Guia codigo azul

MANUAL CODIGO M-SU-03

VERSIÓN 1

VIGENCIA 01/07/2007

MANUAL DE CODIGO AZUL

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1. ALCANCE

Abarca desde la activación del CÓDIGO AZUL, hasta la estabilización o deceso del paciente.

2. USUARIOS:

Médicos Generales, Médicos Especialistas, Personal de enfermería (enfermeras jefes y auxiliares), Personal de

Admisiones de los servicios de urgencias, hospitalización y partos de la ESE CARMEN EMILIA OSPINA.

3. OBJETIVOS:

3.1 OBJETIVO GENERAL: El objetivo general del programa consiste en proporcionar atención médica integral a las

víctimas de episodios súbitos o complicaciones de enfermedad, en un desastre y / o violencia, buscando mediante la

educación continuada, la unificación de criterios técnicos - científicos, propiciar la investigación y el desarrollo en este

campo de la atención de urgencias.

Para dar respuesta a lo anterior, el programa debe considerar subprogramas y el entrenamiento constante del personal

ante las emergencias.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Establecer con claridad el papel específico de cada uno de los miembros que conforman el

grupo de reacción inmediata ante la activación del CÓDIGO AZUL, para obtener el mejor beneficio para el paciente.

4. DEFINICIÓN: En su gran mayoría los desastres naturales y los producidos por el hombre ocurren en forma súbita e inesperada, alterando los sistemas normales de salud. La experiencia ha demostrado que se cometen errores cuando no hay una organización adecuada, ni personal preparado para actuar conforme a un plan previamente concertado, sin dirección, coordinación y control eficiente de las operaciones de socorro.

Esos errores provocan confusiones, retrasos, omisiones, abusos, duplicaciones, además de aumentar las dificultades

para movilizar los recursos disponibles en su totalidad. Las Instituciones hospitalarias, aun estando bien estructuradas,

no necesariamente pueden estar bien preparadas para responder en situaciones de emergencia mayor, para la atención

de víctimas en forma organizada y oportuna, como consecuencia de catástrofes de origen natural, tecnológicas,

derivadas de violencia social, etc.

Por lo anterior, la institución debe elaborar su programa para la atención médica de víctimas múltiples, en casos de

desastres y / o violencia, de acuerdo a los posibles riesgos, con el personal y recursos que dispone, así como contemplar

una secuencia organizada de acciones en donde se defina la asignación de responsabilidades a cumplir, por directivos y

personal coordinador, de manera que sistemáticamente ordene la atención médica integral con oportunidad.

En esta guía definiremos algunos términos y se dará el mapa de navegación en los diferentes subprogramas que

comprometen todos los tipos de urgencias que podamos confrontar en nuestra clínica, aquí solo los enumeramos y mas

adelante serán desarrollados por separado en guías posteriores:

1. Atención de salud en casos de desastre y / o emergencia médica.

2. Protección civil.

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3. Prevención de accidentes.

4. Atención del politraumatizado.

El subprograma, relacionado con la atención de salud en casos de desastre y / o emergencias médicas, debe

comprender dos partes:

a. Problemas externos

b. Problemas internos

En esta presentación nos referiremos a los problemas internos que consideran sistemas de alerta, implementados en la

clínica.

Los pacientes que acuden a una institución prestadora de servicios de salud, o bien sus familiares o amigos, no están

exentos de presentar problemas médicos de emergencia, insertados en un individuo aparentemente sano o con una

enfermedad no crítica. Estas situaciones pueden poner en peligro sus vidas y por consiguiente requieren por parte de la

institución una respuesta rápida, organizada y eficiente.

Para lograr este tipo de respuesta se necesita generar un sistema de alerta, que permita dar a conocer en forma rápida

la existencia de un problema médico crítico, para lograr una respuesta inmediata en el personal específicamente

encargado de atender estas eventualidades.

El objetivo principal es implementar un sistema de alerta con claves o códigos para comunicar eventos, incidentes o

situaciones de alarma al personal, con el fin de crear una respuesta organizada, en cada una de estas situaciones y que

el personal involucrado y capacitado proporcione la atención necesaria con oportunidad y la mayor brevedad posible.

El propósito es comunicar de inmediato la detección de problemas médicos agudos que ponen en peligro la vida, al

personal capacitado y previamente designado, quien tiene la obligación de acudir de inmediato al sitio donde se originó

el problema, para brindar atención médica adecuada al paciente.

Para ello en la clínica se utiliza el sistema de alerta con diferenciación de códigos:

Código azul: Detección de problemas médicos agudos que ponen en peligro inminente la vida de algún paciente,

familiar, visitante o empleado (infarto agudo de miocardio, insuficiencia respiratoria aguda, broncoaspiración, choque

anafiláctico, status epiléptico, pérdida del conocimiento, descarga eléctrica, etc.)

Código rojo: Incendio, inundación, cortocircuito, temblor, explosión, fuga de gas tóxico o material peligroso, accidente

dentro de las instalaciones, etc.

Código amarillo: Estado de alerta medica, a la espera de un gran número de pacientes por un código rojo.

Código naranja: Evacuación del piso, sección o área sujeta a graves daños en el caso de declararse el código rojo.

Código ámbar: Alerta por asalto, robo, agresión masiva, amenaza de bomba en la institución, o detección de algún

evento que pudiera convertirse en código rojo.

Código verde: Estado que se puede volver a la normalidad y donde las diferentes funciones extraordinarias de cada uno

de los miembros comprometidos se revierten.




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El código azul compromete en forma directa al personal de la salud, el amarillo tanto personal de la salud como

administrativo y los códigos rojo, ámbar y naranja dependen directamente para su implementación y operación del

personal de seguridad; el paso al código verde depende del jefe encargado de toda la operación en curso, jefe de

urgencias o director de la clínica.

El subsistema "código azul" o sistema de alerta en emergencia intrahospitalaria tiene el propósito de:

* Comunicar la detección de problemas médicos agudos que ponen en peligro la vida.

* Movilizar al personal capacitado y previamente designado, que acuda de inmediato al enterarse de dicho código para

brindar atención médica adecuada al paciente.

* En él código está mencionada el área involucrada donde se desarrolla este subprograma.

* En el subprograma se especifican en forma clara las funciones de cada miembro, lo cual permite la capacitación del

personal.

* Al efectuar simulacros y evaluar, reprogramar los eventos, modificando actividades de acuerdo a los resultados

obtenidos.

La respuesta inmediata para acudir a auxiliar un paro cardíaco intra-hospitalario es una responsabilidad frecuente de

los proveedores de cuidados iniciales. La capacitación proporcionada por los programas de Soporte Vital Básico y

Soporte Cardíaco Avanzado (BLS y ACLS, por sus siglas en inglés) debe ser una exigencia a todo personal relacionado

con el cuidado de la salud en el ambiente intrahospitalario y se debe realizar exitosamente un curso apropiado en tal

serie. Los algoritmos de atención inicial y avanzada recomendados por los comités de la Asociación Americana del

Corazón se reproducen en los Apéndices de este documento.

Para el curso de reanimación básica y avanzada, se asumirá que el paro cardíaco ha ocurrido dentro del hospital, y que

los que acuden al llamado tendrán disponibles todos los recursos acostumbrados para una emergencia tal. Sin embargo,

muy frecuentemente, los aspectos más importantes para iniciar y continuar una reanimación exitosa se relacionan con la

interacción, los conocimientos y las destrezas del personal que-acude, así como con su capacidad para delegar y aceptar

responsabilidad para segmentos del esfuerzo de reanimación.

5. ORIENTACIÓN:

* ¿Cuándo activar el Código Azul?

• Estado de choque de cualquier etiología

• Paro Respiratorio • Paro Cardiaco • Status Convulsivo

* El personal que conforma el EQUIPO CÓDIGO AZUL:

• Dos médicos (Médico jefe a cargo de urgencias y médico de apoyo)

• Una enfermera jefe




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• Una terapeuta respiratoria (preferiblemente)

• Dos auxiliares de enfermería

• Un auxiliar laboratorio

• Un técnico de radiología

• Una persona de admisiones (patinador o conector)

6. MATERIALES Y EQUIPO 1.1 -. DOTACIÓN Y ELEMENTOS DE REANIMACIÓN

Bomba de vacio para aspiración.

Monitores de signos vitales.

1.1.1 Carros de Paro con desfibrilador. (Componentes).

Se contará con un carro de paros completamente equipado para el servicio de urgencias inicialmente y uno para el

servicio de hospitalización adultos, con dotación para reanimación de pacientes adultos y pediátricos en el mismo carro;

debe incluir un atril para disposición de líquidos, gel para aplicar a las paletas del desfibrilador, paletas pediátricas.

Equipo de vía aérea y respiración:

3 Tubos orotraqueales de tamaño 2.5.



2 Tubos orotraqueales de tamaño 4.0. con neumotaponador










3 guías de alambre adecuadas.

2 mangos de Laringoscopio con valvas curvas de tamaño 3 y 4 y valvas rectas tamaño 1 y 2, como mínimo.

2 Pares de pilas accesorias para los laringoscopios.

2 cánulas de Guedel números 00, 0, 1, 2, 3, 4 y 5.

Bolsas Autoinflables (Ambú) con manguera corrugada para O2 y que tenga válvula de seguridad ajustable. 2

para adulto y 2 pediátricas.

Máscaras trasparentes para dar ventilación, todos los tamaños.

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Máscaras laríngeas (tipo proseal) tamaños 1, 2, 2.5, 3 y 4.

2 Equipos de Ventury 50 %.

1 Máscara de no reinhalación para adulto y pediátrica.

1 kit de Cricotiroidotomía.

Equipos para acceso venoso:

4 Yelcos No. 14 corto.




5 Jeringas de 20 cc.

10 Jeringas de 10 cc.

5 Jeringas de 5 cc.

2 Equipos de venoclisis tipo macro gotero.

1 equipo para cateterismo venoso central bilumen.

3 tubos de ensayo sin anticoagulante.

3 tubos con anticoagulante.

1 Solución salina 0.9% y 1 DAD 5 % para dilución de medicamentos.

Set para bombas de infusión disponibles.

Medicamentos:

10 Ampollas de Adrenalina de 1 mg.

10 Ampollas de Atropina de 1 mg.

2 Ampollas de Bicarbonato de Na+.

3 Ampollas de Gluconato de Ca++.

5 Ampollas de Sulfato de Mg++.

1 Frasco-Ampolla de Lidocaína al 2% sin epinefrina.

5 Ampollas de Amiodarona 150 mg.

3 Ampollas de Verapamilo de 5 mg.

4 Ampollas de Metoprolol de 5 mg.

5 Ampollas de Beta-Metil-Digoxina de 200 mcg.

3 Ampollas de Midazolam de 5 mg.

1 Ampolla de Morfina al 3 % (30 mg/ml).

1 Ampolla de Flumazenil de 1 mg.

1 Ampolla de Naloxona de 1 mg.






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5 Ampollas de Fenitoína Sódica de 250 mg.

3 Ampollas de Dopamina de 200 mg.

1 Ampolla de Nitroprusiato de Sodio de 50 mg.

1 Ampolla de Nitroglicerina de 50 mg.

5 Ampollas de Furosemida de 20 mg.

5 Ampollas de Clorhidrato de Etilefrina 10 mg/ml.

2 ampollas de Tiopental Sódico.

2 ampollas de Fentanyl 10cc/500 mcg. (uso por especialista).

Material Médico - Quirúrgico:

2 Sondas nasogástricas para adulto y 2 pediátricas.

2 Sondas vesicales para adulto y 2 pediátricas.

2 Sondas de aspiración para adulto y 2 pediátricas.

Equipo de Tubo a Tórax en el área de urgencias.

1 Tijera grande.

2 Torniquetes.

Electrodos.

Microporo de 1 pulgada.

Una caja de guantes desechables no estériles y guantes estériles.

1 tabla rígida para compresiones (en la parte trasera del carro).

Cronómetro de mano.

Adicionalmente en cada uno de los carros estarán ubicadas las tarjetas de funciones de cada uno de los miembros del

equipo de reanimación que deberán ser consultadas periódicamente por cada uno de los miembros asignados a las

diferentes funciones, antes y durante la reanimación.

7. ALGORITMO:

I. Activación del CÓDIGO AZUL indicando el sitio así:

• Código azul en reanimación

• Código azul en observación

• Código azul en salas de Partos

• Código azul en la habitación

• Código azul en laboratorio

• Código azul en radiología ó ecografía.






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II . ESQUEMA GENERAL DE ABORDAJE DEL PACIENTE

ENF. JEFE

III. Llegada del personal del equipo:

• Si el código azul es activado a la llegada de un paciente en la institución (en ambulancia, o en automóvil) se le

trasladará inmediatamente al área de reanimación, (lugar ideal)

• Si el código es dentro de la institución (habitación de hospitalización, recuperación, cirugía ambulatoria,

radiología, ecografía, laboratorio) se iniciará la RCCP básico en el sitio del evento y la enfermera jefe se trasladará

con el carro de paro al lugar del código azul. La reanimación avanzada se realizará en el sito adecuado más cercano ya

sea sala de reanimación de urgencias, unidad de cuidados intensivos o salas de cirugía según lo amerite el caso,

indicada por el LÍDER del equipo de reanimación.

* MEDICO 1: LÍDER, se posiciona a la cabeza del paciente - toma signos y confirma la activación del CÓDIGO

AZUL. Se ocupará de la vía aérea y función cardiovascular en ausencia del medico 2. - INICIA RCCP BÁSICO.

* MEDICO 2: OBEDECE AL LÍDER. Se posiciona a la derecha (a nivel del tórax) del paciente. Se ocupará de la función

cardiovascular - CONTINÚA RCCP BÁSICO.

* ENFERMERA JEFE: ABRE CARRO DE PARO ENCIENDE

DESFÍBRILADOR y comienza a administrar material necesario para vías venosas y demás material del carro de paro.

* AUXILIAR ENFERMERÍA # 1: Se posiciona a los pies del paciente, ayuda a la administración del material del carro de paro.

* AUXILIAR ENFERMERÍA # 2: Se posiciona a la cabeza del paciente, derecha del reanimador 1 - ayuda con el

manejo de la vía aérea, responsable del BVM, instala aspirador portátil, conexión a fuente de oxígeno, prepara cánulas,

máscaras, ventura (en el caso de no disponerse de este recurso, se debe cubrir las labores por quien el médico líder designe).

MED2

ENF.JEFE

MED1

AUX 2 ADM LAB. R.X.






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* AUXILIAR DE LABORATORIO: Se dirige al lugar donde se activo el CÓDIGO AZUL. (Para recibir muestras)

* TÉCNICO RADIOLOGÍA: (en la sede de Granjas) se dirige al lugar del CÓDIGO AZUL y debe preparar 2 placas para toma de

RX de la mayor denominación (para toma de RX con paciente estable)

* PERSONA DE ADMISIONES: Se dirige al lugar del CÓDIGO AZUL y permanece fuera a la espera de órdenes.

IV. Labores a desempeñar:

MEDICO 1: se ocupa de la VIA AEREA - (despeje de vía aérea, extensión de cuello o inmovilización en caso de trauma (ver

guías RCCP básico / avanzado y en trauma), colocación de cánula, manejo del BVM, entubación si es

requerida). Es LÍDER durante el RCCP BÁSICO Y AVANZADO.

MEDICO 2: Se ocupa de la FUNCIÓN CARDIOVASCULAR - (MASAJE CARDIACO, verifica signos vitales) ordenes de

mezclas para la aplicación, lee en voz alta valores de TA, FC, FR, PULSOMETRIA, EKG, tiene a su disposición el

MANEJO DEL DESFIBRILADOR el cual será utilizado según normas de seguridad). CONTINÚA RCCP BÁSICO y

AVANZADO. Escucha mando del LÍDER.

ENFERMERA JEFE: REALIZA VENOCLISIS, 2 vías venosas (miembros superiores) luego se posiciona a la izquierda del

paciente recibe primeras ordenes e imparte ordenes a auxiliar # 1, que circulara en la habitación del código azul

y a auxiliar # 2, que circulara entre la habitación del código azul y otras instalaciones (central de enfermería, salas de

cirugía) REALIZA preparación de MEZCLAS, ENVASE, MARCADO y APLICACIÓN de los medicamentos, verifica el buen

desempeño de todo el personal, nunca abandona el área de código azul; en su defecto, envía a tercer auxiliar de

enfermería. Vigila constantes biológicas en monitor y toma EKG en papel, anotando hora y constantes.

AUXILIAR ENFERMERÍA # 1: inicia administración de elementos necesarios para colocación de las 2 vías venosas, ayuda a la

fijación de las mismas, ayuda a la colocación del material para la monitorización del paciente, recibe muestras

sanguíneas y las rotula para entregarlas a auxiliar de laboratorio, luego se posiciona para la administración de

medicamentos, preparados por la enfermera jefe, previas ordenes del medico líder. Asegura vía venosa y prepara vía

central si es necesario, administra líquidos en bolo y a presión según indicaciones -comienza con preparación de

sondas (Nasogástrica, vesicales), así como de las adicionales, cistofló.

AUXILIAR ENFERMERÍA # 2: Luego de instaurada la VÍA AEREA, asegura comodidad de ésta, el control de

flujómetros, humidificación de vía aérea, seguridad en el cableado, permanencia de ésta según pulso-oximetría,

ayuda en el uso del ventilador según el caso. se mantiene a la expectativa de las órdenes para circular de la habitación a

otros lugares de la institución y lleva el material necesario al lugar del código azul.

AUXILIAR DE LABORATORIO: Permanece a la espera de las muestras afuera del recinto y solo ingresa al

recinto para recibir las muestras tomadas para llevarlas al laboratorio (TOMA DE GRUPO Y RH,

PRUEBA DE EMBARAZO), Luego ayuda al procesamiento con la mayor brevedad; solo regresa al lugar del

CÓDIGO AZUL si es solicitada.

TÉCNICO RADIOLOGÍA: (en la sede de Granjas) También permanece fuera del recinto a la espera de

órdenes. En trauma, para la confirmación de NEUMOTORAX, NEUMOPERITONEO, trauma cervical, se

tomarán placas con PACIENTE ESTABLE, en radiología o en salas de reanimación con el aparato portátil






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PERSONA DE ADMISIONES: - Permanece siempre a la expectativa de nuevas ordenes y no abandona el

lugar. Ingresa solo para recibir órdenes e impartirlas a otras, no las ejecuta, otros se encargaran de

cumplirlas (llamado a especialistas, remisión, comunicación con el CRUE departamental, servicio de

ambulancia etc.) y regresa lo más pronto posible al lugar del código azul. Se encargara de la identificación

del paciente (Nombre, edad, documento identidad, teléfono de contacto, tipo de seguro - EPS, ARP, SOAT,

ETC).

V. Terminación del código azul:

MEDICO 1: Declara la estabilidad del paciente o la pérdida. Se encarga

de llenar la historia clínica, la cual será firmada junto con el médico 2.

MEDICO 2: Constata los resultados de la RCCP avanzada con cifras de

Pulso-oximetría, monitoreo cardiaco, lectura de EKG seriados, resultados de laboratorios de urgencia.

ENFERMERA JEFE: Cuantifica el material utilizado y hace el balance de líquidos y medicamentos. Asegura

traslado del paciente según el nivel de complejidad o asegura el recinto en caso de defunción, sin retirar

los elementos utilizados en la RCCP.

AUXILIAR ENFERMERÍA 1: Asegura las sondas para el transporte del paciente, cuantifica los líquidos

corporales en los recipientes de colección.

AUXILIAR ENFERMERÍA 2: Ayuda al traslado del paciente dentro de la institución o hasta la entrega de

este al personal calificado para su traslado, Medidas físicas para evitar hipotermia. Se encarga de los

objetos personales del paciente hasta su entrega a los familiares.

AUXILIAR DE LABORATORIO: Se cerciora de la anotación en la base de datos del laboratorio de los

resultados de las muestras del paciente, hace pedidos de derivados sanguíneos según el caso.

TÉCNICO RADIOLOGÍA: (en la sede de Granjas) Se cerciora de la anotación en la base de datos de los

resultados de radiología, si es necesario la entrega de las radiografías para el traslado, dejará constancia.

PERSONA DE ADMISIONES: Verifica la documentación suministrada por el paciente y médicos (historia

clínica, laboratorios, radiología). Realiza copias para EPS, ambulancia, remisión, fiscalía etc.

EVALUACIÓN - INDICADORES:

Se realizará una vez al mes un ejercicio por cada turno, donde se verificará:

• Tiempo de reacción

• Tiempo de ejecución

• Maniobras claras, repetitivas, innecesarias.

• Control de material

• Control de tareas






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• Estadística de eventos

• Estadística de mortalidad

ALGORITMOS GENERALES

2 INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Unidad de reanimación de BVM con suplemento de oxígeno.

Anestésico en aerosol.

Medicamentos seleccionados para analgesia/anestesia, sedación.

Almohadilla para elevación occipital.

Oximetría de pulso.

Monitor de ECG

Bombas de Infusión.

Dispositivo automático o personal para monitorear presión arterial frecuentemente.

Guantes, tapabocas y protector de ojos.

Mango de laringoscopio y hoja(s) - usualmente calibres 3 y 4; curva(s) y recta(s).

Tubos orotraqueales.

Guía para el tubo.

Pinza de Maguill

Catéteres y dispositivos de succión traqueal.

Jeringa de 10 ml para inflar el neumo-taponador

Lubricante soluble en agua.

Detector de C02 Tela adhesiva.

Juego de pilas nuevas

Carro de reanimación.

III. Vía de Intubación

A. Intubación Orotraqueal

Generalmente, se prefiere esta ruta en la mayoría de las circunstancias, incluyendo, en sospecha de lesión de columna

cervical. La evaluación del paciente para determinar el "grado de dificultad" para intubación oral se comenta en el

Capítulo 1.

B. Intubación Nasotraqueal

El personal experimentado favorece la ruta Nasotraqueal en ciertas situaciones. Sin embargo, existen riesgos

substanciales de epistaxis significativa, interrupción de ventilación / oxigenación durante los intentos prolongados de

intubación, emésis, y fallas de intubación. Por lo tanto, para los propósitos de este curso la intubación Nasotraqueal, no

se contempla y no se comentará más.

Para Pacientes pediátricos

II. Equipo






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La laringe del niño es anterior y cefálica, dificultando aun la intubación rutinaria. Esta diferencia anatómica entre niños y

adultos, hace de los intentos de intubación ciega nasal casi uniformemente sin éxito. El sentido común sugiere descartar

los intentos de intubación ciega nasal. C. Cricotirotomía

En algunas circunstancias (trauma severo del cuello o facial, hemorragia severa, etc.), la cricotirotomía realizada a través

de una aguja o de manera quirúrgica debe ser el método primario para establecer una v ía aérea. La

cricotirotomía realizada con una aguja utilizando ventilación con vénturi puede ser un método adjunto para apoyar

la oxigenación durante otros intentos de intubación. La cricotirotomía se comenta y describe en el Apéndice 2.

IV. Preparación para Intubación Orotraqueal

A) Preparación:

1. Explique el procedimiento al paciente, si está consciente

2. Asegure una vía aérea permeable (Capítulo 1)

3. Asegure una ventilación y oxigenación óptima

4. Asegure un acceso IV

5. Aplique el oxímetro de pulso, y los dispositivos de presión arterial y ECG

6. Ensamble todo el equipo y asegúrese de su funcionamiento adecuado

7. Prepare el tubo orotraqueal

a. Verifique la integridad del neumo-taponador mediante la insuflación y la deflación completa.

b. Inserte la guía, ligeramente lubricada dentro del tubo orotraqueal,

doble hacia la configuración predicha para asistir la entrada a la glotis.

c. Aplique lubricante soluble en agua, al extremo del neumo-taponador

8. Conecte la hoja del laringoscopio al mango

a. Selección de la hoja (a elección del operador)

1. Hoja recta - utilizada para elevar la epiglotis anteriormente

2. Hoja curva - instalada en la valécula

b. Selección del largo de la hoja: la hoja # 3 es apropiada a menos que el

cuello del paciente sea muy largo

c. Asegúrese de que la luz del foco de la hoja sea brillante

9. Póngase guantes, mascarilla y protector de ojos

10. Coloque una almohada o toalla abajo del occipital, si no sospecha daño a

la columna cervical.

11. Aplique anestesia, tópicamente, al paciente

12. Proceda con sedación o bloqueo neuromuscular, según se necesite.

V. Técnica para Intubación Orotraqueal

1. El operador se para a la cabecera de la cama o camilla. La eleva hasta alcanzar una posición cómoda. La

cabecera de la cama

puede estar nivelada o ligeramente elevada según la preferencia del

operador.






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2. Cuando NO se sospeche lesión cervical, se coloca una pequeña almohadilla debajo del occipital (la posición

de respiración "nasal" o de olfateo) y el cuello se extiende gentilmente (Fig. AI-1). Cuando exista la

posibilidad de lesión de la columna cervical, estos pasos se omiten y un asistente estabiliza el cuello (como

se describe en el Capítulo 1) y la porción anterior del collar cervical se remueve.

3. Sin importar la mano dominante del operador en otras circunstancias, el laringoscopio siempre se sostiene

con la mano izquierda.

4. La presión en el cricoides debe aplicarse gentil pero con firmeza por un

asistente y sostenerse hasta que el tubo orotraqueal sea instalado y el neumo-taponador insuflado.

5. La apertura de la boca en un paciente sedado y relajado puede asistirse con

la técnica de los "dedos cruzados" en donde el dedo pulgar de la mano

derecha se coloca en la parte frontal de los dientes del maxilar inferior y el dedo índice en la parte frontal

de los dientes superiores (maxilar superior). La boca se abre con delicadeza por medio de un movimiento

de "tijera

revesada" de los dedos y se introduce el laringoscopio en la boca.

6. Inserte la punta de la hoja del laringoscopio en el lado derecho de la

boca del paciente (Fig. AI-2); avance la hoja a la base de la lengua.

7. Mueva la lengua hacia la izquierda; el control apropiado de la lengua

es la clave para la visualización de la laringe.

8. Avance la hoja hacia la posición apropiada. Una hoja recta

se coloca debajo de la epiglotis; la hoja curva se coloca en la valécula

encima de la epiglotis.

9. ¡PRECAUCIÓN! La tracción debe ser aplicada solo a lo largo del eje del

mango del laringoscopio, a la vez que el laringoscopio desplaza la lengua

hacia arriba y lejos de la laringe, dejando ver la apertura de la epiglotis. Un

movimiento de balanceo o rotación de la hoja y del mango puede dañar

dientes, encía o labios. ¡La base de la hoja del laringoscopio nunca debe entrar en contacto con los dientes

superiores!

10. Visualice las cuerdas vocales y la apertura de la glotis.

11. Inserte el tubo orotraqueal a través de las cuerdas vocales

(Fig. Al- 3) sosteniendo el tubo con la mano derecha. Si se aplica

un ángulo a la guía, podría interferir con el paso del tubo a la tráquea. Si

se encuentra resistencia al avanzar el tubo, considere la intervención de un

asistente, retire la guía mientras que el operador sostiene firmemente el

tubo en la apertura glótica.

11. Cuidadosamente remueva la guía y el laringoscopio (Fig. A1-4). El

operador debe continuar sosteniendo firmemente el tubo orotraqueal;






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coloque el tubo de forma tal que los marcadores externos en centímetros

en el tubo indiquen 22 a 23 cm contiguos a los dientes frontales.

13. Infle el neumo-taponador.

14. Para asegurar una posición apropiada del tubo:

a. Inspeccione y ausculte el tórax para asegurar la entrada de aire

bilateral

b. Utilice un detector de CO2

c. Observe si hay condensación del tubo orotraqueal durante la

exhalación.

d. Escuche los sonidos respiratorios al través del tubo orotraqueal

mientras el paciente respira espontáneamente

e. Obtenga una radiografía de tórax (punta del tubo 2 a 3 cm encima de la

Carina

15. Asegure el tubo orotraqueal con tela adhesiva o un dispositivo para

estabilizar el tubo orotraqueal.






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Figura Al-2 . A) La hoja del laringoscopio se inserta en la boca del paciente y empuja la lengua hacia la izquierda. B) La hoja recta se inserta debajo de la epiglotis






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VI. Consideraciones Pediátricas

A. Diferencias anatómicas entre el adulto y el niño:

1. La laringe es más anterior y cefálica en el infante que en el adulto,

provocando que la visualización durante !a laringoscopia sea más difícil.

2. La presión del cricoides es de importancia durante la laringoscopia

debido a la posición de la laringe y auxilia en prevenir la aspiración.

3 En los niños pequeños, la porción más delgada de la vía aérea es

a nivel del cartílago cricoides, no en la laringe, formando un "globo" anatómico debajo de las cuerdas

vocales.

4. En general, el diámetro del dedo meñique del menor, se aproxima al tamaño

apropiado del tubo orotraqueal. Un neonato de termino completo puede aceptar un tubo con diámetro interno de 3.5 mm.

5. Los tubos orotraqueales con neumo-taponador son usualmente limitados para utilizarse en niños >8 años

(tubo orotraqueal con tamaño de diámetro interno

>6.0 mm), los tubos neumo-taponador son utilizados generalmente en niños más pequeños.

B. Diferencias técnicas entre niños y adultos

1. Posición de la cabeza: frecuentemente se necesita un rollo debajo del occipital en los adultos para alcanzar la

posición de "olfateo"; en los infantes hay que colocarla debajo de los hombros.

2. Selección de la hoja para el laringoscopio: la elección de la hoja curva

o recta es individual; sin embargo, la mayoría de los clínicos no utilizan hojas curvas en los infantes. Un error

común en la intubación de los niños es la elección de una hoja que sea muy pequeña. La hoja debe ser lo

suficientemente larga para alcanzar la epiglotis.






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3. La profundidad adecuada de la inserción en centímetros puede ser

estimada mediante la multiplicación del diámetro interno del tubo orotraqueal por 3. Por ejemplo: diámetro

interno = 4.0; profundidad de la inserción = 4.0 X 3 =12.0 cm.

3. Debe ser utilizado el tamaño apropiado del equipo, para la edad del menor (por ejemplo: mascarilla facial,

laringoscopio, tubo orotraqueal, catéter de succión).

VII. Precauciones y Complicaciones

A. Hipoxia e hipercapnia durante el procedimiento

B. Compromiso cardiovascular durante el procedimiento

C. Daño dental, de los labios y de la encía

D. Mala posición del tubo orotraqueal (esófago, bronquio selectivo)

E. Daño a la faringe, laringe, tráquea

F. Distensión gástrica y aspiración del contenido gástrico.

2.1 DESFÍBRILACIÓN / CARDIOVERSIÓN

I. Indicaciones

A. Desfibrinación / Cardioversión no sincronizada

1. Fibrilación ventricular

2. Taquicardia ventricular sin pulso

3. Asistolia (posiblemente fibrilación ventricular fina)

B. Cardioversión Sincronizada

1. Taquicardia ventricular estable

2. Taquicardia supraventricular con efectos fisiológicos retrógrados o

que son refractarias al manejo farmacológico

II. El Equipo

A Gel conductor o parches

B. Desfibrilador / cardiovertor

C. Líneas de conexión y electrodos

D. Sedantes

E. Oxígeno suplementario (cánula, mascarilla, u otras como sea necesario y apropiado)

F. Oxímetro de pulso

G. Monitor electrocardiográfico

H. Catéter intravenoso, equipo de venoclisis y soluciones

I. Carro de reanimación.

J. Bombas de infusión

III. Técnica






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A. Reconozca el ritmo cardíaco, determine la severidad de sus efectos fisiológicos.

B. En pacientes con ritmos inestables o efectos fisiológicos adversos y

basándose en presión arterial y perfusión sistémica se aconseja

Desfibrilación inmediata. Se inicia RCCP con 2 insuflaciones, 30 compresiones durante 2 minutos a

velocidad de 100 x min.

C. Las demoras en las circunstancias citadas arriba disminuyen la

posibilidad de conversión a ritmo estable, en un 10 % por cada minuto de demora.

MIENTRAS HACE LAS MANIOBRAS:

D. Informe y prepare al paciente según lo requiera la situación clínica; administre sedantes si es necesario.

E. Asegure acceso intravenoso.

E. Proporcione oxígeno suplementario

F. Monitoree electrocardiográficamente y con oximetría de pulso

G. Encienda el Desfibrilador/cardiovertor

H. Coloque los electrodos para monitoreo

I. Active el botón de encendido (el Desfibrilador permanece apagado, pero NUNCA debe desconectarse de

la red eléctrica)

J. Elija el nivel de energía de descarga eléctrica

1. Desfibrilación en adulto a 360 joules en Desfibrilador monofásico y 220 joules en Desfibrilador bifásico.

2. Cardioversión en el adulto

a. Taquicardia ventricular (con pulso): 100 joules; si el ritmo

persiste, incremente el nivel de energía para los siguientes intentos

de Cardioversión en la modalidad acostumbrada

b. Taquicardia ventricular multiforme: 200 Joules

c. Fibrilación auricular: 100 joules; si el ritmo persiste, avance a los

niveles de energía en la forma acostumbrada

d. Aleteo auricular: 50 joules; si el ritmo persiste, avance en los niveles

de energía en la forma acostumbrada

e. Taquicardia supraventricular paroxística: 100 joules; si el ritmo

persiste avance los niveles de energía de paso en paso

3. Desfibrilación pediátrica






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a. 2 joules/Kg. (inicialmente)

b. Avance a 4 joules/Kg. si el ritmo persiste

4. Cardioversión pediátrica

a. Taquicardia ventricular inestable: 0.5-1.0 joules/Kg.

b. Taquicardia supraventricular inestable: 0.5-1.0 joules/Kg.

c. Avance de 2-4 joules/Kg. si no tiene éxito

K. Administre gel conductor a las paletas o aplique parches conductores a la pared del Tórax

M. Colocación de las paletas

1. Anterolateral

a. Una paleta a la derecha del esternón en el borde superior debajo de la

Clavícula

b. La otra paleta a la izquierda del pezón centrando en la línea media axilar

2. Anteroposterior

a. Se coloca una de las paletas de manera anterior en el precordio izquierdo

b. La otra paleta de manera posterior en región infraescapular izquierda

N. Presión de las paletas

1. Adulto: presión firme contra el tórax.

2. Pediátrica: asegure buen contacto con la pared del tórax.

O. Si hay ritmo de fibrilación ventricular: Inicie maniobras de reanimación así: 2 insuflaciones y 30 compresiones (a velocidad de 100 x

minuto) por cinco veces, durante 2 minutos

P. Cargue el Desfibrilador.

Q. Cuando vaya a oprimir los botones de descarga que se encuentran en las paletas, debe de hacerlo

simultáneamente (con la cardioversión sincronizada los botones de descarga deben permanecer oprimidos hasta que la descarga se

libere) . Antes de hacerlo, diga en voz alta “ALÉJENSE TODOS QUE VOY A DESFIBRILA R” y comprobar con su mirada que nadie está tocando al paciente. Quien está dando BVM debe de suspender la maniobra hasta que se haya realizado la descarga.

R Una vez realizada la descarga, reinicie inmediatamente las insuflaciones y las compresiones por otros 2 minutos y mientras tanto

verifique en el monitor el ritmo.

S. Si no hubo éxito: nuevamente repita la maniobra, como en el paso Q.

T. Mientras el compañero está realizando las compresiones torácicas, usted debe de valorar los pulsos, para verificar la efectividad de

las compresiones.

II. Consideraciones Pediátricas






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A. El uso del tamaño apropiado de la paleta es importante: utilice el tamaño más

grande que sea posible, asegure un buen contacto con el tórax sobre toda el área y una buena separación entre

ambas paletas

1. Infantes- se utilizan usualmente las paletas de 4.5cm

2. Niños (preescolares)- Usualmente se utilizan paletas de 8.0 a 13 cm

B. La colocación de las paletas es similar a los adultos

C. Asegúrese que el Desfibrilador suministre una gama baja de la

dosis en infantes. Algunos desfibriladores no bajan de 10 joules y por tanto no debe ser utilizados para desfibrilar

a infantes/preescolares con peso <20 Kg. (5-6 años de edad).

III. Precauciones/Complicaciones

A Pueden ocurrir quemaduras en la piel si no se utiliza suficiente gel, por

contacto deficiente con la pared del tórax durante la descarga de la paleta, o si

las paletas están muy cerca entre ellas.

B. El personal médico puede sufrir shock eléctrico o quemadura si no se

toman las precauciones de seguridad adecuadas.

C. Embolismo arterial

D. Edema pulmonar

E. Arritmias post-cardioversión

ASPECTOS ETICOS. (1)

Los objetivos de la atención cardiovascular de emergencia son preservar la vida, restaurar la salud, aliviar el sufrimiento,

limitar la discapacidad y revertir la muerte clínica. Las decisiones de la RCP son hechas con frecuencia en segundos por

rescatadores, quienes pueden no conocer al paciente o conocer si existe alguna indicación especial y la administración

de RCP puede, algunas veces entrar en conflicto con los deseos del paciente o con sus intereses.

La mayoría de los pacientes y muchos médicos están mal informados acerca de la naturaleza y el éxito de la RCP. Solo

cerca de un 15 % de los pacientes que se someten a RCP en el hospital sobreviven hasta el alta hospitalaria. Es más,

entre ciertas poblaciones (especialmente aquellos con enfermedades sistémicas graves no cardiacas, por ejemplo:

cáncer metastático, sepsis severa, etc.), la probabilidad de sobrevivir hasta el alta hospitalaria es casi nula. La cantidad y

calidad de sobrevivencia no pueden ser predichas en la fase temprana después de la resucitación luego de un paro

cardiaco.

Las normas éticas y culturales deben ser consideradas en el inicio y en la finalización de un intento de reanimación.

Aunque los médicos deben jugar un rol en la toma de decisión de la resucitación, ellos deberían ser guiados por datos

científicos y las preferencias del paciente.

Principio de Autonomía del Paciente






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La autonomía del paciente debe ser respetada tanto ética como legalmente, lo cual se asume como que un paciente

puede entender que una intervención involucra su consentimiento o su rechazo. En los pacientes adultos se presume

que tienen capacidad de decisión a menos que estén incapacitados o sean declarados incompetentes por una corte o

por la ley. Las decisiones requieren que el paciente reciba y entienda claramente la información acerca de su condición y

pronóstico, la naturaleza de las intervenciones propuestas, alternativas, riesgos y beneficios (por ejemplo, la posibilidad

de fracturas costales con adecuada RCP, laceración de órganos internos, continuación de otras terapias agresivas en

caso de éxito con la RCP como UCI). El paciente debe estar en capacidad de deliberar y escoger entre las alternativas y

ser capaz de relatar la decisión. Cuando la capacidad de toma de decisión está temporalmente alterada por factores

como enfermedad concomitante, medicamentos o depresión, el tratamiento de estas condiciones puede restaurar dicha

capacidad. Cuando las preferencias del paciente son inciertas, la condición de emergencia se debe tratar hasta que se

clarifiquen los deseos del paciente.

Una directiva es una expresión de los pensamientos de la persona, deseos o preferencias acerca de su forma de morir.

Estas se pueden basar en conversaciones, escritos y deseos; la validez de estas depende de la normatividad vigente al

respecto. Las cortes consideran que son más valederos los consentimientos escritos que los obtenidos en

conversaciones.

Acudientes como tomadores de decisión

Cuando un paciente ha perdido la capacidad de tomar decisiones médicas, un familiar cercano o un amigo serán quienes

tomen las decisiones. La ley reconoce el siguiente orden de prioridad para la toma de decisiones en ausencia de

consentimiento previo: 1. Esposo. 2. Hijo adulto. 3. Padres 4. Algún amigo 5. Persona designada para el cuidado de la

incapacidad del paciente. 6. Persona especializada definida por la ley. El acudiente o responsable debería basarse en las

decisiones previamente expresadas del paciente, o en los intereses del mismo.

Los niños deberían ser involucrados a un nivel apropiado para su estado de madurez y se debería obtener su

consentimiento si son aptos. Aunque los menores de edad no tienen autoridad legal para definir su propio cuidado

excepto en situaciones específicas legalmente definidas (por ejemplo: menores emancipados), el deseo de un niño

“grande” debería ser tomado en cuenta. Si los padres y el niño “grande” están en conflicto acerca del tratamiento, cada

esfuerzo debe ser dirigido a resolver el conflicto.

Principio de Inutilidad

Si el propósito de un tratamiento médico no se puede lograr, el tratamiento es considerado inútil. Los determinantes de

inutilidad médica son la duración y la calidad de vida. Una intervención que no pueda estabilizar e incrementar estos dos

aspectos es inútil.

Los pacientes o las familias pueden pedir al médico proporcionar cuidado que sea inapropiado. Los médicos, sin

embargo, no están obligados a proporcionarlo cuando hay consenso social y científico de que dicho tratamiento es






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inefectivo. Un ejemplo es dar RCP a pacientes con signos irreversibles de muerte. Los proveedores no están obligados a

dar RCP si no consideran que existen beneficios o expectativas.

Mas allá de estas circunstancias clínicas y de la ausencia de directivas, el intento de resucitación debe ser ofrecida a

todos los pacientes.

Un cuidadoso análisis del pronóstico, de la duración y de la calidad de vida del paciente determinaría si la RCP es

apropiada. Para comenzar, podemos decir que la RCP es inapropiada cuando no hay expectativa de sobrevida. En

condiciones para las cuales el probabilidad de sobrevivir es extremadamente limitada, la tasa de morbilidad es

relativamente alta, y la carga del paciente es alta; aunque de todas maneras los deseos del paciente o la persona

legalmente autorizada para la toma de decisiones debe ser tenida en cuenta. La no iniciación de resucitación y el cese

del sustento de vida durante o después de la resucitación son éticamente equivalentes, y en situaciones en las cuales el

pronóstico es incierto, se debería iniciar tratamiento mientras se obtiene información que ayude a determinar la

expectativa de supervivencia y el curso clínico del paciente.

Negar o detener RCP

Criterios para no iniciar RCP

La evaluación científica muestra que pocos criterios pueden ser predictores con exactitud de la inutilidad de la RCP.

Teniendo en cuenta esta incertidumbre, todos los pacientes en paro cardiaco deben recibir resucitación a menos que:

- El paciente tenga una orden válida de no hacer intento de resucitación (NIR).

- El paciente tenga signos de muerte irreversibles (por ejemplo: rigor mortis, lesiones incompatibles con la vida,

descomposición o livideces).

- No se puedan esperar beneficios fisiológicos porque las funciones vitales tienen deterioro a pesar de terapia máxima.

Terminando esfuerzos de resucitación

La decisión de terminar labores de resucitación descansa con el tratamiento médico en el hospital y se basa en la

consideración de factores como el tiempo de RCP, tiempo de desfibrilación, enfermedades concomitantes, estado previo

al paro y ritmo inicial del paro. Ninguno de estos factores solo o en combinación es claramente predictivo.

El colapso presenciado, inicio rápido de RCP, e intervalo corto de tiempo entre el colapso y la llegada de profesionales

aumenta la probabilidad de una resucitación exitosa.

Hay un numero de características comunes que están asociadas con un pobre resultado luego de un paro

cardiorrespiratorio, la presencia de alguna o varias de ellas influenciara en las determinaciones del líder coordinador o el

equipo de reanimación, acerca de si los esfuerzos posteriores son o no adecuados. Por ejemplo la persistencia de

asistolia por más de 20 minutos o actividad eléctrica sin pulso por una causa no tratable, paro cardiaco no presenciado,

no RCP previa a la llegada al centro de atención, asistolia o actividad eléctrica sin pulso como ritmos iniciales, paro

cardiorrespiratorio sin retorno a la circulación y comorbilidades importantes.

Órdenes de No Intentar Reanimación (NIR)






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Diferente de otras intervenciones médicas, la RCP es iniciada sin autorización médica, basado en el consentimiento de

tratamiento de emergencia.

El médico tratante debe escribir NIR en la historia clínica y explicar racionalmente los motivos de dicha orden y alguna

otra limitación para el cuidado. Esta última debe contener pautas para intervenciones específicas de emergencia que

puedan surgir (por ejemplo: uso de vasopresores, productos sanguíneos o antibióticos). El alcance de una orden de NIR

debe especificar las acciones que deben ser negadas. Una orden de NIR no excluye automáticamente intervenciones

como la administración de fluidos parenterales, nutrición, oxígeno, analgesia, sedación, antiarrítmicos o vasopresores a

menos que estos estén incluidos en las órdenes.

La orden verbal de NHIR no es aceptada. Si el médico tratante no está presente, el personal de enfermería puede

aceptar esta orden telefónicamente con el compromiso de que el médico escribirá la orden pronto. (1)

(1) Tomado: E.S.E HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS - YARUMAL NOMBRE : YERIS GERMAN CERQUERA ROJAS CARGO: AUDITOR MÉDICO

NOMBRE : CARLOS RUBIANO CORTES, MD CARGO: REPRESENTANTE FUNDACION SANTA PAULA NOMBRE : ESAIN CALDERON IBATA CARGO:

NOMBRE : MARIA LILIANA QUIMBAYA BAHAMON CARGO: GERENTE

ELABORO REVISO APROBO






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