GUIA DE PANCREATITIS-1

5/11/2018 GUIA DE PANCREATITIS-1 - slidepdf.com

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RED ASISTENCIAL AREQUIPA

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

PANCREATITIS AGUDAV.01

AREQUIPA – PERÚ2010



GUIA DE PRÁCTICA CLINICA PANCREATITIS AGUDA

RESOLUCIÓN N° 320 - GRAAR -ESSALUD – 2010

PROLOGO

Las Guías de Práctica Clínica hoy en día se han convertido en un instrumentoimportante para realizar el Acto Médico, sea por el hecho de guiarlo, así comola importancia que tienen desde el punto de vista médico legal ya quecontemplan aspectos del proceder médico científicamente sustentados enNiveles de Evidencia y Grados de recomendación para la toma de decisionessobre la enfermedad del paciente.

Por otro lado, el concepto de Guía de Práctica Clínica debe de entenderse enun sentido más amplio que los Protocolos Médicos, ya que no solo contemplatópicos del acto médico per se, sino también aspectos administrativoscomplementarios a éste. Nos va a permitir saber y seguir el proceso quellevará a cabo el paciente en las diferentes instancias o niveles de atención,con las capacidades resolutivas de cada uno de ellos y las consideraciones ocriterios a tomar en cuenta para referir o contrarreferir a un centro asistencialde mayor o menor nivel.

Esperamos que las Guías de Práctica Clínica elaboradas por los propiosmédicos de la Institución y para uso exclusivo dentro de EsSalud sea de usopermanente y se convierta en un estímulo a la revisión, recomendación yactualización.

RED ASITENCIAL AREQUIPA 2

MEJORANDO LA PRACTICA CLINICA





SEGURO SOCIAL DE SALUD

DR. FELIX ORTEGA ALVAREZPRESIDENTE EJECUTIVO DE ESSALUD

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANAGERENTE GENERAL

DR. LIZARDO LOZADA MELGARGERENTE RED ASISTENCIAL AREQUIPA

DR. JULIO ARAGON CAMACHOGERENTE CLINICO RED ASISTENCIAL AREQUIPA

DR. JORGE CACERES AUCAYLLE

GERENTE QUIRURGICO RED ASISTENCIAL AREQUIPA







Titulo Original: GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE PANCREATITISAGUDA

Seguro Social de Salud

Gerencia de Red Asistencial Arequipa

Esquina Peral Ayacucho s/n – CercadoTeléfono: 214110 Anexo 3151- 2606



Gerencia de Planeamiento y CalidadOficina de Gestión de la Calidad y Control InternoHospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo

División Sistema Nervioso

Guía de Práctica Clínica: Pancreatitis Aguda

Elaboración : Septiembre 2009Fecha de Validación : 24 AgostoPrimera Revisión : Agosto 2012

46 paginas





EQUIPO TECNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACION

DR. FERNANDO MARQUEZ MUÑOZ PresidenteJefe División Aparato Digestivo HNCASE

DR. JUAN MANUEL CARPIO PATRA Coordinador TécnicoJefe Área Gastroenterología HNCASE

DR. RAUL CASTRO VALDIVIA MiembroMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE

DR. LUIS FERNANDO CHIRINOS DE RIVERO MiembroMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE

DR. WERNER CORRALES SOSA MiembroMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE

DR. CESAR ESQUIA MEDINA MiembroMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE

DRA. JOVANNA SANCHEZ SOTO MiembroMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE

DRA. YANYNE SUAREZ CUEVA MiembroMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE







EQUIPO TECNICO DE VALIDACION

DR JULIO ARAGÓN CAMACHOGerente Médico QuirúrgicoRed Asistencial Arequipa

DR. JORGE CACERES AUCAYLLEGerente De Ayuda Al Diagnostico Y TratamientoRed Asistencial Arequipa

DR. ALEJANDRO LIENDO VARGASGerente De Coordinación De SaludRed Asistencial Arequipa

DR. JUAN MANUEL CARPIO PATRAMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE

DR. RAUL CASTRO VALDIVIAMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE

DR. LUIS FERNANDO CHIRINOS DE RIVEROMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE

DR. CESAR ESQUIA MEDINA

Médico Asistente Área Gastroenterología HNCASE

DRA. JOVANNA SANCHEZ SOTOMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE

EQUIPO DE COORDINACION TECNICA

DR. WALTER UBILLUS FARFANSub Gerente de Atenciones de Alta ComplejidadGerencia de Prestaciones Hospitalarias - GCPS

DR. JOSÉ A. MERELLO TEJADARed Asistencial Arequipa

LIC. ZELMIRA MANRIQUE MORALESRed Asistencial Arequipa







INDICE

PAG.1. INTRODUCCION 9

2. OBJETIVO 112.1Definición del Problema2.2Población Objetivo

3. MANEJO 123.1 Actividades de Promoción, prevención y detección3.2 Actividades y Criterios Diagnósticos

3.3 Actividades de tratamiento, incluyendo los recursosTerapéuticos con eficacia comprobada

4. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL 22

5. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCION YALGORITMOS PARA DECISIONES CLINICAS 22

6. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA YCONTRARREFERENCIA 24

7. NIVELES DE ATENCION 24

8. CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES 25

9. MAPA GLOBALES DE PROCESO 27

10.RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA YEQUIPAMIENTO 30

11.

BIBLIOGRAFIA 3112. ANEXOS 33

13. DECLARACION AUSENCIA DE CONFLICTOS 44








1.INTRODUCCION

El presente documento pretende ser una guía de fácil manejo para el

tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda, basada a la luz de los

conocimientos actuales, que permita la toma de decisiones en el menor

tiempo posible, y garantice la mejor opción de tratamiento, la que se

reflejará en la calidad de vida del paciente, menor estancia hospitalaria

e incluso menos conflictos médico legales.

En las últimas décadas se ha observado un aumento de la frecuencia de

la pancreatitis aguda que parece estar en relación con el aumento de la

capacidad diagnostica, de forma similar a existido una disminución de

la mortalidad. En los últimos años se ha observado un aumento de la

pancreatitis aguda en pacientes con HIV en una frecuencia de 4% a 5 %

por el uso de fármacos potencialmente tóxicos para el páncreas.

La pancreatitis es un proceso de autodigestión causada por la activación

prematura de los cimógenos, para dar lugar a la formación de encimas

proteolíticas activadas en el interior del páncreas, lo cual va a provocar

dolor abdominal y elevación de los niveles séricos de las enzimas

pancreáticas. El diagnostico de certeza de pancreatitis aguda solo se

puede establecerse durante la intervención quirúrgica o en necropsia.

Existen dos criterios adicionales con un alto grado de especificidad

diagnostica, pero con una sensibilidad no mayor del 80% a 90%:







1) La elevación de los niveles séricos de una de dos enzimas

pancreáticas hasta un valor más de cinco veces mayor que el

límite superior normal. Se debe indicar el dosaje de encimas.

Recomendación grado A

2) Hallazgos ecográficos o tomográfico compatibles con el

diagnostico de pancreatitis aguda (ANEXO 1). (la Tomografía con

contraste intravenoso solo se realiza en paciente con cuadro

severo con APACHE mayor o igual a 8 que existan claras

evidencia de falla multiorgánica.) Recomendación grado B

Hasta el momento no existe ninguna evidencia para recomendar el

empleo rutinario de la Resonancia magnética en el diagnostico de la

pancreatitis aguda, podrida ser útil el uso de la colangiografía por

resonancia ante la sospecha clínica de una obstrucción biliar asociada

y precipitante de la pancreatitis, antes de someter al paciente a una

CPRE innecesaria y con potenciales riesgos de empeorar el cuadro.

( Recomendación grado C.)

El curso de la pancreatitis aguda puede ser leve, severo o complicado;

la presencia de complicaciones locales (necrosis, infección, colección de

liquido) para lo cual usamos diferentes sistemas de valoración, criterios

Ranson, Apache II, criterios de severidad de Atlanta (ANEXO 2, 3, 4).

Finalmente la morfología del páncreas por lo general muestra una

recuperación completa, aunque pueden persistir pseudoquistes y

procesos cicatrízales limitados.







Es importante conocer las causas de pancreatitis, las cuales son: biliar,

alcohol, variantes anatómicos, obstrucción mecánica del flujo del jugo

pancreático, metabólicas, drogas, toxinas, traumas, isquemia,

hipotermia, venenos, autoinmune, genética e idiopática. Lo cual

determinara su manejo posterior

2.OBJETIVO, DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y LA POBLACIÓN

OBJETIVO

Aplicar las estrategias actuales para la evaluación y manejo de los

pacientes con pancreatitis en todos los Niveles de Atención de la Red

Asistencial Arequipa- Es-Salud.

Aplicar las estrategias actuales para el tratamiento del paciente con

pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Carlos A. Seguín E. por ser

el centro de referencia de la Red Asistencial Arequipa-EsSalud.

2.1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

La pancreatitis aguda es un cuadro clínico de inicio brusco y de

evolución rápida causado por múltiples causas, cuya

sintomatología es dependiente del grado de severidad. Siendo

la causa biliar y alcohólica las más frecuente, la pancreatitis

aguda es la inflamación del páncreas con grado variable de

compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de

compromiso sistémico, se utilizan como definiciones las

establecidas en el consenso de Atlanta (ANEXO 3)

En las últimas décadas hemos asistido a un progreso en el

conocimiento fisiopatológico y manejo de la pancreatitis aguda,







pero asimismo existe una disminución de mortalidad la cual va en

relación al mejor conocimiento de manejo de la enfermedad y sus

causas.

2.2. POBLACIÓN OBJETIVO:

Todos los pacientes con pancreatitis aguda de la Red Asistencial

Arequipa de EsSalud de acuerdo a su nivel de atención y de los

criterios de severidad de la pancreatitis aguda. (Anexo 2)

3.MANEJO

3.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN

A.1-Promoción:

Estilo de vida saludable.

Nutrición adecuada.

Combatir el alcoholismo.

Tratamiento quirúrgico oportuno de la colelitiasis

A.2- Prevención Primaria:

Detección oportuna y manejo adecuado de todas aquellas

causas que se consideran como factores de riesgo para el

desarrollo de la pancreatitis aguda tales como: colelitiasis,

consumo de alcohol, variantes anatómicas, obstrucción

mecánica del flujo del jugo pancreático, metabólicas

(dislipidemias, hipercalcemia), drogas, toxinas, traumas,

isquemia, hipotermia, infecciosa, venenos, autoinmunes,

genética, idiopática.







Las recomendaciones actuales para los dos principales factores de

riesgo de pancreatis aguda son las siguientes:

Colelitiasis : intervención quirúrgica oportuna

Alcohol: recomendación del cese definitivo del consumo de alcohol.

3.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Dentro del diagnostico de la pancreatitis aguda se encuentra el

cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal localizado en

epigastrio que se irradia a la espalda de intensidad rápidamente

progresiva y con frecuencia acompañada de nauseas y vómitos

(nivel de evidencia IV ).

a. Las alteraciones bioquímicas

Elevación de lipasa y/o amilasa , es importante destacar

que los niveles séricos de estas encimas no correlacionan

con la gravedad de la pancreatitis y que su elevación no

es exclusiva de la pancreatitis y otras condiciones como la

obstrucción intestinal, peritonitis, perforación de ulcera

duodenal , o insuficiencia renal pueden cursar con

hiperamilasemia. Otras pruebas de laboratorio como la

proteína C reactiva, el tripsinógeno en suero o en orina y la

elastasa leucocitaria se han utilizado para establecer un

pronostico pero no para el diagnostico de la pancreatitis

aguda. (Nivel de evidencia I).







b. Los estudios radiológicos

Los estudios de imagen son útiles durante la evaluación

inicial por que además de ayudar establecer un diagnostico

etiológico pueden determinar la gravedad del episodio .los

que han demostrado utilidad clínica son:

- Radiografía de tórax y de abdomen simple de pie y

decúbito, su sensibilidad y especificidad con útiles ya que

permiten establecer un diagnostico diferencial con otros

cuadros que se presentan como síndrome de dolor

abdominal agudo como la perforación y obstrucción

intestinal y litiasis renoureteral (nivel de evidencia IV,

recomendación D)

- La ultrasonografía: permite evaluar la vesícula biliar y los

conductos biliares, eliminando la posibilidad de litiasis

vesicular como causa de pancreatitis. Puede revelar

alteraciones parenquimatosas sugerentes de pancreatitis

aguda como aumento difuso, zonas hipoecoicas o

acúmulos de líquidos (nivel de evidencia IV,

recomendación D).

- La tomografía computarizada: no es necesaria de manera

rutinaria. El diagnostico de la pancreatitis es clínico. Su uso

se restringe a los casos de duda en el diagnostico o para

evaluar la gravedad después de 72 horas de evolución

clínica. La TAC con medio de contraste es la mejor prueba







para distinguir pancreatitis intersticial de necrosante.

(sensibilidad 87 % ,especificidad 90% ).Sin embargo, debe

tomarse en cuenta que existen contraindicaciones para la

realización de este estudio como son: la alergia a la

sustancia de contraste y la insuficiencia renal, creatinina

mayor 1.5mg /dl (nivel de evidencia III recomendación C)

- Resonancia magnética: existen situaciones especiales

como el embarazo y la insuficiencia renal crónica, donde la

RMN puede ser útil para establecer el diagnostico de

pancreatitis. Sin embargo no debe considerarse un estudio

de rutina y debe señalarse que ya se han descrito casos de

insuficiencia renal secundaria al uso de gadolineo ( nivel de

evidencia IV , recomendación D ).

En caso de que no se identifique una causa durante la

realización de estos estudios, se recomienda individualizar

cada caso ya que la necesidad de realizar otros análisis

dependerá de que existan cuadros recidivantes (nivel de

evidencia III recomendación B ).

-. La historia natural de la pancreatitis aguda la cual es

variable puede ir desde una rápida recuperación, a una

pancreatitis necrotizante severa con sepsis, SDRA, fracaso

renal y muerte, numerosos investigadores han tratado de

identificar los factores de riesgo que determinan un peor

pronostico tales como :







-Criterios de Ranson

-Criterios de Glasgow

-El sistema de puntuación de APACHE II,

Los cuales han demostrado su utilidad en varios estudios

clínicos.Luego que el paciente ingresa con el cuadro clínico

de pancreatitis aguda y de haber aplicado los criterios antes

mencionados, estos deben ser complementados con estudios

radiológicos (nivel de evidencia III)

c. EN CASO DE PANCREATITIS RECIDIVANTE

Hasta un 30% de pacientes que sufren un primer episodio de

pancreatitis aguda, pueden presentar episodios recidivantes,

la causa más común es el alcoholismo, la litiasis biliar,

hipertrigliceridemia. El tratamiento debe ser la eliminación de

los factores etiológicos , sin embargo pueden no

identificarse un 10% de casos (pancreatitis aguda recidivante

idiopática).En la evaluación de pacientes con pancreatitis

aguda recidivante idiopática se propone los siguientes

estudios :

1.-Ultrasonografía endoscópica: este estudio tiene una

exactitud diagnostica que varia de 68 a 88%.la causa más

común detectada es la microlitiasis.

2.-Colangio pancreato por resonancia, aunque se desconoce

su exactitud diagnostica se recomienda por ser un estudio

no invasor y disponible.







3.-La CPRE: cuya exactitud diagnostica varia de 32 a 80%.

Sin embargo debe considerarse la mortalidad del

procedimiento, que en algunos sitios puede ser muy alta.

Si a pesar de los estudios de imagen no se logra determinar

el origen de la pancreatitis, se debe realizar los siguientes

exámenes:

1.-Marcadores virales

2.-Alfa 1 antitripsina

3.-Marcadores para autoinmunidad (ANA,

Inmunoglobulinas G-4)

4.-Citología biliar y pancreática

5.-Pruebas de función pancreática (secretina)

6.-Estudios genéticos: mutación del gen de tripsinógeno

catiónico PRSS 1, de la fibrosis quística CFTR, y del

inhibidor pancreático de la tripsina SPINK 1 , (nivel de

evidencia IV ,recomendación D.

Nota : considerando la elevada frecuencia de barro o

microlitiasis (70%), algunos autores han recomendado la

practica profiláctica de una colecistectomia laparoscópica en

los enfermos con dos o mas episodios de pancreatitis

aguda recidivante idiopática (nivel de evidencia IV,

recomendación D).







3.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO

Medidas Generales: El tratamiento de la pancreatitis aguda es el

soporte, primariamente las medidas básicas incluyen reposo

intestinal, la fluido terapia intravenosa y la administración de

analgésicos narcóticos.

3.3.1. RESTITUCION DE FLUIDOS EN PANCREATITIS SEVERA

Suplemento de sangre es 20 veces mayor en las células de

los islotes que en el acino. El punto central en la fisiopatología de la pancreatitis severa

es una alteración en la microcirculación.

Se presenta lesión endotelial, edema peripancreático y

necrosis pancreática en los primeros 30 minutos a 3 horas

de iniciado el cuadro.

Severa depleción de volumen pasar: 500ml – 1l/h.

Si no hay depleción severa pasar: 300-500ml/h. Si no hay depleción de volumen pasar: 250 -350ml/h

Mantener un gasto urinario >0.5ml/kg/h

OTROS REFIEREN 250-300ml/h en las primeras 48 horas.

3.3.2. NUTRICIÓN ENTERAL VS. PARENTERAL

• Nutrición enteral:

Previene la atrofia mucosa.

Mantiene la integridad (GALT).

Mantiene la flora convencional intestinal.

Reduce la formación de endotoxinas.

Disminuye la translocación bacteriana.

La PCR disminuye más rápido.

Disminuye la morbimortalidad en pancreatitis severa.







La alimentación enteral, suministrada mas allá del ángulos

de Treitz, es segura y menos costosa, se asocia menos

complicaciones y eventos sépticos relacionados a catéter.Sus únicas limitaciones son el Ileo persistente o dificultad

técnica en la colocación de sonda de alimentación. (nivel

de evidencia tipo V)

• Nutrición Parenteral:

Empeora la inmunidad celular y humoral.

Aumenta la respuesta inflamatoria.

Aumenta la translocación bacteriana. Aumenta las infecciones.

Aumenta los mediadores inflamatorios.

3.3.3. CUANDO HACER CPRE: EN CASO DE PACIENTES CON

A. COLEDOCOLITIASIS (ANEXO 5)

CPRE de urgencia primeras 24 horas cuando hay

colangitis.

CPRE en las primeras 72 horas: cuando hay alta

sospecha de origen litiásico, se observan cálculos en

la vía biliar, vía biliar dilatada, ictericia, persistencia del

patrón obstructivo. lo que reduce la incidencia de

complicaciones y posiblemente la mortalidad. (nivel

evidencia tipo II).

ANTIBIÓTICO PROFILAXIS:(1)

Ningún estudio multicéntrico a demostrado que la antibiótico

profilaxis mejore la morbi mortalidad, lo único que ha logrado

es seleccionar cepas resistentes y hongos que determinan

infecciones severas y mayor mortalidad. “No se recomienda la

utilización de antibióticos profilácticos en PAG con o sin

necrosis pancreática. Nivel de evidencia 1b, Recomendación

A”

B. NECROSIS PANCREÁTICARED ASITENCIAL AREQUIPA 19






La necrosis pancreática mayor al 30 % es un marcador

de seguridad de pancreatitis severa.

La necrosis de la cabeza o de la glándula entera tienemayor morbi mortalidad.

Necrosis de la cabeza produce muerte por FMO en el

60%.

Necrosis menor al 30% mayor incidencia de pseudo

quiste pancreático y mayor porcentaje de necrosis

estéril.

Toda lesión heterogenia peripancreática mayor a 30HU se debe considerar necrosis peripancreática.

C. INFECCIÓN BACTERIANA DE LA NECROSIS:

-El 50% de las necrosis pancreáticas se infectan.

-En el 75% de los casos la infección es

monobacteriana

(E.coli, Klebsiella, Pseudomona, Enterococo spp) lainfección por GRAM + y Hongos es poco frecuente y

está relacionada a la aplicación de antibiótico

profilaxis, en estos casos se selecciona con lesiones

por hongos llegando hacer el 9% en pancreatitis

severa.

3.3.4. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICASolo se realizará si la necrosis pancreática está infectada, esto

se demuestra realizando punción, aspiración, guiada por TAC,

se enviará para GRAM y cultivo, se procederá a la debridación

después del día 14 de no demostrarse infección se mantendrá

manejo conservador. (Nivel de evidencia III) .En pacientes con

necrosis o colecciones infectadas se procederá a la remoción

inmediata de los tejidos infectados, mediante cirugía o drenajepercutáneo amplia (nivel de evidencia V).







3.3.5. ANALGESICOSEn los pacientes con pancreatitis aguda se deben tomar

medidas para controlar el dolor si éste está presente. Según la

intensidad se recomienda el uso de analgésicos corrientes,

antiespasmódicos, o analgésicos opiáceos, con excepción de

Morfina (nivel de evidencia tipo V consenso). No se

recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos por vía

parenteral (nivel de evidencia V consenso)

4.ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Todo paciente de alta deberá tener cita de control en consultorio

externo a los 15 ó 30 días, según su gravedad. Aquellos pacientes que

son portadores de otras patologías imposibilitados de movilizarse

deberán ser seguidos por el servicio de PADOMI.

Así mismo deberá de ser seguidos y manejados por los Servicio de

Medicina y gastroenterología.

Finalmente deberán de controlarse estrictamente todos aquellos

factores de riesgo modificables.

5.FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMOS DELAS DECISIONES CLÍNICAS.







FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE CON PANCREATITIS

AGUDA







6.CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

6.1. Criterios de Alta:

• Cuando el paciente con pancreatitis aguda tenga evidencia de

ausencia de complicaciones

• Cuando se haya establecido los factores de riesgo modificables o

se haya iniciado su tratamiento.

• Así mismo se tenga garantizado el aporte hídrico o nutricional, es

decir se haya reestablecido la vía oral.

6.2 Criterios de Referencia:

Todo aquel paciente con sospecha de pancreatitis aguda, con un

tiempo menor de 24 horas desde su inició deberá ser referido al

HNCASE, como prioridad I, debiendo notificar su envió por vía

telefónica.

6.3 Criterios de Contrarreferencia:

Deberá ser contra referido a su Centro de Adscripción al paciente

con pancreatitis aguda, que recibió tratamiento y se identificaron en

la medida de los posible los factores de riesgo modificables. Y que

fuera dado de alta en condiciones óptimas.

7.NIVELES DE ATENCIÓN

7.1. Niveles I: conformado por las postas médicas, centros de

atención médica y policlínicos

Todos los establecimientos de la Red Asistencial Arequipa-

EsSalud ,del nivel I deberán de estar capacitados y

comprometidos en las Actividades de Promoción, Prevención







Primaria y secundaria , y del Seguimiento de los paciente que

presentan factores de riesgo de pancreatitis aguda con la

finalidad de disminuir su morbilidad y en el mejor de los casos

evitar la enfermedad. Así mismo deberán de estar en la

capacidad de diagnosticar el evento agudo y referirlo en forma

oportuna.

7.2. Niveles II: conformado por los hospitales II y III

Además de las actividades descritas previamente estos

establecimientos deberán de realizar el tratamiento de

pancreatitis aguda sin complicaciones, determinar y manejar los

factores de riesgo y seguimiento.

7.3. Nivel III: conformado por los hospitales nivel IV.

El Hospital Nacional Carlos A. Seguín Escobedo, por ser el

establecimiento con mayor capacidad resolutiva y equipamiento

de la Red Asistencial Arequipa se constituye en centro de

referencia y tratamiento de los cuadros de pancreatitis aguda

complicada, o que por su comorbilidad se sospeche de posibles

complicaciones en el curso de su manejo.

8.CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVEL

8.1. Nivel I

Consulta Externa: Manejo de los factores de riesgo de los

pacientes con riesgo de pancreatitis aguda







Referencia: Pacientes con dolor abdominal agudo o

descompensación de los factores de riesgo modificables.

8.2. Nivel II

Consulta Externa: Control y seguimiento de los pacientes con

antecedente de pancreatitis aguda.

Hospitalización: Pacientes con pancreatitis aguda sin

complicaciones dependientes del factor de riesgo.

Seguimiento: Durante la hospitalización y al alta del pacientes

con secuela de pancreatitis aguda

Referencia: Pacientes con pancreatitis aguda de menos de 24h

de evolución tórpida.

8.3. Nivel III

Atención de Emergencia: todo paciente con cuadro doloroso

abdominal agudo la evaluación será considerado como

prioridad 1, por lo cual deberá ser atendido en la unidad de

Trauma Shock, para el tratamiento específico.

Hospitalización: Pacientes con pancreatitis aguda pero que

cursen con complicaciones propias de la enfermedad pancreática

o que por su comorbilidad tengan mayor riesgo de empeorar.

Consulta Externa: Control post hospitalario y seguimiento en

aquellos casos en los cuales no se hayan identificado en forma

completa los factores de riesgo (pancreatitis recidivantes)

Rehabilitación: Durante la hospitalización y al alta del paciente

con secuela de pancreatitis aguda







Contrarreferencia: Pacientes con enfermedad pancreática, con

factores de riesgo conocidos y sin complicaciones deben ser

referidos para su hospitalización al Nivel II, o su alta según su

adscripción.

9.MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS







10.RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

10.1 Recursos Humanos:Médicos:

Emergencista

Intensivista

Gastroenterólogo

Radiólogo. Cirujano

Médico internista

Enfermeras.

Técnicos o Tecnólogos:

Radiología.

Laboratorio.

10.2 Infraestructura:

Áreas de Trauma Shock y Cuidados Intensivos.

Unidad de cuidados especiales de emergencia.

Unidad de soporte nutricional

10.3 Equipamiento:

Con los que cuenta el HNCASE.







11.BIBLIOGRAFIA

1. Balthazar E. Robinson D, Megibow A, Ranson J. Acute pancreatitis .

Value Of CT in establishing prognosis. Radiology 1990,174: 69-81

2. Ranson JHC ,Rifkind KM ,Roses DF et al .prognosis signs and the

role operative Management in acute pancreatitis. 1974 ; 139:69-81

3. Uk Working party on acute pancreatitis UK guidelines for the

management of acute pancreatitis .Gut 205 ,54 (Suppl III),1-9

4. Kozarek R.Role of ERCP in acute pancreatitis. Gastrointestinal

Endoscopi 2002,56 : S231-6.

5. Heinrich S, Rousson V et al evidencia based treatment of acute

pancreatitis .a look at established paradigms .Ann Surg 2006,243

(2).154-68

6. Knaus WA, Draper EA ,Wagner DP, Zimmerman JE .APACHE ii :

severity of diseaese.Classification system .Crit Care Med . 1985 ,13

(10):818-29

7. hitcomb DC .acute pancreatitis . N Engl J. Med 2006 ,2142 -50

.8. AGA 207 Guideline pancreatitis.

9. Pancreas 2009 38,137-142.

10.Clinical Gastroenterology y Hepatology 2008 :6 :1070-1076

11.Current Opinion Critical Care 2009 abril

12.Werner J. Feuerbach S, Uhl W .Management of acute pancreatits

:from surgery to interventional intensive care .GUT 2005 ,54 :426-36







13. Ayumi T, Ura H, Arata S et al. Evidence-based clinical practice

guidelines for acute pancreatitis : proposal .J Hepatobiliary pancreat

Surg 2002,9 :413-22







12.ANEXOS

12.1. INDICADORES

12.2.



NOMBRE DELINDICADOR

FORMULA

Adhesión al Usode Guía Clínica

Pacientes Atendidos según criterios GPC /Pacientes Atendidos en Consulta Externa u Hospitalizaciónx 100





12.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA U OTROS

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS (RS N°34 – GCPS – ESSALUD – 2010)

Yo , identificado(a) con DNI/Pasaporte/Carné de las FFAA/Carné de Extranjería N° . En micondición de paciente (Padre, Madre, representante Legal del (de la) Paciente

con Historia Clínica N°, autorizo al (los) médicos(s):

Dr. (a)Y Dr (a) a practicar el procedimiento médico quirúrgico

siguiente:Que consiste en:

Habiendo sido informado y recibido explicación de lo siguiente:

1. Sobre la naturaleza, el propósito, los riesgos o consecuenciaspotenciales, razonablemente previsibles del procedimiento medico-quirúrgico propuesto y otros que, excepcionalmente puedanpresentarse y estén relacionados al procedimiento.

2. También se me ha explicado de las ventajas y beneficios

razonablemente previsibles que voy a obtener, respecto altratamiento de mi enfermedad y de las posibles consecuencias de norecibir ningún tratamiento.

3. También yo entiendo que, en adición a los riesgos particulares deeste procedimiento medico-quirúrgico, hay riesgos inherentes a mipersona por someterme a cualquier procedimiento medico-quirúrgicocomo: arresto cardiaco, daño cerebral o nervioso, problemasrespiratorios, problemas de arterias y venas, reacción adversa adrogas y/o medicamentos, dolor e incomodidad; o imprevistos deotra naturaleza.

4. También he realizado las preguntas que considere necesarias, todaslas cuales han sido absueltas y con respuestas que considerosuficientes y aceptables.

5. También entiendo que durante el curso del presente procedimientomédico-quirúrgico, pueden ocurrir condiciones inesperadas y que a juicio del (de los) medico (s), debería realizarse una extensión omodificación al procedimiento inicialmente programado o diferente alarriba recomendado. En merito a ello, autorizo a no retardar odetener el(los) procedimiento(s) complementario(s) para obtener unnuevo consentimiento adicional.

6. Finalmente autorizo que durante el procedimiento al cual soy

sometido(a), según sea el caso, se puedan utilizar técnicas einstrumentos que garanticen evidencia científica y pedagógica;







porque también entiendo que los Hospitales de Essalud como este,según nivel de atención, son Instituciones Docentes que trabajancon personal de salud en formación, capacitación y entrenamiento.

En forma voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, físicas y de mientendimiento, libre de coerción o alguna influencia indebida y habiendo sidodebidamente informado sobre el procedimiento medico-quirúrgico a queseré(á) sometido(a) mi representado(a); he procedido a suscribir de puño yletra las seis (06) declaraciones arriba descritas, por lo que firmo el presenteConsentimiento Informado.

Fecha: día , mes , Año , Hora AM/PMFirma del paciente/ padre/ Madre / Representante Legal con DNI/ Pasaporte

/carné FFAA / carné de Extranjería ; que autoriza elprocedimiento medico-quirúrgico:

Observaciones:

Yo el Dr.(a)______________________________________________médicotratante del (de la) paciente__________________________, con HistoriaClínica Nº _________, del Servicio de _______________________________,Departamento de _______________________ delHospital________________________________ de Essalud, internado por un

cuadro de_____________________________________, a quien se lepracticara la intervención quirúrgica (elprocedimiento)_________________________________________; sobre lacual le he ( hemos) puesto en conocimiento y explicado al ( a la) paciente ( asu padre/ madre/ representante legal ) arriba mencionado; respecto de lanaturaleza, propósito, ventajas, riesgos probables, posibles eventos adversoso complicaciones como consecuencia del procedimiento médico – quirúrgicoal que será sometido(a); así mismo se le informara de los métodos alternativosde tratamiento y de los riesgos o consecuencia de no emprenderse ningúntratamiento. En fe de lo cual y en el entendido de su plena comprensióninteractiva por el (la) paciente (representante legal) de la información descrita,suscribo y firmo el presente consentimiento otorgado.

Fecha: Día________, mes: _________, año: _______, hora: _______AM/PM

Firma y sello del Médico tratante:Dr.__________________________________

N° de DNI:____________, N° de CMP:_____________, N° RNE:_________







REVOCATORIA:

Yo______________________________________ (padre/ madre/

representante legal) identificado con DNI Nº/Pasaporte/CarneFFAA/Carne de Extranjería Nº________________________; revoco elconsentimiento otorgado, asumiendo los riesgos y consecuencias de midecisión, respecto a la situación de mi (la) salud de mI representado(a),hijo(a).

Fecha: Día________, mes:_______, año: ______, hora: _______AM/PM

Firma y Post Firma: __________________________________________

Nota: El registro del consentimiento informado debe ser llenado por elmismo paciente o su representante legal, sin borrones o enmendaduras ycon la misma letra. En la medida de lo posible las dos hojas del formato,deben proveerse al paciente/ representante legal, con el tiempo suficientepara su adecuada lectura y entendimiento, para su llenado de Preferenciaen presencia y/o apoyo del médico tratante. Los analfabetos podrán utilizar su huella digital (dedo índice) en lugar de la firma.







12.4. PROGRAMA DE IMPLANTACIÓN (DIFUSIÓN) E IMPLEMENTACIÓN DE

LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. DIAGRAMA DE GANTT

ACTIVIDADES2010 2011

9° 10° 11° 12°

DIFUSION DE GUÍA PRÁCTICA DE GERENCIA

IMPLEMENTACIÓN DE GUÍA PRACTICA CLINICA

MONITOREO Y EVALUACIÓN DE SU APLICACIÓN

EVALUACIÓN ADHESIÓN USO GUIA DE PRÁCTICA

CLÍNICA







12.5. SCORE BAlTHAZAR TOMOGRÁFICO

Grado Tomografía normal

A Normal

B Aumento focal o difuso del tamaño del páncreas, incluye

irregularidad en el contorno, atenuación.

C Grado B + inflamación peripancreática

D Grado C + una colección líquida

E Grado C + 2 o más colecciones fluidas y/o presencia de gas en el

tejido pancreático.

ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICA

GRADO

TC

SCORE

ASIGNADO

PORCENTAJE DE

NECROSIS

SCORE

ASIGNADO

A 0 No 0

B 1 < 30% 2

C 2 30-50% 4

D 3 > 50% 6

E 4

El máximo es 10, se considera pancreatitis severa cuando el índice de

severidad topográfica es ≥ 6 si hay necrosis la mortalidad es > 23%.







12.6. CRITERIOS DE RANSON

Al ingreso A las 48 horas

1.Edad > 55 años (70 años) 1. Disminución del Hto > 10%

2. Conteo de glóbulos blancos >16000 /ul (>18 mil /ul)

2.Secuestro de fluidos > 6L(4L)

3. Nivel glucosa en sangre > 200mg/dl (>220 mg/dl)

3. Calcio rico < 8mg/dl

4. DHL sérica > 350 IU/L (>400 IU/L) 4. PaO2 < 60 mmHg (omitido)

5. AST > 250 IU/L 5. BUN incrementado > 5mg/dldespués de la hidratación

(> 2mg/dl)

6. Déficit bases > 4 mmol/L L(>6)

Los anotados entre paréntesis son criterios para pancreatitis de origen litiásico.

Se considera severa cuando Ranson ≥ 3.







12.7. APACHE II

El APACHE II ≥ 8 es severa es el índice que mejor corroboración pronóstico

tiene y permite una valoración al ingreso:

• APACHE II Admisión Sensibilidad Especificidad

65% 76%

A las 48 hrs 76% 84%

• HTO: > 44% tiene un VPN necrosis 96% cuando persiste con un Hto >

44% después de la hidratación vigorosa en las primeras 24h.

• PCR: a las 48 horas en pancreatitis severa

corte > 150 mg/L S E VPP VPN







80% 76% 67% 86%

• El marcador más precoz es procalcitonina, es el reactante de fase

aguda más rápida.Sensibilidad 86%

• TAP: tiene S 58% E 73%

• Presencia de SIRS

1. Frecuencia cardiaca > 90/min

2. Temperatura > 38ºC (0 < 36ºC)

3. Estado Respiratorio FR>20/min o PaCO2< 32mmHg

4. Centro de glóbulos > 12mil /ul o < 400/ul Blancos ó > 10%

Abastonados.

Si al ingreso presenta SIRS y a las 48 h, sigue con SIRS la mortalidad >

25%.

Si al ingreso presenta SIRS y a las 48 horas no hay SIRS la mortalidad

es 8%.

Si al ingreso no hay SIRS la mortalidad es 0%.

Para nosotros la Severidad la determinaremos por:

2. APACHE II ≥ 8

3. PCR > 150 mg/L a las 48 h del ingreso

4. Índice de severidad Tomográfica ≥ 6; la TEM se realizará a las 72 h con

contraste endovenoso.







12.8. CRITERIOS DE SEVERIDAD DE ATLANTA

1.-Característica:

- Falla organica .

-shock (PS < 90mmHg)

Insuficiencia pulmonar (PA O2< 60mmHG)

Falla renal (Cr >2mg/dl después de hidratación)

Sangrado Gastrointestinal (> 500ml/24h)

2.-Complicaciones locales:

Necrosis pancreática (más del 30% del parénquima o mas de 3cm)Absceso pancreático (colección circunscrita de pus conteniendo necrosis)

Pseudoquiste pancreático (colección de jugos pancreáticos cuya pared es

tejido fibrosa o tejida de granulación)

3.-Signos de pronóstico no favorable:

Score Ranson > 3

APACHE II > 8







12.9. RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS

Adapatado de :Tse F,Barkun JS ,Barkun AN .The elective evaluacion of

patients with suspected choledocholithiasis undergoing laparoscopic

cholecystectomy Gastrointestinal Endoscop`y 2004 , 60 :437-48

Estratificación de riesgo con parámetros de ecografía hepatobiliar (dilatación

de la vía biliar) y enzimas del perfil hepático (bilirrubina directa y

transaminasas) .Se clasifica al paciente en grupos de riesgo así:

1. Grupo I Riesgo alto: via biliar dilatada y elevación de pruebas

hepáticas (transaminasas e hiperbilirrubinemia directa) se recomienda

CPRE.

2. Grupo II Riesgo intermedio alto: alteración en dos de los tres

parámetros enunciados .Se recomienda CPRE

3. Grupo III Riesgo intermedio Bajo: alteración en solo uno de los

parámetros .Se recomienda un estudio no invasivo, comoColangiorresonancia o Ecoendoscopia (según disponibilidad).

4. Grupo IV Riesgo Bajo: vía biliar normal y sin alteración de las pruebas

hepáticas .Se recomienda colangiografia transcistica intraoperatoria.







13.Declaración de Ausencia de Conflicto de Intereses

Mi firma en este documento confirma mi acuerdo con las condiciones

generales que se detallan a continuación:

1) He participado suficientemente en la concepción y en el diseño

de esta revisión y en el análisis de los datos, del mismo modo

que en la redacción de la revisión como para aceptar una

responsabilidad pública por ello. Creo que el manuscrito

representa un trabajo válido. He revisado la versión final de larevisión y acepto su difusión pública una vez validado por un

comité de gastroenterólogos de la Red Asistencial.

2) Estoy de acuerdo en mantener esta revisión a la luz de nueva

evidencia, comentarios, críticas y otros desarrollos, y en

actualizar la revisión, en caso de ser apropiado, por lo menos una

vez al año o transferir a otros la responsabilidad de mantener la

revisión.3) Certifico no tener ninguna afiliación conocida pasada o presente

o cualquier compromiso con organización alguna o entidad con

interés financiero directo en los temas o en los datos analizados.

Persona que asume la principal responsabilidad sobre esta revisión:

Nombre : Dr. Juan Manuel Carpio Patra.Dirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área GastroenterologíaTeléfono : 214110 Anexo 2811Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”Fecha : 10 de Setiembre del 2010

Nombre : Dr. Raúl Castro ValdiviaDirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área GastroenterologíaTeléfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”

Fecha : 10 de Setiembre del 2010







Nombre : Dr. Luis Fernando Chirinos de Rivero.Dirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área Gastroenterología

Teléfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”Fecha : 10 de Setiembre del 2010

Nombre : Dr. Werner Corrales Sosa.Dirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área GastroenterologíaTeléfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”Fecha : 10 de Setiembre del 2010

Nombre : Dr. Cesar Esquia MedinaDirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área GastroenterologíaTeléfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”Fecha : 10 de Setiembre del 2010

Nombre : Dra. Jovanna Sanchez SotoDirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área GastroenterologíaTeléfono : 214110 Anexo 2753

Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”Fecha : 10 de Setiembre del 2010

Nombre : Dra. Yanyne Suarez CuevaDirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área GastroenterologíaTeléfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”Fecha : 10 de Setiembre del 2010







HOJA DE SUGERENCIAS

Con el fin de mantener una permanente comunicación, ponemos a su

disposición esta hoja de sugerencias que permitan los cambios y evaluación

continua a que está sujeto esta guía.

RED ASISTENCIAL--------------------------------------------------------------------------------------

ESTABLECIMIENTO DESALUD---------------------------------------------------------------------

DEPARTAMENTO----------------------------------------------------------------------------------------

SERVICIO---------------------------------------------------------------------------------------------------

SUGERENCIA-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

______________________________

Nombre

_________________________________ __________________________

Cargo Teléfono

Remitir a : Esquina Peral Ayacucho S/N 3er PisoOficina : Gestión de Calidad y control InternoTeléfono : 380370 Anexo 82240E- mail : calidad.essalud.gob.pe



GUIA DE PANCREATITIS-1

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