* Elaboró: M.C.E. María de Jesús Jiménez González

FECHA: ____________

Nombre Sexo Edad Fecha de ingreso Servicio Cama Diagnóstico médico Lugar de procedencia Escolaridad Religión Domicilio Nombre de la madre Grupo y Rh Seguridad social

DOMINIO 1: PROMOCIÓN PARA LA SALUD ■ Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Motivo de ingreso

Inicio de la enfermedad Alergias (alimentos, medicamento, sustancia, otras) Transfusiones anteriores: SI__ NO__ Cirugías anteriores: SI__ NO__ Especifique: Inmunizaciones: BCG___ Sabin____ Pentavalente____ Triple viral___ DPT___ Hep. B____ Td _____ Otras: Desparasitación: Enfermedades: Sarampión___ Rubeola___ Parotiditis____ Varicela___ Otras: Duración de la gestación: Complicaciones (embarazo, nacimiento)

Hábitos higiénicos (frecuencia) Baño Cambio de ropa Lavado de manos Aseo bucal

DOMINIO 2: NUTRICIÓN ■ Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolism o e hidratación.

Lactancia materna: _____________ Ablactación: Destete: Uso de fórmulas, suplementos nutricionales, otros: Número de comidas al día Apetito (aumentado/disminuido) Variación del peso (reciente) Presencia de: náusea_____ vómito reflujo dolor gastrointestinal diarrea distensión Otros:

Universidad de Guanajuato Campus Celaya - Salvatierra

División de Ciencias de la Salud e Ingenierías

1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

2. VALORACIÓN POR DOMINIOS

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DOMINIO 3: ELIMINACIÓN ■ Clase 1: Sistema urinario.

Características de la orina: Color Olor Cantidad en 24 hrs. Presencia de: disuria_____ Incontinencia Hematuria_____ Infección de vías urinarias ______

■ Clase 2: Sistema gastrointestinal.

Características de las evacuaciones: Color Olor Consistencia Cantidad en 24 hrs. Presencia de: distensión abdominal ______ Incontinencia ______ Dolor al evacuar ______________

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO ■ Clase 1: Reposo y sueño.

Horas que duerme en la noche Tiempo que tarda en conciliar el sueño Duración de las siestas durante el día Número de veces que despierta por la noche Presencia de: pesadillas_____ Sonambulismo_____Factores que interrumpen el sueño

■ Clase 2: Actividad / ejercicio.

Edad de inicio para: Rodarse sobre sí mismo Sentarse ________ Caminar Subir escaleras__________ Sujetar objetos Usar la cuchara ¿Realiza algún deporte/ejercicio? Número de horas a la semana ¿Realiza actividades recreativas? ¿Cuáles? Requiere de ayuda para: comer _________ bañarse _________ vestirse _________ ir al baño

■ Clase 3: Equilibrio de la energía.

Presencia de: fatiga________ cansancio________ hiperactividad________ hipoactividad______

■ Clase 4: Respuestas cardiovasculares / respiratoria s.

Valoración de Apgar _____________________ Valoración de Silverman Sensación de: palpitaciones _______ taquicardia _________ dificultad para respirar Enfermedades respiratorias: asma________ Infecciones recurrentes_______

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN ■ Clase 1: Atención.

Alteración de las capacidades perceptuales Presencia de: hemiplejia, enfermedad neurológica, traumatismos, etc. Responde a estímulos (verbales, táctiles) Sigue instrucciones Percepción correcta de mensajes verbales

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■ Clase 2: Orientación.

Interpretación del entorno (espacio, tiempo) Orientación (reconoce a las demás personas) Cambios de conductas Irritabilidad

■ Clase 3: Sensación / percepción.

Problemas oculares o visuales Problemas óticos o auditivos Problemas nasales u olfatorios Problemas bucales o gustativos Problemas tegumentarios o sensitivos Requiere de dispositivos de ayuda (aparatos auditivos, lentes externos y/o internos, etc.)

■ Clase 4: Cognición.

Memoria inmediata (unos minutos) Memoria reciente (días) Memoria largo plazo (meses/años) Capacidad de atención Capacidad de cálculo Coordinación de las ideas Ordenación de las ideas

■ Clase 5: Comunicación.

Edad de inicio para: Balbucear _______ Decir palabras ________ Estructuras frases Utiliza un lenguaje acorde con su edad Presencia de: tartamudeo __________ Dislalias_______ Disartria ___________ Otras: Incapacidad para hablar Renuencia para hablar Emite mensajes (claros, concisos)

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN ■ Clases: Autoconcepto, autoestima, imagen corporal.

Autodescripción Factores que afectan su autoestima Estado de ánimo Conductas de evitación o falta de control ¿Se encuentra a gusto con su aspecto físico? Recurre a comportamientos para llamar la atención

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DOMINIO 7: ROL / RELACIONES ■ Clases: Relaciones familiares, desempeño del rol.

Personas que conforman su familia Lugar que ocupa entre sus hermanos (núm.)____________ Ocupación de la madre ________________________ Ocupación del padre Persona encargada de su cuidado Descripción del ambiente familiar Roles que desempeña Participa en las tareas domésticas Patrón de toma de decisiones Patrón de comunicación Patrón disciplinar Se relaciona con personas de su edad Irritabilidad o agresividad para con los demás

DOMINIO 8: SEXUALIDAD ■ Clases: Identidad sexual y función sexual.

Menarca Días por ciclo FUM Telarquia Pubarquia Dismenorrea Vida sexual activa IVSA

Desarrollo de genitales externos Vida sexual activa IVSA Pubarquia Cambios en el timbre de voz

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS ■ Clase 1: Respuesta postraumática.

Identifica la presencia de alguna(s) respuestas psicosociales por trauma físico y/o psicológico: Falta de atención _____ Agresión _________Alteración del estado de humor ___________ Hipervigilancia ___________ Vergüenza __________ Desesperanza ________ Culpa ____________ Temor________ Negatividad ________ Aislamiento _______ Miedo a la oscuridad ________

Identifica la presencia de alguna(s) respuestas físicas por trauma físico y/o psicológico: Deterioro funcional______ Dermatitis ______ Trastorno del sueño_____ Cansancio______ Caída del cabello ______ Come sus uñas _______ Problemas gastrointestinales _____

■ Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

Identifica la presencia de alguna(s) respuestas de afrontamiento Afrontamiento inefectivo ______ Afrontamiento defensivo ______ Inadaptación_____ Duelo_____ Negación ______ Ansiedad______

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■ Clase 3: Estrés neurocomportamental.

Observar la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas: • Irritabilidad • Taquicardia • Temblores • Arritmias • Movimientos exagerados • Escalofríos • Contracciones • Palidez de tegumentos • Movimientos descoordinados • Cianosis • Alteraciones respiratorias • Color moteado • Eritema DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES ■ Clases: Valores, creencias y congruencia de las acc iones con los valores/creencias

¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad? ¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento?

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN ■ Clases: Infección, lesión física.

Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de infección: Inmunosupresión Variación en la temperatura Desnutrición Enfermedades crónico degenerativas Heridas Procesos virales y/o bacterianos Procedimientos invasivos

Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de caída: Debilidad en los miembros inferiores Alteración del estado de conciencia Distorsiones auditivas/visuales Confusión Diarrea Inquietud Ingestión de ansiolíticos, antidepresivos o sedantes Extremos de la edad Uso de dispositivos de ayuda Cambios de la glucosa Administración de insulina Cambios de la presión arterial Administración de antihipertensivos Vértigo Consumo excesivo de alcohol

Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de úlceras por presión: Desnutrición Movilidad limitada Actividad inadecuada Incontinencia Alteración del estado de conciencia Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de asfixia: Alteración del estado de conciencia Limpieza ineficaz de vías aéreas Presencia de cuerpo extraño Presencia de sonda Traumatismo orofaríngeo Debilidad / cansancio

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DOMINIO 12: CONFORT ■ Clase 1: Confort físico.

Dolor: Tipo (cólico, punzante, opresivo, etc.) Localización (zona) Intensidad (leve, moderada, intensa) Irradiación a algún sitio (pierna, brazo, etc.) Observa la presencia de: Palidez Llanto Taquicardia Dilatación pupilar Diaforesis Agitación Gesticulaciones de dolor Posición antiálgica Factores que lo aumentan (postura, inmovilidad, frío, estrés, etc.) Factores que lo disminuyen (postura, inmovilidad, frío, calor, estrés, etc.)

■ Clase 2: Confort ambiental.

Ventilación (suficiente o insuficiente) Iluminación (adecuada o inadecuada) Espacio (suficiente o insuficiente) Privacidad (adecuada o inadecuada) Recreación (suficiente o insuficiente)

■ Clase 3: Confort social.

Recibe visitas (familia, amigos, grupos) Recibe muestras de cariño Muestra su cariño a los demás

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO ■ Clase 1: Crecimiento.

Peso Talla IMC Trastornos genéticos/ congénitos Anorexia Obesidad Limitación en las actividades motoras gruesas Limitación en las actividades motoras finas