Guía de FOD

MORALES ORÉ, LOBATO JERÍ, PEREZ CAVERO, MENDOZA LOPEZ (GRUPO 02)

GUÍA PARA EL ESTUDIO Y MANEJO DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

TítuloFiebre de Origen Desconocido en Pediatría

(FOD)CIE 10 R50

Definición

“Fiebre mayor de 38 °C durante un periodo igual o superior a 8 días, en la que se han realizado una anamnesis, exploración física y estudios complementarios iniciales de forma exhaustiva (hospitalarios o ambulatorios) sin diagnóstico aparente”

Etiología

La mayor parte de los cuadros de FOD tienen su origen en procesos comunes, pero con una presentación atípica.

Con fines de estudio las causas (70 %) de FOD se pueden clasificar en 4 grandes grupos:

INFECCIOSAS: 65 % Bacterianas: Fiebre Tifoidea (44%), ITU (7%), sinusitis, mastoiditis,

osteomielitis, TBC diseminada (miliar), abscesos ocultos, endocarditis bacterianas, Arañazo de gato.

Virales : CMV, VEB, Hepatitis virales, VIH Micóticas: en inmunodeprimidos (Candida, Criptococo, Histoplasma) Parasitarias: Toxoplasma, Chagas, Malaria, larva migrans

REUMATOLÓGICAS O MESENQUIMOPATÍAS: 15 % Artritis Reumatoídea, Artritis idiopática juvenil LES, Dermatomiositis, Poliarteritis nodosa Otros: Fiebre reumática, Enfermedad inflamatoria intestinal

NEOPLASIAS: 5 % Hematológicas : Leucemias (agudas), Linfomas Tumores sólidos: Wilms, neuroblastoma, osteosarcoma

MISCELÁNEAS: 5% Metabólicas: Hipertiroidismo, Diabetes Insípida Ficticia o Síndrome de Munchausen Enfermedad de Kawasaki Trastorno de la termorregulación: Síndrome De Prader Willi,

Displasia ectodérmica Centrales (daño neurológico) Fármacos (fiebre por drogas)

FIEBRE DE CAUSA NO ACLARADA (30 %): Grupo de enfermos con FOD cuya etiología, a pesar del estudio exhaustivo, no queda aclarada. Se estima que representa del 10 al 30 % de niños con FOD. Estos pacientes deben ser seguidos en forma ambulatoria, ya que sus manifestaciones clínicas pueden aparecer más tardíamente y orientar al diagnóstico definitivo.

GUÍA PARA EL ESTUDIO Y MANEJO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO – PEDIATRÍA

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Nivel de Atención

Hospitales de nivel IV

Abordaje Clínico

Un abordaje exhaustivo de la FOD con historia clínica detallada y exploración física por órganos y sistemas permite llegar al DIAGNÓSTICO en la mayor parte de los casos.Los aspectos más importantes de la fiebre serán la duración, cuantía y patrón de presentación. Es recomendable realizar la entrevista con un calendario, de forma, que la familia o el paciente precisen exactamente el día de inicio de la fiebre y la persistencia o no de la misma de forma diaria. La cuantía puede ser poco reveladora; la intensidad de la fiebre en la población pediátrica no se relaciona con la gravedad del proceso subyacente ni podrá predecir la causa.El patrón de presentación de la fiebre es considerado como un dato de interés etiológico, sin embargo, en la mayor parte de los casos, el patrón no va a tener características poco o nada patognomónicas. Los patrones de presentación son:

Es importante interrogar sobre los síntomas o signos actuales o pasados, y en el contexto epidemiológico, siempre es bueno interrogar para que nos pueda orientar hacia etiologías particulares: contacto con personas con infecciones activas (o sospecha de la misma) + exposición a animales, incluyendo animales domésticos:

• Gatos: Bartonella henselae, Enfermedad de Lyme, Toxoplasmosis• Perros: Enfermedad de Lyme, Leishmania, Tularemia• Conejos: Salmonelosis, Tularemia• Roedores: Tularemia• Pájaros: Psittacosis, Criptococosis• Ovejas, cabras: Brucelosis, Tularemia

Algunas patologías pueden adquirirse en áreas endémicas es por ello la importancia de la historia previa de viajes internacionales o nacionales.


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(Dengue, Malaria, Brucelosis…)Consumo de alimentos: el consumo de carne o mariscos poco cocinados o/y leche sin pasteurizar puede orientar hacia: Brucelosis, Hepatitis, Toxoplasmosis o Tularemia.

La EXPLORACIÓN FÍSICA debe ser minuciosa, diaria y por órganos y sistemas. La repetición del examen físico aumenta en 59% los hallazgos.

• Exploración de la piel: exantema cutáneo máculo-papuloso podría sugerir infección por VEB u otros virus. Presencia de petequias podria sugerir viriasis o endocarditis bacteriana. El eritema crónico migrans, lesión solitaria de expansión anular, es característico de la enfermedad de Lyme.

• Exploración ocular: conjuntivitis bulbar puede sugerir Enf. De Kawasaki o leptospirosis. Edema palpebral está relacionado con el VEB. Presencia de uveitis es característico de procesos autoinmunes.

• Exploración orofaringea: hiperemia faríngea sin exudados puede sugerir infección por virus respiratorios, leptospirosis o tularemia. Sin embargo, la hiperemia faríngea con exudados se presenta en VEB, CMV y adenovirus.

• Exploración abdominal: la hepato-esplenomegalia es frecuente en infecciones que afectan el sistema reticulo-endotelial (brucelosis, salmonelosis), enfermedad por arañazo de gato, tuberculosis miliar, otras.

• Exploración músculo-esquelética: dolor a la palpación ósea puede indicar osteomielitis. El dolor muscular orienta una infección viral o enfermedades reumatológicas.

Abordaje Complement

ario(LABORATOR

IO)

La realización de pruebas complementarias en el estudio de la FOD deberá estar orientada por la edad, duración del episodio y la sospecha etiológica según los datos de la anamnesis y exploración física. No obstante, una serie de pruebas complementarias están universalmente recomendadas en todos los casos de FOD:

Hemograma completo VHS, PCR Orina completa y Urocultivo Hemocultivos (2), tomados de

distintos sitios con o sin fiebre ASO Pruebas hepáticas y renales Reacción de aglutinación tíficas Rx Tórax PA y Lateral, con informe Evaluación por ORL PPD


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Con este estudio se descartan infecciones bacterianas comunes,

infecciones virales agudas.

Con este estudio se descartan infecciones bacterianas comunes,

infecciones virales agudas.

PRIMERA ETAPA

SEGUNDA ETAPA


Factor Reumatoideo, Anticuerpos Anti-DNA, Anticuerpos antinucleares (ANA)

Reacción Wright-Huddleson (brucelosis) Serología para CMV, VEB, Hepatitis (A,B Y C),

Toxoplasma, Bartonella henselae Electroforesis de proteínas plasmáticas Niveles de inmunoglobulinas y complemento Ferritina sérica VIH Ecografía abdominal Ecocardiograma Cintigrafía ósea Mielograma

Evaluación oftalmológica TAC cráneo, abdomen Laparotomía exploradora Otros exámenes específicos

según hallazgos anteriores

Tratamiento El tratamiento de la FOD en un paciente con buen estado general no es urgente.El tratamiento empírico con antiinflamatorios o antibióticos de amplio espectro en la FOD no es una medida terapéutica adecuada, puede enmascarar o retrasar el diagnóstico en el caso de algunas infecciones (endocarditis bacteriana, infecciones del SNC, osteomielitis), pues podría negativizar los cultivos microbiológicos.

A lo anterior se pueden considerar las siguientes excepciones: Pacientes con una sospecha diagnóstica importante de AIJ

(antiinflamatorios no esteroideos) o Tuberculosis diseminada (fármacos antituberculosos). La sospecha firme de enfermedad de Kawasaki, según criterios

diagnósticos establecidos para cuadro típico y atípico, sí debería motivar el inicio del tratamiento con inmunoglobulinas y AAS.

Cultivo negativo para endocarditis, al descartarse el diagnóstico se puede iniciar tratamiento sintomático de ser necesario.

Diagnóstico presuntivo de arteritis de la temporal cuando haya compromiso de la visión.

Antibióticos de amplio espectro si además se socia neutropenia.

Sin embargo, debe plantearse también el tratamiento sintomático en aquellos que presentan un deterioro clínico importante hasta aclarar la etiología subyacente.

Tratamiento sintomático:


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Así se descartan: Infecciones Virales

prolongadas, parasitarias, micosis

profundas, mesenquimopatías, abscesos profundos,

osteomielitis.Si el resultado es

negativo, debe pensarse en causas metabólicas,

neoplasias, fiebre fraudulenta.

Así se descartan: Infecciones Virales

prolongadas, parasitarias, micosis

profundas, mesenquimopatías, abscesos profundos,

osteomielitis.Si el resultado es

negativo, debe pensarse en causas metabólicas,

neoplasias, fiebre fraudulenta.

TERCERA ETAPA


Paracetamol: Vía oral 10-15 mg/kg/dosis cada 4/6 h. Máx 60-70 mg/kg/día

o Sol. en gotas: 100mg/mLo Jarabe 120mg/5mL

Ibuprofeno: Vía oral 24 mg/kg/dosis cada 6/8 h. Máx 30-40 mg/kg/día. En mayores de 6 meses.

o Jarabe 100mg/5mL , 200mg/5mL.Antibiótico de amplio espectro:

Cefixima: 12mg/kg/d, dividido en dos tomas c/12 horas.o Suspención de 100mg/5mLo Cápsulas 200mg , 400mg.

Criterios Hospitalizaci

ón

Hospitalizar al paciente para llevar a cabo pruebas de laboratorioo radiológicas que no se pueden realizar de forma ambulatoria.

Criterios Referencia

- Carecer de apoyo diagnóstico de laboratorio o necesidad de estudios altamente especializados (etiología aún por descartar).

- Enfermedad crónica subyacente- Necesidad de ventilación mecánica o monitoreo continuo en UCI

Criterios de Contra-

rreferenciaLos pacientes que no cumplan los criterios anteriores

Criterios Alta

- Afebril por 24horas, sin uso de antipiréticos, - Con aparente buen estado general.- Tolerancia adecuada vía oral- Haber completado el tratamiento antibiótico o posibilidad de

completarlo de forma ambulatoria.- Cultivos negativos después de 72 horas de incubación.

Anexos: (Ver fluxogramas)

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3. Cogulu O et al. Evaluation of 80 children with prolonged fever. Pediatr Int. 2003; 45: 564-9.

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5. Jacobs RF, Schutze GE. Bartonella henselae as a cause of prolonged fever and fever of unknown origin in children. Clin Infect Dis. 1998; 26: 80-4.

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Drugs. 2001; 3: 247-62.7. Joshi N, Rajeshwari K, Dubey P, Singh T, Kaur R. Clinical spectrum of

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10. Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Goldenberg J, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision. Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004; 31:390-2.

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13. Behrman, R.: ―Nelson Tratado De Pediatría‖ 18ª Edición En Español.

14. Guías Clínicas De Pediatría. Ministerio De Salud De El Salvador. 2012


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FLUXOGRAMAFigura 1: Manejo FOD

Guías Clínicas de Pediatría. MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR


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