Guia Cuidado s

gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin

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guas de prctica clnica

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guas de prctica clnica

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gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin

>1

Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca

Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca

Produccin editorial: Artefacto

Impresin: Escandn Impresores

I.S.B.N.: 978-84-690-9460-0

D.L.: SE-5964-07

1coordinacin, autora y acreditacin

coordinacin, autora y acreditacin

Coordinacin

Sergio Romeo Lpez Alonso.Roco Ascensin Garca Aguilar.Manuela Lacida Baro.Rosa Mara Prez Hernndez.

Autora

Francisco Pedro Garca Fernndez.Manuel Montalvo Cabrerizo (Coordinador de autores).Alfonso Garca Guerrero.Pedro Luis Pancorbo Hidalgo.Francisco Garca Pavn. Francisco Gonzlez Jimnez.Oscar Briones Izquierdo.Josefa Arboledas Belln.Mara Rosa Iglesias Parra.

Autora de fotos

Francisco Pedro Garca FernndezJos Carlos Bellido VallejoTeresa Segovia LpezMara del Carmen Rodrguez TorresFrancisco Javier Ruiz AmayaPedro Luis Pancorbo Hidalgo

Autora de dibujos

Mara Rosa Garca Iglesias

Financiacin:

Direccin Regional de Desarrollo e Innovacin en Cuidados. Direccin General de Asis-tencia Sanitaria. Servicio Andaluz de Salud.

Conflicto de Intereses:Los autores de la gua han declarado la ausencia de conflictos de intereses.

Documento acreditado por:

- GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas.

- ULCESUR. Asociacin Andaluza para el Estudio e

Investigacin de Heridas, Ulceras y Quemaduras.

>1 guas de prctica clnica

2 gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin

introduccin 3

ndice_1

> Coordinacin, autora y acreditacin 1

> Presentacin 7

> Resumen de las recomendaciones 9

1. Introduccin 15

1.1. Definicin 161.2. Etiopatogenia 161.3. Epidemiologa: Indicadores y Costes 17

2. Objetivos 19

3. Poblacin diana para el uso de la Gua 19

4. Elaboracin de la Gua 21

5. Estrategias de difusin, diseminacin e implatacin 23

5.1. Difusin 235.2. Diseminacin 235.3. Implantacin 23

6. Valoracin general y diagnstico 25

6.1. Algoritmo Diagnstico de las lceras por Presin 27

7. Prevencin de las lceras por presin (NIC 3540) 29

7.1. Valoracin del riesgo 297.2. Cuidados de la piel 307.3. Manejo de la Presin 317.4. Nutricin 357.5. Algoritmo de Prevencin 367.6. Seguimiento de los pacientes de riesgo 37

5ndice

ndice_2

8. Cuidados de las lceras por presin (NIC 3520) 39

8.1. Aspectos Generales del Manejo Local de la Lesin 398.2. Limpieza 418.3. Desbridamiento 42

8.3.1. Desbridamiento Quirrgico 428.3.2. Desbridamiento Cortante 428.3.3. Desbridamiento Enzimtico 438.3.4. Desbridamiento Autoltico 43

8.4. Manejo de la Carga Bacteriana 448.5. Algoritmo de decisin en el manejo de la carga bacteriana 468.6. Cura en Ambiente Hmedo: manejo del exudado, eleccin de apsito y cuidados de la piel perilesional 478.7. Algoritmo de decisin en la eleccin del tratamiento como Cura en Ambiente Hmedo 498.8. Seguimiento de los pacientes con lceras por presin 498.9. Toma de muestras (Documento Tcnico n 4 del GNEAUPP) 51

8.9.1. Aspiracin Percutnea 518.9.2. Frotis de la lesin mediante hisopo 528.9.3. Biopsia Tisular 53

9. Material mnimo para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin 55

10. Indicadores epidemiolgicos y de calidad 57

11. Continuidad de cuidados: circuitos de coordinacin y estndares de registro 61

11.1. Circuito de coordinacin AE-AP para la atencin sanitaria de pacientes con lceras por presin 6211.2. Circuito de coordinacin AP-AE para la atencin sanitaria de pacientes con lceras por presin 6311.3. Estndares de registro de los cuidados locales en pacientes con lceras por presin 6411.4. Estndares de registro en la continuidad de cuidados para el tratamiento local de las lceras por presin 65

12. Bibliografa 67

7presentacin

presentacin

Con la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin, el Servicio Andaluz de Salud pone a disposicin de sus profesionales un instrumento que permita el mejor abordaje de este problema de salud.

La prevalencia de las lceras por presin puede tomar tal magnitud que en algunos contextos ha sido denominado como epidemia bajo las sbanas.

La relevancia de este problema ha estado muy presente en las enfermeras del Servicio Andaluz de Salud, quienes han elaborado y actualizado diversas guas de actuacin para dar respuesta a este problema en su mbito de trabajo.

stas, han servido de base para la elaboracin de la presente Gua de Prctica Clnica, cuya metodologa de trabajo ha sabido aprovechar el conocimiento existente, tanto de las guas como de sus autores y autoras. De esta forma, el grupo de trabajo ha contado con personas que participaron en la elaboracin de las guas anteriormente menciona-das, de todas las provincias andaluzas, haciendo suyo el refrn popular Nadie sabe ms que todos juntos.

A su vez, se ha introducido una metodologa de elaboracin que se encuentra a la van-guardia de las Guas de Prctica Clnica existentes hasta ahora. Pngase como ejemplo la utilizacin de clasificacin de niveles de evidencias GRADE o las Normas de Calidad de los Procesos Asistenciales Integrados, la taxonoma enfermera, adems de servirse del uso del AGREE como instrumento de evaluacin de su calidad metodolgica.

De este modo, esta Gua de Prctica Clnica se propone como referencia para la Pre-vencin y el Tratamiento de las lceras por Presin, y ofrecer el mejor cuidado posible segn el mejor conocimiento disponible a la poblacin andaluza.

Para ello, el Servicio Andaluz de Salud facilitar la puesta en prctica de esta gua con estrategias mltiples de difusin, diseminacin e implantacin con las que beneficiar a toda la poblacin andaluza mediante el uso efectivo por los profesionales.

Juan Carlos Castro lvarezDirector Gerente

Servicio Andaluz de Salud

9resumen de las recomendaciones

resumen de las recomendaciones

> VALORACIN DEL RIESGO

Valore el riesgo de presentar upp en todas las personas,23-25 EVIDENCIA MODERADA

Para la valoracin del riesgo, utilice de forma sistemtica, una escala de valo-

racin del riesgo de upp (EVRUPP) validada (Braden, EMINA)25 EVIDENCIAALTA

Clasifique a las personas, tras la valoracin, en las categoras de bajo, medio

o alto riesgo y aplique medidas en funcin de este riesgo23,25EVIDENCIA MODERADA

Registre en la historia clnica la valoracin del riesgo realizada19,24 EVIDENCIA MUY BAJA

> CUIDADOS LOCALES DE LA PIEL

Valore el estado de la piel diariamente para identificar precozmente los signos

de lesin causados por la presin coincidiendo con el aseo e informando del

procedimiento a la persona 19,29,30

EVIDENCIA MUY BAJA

La valoracin de pacientes con piel oscura morena es especialmente difcil18 EVIDENCIA MUY BAJA

Para la higiene diaria: Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial

irritativo bajo sobre el pH de la piel19,29,32-33EVIDENCIA MODERADA

Est contraindicado el uso sobre la piel de cualquier producto que contenga

ALCOHOL (de romero, tanino). No usar COLONIAS, pues su compuesto fun-

damental es el alcohol19,31

EVIDENCIA MUY BAJA

No efectuar masajes sobre las prominencias seas, pues se pueden ocasionar

daos adicionales y no previenen la aparicin de lesiones31,34-35EVIDENCIA MODERADA

Aplique cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sometida a presin.

Extindalos con suavidad en zonas de riesgo31,36-37

EVIDENCIAALTA

Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de hu-

medad en la piel de la persona: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y

exudado de heridas29,38-42

EVIDENCIA BAJA

La incontinencia ha demostrado que aumenta considerablemente el riesgo de

aparicin de UPP31,44EVIDENCIA MODERADA



> MANEJO DE LA PRESIN

Elabore un plan de cuidados que fomente y mejore la movilidad y actividad

de la persona18,45EVIDENCIA MODERADA

Haga cambios posturales, o cuando sea posible ensee a la persona a re-

posicionarse a intervalos frecuentes que permitan redistribuir el peso y la

presin18,31,46-52

EVIDENCIAMODERADA

Movilizar a la persona, evitando la friccin y los movimientos de cizalla18-19,31,53 EVIDENCIA BAJA

Eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el

mnimo tiempo19,29,53EVIDENCIA BAJA

Para las posiciones de decbito lateral no sobrepase los 30 de inclinacin. Se

evitar apoyar el peso sobre los trocnteres19,29EVIDENCIABAJA

> SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIN

Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para

el manejo de la presin en funcin del riesgo25,30,54-56EVIDENCIA ALTA

En todos las instituciones de salud y niveles asistenciales, las personas que se

consideran con riesgo de desarrollar lceras por presin deben tener un plan

de cuidados escrito y personalizado de prevencin que debe incluir la utiliza-

cin de superficies especiales para la redistribucin de la presin18,19,24,25

EVIDENCIA ALTA

Considere siempre a las superficies especiales como un material com-

plementario que no sustituye al resto de cuidados (movilizacin y cambios

posturales)19,60

EVIDENCIA MODERADA

> PROTECCIN LOCAL ANTE LA PRESIN

Utilizar apsitos de espuma de poliuretano en prominencias seas para pre-

venir la aparicin de UPP31,61-64

EVIDENCIA ALTA

Debe realizarse una proteccin especial de los talones. Los apsitos especia-

les de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser ms costo

efectivo que el uso de vendajes almohadillados61

EVIDENCIA ALTA


> PREVENIR LESIONES Y ATROGNICAS

No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento24,65-66 EVIDENCIA MODERADA

> NUTRICIN

Asegure una adecuada ingesta diettica para prevenir la malnutricin de acuerdo

con los deseos individuales de la persona o su condicin de salud18,67-69EVIDENCIA MODERADA

Proporcione soporte nutricional a las personas en las que se identifique alguna

deficiencia30,67-69EVIDENCIA MODERADA

> ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO LOCAL DE LA LESIN

Realizar la valoracin de la lcera de manera peridica al menos una vez a la

semana, o siempre que existan cambios que as lo sugieran70EVIDENCIA BAJA

Para manejar el dolor local valore el uso de geles de opioides como analgsicos

tpicos (Ej. Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)71-74

EVIDENCIA MODERADA

Utilice medidas coadyuvantes para el manejo del dolor (como la cura en

ambiente hmedo, el horario reglado, o humedecer los apsitos antes de

retirarlos)74-76

EVIDENCIA MUY BAJA

> LIMPIEZA

Como norma general limpiar las heridas con suero fisiolgico, agua destilada

o agua del grifo potable77-78EVIDENCIA ALTA

Aplique una presin de lavado que garantice el arrastre de detritus bacterias

y restos de curas sin lesionar tejido sano (1-4 kg/cm) (Jeringa de 20 a 35 cc y

una aguja o catter de 19 mm de dimetro)77,80

EVIDENCIA MODERADA

Los antispticos no deben de utilizarse de manera rutinaria en la limpieza de

lesiones crnicas19-23

EVIDENCIA MODERADA



> DESBRIDAMIENTO

La limpieza y el desbridamiento minimizan la contaminacin y mejoran la curacin

ya que eliminan los niveles altos de bacterias en heridas que contienen tejidos

necrticos18,80,85-88

EVIDENCIA ALTA

Seleccione un mtodo de desbridamiento en base a criterios clnicos. Actualmente,

no existen evidencias que demuestren una mayor eficacia de un sistema de des-

bridamiento frente a otro91-94

EVIDENCIA BAJA

En el caso de placas necrticas situadas en taln, que no presenten edema,

eritema, fluctuacin o drenaje, puede no ser necesario su desbridamiento

inmediato; precisando el seguimiento diario de la lesin y controlando la apa-

ricin de dichos signos80,96

EVIDENCIAMUY BAJA

> MANEJO DE LA CARGA BACTERIANA

Utilizar guantes nuevos para cada persona. Cuando existan lceras mltiples,

las curas comenzarn por las menos contaminadas para terminar por las ms

contaminadas18,80

EVIDENCIA MUY BAJA

Proteger las lesiones de fuentes externas de contaminacin, heces, orina,

etc18,80EVIDENCIA MUY BAJA

La limpieza y desbridamiento, son efectivos para el manejo de la carga bacte-

riana de lesiones contaminadas y/o infectadas. La asociacin con apsitos de

plata la hace an ms eficaz100

EVIDENCIA ALTA

Las lesiones sin signos aparentes de infeccin, pero que presenten otros sig-

nos como retraso del crecimiento, aumento del exudado, del dolor, decolora-

cin, etc. son sugerentes de colonizacin crtica y deberan ser tratadas como

infectadas111-112

EVIDENCIA BAJA

Una vez resuelta la colonizacin crtica o la infeccin cambiar a productos

especficos para la fase de granulacin113EVIDENCIA BAJA

Considerar el inicio de un tratamiento antibitico local (p.e. sulfadiazina ar-

gntica) en lceras limpias que no curan o continan produciendo exudado

despus de 2 a 4 semanas de cuidados ptimos80,114-115

EVIDENCIA ALTA

Slo se recomienda el uso de antibiticos sistmicos cuando existe disemina-

cin de la infeccin (celulitis, sepsis, etc)117EVIDENCIA ALTA


La prevencin de la infeccin mediante el uso de antibiticos sistmicos con

carcter profilctico no parece una medida recomendada y tenemos buenas

evidencias de que su uso no tiene una utilidad manifiesta, al menos usados de

manera sistemtica.117

EVIDENCIA ALTA

Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos cuando la lcera no responda a

la terapia antibitica local despus de otras dos semanas de tratamiento70,80EVIDENCIA MUY BAJA

> CURA EN AMBIENTE HMEDO: MANEJO DEL EXUDADO, ELECCIN DE APSITO Y CUIDADOS DE LA PIEL PERILESIONAL

La cura en ambiente hmedo ha demostrado mayor efectividad clnica y ren-

tabilidad que la cura tradicional118EVIDENCIA ALTA

No hay diferencias en la efectividad clnica (cicatrizacin) de un tipo de pro-

ducto de tratamiento en ambiente hmedo sobre los otros, por tanto para su

seleccin considere otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la

localizacin, la piel perilesional y el tiempo del cuidador118

EVIDENCIA ALTA

Las lesiones en estadio profundas, tunelizadas o cavitadas deben ser rellena-

das para que no cierren en falso o se abscesifiquen70,80EVIDENCIA MUY BAJA

Utilice la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la herida y secado de

toda el rea perilesional70,80

EVIDENCIA MUY BAJA

introduccin 15

1. introduccin

La elaboracin de cualquier gua de prctica clnica tiene como finalidad la estandarizacin de las actuaciones de los profesionales ante determinados problemas de salud. Este pro-ceso requiere un esfuerzo y unos recursos importantes, por lo que no es posible hacerlo con todas las situaciones de salud, luego la seleccin de las mismas debe de realizarse en base a unos criterios. Generalmente es aceptado que estos criterios deben ser1:

> Pertinencia: Es decir, que sea una necesidad de salud prioritaria.

> Magnitud: Entendida como la frecuencia y gravedad con que se presenta el problema en el medio en que se realiza el trabajo diario.

> Trascendencia: Repercusin que tienen dichos problemas en la poblacin.

> Factibilidad: Eficacia de los procedimientos de actuacin de los que se puede disponer para hacer frente a dicho problema y capacidad de solucionar el problema en el contexto en que se encuentre.

Las lceras por presin, cumplen claramente todos estos requisitos. Es una complica-cin frecuente en cualquier nivel asistencial, especialmente en pacientes con problemas de movilidad y edad avanzada. Se calcula que aproximadamente unas 80.000 personas son atendidas diariamente en Espaa en los diferentes niveles asistenciales por presen-tar una lcera por presin2. Adems, tienen un impacto negativo directo para su salud. Hoy conocemos que las lceras por presin tienen una mortalidad directa atribuible de ms de 600 pacientes anuales3.

No se han encontrado datos epidemiolgicos referidos a la poblacin andaluza, pero teniendo en cuenta que el 18% de la poblacin espaola es andaluza, puede supo-nerse que casi 15.000 ciudadanos y ciudadanas estn siendo asistidos por el Sistema Sanitario Pblico Andaluz (SSPA) por estar afectados por las lceras por presin, de los cuales, unos 110 morirn al ao por esta causa, aproximadamente 2 personas a la semana.

Pero adems, las lceras por presin provocan una prolongacin de la estancia hospita-laria y un aumento de los costes sanitarios difcil de asumir sin cuestionar qu ha pasado, teniendo en cuenta que un 95% son evitables con los cuidados adecuados, mejorando notablemente la calidad de vida de las personas y familiares que las cuidan4.

An en el caso de que este proceso se desarrolle, los cuidados adecuados, acortan notablemente el tiempo de duracin de las mismas, sus recidivas y sus costes, y estos cuidados, pueden ser realizados independientemente del lugar donde se encuentre la persona, hospital, domicilio o residencia geritrica.



Esto ha propiciado que en los ltimos aos se produzcan continuos y variados cam-bios dentro de la organizacin sanitaria, con objeto de mejorar la calidad asistencial en pacientes con lceras por presin. As, la estrategia n 8 del Plan Nacional de calidad para el SNS (Marzo 2006), propone: mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS y dentro del objetivo 8.3 se plantea Implantar a tra-vs de convenios con las Comunidades Autnomas proyectos que impulsen y evalen prcticas seguras en 8 reas especficas. Una de ellas es la de prevenir las UPP en pacientes en riesgo5.

Como se puede apreciar existen notables razones que justifican la elaboracin de esta Gua, ya que cumple sobradamente los criterios de pertinencia, magnitud, trascenden-cia y factibilidad. Pero existe adems otro argumento fundamental que justificara por si solo la realizacin de la misma: la variabilidad de la prctica clnica.

La gran aliada de las Heridas Crnicas en general y de las lceras por presin en particular es la variabilidad de la prctica clnica, que se apoya en dos pilares fundamentales6:

> La incertidumbre profesional, relacionada con la discrecionalidad de las deci-siones clnicas individuales o los diferentes estilos de prctica.

> El crecimiento desmedido de la informacin, lo que se ha dado en llamar la explosin de la informacin.

Esta Gua de Prctica Clnica pretende, por tanto, ser un instrumento de ayuda pro-fesional para reducir el grado de incertidumbre y disminuir la heterogeneidad de las decisiones clnicas.

1.1. Definicin.

Existen mltiples definiciones de las UPP; se propone como ms acertada la definicin de MJ. Almendariz7: Lesin de origen isqumico, localizada en la piel y tejidos subya-centes con prdida de sustancia cutnea, producida por presin prolongada o friccin entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a l.

Esta definicin tiene la virtud de considerar la etiologa y localizacin de las lesiones, adems de valorar las fuerzas de friccin como posible causa de las upp.

1.2. Etiopatogenia.

En la primera mitad del S.XX diferentes autores empezaron a destacar, cientficamente el papel de la presin en la etiopatogenia de las upp8,9. En los aos 80, empezaron a aparecer trabajos que demostraban el efecto de las fuerzas mecnicas y la resistencia de los tejidos a stas.

introduccin 17

Las fuerzas mecnicas provocan las upp como consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos: uno corporal y otro externo a l. Dos procesos se conjugan en el desarrollo de estas lesiones: la oclusin vascular por la presin externa y el dao endotelial a nivel de las arteriolas y de microcirculacin, debidos principalmente a la aplicacin de fuerzas tangenciales (cizalla) y de friccin. As, por tanto, en la formacin de las upp se identifican 3 tipos de fuerzas: presin, friccin y cizalla.

La disminucin de la resistencia de los tejidos a estas fuerzas puede verse alterada por varias causas. En la siguiente tabla se presentan los principales factores de riesgo que disminuyen la tolerancia de los tejidos a las fuerzas mecnicas. Se puede establecer 2 grandes grupos de factores predisponentes para las upp, los factores intrnsecos y extrsecos10:

FACTORES INTRNSECOS FACTORES EXTRNSECOS

Condicin fsica: Inmovilidad Humedad

Alteraciones respiratorias/circulatorias Perfumes, agentes de limpieza

Diabetes Estancia

Insuficiencia vasomotora

TA baja

Insuficiencia cardiaca

Vasoconstriccin Perifrica

Alteraciones endoteliales

Anemia

Superficie de apoyo

Septicemia Tcnicas manuales sobre la piel

Medicacin Sondaje: vesical, nasogstrico.

Edad Fijaciones, frulas

Malnutricin/deshidratacin

Factores psicolgicos

Como puede verse la etiologa de las upp debe considerarse siempre multifactorial, con dos elementos clave:

las fuerzas de presin, friccin o cizalla.

la disminucin de la tolerancia de los tejidos a estas fuerzas propiciada por factores extrnsecos, intrnsecos o combinacin de ambos.

1.3. Epidemiologa: indicadores y costes.

Los indicadores epidemiolgicos son un instrumento de gran utilidad para medir el alcance y la evolucin temporal del problema de las lceras por presin, sin embargo y por diversas causas, tradicionalmente la informacin epidemiolgica relacionada con las upp ha tenido un escaso desarrollo.



Actualmente se est produciendo una implantacin progresiva debido principalmente a la dimensin del problema, a las aportaciones de asociaciones cientficas interesadas en el tema y a la nueva gestin de los cargos de responsabilidad sanitaria que estn creando, especialmente desde el desarrollo de planes de calidad, las bases para la re-cogida de datos epidemiolgicos en nuestro entorno.

Otro de los graves problemas para la obtencin de indicadores epidemiolgicos con-frontables han sido los diferentes enfoques metodolgicos existentes que dificultan su comparacin10.

Los estudios ms importantes realizados en Espaa han sido:

Estudio epidemiolgico, realizado en 1999, en la comunidad de La Rioja11. En l, la prevalencia de upp en atencin primaria fue del 0,26% de los mayores de 65 aos; 12,26% en hospitales de agudos y 12,84% en instituciones sociosanitarias.

Primer Estudio nacional de Prevalencia de UPP12, realizado en el ao 2001. La

prevalencia de upp en atencin primaria fue del 8,34% de los pacientes que reci-ban atencin domiciliaria; del 8,81% de los pacientes ingresados en hospitales y del 7,6% de los pacientes atendidos en centros sociosanitarios.

Segundo Estudio Nacional de prevalencia13. Con datos referidos al ao 2005, la prevalencia de upp en atencin primaria fue del 9,11% de la poblacin incluida en programa de atencin domiciliaria; un 8,91 % en hospitales y un 10,9 % en centros sociosanitarios.

Conjuntamente con este estudio y con la informacin procedente de cuestionarios ad-ministrados a un panel de expertos del 2 Encuentro Nacional de Comisiones de l-ceras por Presin, se ha estimado que el coste anual del tratamiento de las UPP en Espaa es de 435 millones de euros; debindose destacar que estas cifras provienen de un estudio, con un posible sesgo a la baja14.

19objetivos y poblacin diana

2. objetivos

Objetivo general:

> Mejorar los cuidados de las lceras por presin.

Objetivos especficos:

1. Mejorar la calidad de vida de las personas que presentan lceras por presin y de las personas que las cuidan.

2. Disminuir la variabilidad de la prctica clnica y la incertidumbre en la toma de

decisiones mediante prcticas basadas en la evidencia cientfica.

3. Promover la adecuada utilizacin de las tecnologas sanitarias y guiar en la priorizacin de la distribucin de recursos.

3. poblacin diana para el uso de la gua

El cuidado de las UPP se realiza principalmente desde la disciplina enfermera con un abordaje multidisciplinar por lo que esta gua est dirigida tanto a enfermeras, como a cualquier otro grupo profesional que trabaje con pacientes que presenten UPP.

21elaboracin de la gua

4. elaboracin de la gua

Esta gua ha sido elaborada por enfermeros y enfermeras de diferentes niveles asis-tenciales con amplia experiencia clnica, docente e investigadora en el manejo de las UPP y en la elaboracin de protocolos y documento relacionados con el manejo de las mismas.

En la fase previa a la elaboracin de esta gua se realiz un anlisis estratgico de la situacin sobre la atencin a las heridas crnicas en Andaluca mediante una TECNICA GRUPAL en la que se realiz un anlisis DAFO identificando las principales Debilidades, Fortalezas, Amenazas y Oportunidades de dicha atencin.

A partir de este anlisis, se constituyeron diferentes grupo de trabajo para establecer los contenidos a incluir en las distintas guas a desarrollar, entre ellas la de lceras por presin, cuyo guin fue establecido por el grupo de trabajo con la coordinacin de la Direccin Regional de Desarrollo e Innovacin en los Cuidados.

Se consensuaron tambin los mtodos sistemticos para la bsqueda de la evidencia, definindose:

> Estrategia de bsqueda (bases de datos a consultar, periodo de bsqueda, trminos de bsqueda y sistema de bsqueda inversa).

> Posibilidades de acceso al documento tanto electrnico como manual a travs de los recursos disponibles por el Sistema Sanitario Pblico Andaluz.

As se ha realizado en una bsqueda en las bases de datos ms importantes (Cuiden, Medline, PubMed, Cinahl, Cochrane Library, DARE). Se han utilizado los descriptores MeSH y Cuiden, relacionados con las lceras por presin. El periodo de bsqueda in-cluido ha sido el de cada base de datos hasta septiembre de 2006.

Como resultado de la misma se han incorporado recomendaciones procedentes de todo tipo de estudios de investigacin y publicaciones que aporten algn nivel de evi-dencia a las distintas recomendaciones.

Se excluyeron de la gua aquellos artculos que no cumplieran los requisitos de calidad. Para la clasificacin de la calidad y fuerza de las recomendaciones se utiliz el sistema del GRADE Working Group. En los casos dnde se encontraron diferencias a la hora de determinar el nivel de evidencia de la recomendacin se ha utilizado el consenso formal (Mtodo RAND / UCLA) no encontrando reas especficas de desacuerdo15.



El sistema GRADE16,17 clasifica las evidencias partiendo del diseo del estudio, pero aumenta o disminuye el nivel de la misma considerando otros elementos, fundamental-mente la calidad del estudio, la consistencia del mismo y el tipo de evidencia generada (directa o indirecta) para dejar la recomendacin en cuatro niveles:

ALTA Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimado.

MODERADA Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la confianza que tenemos y puedan modificar el resultado.

BAJA Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos y puedan modificar el resultado.

MUY BAJA El resultado no ha sido demostrado

Es preciso, destacar que la presencia de un nivel de evidencia Bajo o Muy Bajo, en muchas ocasiones no es sinnimo de mala evidencia, sino que simplemente refleja la falta de estudios que confirmen o desmientan el resultado o son estudio cualitativos, consenso de expertos, etc.

Est Gua ser revisada cada cinco aos o en plazo menor si aparecen nuevas eviden-cias relevantes.

23estrategias de difusin, diseminacin e implatacin

5. estrategias de difusin, diseminacin e implatacin

5.1. Difusin.

Envo de la Gua a las Direcciones de Enfermera de Hospitales, Distritos de Aten-cin Primaria e Instituciones Socio-Sanitarias, para su reparto entre los el personal responsables de las distintas Unidades de Hospitalizacin y Centros de Salud.

Difusin electrnica a travs de la Web del Servicio Andaluz de Salud y otras Web del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.

5.2. Diseminacin.

Presentacin a las diferentes Direcciones de Enfermera de Hospitales y Distritos de Atencin Primaria e Instituciones Socio-Sanitarias de la Gua.

Establecimiento de estrategias locales de diseminacin de las Guas que deben constar de:

- Talleres formativos para las personas que lo implanten, con el compromiso de la diseminacin en sus distintas Unidades o Centros de Salud.

- Talleres formativos para los profesionales de los centros para diseminar la informacin.- Elaboracin de pster, con la informacin ms relevante que incluya los algoritmos

de actuacin y las recomendaciones.

5.3. Implantacin.

Nombramiento de una persona responsable o implantadora por Unidad o Centro de Salud, que se encargar junto con los cargos intermedios de Enfermera de favorecer la implementacin de la gua en la prctica.

Auditorias.

Anlisis e informe de implantacin mediante encuestas al personal encargado de ello y profesionales, que sirva de retroalimentacin.

25valoracin general y diagnstico

6. valoracin general y diagnstico

La valoracin de la presencia o riesgo de aparicin de UPP debe hacerse de manera integral, para ello es necesario realizar una valoracin que incluya: 18,19.

1. Historia clnica, con examen fsico completo, prestando especial atencin a factores de riesgo y a las causas que influyen en el proceso de cicatrizacin.

2. Valoracin nutricional con un instrumento validado, por ejemplo Mini Nutri-cional Assessment (MNA test), de manera peridica, asegurando una ingesta de nutrientes adecuada, con suplementos si es preciso, compatible con las caractersticas del paciente (denticin, deglucin, etc.) y con sus deseos.

3. Valoracin sobre los aspectos psico-sociales, identificando a la persona cui-dadora principal y que incluya actitudes, habilidades, conocimientos, medios materiales y apoyo social.

Con toda esta informacin el profesional estar capacitado para establecer los diag-nsticos que puede presentar el paciente, que siguiendo la taxonoma de la NANDA20, pueden ser fundamentalmente:

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.

00046 Deterioro de la integridad cutnea, para pacientes con lesiones en estadio I o II.

00044 Deterioro de la integridad tisular, para pacientes con lesiones de estadio III o IV.

Para trabajar estos diagnsticos se utilizarn dos intervenciones segn taxonoma del Nursing Intervention Classification21 (NIC):

3540 Prevencin de las lceras por presin (Esta intervencin incluye vigilancia de la piel, manejo de presiones, etc.).

3520 Cuidados de las lceras por presin. Hace referencia a los cuidados locales y generales de las upp.

La evolucin de los cuidados pueden ser realizada mediante dos criterios de resultado, segn taxonoma de la Nursing Outcomes Classification22 (NOC):



1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas: Este criterio sera aplicable no slo a las personas con riesgo sino tambin para todas las personas que presen-ten lceras para evitar que aparezcan nuevas lesiones.

1103 Curacin de la herida por segunda intencin: Aplicable a los dos diagnsti-cos reales de deterioro de la integridad.

DIAGNSTICOS NANDA

INTERVENCIONES (NIC)

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

ESCALA / INDICADORES

(47) Riesgo de dete-rioro de la integridad cutnea R/C factores mecnicos (fuerzas de presin, friccin y/o cizallamiento

(46) Deterioro de la integridad cutnea R/C factores me-cnicos (fuerzas de presin, friccin y/o cizallamiento y M/P la presencia de lceras por presin en estadio I o II

(44) Deterioro de la integridad tisular R/C factores mecnicos (fuerzas de presin, friccin y/o ciza-llamiento) y M/P la presencia de lceras por presin en estadio III o IV

3540 Prevencin de las lceras por pre-sin (en pacientes de riesgo y con lesiones)

3520 Cuidados de las lceras por presin

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

110101 Temperatura de la piel

110111 Perfusin tisular110113 Piel Intacta

(1103) Curacin de la herida por segunda intencin

110301 Granulacin 110321 Disminucin del

tamao de la herida

110303 Secrecin purulenta 110307 Eritema cutneo

circundante 110308 Edema perilesional110312 Necrosis 110314 Fistulizacin

(1): Gravemente comprometido (2): Sustancialmente compro-

metido (3): Moderadamente compro-

metido (4): Escasamente comprometido (5): No comprometido

(1): Ninguno (2): Escaso (3): Moderado (4): Sustancial (5): Extenso

(1): Extenso (2): Sustancial (3): Moderado (4): Escaso (5): Ninguno

27valoracin general y diagnstico

6.1. Algoritmo Diagnstico.

IngresoValoracin del paciente y

Valoracin del riesgo

Reevaluperidicamente

Tiene riesgo?Braden oEMINA

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

Tiene lceras?

Deterioro de la integridad tisular

Deterioro de la integridad cutnea

NO

S S

S

NO NO

NIC 3540Prevencin de las

UPP(Ver algoritmode prevencin)

Presenta tejidoDesvitalizado?

NIC 3520Cuidados de las

UPP(Ver algoritmo

de tratamiento)

NIC 3520Cuidados de las

UPP(Ver algoritmo

de manejo de laCarga bacteriana)

SNO

Estadio I o ll?

Prevenir nuevas Lesiones y tratar

las presentes

prevencin de las lceras por presin (NIC 3540) 29

7. prevencin de las lceras por presin (NIC 3540)

Esta intervencin permite un abordaje completo del problema. Las actividades de cui-dados que comprende se pueden clasificar en diferentes reas:

7.1. Valoracin del riesgo.

Valore el riesgo de presentar upp en todas las personas19,23-25 EVIDENCIA MODERADA

Inicialmente todas las personas deben ser consideradas en riesgo, hasta ser valo-radas adecuadamente. Es necesaria una valoracin detenida de su estado antes de considerar que no presenta riesgo de aparicin de UPP y por tanto excluirlo de la apli-cacin de medidas preventivas. Los cambios en el estado clnico (intervencin quirr-gica, modificacin de alguno de los factores de riesgo conocidos, cambio del cuidador habitual) requieren una nueva valoracin del riesgo.

Para la valoracin del riesgo, utilice de forma sistemtica, una escala de valo-

racin del riesgo de upp (EVRUPP) validada (Braden, EMINA)25EVIDENCIA ALTA

La revisin sistemtica de los estudio de validacin de EVRUPP ha encontrado que la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico de las enfer-meras. Esto es especialmente importante en el caso de enfermeras con poca expe-riencia26. La escala EMINA ofrece buenos resultados y puede ser una alternativa, en el contexto cultural espaol, ya que presenta un alto valor predictivo27,28.

Clasifique a las personas, tras la valoracin, en las categoras de bajo, medio

o alto riesgo y aplique medidas en funcin de este riesgo23,25EVIDENCIA MODERADA

La clasificacin de las personas en funcin del riesgo de aparicin de UPP es importante para iniciar el plan de prevencin, ya que permite adaptar las medidas preventivas al nivel de riesgo.

Registre en la historia clnica de la persona la valoracin del riesgo realizada 19,24

EVIDENCIA MUY BAJA

La documentacin de la valoracin del riesgo en la historia clnica debe ser completa y exacta, identificando la escala utilizada y la puntuacin obtenida, tanto en el total como en cada parmetro. Esta documentacin permite el inicio de los cuidados y favorece la continuidad de los mismos.



7.2. Cuidados de la piel.

Valore el estado de la piel diariamente para identificar precozmente los signos

de lesin causados por la presin, coincidiendo con el aseo e informando del

procedimiento a la persona29-30

EVIDENCIA BAJA

La presin ejercida por la fuerza de la gravedad del cuerpo en una persona encamada o sentada no es uniforme sobre toda la piel, sino que se concentra y es mayor en aquellas zonas de apoyo donde hay prominencias seas subyacentes. La inspeccin de la piel debe estar enfocada hacia dichas prominencias. Nunca ignorar un enrojecimiento sobre una prominencia sea (talones, sacro...)31.

En nios y nias, debido a sus caractersticas antropomrficas, se localizan con mayor frecuencia en: cabeza (sobre todo en occipucio), oreja, pecho y sacro.

Especial consideracin merecen las lceras en el occipucio, tan frecuentes en Cuidados Intensivos Peditricos y de adultos. Es frecuente que las lesiones en esta localizacin se detecten por el olor, en estadios que dejaran una alopecia irreversible debido a la escasa visibilidad por el pelo, por lo que la proteccin y la inspeccin debe extremarse.

La valoracin de personas con piel oscura morena es especialmente difcil18 EVIDENCIA MUY BAJA

En pieles oscuras se pueden presentar tonos rojos, azules o morados. Se debe valorar el calor de la piel, por palpacin y con el dorso de la mano, comparando la temperatura con el sitio adyacente u opuesto del cuerpo, verificando su aumento.

Para la higiene diaria utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial

irritativo bajo sobre el pH de la piel19,29,32-33 EVIDENCIA MODERADA

Mantenga la piel de la persona en todo momento limpia y seca. Aplique cremas hidratan-tes, confirmando su completa absorcin32-33.

Est contraindicado el uso sobre la piel de cualquier producto que contenga

ALCOHOL (de romero, tanino). No usar COLONIAS, pues su compuesto

fundamental es el alcohol19,31

EVIDENCIA MUY BAJA

No efectuar masajes sobre las prominencias seas, pues se pueden ocasionar

daos adicionales y no previenen la aparicin de lesiones31,34-35 EVIDENCIA MODERADA

El masaje sobre prominencias seas ha demostrado que no es eficaz en la prevencin, y que ocasiona lesiones capilares que inducen la aparicin de UPP31,34-35.


Aplique cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sana sometida a pre-

sin. Extindalos con suavidad en zonas de riesgo31,36-37 EVIDENCIAALTA

Los AGHO posibilitan una ptima hidratacin de la piel, favoreciendo el aumento de la circulacin capilar, lo cual mejora las condiciones locales de la piel expuesta a isque-mias prolongadas, siendo de gran utilidad en la prevencin de las lceras. Adems algunos estudios encuentran efectividad en el tratamiento de UPP de estadio I.

Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de hu-

medad en la piel de la persona: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y

exudado de heridas 29,38-42

EVIDENCIABAJA

En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva, se deben utilizar productos barrera que no contengan alcohol y que protejan contra exudados y adhesivos (pelculas cutneas de barrera no irritantes). Al ser transparentes permiten seguir la evolucin de la lesin.

Las pomadas de zinc pueden ser igual de eficaces, pero no permiten visualizar la piel y slo se pueden retirar con productos oleosos. Su eliminacin con agua o suero nunca es eficaz sino es con frotamientos intensos, que daarn la piel43.

La incontinencia ha demostrado que aumenta considerablemente el riesgo de

aparicin de UPP31,44

EVIDENCIAMODERADA

La incontinencia urinaria afecta del 15 al 30% de las personas mayores de 60 aos44.

7.3. Manejo de la presin.

Para minimizar el efecto de la presin como causa de UPP, el GNEAUPP recomienda considerar cuatro elementos: movilizacin, cambios posturales, utilizacin de superficies especiales de manejo de la presin y proteccin local ante la presin.

Movilizacin

Elabore un plan de cuidados que fomente y mejore la movilidad y actividad

de la persona,45

EVIDENCIA MODERADA

Un objetivo apropiado para la mayora de las personas, es el mantenimiento del nivel de actividad y de deambulacin, as como un importante abanico de posibles movimientos.

Si existe potencial para mejorar la movilidad fsica, inicie la rehabilitacin (amplitud de movimientos, deambulacin). Considere la derivacin a fisioterapia.



Cambios posturales

Haga cambios posturales, o cuando sea posible ensee a la persona a reposi-

cionarse por si misma a intervalos frecuentes que permitan redistribuir el peso

y la presin18,31,46-52

EVIDENCIA MODERADA

En una poblacin cada vez ms creciente de personas en domicilio con dependencia se-vera o total, institucionalizados y de cuidados intensivos, los cambios posturales son tan necesarios como insuficientes, estando condicionada su efectividad entre otros por:

La dificultad para su realizacin peridica. La utilizacin de posiciones posiblemente iatrognicas. La imposibilidad de efectuarlos en muchos pacientes de cuidados intensivos.

Entre las patologas que dificultan o imposibilitan la realizacin de los cambios posturales se encuentran:

Personas sometidas a Ciruga Cardiaca (sin duda los ms prevalentes en Cuidados Intensivos de Hospitales de 3er nivel).

Personas con inestabilidad Hemodinmica. Personas con obesidad mrbida. Personas con compromiso respiratorio que sufren

un descenso en la saturacin de oxgeno durante los cambios posturales.

Personas politraumatizados o con intervencio-nes neuroquirrgicas.

En la realizacin de los cambios posturales hay que tener presente los siguientes puntos:

> Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre manejo de pesos y cargas.> Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio de la persona.> Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s.

Movilizar a la persona, evitando la friccin y los movimientos de cizalla18,19,31,53 EVIDENCIABAJA

Para ello utilice una entremetida o sbana travesera.

Eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el

mnimo tiempo19,29,53 EVIDENCIABAJA

Para las posiciones de decbito lateral no sobrepase los 30 de inclinacin. Se

evitar apoyar el peso sobre los trocnteres19,29 EVIDENCIABAJA

F. J. Ruiz Amaya


La posicin de sedestacin disminuye la superficie de apoyo aumentando la presin resultante y multiplicando el riesgo de aparicin de UPP. Todo paciente en riesgo que necesite una SEMP (Superficies Especiales de Manejo de la Presin) en decbito, tam-bin y sobre todo la necesita para estar sentado.

Superficies especiales de manejo de la presin

Se considera como Superficie Especial de Manejo de la Presin (SEMP) a toda super-ficie que presenta propiedades de reduccin o alivio de la presin sobre la que puede apoyarse una persona totalmente, ya sea en decbito supino, prono o en sedestacin. Algunas superficies tienen propiedades que reducen el efecto de la friccin y del cizalla-miento, as como del calor y de la humedad. Se pueden clasificar como:

> Estticas: Actan aumentando el rea de contacto con la persona. Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor ser la presin que tenga que soportar. Entre los materia-les utilizados en la fabricacin de SEMP estticas se encuentran espumas de poliuretano especiales, fibras siliconizadas, silicona en gel, viscoelsticas, etc.

> Dinmicas: Permiten variar de manera continuada los niveles de presin de las zo-nas de contacto del paciente con la superficie de apoyo.

Las persona de riesgo deben ser situados sobre superficies especiales para el

manejo de la presin en funcin del riesgo25,30,54-56 EVIDENCIAALTA

Utilice, preferentemente en todos los niveles asistenciales, una superficie de apoyo adecuada segn el riesgo detectado de desarrollar UPP y la situacin clnica de la per-sona. Los de riesgo medio y alto debern utilizar un cojn con capacidad de reduccin de la presin mientras estn en sedestacin.

En la actualidad hay evidencia de que las SEMP del tipo flotacin en aire son ms efi-caces para el tratamiento de pacientes con UPP que otras superficies. El estudio de Andersen en 1982 es el nico que compara superficies dinmicas frente a estticas55, encontrando ventaja de las primeras frente a las segundas, no obstante, al no poder cegar el mismo, algunos autores y autoras de revisiones sistemticas no le dan validez suficiente y concluyen que no se puede establecer mayor efectividad de las superficies de aire alternante frente a las superficies estticas (de baja presin continua) hasta que no se realicen ms investigaciones56.

No obstante, la asignacin de la superficie debe hacerse en funcin del riesgo que pre-sente la persona de desarrollar lceras por presin25,57, de tal manera que:

En personas de riesgo bajo, se recomienda utilizar superficies estticas. En personas de riesgo medio o alto, se recomienda utilizar superficies dinmicas o de

presin alternante.



En cuanto a los dos tipos de superficies dinmicas, dos ensayos comparan ambas58,59, no encontrando diferencias entre colchones de presin alternante y sobrecolchones de presin alternante en cuanto a eficacia para prevenir el desarrollo de UPP.

El anlisis de coste-beneficio est a favor del uso de colchones, siendo adems mejor aceptados por las personas, por lo que se aconseja la adquisicin de SEMP de presin alternante tipo colchn debido al ahorro de costes, aunque el uso de SEMP de presin alternante tipo sobrecolchn es adecuado, especialmente en el entorno domiciliario.

Considere siempre a las superficies especiales como un material complementario

que no sustituye al resto de cuidados (movilizacin y cambios posturales)19,60 EVIDENCIAALTA

En todos las instituciones de salud y niveles asistenciales, las personas que se

consideran con riesgo de desarrollar lceras por presin deben tener un plan

de cuidados escrito y personalizado de prevencin que debe incluir la utiliza-

cin de superficies especiales para la redistribucin de la presin18,19,24,25

EVIDENCIA MUY BAJA

Proteccin local ante la presin

Utilizar apsitos de espuma de poliuretano en prominencias seas para pre-

venir la aparicin de UPP31,61-64 EVIDENCIAALTA

Debe realizarse una proteccin especial de los talones. Los apsitos especia-

les de espuma de poliuretano ha demostrado mayor eficacia y ser ms costo

efectivo que el uso de vendajes almohadillados61

EVIDENCIAALTA

Cuando dejemos el taln libre de presin, debemos evitar la cada del pie (pie equino), para ello mantener el pie en ngulo recto con la pierna. Una almohada en la que se apoya el pie o un dispositivo adecuado ayudarn a evitar este problema.

Contemple cualquier situacin en la que los dispositivos utilizados en la persona pue-dan provocar problemas relacionados con la presin y rozamiento sobre una zona de prominencia o piel y mucosas (sondas, tiras de mascarillas, tubos orotraqueales, gafas nasales, mscaras de presin positiva, catteres, yesos, frulas, sistemas de traccin, dispositivos de inmovilizacin y sujecin). En estos casos, los AGHO y los apsitos con capacidad de manejo de la presin pueden ser de gran utilidad.

Intervenciones iatrogenicas

En estas intervenciones existe un componente histrico tradicional a su prctica, siem-pre se ha hecho as, que entraa una notable dificultad para su erradicacin. Quizs la ms utilizada sea el uso del flotador-rodete. Hoy podemos recomendar:


No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento24,65,66 EVIDENCIAMODERADA

En vez de repartir la presin que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que est en contacto con el rodete, provocando edema y congestin venosa y facilitando la aparicin de UPP65,66.

Otras intervenciones iatrognicas ya han sido enunciadas en el texto, pero se recuerdan de nuevo para reforzar su prevencin. Por tanto, se recomienda:

No masajear las prominencias seas. No dar friegas de alcohol-colonia sobre la piel. No usar apsitos adhesivos en toda su superficie como prevencin de lesiones en

sacro o talones que no se retiran por estar bien pegados. No sentar a pacientes sin capacidad de reposicionarse y sin SEMP. No incorporar el cabecero de cama y los decbitos laterales de la persona ms de

30 de inclinacin. No arrastrar a la persona sobre la cama al levantarlo sin incorporar el cuerpo.

7.4. Nutricin.

Asegure una adecuada ingesta diettica para prevenir la malnutricin de acuerdo

con los deseos individuales de la persona y su condicin de salud.18,67-69 EVIDENCIAMODERADA

Nutricin e hidratacin son elementos clave para la prevencin-cicatrizacin de las UPP. Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin de las lceras por presin sino que tambin puede evitar la aparicin de stas, al igual que complicaciones locales como la infeccin. El aporte hdrico es imprescindible para la prevencin, ya que la piel hidratada tiene menos riesgo de romperse.

De acuerdo con la literatura, existe una relacin directa entre la malnutricin y la apari-cin de UPP ya que la prdida de grasas y tejido muscular disminuye la proteccin que ejercen sobre las prominencias seas.

Proporcione soporte nutricional a las personas en las que se identifique alguna

deficiencia.30,67-69 EVIDENCIA MODERADA

La valoracin del estado nutricional debe efectuarse al ingreso en una institucin de sa-lud o programa de atencin domiciliaria y revalorarse de manera peridica, identificando factores de consumo comprometidos, hbitos y estado emocional.

Si las necesidades individuales lo requieren, se debe ofrecer apoyo en la alimentacin y solicitar valoracin de las Unidades de Diettica y Nutricin para proporcionar suplementos



7.5. Algoritmo de Prevencin de las lceras por presin.

nutricionales, pudindose considerar intervenciones ms agresivas como la nutricin enteral o parenteral.

El soporte nutricional debe basarse en: la valoracin nutricional, el estado de salud ge-neral, las preferencias de la persona y la consulta con especialista clnico en diettica, en su caso.

Tiene riesgo?Cambios en el

Estado del paciente?

Cambios en lasituacin del

cuidador?

NO

S

NO

Reevale

S

NOS

Manejo de la presin (Uso SEMP adecuada, reposicionamiento,

cambios postulares, prevencinFriccin, etc.)

Cuidados Generales(Plan de cuidados,

Valoracin nutricional,etc.)

Cuidados Locales (Uso AGHO, soluciones

Limpiadoras, evitar Alcohol, etc.)

Manejo de la Humedad(Manejo de la incontinencia,

Exudado, resequedad,etc.)

Ingreso Valoracin del riesgo

Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto


7.6. Seguimiento del paciente de riesgo.

Como instrumento de valoracin del riesgo de la aparicin de la UPP se utilizar una escala validada, preferiblemente la escala de Braden, aunque como ya se ha comentado la escala EMINA es una alternativa igualmente vlida.

La periodicidad de las revaloraciones fuera del hospital, debe ser acordada por el equipo sanitario conjuntamente con la persona cuidadora familiar en domicilio, con el personal auxiliar del servicio de ayuda a domicilio o el personal de centros residenciales.

A continuacin se establecen unos criterios a seguir para determinar la frecuencia de va-loracin en funcin de la preparacin del cuidador o cuidadora familiar (medida mediante el Criterio de Resultado) y el riesgo medido por una escala validada (Braden o EMINA).

PERIOCIDAD(Decidir a los 7 das

o segunda visita)

PREPARACIN DEL CUIDADOR

FAMILIARNOC - 2202

VALOR DE LA ESCALA DE RIESGO

FRECUENCIA

A >= 3 Sin riesgo o riesgo bajo Valoracin mensual

B

cuidados de las lceras por presin (NIC 3520) 39

8. cuidados de las lceras por presin (NIC 3520)

8.1. Aspectos generales del manejo local de la lesin.

Realizar la valoracin de la lesin de manera peridica al menos una vez a la

semana, y siempre que existan cambios que as lo sugieran70EVIDENCIA BAJA

Al realizar la valoracin determine:

1. Ubicacin de la lesin.

2. Estadio. Segn el sistema de clasificacin-estadiaje de las lceras por presion del GNEAUPP70:

2.1. Estadio I: Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscu-ras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no so-metida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos:

Temperatura de la piel (caliente o fra). Consistencia del tejido (edema, induracin). Y/o sensaciones (dolor, escozor).

2.2. Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o am-bas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

FC Garca Fernndez

MC Rodrguez Torres - FC Garca Fernndez - PL Pancorbo Hidalgo



2.3. Estadio III: Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

2.4. Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estruc-turas de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este estadio como en el III, pue-den presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

En todos los casos que proceda, deber retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la lcera.

3. Dimensiones de la lcera (se expresar en centmetros la longitud y la anchura).

4. Tipo de tejido existente en el lecho: granulacin, esfacelado y/o necrtico seco (duro) o necrtico hmedo (blando).

5. Existencia de tunelizaciones, excavaciones o fstulas, as como el grado de exudacin de la misma.

6. Presencia de signos clnicos de infeccin, tales como exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc.

7. Presencia / ausencia de dolor, identificando si el paciente relaciona el dolor con la lesin, los cambios de la cura, etc.

8. La antigedad de la lesin.

9. Estado de la piel perilesional, reflejando si est ntegra, lacerada, macerada, reseca, etc., actuando en su caso conforme al procedimiento.

Para manejar el dolor local valore el uso de geles de opiceos como analgsi-

cos tpicos (Ej. Hidrogel de Clorhidrato de Morfina)71-74 EVIDENCIA MODERADA

JC Bellido Vallejo - FP Garca Fernndez

T Segovia Lpez - FC Garca Fernndez


El uso de analgsicos tradicionales previos a la cura suele ser poco eficaz y los ltimos estudios abogan por la nula utilidad de esta intervencin, posiblemente porque alcan-zan sus picos analgsicos de forma lenta (ya sean usados por va oral o parenteral) no consiguiendo concentraciones plasmticas inmediatas para el procedimiento, por lo que si se usan deben de darse con la suficiente antelacin.

A nivel local la aplicacin de geles de opiceos como el hidrogel de Clorhidrato de Morfina (en concentraciones de 1mg mrfico para 2gr de Hidrogel) ha demostrado eficacia71-74.

Utilice medidas coadyuvantes para el manejo del dolor (como la cura en ambien-

te hmedo, el horario reglado, o humedecer los apsitos antes de retirarlos)74-76EVIDENCIA MUY BAJA

Realizar curas en ambiente hmedo reduce el nmero de cambios de apsitos y el dolor. La proteccin de la piel perilesional es efectiva como tcnica analgsica, disminuyendo por tanto el grado de maceracin de la piel circundante.

Establecer un horario reglado para realizar las curas para que el manejo de la medica-cin oral sea lo ms efectiva posible, as como otras medidas como humedecer la zona antes de la retirada del apsito para disminuir el dolor, el sangrado y no daar la zona perilesional.

8.2. Limpieza.

Como norma general limpiar las heridas con suero fisiolgico, agua destilada

o agua del grifo potable77-78EVIDENCIA ALTA

El agua hervida y enfriada es una alternativa viable como solucin limpiadora a falta de solucin salina normal o agua potable de grifo.

Aplique una presin de lavado que garantice el arrastre de detritus bacterias

y restos de curas sin lesionar tejido sano (1-4 kg/cm) (Jeringa de 20 a 35 cc y

una aguja o catter de 19 mm de dimetro79-80.

EVIDENCIA MODERADA

Los antispticos no deben de utilizarse de manera rutinaria en la limpieza de

lesiones crnicas80-84 EVIDENCIA MODERADA

Los antispticos son productos citotxicos que lesionan el tejido sano, y retrasan la cicatrizacin. Adems se han descrito en su uso reiterado problemas sistmicos por su absorcin.80-84

Considerar la utilizacin de antispticos exclusivamente en aquellos casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, como por ejemplo en la toma de muestras para cultivo.81



8.3. Desbridamiento.

La limpieza y el desbridamiento efectivos minimizan la contaminacin y mejoran

la curacin ya que eliminan los niveles altos de bacterias en heridas que contienen

tejidos necrticos18,80,85-88

EVIDENCIA ALTA

Las bacterias y el exudado procedentes de las heridas pueden provocar una cicatri-zacin trpida y consecuentemente molestias para la persona. Parece demostrado la relacin entre el elevado nmero de bacterias y la imposibilidad de curar85-88. Incluso se han descrito casos de bacteriemia persistente a pesar de un tratamiento antibitico adecuado que no se han resuelto hasta haber desbridado la lcera.89,90

Seleccione un mtodo de desbridamiento en base a criterios clnicos. Actual-

mente, no existen evidencias que demuestren una mayor eficacia de un sistema

de desbridamiento frente a otro91-94

EVIDENCIA BAJA

Para decidir la tcnica a utilizar, deberemos valorar la situacin general de la persona, posibilidades de curacin del proceso, expectativas de vida, problemas y beneficios para ella. Es necesario prestar una consideracin especial en personas en situacin terminal de su enfermedad.

Del mismo modo, valoraremos las caractersticas de la lesin (tipo de tejido, profundi-dad, localizacin, presencia de dolor y signos de infeccin).

Los mtodos de desbridamiento son compatibles entre s, recomendndose la combi-nacin de varios de ellos para hacer ms eficaz y rpido el proceso.95-96

En el caso de placas necrticas situadas en taln, que no presenten edema,

eritema, fluctuacin o drenaje, puede no ser necesario su desbridamiento in-

mediato; precisando el seguimiento diario de la lesin y controlando la apari-

cin de dichos signos80,96

EVIDENCIA MUY BAJA

8.3.1. Desbridamiento Quirrgico.

Consiste en la retirada completa de tejido necrtico realizada en una sola sesin, en quirfano o sala quirrgica bajo anestesia. Est indicado ante escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, de localizaciones es-peciales y con signos de celulitis o sepsis, siendo este ltimo caso considerado de necesidad urgente de desbridamiento. (EPUAP).

8.3.2. Desbridamiento Cortante.

Definido como el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitali-zado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable. Se realiza con instrumental


estril y extremando las medidas de asepsia, dado que es una fase de especial prolife-racin bacteriana pudindose valorar la utilizacin de antispticos.

Tener especial precaucin en personas con coagulopatas o tratadas con anticoagulan-tes. En caso de hemorragia deberemos controlarla mediante compresin directa o ap-sitos hemostticos. Vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas, valorando la conveniencia de mantener los apsitos mencionados anteriormente.

Este mtodo de desbridamiento est contraindicado en lceras no cicatrizables por insuficiente aporte vascular en la zona97.

Dada la posible aparicin de dolor en esta tcnica, es conveniente la aplicacin de me-didas de control del dolor, generales y locales98.

8.3.3. Desbridamiento Enzimtico.

Este mtodo est basado en la aplicacin local de enzimas exgenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaina-urea, etc.), que funcionan de forma sinrgica con las enzimas endgenas, degradando la fibrina, el colgeno desnaturalizado y la elastina.

Es un mtodo selectivo99, siendo combinable con otros mtodos. Se recomienda au-mentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su accin y proteger la piel periulceral con pelculas de poliuretano o pomadas de xido de zinc, por el riesgo de maceracin.

Su accin puede ser neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas, me-tales pesados y algunos antispticos (povidona yodada)92.

8.3.4. Desbridamiento Autoltico.

El desbridamiento autoltico se favorece con la aplicacin de cualquiera de los apsitos concebidos en el principio de cura en ambiente hmedo. Las escaras secas pueden ser eliminadas mediante apsitos que proporcionen un ambiente hmedo que facilite la autolisis. Entre ellos podemos destacar los hidrocoloides y los hidrogeles.

Es un mtodo de eleccin cuando no pueden ser utilizadas otras frmulas y muy favo-recedor en combinacin con desbridamiento cortante y enzimtico. Es el mtodo ms selectivo, atraumtico y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por la persona. No requiriere habilidades clnicas especiales.

Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Su uso inadecuado puede provocar ma-ceracin de la piel perilesional.



8.4. Manejo de la carga bacteriana.

Utilizar guantes nuevos para cada persona. En el caso de la mismas persona

cuando presenta lceras mltiples, las curas comenzarn por las menos con-

taminadas para terminar por las ms contaminadas18,80

EVIDENCIA MUY BAJA

Actualmente no existen investigaciones que apoyen la necesidad de cambiar los guan-tes cuando se cuidan varias lesiones de una misma persona. Debe lavarse las manos y cambiarse los guantes entre pacientes80.

Proteger las lesiones de fuentes externas de contaminacin, heces, orina,

etc.18,80EVIDENCIA MUY BAJA

La exposicin a agentes contaminantes externos aumenta la colonizacin bacteriana y retrasa la curacin de las lceras por presin80.

La limpieza y desbridamiento, son efectivos para el manejo de la carga bacte-

riana de lesiones contaminadas y/o infectadas. La asociacin con apsitos de

plata la hace an ms eficaz100

EVIDENCIA ALTA

La plata presenta una eficacia antimicrobiana ante un gran espectro de grmenes, in-cluidos multiresistentes101-104. Tambin existen consenso en cuanto a que la plata crea muy pocas resistencias bacterianas90, aunque pueden ocurrir105.

Parece que la toxicidad e hipersensibilidad de la plata en humanos, es muy baja106-107. Esta toxicidad estara en directa relacin a la larga exposicin a sales de plata (en traba-jadores de la industria fotogrfica) o bien a productos prcticamente en desuso como el nitrato de plata.

Actualmente los trabajos publicados no aportan evidencias suficientes que demues-tren in vivo qu apsito de plata es ms eficaz108. In vitro si hay diferentes estudios que muestran como la cantidad total de plata presente en un apsito influencia la actividad antimicrobiana108,110.

Aunque hay que ser cauteloso al extrapolar los resultados de las pruebas de laboratorio a la situacin clnica, estos datos son corroborados por un ensayo clnico que se en-cuentra pendiente de publicar.

Los datos de este proyecto de investigacin titulado Efectividad de tres grupos de ap-sitos que liberan plata en heridas crnicas infectadas del que son investigadores Gago M, Garca RF, Gaztelu V, Verd J, Lpez P y Nolasco A, muestran como el apsito que tiene mayor contenido en plata es ms efectivo que los otros, puesto que los signos de infeccin han remitido en la mayora de las lesiones a las 2 semanas (60% frente al 8%


y 12% de los otros grupos) y han cicatrizado el doble de heridas que en los otros dos grupos. Esta efectividad se corrobora tambin mediante modelo de riesgos proporcio-nales de regresin de Cox.

Las lesiones sin signos aparentes de infeccin, pero que presenten otros signos

como retraso del crecimiento, aumento del exudado, del dolor, decoloracin, etc. son

sugerentes de colonizacin crtica y deberan ser tratadas como infectadas111,112

EVIDENCIA BAJA

Todas las lceras por presin se pueden considerar contaminadas (presencia sin proli-feracin) o colonizadas (grmenes que proliferan en el lecho) por bacterias, lo que no es indicativo de infeccin (los grmenes invaden los tejidos). No obstante es muy frecuente en estas lesiones encontrar una elevada carga bacteriana, sin presentar los signos t-picos de la infeccin (dolor, eritema, calor, etc.). Sin embargo, provocan un retraso de la cicatrizacin, junto con otros signos secundarios: aumento del exudado, del dolor, decoloracin del lecho de la herida, etc.112 Por tanto, las lesiones en esta fase de co-lonizacin crtica deben tratarse como si estuvieran infectadas, utilizando como primer eslabn la plata por las razones que se han expuesto en el punto anterior.

Una vez resuelta la colonizacin crtica o la infeccin cambiar a productos

especficos para la fase de granulacin113EVIDENCIA BAJA

No existe ningn producto que sirva para todas las fases de la herida. Una vez prepa-rado el lecho ulceral el proceso de cicatrizacin se ve favorecido por la utilizacin de un apsito especfico para la fase de granulacin (sin plata).

Normalmente se considera como tiempo necesario para descontaminar una herida ente 1 y 2 semanas de tratamiento con el producto de manejo de la carga bacteriana.

Considerar el inicio de un tratamiento antibitico local (p.e. sulfadiazina ar-

gntica) en lceras limpias que no curan o continan produciendo exudado

despus de 2 a 4 semanas de cuidados ptimos.80,114-115

EVIDENCIA ALTA

Cuando se precise el uso de antibiticos locales el producto de eleccin es la sulfadia-zina argntica114-115. sta, tiene un gran espectro, siendo eficaz frente a Gram-positivos, Gram-negativos y algunas variedades de hongos y tiene muy pocas repercusiones sis-tmicas.

Los antibiticos sistmicos utilizados tpicamente pueden producir resistencias cruza-das, por lo que su uso local est contraindicado116.

Slo se recomienda el uso de antibiticos sistmicos cuando existe disemina-

cin de la infeccin (celulitis, sepsis, etc.)117EVIDENCIA ALTA



La prevencin de la infeccin mediante el uso de antibiticos sistmicos con

carcter profilctico no parece una medida recomendada y tenemos buenas

evidencias de que su uso no tiene una utilidad manifiesta, al menos usados de

manera sistemtica.117

EVIDENCIA ALTA

Realizar cultivos bacterianos cuantitativos de tejidos blandos cuando la lcera

no responda a la terapia antibitica local despus de otras dos semanas de

tratamiento70,80

EVIDENCIA MUY BAJA

La biopsia tisular es la herramienta ms adecuada para el cultivo de heridas. En caso de no ser posible se recomienda la puncin-aspiracin frente al frotis en la toma de muestras de las lesiones crnicas.80

Los cultivos de superficie con hisopo es una tcnica que permite detectar la presencia de microorganismos en superficie sin que podamos tener informacin cuantitativa y sin que se pueda detectar la flora anaerobia.

8.5. Algoritmo de manejo de la carga bacteriana.

Tipo de tejidoTejido Desvitelizado sinsignos de infeccin ocolonizacin crtica

Limpieza y desbridamiento

Signos de Sepsis, Celulitisu osteomielitis

Derivacin para tto.Antibitico sistmico

Cortante(seguido de cura seca o

alginato 24h si sangrado)

Enzimtico (Colagenasa)

(Valore asociara autoltico)

Aumentar la limpieza y desbridamiento

cortante y/o autoltico + apsito de plataAutoltico (Hidrogel +

hidrocelular o hidrocoloide)

Mejora antes de 2 semanas?

NO

CURA EN AMBIENTE HMEDO

S



SNO

Antibitico local(Sulfadiaziana

Argntica)

Cultivo y antibiograma

S

NO

Signos de infeccin ocolonizacin crtica


8.6. Cura en ambiente hmedo: manejo del exudado, eleccin de apsito y cuidados de la piel perilesional.

La cura en ambiente hmedo ha demostrado mayor efectividad clnica y ren-

tabilidad que la cura tradicional118EVIDENCIA ALTA

Los productos para el tratamiento de upp basados en cura en ambiente hmedo tienen mayor efectividad clnica (cicatrizacin) que el tratamiento tradicional con gasa (ambien-te seco)118.

El coste del tratamiento de upp con productos basados en ambiente hmedo (hidroco-loides y espumas de poliuretano) es menor que el del tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco) 118.

No hay diferencias en la efectividad clnica (cicatrizacin) de un tipo de pro-

ductos de tratamiento en ambiente hmedo sobre los otros, por tanto para su

seleccin considere otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la

localizacin, la piel perilesional y el tiempo del cuidador 118

EVIDENCIA ALTA

Si la lesin tiene tejido desvitalizado (esfacelos o necrosis) valore la utilizacin de distin-tos sistemas de desbridamiento. Los apsitos basados en la cura hmeda favorecen el desbridamiento autoltico, pero ste es ms lento que otros, aunque stos no son excluyentes entre si 97.

El exudado, tambin debe ser tenido en cuenta en la eleccin del producto. Los algi-natos y las hidrofibras son productos con alta capacidad de absorcin para ser intro-ducidos en el interior de la lesin sin que tengamos evidencias de que uno sea mejor que otro. Para cubrirla, los apsitos de espuma de poliuretano (tambin denominados hidrocelulares o hidropolimricos) han demostrado una mayor capacidad de absorcin del exudado que los apsitos hidrocoloides118.

Valore si tiene necesidad de controlar la humedad asociada sin secar el lecho de la lcera, porque la humedad y/o la irritacin qumica que el sudor, la orina o las heces provoca vuelve vulnerable la piel, alterando la barrera protectora, hacindola ms frgil y aumentando la probabilidad de que se rompa.

La localizacin de la lesin es otro elemento a considerar. Si la lesin est en zonas sometidas a altas presiones valore las espumas de poliuretano que han demostrado su eficacia en la reduccin de la misma tanto in Vitro como in Vivo 58-61.

El tiempo de cuidados suele ser el elemento ms elevado en el coste de tratamiento de las lesiones. Adems el minimizar los cambios supone mejorar la calidad de vida del paciente, de los cuidadores y de la lesin ya que se disminuye el trauma originado por dichos cambios.



Las lesiones en estadio profundas, tunelizadas o cavitadas deben ser rellena-

das para que no cierren en falso o se abscesifiquen70,80EVIDENCIA MUY BAJA

Si no rellenamos las lesiones profundas corremos el riesgo de que estas cierren en fal-so o se abcesifiquen, pero no debemos olvidar que la sobrecarga de producto sobre la herida puede aumentar la presin sobre el lecho de la misma provocando lesiones tisulares sobreaadidas, por ello deberemos rellenarlos en su justa medida.

Utilice la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la herida y secado de

toda el rea perilesional70,80 EVIDENCIA MUY BAJA

Evitaremos as lesionar la piel circundante y la aparicin de maceracin, que es el pro-blema ms frecuente, garantizando la correcta sujecin de apsitos adhesivos.

Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones se pueden utilizar peli-culas barrera no irritantes.

La piel perilesional tambin debe ser considerada en la seleccin del producto. Un ad-hesivo demasiado fuerte provocara lesiones en el cambio / retirada. La retirada de los apsitos hidrocelulares es ms fcil que los hidrocoloides118. Otros productos como la colagenasa tambin pueden lesionar la zona perilesional, adems de la ya mencionada falta de control del exudado123.

Valore la utilizacin de pelculas de poliuretano transparentes o pomadas de base de xido de zinc para protegerla, pero recuerde que estas ltimas son liposolubles y no hidrosolubles por lo que su retirada debe hacerse mediante sustancias oleosas y no con agua43,124.


8.7. Algoritmo de cura en ambiente hmedo.

S

NO

NO

S

Tipo de tejido

Lesin con piel ntegra (Estadio I)

Lesin superficial con tejido de granulacin

Lesin profundatunelizada o cavitada

con tejido de granulacin

Lesin con tejidodesvitalizado

cidos Grasos +

Hidrocoloide (para friccin)

oHidrocelular

(para presin y friccin)

Hidrocoloide(para exudado escaso/nulo)

oHidrocelular

(para exudado moderado o abundante y/oreducir la presin)

Rellenar la cavidad con Hidrogel

(para exudado excaso/nulo)o

Alginato o Hidrofibra (para exudado

moderado o abundante)+ Hidrocoloide

o Hidrocelular segn exudado y/o necesidad

de reducir presin

Ver manejo carga bacteriana

Aumento del exudado,

dolor odecoloracin?

Mejora ocuracin?

Colgeno slo o asociado a proteasasPREVENCIN DE

NUEVAS LESIONES

8.8. Seguimiento de los pacientes con lceras por presin.

El seguimiento de las lesiones y la frecuencia de cura de las mismas estar condiciona-da por la situacin de la persona y sus objetivos teraputicos, de la lesin y del producto seleccionado para el tratamiento.

La situacin clnica de la persona y los objetivos teraputicos es el primer elemento a considerar. Deberemos buscar siempre el mayor confort, para ella y los familiares, seleccionando el producto que permita espaciar al mximo la cura, respetando las con-diciones ptimas de la lesin.

En lesiones con tejido de granulacin, el exudado ser el que condicione la frecuencia de cambios. As, y como norma general, podemos recomendar que cuando el exuda-do de la lesin est en torno a 1-2 cm del borde del apsito es el momento adecuado para su cambio.



Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a los 2-3 das se recomienda modificar el producto de tratamiento por otro de mayor absorbencia y si no lo controla y se asocia a otros signos: retraso en la cicatrizacin, dolor, decoloracin, etc., valorar la posibilidad de que se encuentre en situacin de colonizacin crtica y tratar como si estuviera infectada.

Si la lesin tiene una elevada carga bacteriana o signos claros de infeccin, la limpieza y desbridamiento debe hacerse a diario. Si se asocia a productos para el manejo de la carga bacteriana, como apsitos de plata, la revisin de la lesin debera hacerse como mximo cada 48-72 h.

En el caso de aumentar el escaln teraputico y optar por antibiticos tpicos, el cam-bio deber realizarse en funcin de la vida media del mismo. As, como ejemplo, la sul-fadiazina argntica tiene una vida de 12 h. por lo que los cambios habr que realizarlos con esa periodicidad.

Al monitorizar la evolucin de las lceras por presin tenga en cuenta que estas no revierten el estadio. Las lceras por presin cicatrizan hacia una menor profundidad, pero no se produce una sustitucin del msculo, tejido celular subcutneo, o dermis destruidos hasta que no tiene lugar la reepitelizacin. Mientras tanto, el lecho ulceral es rellenado por tejido de granulacin (cicatriz) compuesto principalmente por clulas endoteliales, fibroblastos, colgeno y matriz extracelular. Una lcera de estadio IV no puede pasar a ser de estadio III, estadio II y/o consecuentemente estadio I. Cuando una lcera de estadio IV ha cicatrizado debera ser clasificada como una lcera de estadio IV cicatrizada y no como una lcera de estadio 0.

Para determinar la evolucin de la lesin el mejor sistema es el desarrollado y validado por el Comit Consultivo Nacional (Norteamericano) de lceras por Presin (Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel) que han desarrollado una Escala de Curacin de las lceras por presin, conocida por su acrnimo ingls PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing)27.

Dia:

Longitud x anchura

00 cm2

63,1-4,0 cm2

1< 0,3 cm2

74,1-8,0 cm2

20.3 - 0,6 cm2

88,1-12,0 cm2

30,7 - 1 cm2

912,1-24 cm2

41,1 - 2,0 cm2

10>24 cm2

52,1 - 3,0 cm2

Subtotal:

Valor:

Cantidad de exudado

0ninguno

1ligero

2moderado

3abundante Subtotal:

Tipo de tejido

0Cerrado

1Tejido epitelial

2Tejido de granulacin

3Esfacelos

4Tejido necrtico

Subtotal:

Puntuacin total


Longitud x anchura: Medir la longitud mayor y la anchura mayor utilizando una regla en centmetros. Multiplicar las dos medidas para obtener la superficie aproximada en centmetros cuadrados. Heridas cavitadas: no preocuparse . Utilizar una regla en centmetros y siempre utilizar el mismo sistema para medir la superficie (largo x ancho).

Cantidad de exudado: Estimar la cantidad de exudado (drenaje) presente despus de retirar el apsito y antes de aplicar cualquier agente tpico a la lcera. Estimar el exudado como ninguno, ligero, moderado o abundante.

Tipo de tejido: Se refiere a los tipos de tejidos que estn presentes en el lecho de la lcera. Valorar como 4 si hay algn tipo de tejido necrtico presente. Valorar como 3 si hay algn tipo de esfacelo presente y no hay tejido necrtico. Valorar como 2 si la herida est limpia y contiene tejido de granulacin. Una herida superficial que se est reepitelizando se valorar como 1. Cuando la herida est cerrada valorarla como 0.

4. Tejido necrtico (Escara seca / hmeda): Tejido oscuro, negro o marrn que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida que puede ser ms fuerte o dbil que la piel perilesional.

3. Esfacelos: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la lcera en bandas de aspecto fibroso, bloques o en forma de tejido blando muciforme adherido.

2. Tejido de granulacin: Tejido rojo o rosceo con una apariencia granular hmeda y brillante.1. Tejido epitelial: En lceras superficiales nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que crece de los bordes de la herida

o en islotes en la superficie de la misma.0. Cicatrizado/reepitelizado: la herida est completamente cubierta de epitelio (nueva piel).

8.9. Tomas de muestras (Documento Tcnico n 4 del GNEAUPP).

El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin debe ser fundamentalmente clnico.

La mayor parte de las lesiones con signos de infeccin local no complicada se resolve-rn a travs de limpieza y desbridamiento de la herida, no siendo necesario de forma sistemtica realizar cultivo de ese exudado. Si esta situacin progresara en el tiempo, persistiendo los signos bacteriolgicos con exudado purulento, ante el riesgo o eviden-cia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, ser preciso y urgente filiar el organismo res-ponsable de este proceso infectivo, discriminando otros presentes como colonizadores y contaminantes.

Toda la informacin diagnstica que el laboratorio de microbiologa puede proporcionar, depende de la calidad de la muestra recibida.

Los Centros para la Prevencin y el Control de la Enfermedad de Estados Unidos (CDC) recomiendan obtener lquido mediante la aspiracin con aguja u obtener fragmentos de tejido mediante biopsia de la lcera.

8.9.1. Aspiracin Percutnea.

Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abs-cesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.



Material necesario:

> Gasas estriles

> Povidona yodada al 10 %

> Jeringa estril

> Aguja IM (0.8 x 40)

> Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias

Descripcin de la tcnica:

> Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10 %.

> La puncin se realiza a travs de la piel integra de la piel periulceral, selec-cionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfacelos. Limpiar de forma concntrica esa zona de puncin con alcohol etlico o isoproplico al 70%.

> Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que la povidona ejerza su accin antisptica.

> Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo una incli-nacin aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la lesin. El volumen ptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml.

> En procesos no supurados, preparar la jeringa con medio mililitro de suero fi-siolgico o agua estril y aspirar. Es importante anotar en la peticin la cantidad de lquido aadido para facilitar el contaje posterior.

> Desinfectar la superficie de goma del medio con povidona yodada al 10 % de-jando secar al menos un minuto.

> Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras lqui-das de grmenes aerobios y anaerobios.

> Resguarde estos viales de la luz y mantngase a una temperatura entre 2 y 25.

8.9.2. Frotis de la lesin mediante hisopo.

Todas las lceras por presin estn colonizadas por bacterias. No debern usarse para cultivo, muestras de lquido obtenido mediante frotis de la herida porque pueden detec-tar slo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico.

Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fcilmente se deseca por la deshi-dratacin del medio. Las muestras as recogidas son de escasa rentabilidad y deben obte-nerse slo cuando no se pueda recoger la muestra mediante los otros mtodos expuestos. No obstante, y, dado lo habitual de esta prctica en los diferentes niveles asistenciales de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento que se presen-ta, con el fin de mitigar al mximo esas aludidas falsas responsabilidades infectivas.


Material necesario:

> Suero Fisiolgico.

> Jeringa y aguja estril.

> Torundas con medio de transporte tipo Stuart-Amies.

Descripcin de la Tcnica:

> Retirar el apsito que recubre la lesin, si procede.

> Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirrgico de la lesin.

> Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiolgico estril antes de pro-ceder a la toma de la muestra.

> Rechace el pus para el cultivo.

> No frote la lcera con fuerza.

> Utilice un hisopo estril. No utilice torundas de algodn.

> Gire el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha a izquierda.

> Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agu-jas del reloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.

> Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte.

> Existen en el mercado hisopos libres de oxgeno que facilitaran la deteccin de bacterias anaerobias.

8.9.3. Biopsia Tisular.

Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica, pero generalmente su uso est restringido a la atencin especializada.

Se tomarn muestras de tejidos por escisin quirrgica de zonas que manifiesten sig-nos de infeccin. Las muestras lquidas se obtendrn por aspiracin con jeringa y aguja. Finalmente, algunas normas bsicas y comunes para la recogida y transporte de las distintas muestras bacteriolgicas:

> Cada muestra deber ir acompaada de un volante de peticin y estar perfec-tamente identificada.

> Es conveniente la toma junto a la cama del enfermo.

> Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesin con las mximas condiciones de asepsia que eviten la contaminacin de microbios exgenos.

> Todas las muestras debern ser enviadas lo ms rpidamente al laboratorio.

55material mnimo a disponer para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin

9. material mnimo a disponer para la

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