GUIA PRCTICA DE VACUNACIN

R.A.S.D.

Ao 2007

INDICE1.- GENERALIDADES.

Qu es una vacuna? Cmo funcionan las vacunas? Algunos conceptos sobre inmunidad. Eficacia y efectividad de las vacunas. Clasificacin de las vacunas: vivas atenuadas,

inactivadas.

2.- CONSERVACIN Cadena de fro. Presentacin de los frascos.

3.-ADMINISTRACIN. Normas generales. Vas de administracin. Posicin de las agujas en la vacunacin. Calibres de las diferentes agujas.

4.-CONTRAINDICACIONES Y REACCIONES INDESEADAS.

5.- DESCRIPCIN DE LAS VACUNAS.

6.- BREVE DESCRIPCIN DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR LAS VACUNAS.

7.- BIBLIOGRAFIA

ANEXOS: PROGRAMA DE VACUNAS ACELERADAS FUNCIONES DE LOS TCNICOS DE VACUNACIN HOJA RESUMEN DE LAS CARACTERSTICAS DE LAS VACUNAS.

Qu es una vacuna?

Es un preparado formado por antgenos procedentes de bacterias, virus, parte de ellos o un producto derivado de los mismos

cmo funcionan las vacunas?

Producen en el organismo del individuo sano una proteccin parecida a la de una infeccin natural, pero sin peligro para el vacunado.

Algunos conceptos Enfermedad infecciosa:

Es la producida por la entrada en el organismo de bacterias o virus.

Inmunidad:Estado del organismo que le impide contraer una enfermedad. Puede ser natural (provocada por la enfermedad) o adquirida(inducida por las vacunas).

Sistema inmunolgico:Es el encargado de distinguir los elementos extraos al organismo (antgenos) y desarrollar una respuesta (anticuerpos) encaminada a su eliminacin.

Memoria inmunolgica:Es la capacidad del sistema inmunitario de conservar el recuerdo de un primer contacto con el antgeno.

A qu llamamos eficacia de una vacuna?

A los resultados o beneficios de salud proporcionados a los individuos cuando esta vacuna est aplicada en condiciones ideales.

A qu llamamos efectividad de una vacuna?

A los resultados o beneficios de salud proporcionados por un programa de vacunaciones.

De qu depende la efectividad de la vacunacin?

De la aceptacin y accesibilidad de la poblacin a la vacuna.

Del tanto por ciento de personas vacunadas.

De la pauta correcta de administracin (dosis, va, lugar, tcnica).

De la conservacin. Del seguimiento del calendario vacunal. De la correccin en los registros.

Cmo clasificamos las vacunas?

Vivas atenuadas.- Bacterianas- Vricas

Muertas o inactivadas.- Bacterianas- Vricas

Qu vacunas son vivas atenuadas?

Bacteriana:-BCG (Tuberculosis)

Vricas:- VPO (Polio)- TV (Rubola, Paperas, Sarampin)

Qu vacunas son inactivadas?

Bacterianas:- DTP (antidifteria, antitetanica,

antitosferina o pertusis)

Vricas :- HB (hepatitis B)

Que es la cadena de fro?

Llamamos cadena de fro al sistema de conservacin, transporte, manejo y distribucin de las vacunas que permite conservar su eficacia desde la salida del laboratorio fabricante hasta el momento de la vacunacin.

Elementos de la cadena de fro

1.-Elementos humanos:- Personal implicado

Elementos de la cadena de fro

2.-Elementos materiales;- Cadena fija:

Cmaras frigorficasFrigorficos

- Cadena mvil: Vehculos frigorficosNeveras porttilesContenedores isotrmicosAcumuladores de fro

- Controladores de temperatura:Termmetros de mxima y mnimaIndicadores qumicos

Importancia del personal

Todo el personal que interviene en la vacunacin debe saber cmo y por quse han de conservar las vacunas.

Debe haber una persona responsable del mantenimiento de la cadena de fro con los conocimientos adecuados.

Qu debe hacer la persona responsable?

Comprobar diariamente, al comienzo y al final de cada jornada, que la temperatura que marca el termmetro est entre 2 y 8C.

Registrar estas temperaturas en la grfica diaria.

Comprobar el espesor de la capa de hielo del congelador (no debe ser mayor de 05 cm de espesor.

Comprobar las existencias. Comprobar que el almacenamiento de

las vacunas es el adecuado. Controlar las fechas de caducidad. Cumplimentar los registros de entradas

y salidas de vacunas. Comprobar el estado de las vacunas en

el momento de la recepcin. Notificar las incidencias de rotura de la

cadena de fro. Formacin de los tcnicos de reciente

incorporacin.

Dnde colocamos los frigorficos?

En el lugar ms resguardado de toda fuente de calor, alejado de la luz solar directa y a unos 15cm de distancia de la pared para permitir que el aire circule.

Cmo organizamos el frigorfico?

En el compartimento del congelador colocar acumuladores de fro.

En los estantes inferiores colocar botellas llenas de suero fisiolgico.

Termmetro. En la parte exterior de la puerta:

-Colocar un cartel con la advertencia de no desenchufar.- Cmo y a quin avisar en caso de

avera o incidencias.

Cmo colocaremos las vacunas en el frigorfico?

El total de vacunas almacenadas debe ocupar cmo mximo la mitad del espacio disponible.

No almacenar ningn otro material. No guardar las vacunas en la puerta del

frigorfico. Guardar en los estantes centrales, dejando

espacio alrededor de las cajas y evitando que toquen las paredes del frigorfico.

Colocar delante las vacunas con fecha de caducidad ms prxima.

Cmo usamos las neveras porttiles?

Se debe procurar un tiempo mnimo de transporte y abrirlas solamente cuando sea imprescindible.

Y los acumuladores de fro?

Hay que tener dos juegos de acumuladores, ya que mientras uno se usa el otro se estcongelando.

Dejarlos a T ambiente antes de meterlos en los contenedores hasta que aparezcan gotitas de condensacin para evitar el congelamiento de las vacunas.

Se colocan en la paredes de la nevera evitando el contacto directo con las vacunas mediante aislamiento con papel o cartn.

Se deben mantener en el congelador un mnimo de dos das antes de usar.

Qu son los indicadores qumicos?

Tambin llamados testigos de fro. Son distintivos que fijados sobre el

frasco nos sealan mediante un cambio de color si la vacuna ha sido sometida a temperaturas que puedan haber anulado su efecto.

Deben ser vigilados antes de cada uso de vacuna.

Puede afectar la luz a las vacunas?

Algunas vacunas pierden su actividad si se exponen a la luz.

Las ms sensibles son la BCG y la del sarampin. Tambin se afectan la TV y polio oral.

Estas vacunas deben estar protegidas de la luz, conservndose en la oscuridad.

Y la congelacin?

Se afectan por la congelacin:DTP, DT, Td, Hepatitis B

No se afectan por la congelacin:BCG, VPO, S, TV

Qu debemos hacer con los frascos multidosis?

Deben ser agotados durante la sesin de vacunacin. Se procurar ajustar las citas vacunales de modo que todo el envase pueda ser agotado en un da.

Se manejaran con la mxima asepsia y nunca por un tiempo superior a 24h.

Las dosis no aplicadas de estos viales deben ser eliminadas.

Una vez abierto el envase debe protegerse de la luz y retornarse al frigorfico entre las sucesivas dosis.

Y con las vacunas reconstituidas?

Las vacunas liofilizadas reconstituidas no aplicadas en las 8h siguientes a su preparacin, debern ser desechadas.

Qu normas generales debemos seguir para la administracin de

vacunas? Lavarse la manos antes y despus de

vacunar. No desaprovechar ninguna oportunidad de

vacunar. Preparar y revisar todo el material. Revisar la cartilla de salud del nio. No reencapuchar nunca las agujas. Desechar las agujas utilizadas en los

contenedores especiales. Recoger los viales y material usado para la

vacunacin dentro de los contenedores.

Vas de administracin

Va oral; VPO Va intradrmica; BCG Va subcutnea; S,TV Va intramuscular; DTP, DT, Td, HB, TVNOTA; LA TV PUEDE SER SUBCUTNEA O INTRAMUSCULAR

DEPENDIENDO DEL FABRICANTE (CONSULTAR ANTES DE ADMINISTRAR)

VA ORAL

Se extraer la vacuna del frigorfico en el momento de administrarla

Se administrar directamente en la boca mediante el cuentagotas.

Registrar!

VA ORAL

Va intradrmica

Estirar la piel entre el dedo ndice y pulgar.

Introducir la aguja con el bisel hacia arriba en un ngulo de 15.

Relajar la piel e inyectar lentamente hasta obtener una ppula.

Esperar unos segundos antes de retirar la aguja.

Registrar!

Va subcutnea Lugar de inyeccin: deltoides. Tomar un pellizco de la piel entre los

dedos ndice y pulgar. Introducir la aguja con un ngulo de

45. Soltar la piel. Aspirar e inyectar

lentamente. Retirar la aguja y hacer un ligero

masaje con movimientos circulares. Registrar!

Via subcutnea (acto)

Va intramuscular Coger firmemente entre los dedos ndice y

pulgar, la masa muscular sobre la que se va a pinchar.

Clavar la aguja con un ngulo de 90. Relajar la piel, aspirar y si no sale sangre

inyectar lentamente. Retirar la aguja, comprimir con un algodn y no

masajear. Registrar!.

Va IM en vasto externo

Donde ponemos una vacuna intramuscular a los

lactantes? En recin nacidos, lactantes y nios

menores de 18 meses se pone en el vasto externo.

El punto lo localizamos trazando una lnea horizontal que divida en dos la parte externa del muslo. El punto de inyeccin est en el tercio medio, justo encima de esta lnea.

Y en nios ms mayores?

En nios mayores de 18 meses ( en los que el msculo est desarrollado) y adultos el sitio de eleccin es el deltoides.

Se traza un tringulo con base en el borde inferior del acromion y vrtice en el punto de insercin del deltoides. El espacio delimitado es donde se puede inyectar.

Va IM en deltoides

Deltoides (acto)

Posicin de las agujas en la vacunacin

Caractersticas de la aguja y ngulo de inyeccin

Cules son las contraindicaciones de las

vacunas? Absoluta:

Reaccin alrgica grave a algn componente de la vacuna o a dosis previas.

Transitoria:-enfermedad aguda grave con o sin fiebre,

con deterioro del estado general.-alteraciones inmunitarias.- embarazo.

Cules son falsas contraindicaciones?

1. Reacciones leves a dosis previas como; dolor, enrojecimiento o inflamacin en el lugar de la infeccin, o fiebre menor de 40C.

2. Enfermedad benigna como catarro o diarrea en un nio sano.

3. Nio en contacto con embarazadas.4. Alergias inespecficas en el nio o historia

familiares de alergias.5. Historias familiares de reacciones desfavorables.6. Administracin de VPO en nios con candidiasis

oral.

Reacciones indeseadas de la vacunacin

Son aquellas manifestaciones que pueden aparecen despus de la vacunacin

Pueden ser locales o generales

Reacciones locales

Dolor. Enrojecimiento . Induracin y edema; se puede extender

hasta la articulacin ms prxima. Ndulos cutneos: puede persistir

semanas y desaparece sin secuelas. Se da ms en las vacunas que contienen aluminio (DTP, DT, Td ).

Adenopatas regionales (BCG).

Las reacciones locales suelen aparecer a las 48h posteriores a la inyeccin y normalmente desaparecen espontneamente en 1 2 das.

Aunque aparezcan reacciones locales intensas no hay que interrumpir el calendario vacunal.

Reacciones sistmicas

Fiebre. Rash cutneo (S,TV). Dolores articulares que aparecen a los

7-21 das de la vacunacin y ceden espontneamente en 2-3 semanas.

Afectacin del estado general ( cansancio, falta de apetito. . .).

Lipotmias (desmayos).

Reaccin anafilctica Son reacciones inmunolgicas inmediatas

del organismo. Son muy infrecuentesmuy infrecuentes y su intensidad

puede ir desde reacciones leves a muy graves.

Se debe saber distinguir entre una reaccin anafilctica (eritema, edema, signos respiratorios..)y una lipotimia (palidez brusca, prdida de conciencia y cada al suelo que se recupera en 1-2min).

Tratamiento de la anafilaxia

El tratamiento de eleccin en los casos de anafilaxia, incluso en los leves, es la adrenalina al 1:1000, a dosis de 0.01ml por Kg. de peso, por va subcutnea. Se puede repetir la dosis cada 15-20 min segn sea necesario.

La rapidez en iniciar el tratamiento es esencial.

Se pueden poner varias vacunas el mismo da?

Si. Se recomienda poner cada vacuna en un miembro distinto y no mezclar nunca dos vacunas en la misma jeringa.

Entre dosis y dosis de una misma vacuna dejaremos un intervalo mnimo de 4 semanas

Registros

Es muy importante un correcto registro

Una vacuna que no est registrada es como si no se hubiera puesto

Registros

Registros

Registros

Registros

Registros

BCGVacuna de la tuberculosis

Va : intradrmica. Se debe formar una ppula para ser vlida

Lugar de inyecciLugar de inyeccinn; Cara externa del tercio superior del brazo

Edad administracin: 0-1 mes Efectos adversosEfectos adversos; lcera cutnea, adenopata

regional, absceso subcutneo, osteitis Precauciones; nios mayores de 6m deben hacerse

mantoux antes de vacunar. Contraindicaciones; Neonatos con desnutricin

grave o peso inferior a 2000 gr. Enfermedad sistmica, TBC clnica

HBVacuna de la Hepatitis B

Edad administracin: 1 0-1 mes 2 2m 3 6m Va: IM Lugar de inyeccin: vasto externo en nios

pequeos. Deltoides en nios que caminan. Dosis; 05 ml en < de 14 aos. 1 ml. en >de 14

aos. Efectos adversos:Dolor, eritema e induracin leve

post-vacunacin. Contraindicaciones:Reaccin alrgica grave post-

vacunacin.

VPOVacuna oral trivalente de la Poliomielitis

Edad administracin: 1 0 -1 mes 2 2 meses 3 4 meses 4 6 meses 5 18 meses 6 6 aos 7 14 aos

Va; oral. Si no hay cuentagotas se calcular la dosis y se dar con jeringa

Precauciones; Si hay vmito inmediato o gastroenteritis en 24 h se debe repetir dosis

Contraindicaciones; Diarreas, inmunodeficiencia, nios que conviven con inmunodeprimidos

DTPVacuna de la Difteria, TVacuna de la Difteria, Ttanos, Tos ferina tanos, Tos ferina

((CoquelucheCoqueluche))

Edad administraciEdad administracin:n: 1 2 m 2 4m 3 6m 4 18m En vac. acelerada o interrumpida el intervalo

entre la 3 y 4 dosis debe ser como mnimo de 6 meses. Intentar que el nio a los 2 aos tenga las 4 dosis.

VVa; a; IM Lugar de inyecciLugar de inyeccin; n; Vasto externo en nios

pequeos. Deltoides en nios que caminan

DPT Efectos adversos: Durante 48 h. Post-

vacunacin, fiebre, molestias locales, tumefaccin zona de inyeccin. A veces aparicin de ndulo que desaparece con el tiempo.

Precauciones; Fiebre mayor de 40.5mayor de 40.5C . C . Convulsiones menos de tres dConvulsiones menos de tres das postas post--vacunacivacunacin. Llanto persistente de duracin. Llanto persistente de duracin > n > de tres horas a las 48h postde tres horas a las 48h post--vacunacivacunacin.n.

Contraindicaciones; Reaccin alrgica grave. Trastornos neurolgicos progresivos

Sarampin Edad administracin: 9 meses

Si no hay TV a los 18 m y 6 aos Va: Subcutnea Lugar de inyeccin: En deltoides Efectos adversos: Fiebre, erupcin a los 5-12

das post-vacunacin de 1-2 das de duracin Contraindicaciones: Embarazo,

inmunodeficiencia grave, reaccin alrgica grave

TVVacuna triple vVacuna triple vrica de Sarampirica de Sarampin, n, RubeolaRubeola y y

Paperas (SRP)Paperas (SRP)

Edad administraciEdad administracin: n: 1 12-18 m 2 6 a Va: IM Lugar de inyeccin: Vasto externo en nios

pequeos. Deltoides en nios que caminan Efectos adversos: Entre la 1 y 2 semana post-

vacunacin fiebre, exantema...sntomas parecidos a la enfermedad leve

Contraindicaciones: Embarazo, inmunodepresin, enfermedad febril severa

DTVacuna de la Difteria y Ttanos

Edad administraciEdad administracinn: : 6 a6 aosos Va: IMIM Lugar de inyecciLugar de inyeccin:n: DeltoidesDeltoides Efectos adversos: Ligera reaccin

local, enrojecimiento, inflamacin y dolor en la zona de inyeccin.

Contraindicaciones:Contraindicaciones: Reaccin alrgica grave a algn componente.

TdVacuna del Ttanos y de la Difteria (tipo

adulto)

Edad administracin::14 aos Va: IMIM Lugar de inyeccin:: DeltoidesDeltoides Efectos adversos: Ligera reaccin local,

enrojecimiento, inflamacin y dolor en la zona de inyeccin.

Contraindicaciones: Reaccin alrgica grave a algn componente.

Preguntas ms frecuentes Debe retrasarse una vacuna si un nio

tiene una enfermedad febril aguda?

En general la vacuna debe retrasarse si la enfermedad es grave y afecta al estado general del nio. Infecciones menores, como un catarro, no son motivo para retrasar las vacunas

Hay que repetir una primoinmunizacin cuando sta no se ha completado?

No es necesario. Independientemente del tiempo que haya transcurrido desde la ltima dosis de la vacuna administrada, se continuar la inmunizacin segn el calendario, partiendo del momento en el que se suspendi la vacunacin

Se pueden poner todas las vacunas en el mismo miembro?

Es preferible siempre que sea posible administrar una sola vacuna por miembro.

Y si tiene signos locales de inflamacin en la zona de inyeccin?

No se debe vacunar en zonas donde se observan signos deinflamacin

Con que peso podemos vacunar a un nio prematuro?

Se pueden vacunar cuando alcanzan los 2000gr. de peso.

TUBERCULOSIS Es una enfermedad producida por el

Mycobacterium tuberculosis descubierto por KOCH que se transmite a travs de las gotitas que expulsan los enfermos al toser.

La transmisibilidad persiste mientras haya bacilos en el esputo del enfermo.

Los sntomas en los nios aparecen de 1 a 6m despus de la infeccin inicial con febrcula, decaimiento ,anorexia , tos, roncus etc. Es especialmente grave en los lactantes.

La malnutricin favorece el desarrollo de la enfermedad.

Hepatitis B

Est producida por el virus de VHB que estpresente en la sangre, fluidos orgnicos, saliva y lgrimas de las personas portadoras tanto enfermas como asintomticas.

Se puede transmitir por: Transmisin madre-hijo en el momento del

nacimiento. Transmisin por contacto de objetos cortantes

contaminados (circuncisin, tatuajes) Transmisin por va sexual. Transmisin a travs de exposicin parenteral a

sangre, hemoderivados y otros fluidos biolgicos.

Hepatitis BLa infeccin aguda se caracteriza

por anorexia, nauseas, vmitos, astenia, artromialgias y cefaleas, orina oscura, heces claras, e ictericia.

Un porcentaje importante de casos no presenta sntomas.La complicacin ms temida es la hepatitis fulminante.

La hepatitis puede convertirse en una enfermedad crnica y degenerar en cirrosis o hepatocarcinoma lo cual es ms frecuente en la infancia.

Polio Es una infeccin producida por un enterovirus del

que se han identificado tres tipos. La forma de transmisin ms habitual es la fecal-oral.

El mayor riesgo de contagio se produce poco antes y poco despus del inicio de los sntomas de la enfermedad. El virus se elimina por el intestino durante varias semanas e incluso meses. El riesgo de infeccin es mximo entre los contactos familiares.

La enfermedad puede contraerse a cualquier edad, pero los nios son ms susceptibles sobre todo en los ambientes con condiciones higinicas inadecuadas.

Difteria Est producida por un bacilo (Corynebacterium

diphtheriae). Se transmite por contacto ntimo con enfermos o

portadores a travs de secreciones, especialmente respiratorias.

Su forma de presentacin mas frecuente es la difteria faringo-amigdalar que se inicia con fiebre poco elevada, taquicardia, disfagia, voz gangosa y adenopatas. Se forman unas membranas tpicas en amgdalas y faringe que sangran fcilmente si se intenta desprenderlas.

Complicaciones de la difteria son la parlisis de las cuerdas vocales, parlisis ascendente, miocarditis y trombocitopenia

Ttanos Est producida por un bacilo (clostridium

tetani)que se encuentra habitualmente en el suelo y en el intestino del hombre y de los animales y que se introduce en el cuerpo a travs de heridas (incluso mnimas). En los RN la puerta de entrada es el cordn umbilical.

Se caracteriza por producir rigidez y contracciones musculares, adoptando el enfermo posturas o gestos caractersticos ( risa sardnica, opisttonos...). Su evolucin natural es el exitus en el 95% de los casos.

Tosferina

Est producida por un bacilo (Bordetella pertussis). Se transmite a travs de las secreciones

respiratorias de pacientes infectados. La primera fase de la enfermedad o fase catarral, de

1 a 2 sem. de duracin, transcurre como una infeccin moderada de las vas respiratorias.La segunda fase, que dura de 1 a 2 meses, se caracteriza por la tpica tos con estridor inspiratorio(gallo) de predominio nocturno, sin fiebre. En la tercera fase los sntomas remiten paulatinamente.

Tosferina

Son complicaciones graves las neumonas, convulsiones y encefalopatas.

Nunca se ha podido establecer una relacin causal entre vacunacin con tosferina y encefalopata o dao cerebral permanente, ni con la muerte sbita del lactante.

Las complicaciones que se han atribuido a la vacuna son mucho mas frecuentes como consecuencia de la enfermedad natural.

Sarampin Es una enfermedad muy contagiosa producida por un virus. Se transmite por contacto directo con secreciones respiratoria y se

inicia 10 das despues del contacto con persona infectada: Signos de resfriado El paciente puede empeorar con fiebre, diarrea, conjuntivitis exudativa,

tos, bronquitis y otitis media. Puede aparecer una encefalitis que puede ser grave y dejar secuelas

neurolgicas. A los 2-3das aparecen unas manchitas blancas, pequeas, cmo

granos de sal en la mucosa oral. El rash cutneo aparece 1-2 das ms tarde y dura alrededor de 5 das:

Empieza detrs de las orejas y cuello,depus cara y cuerpo, por ltimo brazos y piernas

En los nios desnutridos, con TBC o SIDA o con deficiencia de Vit A es mas grave y puede producir ceguera, deterioro intelectual y de conducta y convulsiones.

Rubola Producida por un virus (rubivirus). Menos grave que el sarampin La transmisin mas frecuente es a travs de las

secreciones respiratoria o contacto directo con los enfermos.

Es una enfermedad generalmente leve caracterizada por un exantema eritematoso discreto que se inicia en la cara y se extiende al tronco, brazos y piernas, adenopatas, febrcula y en ocasiones artralgias. Dura slo 2-3 das

La infeccin durante el primer o segundo trimestre del embarazo puede ocasionar graves y permanentes deformidades en el nio.

Parotiditis La infeccin se produce por diseminacin de gotitas

en las vas respiratorias y por contacto directo con la saliva de una persona infectada.

Se caracteriza por la hinchazn de las glndulas salivares.

Se inicia con fiebre, dolor a la apertura de la boca o al comer, tumefaccin entre las orejas y el ngulo mandibular, primero un lado despus el otro. Puede durar 10 das.

Se puede complicar con meningitis,encefalitis, artritis, afectacin renal, hipoacusia...

Es mucho mas grave en el adulto y durante el primer periodo de embarazo puede provocar aborto espontneo.No hay pruebas de que ocasione malformaciones congnitas

Actuacin en casos de herida o intervencin quirrgica

Paciente vacunado correctamente durante los ltimos 5aos, no precisa tratamiento.

Con herida pequea y limpia y vacunacin correcta en los 10 aos previos, no precisa tratamiento.

Herida contaminada y vacunacin correcta en los ltimos 10 aos, administrar una dosis de refuerzo de vacuna.

Herida limpia en paciente que ha recibido ltima dosis hace ms de 10 aos, administrar dosis vacunal y seguir pauta de vacunacin.

Si la herida est contaminada se aconseja administrar IGT al mismo tiempo que la vacuna.

Se consideran heridas contaminadas:

Las heridas punzantes. Las heridas contaminadas con tierra, polvo,

saliva o heces. Las heridas con prdida de tejido o por

explosiones. Las heridas con evidencia de infeccin. Las quemaduras extensas. La ciruga con riesgo de contaminacin fecal.

Bibliografa

Programa Nio Sano. R.A.S.D. Pg.48-54(espaol) Pg. 54-62(rabe)

Gua Teraputica para la Atencin Primaria. R.A.S.D

Pg. 118,119,123-128