otros previos y no

se acompaa de datos de mal pronstico o que aconsejen la realizacin de una coronariografa

(Fox K, 2006) (tabla 2), se puede incrementar el tratamiento antianginoso y valorar la respuesta

teraputica. En caso de escasa respuesta al tratamiento antianginoso o datos de mal pronstico

en las pruebas no invasivas, y en ausencia de circunstancias que lo contraindiquen, se deberaplantear la realizacin de una coronariografa para valorar las posibilidades de revascularizacin

coronaria.

Tabla 2. Criterios de posible ingreso en pacientes con angina estable.

Sntomas de insuficiencia cardiaca o

hipotensin acompaantes.

Signos de disfuncin de VI no previamente

conocida (dilatacin en Rx...).

Angina clase III o mayor, reciente,


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particularmente con mala respuesta al

tratamiento.

Pacientes con revascularizacin coronaria y

recurrencia precoz de angina clase II o III.

Ergometra de mal pronstico conocida.

Secundaria a arritmia ventricular, bloqueo AV u

otra causa que requiera ingreso.

Pacientes con sospecha de SCA

Bajo la denominacin de sndrome coronario agudo (SCA) se incluyen los pacientes con

caractersticas clnicas que sugieren que la isquemia miocrdica est provocada por una

disminucin del flujo y no por un incremento en los requerimientos energticos del msculo

cardaco. La disminucin del flujo coronario refleja cambios en las arterias coronarias,

secundarios a procesos aterotrombticos, que pueden llegar a la oclusin coronaria con el

consiguiente desarrollo de un infarto agudo de miocardio y un mayor riesgo de muerte.

Generalmente, el dolor torcico se acompaa de sntomas vegetativos como palidez, sudoracin

fra, nuseas y vmitos. Estos sntomas provocados por la estimulacin del sistema nervioso

autnomo tambin pueden presentarse acompaando a otras causas de dolor torcico,

generalmente graves.

Desde el punto de vista clnico los SCA pueden presentarse de dos maneras, dependiendo de las

alteraciones electrocardiogrficas acompaantes:

SCA con elevacin del segmento ST

Caracterizado por dolor torcico persistente, de ms de 20 minutos de duracin y acompaado

de elevacin del segmento ST, de al menos 1 mm, en dos o ms derivaciones, que sealen a

una misma rea, del ECG. En este caso se iniciar el tratamiento con AAS y cloruro mrfico para

calmar el dolor. Se debe canalizar una va venosa y administrar oxgeno si es posible. Hay que

avisar inmediatamente al servicio de emergencias mdicas 061 para organizar el traslado al

hospital para realizar una coronariografa urgente y eventualmente una angioplastia primaria o, siello no es posible, proceder a iniciar tratamiento fibrinoltico lo ms precozmente posible.

Es preciso recordar que un ST elevado en el ECG no es diagnstico de IAM, incluso cuando el

diagnstico automtico de un electrocardigrafo moderno as lo refiera. Si no hay dolor torcico o

en localizaciones atpicas, ni disnea, ni sntomas vegetativos siempre se debe poner en duda el

diagnstico porque la elevacin del segmento ST en el ECG puede deberse a mltiples causas

(Wang K, 2003).

SCA sin elevacin del segmento ST

Tradicionalmente se han distinguido varias presentaciones clnicas:

Angina severa de reciente comienzo: angina de esfuerzos pequeos (clase III de la CCS)

de inicio en los 2 meses previos.

Angina progresiva: aumento de severidad de un cuadro de angina estable previo,

alcanzando una severidad de clase III de la CCS.

Angina de reposo: dolor generalmente prolongado (>20 min) que aparece en reposo.

Angina post-IAM.

Si los sntomas persisten en el momento de ver al paciente y se acompaan de cambios

electrocardiogrficos sugestivos de isquemia (tabla 3), se debe administrar nitroglicerina

sublingual y AAS. El paciente debe ser enviado de modo urgente al hospital, avisando al Servicio


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de Emergencias Mdicas 061.

Si el paciente est asintomtico y las alteraciones en el ECG son claras, debe enviarse

igualmente al Servicio de Urgencias del hospital para descartar o confirmar la presencia de una

cardiopata isqumica.

En los casos de ECG sin alteraciones y un cuadro clnico tpico, debe procederse a realizar un

estudio diagnstico, generalmente tambin en el hospital y de modo urgente. En ocasiones el

diagnstico es difcil y un porcentaje importante de pacientes ingresados con esta sospecha son

finalmente diagnosticados de dolor torcico inespecfico. Con el objetivo de minimizar el ingresode pacientes que no lo necesitan, descartando la presencia de una enfermedad coronaria

significativa antes de ingresar, se han puesto en marcha en algunos hospitales, la Unidades de

dolor torcico, cuyo objetivo es estudiar protocolizadamente a los pacientes con diagnstico

dudoso. Los pacientes que se benefician de ser estudiados en estas Unidades son aquellos con

una probabilidad intermedia, y algn caso de probabilidad baja, de presentar enfermedad

coronaria (tabla 4).

Tabla 3. Alteraciones compatibles con isquemia en el ECG

Descenso de ST 0,5 mm en 2 o ms

derivaciones contiguas (a mayordesnivel peor pronstico).

Onda T negativa y simtrica >1 mm en

derivaciones con R predominante.

Bloqueo de rama transitorio coincidiendo

con las crisis.

Tabla 4. Probabilidad de que el cuadro clnico represente un SCA secundario a enfermedad coronaria.(Anderson JL, 2007)

Probabilidad alta Probabilidad

intermedia

Probabilidad baja

Historiaclnica

Dolor tpico similar a un

episodio previo de angina

documentada.

Historia previa de

enfermedad coronaria

Dolor tpico

Edad > 70

aos

Sexo

masculino

Diabetes

Mellitus

Sintomas de

probable isquemia

miocrdica en

ausencia de rasgos

de riesgo alto o

intermedio.

Uso reciente de

cocana.

Exploracinfsica

Insuficiencia mitral

transitoria, hipotensin,

sudoracin, edema agudode pulmn o crepitantes

acompaando a los

sntomas.

Enfermedad

vascular

extracardaca:arteriopata

perifrica o

ACV

Molestias torcicasreproducidas a la

palpacin.

ECG

Desviacin del segmento

ST (> 0,5 mm) o inversin

de la onda T (> 2 mm),

nueva y transitoria con los

sntomas

Ondas Q

ST o T

anormal pero

no

documentadas

como nuevas.

Aplanamiento de la

onda T o inversin

en derivaciones con

R dominante.

ECG normal


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MDM Elevacin de Troponina oCKMB

Marcadores

normales

Marcadores

normales

El diagnstico definitivo de enfermedad coronaria se realiza mediante coronariografa sin

embargo, debido a su naturaleza invasiva, esta prueba no es en general apropiada para la

evaluacin inicial de pacientes con probabilidad baja-intermedia de enfermedad coronaria y se

reserva para aquellos casos ms graves o de mayor riesgo. En su lugar, existen diversas

tcnicas no invasivas para llevar a cabo el diagnstico de enfermedad coronaria, que incluyen

ergometra convencional, ecocardiografa de estrs, tcnicas basadas en medicina nuclear,

tomografa computarizada coronaria y resonancia magntica.

La prueba ms utilizada por su bajo coste es la ergometra convencional, que consiste en

someter al paciente a un esfuerzo fsico progresivo y controlado con la finalidad de evaluar la

posible aparicin durante el test de signos que sugieran la presencia de enfermedad coronaria

significativa, como dolor torcico o alteraciones electrocardiogrficas del segmento ST.

Tambin se registran otros parmetros, como la respuesta de la frecuencia cardiaca o de la

tensin arterial con el ejercicio, que proporcionan importante informacin pronstica.

En el momento de planear la solicitud de una prueba de esfuerzo, es necesario tener en cuenta

varias consideraciones:

1. El tratamiento betabloqueante(tambin el Verapamilo y el Diltiazem) puede reducir la

sensibilidad de esta prueba, por lo que es aconsejable evitar el uso estos frmacos en lo

posible si se planea la realizacin de una ergometra con fines diagnsticos.

2. Las alteraciones basales del electrocardiogramaen pacientes con bloqueo de rama

izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, descenso basal del segmento ST >1 mm,

tratamiento con digoxina o sndrome de preexcitacin, el desarrollo de cambios

electrocardiogrficos en el segmento ST durante una ergometra no tiene valor para el

diagnstico de enfermedad coronaria, por lo que estos pacientes deben ser sometidos a

una prueba de diagnstico por imagen las pruebas ms usadas en estos enfermos

consisten en la demostracin de posibles alteraciones de la contractilidad cardiaca

(detectadas mediante ecocardiografa (Peteiro J, 2008) o de la perfusin miocrdica

(mediante el uso de radioistopos) tras la induccin de un estrs cardiaco, ya sea tras

ejercicio fsico o tras la administracin de un frmaco capaz de inducir isquemia miocrdica

en pacientes con enfermedad coronaria significativa.

3. Una limitacin importante de la ergometra convencional es que es necesario que el

paciente sea capaz de caminar. En enfermos con limitacin funcional que impida la

adecuada realizacin de una ergometra est indicado llevar a cabo una prueba de estrs

farmacolgico.

Bibliografa

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Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of

Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in


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endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and

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Autores

Jose Manuel Vzquez

Rodrguez Especialista en Cardiologa

Alberto Bouzas Mosquera Especialista en Cardiologa

Servicio de Cardiologa. Complexo Hospitalario Universitario A Corua
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Guía Clínica de Dolor Torácico Sospechoso de Isquemia Miocárdica

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