Nutrición en los niños con cardi patíacongénita

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Nutrición en los niños con cardiopatía congénita

e calcula que entre el 3-4 por 1.000 de los recién nacidos con malformación cardiaca van a necesitar corrección quirúrgica y presentar afectación nutricional

en mayor o menor grado. Esa malnutrición no sólo ocasiona efectos adversos en su crecimiento, sino que además incrementa las posibles complicaciones de la cardiopatía y puede influir negativamente en la indicación y los resultados de la cirugía. Se han descrito diversos mecanismos responsables del fallo de crecimiento en los niños con cardiopatía, pero a nivel práctico lo que nos interesa es que hay una ingesta frecuentemente escasa y un consumo de energía aumentado comparado con el niño sin cardiopatía. La valoración nutricional realizada en estos pacientes de forma precoz y rutinaria, con especial importancia en momentos clave (diagnóstico, cirugía y descompensaciones), puede permitir el reconocimiento de la malnutrición y facilitar la identificación y el manejo de los problemas que ésta ocasiona.

Mecanismos responsables de la malnutriciónSe sabe que la desnutrición de origen cardiaco afecta sobre todo a la masa magra (proteica), a diferencia de la malnutrición habitual en la que el déficit es fundamentalmente a expensas del depósito graso. La desnutrición energético-proteica va a afectar de forma cualitativa al sistema inmune con riesgo aumentado de infecciones y con incremento de los riesgos y la mortalidad en relación con la cirugía. Las causas de la malnutrición en estos niños son variadas, y las describiremos a continuación:

1º. Causas relativas al tipo de cardiopatíaLas cardiopatías cianóticas (por ejemplo la Tetralogía de Fallot o la Transposición de Grandes Vasos) así como la situación de insuficiencia cardiaca suelen asociar retraso de peso y talla. De las no cianóticas, aquellas que tienen cortocircuito izquierda-

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derecha (Ductus arterioso persistente y defectos de tabiques) afectan más al peso que a la talla, y las que no tienen cortocircuito (estenosis pulmonar, coartación de aorta) suelen afectar más a la talla que al peso.

2º. Ingesta calórica insuficienteQuizás de todos los mecanismos implicados éste sea el más fácilmente reconocible como causa de desnutrición. Las causas directas de esa disminución de la ingesta son la pérdida de apetito, la fatiga y la saciedad precoz. Entre las causas indirectas que se relacionan con un aporte insuficiente están: la disminución del tamaño del estómago ocupado por el hígado, la existencia de reflujo gastroesofágico, ciertos fármacos (diuréticos y digoxina)...

El excesivo aporte calórico que necesitan se debe a un incremento del metabolismo y a un defecto en la asimilación en el tracto digestivo debido a la escasez de oxígeno, agravando esta situación el gasto de energía que producen los múltiples procesos infecciosos intercurrentes que padecen en los primeros años de vida.

3º. Edad en el momento de la cirugía.El promedio de la talla y peso previos a la cirugía cardiaca en todos los grupos de niños se encuentra por debajo de los valores normales. Cuando el tratamiento médico y la estrategia nutricional agresivas no consiguen revertir el retraso del crecimiento, la cirugía precoz, total o paliativa, está indicada. La corrección quirúrgica suele conducir a una aceleración del crecimiento, aunque cuando es tardía la recuperación puede no ser completa.

4º. Factores prenatalesLos niños con cardiopatía congénita se sabe que asocian con mayor frecuencia factores genéticos y prenatales que afectan a su desarrollo de forma independiente: bajo peso para la edad gestacional (8,5%), mayor tasa de prematuridad (5%), alteraciones cromosómicas (22%) responsables de síndromes malformativos que cursan con retraso de crecimiento (Down, Turner, Noonan, etc.) y/o con otras anomalías extracardíacas (46%).

Valoración nutricionalEl objetivo que pretende la valoración del estado nutricional es identificar la existencia de problemas nutricionales, evaluar con la mayor precisión posible la composición corporal, detectar la existencia de malabsorción y/ o de cualquier otro déficit nutricional (minerales, vitaminas o elementos traza) y optimizar la recuperación nutricional. En las cardiopatías congénitas la evaluación nutricional basada en el peso

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y la talla no es suficiente y debemos ampliarla con otras mediciones antropométricas (medición de los pliegues y del perímetro braquial). La valoración analítica del estado nutricional se evalúa por múltiples pruebas de laboratorio que determinan la concentración de nutrientes en sangre. El arma fundamental para valorar la eficacia de las intervenciones nutricionales es la gráfica de crecimiento del niño.

Tratamiento nutricionalEl tratamiento nutricional ideal es la corrección total y precoz del defecto cardiaco. El problema es que en ocasiones o bien no es posible la corrección por cuestiones técnicas, o bien para lograr que la cirugía sea más eficaz se precisa lograr un mayor peso del paciente, encontrándonos en un círculo vicioso difícil de romper: el niño no come o come poco por culpa de la enfermedad, y para mejorarlo precisamos que engorde.

La necesidad de aportar más calorías sin incrementar el volumen obligan en primer término a buscar estrategias que minimicen la anorexia, como la realización de tomas más pequeñas y frecuentes. Las estrategias iniciales para el aumento calórico en los lactantes consiste en aumentar la concentración de la fórmula (menos cantidad de agua en relación con los cacitos de leche). Los aumentos posteriores sobre todo en niños pequeños y en prematuros debe ser a expensas de módulos nutricionales de carbohidratos y grasas (por ejemplo Duocal®, Maxijul®, MCT oil®)… La reciente disponibilidad en el mercado nacional de dos dietas hipercalóricas para niños con un peso inferior a 8 kg (Infatrini® y Similac High Energy®), que aportan 1 kcal/ ml (las leches habituales de lactantes aportan como mucho 0,7 kcal/ml), son alternativas que facilitan el manejo nutricional de estos pacientes.

En el probable caso de que el aporte no se logre por vía oral, la mejor forma de alcanzar aportes muy altos es mediante alimentación a través de una sonda nasogástrica (figura 1).

La sonda se coloca a través de la nariz del niño y se deja la punta en el estómago, pudiendo administrar a través de ella nutrición y medicación. La sonda nasogástrica se utiliza durante períodos relativamente cortos (menores de 4 meses). Si se prevee que la duración del aporte por sonda es mayor, o si éste se prolonga más de lo que se esperaba, tendríamos que usar otro método como las sondas de gastrostomía. Mantener una sonda nasogástrica mucho tiempo puede producir heridas y úlceras tanto en la nariz como en esófago y estómago. Además, es frecuente que el niño se la quite, teniendo que proceder entonces de nuevo a su inserción, situación molesta para el niño y su familia si se repite con frecuencia.

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La sonda y el botón de gastrostomía (figura 2) son métodos más duraderos, y es muy difícil que se salgan. Requiere un abordaje más agresivo, ya que consiste en realizar un acceso directamente al estómago, pero a la larga es mucho más práctico y funcional: las ventajas que posee es que es un acceso más seguro y duradero, pudiendo mantenerse durante años (eso sí, cambiando los botones aproximadamente cada 6 meses en una intervención que no precisa de quirófano ni anestesia); la capacidad de infundir texturas más densas, como purés, y además al quedar oculto bajo la ropa tiene una mejor acepción estética y psicológica. La intervención inicial puede ser exclusivamente endoscópica, quirúrgica o mixta. La gastrostomía se cierra habitualmente sóla cuando se retira el botón en pocos días, no suele precisar una intervención quirúrgica.

El aporte a través de ambos tipos de sondas (nasogástrica o de gastrostomía) puede ser realizado de diversas formas:

En ocasiones se completan las tomas habituales (4, 5 según la edad) de leche a través de la sonda, pudiendo incluso en algunos casos de anorexia importante ser la toma entera por la sonda; en otras ocasiones se deja que coma con normalidad por el día y se pone la alimentación por sonda por la noche ayudados por una máquina de infusión (bomba), y en los casos en los que se precise aportes muy altos en poco tiempo se puede incluso ad-ministrar la alimentación de forma continua las 24 horas, aunque es lo menos fisiológico.

Una vez instaurada la nutrición enteral, se requieren controles para evaluar la eficacia del tratamiento nutricional y sus posibles problemas.

En ocasiones, cuando por diversas razones no podemos usar el tubo digestivo (tras intervenciones, por ejemplo), es preciso del uso de nutrición parenteral, es decir, directamente a la vena. Requiere de un acceso venoso adecuado (vía central) y es raro que se precise usar en el domicilio, aunque es posible. El mayor riesgo en el uso de este tipo de soporte nutricional son las infecciones, aparte de las posibles complicaciones de la propia vía.

Alimentación en preescolares, escolares y adolescentes Una vez que se ha superado el problema cardiaco o incluso si todavía persiste, son interesantes las siguientes recomendaciones nutricionales para los niños de casi todas las edades:

- La dieta debe ser variada, equilibrada e individualizada, sin normas nutricio-nales rígidas, incluyendo alimentos de todo tipo y valorando los gustos, las condiciones socioeconómicas y las costumbres del niño.

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– Atender más a la calidad que a la cantidad de los alimentos.

– Establecer un horario, un lugar para las diferentes comidas y unas normas sencillas de comportamiento, estimulándoles a colaborar en la colocación de la mesa y en la preparación de los alimentos.

– Presentar los alimentos de forma atractiva y variada.

– Propiciar el mayor número de comidas en casa y en familia, no abusando de las comidas fuera de casa y enseñándoles a solicitar un menú saludable con raciones adecuadas.

– Restringir las comidas rápidas (“comida basura” o “fast food”) ya que poseen un alto aporte de sal, azúcares y grasas, con bajo contenido en minerales y vitaminas y una gran adicción a la misma.

– El agua debe acompañar a todas las comidas. Debe ser la bebida de elección, debiendo ingerir suficiente cantidad y evitando los refrescos, los zumos industriales, las colas, el té y el café, por su efecto excitante.

– Usar preparaciones culinarias sencillas que aporten menos grasa (cocidos, asados, crudos, a la plancha, al horno, al vapor, a la brasa, a la parrilla, escalfados, con microondas, a la papillote) a no ser que se requiera de un importante aporte calórico, debiéndose usar de elección el aceite de oliva. Evitar los fritos, empanados y rebozados. Retirar la capa grasa tras enfriar los caldos con huesos, tocino o carnes grasas. Evitar la manteca, el tocino (70-90% grasa) y la nata.

– Evitar las salsas realizadas con aceite, mantequilla o huevo (mahonesa con 80-85% de grasa).

- Promover el consumo de frutas, verduras y pescado.

- Asegurar el consumo de lácteos.

- Aumentar la ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos (pan, legumbres, pasta, gofio, patatas y cereales) y reducir el consumo de azúcar, dulces, bollería

- Moderación en el consumo de carne, sobre todo las procesadas.

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- Mantener la tradición gastronómica y la variedad en platos y recetas.

- Disminuir el consumo de sal, evitando el salero, aperitivos y precocinados, previ-niendo el consumo de alcohol y tabaco. Siempre que sea posible usar sal yodada.

- Estimular el ejercicio físico. Realizar un mínimo de 60 minutos de ejercicio diario moderado-vigoroso (según la capacidad de cada niño) al aire libre, si es posible, que se puede repartir en varias sesiones. La actividad física debe ser divertida, atractiva y no estructurada.

Santiago Jiménez TreviñoDavid González Jiménez

Sección de Gastroenterología y Nutrición PediátricaÁrea de Gestión Clínica de Pediatría

Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)

Figura 01

Figura 02

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Andrés con un año y medio.

Andrés.

Nutrición en los niños con cardiopatía congénitaAPACI, Oviedo, 2011

©“Nutrición en los niños con cardiopatía congénita”: Santiago Jiménez Treviño y David González Jiménez.

©de las fotografías: APACI.

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