Guía Clínica - Fisrua Lapiopalatina, completo, Chile

7/22/2019 Gua Clnica - Fisrua Lapiopalatina, completo, Chile

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Gua Clnica 2008 Fisura Labio Palatina

Ministerio de SaludSubsecretara de Salud Pblica

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MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica FISURA LABIOPALATINA.SANTIAGO: Minsal, 2008.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente parafines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

ISBN

Fecha de publicacin: Agosto 2009


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FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON FISURA LABIAL

SOSPECHA

CONFIRMACINDIAGNOSTICA

(DG)ANTES DE 15 DAS


(DG)

(TR)

(DG) 3 MESES

(TR)

3-6MESES

(SG)6-18 MESES

NIO FLNACIMIENTO

EVALUACINCIRUGAINFANTIL

EVALUACINODONTOLOGICA

EVALUACINPEDIATRICA, YCARDIOLOGICA

EVALUACINGENETICA

EVALUACINPSICOLOGICA

MODELAJE NASALCUIDADOS

ENFERMERIA

EVALUACINFONOAUDIOLOGIA

CUIDADOSENFERMERIA

CIERRE DE LABIO(CIRUGIA PRIMARIA)

FONOAUDIOLOGIA(HASTA 24 MESES)

KINESIOLOGIA-CICATRIZACION

PSICOLOGIA

DIAGNSTICOPRENATAL

INSTRUCCINALIMENTACINENFERMERA

POTENCIALESEVOCADOS (BERA)

IMPEDANCIOMETRIA EVALUACION

KINESIOLOGA

AUDIFONOS(EN CASO DE HSNPROFUNDA BILATERAL)

EVALUACINFONOAUDIOLOGICA


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SGETAPAPRE-

ESCOLAR

(TR)4-5 AOS

ETAPA ESCOLAR

(DG)6 AOS

(SG)9 AOS

(DG)

9 AOS

ETAPAADOLESC.

FONOAUDIOLOGO

segn evolucindel lenguajeinterconsulta a escuela

de lenguaje

ORTODONCIA

PSICOLOGIAODONTOLOGIAORTODONCIA

EVALUACIN

CIRUGA YORTODONCIA

ANLISISCEFALOMETRICO

FONOAUDIOLOGIA

CUIDADOS DEENFERMERIA

RINOPLASTIA-RETOQUE LABIAL

(CIRUGA SECUNDARIA)

KINESIOLOGIA PSICOLOGIA ODONTOPEDIATRIA

ODONTOLOGA PSICOLOGA FONOAUDIOLOGA

ORTODONCIA ODONTOLOGA PSICOLOGA FONOAUDIOLOGA


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FLUJOGRAMA PACIENTES CON FISURA PALATINA

SOSPECHA


(DG)

ANTES DE 15 DAS


(DG)

PERIODO PRE-QUIRURGICO

DG (3 MESES)

(TR)6-12 MESES

12-18 MESES

(SG)6-18MESES

NIO FP NACIMIENTO

EVALUACIN PEDIATRICA

EVALUACIN CIRUGA INF.

EVALUACINODONTOPEDIA

TRCIAORTODONCICA

EVALUACIN

PEDIATRICA-GENETICA

EVALUACIN

ORL

EVALUACIN

PSICOLOGIA

EVALUACION ORL POTENCIALES EVOCADOS(BERA)

CUIDADOSENFERMERIA

PEDIATRIAODONTOPEDIATRIAPSICOLOGIAFONOAUDIOLOGIA

ESTIMULACINTEMPRANA

ORL

IMPEDANCIOMETRIA

CIERRE PALADAR BLANDO(CIRUGA PRIMARIA)

Alternativa 2

INSTRUCCION ALIMENTACIONENFERMERIA

AUDIFONOS(EN CASO DE

HSN PROFUNDABILATERAL)

EVALUACIN

FONOAUDIOLOGIA

CIERRE PALADARCOMPLETO (CIRUGA

PRIMARIA)Alternativa 1


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FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON FISURA LABIO PALATINA

SOSPECHA


(DG)

ANTES DE 15 DAS


(DG)

(TR)

(DG) 3 MESES

3-6 MESES(TR)

(SG)6-18MESES

NIO FLP NACIMIENTO

EVALUACIN PEDIATRICA

EVALUACIN CIRUGAINFANTIL, PED, PLASTICA

EVALUACINODONTOLOGICA

EVALUACINPEDIATRICA,

CARDIO-LOGICA YGENETICA

EVALUACINORL

EVALUACINPSICOLOGIA

EVALUACIN ORL POTENCIALESEVOCADOS (BERA)

IMPEDANCIOMETR

PEDIATRODONTOLOGIAPSICOLOGIAFONOAUDIOLOGIAestimulacin temprana

KINESIOLOGIAORL

CIERRE LABIO/ LABIO YPALADAR BLANDO

(CIRUGA PRIMARIA)

CUIDADOSENFERMERIA

ORTOPEDIAPREQUIRUGICA

CUIDADOSENFERMERIA

APOYO ENTCNICA DE

FONOAUDIOLOGIA1 sesin

estimulacin

AUDIFONOS(EN CASO DE HSN

PROFUNDABILATERAL)

EVALUACINFONOAUDIOL.


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(TR)12-18 MESES

(TR)18-24 MESES

(SG)ETAPAPREESCOLAR

(DG)3-5 AOS

(TR)4-5 AOS

FONOAUDIOLOGO KINESIOLOGO PSICOLOGO ODONTOPEDIATRIA

OTITIS MEDIA CONEFUSIN (OME)

RINOPLASTIACIRUGA SECUNDARIA

CIRUGIA PALADAR TOTAL

(CIRUGA PRIMARIA)Alternativa 1

EVALUACION ORL

CONTROL EN 3 MESES

CUIDADOSENFERMERIA

REEVALUACIN AUDIOLGICA

CONTROL EN 3 MESES

IMPEDANCIOMETRIA Y EVALUACIONAUDIOLOGICA:

>3 AOS: AUDIOMETRIA1 A 3 AOS AUDIOMETRIA DE CAMPO LIBRE


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(DG)5 AOS

(DG)5 AOS

(DG)5 AOS

(TR)

5-6 AOS

ETAPA ESCOLAR

(SG)6 AOS

TR)6 AOS

RINOFIBROLARINGOSCOPIA Y/OVIDEOFLUOROSCOPIA

EVALUACIN FONOAUDIOLOGIAEVALUACIN ORL

EVALUACIN FUNCION VELOFARINGEA

CONTROLES FONIATRICOS NASOFIBROSCOPIA

FARINGOPLASTIASegn movilidad de las paredes

CUIDADOS ENFERMERIATRATAMIENTOFONOAUDIOLOGICO

IVF=3

Tamao del hiato>10%Persiste hiato pese atto. fonitrico

ORL PSICOLOGIAFONOAUDIOLOGIAODONTOLOGIAORTODONCIA KINESIOLOGIA

TRATAMIENTOORTOPEDIA


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(TR)15 AOS

15AOS

RINOPLASTIARINOSEPROPLASTIA

CUIDADOS ENFERMERIASEPTOPLASTIATIMPANOPLASTIA

ALTA

PSICOLOGIA

ALTAODONTOLOGIA

ALTAORTODONCIA

ALTA FONO-

AUDIOLOGIA

ALTA

ORL

ALTA

CIRUGIA

ALTA

KINESIOLOGIA


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En el sector pblico se estima una incidencia anual de 350 casos, a partir de los registrosde nios ingresados al Programa de Atencin Integral y otros, atendidos en los Serviciosde Salud.

En cuanto al tipo de problemas de salud presentados por pacientes fisurados, unaexperiencia nacional reportada en la Fundacin Gantz muestra que el 31% de los

pacientes en control tiene OME. A su vez, al menos un 20% de los nios fisurados tienefactores de riesgo para presentar hipoacusia sensorioneural, relacionados principalmentecon sndromes craneofaciales.

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

La gua da recomendaciones, para las intervenciones multidisciplinarias en eldiagnstico prenatal y nacimiento, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin delpaciente fisurado desde el nacimiento hasta los 15 aos de edad, en la perspectiva

de orientar las buenas prcticas, con un efectivo uso de los recursos.

b. Usuarios a los que est dirigida la gua

La gua est dirigida a los profesionales involucrados en el diagnstico , tratamiento,seguimiento y rehabilitacin del paciente fisurado, e incluye, pero no estrestringida, a las siguientes especialidades: ciruga plstica, ciruga mxilo-facial,consejera gentica, imagenologa, anestesiologa, neurologa, neurociruga,enfermera, odontopediatra, ortodoncia, otorrinolaringologa, fonoaudiologa,psicologa, pediatra, ortopedia protsica, psiquiatra, servicio social. Es esencial quetodos los miembros de los equipos que atiendan casos de fisuras estn entrenadosy tengan experiencia en el manejo de anomalas craneofaciales.

1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado parapacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionalescompetentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estnsujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologasdisponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin.En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendacionesde la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de lasrecomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella seandebidamente fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos,porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerarainvestigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesarioconsiderar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de


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hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca segeneren pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debeutilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aportede recursos.

2. OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con fisura bajo el rgimende garantas explcitas.

En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos: Apoyar la toma de decisiones del equipo de salud multidisciplinario en relacin con el

diagnstico precoz, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin del paciente fisurado. Enfatizar la necesidad de una atencin coordinada, comprehensiva y accesible a las

necesidades individuales del paciente y su familia. Orientar la entrega de atencin de calidad, basada en la mejor evidencia disponible,

para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por fisuras labiopalatinas,

en cualquiera de sus formas. Identificar las intervenciones ms costo-efectivas para el tratamiento, seguimiento y

rehabilitacin del paciente con fisura.


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CRONOGRAMA ESTIMADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA FISURA LABIAL,EN MESES Y AOS

Meses AosEspecialidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Confirmacin diagnstica x

Gentica xPsicologa x* x x x x x x x xOPQ x x x xCiruga x x x x Enfermera x x xConformador nasal x x x x x x x x x xKinesiologa x x x x x x x x xFonoaudiologa x x x x x x x x xOdontopediatra/Odontologageneral

x x x x x x x x x x xOrtodoncia xOtorrinolaringologa

xCirugasX controles, evaluaciones.* Entrevista a los padres.


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CirugaControl, al menos, a la semana, y a los 3 meses por partedel equipo quirrgico.

C

FonoaudiologaEstimulacin temprana del lenguaje y evaluacin dehabilidades prearticulatorias (habla), trimestralmente, entrelos 0 y 24 meses.

C

KinesiologaProteccin de la piel con regenerador de tejido, ybloqueador solar, sesiones semanales, por un perodo de 3meses, aproximadamente, segn indicacin mdica y/okinesiolgica.Masoterapia para el control del proceso cicatrizal, desde la2aa 3 semana del alta, segn indicacin mdica post altaquirrgica. Sesiones semanales durante el primer mes yquincenales del mes 2 al 3.Control mensual al 4 y 5 mes.En caso de hipertrofia cicatrizal, indicacin de utilizarcompresin blanda con gel de silicona, por un perodo de 6

a 8 meses.

C

OdontopediatraEntrevista con los padres. Informacin y educacin dehigiene bucal desde la aparicin del primer diente, sin pastadental42, explicacin de ventana de infectividad.Control del consumo de alimentos cariognicos lquidos yslidos.

C

Post-quirrgico

PsicologaEntrevista de seguimiento para abordar el estado emocionalde los padres y el nio, entre los 6 y los 18 meses de vida C

Odontopediatra

Examen, diagnstico de anomalas dentarias de forma,nmero y posicin. Evolucin de la denticin y oclusin. C

Se debe informar a los padres que deben restringir elconsumo de alimentos con azcares libres solo a loshorarios habituales de comida.

C

Indicacin de cepillado dentario diario, como mnimo 2veces al da, inmediatamente despus de las comidas, conpasta dental fluorurada de 450 a 500 ppm, en cantidad de0.5 grs (tamao de una arveja), supervisado por los padres.

A

Seguimiento segn riesgo cariognico. B

Preescolar

PsicologaEvaluacin del desarrollo, estilos de crianza, y estrsparental. Una evaluacin durante el perodo con un mnimode dos sesiones, de una hora de duracin cada una.

C


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KinesiologaSeguimiento desde los 3 a los 5 aos.Reeducacin de la va area respiratoria, movilidad facialgeneral, movilidad labial.

C

FonoaudiologaControles anuales: Evaluacin de voz, habla, lenguaje y

audicin subjetiva.

C

PsicologaEvaluacin integral. Una evaluacin durante el perodo conun mnimo de 4 sesiones, de una hora de duracin cadauna.

C

Elaboracin de, al menos, un informe psicolgicoexhaustivo (relacionado con la problemtica), para unaadecuada adaptacin al sistema escolar.

C

8-9 aos: Evaluacin de la autoestimaCalidad de la experiencia escolar

C

Fonoaudiologa

Controles anuales. Evaluacin a los 6 aos COdontologaRealizar una evaluacin de riesgo cariognico a todos lospacientes.

B

Aconsejar a los padres en forma individual y personalizadasobre salud bucal en cada citacin o control. A

Se debe enfatizar la necesidad de restringir el consumo dedulces y bebidas azucaradas, solamente para las horas decomidas habituales.

C

La tcnica de higiene bucal debe ser reforzada por el

odontlogo o por el personal paramdico de odontologa,cada vez que el nio (a) acuda a tratamiento.

C

Los nios y nias deben cepillarse los dientes 2 veces alda, con pastas dentales fluoruradas, entre 1000 a1500ppm.

A

Se deben colocar sellantes en molares temporales ypermanentes sanos cuando estn indicados, segn riesgo. A

Se deben tratar todas las piezas dentarias con caries,obturando con materiales que aseguren el mximo deduracin en buenas condiciones, considerando que estnen tratamiento ortodncico

C

Escolar

Derivacin a Ortodoncia para en forma oportuna paraevaluar necesidad de tratamiento de la especialidad.

C

Adolescente

PsicologaEvaluacin integral y de personalidad.Evaluacin de la satisfaccin de los resultados deltratamiento.Evaluacin de la calidad de vida.

C


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3.2 FISURA PALATINA.

Confirmacin diagnstica

3.2.1 Pregunta clnica abordada en la gua

Cul o cules son el o los exmenes o acciones ms efectivos para laconfirmacin diagnstica de fisura palatina aislada en recin nacidos?

3.2.2 Recomendaciones y Sntesis de evidencia

Al momento de nacer, el pediatra realiza examen clnico, generando la sospechadiagnstica.

En el Reino Unido, se evalu la frecuencia de deteccin tarda de paladar fisurado,encontrndose que un 28% de las detecciones se realizaba despus del primer dade nacido, lo que aumentaba los problemas de alimentacin y regurgitacin nasal43.

El diagnstico de Fisura Palatina se confirma mediante el examen clnico realizadopor Cirujano Infantil, Mxilo-Facial o Cirujano Plstico, de acuerdo a derivacinrealizada por el equipo peditrico. Se realizar diagnstico diferencial de fisura velartotal o parcial, fisura de paladar seo total parcial y malformaciones asociadas comomicrognatia (Tastets, 2008). Se debe realizar durante los primeros das de vida delbeb, teniendo un plazo mximo de 15 das desde la derivacin. Nivel de Evidencia4. Recomendacin C.1

3.2.3 Tratamiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua

Cules son los objetivos del tratamiento del paciente con fisura palatina? Cul es el mejor tratamiento para la fisura palatina desde el nacimiento hasta la

adolescencia?

Recomendaciones y Sntesis de evidencia.

La fisura palatina se produce cuando el paladar no se cierra completamente,dejando una abertura que puede extenderse dentro de la cavidad nasal. La fisurapuede afectar a cualquier lado del paladar. Puede extenderse desde la parte frontal

de la boca (paladar duro) hasta la garganta (paladar blando).El paladar fisurado no es tan perceptible como el labio fisurado porque est dentrode la boca. Puede ser la nica anomala del nio/a, o puede estar asociado con ellabio fisurado u otros sndromes. En muchos casos, otros miembros de la familia hantenido tambin el paladar fisurado al nacer. Los objetivos funcionales del tratamientode los nios y nias fisurados son el logro de crecimiento mxilo-facial normal,audicin y habla dentro de los lmites de normalidad. Nivel de Evidencia 4.Recomendacin C1,44


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1. Perodo Pre-Quirrgico: nacimiento hasta cierre paladar blando (6-12 meses).

La preocupacin ms inmediata para un beb que tiene el paladar fisurado es labuena nutricin. Para los nios que tienen el paladar fisurado, la deglucin es difcila causa de su malformacin.

a) Enfermera- Instruccin de alimentacin.

Los nios con fisura palatina tienen mayor dificultad para la deglucin, por lotanto, debe supervisarse la tcnica de alimentacin y el incremento ponderalhasta la ciruga. En un estudio australiano, los bebs con fisuras mspequeas mostraron mayor facilidad para generar niveles normales desuccin y compresin, comparados con contrapartes fisuradas de mayor

tamao45.

En caso de no ser posible la alimentacin mediante pecho materno, omamadera, no debe administrarse la alimentacin por sonda nasogstrica,porque es traumtico para el nio, puede daar las mucosas, expone ainfecciones, la madre est sometida a un estrs mayor, dificulta la relacinmadre hijo y retarda el aprendizaje de otra tcnica a futuro. Ser indicado suuso por el pediatra al no existir reflejo de deglucin, micrognatia severa, otramalformacin del tracto digestivo o inmadurez del beb, en cuyos casos seutilizar sonda nasogstrica con leche materna. No existe evidenciaconcluyente que las mamaderas exprimibles den mejores resultados en elincremento de peso de los lactantes46,47. Evidencia 3.

Derivacin a la enfermera (Control del nio sano) para control y crecimiento delnio hasta la Ciruga. (Ver anexo 4, alimentacin).

b) Evaluacin y consejo gentico

Alrededor del 30% de los casos de fisuras tiene otras malformacionesasociadas que requieren de un estudio diagnstico ms especfico con elexamen clnico y/o de laboratorio para determinar la presencia de sndromes,teratgenos o alteraciones cromosmicas.Se debe apoyar a la familia en el entendimiento del riesgo de recurrencia de la

malformacin y de sus opciones. (Astete, 2008)48

c) Psicologa: Entrevista con los padres.

Objetivos teraputicos:

Fomentar la aceptacin plena por parte de los padres de su hijo/a,calmando el impacto emocional del diagnstico en la familia.


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e) Fonoaudiologa

Iniciar programa de estimulacin temprana con asistencia cada 3 meses,desde el nacimiento hasta los 24 meses. Brindar apoyo en el proceso dealimentacin.

Objetivos del tratamiento del paciente con fisura velopalatina Orientar y supervisar tcnicas de alimentacin de manera coordinada con

enfermera y/o matrona. Prevenir y estimular alteraciones del lenguaje.

f) Odontopediatra.Evaluacin extra e intraoral. Indicaciones a los padres de medidas dealimentacin (fomento de la lactancia materna, o uso de mamadera con lechematerna). En caso de no ser posible lo anterior, el cierre de la fisura palatinacon algn dispositivo de apoyo en la mamadera51, o un obturador, ayuda a

incrementar el aumento de peso. Nivel de Evidencia 3. En el caso de unobturador, se debe realizar la impresin para la instalacin del obturador(aparato protsico que obtura la fisura y mejora el proceso de succin)impidiendo la regurgitacin. Este dispositivo debe ser fabricado e instaladohoras despus del nacimiento. Es importante considerar la correctahigienizacin del aparato, as como la instauracin de hbitos alimentarios y dehigiene precozmente en la vida del menor. En un estudio longitudinal realizadoen los Pases Bajos, en nios con fisura, durante los primeros 2 aos de vida,se evalu si el uso de un dispositivo acrlico facilitaba la colonizacin porstreptococo mutans y lactobacilos , comparando de los 62 nios estudiados,aquellos que haban recibido ortopedia prequirrgica(24) de los que no lahaban recibido(38).Los resultados mostraron que hubo colonizacin temprana

para los nios que usaron el aparato ortopdico versus lo que no lo hicieron,diferencia que se igualaba a los 18 meses de vida. Hubo una asociacinsignificativa entre la presencia de estreptococo mutans y comidas a deshoras.Nivel de Evidencia 352

2. Perodo Quirrgico.

a) Anestesiologa:Evaluacin cardiopulmonar, revisin de exmenes de laboratorio, anamnesis,manejo intraoperatorio y control post operatorio: dolor y complicaciones segn

patologas. (Ver anexo 10)

b) CirugaLos objetivos funcionales del tratamiento de los nios y nias fisurados

incluyen el logro de crecimiento mxilo-facial normal, audicin y habladentro de los lmites de normalidad.

Desde el punto de vista quirrgico, el objetivo fundamental es reposicionar lamusculatura y crear nuevamente el esfnter velofarngeo, produciendo la menor


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alteracin posible en el crecimiento del tercio medio facial.Para lograr esto, sedebe reposicionar la musculatura del velo, desde una posicin longitudinal, enlos bordes de la fisura, a su posicin anatmica normal, que es transversa,simulando nuevamente el esfnter velofarngeo. Al mismo tiempo, se cierra elpaladar seo con colgajos mucoperisticos.

Se asume que el lenguaje y la audicin mejoran con una reparacin precoz depaladar (antes de los 12-24 meses), y que un cierre tardo (despus de los 4aos) se asocia con menor retardo en el crecimiento del tercio medio facial. Elpropsito primordial en la definicin de la edad de cierre quirrgico del paladares, por tanto, proveer una funcin palatal adecuada para el desarrollo normaldel lenguaje y habla, sin interferir significativamente con el crecimiento mxilo-facial (Rohrich y cols, 2000).

Actualmente existen dos escuelas principales de pensamiento referidas alperodo de cierre quirrgico. Una aboga por un cierre temprano de labio ypaladar, siendo la ventaja propuesta el restablecimiento precoz del lenguaje yfuncin masticatoria, as como un pronto desarrollo del paladar (Malek et al,

1984). La otra escuela aboga por un cierre palatino tardo, dndole prioridad alcrecimiento facial. El cierre del paladar blando se realiza dentro del primer aode vida (Hotz & Gnoinski 1979, Friede et al. 1991).

La dificultad de evaluar los resultados de estas corrientes de pensamiento es ellapso de tiempo que debe pasar antes de que stos puedan ser evaluados concerteza, pues el paciente debiera haber pasado la pubertad. Otra complicacines el hecho de que los pacientes, adems, reciben otros tratamientos, yoperaciones que pueden tener, tambin, influencia en la apariencia facial, loque hace ms difcil atribuir el resultado final exclusivamente a las operacionesprimarias.53

Existe evidencia que relaciona dificultades en el desarrollo de patrones delhabla cuando la ciruga de cierre del paladar se realiza posterior a los 24meses, puesto que a esa edad ya se han establecido mecanismos para eldesarrollo del habla. Nivel de evidencia 2, 354, 55. Hay autores que handemostrado que un cierre temprano del paladar se asocia con una menorprdida auditiva (Watson 1986, Too-Chung 1983).

La incidencia de fstulas palatinas posteriores a la palatoplasta vara entreun 11% y un 25 %. Esta se asocia a la severidad y tipo de fisura, tcnica dereparacin, experiencia del cirujano y edad operatoria. Rohrich 2004, reportun aumento en la incidencia de fstulas palatinas en los casos de cierre tardo(61% versus 29% en el cierre temprano, p


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mediante ortopedia, ortodoncia y posteriormente, ciruga ortogntica(Monasterio,2008).

Edades de cierre del paladar:

1. Cierre de paladar completo en un tiempo quirrgico:

Entre los 12 y 18 meses de vida. Una reparacin ms precoz producemejores resultados en el habla, mientras que una reparacin ms tardapuede favorecer el crecimiento maxilar, y por ende, la oclusin dentaria.Evidencia 3, Recomendacin C 11,54

2. Cierre en dos tiempos quirrgicos: Cierre de paladar blando aislado: entre los 6 y los 12 meses.

Evidencia 4. Recomendacin C25. Cierre de paladar duro: 15 a 18 meses de vida1. (Rohrich & Gosman,

2004)

En los casos de compromiso velar, la ciruga puede realizarse a los 6 meses;

cuando hay compromiso de velo y paladar seo, a los 12 meses.Generalmente, en las fisuras velopalatinas aisladas hay 1/3 de compromisoseo y 3/3 del velo, realizndose el cierre de todo el defecto desde los 6 mesesa los 12 meses. La mayora de los casos de este tipo de fisura tienensolamente compromiso del paladar secundario, es decir, desde el foramenincisivo hacia posterior, por lo tanto no hay compromiso del reborde alveolar.

Segn la evaluacin del equipo quirrgico, de la severidad y tipo de fisura,tamao, estado del paciente, y experiencia se optar por una u otra opcin.

Posterior a la Ciruga se debe realizar, al menos, un control a la semana, almes y a los 3 meses por parte del Equipo Quirrgico, los que pueden

aumentarse a un control a los 14 das, y otro a los 6 meses. Nivel deEvidencia 4(Consenso de expertos grupo actualizacin)

c) Cuidados de enfermeraAtencin preoperatoria como examen fsico, antropometra, control de signosvitales, perodo de ayuno, lectura y firma de consentimiento informado, yregistros, procedimientos de enfermera intra-operatorios especficos comoinmovilizadores de codo. Cuidados post-operatorios como no tocar la suturaintraoral, slo beber agua despus de cada ingesta (slo lquidos) eindicaciones a la madre sobre alimentacin, analgesia, antibiticos. (Ver anexo4). Nivel de Evidencia 2.

d) PsicologaEntrevista de seguimiento para abordar el estado emocional de los padres y elnio/a, entre los 6 y los 18 meses de vida. Nivel de Evidencia 4(Soc. Chilenade Psicologa Clnica).


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3. Perodo Preescolar

a) Odontopediatra.Tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao porcaries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrechacoordinacin con el/la ortodoncista. Control frecuente segn riesgo

cariognico, se sugiere cada seis meses. Consejo diettico con indicacinpersonalizada sobre alimentacin y colacin para establecimiento pre-escolar.Realizacin de obturaciones necesarias, segn el principio de mximaconservacin dentaria. Sellar molares temporales segn riesgo. (Ver anexo 9).Evaluacin de supernumerarios.

b) OrtodonciaDenticin temporal, tratamiento ortopdico-ortodncico.

c) Fonoaudiologa:Objetivos del tratamiento fonoaudiolgico del paciente con fisura velopalatina Prevenir y tratar alteraciones del Lenguaje. Prevenir y tratar alteraciones del Habla. Prevenir y tratar alteraciones de la Voz. (IVF y Disfona). Prevenir y tratar malos hbitos orales y funciones alteradas del sistema

estomatogntico.

Perodos de Intervencin2- 3 aos: Evaluacin y Diagnstico Fonoaudiolgico. Diagnstico alterado: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 34

sesiones anuales. Diagnstico normal. Controles anuales.

4-5 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 48 sesiones anuales.

d) Otorrinolaringologa.Requiere evaluacin en las siguientes edades:-A los 24 meses para evaluar membrana timpnica y respiracin nasal(descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). Se efectaimpedanciometra si se sospecha de hipoacusia. En caso de resultado normal,se vuelve a controlar a los 30 meses.

-A los 3 aos:1- Evaluar membrana timpnica y respiracin nasal (descartar OMA, OME,otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad).

2-Impedanciometra y audiometra de campo libre en caso de sospecha dehipoacusia.

-A los 4 aos:1- Evaluar membrana timpnica y respiracin nasal (descartar OMA, OME,otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad).2- Audiometra a todos los pacientes.3-Impedanciometra en caso de sospecha de hipoacusia. Grado deRecomendacin C


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En nios operados se recomienda indicar tubos de ventilacin en caso depresencia de OME de ms de 3 meses de duracin con hipoacusia >30 db enel mejor odo. En caso de recidiva indicar tubos de ventilacin (tubo T).

En nios an no operados, se recomienda indicar tubos de ventilacin de corta

duracin en presencia de hipoacusia de ms de 55 dB en el mejor odo, porms de 3 meses.

Faringoplasta : 4- 5 aos

Se recomienda tratamiento fonoaudiolgico, previo a la ciruga, ya que stepuede potenciar al mximo el desplazamiento de las paredes del esfntervelofarngeo, disminuyendo en algunos casos el tamao del hiato.Recomendacin Grado A.

La ciruga secundaria de velo ( Re- repair) y faringoplasta para la correccinde la Insuficiencia Velofarngea slo ser realizada despus de la terapia

fonoaudiolgica, una vez estudiada la funcin del velo y realizada la evaluacinvideonasofaringoscpica por ORL, fonoaudilogo y cirujano.57,58

Toda faringoplasta mal realizada puede provocar complicaciones, afectandode manera negativa la respiracin, particularmente la arquitectura del sueo.Es por esto que se debe realizar, previo a la ciruga, un diseo quirrgicominucioso y planificar el tamao del colgajo y ubicacin, evitando esosproblemas o secuelas. La alternativa de no realizar faringoplasta puedegenerar un trastorno en la insercin social del paciente debido a alteracionesdel habla como voz nasal severa, e IVF. Por esta razn, la evaluacin previaes fundamental, as como la incorporacin en la toma de decisiones, de losvalores y preferencias de la familia del paciente. 59

e) AnestesiologaEvaluacin general del paciente (historia clnica y exmenes de laboratorio)manejo intraoperatorio y control post operatorio (dolor y complicaciones segnpatologa)33,34

f) Cuidados de EnfermeraCuidados preoperatorios como examen fsico, antropometra, control de signosvitales, perodo de ayuno, lectura y firma de consentimiento informado yregistros. Procedimientos de enfermera post-operatorios como inmovilizacin,curaciones de la sutura e indicaciones a la madre sobre alimentacin, cuidadosde la herida, analgesia y antibiticos.

g) PsicologaEvaluacin del desarrollo y de los estilos de crianza y evaluacin del estrsparental.


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El inicio de un proceso teraputico surge a partir del diagnstico del/la joven y de lapesquisa de alguna problemtica. Evidencia 4.Recomendacin C.61

d) OtorrinolaringlogoEvaluacin, control a los 15 aos. Timpanoplasta

e) FonoaudiologaControles anuales del habla, voz y lenguaje.

3.2.4 Seguimiento y rehabili tacin

Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules es el seguimiento estndar ms efectivo para pacientes con fisura

palatina?

Sntesis de evidencia y Recomendaciones

Una vez realizada la fase quirrgica, el nio o nia retorna al hospital base pararealizar el seguimiento y rehabilitacin, segn evolucin, hasta los 15 aos de edad.El equipo de especialistas para la rehabilitacin del paciente fisurado deber estarcompuesto, a lo menos, por los siguientes profesionales: ortodoncista,fonoaudilogo, otorrinolaringlogo, odontopediatra, kinesilogo, matrona oenfermera, psiclogo. Uno de ellos deber ejercer la funcin de coordinacin. 1


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CRONOGRAMA ESTIMADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA FISURA PALATINA,EN MESES Y AOS

Meses AosEspecialidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Confirmacin

diagnstica

x

Gentica xPsicologa x* x x x x x x x xCiruga Enfermera x x x xOtorrinolaringologa x x x x x x xFonoaudiologa x x x x x x x x x x x xOdontopediatra x x x x x x xOrtodoncia x x x x x x x x x xKinesiologa x x x

* entrevista con los padresciruga 1 2


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Recomendaciones Fisura Palatina

Perodo EspecialidadGrado de

RecomendacinConfirmacin en base a examen clnico por CirujanoInfantil, Mxilo-Facial o Plstico. Evaluacin por

especialista e informacin a la madre-padre.

C

Nacimiento PsicologaEntrevista con los padres para facilitar el proceso deadaptacin al diagnstico, la patologa y eltratamiento.

C

Enfermera:Fomento de lactancia materna, en caso dedificultades, usar mamadera. Monitoreo delincremento de peso.

C

Odontopediatra/Ortodoncia:Evaluacin extra e intraoral. En caso de sernecesario, confeccionar obturador para facilitar

nutricin. Modificacin semanal hasta la ciruga.

C

PsicologaEntrevista con los padres para apoyo psicolgico ycompromiso familiar al tratamiento.

C

OtorrinolaringologaScreening auditivo, BERA acortado. Evaluacin porORL

C

BERA acortado (+), repetirlo, al mes. En caso de ser(+) nuevamente, indicar audfono antes del 6 mes devida

C

KinesiologaKinesiterapia respiratoria en caso de infeccin paraeliminacin de secreciones, limpieza bronquial ymantencin de capacidad aerbica, una vez al da,por el perodo que dure patologa.

C

Pre-quirrgico

FonoaudiologaEntrevista inicial con los padres. Explicacin de lapatologa (lenguaje y habla).Estimulacin temprana del lenguaje, evaluacinhabilidades prearticulatorias; trimestralmente entre 0 y24 meses.Apoyo en el proceso de alimentacin.

C

Un tiempo quirrgico:Cierre de paladar completo en un tiempo quirrgico:entre los 12 y los 18 meses de vida. C

QuirrgicoEn la fisura velopalatina aislada, es decir, sinasociacin a fisura labial, se realiza cierre del paladarseo y el velo entre los 6 meses y el ao de vida enuna etapa.

C


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Dos tiempos quirrgicosCierre de paladar blando aislado: entre los 6 y los 12meses.Cierre de paladar duro: 15 a 18 meses de vida.

C

CirugaControl, al menos, a la semana, al mes y a los 3

meses por parte del equipo quirrgico.

C

OdontopediatraExamen extra e intraoral. Indicacin de higiene bucaldesde la aparicin del primer diente, sin pasta dental.Control del consumo de alimentos cariognicoslquidos y slidos.

C

Educacin a los padres sobre dieta, higiene bucal yconcepto de ventana de la infectividad. B

FonoaudiologaContinuar Programa de Estimulacin Temprana del

lenguaje, trimestralmente hasta los 24 meses.

C

Post-quirrgico

PsicologaEntrevista de seguimiento para abordar el estadoemocional de los padres y el nio/a, entre los 6 y los18 meses de vida

C

OdontopediatraExamen, diagnstico de anomalas dentarias deforma, nmero y posicin. Evolucin de la denticin yoclusin.

C

Refuerzo de cepillado supervisado por un adulto.Indicacin de cepillado dentario diario, como mnimo2 veces al da, inmediatamente despus de las

comidas, con pasta dental fluorurada de 450 a 500ppm, en cantidad de 0.5 grs (tamao de una arveja).Consejo diettico personalizado.

C

Aplicacin de flor barniz segn riesgo individual. B

Detectar persistencia de malos hbitos bucales yaconsejar medidas para su eliminacin.

C

PsicologaEvaluacin del desarrollo y de los estilos de crianza, yautoconcepto positivo. Una evaluacin durante elperiodo, con un mnimo de dos sesiones, de una horade duracin cada una.

C

KinesiologaSeguimiento desde los 3 a los 5 aos.Reeducacin de la va area respiratoria, movilidadfacial general, movilidad labial.

C

Preescolar

FonoaudiologaEvaluacin fonoaudiolgica. Diagnstico ytratamiento.

C


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Faringoplasta 4-5 aos: BLa ciruga secundaria de velo y faringoplasta debidoa Insuficiencia Velofarngea slo ser realizadadespus de realizada la terapia fonoaudiolgica,estudiada la funcin del velo y realizada la evaluacinclnica por ORL, fonoaudilogo y Cirujano.

OtorrinolaringologaA los 24 meses : evaluar membrana timpnica yrespiracin nasal (descartar OMA, OME, otopataadhesiva, OMC e hipernasalidad). Impedanciometrasi se sospecha de hipoacusia. En caso de resultadonormal, se vuelve a controlar a los 3 aos.

C

-A los 3 aos:1- Evaluar membrana timpnica y respiracin nasal(descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC ehipernasalidad).2-Impedanciometra y audiometra de campo libre en

caso de sospecha de hipoacusia.

C

-A los 4 aos:1- Evaluar membrana timpnica y respiracin nasal(descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC ehipernasalidad).2- Audiometra a todos los pacientes.3-Impedanciometra en caso de sospecha dehipoacusia.

C

Se recomienda indicar tubos de ventilacin en casode presencia de OME de ms de 3 meses deduracin con hipoacusia >30 db en el mejor odo. En

caso de recidiva indicar tubos de ventilacin (tubo T).

A

En nios an no operados, se recomienda indicartubos de ventilacin en presencia de hipoacusia dems de 55 dB en el mejor odo, por ms de 3 meses

B

Psicologa 6 aosEvaluacin emocional, intelectual y conductual. Unaevaluacin durante el perodo, con un mnimo de 4sesiones, de una hora de duracin cada una.Elaboracin de, al menos, un informe psicolgicoexhaustivo (relacionado con la problemtica), parauna adecuada adaptacin al sistema escolar.

C

Psicologa, 8-9 aos

Evaluacin de la autoestimaCalidad de la experiencia escolar

C

Escolar

OdontopediatraSe deben entregar consejos sobre salud bucal a cadapaciente individual, durante el tratamientoodontolgico, puesto que esta intervencin haprobado ser beneficiosa.

A


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3.3 FISURA LABIO-PALATINA

3.3.1. Sospecha y confirmacin diagnst ica

Pregunta clnica abordada en la gua

Cul o cules son el o los exmenes o acciones ms efectivos para laconfirmacin diagnstica de fisura labio-palatina en el feto y/o recin nacido?

Recomendaciones y Sntesis de evidencia

El uso de ultrasonido en el segundo trimestre del embarazo forma parte rutinaria delos cuidados prenatales. En un estudio longitudinal de evaluacin prenatal quecompar el ultrasonido bidimensional versus el tridimensional para el diagnstico delabio y paladar fisurado, se sigui a los pacientes una vez nacidos, para confirmardiagnstico. La precisin diagnstica del ultrasonido tridimensional utilizado cuandoel bidimensional ya haba detectado anomalas en comparacin con el ultrasonidobidimensional solo, aument para el labio leporino de un 93% a un 100%; y parapaladar fisurado aument de un 57% a un 89%, siendo estos valoresestadsticamente significativos. Nivel de Evidencia 2.62

En un estudio ms reciente (2007), en el que compar el uso de ultrasonidobidimensional solo versus el uso de ultrasonido bidimensional ms ultrasonido en3D, incluyendo una visualizacin ortogonal con formacin de imagen extendidatridimensional, para labio fisurado y paladar primario, se encontr que el uso delultrasonido bidimensional con o sin el tridimensional identifica correctamente loscasos de labio fisurado prenatal. Sin embargo, el uso conjunto de ambos identificcorrectamente ms casos de paladar fisurado primario que el ultrasonidobidimensional por s solo (88.9% vs 22.2%, p


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La fisura labio-palatina corresponde a un defecto congnito en el labio superior, unio bilateral, que compromete el paladar en forma total o parcial, debido a la falta de

fusin entre algunos de los procesos faciales embrionarios en formacin. Semanifiestan, por tanto, precozmente en la vida intrauterina. Ms especficamente, enel perodo embrionario e inicio del perodo fetal.

Existen diversos grados de severidad segn el compromiso de las estructuras seasy blandas del labio, paladar y nariz.

Los protocolos de tratamiento son variados, pero hay ciertos principios generales detratamiento que se aplican en los principales centros del mundo en lo que se refierea secuencia y edades operatorias 1,63,22,25, 31.

1. Perodo Pre-Quirrgico

a) Enfermera - Instruccin de alimentacin.Tendiente a promover alimentacin adecuada, vigilar riesgo de infecciones de lasvas respiratorias altas.

Supervisar la tcnica de alimentacin e incremento ponderal hasta la ciruga.Propiciar una tcnica de alimentacin natural respetando el apego y vnculo madre hijo. Cualquier tcnica tomar un tiempo y dedicacin mayor. La salida de las gotasde leche por las narinas es natural por la comunicacin oronasal.

La posibilidad de aspiracin con una tcnica cuidadosa de alimentacin es mnima,

ya que todo recin nacido tiene tambin su reflejo de tos ante la presencia decuerpo extrao en la laringe. (Ver anexo 4, alimentacin)

b) Evaluacin y consejo genticoUna evaluacin gentica tpicamente incluye una historia familiar detallada, de 3 yhasta 4 generaciones anteriores, y un examen fsico detallado que se enfoca en laforma, tamao, proporcin, posicin, espaciamiento y simetra. El objetivofundamental es identificar un sndrome gentico. Aproximadamente 20% de lasfisuras labio-palatinas y una proporcin levemente mayor de paladar fisuradoocurren como parte de un sndrome gentico. Mientras que algunos sndromes sonevidentes, otros pasan desapercibidos. El hecho de reconocer la presencia de un

sndrome permite anticipar las complicaciones asociadas con ste: defectoscongnitos del corazn, deficiencias del sistema inmune, hipocalcemia,enfermedades mentales, etc. Ayuda a definir el pronstico, en la toma de decisionesteraputicas, e informar del riesgo de recurrencia a los padres. La mayora de lasfisuras labiopalatinas ocurren en forma aislada, sin embargo, si se descubre que lafisura labiopalatina es parte de un sndrome, se realiza una consejera genticadirigida a informar lo que se conoce del sndrome, incluyendo el riesgo derecurrencia, el que puede ir de 1% a 50% si uno de los padres est afectado con lamisma condicin autonmica dominante. 64


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c) Ortopedia prequirrgica (OPQ):Realizada por Ortodoncista/Odontopediatra capacitado/a en ortopediaprequirrgica. Evaluacin durante los primeros das de nacido, del ancho de la

fisura, grado de acortamiento y definicin de columela y philtrum, asimetra nasal,protrusin de la premaxila, as como de las condiciones biolgicas, sociales yculturales del paciente y su familia, que puedan influir en la adhesin al tratamiento ysu xito.

Actualmente existen dos corrientes filosficas para el tratamiento de nios/as confisura labiopalatina. Una utiliza solamente la ciruga para la correccin de ladeformidad, mientras que la otra corriente incluye, adems de la ciruga, unacorreccin prequirrgica de los segmentos fisurados.

Inicialmente, se proponan ciertas ventajas para el uso de la ortopedia prequirrgica:Mejora en la alimentacin, gua para el crecimiento, desarrollo de los segmentos

palatinos, reduccin del tratamiento en edades ms avanzadas, normalizacin de laposicin lingual, mejorando el habla, obteniendo as un efecto psicolgico positivoen los padres. Sin embargo, en un estudio randomizado prospectivo multicntricorealizado en los Pases Bajos (Kuijpers-Jagtman &Prahl, 1996), esto no se lograba.Por otra parte, una revisin sistemtica de la literatura cientfica reciente, que evalula eficacia de la OPQ en pacientes con fisura labiopalatina unilateral, respecto de laconformacin del arco maxilar y la oclusin, no mostr beneficios a los 6 aos deedad, en comparacin con el no uso de OPQ65. Nivel de Evidencia 1.

En la ltima dcada, los beneficios perseguidos con esta tcnica corresponden a(Grayson 2001):

1. Buena esttica nasal de largo plazo (corregir la malposicin de los cartlagosnasales y la base alar en el lado afectado, alargar la columela, etc.).2. Menor nmero de procedimientos quirrgicos en la nariz.3. Acercar los segmentos maxilares, y modelar los tejidos blandos para disminuir la

tensin de las partes blandas, y favorecer la reparacin del labio y nariz.4. Obtener una plataforma maxilar estable.665. Si se incluye la gingivoperiosteoplasta en el protocolo, se espera reducir la

necesidad de injertos seos en la mayora de los pacientes.6. Crecimiento sin mayores alteraciones en comparacin a los pacientes con

tratamiento tradicional.7. Ahorro para el paciente y la sociedad debido a la reduccin en los

procedimientos quirrgicos.

La Ortopedia Prequirrgica - Tcnica Grayson, la realiza un odontopediatra uortodoncista capacitado/a, desde el mes 0 hasta el momento que ste consiguealinear, razonablemente, antes del 4 5 mes de vida, en los casos unilaterales; yhasta los 6 meses de vida en los casos bilaterales, los procesos alveolares, modelarlos cartlagos alares y llevar a una mejor posicin el filtrum y la columela. Se indicaen fisuras desde los 3mm hasta los 15 mm. En ese momento ser derivado a laCiruga Primaria (ver anexo 8).


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d) Psicologa.Entrevista con los padres.

Objetivos teraputicos:

Fomentar la aceptacin plena por parte de los padres de su hijo/a, calmando elimpacto emocional del diagnstico en la familia.

Facilitar el proceso de adaptacin al diagnstico, la patologa y el tratamiento;Intervencin en crisis

Abordar las expectativas, preocupaciones con respecto a la patologa y el duelode las expectativa parentales, para promover una vinculacin afectiva.

Entregar a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollosocio-emocional del nio.

Estimular el compromiso familiar al tratamiento. (ver anexo 5)1 Evidencia 4.Recomendacin C.

e) Odontopediatra

Numerosos autoreshan descrito anormalidades en el desarrollo dental, todos loscuales pueden relacionarse con la disrupcin inicial de la formacin embriolgicade la lmina dental, especialmente en el rea de la unin fallida de los procesosmaxilares, nasales mediales y nasales laterales. Las repercusiones clnicas de loanterior incluyen: ausencia de dientes, supernumerarios, dientes hipoplsicos,dientes dismrficos, y dientes impactados. El diente ms comnmente afectado es elincisivo lateral. Su ausencia se describe en un rango que va desde un 10% a un20% en la denticin primaria, y de un 30% a un 50% en la permanente 76.

Tambin se ha reportado un desarrollo dental retrasado en el lado del maxilarafectado por la fisura. El tamao de los dientes ha sido menor en pacientes confisura (Foster &Lavelle, 1971).

Los problemas ms comunes de oclusin y alineamiento descritos en fisurasunilaterales corresponden a: mordidas cruzadas posteriores, con variaciones en laseveridad (desde un solo diente hasta un segmento completo); rotaciones de losincisivos maxilares, inclinaciones linguales y mordidas cruzadas; y, finalmenteasimetra del arco y desviacin de la lnea media. (Semb & Shaw, 2000).

Con estas consideraciones se realiza una evaluacin clnica al nacer, se observapresencia de dientes neonatales y/o supernumerarios, se debe educar a los padres,y continuar con el seguimiento y control permanente.

f) Otorrinolaringologa

Evaluacin precozLos nios con FLP pueden tener otras anomalas congnitas de las estructurasauditivas y, adems, estn sujetos a un aumento de enfermedades del odo. Estosnios son de alto riesgo para desrdenes auditivos que podran ocurririntermitentemente o llegar a ser permanente, pudiendo ser de intensidad mediana asevera. La prdida de audicin puede influir significativamente en forma adversa enel desarrollo del lenguaje, y en la educacin y estado psicolgico, y eventualmente


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En el caso de nios/as con FLP operada, se recomienda indicar tubos de ventilacinen presencia de hipoacusia de ms de 25 a 30 dB en el mejor odo, por ms de 3meses, asociado a sntomas.Grado de Recomendacin A (Andrews, 2004).

En un estudio realizado en Carolina del Norte (EE.UU), se sigui a pacientes con

FLP operada, y se observ que un 67% de los pacientes, previo a la colocacin detubos de timpanostoma, presentaron un PTP > a 20 dB, en tanto que solopresentaron un PTP > 20 dB un 7,5% despus de la colocacin tubos detimpanostoma, aquellos odos tratados con tubos Armstrong requirieron 3,1 tuboshasta recobrar la funcin tubaria; aquellos tratados con tubos Goode T requirieronsolo 1,1 por odo95.En Finlandia se compar el resultado audiolgico de los pacientes sometidos atimpanostoma con y sin fisura labiopalatina. El PTP del grupo con FLP fue 10,5dB yel del grupo sin FLP fue de 10,9dB; asimismo el tamao del sistema de ventilacinmastoidea fue similar en ambos grupos96.

En Alemania un grupo de pacientes con FLP tratados con tubos de ventilacin,

fueron controlados a una edad promedio de 19,3 aos, encontrndose perforacintimpnica en un 3,8%; un 12% desarroll colesteatoma en un 75%, despus de los11 aos97.

En el mencionado estudio realizado en Tennessee, EE.UU, se encontr que la edadmedia de resolucin de la hipoacusia conductiva fue 5 aos (con un rango de 3 a 19aos), a ellos se les practic en promedio 3 miringotomas con tubos de ventilacin,los factores de riesgo para hipoacusia de conduccin que alcanzaron significanciaestadstica fueron: ciruga de odo medio, colesteatoma y 4 o ms miringotomas coninsercin de tubos. No se encontr asociacin entre hipoacusia conductiva y edadde reparacin de la FLP, discapacidad en el lenguaje o en la audicin 98.

Un estudio prospectivo realizado por 5 aos en Finlandia mostr que un 67,3% delos odos que haban recibido tubos de ventilacin eran sanos, 7,1% tenanretraccin de la membrana timpnica en su pars flcida y un 9,6% en la pars tensa,7,5% presentaron OME, requiriendo un 3,9% tubos de ventilacin, 4,6% presentaronperforacin timpnica.

c) PsicologaEntre los 6 y 18 meses se recomienda una entrevista de seguimiento para abordar elestado emocional de los padres y el/la nio/a. Nivel de Evidencia 4. (Soc. Chilenade Psicologa Clnica)

d) Odontopediatra

Se debe evaluar al cumplir 1 ao. Se realiza un examen clnico extra e intraoral, queconsidere la evolucin de la denticin y oclusin. Desde el punto de vista dentario, laedad promedio de erupcin, en general, tiene un retraso de 1 ao,aproximadamente. Se presentan asincronas y alteraciones en el nmero, posicin yforma de las piezas dentarias.

Desde el punto de vista esqueletal, en los casos unilaterales, el maxilar superiortiende a presentarse retruido. (Cauvi, 2004)


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Es importante educar a los padres en cuanto a hbitos alimentarios, tcnicas dehigiene bucal, responder sus dudas y reforzar la asistencia a controles con las otrasespecialidades. Nivel de Evidencia B, C (SIGN, 2005).

4. Perodo preescolar

a) Odontopediatra

Si bien, la caries dental es un problema de salud pblica, y es la enfermedad mscomn en la niez, comnmente se ha pensado que los nios con fisuralabiopalatina presentan mayor riesgo de caries, mayor incidencia y ms lesionescavidades no tratadas, especialmente en la denticin temporal99. La evidencia deuna revisin sistemtica reciente, dado las metodologas descriptivas utilizadas, lafalta de grupo control, o controles inadecuados, y el tamao de las muestras, nopermiten formular una recomendacin, pese a la existencia de una tendencia amayor prevalencia de caries en la denticin temporal de nios con fisuralabiopalatina. Nivel de Evidencia 3.100.

En relacin a una asociacin entre el tipo de fisura y la prevalencia de caries, unacantidad importante de estudios han mostrados resultados contradictorios. (Lam etal, 2007)

Los factores que influenciaran el riesgo de caries en pacientes fisurados son: Higiene oral. Se postula que la inaccesibilidad del cepillado y,

consecuentemente, el logro de una higiene oral ptima, se vera dificultada poruna prdida de elasticidad del labio reparado quirrgicamente, a la anatoma dela fisura, y al temor de cepillar alrededor del rea fisurada. El apiamientodentario por la hipoplasia maxilar contribuira a un acceso restringido del cepillo,y de la accin limpiadora natural de la lengua y saliva.

Paladar fisurado y fstula palatina. Se postula que la naturaleza del fluido nasal,que drena hacia la cavidad bucal, promueve la adherencia de placa bacteriana alos dientes. La presencia de una fisura en el paladar y/o una fstula creanproblemas de impacto alimenticio, pudiendo escapar alimento a travs de lanariz y regurgitar en la boca; lo que implicara la presencia de substrato para laactividad cariognica de las bacterias por un perodo prolongado.

Hipoplasia del esmalte. En pacientes con fisura labiopalatina, es frecuente verincisivos hipoplsicos, especialmente aquellos adyacentes a la fisura, y en losprimeros molares. Los defectos hipoplsicos resultan en superficies rugosas y endientes con un contenido mineral reducido (Johansen & Dixon, 1984)101.

El tratamiento est basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por

caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrechacoordinacin con el/la ortodoncista. Se debe evaluar a los 2 y 4 aos (ControlOdontolgico del Nio/a Sano/a).

Un estudio transversal realizado en Brasil, en nios con denticin temporal y fisuralabiopalatina unilateral, mostr promedios de edad de erupcin mayores en la zonaafectada por la fisura. Esta diferencia fue estadsticamente significativa para elincisivo lateral, el que fue el ltimo en erupcionar, modificando la secuenciaeruptiva102. Nivel de Evidencia 3.


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Prevenir y tratar alteraciones del habla. Prevenir y tratar alteraciones de la voz. (IVF y disfona). Prevenir y tratar malos hbitos orales y funciones alteradas del sistema

estomatogntico.

Perodos de Intervencin

2- 3 aos: Evaluacin Fonoaudiolgica. Diagnstico Fonoaudiolgico. Diagnstico alterado: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 34 sesiones

anuales. Diagnstico normal. Controles anuales.

4-5 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 48 sesiones anuales.

Requiere evaluacin por parte del ORL + Fonoaudilogo +Rinofibrolaringoscopa para evaluacin de la Insuficiencia Velo-Farngea(SOCHIORL). (2- 3 aos, ao 3). De este modo la funcin velo-farngea esobservable durante tareas especficas, de modo de poder individualizar la ciruga

acorde a la funcin velo-farngea de cada paciente.

Como alternativa teraputica se recomienda:Puncin timpnica y colocacin de tubo T, con o sin timpanectoma.En caso de OMC, se espera hasta los 15 aos para timpanoplasta.Ante la aparicin de colesteatoma: operacin radical de odos103. (Soc. Chilenade Otorrinolaringologa).

e) Ciruga secundaria:Faringoplasta 4-5 aos

Uno de los objetivos funcionales de la ciruga de paladar es producir el cierre velo-

farngeo y facilitar el habla normal, reduciendo el flujo de aire por la nariz durante lafonacin. La disfuncin velo-farngea residual se produce cuando la reparacin delpaladar no es exitosa, aproximadamente la mitad de los pacientes con IVF,presentan una alteracin compensatoria de la fonacin, lo cual se detecta a travsde la evaluacin fonitrica, previo a la ciruga. Hasta un 30% de los pacientes conpaladar fisurado requieren ciruga secundaria para mejorar el cierre velo-farngeo. Laciruga secundaria de velo y faringoplasta debido a Insuficiencia Velo-Farngea sloser realizada despus de realizada la terapia fonoaudiolgica, estudiada la funcindel velo y realizada la evaluacin clnica del ORL, el fonoaudilogo y el cirujano,pues esta terapia por s sola puede disminuir el tamao del hiato velo-farngeo. Losposibles efectos secundarios de la ciruga corresponden a: respiracin bucal,ronquidos, apnea de sueo, hiponasalidad, infeccin nasal crnica o sinusitis.

El porcentaje de xito de la ciruga velo-farngea es de un 85% a un 89% (Ysunza2004)104.En un estudio retrospectivo reciente (n=31) se obtuvo que la resolucin de la IVFdependa ms del grado de movilidad velar y de la pared farngea que del tipo deprocedimiento quirrgico utilizado.Nivel de Evidencia 2, Recomendacin B105,106,107.

Rinoplasta secundaria, slo si es necesario, previa evaluacin en conjunto conORL. 5 aos


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Es oportuno realizar un estudio radiogrfico que incluya radiografa panormica,periapicales del grupo incisivo inferior, y una radiografa oclusal superior para elcontrol de la fisura alveolar, para planificar el tratamiento ortodncico109.

Los mtodos para lograr lo anterior van desde aparatos removibles a aparatos fijos.El punto ms delicado a considerar es en relacin al posible dao de perforar la

delgada lmina sea que cubre las races de los dientes adyacentes a la fisura.(Turvey et al 1984; Vig et al 1996)

En cuanto a la protraccin maxilar, Tindlund y colaboradores han reportado unseguimiento importante de casos, los que han mostrado variaciones en los logrosen pacientes que comenzaron tratamiento a los 6 aos de edad con el dispositivo deDelaire. En el 63% de los casos se lograron cambios clnicamente significativos, conavances de 2 a 3 mm, despus de 12 a 15 meses de tratamiento. Sin embargo,hubo un 27% de pacientes en los que hubo 0-1 mm de avance para el mismoperodo de tiempo.

Otra alternativa propuesta en el ltimo tiempo ha sido una combinacin de

protraccin con distraccin osteognica. Molina (1998) y Figueroa & Polley (1999)han demostrado avances de 7 a 8 mm en perodos de 3 a 4 meses de tratamiento.Aunque an no hay seguimiento de largo plazo concluyente, esta alternativa pudieracontrarrestar el costo (en trminos de tiempo) de los mtodos no quirrgicosestndar. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin I.110

Denticin mixta 1 fase perodo escolar: mscara facial, para corregir la falta dedesarrollo del tercio medio de la cara en base a traccin de tipo extra-intraoral. 111, 112.Denticin mixta 2 fase perodo escolar: ao 10 ao 13 (desde los 9 hasta los 12aos).

Tratamiento Ortopdico -Ortodncico

El tratamiento ortodncico en denticin mixta no descarta la necesidad de ortodonciaen etapas posteriores (McCarthy, 1990).

c) PsicologaA los 6 aos: Evaluacin integral (intelectual, emocional)

Objetivos teraputicos Completa evaluacin cognitiva, emocional y conductual. Es deseable una comunicacin directa con la unidad educativa, lo que implica la

elaboracin de al menos un informe psicolgico exhaustivo (relacionado con laproblemtica), fomentando una adecuada adaptacin al sistema escolar.

El inicio de un proceso teraputico surge a partir del diagnstico del nio/a y dela pesquisa de alguna problemtica.

Escolar 8-9 aos: Evaluar la autoestima y la calidad de la experiencia escolar.

Objetivos teraputicosEvaluar la autoestima del nio/a con fisura y la calidad de la experiencia escolar,implementando en caso que sea necesario, las intervenciones teraputicasoportunas.


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CRONOGRAMA ESTIMADO PARA EL TRATAMIENTODE LA FISURA LABIOPALATINA,

EN MESES Y AOS

MESES AOS

Especialidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Confirmacindiagnstica

x

Gentica xPsicologa x* x x x x x x x xOrtopedia

prequirrgicax x x x x x

Ciruga x Enfermera x x x x x x xKinesiologa x x x x x x x x x xOtorrinolaringologa x x x x x x x x x xFonoaudiologa x x x x x x x x x x x x x x x x x xOdontopediatra x x x x x x x x xOrtodoncia x x x x

*Entrevista a los padres.Cirugas 1 o 2


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Recomendaciones Fisura Labiopalatina

Perodo EspecialidadGrado de

RecomendacinConfirmacin en base a examen clnico por Cirujano

Infantil, Mxilo-Facial o Plstico. Evaluacin porespecialista e informacin a la madre-padre. CNacimiento

PsicologaEntrevista con los padres para facilitar el proceso deadaptacin al diagnstico, la patologa y eltratamiento

C

Enfermera:Fomento de lactancia materna, en caso dedificultades, usar mamadera. Monitoreo delincremento de peso.

C

Ortopedia Prequirrgica - Tcnica Grayson.

Desde el mes 0 hasta el momento que se consiguealinear, razonablemente antes del 4 5 mes devida, los procesos alveolares, modelar los cartlagosalares y llevar a una mejor posicin el filtrum y lacolumela, segn indicacin del cirujano yodontopediatra, basados en evaluacin integral delcaso en particular. En ese momento ser derivado ala Ciruga Primaria

B

PsicologaEntrevista con los padres para apoyo psicolgico ycompromiso familiar al tratamiento.

C

Otorrinolaringologa

Screening auditivo, BERA acortado. Evaluacin porORL C

BERA acortado (+), repetirlo, al mes. En caso de ser(+) nuevamente, indicar audfono antes del 6 mes devida.

B

FonoaudiologaEntrevista inicial con lo padres. Explicacin de lapatologa (lenguaje y habla).Estimulacin temprana del lenguaje, evaluacin dehabilidades prearticulatorias trimestralmente entre 0 y24 meses.Apoyo en el proceso de alimentacin.

C

Pre-quirrgico

KinesiologaKinesiterapia respiratoria en caso de infeccin paraeliminacin de secreciones, limpieza bronquial ymantencin de capacidad aerbica, una vez al da,por el perodo que dure patologa.

C


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Alternativa 1.Ciruga cierre labial (incluye gingivoperiostioplasta, sies factible) y correccin nasal: entre los 3 y los 6meses de edad.Cierre de paladar duro, se realiza el cierre completo,velo y paladar seo en un tiempo quirrgico entre los12 y los 18 meses.

B

Quirrgico

Alternativa 2.Ciruga cierre labial (incluye gingivoperiostioplasta, sies factible) correccin nasal y cierre de paladarblando: 6 meses.Cierre de paladar duro: entre los 18 y los 24 meses

B

CirugaControl a la semana, al mes y a los 3 meses por partedel equipo quirrgico

C

KinesiologaProteccin de la piel con regenerador de tejido, ybloqueador solar, sesiones semanales, por unperodo de 3 meses, aproximadamente, segnindicacin mdica y/o kinesiolgica.

C

Masoterapia para el control del proceso cicatrizal,desde la 2a a 3 semana del alta, segn indicacinmdica post alta quirrgica. Sesiones semanalesdurante el primer mes y quincenales del mes 2 al 3.Control mensual al 4 y 5 mes.

C

En caso de hipertrofia cicatrizal, utilizar compresinblanda con gel de silicona, por un perodo de 6 a 8meses.

C

OdontopediatraExamen extra e intraoral. Indicacin de higiene bucaldesde la aparicin del primer diente, sin pastadental118.

C

Control del consumo de alimentos cariognicoslquidos y slidos.

C

OtorrinolaringologaExamen clnico, evaluar membrana timpnica yrespiracin nasal (descartar OMA, OME, otopataadhesiva, OMC e hipernasalidad). En caso desospecha de hipoacusia, realizar impedanciometra.Si es normal, se vuelve a controlar a los 30 meses.

C

En el caso de nios/as con FLP operada, serecomienda indicar tubos de ventilacin en presenciade hipoacusia de ms de 25 a 30 dB en el mejorodo, por ms de 3 meses, asociado a sntomas.

A

Post-quirrgico

FonoaudiologaContinuar Programa de Estimulacin temprana dellenguaje y habilidades prearticulatorias,trimestralmente hasta los 24 meses.

C


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PsicologaEntrevista de seguimiento para abordar el estadoemocional de los padres y el nio/a, entre los 6 y los18 meses de vida.

C

OdontopediatraExamen, diagnstico de anomalas dentarias de

forma, nmero y posicin. Evolucin de la denticin yoclusin.

C

Indicacin de cepillado dentario diario, como mnimo2 veces al da, inmediatamente despus de lascomidas, con pasta dental fluorurada de 450 a 500ppm, en cantidad de 0,5 grs (tamao de una arveja),supervisado por los padres.

C

Expectoracin posterior. A

PsicologaEvaluacin del desarrollo y de los estilos de crianza, yautoconcepto positivo. Una evaluacin durante el

perodo, con un mnimo de dos sesiones, de una horade duracin cada una.

C

KinesiologaSeguimiento desde los 3 a los 5 aos.Reeducacin de la va area respiratoria, movilidadfacial general, movilidad labial.

C

Otorrinolaringologa3 aos:Evaluacin de membrana timpnica timpnica yrespiracin nasal (descartar OMA, OME, otopataadhesiva, OMC e hipernasalidad). En caso desospecha de hipoacusia, realizar impedanciometra.

C

4 aos:Evaluacin de membrana timpnica timpnica yrespiracin nasal (descartar OMA, OME, otopataadhesiva, OMC e hipernasalidad).Audiometra a todos los pacientes.Impedanciometra, en caso de sospecha dehipoacusia.

En caso de OME de ms de 3 meses de duracin conhipoacusia > 30 db en mejor odo: puncin y colleras,tubo T si es recidiva

C

Si aparece retraccin severa o retraccin con

hipoacusia: Puncin timpnica y colocacin de tubo Tcon o sin timpanectoma

C

Ante la aparicin de colesteatoma: operacin radicalde odos119

B

Preescolar

FonoaudiologaEvaluacin fonoaudiolgica. Diagnsticofonoaudiolgico. Tratamiento.

C


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3.4 Complejidad Asociada a Sndromes y Malformaciones Craneofacialesque presentan Fisuras de Labio y/o Palatinas.

3.4.1 Confirmacin diagnstica.

Pregunta clnica abordada en la gua Cul o cules son el o los exmenes o acciones ms efectivos para la

confirmacin diagnstica de malformaciones craneofaciales que presentanfisuras de labio y/o palatinas en recin nacidos?


Malformaciones congnitas que presentan fisuras.

Sndromes Afeccin a nivel de Cdigo CIE-10

Pierrre Robin Paladar duro o blando Q 87.05

Treacher Collins o DisostosisMandibulofacial

Paladar duro o blando y, aveces, en el labio.

Q 75.4

Displasia Cleidocraneal oDisostosis Cleidocraneana

Paladar duro y blando Q 74.0

Crouzon Paladar duro y/o blando Q 75.1

ApertPaladar blando y, a veces,paladar duro.

Q 87.00

Van der Woude Labio con o sin paladar Q 38.01

Sndrome Velocardiofacial Paladar duro y/o blando D 82.1

DESCRIPCIN

Sndrome Pierre Robin: CIE-10 Q87.05Desorden autosmico recesivo caracterizado por micrognatia y fisura palatina, amenudo se asocia con glosoptosis, pudiendo comprometer los aparatoscardiovascular y esqueltico, rganos de los sentidos y el sistema nervioso. La caradel nio/a tiene una apariencia de pjaro y la glosoptosis con sus consecuencias

respiratorias obligan a traccionar la lengua hacia adelante para que no se asfixiecuando es recin nacido.

Disostosis Mandbulofacial: CIE 10 Q87.04Desorden hereditario que ocurre en 2 formas, la forma completa (Franceschetti'ssyndrome) fisuras palpebrales oblicuas, micrognatia de los arcos cigomticos,microfia, crecimiento atpico del cabello, paladar fisurado. Se transmite como unrasgo autosmico. Su forma incompleta (Treacher Collins syndrome) se caracteriza


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Sndrome VelocardiofacialLa ciruga correctiva de la insuficiencia velo-farngea puede mejorar parmetros deresonancia, emisin nasal, articulacin del lenguaje. Nivel de Evidencia 3.Recomendacin C126, 127

4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA

4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras parala implementacin de las recomendaciones

Antecedentes

La atencin del paciente con Fisura Labio-Palatina se incorpor al Sistema Nacional deServicios de Salud (SNSS) en el ao 1998. En aquella poca, los centros que recibierontransferencia de recursos desde FONASA fueron 6: Hospital Gustavo Fricke, HospitalCalvo Mackenna, Hospital Roberto del Ro, Hospital Exequiel Gonzlez Corts, HospitalGuillermo Grant B., y Hospital Regional de Temuco.

Sin embargo, 21 hospitales a lo largo del pas continuaron realizando cirugas, pese atener una baja cantidad de casos nuevos al ao.

Durante el ao 2005, la patologa GES FLP fue evaluada por el Directorio deMacrorredes, en base al informe emitido por el entonces Departamento de Macrorredes(hoy incorporado a la Divisin de Gestin de la Red Asistencial), el que determin lamantencin de una red de 9 centros quirrgicos en base a los siguientes criterios: Composicin del equipo quirrgico, y especializacin de ste. Nmero de casos

nuevos operados al ao (80-100 casos anuales, segn estndar del Reino Unido; 30-40 casos anuales por centro quirrgico, segn estndar chileno).

Criterios geogrficos, dada la situacin de aislamiento geogrfico de los Servicios deSalud ubicados en el extremo norte y sur del pas.

Infraestructura hospitalaria tipo I, y autorizacin sanitaria vigente.

Cada centro debe contar con los especialistas suficientes para dar respuesta a lasnecesidades de atencin de los casos nuevos que se vayan presentando, as como paraasegurar la continuidad de atencin de los nios y nias hasta los 15 aos. Estos equiposdeben estar coordinados para tratar las patologas segn los cronogramas establecidospor hitos del desarrollo, as como mantener los registros adecuados que permitan laevaluacin intra e intercentros quirrgicos de los resultados en estos pacientes.

4.2 Diseminacin

Otras versiones de la gua: Versin resumida (protocolo): No disponible Versin para pacientes: No disponible Versin de bolsillo: No disponible

Material educativo: No disponible


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Porcentaje de nios de 2 aos con evaluacin y tratamiento otorrinolaringolgicorealizado.

N de nios de 2 aos con evaluacin y tratamiento otorrinolaringolgico realizado. x 100Total de nios de 2 aos ingresados a tratamiento por FLP

Porcentaje de padres de nios de 2 aos con evaluacin y tratamiento psicolgico.

N padres de nios de 2 aos con evaluacin y tratamiento psicolgico. x 100Total de padres de nios de 2 aos ingresados a tratamiento por FLP

Porcentaje de nios de 2 aos con evaluacin por odontopediatra

N de nios de 2 aos con evaluacin por odontopediatra. x 100Total de nios de 2 aos ingresados a tratamiento por FLP

Porcentaje de nios de 2 aos con tratamiento kinsico post ciruga de labio

N de nios de 2 aos con tratamiento kinsico post ciruga de labio. x 100Total de nios de 2 aos ingresados a tratamiento por FLP

A los 6 aos:

Porcentaje de nios de 6 aos con cierre secundario realizado.

N de nios de 6 aos con cierre secundario realizado. x 100

Total de nios de 6 aos en tratamiento por FLP

Porcentaje de nios de 6 aos con evaluacin psicolgica integral

N de nios de 6 aos con evaluacin psicolgica integral x 100Total de nios de 6 aos en tratamiento por FLP

Porcentaje de nios de 6 aos con tratamiento odontolgico integral

N de nios de 6 aos con tratamiento odontolgico integral x 100Total de nios de 6 aos en tratamiento por FLP

Porcentaje de nios de 6 aos con evaluacin por ortodoncista

N de nios de 6 aos con evaluacin ortodncica x 100Total de nios de 6 aos en tratamiento por FLP


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5. DESARROLLO DE LA GUIA

Existe una versin previa de esta gua, la que constituy la primera edicin, realizada enSantiago, 2005.

5.1 Grupo de trabajoLos siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de la primera versin de estagua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma enque han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representannecesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.

Cirujanos Infantiles: Cirujanos Mxilo-Faciales:Galicia Montecinos L Juan Corts A.Oscar Santos R. Roberto Pantoja P.Jackie Yez. Julio Villanueva M.

Cirujanos Plsticos: Genetista:Alison Ford M. Carmen Astete A.Germn Garca D.Carlos Giugliano V. Kinesilogos:Luis Monasterio A. Rosa Crdova MCarmen Gloria Morovic I. David Lpez S.

Enfermera Universitaria: Odontopediatras: Mara Eugenia Tastets H. Raquel Daniels A.

Marina Campodnico F.Fonoaudilogos: Alicia Kurth C.Drina Alvarez C. Juan Vives C.Cristin Godoy B.

Karen Golschmied A. Otorrinolaringlogos:Mirta Palomares A. Jorge Bahamondes B.Vernica Quezada Ana Mara Contador C.Carolina Villena B. Carolina Der M

David Jofr P.Ortodoncistas: Maritza Rahal E.Octavio Del Real S. Ursula Zelada B.Alejandro Daz MEduardo Egger Protesista:

Patricio Encalada R. Guido Vidal V.Marcela Hernndez L.

Roberto Laserre N. Ministerio de Salud:Mara Anglica Muoz M. Carlos Becerra F.Germn Quezada Jeanette Casanueva de R.Mara Soledad Urza V. Mara Leo Derio P.Patricia Valenzuela L. Olaya Fernndez F.

Gisela Jara B.Psiclogos: Patricia Kraemer G.Alfonso Cceres R. Gloria Ramrez D.Myriam Lizana V. Liliana Soto Q.

Cecilia Venegas C.


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5.2 Declaracin de conf lictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temasabordados en la gua.

El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente confondos estatales.

5.3 Revisin sistemtica de la literatura

Los profesionales sanitarios, enfrentados cada vez ms a un trabajo en equiposmultidisciplinarios, con competencias en continuo desarrollo, requieren mantener su raznde ser. Esto es, otorgar una atencin de salud cuyos resultados, en las personas y laorganizacin, generen beneficios por sobre los riesgos de una determinada intervencin.

As mismo, el sistema sanitario se beneficia en su conjunto cuando adems esasdecisiones se realizan de acuerdo a las buenas practicas, basadas en la mejor evidenciadisponible, identificando las intervenciones mas efectivas y en lo posible las mas costo /efectivas (no necesariamente equivalente a lo de menor costo), pero una intervencinpoco efectiva suele ser tanto o mas costosa y cuyo resultado en la calidad de vida osobrevida de las personas es deletreo.

Field MJ & Lohr KN (1992) definen una Gua Clnica como un reporte desarrolladosistemticamente para apoyar tanto las decisiones clnicas como la de los pacientes, encircunstancias especficas. As, estas pueden mejorar el conocimiento de losprofesionales entregando informacin y recomendaciones acerca de prestacionesapropiadas en todos los aspectos de la gestin de la atencin de pacientes: tamizaje yprevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin, cuidados paliativos y atencin delenfermo terminal (Lohr KN 2004).

En Chile, el Ministerio de Salud ha elaborado una estrategia participativa que incluy laelaboracin de revisiones sistemticas por parte de universidades a travs de unconcurso pblico y/o revisiones sistemticas rpidas, focalizadas en identificar evidenciade guas clnicas seleccionadas de acuerdo a criterios de la AGREE Collaboration(Appraisal of Guideline Research & Evaluation) (The AGREE Collaboration 2001).

Las recomendaciones se han analizado en su validacin externa (generalizacin deresultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes deestablecimientos de la red pblica, sociedades cientficas, comisiones nacionales, delmundo acadmico y sector privado.

Se procedi a la bsqueda de la mejor evidencia disponible. Para este fin utilizamos lassiguientes bases de datos electrnicas:

1. Elaboracin de Preguntas especficas: Paciente/ Problema/ Poblacin-Intervencin-


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PTP: Promedio tonal puro.

Rinoplasta: Ciruga para corregir deformidades de la nariz.

ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

Tabla 1: Niveles de evidencia

Nivel Descripcin

1 Ensayos aleatorizados2 Estudios de cohorte, estudio de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria.3 Estudios descriptivos4 Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin.

Grado DescripcinA Altamente recomendadaB Recomendada, basada en estudios de calidad moderada

C Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja

calidad.I Insuficiente informacin para formular una recomendacin


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Ejemplo - Formato Tipo

1. Informacin al paciente y sus familiares.2. Diagnstico, tratamiento y pronstico.3. La ciruga incluir la operacin de labio y/o paladar, dependiendo del caso. Asociada a

la ciruga del labio se efecta la ciruga nasal primaria reposicionando con diferentes

tcnicas el cartlago alar deformado. Pueden ser necesarias cirugas adicionales comocierres de fstulas de paladar, faringoplasta, retoques de labio y nariz, injertos seos,rinoplastas definitivas y osteotomas maxilares con o sin distraccin sea.

Procedimiento a realizar.Ciruga primaria o secundaria: cierre de labio, velo, paladar duro, faringoplasta, etc.

Objetivo del procedimiento.Objetivo es lograr el cierre de la fisura, etc.

Qu se espera obtener como resultado (beneficios esperados)Corregir la deformacin, cierre de la fisura labial, cierre del paladar blando, etc.

Cules pueden ser los riesgos que se corre (riesgos ms frecuentes y ms graves)Depresin respiratoria durante el acto quirrgico, hemorragias, etc.

Qu alternativas existen a lo que se est proponiendo (alternativas disponible)Una alternativa es no realizar la Ciruga con sus correspondientes complicaciones.

Qu ocurrira (clnicamente) si el paciente decide no acceder a lo que se le ofrece (riesgosde no tratarse o aceptar un procedimiento).De no tratarse el paciente puede sufrir aspiracin de alimentos hacia la va area.

Explicacin sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.Anestesia general, sedacin consciente, etc.

4. Autorizacin para obtener fotografas, videos o registros grficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografas en revistas mdicas y/o mbitoscientficos.

5. Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la ciruga.6. Qu hacer si necesita ms informacin (a quien preguntar, donde y cmo, informacin

completa y continuada).7. Debe contactarse con el equipo quirrgico del establecimiento.8. Qu hacer si cambia de idea frente al consentimiento otorgado o rechazado

(revocabilidad). Se le solicitar firmar la NO autorizacin o rechazo al consentimiento

firmado en el documento de Consentimiento Informado. Si tambin se niega a firmar,deber hacerlo un testigo.Se le dejar en libertad para decidir otro tipo de asistenciaEn tal caso el paciente deber solicitar y firmar su alta voluntaria.

9. Deber dejarse constancia en la ficha clnica.

Con toda esta informacin el paciente debe ser capaz de tomar una decisin queresponda a sus necesidades e intereses, a sus valores, a sus criterios de bien, conrespeto a sus temores y esperanzas.


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Modelo de consentimiento informadoModelo bsico

Yo................................., por e

Guía Clínica - Fisrua Lapiopalatina, completo, Chile

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