I. TITULO

Procedimiento de Enfermería en la Canalización de Vía Periférica

II. FINALIDAD

Brindar atención oportuna para la administración de fluidoterapia y medicamentos.

III. OBJETIVO

- Canalizar una vena periférica con fines terapéuticos y/o diagnósticos.- Dotar a los profesionales de enfermería de una guía de estrategias para la

canalización y mantenimiento de una vía venosa periférica, unificando los criterios de actuación.

- Disminuir la infección nosocomial y las complicaciones derivadas de la cateterización venosa periférica.

- Disminuir el índice de accidentes con punzantes de los profesionales.

IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN

Todos los profesionales de enfermería del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, en la atención directa a los pacientes.

V. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Canalización de vía periférica.

VI. CONSIDERACIONES GENERALES

- Definiciones operatorias:

Flebitis: inflamación de una vena.Obstrucción: bloqueo o impedimento para el pasoExtravasación: paso o escape hacia los tejidos, normalmente de sangre, suero o linfa.Sepsis: Antiseptico: sustancia que tiende a inhibir el crecimiento y la reproducción de los microorganismos. Perfundir: proveniente de la perfusión.Perfusión: 1. El paso de un líquido a través de un órgano o área determinada del cuerpo. 2. Medida terapéutica con la que se introduce un fármaco a través del torrente sanguíneo dirigido a una zona aislada del organismo.

Catéter: tubo hueco y flexible que puede introducirse en un vaso o cavidad corporal para extraer o introducir liquidos, monitorizar directamente diversos tipos de exploraciones y visualizar el interior de un vaso o cavidad.Cateter intravenoso: catéter que se intoriduce en una vena para suministrar medicamentos o nutrientes directamente a la circulación sanguínea o bien con fines diagnosticos, como es el estudio de la presión arterial.ACV: accidente cerebrovascular.FAV: fístula arteriovenosa.

- Conceptos básicos:

Canalización de vía periférica: consiste en la inserción de un catéter de corta longitud en una vena superficial con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

- Requerimientos básicos:

RECURSOS HUMANOSEnfermera(o), ayudada por Auxiliar o Ténico de Enfermería en los casos que se requiera.

RECURSOS MATERIALES Y EQUIPOS- batea y/o mesa auxiliar.- ligadura- catéter endovenoso (con sistema de seguridad), del calibre adecuado. - tira adhesiva de 1x 10 (esparadrapo) - gasas estériles - solución antiséptica: clorhexidina acuosa al 2% o alcohol 70%, o en su defecto povidona yodada al 10% - apósito quirúrgico estéril 5 x 9 cm. - guantes no estériles - contenedor de material punzante y otro contenedor para material usado

VII. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

1. Asepsia del personal:

- Lavado higiénico de manos con agua y jabón antiséptico, al menos durante 20 s. Secar con toalla de papel desechable y cerrar el grifo usando la misma toalla, evitando el contacto de las manos con el grifo.

- Cuando no es posible acceder a lavado de manos higiénico, se puede sustituir por la aplicación de solución hidroalcohólica.

- Colocarse los guantes no estériles. El uso de guantes no sustituye al lavado de manos.

2. Selección del catéter:

- Se deberá elegir el catéter de menor calibre posible, en función de su propósito. En cualquier caso, el calibre del catéter debería ser inferior al de la vena elegida, para permitir el paso de sangre en el vaso y la hemodilución de los preparados que se infundan. Los más utilizados en adultos son el 18 G y el 20 G, y en niños el 22 G y 24 G.

- Tener en cuenta las características de la solución a perfundir. En el caso de sangre o hemoderivados se necesita un catéter de mayor calibre. En el caso de soluciones hipertónicas o irritantes se necesitan venas con buen flujo.

3. Elección del punto de inserción:

- En adultos priorizar las extremidades superiores a las inferiores.- Priorizar venas distales sobre proximales, en el orden siguiente: mano, antebrazo y

brazo. Evitar la zona interna de la muñeca al menos en 5 cm para evitar daño en el nervio radial, así como las zonas de flexión.

- En caso de presencia de flebitis la elección se hará: en primer lugar el otro miembro y en segundo lugar en el mismo miembro en una zona más proximal. No canalizar venas varicosas, trombosadas ni utilizadas previamente

- Si se prevén procedimientos intervencionistas, utilizar el brazo contrario a la zona donde se va a actuar.

- No emplear la extremidad afectada de un paciente al que se le ha practicado una extirpación ganglionar axilar (Ej: mastectomías).

- Tener en cuenta procesos previos: emplear la extremidad no afectada por ACV, por una FAV, por quemaduras, por implantación de marcapasos, etc.

- Elección del miembro no dominante (diestro – zurdo). En todo caso atender en lo posible las consideraciones del propio paciente.

4. Ejecución:

- Colocarse los guantes no estériles. - Lavar la piel de la zona de punción con agua y jabón, y secar (los antisépticos no

son efectivos en presencia de materia orgánica). - Colocar el compresor entre 10 y 15 cm. por encima del punto elegido para

punción. - Utilizar los dedos índice y medio de la mano no dominante para palpar la vena. - Aplicar la solución antiséptica elegida en la zona, realizando círculos de dentro a

fuera. Dejar secar el tiempo indicado según el tipo de antiséptico.- No volver a palpar el punto de punción tras la desinfección. Si fuera necesario

volver a palpar, se usarán guantes estériles.- Coger el catéter con la mano dominante. Fijar la piel con la mano no dominante

para evitar desplazamiento de la vena. Insertar el catéter con el bisel hacia arriba y con un ángulo entre 15º y 30º (dependiendo de la profundidad de la vena), ligeramente por debajo del punto elegido para la venopunción y en dirección a la vena.

- Una vez atravesada la piel, se disminuirá el ángulo para no atravesar la vena.

- Introducir el catéter hasta que se observe el reflujo de sangre. Cuando esto ocurra, avanzar un poco el catéter e ir introduciendo la cánula a la vez que se va retirando la aguja o guía, hasta insertar completamente la cánula en la luz de la vena. Una vez iniciada la retirada del fiador, no reintroducirlo, por el peligro de perforar el catéter. Activar el sistema de seguridad y desechar la aguja en el contenedor de punzantez.

- Retirar el compresor. - Conectar al catéter la válvula de seguridad o llave de tres pasos.- Si el catéter es para sueroterapia continua, conectar el equipo de infusión,

previamente purgado, a la válvula de seguridad, abrir la llave de goteo y comprobar el correcto flujo de la perfusión y la correcta situación del catéter.

- Si el catéter es para uso intermitente, irrigarlo con suero fisiológico.- Si el catéter es para extracción de muestras, irrigarlo con solución heparinizada.- Fijar el catéter con tira adhesiva (esparadrapo), de manera que no caiga sobre el

punto de inserción.- Cubrir con apósito estéril el catéter fijado. La tira de esparadrapo deberá

sobresalir del apósito, para permitir su cambio sin peligro de arrancar la vía. El apósito no cubrirá la válvula para facilitar su manejo. Si es necesario ésta se sujetará con otra tira de esparadrapo.

- Fijar equipo de infusión con esparadrapo a la piel para evitar tracciones e iniciar perfusión al ritmo indicado.

- Recoger el material sobrante.- Retirarse los guantes y lavarse las manos. - Registrar la actividad en la hoja de registros.

VIII. CONCLUSIONES Y/O RECOMENDACIONES

- En adultos es aconsejable realizar la elección de la vena en los miembros superiores antes que en los inferiores. En cuanto sea posible se debe cambiar un catéter insertado en las extremidades inferiores a una superior.

- En la elección de las venas hay que procurar tomar en primer lugar las venas más distales, dejando las de mayor calibre para situaciones de urgencia y volúmenes de perfusión mayores.

- En la elección de la zona es posible que se tenga que valorar la conveniencia de rasurar la zona antes de la punción, siendo el método más aconsejable el de cortar el pelo y menos el rasurado con maquinillas manuales por la aparición de microtraumatismos que luego pueden favorecer la aparición de infección.

- Seguir procedimientos de higiene de las manos, lavándolas de forma convencional con jabón con antisépticos y agua, o con geles o espumas de alcohol sin agua.

- Garantizar el lavado de manos antes y después de palpar las zonas de inserción de los catéteres, así como antes y después de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apósito a un catéter intravascular. Siempre que sea posible habrá que evitar las prominencias óseas, las áreas de flexión y las venas de los MMII.

- Tener en cuenta la actividad del paciente: movilidad, agitación, alteración del nivel de conciencia eligiendo la zona menos afectada.

- En las personas mayores las venas se encuentran más tortuosas, duras y varicosas. - Hay que evitar las venas dañadas por punciones anteriores y las situadas en una

extremidad lesionada o lado afectado quirúrgicamente (mastectomías).

IX. ANEXOS

MATERIALES LAVADO DE MANOS

ZONAS DE APLICACIONES

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1- GUÍA DE CUIDADOS EN ACCESOS VENOSOS PERIFÉRICOS Y CENTRALES DE INSERCIÓN PERIFÉRICA

Complejo Hospitalario de Jaén - Dirección de Enfermeríawww.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - España

2- PROTOCOLO DE CANALIZACIÓN, MANTENIMIENTO Y USO DE LA VÍA VENOSA PERIFÉRICA

Complejo Hospitalario Universitario de Albacetewww.chospab.es/enfermeria/protocolos/originales/cateterPeriferico

3- CATETERIZACION DE VIA VENOSA PERIFERICA

www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/.../Venoclisis.PDF

4- DICCIONARIO MOSBY5- ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICO BRUNNER

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

PREPACION DE MATERIALES

PREPARACION AL PACIENTE

REALIZAR PROCEDIMIENTO DE CANALIZACION DE VIA PERIFERICA

RETIRAR MATERIAL UTILIZADO

COMODIDAD Y CONFORT AL PACIENTE

REGISTRO DE

ENFERMERIA

GUIA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON FRACTURAS

DEFINICION

Es la perdida de continuidad normal de la sustancia ósea. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.

CLASIFICACION

Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, esta no comunica con el exterior.

Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a través de ella, el paso de microorganismos patógenos provenientes de la piel o el exterior.

CAUSAS

Por traumatismo directo, en las cuales el foco de fractura ha sido producido por un golpe directo cuya energía se transmite directamente por la piel y las partes blandas. Por traumatismo indirecto, en las cuales el punto de aplicación de la fuerza está alejado del foco de fractura.

SIGNOS Y SINTOMAS

- Dolor continuo: generalmente localizado que aumenta a la movilización de la parte afectada y que no cesa hasta la inmovilización de la fractura.

- Incapacidad funcional: la zona afectada no es funcional y tiende a movilizarse de manera anómala.

- Deformidad: debida al desplazamiento de los fragmentos, suele ser visible.

- Inflamación local: ocasionada por el derrame que produce la rotura de vasos sanguíneos y como consecuencia del impacto.

- Crepitación: a la exploración se percibe una sensación de fricción entre los fragmentos óseos.

- Acortamiento: se produce fundamentalmente en huesos largos debido a la contracción del musculo que ocasiona la superposición de fragmentos.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Radiográficas u otras técnicas de imagen (TAC, RNM).

Análisis de sangre y recuento en caso de fractura abierta, sospecha de hemorragia interna, lesión muscular extensa asociada a fracturas múltiples, huesos largos. Arteriografía/electromiografía en lesión vascular o nerviosa.

TRATAMIENTO

Reducción: consiste en colocar los extremos o fragmentos de la fractura en alineación y rotación lo más anatómicamente posible, mediante la manipulación directa o cirugía. Deben realizarse lo más antes posible para evitar la disminución de la elasticidad como consecuencia del edema o hemorragia.

Tipos de reducción:

Reducción cerrada: se realiza local o general mediante manipulación y tracción manual, luego se coloca vendaje inmovilizador, oralmente de yeso y se toma Rx de control.

Tracción: método de reducción para huesos largos., El objetivo es recuperar la alineación y longitud normal, inmovilizar la fractura y disminuir los espasmos musculares.

Tipos de tracción:

Cutánea o Blanda: consiste en la aplicación de bandas adhesivas adheridas sobre la piel y vendaje posterior solo admite 2 – 3 Kg., un aumento en la tracción puede provocar daño tisular.

Esquelética: mediante la colocación de agujas Kirschner o Steinmann directamente en el hueso. El peso de la tracción será aproximadamente el 7% del peso corporal.

Reducción abierta o quirúrgica: los fragmentos óseos son colocados bajo visualización directa y como medio de sujeción hasta su cicatrización definitiva se emplean placas, colocadas a cada lado del hueso, clavos en la cavidad medular, o tornillos atravesando el espesor del mismo. Se procede habitualmente a la movilización posterior mediante férulas o vendaje de yeso.

Fijación externa: Suele utilizarse en fractura conminuta y/o afectación de partes blandas.

Inmovilización: una vez reducida la fractura, si es necesario debe inmovilizarse hasta su consolidación

COMPLICACIONES

Generales

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Trombosis venosa profunda (TVP)

Embolia grasa.

Locales

Retraso de consolidación/pseudo artrosis, infección, hemorragias, perdida de la funcionalidad, atrofia muscular, lesión neurológica, degeneración articular (artrosis postraumática en Fx. Articulares) consolidación viciosa (con alteraciones del eje o acortamiento).

PREVENCION

Uso de cinturones, no caminar en pisos mojados, restricción de uso de bebidas alcohólicas, no manejar ebrio, uso de barandas y sujeción mecánica en personas con trastorno del sensorio.

FRACTURAS

DIAGNOSTICO (NANDA) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC) EVALUACION (NOC 2)A P I E

(00027) Deficit de volumen de liquidos r/c perdida hemetica

(0601) Equilibrio de liquido

Paciente mantendrá equilibrio hídrico dentro de límites normales

(2080) Manejo de líquidos y electrolitos

Observar existencia de signos de hemorragia o shock en pacientes polifracturados o con Fx graves. Valorar la aparición de hipotensión, taquicardia, palidez, inquietud, frialdad de extremidades, relleno capilar disminuido. Vigilar la presencia de hemorragia. Administrar fluidoterapia y/o productos hemáticos para restablecer volumen sanguíneo y evitar shock.

Hidratado

BH= +250

(00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c patrón respiratorio inadecuado

(402) Estado respiratorio

Mantendrá intercambio gaseoso adecuado y evidenciara patrón respiratorio eficaz

(3550) Monitorización respiratoria

Control de patrón respiratorio. Monitorización de la saturación de oxígeno. Posición adecuada : Fowler o semifowler. Promover la tos y respiración profunda. Administrar oxigenoterapia condicional

Paciente ventila espontáneamente FR: 20x´

Sat O2: 98%

FiO2: 0.21%

(00004) Riesgo de infección r/c perdida de la integridad cutánea y comunicación de la misma con el foco de fractura.

(0703) Estado de infección

Paciente se mantendrá libre de signos y síntomas de infección durante el turno.

(6540) Estado de infección

Valorar signos de infección. Limpiar herida y colaborar en la curación. Administrar profilaxis antibiótica y antitetánica.

Paciente normo térmico, no presenta signos y síntomas de infección.

(00024) Perfusion tisular inefectiva periférica r/c disminución del aporte sanguíneo a los tejidos periféricos.

(0407) Perfusion tisular periférico.

Paciente mantendrá un adecuado nivel de oxigenación periférico.

(2660) Manejo de la sensibilidad periférica alterada.

Vigilar la aparición de complicaciones vasculares. Medir la circunferencia, color y temperatura de la extremidad afectada. Promover la realización de ejercicios pasivos y fomentar la movilidad del paciente según sea posible. Administrar anticoagulantes según prescripción. Elevar los MMII y evitar la presión de vasos sanguíneos.

Paciente con color y temperatura de la extremidad dentro de lo normal. Buen llenado capilar. Pulso muslo pedio presente.

(00086) Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c inmovilización por trauma oseo

(1908) Detección del riesgo

Paciente disminuirá riesgo de disfunción neurovascular

(4066) Cuidados circulatorios venosos

Valorar el estado neuromuscular del M.I. afectado. Valorar la presencia de paresteasis ya que son indicativas de daño vascular o neurológico.

Paciente queda con extremidad afectada con sensibilidad conservada, pulsos presentes.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c la inmovilización secundario a fractura.

(1101) integridad tisular

Se ejercerá medidas encaminadas a proteger la integridad cutánea durante el turno, hospitalización.

Valorar la disminuicon de la sensibilidad y/o movilidad en la extremidad afectada. (3590) Vigilancia de la piel

Observar signos de lesiones en piel. Colocar la extremidad afectada elevada. Aplicar frio local según indicación. Alinear paciente y extremidad afectada. Retirar cualquier elemento que pueda comprimir la extremidad lesionada.

Paciente mantiene piel en buen estado

FRACTURA DE CADERA O FRACTURA PROXIMAL DE FEMUR

DIAGNOSTICO (NANDA) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC) EVALUACION (NOC 2)A P I E

(00132) Dolor agudo r/c trauma oseo secundario a Fx de cadera y/o procedimiento quirurgico

(1605) Control del dolor

Paciente expresara alivio del dolor en 2 hrs.

(2102) Nivel del dolor

Paciente disminuirá el dolor en la escala de 0 – 10 a 3

(1400) Manejo del dolor

Explicar al paciente las causas del dolor. Favorecer el descanso y la relajación.

Se brinda apoyo emocional. Se valoriza la escala del dolor.

Se administra analgésicos. Se coloca M.I. en alineación. Se coloca bolsas de agua en talon-Confort.

Paciente refiere alivio del dolor

Paciente refiere que el dolor ha disminuido según evaluación de escala a 3

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c la inmovilización secundario a trauma oseo

(1101) integridad cutánea

Paciente mantendrá su integridad cutánea durante el turno

Paciente conservara la tonicidad muscular durante el turno

Se coloca MMII en abducción (Post Qx).

(940) cuidados del paciente con tracción.

Se revisa vendajes y alineación de extremidades. Aplicación de humectantes en zonas de presión. Se coloca bolsas de agua enm zonas de presión. Se brinda masajes en zonas de presión. Se brinda baño y confort. Ejercicios pasivos de los miembros no afectados.

Paciente queda sin signos de deterioro cutáneo. No escaras.

(00100) Déficit de autocuidado: alimentación r/c inmovilidad secundaria a fractura de cadera

(303) autocuidado: comer

Paciente recibirá alimentación según requerimiento. Paciente satisfacera necesidad básica de alimentación

(1803) Ayuda con los autocuidados: alimentación.

Se coordina con nutrición para dieta indicada.

Se le coloca en posición semifowler. Asistencia en su alimentación y administración de líquidos necesarios orales y parenterales. Se realiza higiene bucal.

Paciente recibe dieta adecuada. Recibió asistencia durante su alimentacion.

(00148) Temor r/c hospitalización y/o procedimiento quirurgico

(1404) control del miedo.

Paciente disminuirá el temor

(5230) aumentar el afrontamiento

Se le brinda información sobre rutinas del servicio

Apoyo emocional. Explicar en forma clara y sencilla procedimientos a seguir y estado actual. Manejo ambiental: libre de ruidos molestos. Utilizar medidas distractoras

Paciente refiere que se siente tranquilo y seguro.

(00146)Ansiedad r/c intervención Qx, situación económica, cambios en el estado de salud y entorno (00015) riesgo de Estreñimiento r/c inmovilidad y/o dieta inadecuada

(1402) control de la ansiedad.

Paciente expresara disminución de la ansiedad

(0501) Eliminación intestinal

Paciente realizara deposición diariamente

(5820) Reducción de la ansiedad

Se coordina con la familia y/o servicio social para apoyar con las medicinas y/o hospitalización.

(450) manejo del estreñimiento

Se fomenta la ingesta de líquidos. Se coordina con nutrición para que su alimentación sea rica en fibra. Se administra laxante y/o enema según indicación.

Paciente expresa tranquilidad. Paciente no evidencia signos de ansiedad. Tolera dieta rica en fibra. Realiza 1 deposición liquida semipastosa, tec.

(00007) Hipertermia r/c proceso EAD y/o proceso infeccioso, Intervención quirúrgica

(800) termorregulación

Paciente mantendrá T° por debajo de 37°

(3740) Manejo de la hipertermia

Se aplica medios físicos. Compresas tibias, baño. Se administra antipirético indicado oral o IM. Se aligeran cubiertas. Se mantiene ambiente libre de corrientes de aire. Administración de líquidos VO o EV.

Paciente queda con T° 37.6°

Hidratado. Funciones Vitales estables.

(00004) Riesgo de infección r/c procedimiento quirúrgico, presencia de vías invasivas.

(703) estado de infección

Paciente disminuirá riesgo de infección

Paciente mantendrá T° de 37°

Paciente mantendrá piel limpia y seca.

(6540) Control de la infección

Evaluación de M.I. intervenido quirúrgicamente.

Se observa la piel en busca de signos de flogosis.

Apoyo en la curación – CFV. Administración de tto. Se revisa vía periférica y realiza cambio según necesidad.

Paciente queda sin signo de flogosis en zona operada, en zona de venopuncion sin flebitis.

Afebril con t° 36.8°

Herida limpia y sea.

(00086) Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c la inmovilización secundario a trauma oseo

(401) estado circulatorio

Paciente disminuirá riesgo de complicaciones circulatorias durante su hospitalización.

Se vigila MMII, color, calor de la piel.

Se controla pulso pedio (calidad y amplitud).

Colocación de vendajes en M.I. sano.

Ayuda en la inmovilización en cama con

Paciente queda sin alteraciones neurovaculares, pulso pediopresente, coloración de la piel conservada.

trapecio.

Se administra anticoagulante profiláctico según prescripción.