Guia de Uso Prudente de Antibioticos en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

8/3/2019 Guia de Uso Prudente de Antibioticos en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

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Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C.

Direccin de Salud Pblica

Uso prudente

de antibiticosen instituciones prestadoras

e servicios de salud


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Samuel Moreno RojasAlcalde Mayor de Bogot, D. C.

Hctor Zambrano RodrguezSecretario Distrital de Salud de Bogot, D. C.

Jos Fernando Martnez LoperaDirector de Salud Pblica

Mara Patricia Gonzlez CullarProfesional especializada, rea de igilancia en Salud Pblica

Daibeth Henrquez IguarnProfesional especializada, rea de igilancia en Salud Pblica

Infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C.Direccin de Salud Pblicarea de vigilancia en salud publicaCarrera 32 n 12-81, cuarto piso

Bogot-Colombiawww.saludcapital.gov.co

Coordinacin editorialOficina Asesora de Comunicaciones en Salud

ISBN 978-9588313184

Primera edicinBogot, mayo de 2008

Diseo, diagramacin e impresinEditorial Linotipia Bolvar y Ca. S. en C.


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ONTENIDO

1. Resumen de recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.1 Recomendaciones para las instituciones prestadorasde servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

.1.1 Vigilancia de la resistencia antimicrobiana . . . . . . . 9

.1.2 Gestin antibitica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

.1.3 Estrategias e ucativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

.1.4 Control de infecciones intrahospitalarias. . . . . . . . . 11

.1.5 Vigilancia del consumo de antimicrobianos . . . . . . . 12

1.2 Recomendaciones a prescriptores de antimicrobianos . . . . 12

.2.1 Aplicar conceptos microbiol gicos y armaco gicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.2.2 Importancia del laboratorio de microbiologa

en la formulacin de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . 13

.2.3 Espectro de las infecciones bacterianas . . . . . . . . . . 14 .2.4 Factores para la eleccin de antibiticos. . . . . . . . . 14

.2.5 Antibiticos de eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15


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SECRETARA DISTRITALDE SALUDDE BOGOT, D. C.6

2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

. Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4. Compromiso institucional en el manejo de antibiticos . . . . 1

5. Cmo establecer pautas locales de usode antibiticos en instituciones prestadorasde servicios de salud de segundo y tercer nivel?. . . . . . . . . . . 7

5.1 Vigilancia de la resistencia antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . 39

5.1.1 Laboratorio de microbiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

5.1.2 Comits de antibiticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

5.1.2.1 unciones del comit de antibiticos . . . . . . 2

5.1.2.2 Organizacin del comit de antibiticos . . . 3

5.1.2.3 iembros del comit . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

5.1.2.4 apel del servicio farmacutico . . . . . . . . . . 5

5.1.2.5 apel de los servicios clnicos . . . . . . . . . . . 6

5.1.2.6 uncionamiento del comit . . . . . . . . . . . . . 6

5.1.3 Formu ario e anti i ticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

5.1.4 Guas de prctica clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

5.1.5 Restriccin de antibiticos: medidas impositivasfrente a no impositivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5.1. Rotacin de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5.2 Medidas educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5.2. Estrategias educativas que han probado ser ineficaces 60

5.2. Estrategias educativas que han probado ser efectivas 63

5.3 Control de infecciones intrahospitalarias. . . . . . . . . . . . . . . 64

5.3.1. Uso e os patrones oca es e instituciona esde resistencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

5.4 Vigilancia del consumo de antibiticosen las instituciones de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65


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USOPRUDENTEDEANTIBITICOSEN PS 7

5.4.1 Examen e os atos g o a essobre consumo de frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

5.4.1.1 Dosis diaria definida (DDD) . . . . . . . . . . . . 67

6. Fundamentos para la formulacin racional de antibiticos 75

6.1. Conceptos microbiolgicos y farmacolgicos . . . . . . . . . . . 75

.1.1 Concentracin inhibitoria mnima (CIM). . . . . . . . . 75

.1. Efecto bactericida y bacteriosttico . . . . . . . . . . . . . 76

6.2 Indicadores para el uso de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . 776.3 Importancia de los cultivos y el laboratorio . . . . . . . . . . . . 77

6.4 Espectro de las infecciones bacterianas. . . . . . . . . . . . . . . . 78

.4.1 Embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

.4. Diferencias en grupos etreos . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

.4.3 Funcin renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

.4.4 Funcin heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

.4.5 Sitio de infeccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

6.5 Antibiticos de eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

6.6 Indicaciones de la terapia combinada . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

6.7 Factores del hospedero que determinan la infeccin . . . . . . 4

6.8 Vas de administracin de antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . 4

6.9 Cambio de antibi icos segn resultados de los cultivos. . . 5

6.10 uracin del tratamiento antibitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

6.11 Uso de profilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

6.12 Costo de los antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

7. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

8. Siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98


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NDICEDETABLAS

Tabla 1. Doce pasos para prevenir la resistenciaa los antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Tabla 2. Medidas para asegurar el uso racionalde antibiticos en los hospitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Tabla 3. Ciclo de actividades y funcionamientodel comit de infecciones y antibiticos . . . . . . . . . . . . 48

Tabla 4. Principios para el desarrollo e implementacin

de una gua de prctica clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Tabla 5. Barreras e intervenciones propuestas para aumentar

la adherencia a las guas de prctica clnica . . . . . . . . . 52

Tabla 6. Guas de prctica clnica en antibioticoterapiade enfermedades infecciosas: tpicos por tratar. . . . . . . 4

Tabla 7. Estrategias destinadas a implementar cambiosen el mdico general, comparadas con intervencionesdirigidas a modificar conductas en la prescripcinde antibiticos en un hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Tabla 8. Dosis diaria definida de antibiticosde uso comn en nuestro medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Tabla 9. Pasos para el clculo del nmerode dosis diaria definida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Tabla 10. Medidas para seguir las tendencias de consumode antimicrobianos y resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Tabla 11. Efecto y recomendaciones de antimicrobianoscuando son administrados en el embarazo . . . . . . . . . . 79

Tabla 12. Tiempo de tratamiento de acuerdocon el tipo de infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86


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1. RESUMENDERECOMENDACIONES

1.1 Recomendaciones para las instituciones prestadoras

de servicios de salud

1.1.1 Vigi ancia e a resistencia antimicro iana

Cada institucin debe desarrollar un plan de monitoreo y vigi-anc a e a res stenc a que e perm ta extraer atos oca es que

colaboren con el control del fenmeno local y regionalmente.

Es ea a mp ementac n e s stemas computar za os e mu -tianlisis en los laboratorios de microbiologa como WHONET, queperm ten v g ar eta a amente a res stenc a oca y sea ar osa s am entos o cu t vos que pue en representar rotes emergentesde resistencia.

Se requ ere a estan ar zac n e a meto o og a e os ensayos

de susceptibilidad antimicrobiana. Se e e mantener una sta oca e m croorgan smos e a erta, que

indiquen la emergencia de resistencia y la necesidad de cambiosen as po t cas e ant t cos.

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Los conso a os e os atos e v g anc a e a res stenc aacter ana se e en n ormar y presentar a qu enes recetan ant -

microbianos, por lo menos una vez al ao.

1.1.2 Gestin anti itica

To as as nst tuc ones presta oras e serv c os e sa u e entener com t s e armac a y terap ut ca eficaces, que pue ansupervisar el uso de antimicrobianos.

Los com t s e n ecc ones y ant t cos e en ormu ar y actua-zar per camente rectr ces para e tratam ento y a profi ax s

con antimicrobianos. Estas polticas antimicrobianas deben estare acuer o con as rectr ces str ta es, os requ s tos oca es yos atos e suscept a ant m cro ana.

Se deben tener formularios antimicrobianos hospitalarios ajusta-os a a rea a y as neces a es oca es.

Las nst tuc ones e en esta ecer gu as e pr ct ca c n ca enlas que intervengan los prescriptores de cada institucin y quetengan segu m ento e o servanc a a erenc a y capac a eretroa mentac n.

Las polticas de restriccin de antibiticos se deben basar en lospatrones oca es e suscept a ant m cro ana, m tan o euso e ant t cos, potenc a es n uctores e res stenc a o aso-

ciados a presin selectiva (por ejemplo, cefoxitin, ceftazidima yotras ce a ospor nas e tercera generac n, qu no onas, etc terao molculas cuyo uso debe reservarse para ciertas indicacionesce a ospor nas e cuarta generac n, car apen m cos, g ucop -

t os, oxazo nonas, etc tera .

La administracin de la institucin prestadora de servicios desa u e e ve ar por e proceso e a qu s c n oportuna y a e-

cua a e nsumos necesar os y mo cu as ant m cro anas asa oen las recomendaciones emitidas por el Comit de infeccionesntra osp ta ar as en coor nac n con e Com t e armac a y

terap ut ca.


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1.1.3 Estrategias e ucativas

Todas las instituciones deben velar porque sus miembros acudan

a programas e ucat vos so re a prescr pc n e ant m cro anosy e contro e as n ecc ones. Estos programas e en nc u r atodos los trabajadores de la salud.

Los programas educativos deben contar con la participacin de losacu entes, y se espera que est n asa os en a ev enc a m cacon evaluaciones sobre el cumplimiento de las recomendaciones

locales. Las directivas hospitalarias tienen la misin de controlar y vigilar

as act v a es e promoc n e as empresas armac ut cas en emedio hospitalario, y velar porque esas actividades proporcionenun enefic o e ucat vo.

1.1.4 Control de infecciones intrahospitalarias Las nst tuc ones presta oras e serv c os e sa u e en tener

programas de control de las infecciones intrahospitalarias basadosen as pr ct cas pt mas v gentes, que asuman a responsa ae mane ar eficazmente a res stenc a a os ant m cro anos

Se e e contar con nsta ac ones e a s am ento sufic entes ypersonal capacitado.

Las instituciones deben promover la adopcin de precaucionesa tua es como a es n ecc n e manos y me as e a s a-

m ento, a em s e est mu ar e cump m ento e estas precau-ciones por parte de los trabajadores de la salud.

Es conveniente validar y aplicar mtodos microbiolgicos rpidos para e examen y a etecc n e porta ores e organ smos e

a erta en os pac entes e a to r esgo que ngresan a as un a esde cuidado intensivo o remitidos de otras instituciones con altopotenc a e co on zac n; o est mu ar e manten m ento e me-didas de aislamiento pertinentes.


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Para ev tar a sem nac n e a res stenc a en pac entes queya poseen g rmenes res stentes o est n a o tratam ento ant m -

crobiano con grmenes de amplio espectro se debe promover laap cac n e precauc ones e a s am ento.

1.1.5 Vigi ancia e consumo e antimicro ianos

En ca a nst tuc n se e e est mu ar a armacov g anc a.

Es conveniente que se lleve a cabo una inspeccin local regulare os atos osp ta ar os so re e uso e ant m cro anos. De e

utilizarse la unidad DDD/100 pacientes diarios, definida por laOMS, adems de transferir los datos a todos los mdicos.

Los comits de infecciones intrahospitalarias y farmacia y tera-putica deben estimular la investigacin y analizar los motivos

e a fluctuac n en e consumo e agentes ant m cro anos en

los diferentes servicios.

1.2 Recomendaciones a prescriptores de antimicrobianos

Es m s n y a or e os m cos que recetan ant m cro anos:

1.2.1 Ap icar conceptos micro io gicos y farmaco gicos

Los antibiticos deben ser utilizados para el manejo de infeccio-nes acter anas ocas ona as por m croorgan smos suscept es.Esta afirmac n mp ca a rea zac n e un agn st co c n coy una sospecha microbiolgica. No se deben usar antibiticos porsospec a e n ecc n s n un agn st co c aro.

Existen pocas situaciones en las que el uso de antibiticos es

mperat vo, pero en to as e as se e e acer un agn st coc n co aprop a o. Entre e as se encuentra a neutropen a e r posquimioterapia, la meningitis bacteriana aguda o la sepsisposesp enectom a.


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Tener en cuenta os conceptos m cro o g cos y armaco g cosen ca a caso n v ua , para eterm nar a me or se ecc n e

antibitico, su va de administracin, dosificacin e intervalos dea m n strac n.

Favorecer e emp eo e terap a secuenc a v a ntravenosa a v aoral).

Recomendar el uso de aminoglucsidos en monodosis diaria.

1.2.2 Importancia e a oratorio e micro io oga

en a formu acin e anti iticos

Adecuar el tratamiento antibitico a los resultados de los cultivosac ta os por e serv c o e m cro o og a. S empre que sea pos -e se e en tomar muestras para procesam ento m cro o g co

en el laboratorio. Las muestras deben ser tomadas del sitio de infeccin y no de

reas en as que a contam nac n sea a tamente pro a e porejemplo, secreciones en contacto con piel, lceras, etctera).

Al tomar la muestra se deben garantizar las mejores condicionese ester a para que sta no sea contam na a con m croorgan s-

mos e a flora norma . Esto t mo se e e tener en cuenta a ahora de interpretar los resultados, ya que estos son microorganis-mos presentes e orma norma en e organ smo y su presenc adebe alertar acerca de la posibilidad de contaminacin.

Si se han tomado los cultivos apropiados y la interpretacin escorrecta, es pos e escoger e acuer o con e ant ograma ecu t vo e me camento que t ene e me or espectro m s estre-

cho), ms cmodo por dosificacin o uso oral, o ms econmico.Este e erc c o perm te re uc r a pres n e se ecc n e erc a por el uso de los mismos antibiticos de forma repetida en un reageogr fica o un osp ta .


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1.2.3 Espectro e as infecciones acterianas

Es muy mportante cons erar os m croorgan smos epen en o

de varios factores entre los que se encuentran:

E rgano comprometi o: es st nto cons erar una n ecc npulmonar que una de vas urinarias o intraabdominal.

La e a : e grupo e pat genos pue e var ar para una m smapatologa dependiendo del grupo etreo, como sucede en lasmen ng t s, as neumon as, etc tera.

El sitio de adquisicin: es mportante cons erar s a n ecc nprov ene e a comun a o e pac ente a esta o en contacto conel hospital; esto afecta la susceptibilidad de los microorganismosa os ant t cos.

1.2.4 Factores para a e eccin e anti iticos

Entre otros factores que pueden determinar el antibitico pore eg r se nc uyen:

Existen antibiticos que pueden tener un efecto potencialmentee et reo para e eto, por o que antes e prescr r os se e e

asegurar su uso o el estado de gravidez de la mujer.

Es mportante cons erar a e a , ya que pue e refle ar cam os en

la composicin corporal o en las funciones de ciertos rganos. La unc n rena e e ser cons era a en me camentos con

eliminacin fundamentalmente por esta va.

La unc n ep t ca pue e ser e mportanc a en a gunos ant -ticos.

Son mportantes os atos acerca e a erg as rente a uso e

antibiticos en el pasado. Tambin es un elemento clave para una formulacin apropiada

cons erar e s t o e a n ecc n: a gunos ant t cos pue entener me or penetrac n o una capac a po re e egar a c ertos


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rganos. Por e emp o, en as men ng t s es n spensa e escogeros me camentos con me or penetrac n a a arrera ematoen-

ceflica.

1.2.5 Anti iticos e e eccin

Para cada microorganismo o diagnstico clnico existen ciertosme camentos que an s o escog os por su e ect v a , poten-c a o menor n mero e e ectos a versos como e me camento

de eleccin. Este es el antibitico ms apropiado siempre que sepue a ut zar.

Es importante conocer los diagnsticos y los antibiticos de elec-c n para as pato og as com nmente encontra as; as m smo, aactua zac n en os cam os e suscept a que pue an ocurr r en estos microorganismos.

Tratar e re uc r e emp eo e ant t cos ant pseu om n cos

cuando se consideraba poco probable la infeccin porPseudo-monas aeruginosa por e emp o, en n ecc ones a qu r as en acomun a .

Fomentar la limitacin del empleo de glucopptidos para infeccio-nes por acter as res stentes a otros ant t cos o para pac entesalrgicos a betalactmicos.

L m tar e emp eo e p peraz na-tazo actam, ce ep ma y car a-pen m cos para e tratam ento e n ecc ones nosocom a es.

Est mu ar e uso e ant t cos por v a ora espec a mente evo-floxac na, c n am c na y metron azo s empre que a to eranc adigestiva del paciente lo permita.

Suspen er os tratam entos ant t cos profi ct cos na ecua os.Tiene utilidad en la realizacin de cirugas limpias-contaminadas

o limpias en ciertos rganos, en pacientes expuestos a meningitispor men ngococo, pac entes en proce m entos o onto g cos conriesgo de endocarditis, etctera. La profilaxis slo se administrapor t empo corto s empre menor a 24 oras .


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L m tar os tratam entos exces vamente pro onga os tras a cura-c n c n ca e a n ecc n. In ecc ones eves pue en ser trata as

por 7 das o menos, las infecciones severas pueden requerir de 23 semanas y as n ecc ones cr n cas pue en neces tar t emposm s pro onga os.

Suspen er e tratam ento ant t co cuan o no ex sta ev enc ade enfermedad infecciosa bacteriana.

Frente a me camentos terap ut camente equ va entes se e enescoger los de menor costo.


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2. INTRODUCCIN

En a actua a , e uso n scr m na o e ant t cos, tanto en acomunidad como en las instituciones prestadoras de servicios de saludIPS , se asoc a a aumento e costos en a atenc n y a a apar c n

de grmenes multirresistentes con todas las complicaciones asociadasa su presencia1. En Colombia, son pocos los estudios que evalan elmpacto e uso e ant t cos en os osp ta es; o m smo suce e

con las estrategias para su control, y no hay informacin publicadao re e mpacto e c as me as con respecto a a res stenc a an-m cro ana y a costos e a atenc n, a excepc n e a exper enc a

de Prez y col2. Sin embargo, si se tienen en cuenta los altos perfilese res stenc a encontra os en os osp ta es co om anos se pue en er r e uso na ecua o. Ar as y co 3 a eva uar a res stenc a e Gram

positivos en hospitales colombianos, encontr S. aureus meticilinoes stentes SAMR en 56%, y enterococo vancom c no res stente VR

en 9,7%. Corts y col4 en un seguimiento de tres aos a los perfilese res stenc a e qu nce osp ta es e Bogot , a em s e confirmar

a a ta tasa e res stenc a e SAMR 41-49% , escr en e ncrementopreocupante de resistencia en grmenes Gram negativos: seudomo-nas res stentes a m penem 21-31% ,K e ise a spp. pro uctora eeta actamasas e espectro exten o BLEE .

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Este ro recop a as recomen ac ones re at vas a a mp emen-tac n e estrateg as en as nst tuc ones presta oras e serv c os e

salud, con el fin de detener el avance de la resistencia bacteriana,asa o en e uso rac ona e ant t cos como me a para e o.Aun cuan o e grupo es conc ente e pape e otros actores, comoel cumplimiento de medidas de control bsicas (aislamientos, la-va o e manos, etc tera no se nc uyen recomen ac ones acercade estos tpicos, sin olvidar que probablemente la mejor estrategia para ograr contener a res stenc a acter ana son as propuestas

ntegra es que perm ten nc r s mu t neamente en os erentesfactores.

Esta gu a, m s que preten er acer un sta o e as n cac onesterap ut cas para ca a uno e os pac entes n ecta os, propone asrecomendaciones para favorecer la prescripcin de antimicrobianos,as como os e ementos esenc a es para esta ecer una po t ca eant t cos en as nst tuc ones presta oras e serv c os e sa u e

ogot. Cada PS debe tener en cuenta esta poltica de antibiticos,aun cuan o ca a una e e efin r a orma e mp ementac n, eacuer o con sus recursos y neces a es. Estas recomen ac oneshan sido elaboradas y consensuadas por profesores de la Facultad

e me c na e a Un vers a Nac ona e Co om a y a Pont -ficia Universidad Javeriana de Bogot, especialistas en medicinanterna y en erme a es n ecc osas as gna os por a Secretar a

str ta e Sa u e Bogot , que proporc on e soporte econ -mico necesario.

Bas n ose en as ev enc as c ent ficas spon es, e grupo pro-pone unas recomen ac ones a as s tuac ones c n cas m s comunes y alas incertidumbres ms frecuentes que se presentan en las institucionespresta oras e serv c os e sa u y que pue e p antearse e m coen e momento e eva uar su proceso e ormu ac n e ant t cos

para el control de enfermedades infecciosas con etiologa bacteriana,aunque a gunas e estas me as po r an ap carse para a ec s nde prescribir cualquier antimicrobiano (antimictico, antiviral, anti-micobacteriano o antiparasitario).


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E ocumento est v o en var as secc ones: antece entes,comprom so nst tuc ona en e mane o e ant t cos, recomen-

daciones para el establecimiento de un programa de uso prudentee ant t cos y estrateg as por mp ementar en nst tuc onespresta oras e serv c os e sa u e segun o y tercer n ve . F na -

ente, se describen los fundamentos para la formulacin racionale ant t cos.


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3. ANTECEDENTES

a ntro ucc n e os ant t cos e orma mas va a me a osdel siglo pasado produjo una ventaja del hombre contra las bacterias,que a s o s o tempora y no como se p antea a n c a mente econtro y e m nac n tota . La res stenc a a os ant m cro anos es unfenmeno evolutivo biolgico natural que puede ser acelerado por di-ersos actores, ep em o g cos: re ac ones entre po ac ones, n c os

ecolgicos, medidas de control, etctera. O biolgicos: naturaleza deos mecan smos e res stenc a, pos a es e expans n e estos

como a r p a capac a para esarro ar res stenc a y e rep ca-cin por parte de los microorganismos, la presencia de reservoriosam enta es e genes e res stenc a y a pos a e generac n e

utac ones espont neas. S n em argo, gran parte e pro ema se adesarrollado por el abuso al que han sido sometidos los antibiticosanto por uso exces vo como na ecua o, o que eva a a r p a

apar c n e cepas res stentes a a acc n e os ant m cro anos,

que proliferan y aumentan cada da; en la literatura hay numerososestu os pu ca os que emuestran e orma ev ente e aumentode resistencia a los antibiticos de los microorganismos causantes den ecc ones e a comun a y e entorno osp ta ar o5

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Entre os actores re ac ona os con e uso e ant m cro anosno slo se debe tener en cuenta la calidad de los antibiticos y la

ec s n correcta e a m n strar os o no, s no tam n a manera ea m n strar os v a, nterva os e a m n strac n y os ficac n , asinteracciones n vitro que tienen las molculas antimicrobianas y suo et vo terap ut co, unto con os r esgos n v ua es asoc a os aa m n strar un ant m cro ano a un pac ente a o y e e ecto eco g coderivado de su uso6. La estrategia mundial de la Organizacin Mundiale a Sa u OMS efine como uso aprop a o e os ant m cro anos e

uso eficaz en re ac n con e costo e os ant m cro anos con e cuase obtiene el mximo efecto clnico-teraputico y simultneamente seminimiza la toxicidad del medicamento y el desarrollo de resistenciam cro ana7. Lo anter or mp ca que e m co no s o e e acersea pregunta cu es a prescr pc n ant t ca ea para este pac ente

hoy?, sino que al hacerla debe involucrar en este cuestionamiento,a em s e eva uar s rea mente o requ ere, a e ecc n e agenteant m cro ano, a os ficac n y poso og a, con menor r esgo e

seleccin de resistencias y el tiempo necesario. Sin embargo, en eltra a o ar o osp ta ar o este pr nc p o no s empre ocurre por var asrazones; a cont nuac n se escr en a gunas e as causas recuentesde prescripcin errnea de antibiticos descritas en la literatura yo serva as por os autores en su pr ct ca a tua .

Incertidumbre diagnstica: a prescr pc n e ant t cos en aprctica general se basa con frecuencia en el diagnstico clnico

e n ecc ones con un a to gra o e ncert um re agn st ca, oque supone una ncert um re a c ona ya que, antes e a rontarla decisin de prescribir un antibitico, el mdico debe evaluars e cua ro c n co es e or gen acter ano o no. En muc asocas ones se ec e a m n strar ant t cos por a ex stenc ade incertidumbre diagnstica, y no por haber diagnosticado unan ecc n acter ana.

Razones ega es: muc as veces por temor a a equ vocac n y aamenaza cada vez ms latente de las implicaciones legales, escom n que se ec a n c ar un ant t co para uso terap ut co oprofilctico, porsi acaso hay infeccin o evitar que esta ocurra.


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Buenas intenciones: muchos mdicos piensan que los antibiticosempre son a me or opc n para o recer a un pac ente. E temor a

las consecuencias de no prescribir los antibiticos, con frecuenciannecesar os, eva a veces a m co a prescr r os, ust fican osu con ucta en c ertas en erme a es con e argumento e a pre-vencin de complicaciones o posibles secuelas y al mismo tiempocon e argumento que os ant t cos no pro ucen n ng n ao.To o esto ace e os ant t cos os enom na os rmacosdel miedo o los medicamentos mgicos o milagrosos.

Dosis inadecuada: se ha demostrado que muchas de las pres-cr pc ones en os osp ta es son na ecua as en cant a o nter-va o entre os s. Un concepto a veces presente en a mente emdico sera: Si con una dosis baja es suficiente para curar unaeterm na a en erme a , s se aumenta a os s y se pro onga

e tratam ento ser me or. Como se escr e m s a e ante, esteconcepto no es vlido siempre.

Pro axis ina ecua a se a o serva o que asta 30% e ospac entes nterna os rec en ant t cos profi ct cos; e e os,80% se prolonga ms all de las 24 horas, con lo que dejan deser profi ct cos para convert rse en terap ut cos, s n un cua roc n co compat e que amer te su uso

Utilizacin de planes combinados o de amplio espectro: para cu-brir grmenes poco frecuentes o por considerar posibles sinergias

con a prem sa e os es me or que uno y tres es me or que os.Algunas veces no slo se logra el efecto deseado sino antagonismoo mayor probabilidad de efectos secundarios y costos sin ningnenefic o.

Presin del paciente: L pez-Furtz en su cap tu o Factores cu tu-ra es y soc a es que eterm nan a prescr pc n e ant t cos8

escr e en eta e este en meno por e cua e pac ente pres ona

la prescripcin de antibiticos. Cumple un papel importante laconcepc n m g ca so re su po er curat vo, a re ac n arra ga aentre fie re, n ecc n y grave a c n ca y a sque a perma-nente por el nuevo antibitico. Lo preocupante es que Buttler y


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col9 demostraron en un estudio sobre la prescripcin de antibiticoen n ecc ones resp rator as a tas, que s e m co perc a que e

pac ente espera a rec r un ant t co, a prescr pc n aumenta aasta ez veces. A em s, no se e e o v ar que muc as vecess e pac ente no rec e a prescr pc n ant m cro ana ec econsu tar a otro m co que cump a su eman a o rectamentea a armac a.

Presin e tiempo: e t empo e a consu ta m ca y e va orac ne pac entes en os erentes s stemas e sa u a sm nu o, o

que ficu ta no s o un me or agn st co s no en caso e cons e-rar que no se requ ere ant t cos, pro a emente eman ar m st empo a ust ficac n ante e pac ente, por o que muc as vecesse opta por e cam no m s c : a prescr pc n e a receta.

Costo y isponi i i a e parac nicos: en muc os ugares esc o exces vamente costoso acce er a m to os r p os e

agn st co para exc u r en erme a es acter anas y as ev tar

tratam entos ant t cos nnecesar os. Conocimiento inadecuado sobre enfermedades infecciosas: no

to os os pro es ona es se encuentran orma os y actua za osso re as en erme a es n ecc osas y a prescr pc n e ant m cro-

anos, o que pue e evar a errores e agn st co y, por en e,a prescr pc ones na ecua as. Muc as veces se ormu an ant -

t cos por nc nac ones, pre erenc a su et va, act tu ,

tos, ten enc a, etc tera, e m co. Inc uso se menc onanas tra c ones terap ut cas oca es o a e ecc n tra c ona por un epartamento osp ta ar o, es ec r, una espec e e toco ect vo no asa o en ev enc a c n ca que pue e aumentar enorma co ect va y repet a a res stenc a acter ana.

Presin de la industria a n ustr a armac ut ca nv erte grancant a e nero en e esarro o y merca eo e nuevos ant -m cro anos. En a gunas ocas ones sus representantes actua -zan a persona m co so re as on a es e sus pro uctos y,epen en o e a ormac n e m co y e su capac a e

fi trar c a n ormac n, epen er tam n su prescr pc na ecua .


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Distribucin inadecuada de insumos y antimicrobianos: muchasveces en nuestro me o a carenc a e recursos, ya sea por ma a

p an ficac n a m n strat va o as stenc a o s camente por presupuestos insuficientes, las instituciones se ven obligadas a presc n r e a compra e nsumos s cos para un uen programade control de infeccin (jabones, desinfectantes, guantes, batas,etc tera , nsumos e apoyo agn st co que perm tan prec sar

agn st cos react vos e a orator o c n co, me os e cu t vo,imgenes diagnsticas, etctera) y molculas de antimicrobianos.En este t mo punto, a gunas veces as pr ct cas e prescr pc nse asan en a spon a e a armac a m s que en e u c oclnico o microbiolgico, lo que no solamente puede aumentara res stenc a acter ana, s no os costos asoc a os a a atenc nosp ta ar a.

Falta de control de calidad de los antibiticos: a pesar que enCo om a ex sten reg amentac ones para ava ar a ca a e os

me camentos, nc uyen o os ant t cos, no se pue e negar que en la prctica clnica los mdicos se enfrentan a la dudaso re e x to terap ut co por a ca a e os me camentos,a gunas veces con o s n raz n, o que fina mente pue e nc r enla prescripcin o no de un antibitico y en la dosis administrada.En muc as e nuestras nst tuc ones no ex sten cr ter os c arospara la compra de antimicrobianos, ni tampoco se ha evaluado

e mpacto que pue en tener concentrac ones nsufic entes e unrmaco en a res stenc a acter ana e una nst tuc n o en ra-casos teraputicos, dada la poca cultura de nuestras institucionesa a armacov g anc a.

Actualmente, los antibiticos se consideran recursos sanitarioso renova es, ya que e r tmo e crec m ento e a res stenc a so-repasa a e a ncorporac n e nuevas am as e ant t cos10

con una variable adicional: en los ltimos 20 aos11 el nmero deo cu as nuevas reg stra as a sm nu o en m s e 50%, y en

la actualidad la investigacin en este campo no es prioritaria para lan ustr a armac ut ca, por o que en os Esta os Un os se requ r


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en 2006 a ntervenc n estata en e est mu o para e esarro o eantibiticos.

Lo anter or ace que a res stenc a acter ana no se e a con-siderar nicamente como un problema puntual en la asistencia deun pac ente a o, s no que e e ser cons era a como un pro emanst tuc ona y eco g co para una comun a con repercus ones en a

sa u umana, o que a conv erte en un pro ema e sa u p ca yaque as generac ones actua es y uturas pue en contraer en erme a esresistentes a los tratamientos12, generando mayor morbilidad, morta-

a y costos asoc a os, s n o v ar que a presenc a e a res stenc abacteriana intrahospitalaria puede ser transferida a la comunidad,magn fican o e pro ema.

A eva uar a nfluenc a so re os costos, entre 25 y 40% e to-dos los pacientes hospitalizados reciben antibiticos, de los cuales50% e as prescr pc ones pue en ser err neas. La ormu ac n eantimicrobianos representa casi 50% de los gastos de farmacia enas nst tuc ones osp ta ar as y 15% e to o e gasto en sa u 13

E uso nnecesar o e me camentos y a ut zac n e agentes eamp o espectro en c rcunstanc as c n cas en as que me camentosm s ant guos y e corto espectro pero no menos e ect vos pue entener un efecto terap utico adecuado incrementa notablemente loscostos e cua qu er osp ta zac n en to os os n ve es e atenc n.

a resistencia antimicrobiana implica tambin un aumento del gas-

to, tanto por a neces a e uso e agentes e segun a nea,usua mente son m s costosos, como por e ncremento en e n merode das de hospitalizacin secundarios a falla teraputica14. En unan s s e ez estu os so re pr ct cas e prescr pc n en osp ta esuniversitarios en todo el mundo se encontr que de 41% a 91% deltota e prescr pc ones e ant m cro anos a an s o naprop a as15 E gasto a c ona por pac ente er va o e pr ct cas e ormu ac n

ineficientes y uso irracional es generalmente mayor en los hospita-es, o que es preocupante por a escasez e recursos y porque os

prescriptores de la comunidad con frecuencia copian las prcticase os prescr ptores e os osp ta es16. Ex sten estu os en os


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e comprue a que e uso e ant t cos m s aratos no provoca undeterioro de los resultados clnicos, lo que permite pensar que los

enefic os e os ant t cos en e m to po ac ona e n v uaeran los mismos, o incluso ms, si su consumo fuera inferior encant a o en costo17

En Bogot , e tra a o e Grupo para e Contro e a Res sten-c a Bacter ana e Bogot Gre o y a Secretar a D str ta e Sa u ,

e ante una v g anc a ep em o g ca e c nco aos, a perm t oidentificar una alta prevalencia de grmenes con elevados perfiles de

es stenc a: Stap y ococcus aureus y coagu asa negat vo res stentea meticilina; Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae conenot pos compat es e BLEE eta actamasas e espectro exten -o ; seu omonas aeruginosa res stente a m penem y qu no onas y

Acinetobacter baumannii multirresistente18, por lo que es prioritaria lasque a e estrateg as para sm nu r su sem nac n. F na mente,

e debe anotar que el fenmeno de la resistencia no ocurre slo en las

acter as y as m co acter as como a tu ercu os s mu t rres stente,por e emp o , s no tam n en as n ecc ones protozoar as res stenc aa la cloroquina delP. falciparum), infecciones micticas (Candidaa icans res stente a azo es y en as n ecc ones v ra es VIH y ant -retrovirales). No obstante, para la mayor parte de las instituciones

presta oras e serv c os e sa u e pr nc pa pro ema e res stenc aa ca en e uso e ant m cro anos para com at r n ecc ones acte-

ianas, dada la mayor frecuencia de uso.Var os estu os ava an a pos c n e que e consumo tota e

antimicrobianos es el elemento fundamental de la seleccin de laes stenc a. Ca a vez que se usa un ant t co se e m na a as ac-erias susceptibles (sensibles) y las resistentes se mantienen con vida;

es ec r, que e uso e ant m cro anos se ecc ona a as acter ases stentes pres n se ect va . E nexo entre uso e ant t cos y

esistencia no siempre se puede entender con esta relacin simple,ya que en part cu ar se e e tener en cuenta a contr uc n re at vadel modo de empleo (dosis, duracin del tratamiento, va de admi-

strac n, nterva o entre os s en a generac n e res stenc a, as


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como a natura eza qu m ca e a gunas mo cu as e ant t cos yla induccin de resistencia (por ejemplo, cefalosporinas de tercera

generac n e n ucc n e LEE en entero acter as o e ao co-atera que pro uce su prescr pc n con respecto a a res stenc a aotras molculas (vg. resistencia del S. aureus a la oxacilina por eluso e qu no onas, res stenc a e enterococo a a vancom c na pore uso e ce tr axona, etc tera . Para camente, e uso nsufic entede antimicrobianos debido a falta de acceso, dosis inadecuadas, in-cump m ento o pro uctos e ma a ca a pue e ser tan mportanteen cuanto a a res stenc a como e uso exces vo. En conc us n, noes discutible que el uso inadecuado de antimicrobianos no slo seasocia con resultados teraputicos no deseados, sino a la generacin

e res stenc a acter ana y s se preten e contener a apar c n ysem nac n e sta en as nst tuc ones e sa u se e e me orar e

uso de estos frmacos de forma prioritaria19.

Por otra parte, a res stenc a a os ant m cro anos es m s recuenteen instituciones prestadoras de servicios de salud que en otros mbitos,debido a la presin selectiva discutida arriba, que se ejerce sobre losm croorgan smos por e uso aumenta o e ant m cro anos en estet po e nst tuc ones. En pocas oras o as espu s e a er ngresa oa la instituci n prestadora de servicios de salud los pacientes sufrencam os en a flora norma e a oro ar nge, tracto gest vo y p e ,sust tuy n ose os m croorgan smos a tua es porPseudomonasaeruginosa y enterobacterias multirresistentes. Es importante destacar

que por ca a pac ente con n ecc n ev ente ay muc os m co on -a os, y que estas mo ficac ones en a flora norma son consecuenc a

de todas las intervenciones a que se someten los pacientes.

E persona e osp ta es tam n una uente mpor ante em croorgan smos mu t rres stentes, aun cuan o su part c pac n m scrtica es como acarreadores temporales, entre paciente y paciente.Se an escr to porta ores e acter as tanto Gram pos t vas comoGram negat vas que an s o causa e rotes ep m cos. A em ,os equ pos o compuestos a n, es n ectantes, etc tera part c pan

tam n e manera mportante en a presentac n ep m ca e n ec-ciones por bacterias multirresistentes, causando brotes de infecciones


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ur nar as, resp rator as y acter em as, e acuer o con e mater a oustanc a nvo ucra a. A menu o no se usan os proce m entos -

cos e contro e as n ecc ones ntra osp ta ar as, e manera queon recuentes as trans erenc as e m croorgan smos res stentes eunos enfermos a otros y entre los enfermos y el personal de salud.Este ltimo punto es uno de los ms importantes en el control de laesistencia bacteriana, pero dada su magnitud la Secretara Distritale Sa u ya a e a ora o gu as so re estos t p cos.

E esta ec m ento e programas e uso pru ente e ant t cos

o es nove oso; en una encuesta rea za a en 88 osp ta es e Esta osn os se encontr que m s e 60% conta a con a g n s stema e

contro para a prescr pc n e ant t cos, m entras que 91% e osospitales pertenecientes al proyecto CARE del CDC usaban al menos

una estrategia de control20 y generalmente los hospitales universi-arios son los que tienen programas mejor establecidos. As mismo,

e go erno ranc s promu g ace ez aos as recomen ac ones

e car cter o gator o para e uso e ant t cos en os osp ta es,nc uyen o a mp ementac n e unc ones permanentes a os com t se me camentos21. En Co om a no ex ste una po t ca nac ona e

uso prudente de antibiticos en el mbito general ni en los hospitales.Sin embargo, desde hace ms de quince aos (hospitales San Juan de

ios y San Ignacio de Bogot, y San Vicente de Paul de Medelln,entre otros , y e orma m s rec ente var as nst tuc ones p cas opr va as an empeza o a esta ecer po t cas para a prescr pc n eant t cos en a c u a . Las estrateg as usa as son versas, asa asen restr cc n e ant t cos autor zac n e a ormu ac n s oa un nmero limitado de mdicos, autorizacin en la farmacia paradespachar slo en ciertas patologas y por un tiempo determinado,autor zac n so amente con ust ficac n prev a, no autor zac n ecompra ni prescripcin, introduccin de formatos, etctera)22 e in-c uso rotac n e ant t cos. Aun cuan o en genera a mayor a e

as aprox mac ones an emostra o ser t es, es necesar o art cu arestas estrategias dentro de una poltica global distrital que estimuleu cont nu a y a mp ementac n en aque as nst tuc ones que noo an ec o. No se e e o v ar que es e 2004 esta estrateg a est


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ntegra a a a po t ca e prevenc n, contro y v g anc a ep em o-g ca e n ecc ones ntra osp ta ar as e a Secretar a D str ta e

Salud y la restriccin para la venta de antimicrobianos sin prescripcinm ca23 24


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. COMPROMISOINSTITUCIONALENELMANEJODEANTIBITICOS

E con unto e rectr ces y estrateg as encam na as a contro ary mejorar el uso de antimicrobianos en el hospital es lo que se haenom na o c s camente con e t rm nopoltica de antibiticos . In-

c uye a se ecc n e os ant m cro anos spon es en e ormu ar odel centro hospitalario, el grado de disponibilidad o las condicionespara emp ear ca a uno e e os, a e a orac n e gu as e pr ct cac n ca, a ormac n cont nua e os prescr ptores, e estu o e aevolucin del consumo y de las resistencias y, finalmente, la imple-

entac n e ntervenc ones espec ficas encam na as a mo ficar aprescr pc n25

os Centros para el Control y la Prevencin de EnfermedadesCDC , e Inst tuto Nac ona e Sa u NIH y a A m n strac n e

mentos y Me camentos FDA , ent a es e Esta os Un os

de Amrica, dirigieron un grupo de trabajo constituido por dieznst tuc ones, con e o eto e e a orar un p an ntegra para acerrente a a nac ente amenaza e res stenc a a os ant m cro anos.no de los puntos de mxima prioridad del plan es establecer y

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ac tar, en co a orac n con versos soc os, a e ecuc n e n-tervenc ones e ucat vas y con uctua es que ayu en a os m cos

a recetar antimicrobianos de manera apropiada. En este punto secons era v ta e comprom so nst tuc ona con a emergenc a eres stenc a para e apoyo e una ser e e me as que perm tan econtrol del fenmeno. La iniciativa comprende cuatro estrategias: prevenc n e a n ecc n; agn st co y tratam ento eficaces; usoacertado de los antimicrobianos; y prevencin de la transmisin.

ara su esarro o se cre un programa espec a enom na o Doce

pasos para preven r a res stenc a a os ant m cro anos, que seresume en la tabla 126.

strategia aso Observaciones

Prevenir lainfeccin

aso 1.acunacin

Suministre vacuna para la influenza alpersonal de salud.

Recomiende vacuna para influenza y S.pneumoniae para pacientes de alto riesgodespus del egreso hospitalario.

aso 2.Uso adecuado decatteres

Use catteres slo cuando sea necesario. Uso correcto del catter. Aplique los protocolos adecuados para

insercin y cuidado de catteres. Remueva el catter cuando ya no sea nece-

sario.

TABLA 1DOCEPASOSPARAPREVENIRLARESISTENCIAALOSANTIMICROBIANOS


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iagnstico

y tratamientoeficaces

Paso 3.

Adapte el tratamien-to al agente pat-geno

Es necesario diagnosticar correctamente el

agente patgeno causal para asegurarse deadministrar el tratamiento antimicrobianoapropiado.Por ende, casi siempre se recomienda hacercultivos al tratar a adultos hospitalizadoscon infeccin conocida o presunta.Es preciso seleccionar el tratamiento anti-microbiano emprico de tal manera que seconcentre en los agentes patgenos proba-

bles y sea compatible con los datos localessobre sensibilidad a los antimicrobianos.Es preciso seleccionar el tratamiento anti-microbiano emprico de tal manera que seconcentre en los agentes patgenos proba-

bles y sea compatible con los datos localessobre sensibilidad a los antimicrobianos.El tratamiento definitivo debe concentrarse

en los agentes patgenos conocidos una vezque se identifiquen y se den a conocer losresultados del antibiograma.

Paso 4.Acceso a expertos

Varios estudios sealan que el aporte deespecialistas en enfermedades infecciosas

puede mejorar el resultado del tratamientodel paciente y el uso de antimicrobianosy disminuir el costo del tratamiento y el

periodo de hospitalizacin.La consulta debe considerarse necesariaen casos de pacientes con enfermedadessubyacentes complicadas, con complejosregmenes de tratamiento antimicrobiano,que no responden al tratamiento de la for-ma prevista y que tienen mayor riesgo deinteraccin medicamentosa u otros efectos

adversos relacionados con el tratamiento.


ontina


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Uso adecua-

do de anti-biticos

aso 5.

ractique controlantimicrobiano

Compromtase con programas locales de

uso apropiado de antimicrobianos.

aso 6.

Use datos locales

Conozca la sensibilidad y la resistencia

bacteriana en su institucin.

Conozca su formulario antibitico institu-

cional.

Conozca su poblacin de pacientes.

aso 7.

Trate la infeccin,

no la contamina-

cin.

Use antisepsia apropiada para tomar hemo-

cultivos.

Evite cultivar puntas de catter aisladas.

Evite cultivar catteres perifricos.

aso 8.

Trate la infeccin,

no la colonizacin

Trate la neumona, no el aspirado tra-

queal.

Trate la infeccin del tracto urinario, no la

colonizacin del catter.

Trate la bacteriemia, no el cultivo de lapunta de catter.

Trate la infeccin sea, no la flora de la

piel.

aso 9.

Conozca cundo no

usar Vancomicina

S. aureus meticilino resistente puede ser

sensible a otros antimicrobianos.

aso 10.

uspenda el trata-

miento antibitico

Cuando la infeccin ya est tratada.

Cuando la infeccin no se ha diagnosticado.

Cuando la infeccin no es probable.



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Fuente: adaptado de: OMS. Campaa de prevencin de la resistencia a los antimicro-bianos. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/ad/dpc/cd/amr-cdc.ppt

En as nst tuc ones presta oras e serv c os e sa u es necesar odesarrollar sistemas que permitan optimizar el uso de antibiticos,e uc r a presenc a e n ecc ones ntra osp ta ar as y un r as ec -ones a m n strat vas a os procesos terap ut cos y as r enes e

uministro de la farmacia de la institucin. Lo anterior requiere laas gnac n e recursos para a capac tac n e persona y a v g an-c a e a n ecc n ntra osp ta ar a; as m smo, e p anes e apoyoeraputico, que si se comparan con los costos econmicos y de salud

p ca asoc a os a a ma a prescr pc n pro a emente son muc oenores. Slo en las instituciones en las que hay apoyo institucio-

a recto para e unc onam ento e este programa se o t ene unesu ta o ex toso.

revenir la

transmisin

Paso 11.

Aislar el patgeno

Es indispensable tomar medidas lgicas

para aislar los microorganismos resisten-es a los antimicrobianos antes de que se

ransmitan a otros pacientes o causen una

endemia en un establecimiento de atencin

de salud.

En caso de duda sobre los procedimientos

apropiados de aislamiento, se recomienda

consultar a un especialista en control de

infecciones.vite contacto con fluidos corporales con-

aminados.

Paso 12.

Rompa la cadena de

contagio

l personal de salud es un elemento im-

portante de la cadena de transmisin en los

hospitales.

os agentes patgenos resistentes a los an-

imicrobianos se transmiten de un paciente

a otro cuando ocurren lapsos en los buenos

hbitos de lavado de las manos y en otras

prcticas de control de infecciones.



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5. CMOESTABLECERPAUTASLOCALESDEUSOEANTIBITICOSENINSTITUCIONESPRESTADORAS

DESERVICIOSDESALUDDESEGUNDOYTERCERNIVEL?

a cuest n no es s ay que contro ar e uso e ant t cos,ino cmo hacerlo27. Ante todo, debe ser claro que para el xito te-

ap ut co y para a contenc n e a res stenc a es v ta a e ecc nadecuada desde el inicio del tratamiento; no obstante, es importanteestacar que n nguna po t ca e contro e ant t cos e e poner

en r esgo a pac ente, y su o et vo pr mor a e e ser que a mayorproporcin posible de pacientes con infecciones reciba una terapiaant t ca emp r ca y et o g ca a ecua a. Para ograr este o et voe pue en esta ecer erentes t pos e ntervenc ones, que se pue en

clasificar en:

Persuasivas: str uc n e mater a es e ucat vos; reun onese ucat vas: procesos e consenso oca ; v s tas e extens neducativa; lderes de opinin locales; recordatorios proporcio-na os ver a mente, por escr to o por computa ora; au tor a yretroa mentac n.

Restrictivas: informacin selectiva de las susceptibilidades del

a orator o; restr cc n e a sta e me camentos spon es;autor zac n prev a e as prescr pc ones por m cos espec a stasen enfermedades infecciosas; sustituciones teraputicas; rdenese etenc n autom t ca, rotac n y c c a o e ant m cro anos.

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Estructura es: nfluenc a en a prescr pc n e ant t cos me-ante a ntro ucc n e ormatos e prescr pc n escr tos o

electrnicos.

En a ta a 2 se presentan a gunas me as que an ayu a o amodificar las prcticas de prescripcin de antimicrobianos en el medioosp ta ar o, con e o eto e re uc r su consumo g o a y mo ficar

su uso en avor e reg menes que tengan menos pos a es efomentar la aparicin de cepas resistentes, teniendo en cuenta quea mayor a son comp ementar as e ea mente se e en mp ementare orma ntegra . A cont nuac n se pro un zar en a ap cac n

de estas medidas. El proyecto ARPAC demostr que la existencia deun ormu ar o e ant t cos, un com t mu t sc p nar armaco-lgico y teraputico ( TC) y un activo programa educativo sobre eluso e ant t cos y a res stenc a a os m smos con uc a a un menor

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TABLA 2EDIDASPARAASEGURARELUSORACIONALDEANTIBITICOS

NLOSHOSPITALES

V g anc a e a res stenc a ant m cro ana.

a orator o e m cro o og a.

Gestin antibitica.

Conformacin de comits teraputicos hospitalarios.

Comit de farmacia.

Com t e n ecc ones y ant t cos.

Formu ar o e ant t cos.

Gu as e pr ct ca c n ca y po t ca e ant t cos.


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estr cc n e ant t cos: me as mpos t vas rente a nompos t vas.

Estrategias educativas.

Otras me as

5.1 Vigilancia de la resistencia antimicrobiana

a vigilancia es un factor crtico para contener el problema de

a res stenc a a os ant m cro anos y requ ere un segu m ento a olargo del tiempo, de la magnitud y de las tendencias de la resistenciaa os ant m cro anos, as como e uso e estos me camentos y aut zac n e atos para p an ficar as ntervenc ones y eterm naru impacto29. La vigilancia de la resistencia tiene como elemento

s co a n ormac n aporta a por e a orator o e m cro o og a.a res stenc a var a en gran me a seg n a oca zac n geogr fica,

el tipo de comunidad y la categora de la institucin. Los usuariosnme atos e esa n ormac n son os c n cos que aprovec an osdatos para orientar el tratamiento individual de sus pacientes. Sinembargo, esta valiosa informacin tambin provee la base para elesarro o e gu as e pr ct ca c n ca, perm te a eva uac n e as

intervenciones locales y medidas educativas en antibiticos y favorecea etecc n, e segu m ento y a contenc n e cepas res stentes enas nst tuc ones.

Cada institucin debe desarrollar un plan de monitoreo y vigilan-c a e a res stenc a, que e perm ta extraer atos oca es que co a orencon e contro oca e en meno y o tener conso a os uno o oseces por ao. En los laboratorios de microbiologa, la Secretarastr ta e Sa u a propuesto, para ta fin, a mp ementac n e s s-

emas computar za os e mu t an s s como WHONET que perm ten

eguir detalladamente la resistencia local y sealar los aislamientos ocu t vos que pue en representar rotes emergentes e res stenc a.

En a c n a os atos e res stenc a, ex ste a neces a mper osa,anto para las instituciones de salud como para los gobiernos distrital


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y nac ona , e reco ectar y rev sar e uso e ant t cos, e ementoque perm te eterm nar a ver a era re ac n entre e uso y a apar -

cin de resistencia, permitiendo la toma de medidas especficas quesm nuyan su apar c n.

5.1.1. Laboratorio de microbiologa

E a orator o e m cro o og a e osp ta esempea una un-c n mportante en a etecc n y a v g anc a e a res stenc a a os

antimicrobianos, ya sea en el hospital o en la comunidad. Segn elt po e osp ta , se e e avorecer a spon a e serv c os ea orator o e m cro o og a con persona capac ta o en c a rea.ero no slo se trata de tenerun centro de diagnstico. Al implantarlo

se e e ve ar por a eficac a y a garant a e a ca a e as prue ase agn st co, a eterm nac n e g rmenes y a sens a e os

agentes patgenos. Si esto no se realiza se corre el riesgo de obteneratos erra os que evan a a ma a prescr pc n e ant t cos en a

clnica. As mismo, se debe proceder a estandarizar la metodologae os ensayos e suscept a ant m cro ana, unto con e man-

ten m ento e una sta oca e organ smos e a erta.

Con el fin de guiar la seleccin del tratamiento apropiado, el la-orator o e e po er acer prue as e a ta ca a , para eterm nar

e t po e n ecc n e que se trata y su sens a a os ant m cro-

bianos. Para ello es indispensable contar con personal capacitado,sum n stros aprop a os, mater a es, equ pos, un s stema e controde calidad interno y procedimientos de garanta de calidad con con-trol externo. Al menos una vez al ao, el laboratorio debe producir y

un r a os m cos que prescr en ant t cos entro e osp -ta os atos e a v g anc a oca , tanto e os agentes pat genos os n romes pre om nantes como e sus mo a a es e res stenc a a

os ant m cro anos30

Tam n e e unc onar muy e cerca con e com t e n ecc onesntra osp ta ar as e a PS, con e com t e armac a y terap ut ca y

con los proveedores de atencin, con el fin de que se sometan a prueba


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os ant m cro anos aprop a os y se not fiquen os resu ta os, para asdetectar brotes o infecciones poco comunes y determinar las tenden-

cias de la resistencia. De acuerdo con la disponibilidad de recursos,e a orator o po r a acer tam n a gunas prue as espec a za as; por e emp o, t p ficac n mo ecu ar e as cepas acter anas, comoapoyo a a nvest gac n ep em o g ca.

Debido a la necesidad de una cobertura antibacteriana precoz yadecuada, y al impacto en el panorama de resistencia de la prolonga-

c n e uso e ant m cro anos e amp o espectro, se a esarro a oa estrateg a ama a es ntens ficac n o e-esca am ento: en os pa-c entes con n ecc ones graves se toman as muestras acter o g casapropiadas y se inicia un esquema antimicrobiano emprico de amplioespectro; una vez identificado el agente se reduce el espectro de laerap a me ante a suspens n e os ant m cro anos nnecesar os, y,

eventua mente, a mo ficac n e ant acter ano act vo por otro eespectro m s estrec o, s e o es pos e. Esta con ucta no aumentaa morta a n a urac n e a esta a en un a e cu a o n-ensivo y, por el contrario, reduce significativamente la incidencia deesistencia y sobreinfeccin. El avance tecnolgico que representanos emocu t vos automat za os en a sens a y e t empo eatenc a, unto con a estan ar zac n e as t cn cas e o tenc n euestra e cep a o ronqu a , ava o roncoa veo ar y asp ra os

raqueales que permiten estudios cuantitativos, han sido decisivospara poder implementar la estrategia de-escalamiento31.

5.1.2 Comits de antibiticos

En as nst tuc ones presta oras e serv c os e sa u a ex stenc ae un com t e ant t cos eficaz es un e emento un amenta para

el control del uso de antimicrobianos. En instituciones grandes sepue e tener un su com t a part r e com t e armac a y terap u-

ca o n ecc ones ntra osp ta ar as, que s o se e que a uso eantibiticos, mientras que en instituciones de segundo nivel puedeer e m smo com t e n ecc ones ntra osp ta ar as o e com t


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e armac a y terap ut ca, pero con unc ones y t empos c aramenteestablecidos, que permitan el buen funcionamiento. Se deben incluir

armac ut cos, m cos, m cro ogos y a m n stra ores, con e fine encontrar un equ r o entre a neces a e sat s acer a eman ade una atencin de salud de calidad y las limitaciones financieras.

5.1.2.1 Func ones e com t e ant t cos

Como act v a es mportantes que e e esempear un com tde antibiticos se encuentran:

Promover e uen uso e os ant m cro anos me ante a e a-orac n e po t cas escr tas y gu as e pr ct ca c n ca para e

uso apropiado de los antimicrobianos en el hospital, teniendoen cuenta os atos e a v g anc a e a res stenc a oca . Las po t cas e en ser e car cter oca , reun en o e consenso elos mdicos y los microbilogos.

Esta ecer a sta e ant m cro anos e str uc n contro a ay las modalidades para su control.

Esta ecer a sta e ant m cro anos a m t os en a nst tu-c n, as como su actua zac n e acuer o con as con c onesclnicas atendidas localmente, teniendo en cuenta los perfiles deres stenc a oca es y os cam os ep em o g cos que ocurren ena nst tuc n y en su po ac n e nfluenc a.

Definir un programa de anlisis del uso de antimicrobianos, quepue a au tar y retroa mentar per camente a os provee ores

e atenc n.

Promover la vigilancia del consumo de antibiticos y su relacincon a res stenc a acter ana e n cac ones terap ut cas.

Defin r os mecan smos e etecc n e reacc ones a versas a

medicamentos y errores en la formulacin de antimicrobianos,con e fin e ent ficar os y correg r os.

In ormar a os provee ores e sa u so re a n ormac n er va ade sus actividades, decisiones y recomendaciones.


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Br n ar mecan smos que perm tan a retroa mentac n so re empacto y a ut a e as ec s ones toma as y a reor entac n

de las guas y los protocolos basados en los cambios de los perfilese res stenc a acter ana oca y reg ona .

Promover a nvest gac n en a nst tuc n en asuntos re ac ona-dos con el buen uso de antimicrobianos.

5.1.2.2 Organ zac n e com t e ant t cos

De e contar con un en oque mu t sc p nar o y transparente,con a respect va competenc a t cn ca. Su x to epen er e apoyodecidido y visible de los mximos responsables de la administracine osp ta .

Es frecuente que estos comits deban mediar en los conflictos queurgen entre os m cos y a armac a o a a m n strac n, por as

estr cc ones mpuestas en a prescr pc n; confl ctos que se pue eneducir si el personal est convencido de la necesidad y las ventajase s stema por ut zar, y s se perm te a part c pac n e gran parte

de los actores involucrados en la prescripcin de antimicrobianos. Unaopc n que avorece e comprom so e os tra a a ores e s stema ea u es a presenc a e una representac n amp a, y que as ec s o-es adoptadas para corregir los problemas de uso de medicamentose ocumenten y un an. S no ex ste a us n a ecua a e an ormac n su cre a sm nu r .

Es mportante tam n que e com t act e con tota transparen-c a en to as sus ec s ones y ev te os confl ctos e ntereses. Los

iembros no deben tener relacin con empresas farmacuticas oe en ec arar as re ac ones ex stentes, con e fin e ev tar confl ctos

de intereses. A todos los miembros del comit se les debe exigir que

rmen una ec arac n e ntereses, ec arac n que pue e com-prometer os con os pr nc p os e tra a o y t cos e com t , y con

us funciones y responsabilidades para con otros profesionales delstema e sa u , a a m n strac n e osp ta y a comun a .


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Como ase e tra a o, as ec s ones e com t e ant t cose en un amentarse en pr nc p os c ent ficos s os y, en a me-

dida de lo posible, en hechos comprobados, despus de la revisina ecua a e a teratura. Las empresas armac ut cas s o se pue ennvo ucrar cuan o sea necesar o garant zar e flu o e n ormac n

sobre sus productos farmacuticos.

5.1.2.3 M em ros e com t

Deben intervenir profesionales de la salud de diferentes especia-a es. Los m em ros e en se ecc onarse aten en o a sus cargos yresponsa a es, y tener unc ones efin as. E com t pue e estar compuesto por un mdico representante de cada una de las principalesespec a a es, s ex sten entro e osp ta , que nc uyen:

Enfermedades infecciosas.

Ciruga.

O stetr c a y g neco og a.

Me c na nterna.

Pe atr a.

Cuidado intensivo.

Me c na genera y urgenc as.

Una en erme a, a tua mente a responsa e e contro e n-fecciones intrahospitalarias o, en ocasiones, la coordinadora delepartamento e en ermer a.

Un qu m co armac ut co o regente e armac a.

Un representante del laboratorio clnico, preferiblemente el pro-es ona encarga o e rea e m cro o og a.

Por parte e grupo a m n strat vo e osp ta se e en nc u rrepresentantes e epartamento a m n strat vo rector o su rectorcientfico) y financiero (gerente o director administrativo).


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S e n mero e part c pantes es menor, ser m s c a canzaracuer os por consenso. No o stante, un n mero mayor e m em ros

puede aportar conocimientos ms amplios, reducir la carga de trabajoy ac tar a e ecuc n e as ec s ones.

Pue en nc u rse tam n otros m em ros con reconoc m entoprofesional, como un especialista en farmacologa, uno en garanta

e a ca a o au tor a m ca o un representante e os consum -ores. S a nst tuc n no cuenta con un espec a sta en en erme a es

infecciosas puede solicitar apoyo a una entidad universitaria con la

que tenga conven o ocente-as stenc a , a as soc e a es c ent ficasafines o nv tar a personas e a nst tuc n que tengan reconoc m entoacadmico y liderazgo en el buen uso de los antimicrobianos.

En e pape que e e esempear ca a uno e os m em ros seace n as s en e correspon ente a representante e a orator o

de microbiologa, farmacia y servicios clnicos, basado en las reco-en ac ones rancesas e uen uso e ant m cro anos, recor an o

que el cumplimiento de estas funciones por cada uno de los serviciosnvo ucra os epen e rectamente e gra o e comprom so y

acompaam ento por parte e a a m n strac n e a nst tuc n. Lasfunciones del laboratorio de microbiologa ya se describieron.

5.1.2. Papel del servicio farmacutico

E serv c o armac ut co, con a a m n strac n e a IPS e egarantizar la disponibilidad y la compra de los antimicrobianose nsumos s cos para e contro e as n ecc ones.

os ant t cos efin os como n spensa es e en ex st r permanentemente, y es necesar o que ve e por a cont nu a elos tratamientos antibiticos que se le siguen a los pacientes.

Asegurar que e espac o e os ant m cro anos s ga as normasesta ec as por e com t con respecto a uso contro a o e c ertasmolculas e indicaciones clnicas.


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Mantener actua za a a n ormac n so re as neces a es ecompra e ant t cos, as como a sta e os spon es, costos

y consumos. Esta ecer y mantener estrateg as e armacov g anc a con res-

pecto a uso e ant m cro anos.

5.1.2.5 Pape e os serv c os c n cos

E a orar as recomen ac ones a apta as a as s tuac ones c n cas

m s recuentes o para e uso e os ant t cos que se cons e-ren de importancia (basados en su espectro, perfil de resistencia,costos, etc tera . D c as recomen ac ones e en escr rse comoprotocolos, que deben ser aprobados previamente por el comit.

Analizar la informacin suministrada por la farmacia y el labo-rator o e m cro o og a y un r a n ormac n mportante ensus serv c os.

Contr u r a esarro o e armacov g anc a en ca a unos e osservicios.

Promover a capac tac n y a actua zac n en os aspectos re-lacionados con la prescripcin de antimicrobianos, la resistenciabacteriana, la epidemiologa local y los protocolos establecidosen a nst tuc n, espec a mente en as nst tuc ones un vers tar as

con a to gra o e po ac n rotante.

5.1.2.6 Funcionamiento del comit

Debe reunirse, al menos, cada trimestre y preferiblemente cadames. La per o c a pue e var ar en unc n e as neces a es ycuan o sea necesar o pue en convocarse reun ones espec a es.

El secretario debe elaborar y distribuir a los miembros, con antela-c n sufic ente, e or en e a, os ocumentos comp ementar osy as actas e a reun n anter or, para que pue an exam nar osantes de cada reunin. Estos documentos deben conservarse


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permanentemente en os arc vos e osp ta y str u rse a osjefes o directores de todos los departamentos mdicos.

To as as recomen ac ones e en ocumentarse y str u rse apersona m co y a as autor a es nteresa as e osp ta .

Debe existir una actividad coordinada con la Secretara Distritale Sa u y con os com t s e otros osp ta es, que perm ta esa-

rro ar act v a es y compart r n ormac n so re a v g anc a eres stenc a ant m cro ana, uso e ant m cro anos y reacc ones

adversas a medicamentos. La comunicacin entre los diferen-tes com t s perm te conocer a s tuac n rea , as exper enc asex tosas, a apertura e nvest gac ones y a estructurac n eestrategias educativas, como los programas de puesta al da delos conocimientos mdicos.

Es mportante reconocer as ficu ta es mp c tas en a reco ec-c n e os atos oca es e suscept a ant m cro ana. No

o stante, es n spensa e contar con n ormac n exacta so ree uso e ant m cro anos para tomar ec s ones rac ona es arespecto e nterpretar os atos so re a res stenc a. Para esto see e orta ecer a un a e ep em o og a e osp ta , que a oa tutor a e un m co cuente con una en ermera ep em oga o

aux ares e nvest gac n que reco an os atos e prescr pc n,e an s s e a ut zac n e ant m cro anos o au tor a , que perm tan a retroa mentac n so re e esempeo a qu enesprescr en y a com t e n ecc ones ntra osp ta ar as.

os programas de este tipo que usan muestras obtenidas ma-nualmente de los datos de prescripcin e indicadores sencillosde desempeo han tenido xito, mejorando las prcticas de pres-cripcin de antibiticos en algunos pases en desarrollo. Si bien

es posible lograr la disminucin de la prevalencia de la resistenciapor medio de programas de control, cuando estos se descuidan laprevalencia de los microorganismos resistentes puede aumentarsbitamente de nuevo.


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La autocr t ca y a eva uac n e com t son muy mportantes parame orar su actuac n e mpacto. En a eva uac n e mpacto e

grupo es mportante ut zar n ca ores, para que se pue a compro-ar s se est n a canzan o as metas y os o et vos propuestos.

En a ta a 3 se sea a e c c o e act v a es y unc onam entodel comit de infecciones y antibiticos.

TABLA 3CICLODEACTIVIDADESYFUNCIONAMIENTODELCOMIT

DEINFECCIONESYANTIBITICOS

NORMAS Gua de prctica clnica Formulario de antibiticos Criterios ticos para la promocin de medicamentos Poltica y procedimientos en materia farmacutica

MEDIDA ormacin de prescriptores y

dispensadores Creacin de una unidad de epidemio-

loga emisin de datos a secretaria de

salud

laboracin y aplicacin de guasde prctica clnica y formulario deantibiticos

EVALUACIN valuacin de adherencia a guas de prc-

tica clnica isponibilidad de medicamentos esenciales ndicadores para seguir el uso racional de

antibiticos Vigilancia de la resistencia a los antimicro-bianos

Seguimiento de las reacciones adversas amedicamentos

stimacin de las necesidades y el consumode los frmacos

Anlisis de la costo efectividad y de costosy bene cios

DIAGNSTICO valuacin cualitativa para determinar los motivos

que explican el incumplimiento de las normas

ogstica y recursos actores debidos al paciente o EPS ARS actores debidos al proveedor de servicios de salud nfluencia de la industria farmacutica Acceso a la informacin


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5.1.3 Formu ario e anti iticos

a prem sa e que cua qu er c n co e e po er usar e rmaco

ant m cro ano que cons ere necesar o s n n ng n t po e va ac npor sus pares no es, por o genera , congruente con e uso pt mo e

os ant m cro anos. To os os c n cos e er an po er ust ficar aorma en que ut zan estos me camentos. Los ormu ar os e ososp ta es, que cons sten en stas e os rmacos e uso corr ente quea nst tuc n t ene en ex stenc as para os pac entes osp ta za os ye consu ta externa, gu an procesos para e os como son a se ecc n

e rmacos ant m cro anos y as a qu s c ones y sum n stros, queconst tuyen un me o para sm nu r a prescr pc n naprop a a eant m cro anos y re uc r os gastos.

Cuando los formularios se utilizan conjuntamente con las guasclnicas, promueven el uso correcto de los frmacos de preferenciade cada categora de la lista de antimicrobianos. n punto adicionalen el que ayudan los formularios de prescripcin de antibiticos

es la ayuda que eventualmente pueden brindar a los mdicos enla sugerencia de dosificacin y posologa, como se demostr con laintroduccin de un formato en el hospital San Ignacio2. Tanto losistemas de formulacin basados en computador como los hechos aano deberan incluir un formato en el que se sugiera al prescriptor

la dosis y las dosificaciones de administracin establecidas para unantibitico. Sin embargo, deben contar con parmetros en los que sepuedan hacer excepciones individuales.

En resumen, los formularios sirven para no tener existenciasinnecesarias de muchos antimicrobianos cuyo espectro se duplica,para reforzar la importancia de que el personal clnico tenga buenconocimiento de un nmero apropiado de frmacos antimicrobia-os, el mejoramiento de la posologa y la duracin de tratamiento,

y para la restriccin de ciertos antibiticos (ya sea por la exclusinde forma selectiva de algunos de ellos o por limitar su uso a ciertas

indicaciones o personas).El impacto sobre el consumo en trminos de dosis diaria definida

(DDD) es discreto, aun cuando s se obtie en beneficios ustancialeso re e gasto s n a ectar negat vamente a os resu ta os c n cos. La


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eficac a espec fica e contar con un ormu ar o para re uc r a genera-c n e res stenc a a os ant m cro anos no se conoce c aramente.

5.1.4 Guas de prctica clnica

Las guas para la prctica clnica (GPC) pueden mejorar las deci-siones que se tomen y, en consecuencia, la atencin del paciente. Seha demostrado su eficacia a la hora de fomentar el uso racional demedicamentos, siempre que:

Se elaboren de forma participativa, en colaboracin con los usua-

rios finales (prescriptores del sistema de salud). Su lectura sea fcil y no estn obsoletas.

Su introduccin se haga mediante una presentacin oficial, seproporcione la formacin y la supervisin pertinentes y la difusinsea amplia.

Se elaboren en el mbito institucional y local e incluyan aportesde varios autores, reflejen el consenso y utilicen informacin dela vigilancia local, hasta donde sea posible.

Los programas que utilizan guas clnicas dan mejores resulta-dos cuando se llevan a cabo con otras intervenciones, como laeducacin y la evaluacin por pares, que cuando se aplican pors solos.

As m smo, as gu as son una re erenc a para eva uar reg menes

e tratam ento pt mos para e segu m ento y a au tor a e usoe me camentos.

Las gu as e pr ct ca c n ca no son per ectas. En versos estu osse a nota o a sm nuc n en un t po e res stenc a a contro arc ertos agentes ant m cro anos; s n em argo, pue e aumentar ares stenc a a otros ant m cro anos so re os cua es no se a ampuesto n ng n contro . Se encuentra a em s que o que mu-

c as veces se presenta como gu as e pr ct ca c n ca asa as enev enc a c n ca no o son, y s o representan una rev s n, a vecesno s stem t ca, e a teratura con e sesgo e autor. Las gu as quemuestran recomen ac ones asa as en ev enc a c n ca t enenmayor cump m ento que as asa as en consensos. Igua mente,


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as recomen ac ones exp c tas, c aras y rectas que t enen pocacontroversia y se presentan de manera frecuente en la prctica

c n ca son me or acepta as32

Otro pro ema que surge cuan o ex sten gu as e pr ct ca c n caradica en la adherencia de los mdicos a estas. Los opositores aa ap cac n e as gu as a egan p r a e autonom a para e

m co, r g ez en as recomen ac ones e rre evanc a para su ap -cacin en el paciente individual. En el otro extremo se encuentranos m cos que s o se r gen por as gu as y no n v ua zan

e cu a o e sus pac entes, muc as veces uscan o un amparolegal o acadmico. En estos casos se puede correr el riesgo deescu ar as c rcunstanc as espec ficas e ca a pac ente y a ar

en la teraputica. La tabla 4 resume los puntos que la AsociacinAmer cana e Pe atr a cons era necesar os para e esarro o emp antac n e una GPC33, y a 5 sea a as pr nc pa es arreras

existentes para la aplicacin de las GPC y las posibles interven-

c ones que pue en ayu ar a me orar su cump m ento.

TABLA 4PRINCIPIOSPARAELDESARROLLOEIMPLEMENTACIN

DEUNAGUADEPRCTICACLNICA

Los c n cos tratantes, os pac entes y sus am as e en

tener a responsa a e as ec s ones re ac ona as cone mane o e os pac entes

as GPC e en esarro arse para mantener o me orar aca a e cu a o en sa u y s o secun ar amente paraproveer un uso ms eficiente de los recursos (contener ore uc r costos .

Las GPC deben basarse en informacin clnica de alta calidad

e ea mente en ev enc a, s empre que esta est spon -ble, as como en el consenso que sobre ella alcancen los pro es ona es e a sa u que as esarro an.

ontina


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Fuente: American Academia of Pediatrics. Task force on medical mangement gui-delines. Guiding principles, attributes and process to review medical managementguidelines. Pediatrics 2001; 109: 1378-82.

TABLA 5ARRERASEINTERVENCIONESPROPUESTASPARAAUMENTAR

LAADHERENCIAALASGUASDEPRCTICACLNICA

La meto o og a para e esarro o e as gu as y a ev en-cia clnica que las soportan deben ser explcitas y estar al

a cance e os usuar os.

Las GPC se e en sear espec camente cuan o se preten a ap car as a cu a o e un eterm na o grupodemogrfico o clnico (por ejemplo, nios, ancianos).

Las GPC deben reconocer la posibilidad de diferenciasn v ua es entre pac entes y, por tanto, e en perm t r a

var ac n rac ona e a pr ct ca c n ca.Los organ zac ones que esarro an y promueven e uso eGPC e en sear mecan smos que perm tan a os usuar osapelar las decisiones tomadas.

Barreras identificadas Intervenciones propuestas

GPC iseminacin Todos los proveedores de salud

deben tener acceso a la gua,idealmente por escrito. No es undocumento que deba reposar enla biblioteca de la subdireccincientfica. Deben tenerlo todos losmdicos.

Credibilidad Debe incorporar polticas de cadadepartamento hechas por consen-

so. As mismo, deben programarseencuentros para presentarlas y dis-cutirlas con todos los mdicos.


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Fuente: modificada de Mol PG. The quest for optimal antimicrobial therapy. Dis-

sertation University of Groningen, The Netherlands. 2005.

A n as , as gu as e tratam ento son un nstrumento t , espec a -ente en os pa ses e escasos recursos, on e s rven para s mp ficar

los protocolos de tratamiento y limitar la variedad de antimicrobianosque os serv c os armac ut cos t enen en ex stenc a. Es necesar o quee e a oren con ase en ev enc a c n ca y patrones e v g anc a oca

a la resistencia bacteriana. Su aplicacin y adherencia debe revisarseper camente, as como sus conceptos, ya que e enefic o queproveen depende de que los datos de la vigilancia de la resistencia

ean exactos y est n actua za os, a gua que a n ormac n so ree resu ta o e os tratam entos. Se a propuesto que se rev sen ca aeis meses a un ao.

a ta a 6 cont ene os par metros s cos con os que e e contarGPC en en erme a es n ecc osas.

dicos Rechazo al cambio o usode la GPC.

Algunos especialistas se-nior consideran prdidade autonoma y criterioel uso de GPC.

Combinacin de retroalimentacingrupal e individual con detalleacadmico.

Incorporar a estos especialistas yjefes de departamento en la elabo-racin de estas GPC.

Insuficiente conocimien-to por parte del personal

sobre interacciones me-dicamentosas, cintica ydinmica de los frma-cos, as como aplicacinde terapia de escala-miento.

Soporte educativo activo.

arreras identificadas ntervenciones propuestas


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TABLA 6GUASDEPRCTICACLNICAENANTIBIOTICOTERAPIA

EENFERMEDADESINFECCIOSAS: TPICOSPORTRATAR4

tem Contenido Observaciones

Metas a meta de la gua debe ser la prescripcin racional dela teraputica antimicro-

biana basada en la mejorevidencia clnica disponi-

ble con el fin de:Optimizar el tratamientode la infeccin.

educir el riesgo de toxi-cidad.

imitar la emergencia decepas resistentes.

educir costos.

Debe regularse segn lasnecesidades y condicioneslocales.

imitaciones as guas no deben con-ener toda la informa-

cin necesaria sobre unaenfermedad o medica-mento. Debe sealarse laexistencia de documentoscomplementarios como

ademcum, registro na-cional de medicamentosesenciales y libros de textoen donde profundizar.

eben sealarse los me-canismos de recoleccin yevaluacin de la informa-cin. Idealmente se debecontar con un sistema decalificacin de la eviden-cia clnica.

Las guas dan lineamientosgenerales para tpicos en

particular. En ciertas situa-ciones deben hacerse guasindependientes para situacio-nes particulares (neutrope-nia febril, peritonitis CAPD,etctera).


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Principiosgenerales deerapia anti-microbiana

Cundo prescribir anti-microbianos y cundo nohacerlo.

efinir adecuadamente lostrminos de infeccin, colo-nizacin y contaminacin.

Pasos previos al inicio dela terapia antimicrobiana.

Insistir en la necesidad de undiagnstico preciso.

Toma de muestras micro-biolgicas antes de iniciar laterapia emprica.

Terapia emprica de infec-ciones comunes.

as recomendaciones deben basarse en los patrones desensibilidad local y dispo-nibilidad institucional deantibiticos, segn los for-mularios de medicamentosde cada hospital.Insistir en la necesidad del

inicio rpido y temprano dela terapia antibitica si estindicada.

ealar las vas de admi-nistracin, las dosis idealesy la frecuencia de adminis-tracin.

nfatizar en el ajuste de do-sis de algunos medicamentos

en casos de insuficienciarenal, contraindicaciones, y

posibles interacciones. Noes necesario que toda estainformacin est en la gua,

pero se deben advertir deestas condiciones y remitir allector a los documentos quecontienen esta informacin.

rindar alternativas de trata-miento en casos de alergia ointolerancia.


ontina


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Fuente:basada en Morgan M. Writing hospital antimicrobial guidelines. ESCMID005; 2: 1-9.

Enfatizar en las circuns-tancias e indicaciones paracambiar un medicamento Va oral, as como las alternati-vas disponibles para ello.Establecer qu hacer si el

paciente no responde al tra-tamiento tanto desde el punto

de vista diagnstico comoteraputico.Determinar la duracin idealde la terapia antimicrobiana.Insistir en la necesidad decambio del antimicrobianosegn los patrones de sus-ceptibilidad encontrados en

muestras microbiolgicas.rofilaxis antimicrobiana Sealar terapia de eleccin y

alternativas as como tiempode inicio de la medicacin.

Apndices edicamentos de primeraeleccin y alternativas.

edicamentos restringi-

dos que requieren auto-izacin de infectologa

o direccin de departa-mento.

eferencias

valuacin de

adherencia yseguimiento



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5.1.5 Restriccin e anti iticos: me i as impositivas

frente a no

Guia de Uso Prudente de Antibioticos en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

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