Guia ICAM

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M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M

IntroducciónObjetivos

Proceso de Investigación

Herramientas para el

Investigador

Diagrama de Flujo de la

InvestigaciónEvaluación de Riesgo

Recolectar Información

-Personas

-Entorno

-Equipo

-Procedimientos-Organización

-Fuentes de información adicionales

-Consejos útiles

-Organización de la información

Análisis MINICAM

-Identificación de las defensas inexistentes o con fallas

-Identificación de las acciones

-Individuales o de equipo

-Identificación de las condiciones de

la Tarea y del Entorno

-Identificación de los factores organizacionales -Herramientas y Equipo

-Entrenamiento

-Organización

Contenido

34

5

6

7

7

9

10

12

12

1314

14

15

15

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19

23

2628

29

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-Comunicación

-Metas Incompatibles

-Procedimientos -Administración del Mantenimiento

-Diseño

-Administración de riesgo

-Manejo del cambio

-Administración de Contratistas

-Validación de los OFTs-Conclusiones

Identificación de las

Recomendaciones para

Acciones Correctivas

-Jerarquía de controles

-Impacto y evaluación de los beneficios potenciales-Ejemplo de Evaluación

Conclusiones de la Investigación

Reporte los Hallazgos

Reporte Rápido de Incidente

Significativo

31

32

3334

35

36

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40

4242

44

45

4649

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Introducción

Esta guía ha sido preparada para servir como base al personalinvolucrado para realizar investigaciones de incidentes. ICAM es

una metodología de análisis sistemático para una investigaciónadecuada. Permite identificar los factores locales y las fallas dentrode la organización en general y sistemas productivos (por ejemplocomunicación, capacitación, procedimientos de operación,objetivos incompatibles, cultura organizacional, equipo, etc.) quecontribuyeron al incidente. Mediante el análisis de esta

información, ICAM permite la identificación de lo que en realidadsalió mal y hacer recomendaciones sobre lo que se necesita hacer para prevenir la recurrencia. Está dirigido a la construcción dedefensas con “tolerancia de error” contra futuros incidentes.

La guía describe el proceso de investigación e incluye lasherramientas para buscar más allá de los errores y violaciones delos individuos, examinando los factores contribuyentes que llevarona que ocurrieran estos errores o faltas, a fin de identificar lasdeficiencias sistemáticas de la organización que afectan los nivelesde seguridad y, donde sea apropiado, generar acciones preventivas para evitar la recurrencia de dichos eventos. Cuando un incidente

se clasifica como Grave (refiérase a la Tabla de Rangos de

Severidad en las Consecuencias de BHP Billiton HSEC) o más

que grave, deberá realizarse una investigación completa ICAM.

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Objetivos

Los objetivos de la investigación de incidentes al utilizar este procedimiento son:

• Establecer los hechos.• Identificar las causas raíces y las fallas latentes.• Revisar si los controles y procedimientos existentes son• adecuados.• Informar sobre los hallazgos.

• Recomendar acciones correctivas que mejoren la eficiencia,• reduzcan los riesgos y prevengan la recurrencia.• Detectar las tendencias en desarrollo que pueden analizarse• para identificar problemas específicos o recurrentes.• Identificar cualquier enseñanza clave para su difusión.

• No es el propósito de esta actividad buscar culpables, ni• asignar responsabilidades.

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Proceso de Investigación

El proceso de investigación del incidente comprende los siguientes pasos:

• Proporcionar primeros auxilios y asistencia médica a las• personas lesionadas y hacer que el lugar sea seguro.• Conducir una evaluación de riesgos para determinar el nivel de• notificación, investigación e informe.• Reportar la ocurrencia del incidente de acuerdo con

• procedimientos de la operación.• Investigar el incidente.• Identificar los factores contribuyentes.• Informar sobre los hallazgos.• Desarrollar planes de acción correctiva a corto y largo plazo.

• Comunicar las enseñanzas claves a las principales personas• involucradas.• Implementar el plan.• Obtener la autorización de la gerencia de línea.• Evaluar la efectividad de las acciones correctivas.• Hacer cambios para una mejora continua.

La investigación de un incidente o cuasi – pérdida (en algunas partes la cuasi pérdida es un tipo particular de incidente) debeiniciarse tan pronto como sea posible después del evento.De esta forma, el investigador podrá observar mejor lascondiciones como estaban en el momento del incidente, previniendo la manipulación de las evidencias e identificandoa los testigos. Las herramientas que los miembros del equipo deinvestigación requieren (lápiz, papel, cámara, rollo fotográfico,cinta de medir, etc.) deberán ser proporcionadas de inmediato para no perder tiempo.

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Herramientas para el Investigador

Se recomienda que los investigadores cuenten con un juegocompleto de herramientas para investigación (Set de herramientas

para la investigación) almacenado en sus oficinas. Estas sonalgunas herramientas básicas que le serán útiles al investigador.• Guía de Investigación Minicam.• Portapapeles, papel rayado, papel milimétrico y lápices.• Cámara y rollo. Cámara digital.• Formato de reporte de incidentes.

• Casco, botas o zapatos de seguridad, protección para los oídos,• anteojos de seguridad y chaleco reflectante.• Bloqueador solar, gafas para el sol y gorra (donde no sea• obligatorio el uso de casco).• Guantes industriales o de uso médico.

• Repelente contra insectos, botiquín y agua.• Cinta delimitadora de alta visibilidad.• Grabadora, baterías de repuesto y cintas de grabar.• Huincha para medir.• Etiquetas y/o tarjetas para identificación.• Contenedores para especímenes o bolsas de cierre hermético.• Brújula.

• Etiquetas de “Fuera de Uso” o “Peligro”.• Candado.• Lupa.• Crayones – Plumones.• Pintura fluorescente en aerosol.• Linterna y baterías.• Toallas de papel.

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Diagrama de Flujo de la Investigación

Recolectar

información para

conocer qué

ocurrió y cuándo

sucedió el

incidente y quiénse vio

involucrado

Informar sobre

los hallazgos

y comunicar

las enseñanzas

clave a las

partesinteresadas.

Analizar los

hallazgos

usando ICAM

para saber

cómo y porquésucedió.

Obtener

conclusiones a

partir de los

hallazgos y

desarrollar un

plan de accióncorrectivo.

Evaluación de Riesgo

Conduzca una evaluación de riesgos para determinar el nivel denotificación, de investigación y de información.Determine el alcance y tipo de investigación en base a:• La severidad real de las consecuencias.• El riesgo futuro potencial.

• La oportunidad de aprender del incidente o cuasi – pérdida.Matriz recomendada:

Nivel de riesgo

Insignificante

Bajo

Moderado

Alto

Extremo

Requerimiento

Opcional

Recomendado

Recomendado

Obligatorio

Investigación

Informe sobre el incidente

Minicam

Minicam

Minicam/ICAM

ICAM

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GravedaddelasC

onsecuencias

Probabilidad

ACasiseguro

BMuyProbable

CPosib

le

DImposi

ble

ERaro

1Bajo

Alto

Moderado

Bajo

Bajo

Bajo

2Menor

Alto

Alto

Moderado

Bajo

Bajo

3Moderado

Extremo

Alto

Alto

Moderado

Moderado

4Mayor

Extremo

Extremo

Extremo

Alto

Alto

5C

rítico

Ex

tremo

Ex

tremo

Ex

tremo

Ex

tremo

Alto

Gravedaddel

Resultado

Bajo

Meno

r

Modera

do

Mayor

Críti

co

GravedaddelasC

onsecuencias

1.Lesionesme

nores

2.Daños<$1,000

1.Tratamiento

médico

2.Lesiones

incapacitantes

3.Daños<$100K

1.Lesionesseveras

2.LTI

3.Daños<$5

00K

1.Muerte

2.Lesiones

incapacitan

tes

permanent

es

3.Daños>$1M

1.Variasmuertes

2.Daños>$

10M

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Recolectar Información

Antes de intentar reunir información, examine el sitio desde una perspectiva global, tome precauciones para preservar la evidencia e

identifique a todos los testigos. En algunas jurisdicciones, el sitio de

un incidente no debe ser manipulado sin la aprobación previa de las

autoridades competentes tales como un juez o la policía.

La evidencia física es quizás la información disponible que generamenos controversia, pero también está sujeta a cambios rápidos o

alteraciones, y por ello debe ser registrada lo antes posible. Trate de

identificar a todas las personas que pudieran poseer información

acerca del incidente. Obtenga declaraciones de ellas tan pronto

como sea posible, ya que la memoria humana es perecedera y está

abierta a las influencias externas.

Tome fotografías antes de que cualquier cosa sea movida de lugar,

tanto del área en general como de los elementos específicos. Más

tarde, el estudio detallado de éstas, podría revelar condiciones u

observaciones que pasaron por alto anteriormente. Haga dibujos de

la escena del incidente con base en las mediciones realizadas, ya

que podrían ayudar en el análisis subsiguiente y podrían hacer más

claros los reportes escritos. El equipo dañado o roto, residuos y

muestras de materiales involucrados, pueden ser retirados para un

análisis detallado por los expertos apropiados. Aún cuando tome

fotografías, deberá tomar nota de la ubicación de estos elementos

en la escena del incidente.

Durante esta etapa de la investigación deben recolectarse tantos

hechos relevantes como sea posible, que podrían ayudar a

comprender el incidente y los eventos que condujeron a él.

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La recolección de datos puede dividirse en cinco áreas principales:• Personas• Entorno• Equipo• Procedimientos• Organización

Deben identificarse las condiciones, acciones o deficiencias en cadauna de las cinco áreas principales, ya que pudieran ser factores

contribuyentes a incidentes posteriores. Para asegurar que todos loshechos sean revelados, haga preguntas generales como “¿quién?,¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿por qué? y ¿Cómo?. Cada categoría

debe investigarse y se describe más detalladamente a continuación.Recuerde que éstas son preguntas de ejemplo, no tratamos dedesarrollar una lista de verificación extensiva y completa.

Para la mayoría de estas preguntas, una pregunta de seguimientomuy importante es “Si no es así, ¿por qué no?”

Personas

Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer información acerca del incidente y obtenga declaraciones de ellastan pronto como sea posible.Entreviste a las personas en forma individual lejos de las

distracciones. De ser posible, entrevístelas en la escena delincidente, para confirmar toda la información en la escena.

Recuerde a los entrevistados que la investigación se realiza con

fines de seguridad y no para buscar culpables.

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Pida a los entrevistados:

• Que expliquen en sus propias palabras lo que ocurrió, procurando

no hacer preguntas que conduzcan a una respuesta.

• Que expliquen lo que estaba haciendo inmediatamente antes del

incidente.

• Que expliquen cualquier acción que se llevó a cabo para reducir

el riesgo en la tarea que se estaba realizando.

• Si conocían las características de seguridad o EPP (equipo de protección personal) que se requiere para esa tarea.

• Si conocían de algún incidente o cuasi – pérdida previa a la

realización de la tarea.

• Que expliquen qué podrían haber hecho en forma distinta para prevenir el resultado.

Debe evaluarse la condición física y mental de aquellos individuosdirectamente relacionados en el evento.El propósito de la investigación del incidente no es establecer unculpable, pero no estaría completa a menos que se consideren

características personales.

Es importante determinar:• Aquellos involucrados en el incidente ¿poseían la experiencia

para realizar esa tarea?• ¿Fueron capacitados adecuadamente?

• ¿Son físicamente capaces de realizar esa tarea?• ¿Cuál era su estado de salud?

• ¿Pudo ser la fatiga un factor?• ¿Estaban bajo mucha presión o con restricciones de tiempo

(trabajo o personal)?

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Entorno

Examine la escena del incidente en busca de información y paraentender mejor la naturaleza de la tarea que se estaba realizando ylas condiciones en el entorno local.

El entorno físico y especialmente los cambios repentinos en eseentorno, son factores que requieren ser identificados. La situaciónen el momento del incidente es muy importante, no cuáles fueron

las condiciones “normales”. Por ejemplo, los investigadores delincidente podrían querer saber:

• ¿Cuáles eran las condiciones climáticas?• ¿El orden y la limpieza eran un problema?• ¿Había mucho ruido?• ¿La iluminación era adecuada?

• ¿Había gases, polvos o humos tóxicos o peligrosos?

Equipo

Examine el equipo involucrado en el incidente. Presente atenciónespecial a la condición del equipo, cualquier cosa que pudo haber cambiado o que esté fuera de lo normal, por ejemplo, demasiada presión, modificaciones, reemplazos, distorsiones, fracturas, etc.Identifique cualquier falla en el diseño, componentes que no

correspondan o etiquetado o marcado confuso. Asegúrese de que elequipo era el apropiado para la tarea que se estaba realizando.

Para buscar posibles causas resultantes del equipo y materiales

empleados, los investigadores deberán preguntar:

• ¿Hubo una falla en el equipo?• ¿Qué provocó que fallara?• ¿La maquinaria estaba mal diseñada?

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• ¿Había sustancias peligrosas relacionadas?• ¿Estaban claramente identificadas?• ¿Había alguna sustancia alternativa, menos peligrosa, que pudiera

emplearse?• ¿La materia prima estaba de alguna manera por debajo de las

normas de calidad?• ¿Debió utilizarse algún equipo de protección personal (EPP)?• ¿Se utilizó el EPP?

Procedimientos

Revise la tarea que se estaba realizando. Examine los procedimien-

tos de trabajo y la programación de los trabajos para saber sicontribuyeron al incidente. Examine los requerimientos dedisponibilidad, adecuación, uso y supervisión de los procedimientosestándares de operación o instrucciones de trabajo. Aquí deberá

explorarse el procedimiento actual de trabajo usado al momento delincidente. Los miembros del equipo de investigación del incidente

buscarán las respuestas tales como:

• ¿Se utilizó un procedimiento de trabajo seguro?• ¿Se realizó una AST (Análisis de Seguridad de la Tarea) como

parte de la planificación antes de la tarea?• ¿Cambiaron las condiciones de modo que el procedimiento

normal se tornó inseguro?• ¿Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados?• ¿Se utilizaron?• ¿Los dispositivos de seguridad funcionaban adecuadamente?• ¿Se utilizó un candado cuando se requería?

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Organización

La gerencia asume la responsabilidad legal de la seguridad en elsitio de trabajo y de la fuerza laboral. En la investigación de unincidente debe considerarse siempre el papel de los supervisores ylos gerentes. Las respuestas a cualquiera de los tipos de preguntasanteriores, lógicamente conducen a más preguntas tales como:

• ¿Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y

los empleados las entendieron?• ¿Hay procedimientos por escrito disponibles?• ¿Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan?• ¿Hubo supervisión adecuada?

• ¿Se capacitó a los trabajadores para hacer el trabajo? ¿Cuándo?¿Este entrenamiento es todavía actualizado y válido?

• ¿Se habían identificado anteriormente los riesgos?

• ¿Se habían desarrollado procedimientos para controlar estosriesgos?

• ¿Se corrigieron las condiciones que no eran seguras?

• ¿Se llevó a cabo el mantenimiento regular del equipo?• ¿Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular?• Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos.

Fuentes de Información Adicionales

Una revisión de documentos podría revelar factores contribuyentes.

Los documentos a revisar deberán incluir:

• Reglamentos aplicables.

• Registros de entrenamiento, médico y laborales.• Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, manuales delequipo y registros de mantenimiento.

• Reportes sobre incidentes, reportes de auditoría técnica.

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• Hojas con datos de seguridad para los materiales (HDSM).• Políticas y procedimientos organizacionales.• Mapas del lugar, dibujos o fotografías antes del incidente.

Consejos Útiles

• Tome muchas fotografías de la escena del incidente.

• Haga dibujos y esquemas y mida las distancias y dimensiones.• Pregunte “por qué” 5 veces a fin de resolver cada tema e

identificar todos los factores contribuyentes.• Continúe preguntando e investigando en el sitio hasta que esté

satisfecho y sienta que cuenta con todos los hechos e informaciónsuficiente.

Organización de la Información

Los datos recolectados durante la investigación deben ser correlacionados en una forma lógica y secuencial.Existen muchas técnicas de organización de datos tales comoLíneas de Tiempo, Cronogramas de eventos y condiciones, Gráficas

de Eventos organizados por Tiempo, árboles de Investigación delIncidente, que le ayudarán a entender el incidente. La técnica usada para determinar la secuencia de eventos deberá satisfacer lossiguientes requerimientos:• Proporcionar un marco de referencia para organizar los datos

recolectados.

• Ayudar a garantizar que la investigación siga un curso lógico.• Ayudar en la resolución de información en conflicto y a la

identificación de datos faltantes.

• Proporcionar una vista esquemática del proceso de investigación para informar a la gerencia.Se muestra un ejemplo de línea de tiempo o cronograma en la

siguiente página.

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Niñosuelta

elfrenoyla

dirección

AntesdelIncidente

Hombresale

delrestauran

te

Excediendo

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velocidad

Sepasa

elalto

Hablando

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hacetarde

Luzcambia

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Distraido

Niñoentra

alauto

Elauto

ruedahasta

elcruce

Auto

estacionado

enunacuest

a

Velocidad

15kph

Luzverde

Llavesen

encendido

Choque

deautos

Niño

lesionado

Lle

gala

po

licía

Evento

Condición

Incidente

Despuésdelincidente

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Factores

Organizaciona

les

Condicion

es

Entorno/Ta

rea

Accion

es

Individuales

deEquipo

Defen

sas

Inexistentes/

Confallas

Consecuencias

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Procesos

Indicarmetas

Fijarpolíticas

Organizar

Administrar

Comunicar

Diseñar

Construir

Operar

Mantener

Regular

Condicion

es

delTrabajo

Condicion

es

queproducen

errores

Condicion

es

queproducen

violaciones

Contribu

ción

Human

a

Errore

s

Violaciones

Conciencia

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ción

Proteccióny

Contención

Controly

Recupe

ración

Interina

Escapey

Rerscate

Acc

idente

Incidente

Casi-

pérdida

TrayectoriadeCondiciónLatente

ModeloICAM

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Análisis Minicam

A partir del análisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechosy representarse en el modelo ICAM para su inclusión en el reportede investigación y para informar sobre dichos hallazgos a lagerencia.

En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de

información sobre los hallazgos de la investigación o del informe preliminar del incidente y clasificarlos dentro de alguno de lossiguientes cinco niveles de “contribución”. Algunos de loshallazgos simplemente serán “hechos” y no serán “factorescontribuyentes” al incidente o al resultado. Deberán hacerse las

Preguntas de Verificación que se detallan en las páginas siguientes para garantizar que la información ha sido correctamente

clasificada:

Niveles de contribución:• Hechos no contribuyentes

• Defensas inexistentes o con fallas• Acciones individuales o de equipo• Condiciones de la Tarea o del Entorno

• Factores organizacionales – OFTs

En tanto usted persista con su investigación del incidente, preguntando continuamente “¿Por qué?” – estos vacíos se iránllenado eventualmente. Resista la tentación de especular sobre posibles causas en esa etapa, en caso de que lo lleven a formular conclusiones inapropiadas.El uso exitoso de la técnica ICAM depende de que el investigador descubra las causas subyacentes o raíces del incidente y lascondiciones que hicieron posible que ocurriera la falla.

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Para construir el gráfico ICAM deben considerarse los siguientes pasos:

Identificación de las Defensas Inexistentes ocon Fallas

Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas queno pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas

técnicas y humanas. Estas son las medidas de último minuto que no

previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una acciónindividual o de equipo, cuyo resultado fue un incidente o una cuasi – pérdida.

Pregunta de verificación: ¿El elemento describe al equipo, proceso

de trabajo, medida de control, sistema de detección, procedimientoo atributo que normalmente previene este incidente o limita susconsecuencias?

Las categorías representan líneas sucesivas de defensa en dondecada capa entra en operación cuando falla su predecesora.

Revisión de los hallazgos

Identificación de las defensas inexistentes o con fallas

Identificación de las acciones individuales y de equipo

Identificación de las condiciones de la tarea y del entorno

Identificación de los factores organizacionales y OFT‘s

Validación de OFT‘s con respecto al incidente

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Las defensas en el orden de una investigación de incidente son:

Comprender la naturaleza y gravedad de las

condiciones de riesgo presentes en el sitio detrabajo. Los problemas de conciencia reflejanfaltas contínuas por parte de aquellos involucrados

en el sitio o aquellos que supervisan y administranlos procesos.

Proporcionar una advertencia clara tanto de la

presencia como de la naturaleza de una situación potencialmente peligrosa.

Regresar a las personas o al equipo a un estado deseguridad con lesiones o daño mínimos.

Limitar las consecuencias adversas de cualquier liberación no planeada de masa, energía o material peligroso.

Evacuar a todas las víctimas posibles del lugar deriesgo lo más pronto y seguro posible.

Identificación de las Acciones Individuales ode Equipo

Estos son los errores o violaciones que conducen directamente alincidente. Típicamente están asociados con el personal que está en

contacto directo con el equipo, tales como operadores o personal demantenimiento. Ellos siempre están comprometidos “activamente”

(alguien hizo o dejó de hacer algo) y tienen una relación directa conel incidente.Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas incorporadasen nuestras operaciones previenen que estos “errores humanos”

causen daños.

Conciencia

Detección

Control y

Recuperación

interna

Protección

y contención

Escape y

rescate

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Una vez más, siga preguntándose “¿Por qué?” Alguien actuó (o pudo haber actuado) o no actuó de forma tal que esto condujo alincidente.

Pregunta de verificación:¿El elemento le dice algo acerca de unerror o violación de una norma o procedimiento cometido en

presencia de un riesgo?

Tipos de errores humanos:

DescuidoSe refiere a los errores en los que la intención correcta o plan, serealiza en forma incorrecta. Usualmente ocurre durante las tareas bien conocidas y familiares en las que nuestras acciones son casi

automáticas.

Lapsos

Se refiere a las fallas al realizar una acción. Por lo general,involucran fallas en la memoria.

EquivocacionesInvolucra deficiencias o fallas en el proceso de aplicación de juicio.San más sutiles, más complejas y menos entendidas que los

descuidos y los lapsos y por tanto más difíciles para detectarlas.

ViolacionesDesviaciones deliberadas de las prácticas, procedimientos, normaso reglas para una operación segura.

• RUTINA (Tomar atajos/implícitamente aceptadas)• EXCEPCIONAL (Circunstancias inusuales)

• ACTO de SABOTAJE (Deliberada - intención de dañar)El diagrama en la siguiente página muestra las diversas categoríasusadas para clasificar los errores humanos, que se divideninicialmente en acciones intencionadas.

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Accionesno

intencionales

Acciones

intencionales

Actosnoseguros

Descuido

Lapso

Equivocaciones

Violaciones

Tiposbásicos

deerrores

Fallasdeat

ención

Intrusiones,O

misiones

Desorden

,etc.

Fallademe

moria

Perderlaub

icación

Omitirelemen

tos,etc.

Basadoen

reglas

Basado

en

conocimientos

Rutina

Optimizado

Excepcional

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Identificación de las Condiciones de laTarea y del Entorno

Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o en elmomento del incidente. Son las condiciones que influyendirectamente en el desempeño humano y en los equipos en el lugar de trabajo. Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los erroresy violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas,el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores

humanos.

Pregunta de verificación:¿Este elemento describe algo acerca delas exigencias de la tarea, el ambiente de trabajo, las capacidadesindividuales o los factores humanos que propiciaron los errores/violaciones o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?

Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dosgrupos: Factores de trabajo y Factores humanos. Dentro de estosdos grupos podemos indicar factores que promueven que secometan errores, los factores que pueden producir violaciones y losfactores comunes.

Las tablas a continuación detallan algunas de estas condiciones previamente existentes que propician los errores humanos.

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Factores del Trabajo

Factores de error

Cambios en la rutina Transferencia negativa

Mala relación entre señal/ruido

Mala interfaz hombre/ sistema

Incompatibilidad diseñador/usuario

Incompatibilidad educativa

Ambiente hostil

Problemas familiares

Mala comunicación

Mala mezcla de instrucciones de trabajo y por escrito. (Confiarse del conocimiento indocumentado)

Malos patrones de turnos y trabajo en sobretiempo

Factores comunes

Falta de tiempo Herramientas y equipo inadecuados

Malos procedimientos e instrucciones

Mala asignación de tareas

Entrenamiento inadecuado

Peligros no identificados

Falta de personal

Supervisión inadecuada

Acceso deficiente al trabajo

Desorden y falta de limpieza

Mala proporción entre supervisores/ trabajadores

Condiciones laborales

deficientes

Mezcla inadecuada de trabajadores experimentados y sin experiencia

Factores de violación

Se toleran las violaciones No se recompensa el cumplimiento

Los procedimientos protegen al sistema y no al individuo

Poca o nula autonomía

Cultura machista

Se cree que se tiene el derecho de quebrantar las reglas

Clima de rivalidad industrial

Salarios bajos

Bajo nivel del operador

Injusta administración de sanciones

Cultura de culpables

Mal ejemplo de la

supervisión

La tarea se presta para buscar atajos

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Factores Humanos

Factores comunes

Habilidad insuficiente

Habilidad inadecuada

La habilidad sobrepasa al peligro

La tarea no es familiar

Juicio pobre: ilusión de control o menor esfuerzo

Exceso de confianza

Ansiedad en la ejecución

Presiones de tiempo

Estado de excitación: monotonía y aburrimiento, estado emocional

Factores de violación

Edad y género

Objetivo de alto riesgo

Creencias conductuales (ganancia > riesgos)

Normas subjetivas

perdonan las violaciones Personalidad: inestable, extrovertida, no cumple

Percepción de comportamiento controlado

Moral baja

Mal humor

Insatisfacción con el trabajo

Rechazo al sistema

Falsa percepción de riesgos

Baja autoestima

Sensación de impotencia

o desamparo

Factores de error

Preocupación, distracción

Fallas de memoria

Programas de alta motricidad

Marco de percepción

Sensaciones falsas

Percepciones falsas

Falta de imparcialidad en la comunicación

Conciencia de la situación

Conocimiento incompleto

Conocimiento no exacto

Inferencia y razonamiento

Tensión emocional y fatiga

Patrón de sueño

alterado

Propensión al error

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Identificación de los FactoresOrganizacionales

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producenlas condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo.Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempodentro de una organización y las repercusiones pueden volverseaparentes solamente cuando se combinan con las condicioneslocales y los errores o violaciones para superar las defensas del

sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de lagerencia, procesos y prácticas.

Pregunta de verificación:¿Este elemento identifica un Factor organizacional estándar presente antes del incidente y que resultóen las condiciones de la tarea/del entorno o que permitió que esas

condiciones no se cumplieran?

ICAM clasifica las fallas del sistema en Tipos de FactoresOrganizacionales (OFT´s) como sigue:

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HW Hardware

TR Entrenamiento

OR Organización

CO Comunicación

IG Metas Incompatibles

PR Procedimientos

MM Administración de la mantención

DE Diseño

RM Administración de riesgos

MC Manejo del cambio

CM Administración de contratistas

Typos de Factores Organizacionales (OFTs)

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Herramientas y Equipo

La calidad, disponibilidad y posición en el ciclo de vida de las

herramientas, equipo y componentes. Se trata más de los

materiales seleccionados que del diseño o falta de mantenimiento

del equipo.

Las herramientas y equipo

inadecuado puede ser

causado por:

• Inventario pobre o sistema de pedidos deficiente.

• Mala calidad debido a la disponibilidad local.

• Mal estado del equipo existente.

• El equipo no es adecuado para el propósito.

• Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o

mejorar el equipo.

• Robo.

Las herramientas y equipo

inadecuado puede llevar a:

• Uso inapropiado de las herramientas o del equipo.

• Inexistencia o no disponibilidad de herramientas o equipo.

• Improvisación p.ej: usar herramientas que no son

adecuadas para el trabajo.

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Entrenamiento

Entregar el conocimiento correcto y las habilidades que son

necesarias a los empleados para que realicen su trabajo en forma

segura. Las fallas pueden comprender falta de entrenamiento o

demasiado entrenamiento, falta de recursos o evaluación o

incompatibilidad de las habilidades con las tareas.

El entrenamiento inadecuado

puede ser causado por:

• Entrenamiento no dirigido a todos los requerimientos de

habilidades para el trabajo.

• Proceso de selección ineficiente.

• Mala planeación sobre cuándo se necesita entrenamiento.

• No se evalúa la efectividad del entrenamiento.

• Diferentes estándares de entrenamiento.

• Entrenamiento a las personas equivocadas.

• Hacer suposiciones sobre los conocimientos o habilidades

de una persona.

El entrenamiento inadecuado

puede llevar a:

• Que los empleados no puedan realizar sus trabajos.

• Demasiado tiempo invertido en entrenamiento.

• Que se requiera demasiada supervisión.• Que se requieran más personas para el trabajo.

• Que las tareas tomen más tiempo, sean de mala calidad

y se desperdicie el material.

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Organización

Deficiencias en la estructura de la responsabilidad que no son

apropiadas para el trabajo actual. Pueden incluir la coordinación,

supervisión, comunicación y retroalimentación.

La organización inadecuada

puede ser causada por:

• Departamento y secciones mal definidos.

• Falta de claridad en la asignación de responsabilidad y

delegación.

• Falta definición de objetivos.

• No hay estructura para coordinar diferentes actividades.

• Mala planeación.

• Burocracia excesiva.

• Re-organizaciones frecuentes.

La organización inadecuada

puede llevar a:

• Jerarquía multiniveles, lenta respuesta al cambio.

• La persona equivocada o nadie asume la responsabilidad.

• Recursos usados para necesidades fuera del negocio.

• Decisiones retrasadas o diferidas.

• Se hace responsable a las personas de sus acciones y decisiones,

pero no se les exige rendir cuentas.• Falta de control o manejo de los eventos.

• No se hacen cumplir las reglas y procedimientos.

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Comunicación

Fallas para comunicarse cuando el objetivo se conoce pero el

mensaje no llega o llega tarde. Incluye equipo inadecuado y malas

interpretaciones de las partes involucradas. Falla para validar la

recepción.

La comunicación inadecuada

puede ser causada por:

• Problemas de lenguaje y barreras culturales.

• Falta de una línea de comunicación clara.

• Mala retroalimentación.

• Que no haya un formato estándar de comunicación.

• Falta o exceso de información.

• Inhabilidad para hacer contacto con la persona correcta.

• Destino no receptivo u hostil.

La comunicación inadecuada

puede llevar a:

• Malos entendidos o interpretación incorrecta.

• Hacer las cosas equivocadas, en el momento equivocado o

en el lugar equivocado.

• Información faltante, las personas que no son informadas,

no reportan.

• Las personas desconocen a quien informar.• No saber dónde se encuentra la información.

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Procedimientos

La existencia de procedimientos precisos y entendibles que sean

conocidos y usados. Se relaciona con la forma en la que los

procedimientos están escritos, son aprobados, documentados y

controlados.

Los procedimientos inadecuados

pueden ser causados por:

• Falta de conocimientos del escritor de los procedimientos.

• Falta de retroalimentación en la práctica.

• Mala clasificación o métodos de recuperación de la información.

• Brechas en el inventario de procedimientos necesarios.

• Objetivos no-operativos (políticas/organizacionales)

• Falla en tener un sistema de control de revisión.

Los procedimientos inadecuados

pueden llevar a:

• Documentos ambiguos, incompletos, incorrectos u obsoletos.• Acceso difícil para los usuarios.

• Que no haya procedimientos para algunas tareas específicas.

• Demasiados procedimientos que se traslapan o están en

conflicto.

• Falla para comunicar procedimientos nuevos o ya existentes.

• Documentos en el lenguaje incorrecto.• Hacer difíciles los procedimientos, lo que motivaría a buscar

atajos.

• Tolerancia a las violaciones.

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Administración del Mantenimiento

Si el sistema de administración del mantenimiento es apropiado,

incluyendo planificación, recursos y tipo de mantenimiento más

que la ejecución de los trabajos de mantenimiento. Las malas

prácticas, procedimientos involucrados, herramientas y

entrenamiento se cubren por separado.

La administración inadecuada

del mantenimiento puede

ser causada por:

• Mala planeación, control, ejecución y registro del mantenimiento.

• El estado del equipo no se comunica a las personas relevantes.

• Falta de personal de mantenimiento especializado.

• Falta/inadecuación de manuales y documentos.• Estrategia de mantenimiento incorrecta.


del mantenimiento puede

llevar a:

• Equipo defectuoso o con fallas de funcionamiento.

• Mantenimiento en horas de trabajo o no planeado.

• Terminación anticipada de la vida útil de los equipos.

• Deterioro rápido.

• Que el equipo no funcione como debe.

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Diseño

La forma en la que el equipo está construido para hacer difíciles

algunas operaciones o permitir el uso no esperado. Un diseño

pobre requerirá esfuerzos adicionales y mantenimiento inusual.

Una capacidad inadecuada de diseño puede conducir a llevar el

equipo fuera de sus límites. Muchas fallas de diseño son resultado

de la separación física y profesional del diseñador y el usuario

final.

El diseño inadecuado

puede ser causado por:

• Que no haya una estandarización del equipo o del uso.

• La no adaptación a las necesidades y limitaciones humanas.

• Mala comunicación diseñador-usuario.• Restricciones de tiempo o financieras.

• Que no haya indicación del estado del sistema por diseño

(encendido/apagado, funcionando o no, etc.).

• Datos inadecuados de diseño.

El diseño inadecuado

puede llevar a:

• Esfuerzo adicional para hacer el trabajo.

• Rendimiento inesperado de herramientas y equipo.

• Incapacidad de operar el equipo adecuadamente.

• Incapacidad/dificultad para controlar procesos.

• Requerimientos largos o repetidos de entrenamiento.

• El equipo no se usa o se usa en forma improvisada.

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Administración de Riesgo

La aplicación sistemática del manejo políticas, procesos y

procedimientos a las tareas de identificación, análisis, evaluación y

evaluación de riesgos reduciéndolos al mínimo que sea razonable-

mente práctico (ALARP), y a la supervisión constante de riesgos en

sistemas hombre-máquina que contengan un potencial para tener

un efecto adverso en las personas, el entorno, el equipo, los bienes

materiales o la comunidad.


de riesgos puede ser causada por:

• Procesos inadecuados de administración de riesgos o

mal manejo de los mismos.

• Metas, objetivos, alcance y límites de la administración deriesgos que no estén claramente determinados.

• Análisis de nivel de riesgo (JSA, QRA, portafolio de

seguridad, etc.) no apropiado para el grado de riesgo

o etapa en el ciclo de vida.

• Que el proceso de identificación de riesgos no es sistemático,

o no cubre todas las operaciones y equipo.• Que la evaluación de riesgos realizada sin los conocimientos

y experiencia adecuados.

• Selección no apropiada o mala implementación de

las medidas de control de riesgos.

• Supervisión inadecuada de la efectividad del

control de riesgos.

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de riesgos puede llevar a:

• Niveles altos sobre ALARP.

• Riesgos y consecuencias no controlados.

• Incidentes inesperados y proporción de accidentes.

• Clasificación de riesgos no apropiada y mala asignación de

controles de riesgos.

• Registro de riesgos incompleto, inadecuado u obsoleto.• Falla en el cumplimiento con normativas/legislación local.

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El manejo inadecuado del

cambio puede llevar a:

• Impacto adverso en la producción y en la seguridad.

• Niveles de riesgo sobre ALARP.

• Cuasi-pérdidas inesperadas, incidentes y accidentes.

• Vacíos en la estructura organizacional y responsabilidades.

• Incompatibilidad entre el equipo, los procedimientos de

operación y el entrenamiento.• Niveles insuficientes de mano de obra, confusión y baja moral.

• Aumento en el daño o descompostura del equipo.

• Incompatibilidad entre las políticas, procedimientos

y la práctica.

• Violación de requerimientos normativos locales.

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Administración de Contratistas

La evaluación, selección y retención de servicios, equipo, personal

y material contratados para asegurar que los riesgos a las

personas, el ambiente, el equipo o la propiedad se reduzcan a un

nivel ALARP.


de contratistas puede

ser causada por:

• Proceso de administración de contratistas

inadecuadamente o pobremente manejado.

• Falta de consideración de riesgos asociados con el contrato.

• Criterios de selección pobremente definidos dando un peso

indebido al costo sobre el desempeño.

• Falta de un procedimiento formal de evaluación de contratistas.

• Falta de una definición clara del alcance de los trabajos.

• Que el contrato no define claramente las obligaciones

de HSE, requisitos de desempeño y reportes.

• Relaciones de mando, líneas de comunicación, roles y

responsabilidades que no están claras.• La falla para identificar/planear los requerimientos de enlace

entre los estándares del contratista y los estándares de la

compañía.

• Gestión de HSEC inadecuada o pobremente manejada en

cumplimiento, supervisión y revisión del desempeño.

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de contratistas puede llevar a:

• Niveles de riesgos sobre ALARP.

• Deterioro de la producción y desempeño de seguridad.

• Requerimiento de supervisión adicional.

• Niveles de competencia y de personal por debajo

de los estándares.

• Diferencias, conflictos o interfaces deficientes entre los procedimientos y sistemas de trabajo.

• Malas relaciones empleado/contratistas, problemas de

relaciones industriales, alta rotación de personal.

• Desbalance entre el cumplimiento del contratista,

producción y objetivos de HSEC.

• Falta de comunicación de los riesgos, cuasi-pérdidase incidentes.

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Validación de los OFT´s

El enfoque que se ha mostrado trabaja en forma inversa desde elincidente hacia los Factores Organizacionales. Una desventaja deéste es que las cosas que no están en la línea causal pueden ser perdidas de vista. Un método de validación es trabajar a partir decada OFT hacia el incidente. Pregúntese, “¿El OFT de hardwareestá implicado en alguna parte en este incidente?” y así para cadauno de los otros 10 OFT´S. Este enfoque puede ayudarnos aencontrar las cosas que podrían no estar en la línea causal. Es comosacudir un árbol y ver cuántas manzanas caen.Queremos recoger tantas manzanas como podamos. Éstas puedenser fallas que estuvieron cerca de ser parte del incidente pero quefueron bloqueadas por una defensa efectiva, o por la simple suerte.

Conclusiones

La investigación de incidentes debe ser vista como un proceso demejora en la seguridad. Debemos concentrarnos en el diagnóstico yen el control de los factores Organizacionales (OFT´s) con la

finalidad de identificar las áreas que necesitan mejorarse para la prevención de errores, así como las defensas inexistentes o con

fallas, con la finalidad de identificar las áreas que deben mejorarse para encontrar y evitar los errores.En la siguiente página se muestra un ejemplo de Gráfico Minicam.

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• Hace recomendaciones internas para acciones correctivas que

pueden hacerse inmediatamente después de un incidente o cuasi-

pérdida como una medida a corto plazo para mitigar los riesgosactuales antes de establecer acciones correctivas a largo plazo y• Es esencial que cualquier acción correctiva sea totalmente

evaluada para garantizar que el(los) cambio(s) no debilite(n)otras defensas o deje(n) al descubierto otros riesgos.

Jerarquía de Controles

Las recomendaciones deberán estar basadas en la jerarquíade controles.

Por debajo de la eliminación en la jerarquía de controles el riesgotodavía existe. La Administración y el EPP proporcionan soluciones

internas en un programa planificado para eliminar el riesgo oreducir un riesgo en particular o puede ser usado para complemen-

tar otros métodos de control. Sin embargo, no son las medidas decontrol preferidas.La eliminación o sustitución elimina el riesgo, por lo que en estoscasos los demás controles son redundantes.

Definición La completa eliminación del riesgo.

Sustitución o Reemplazo del material o proceso por uno que

Eliminación implique un riesgo menor.Ingeniería Rediseño del equipo o procesos de trabajo.

Separación Aislamiento del riesgo por confinamiento o resguardo.

Administración Proporcionar controles como entrenamiento,

procedimientos, etc.

EPP Uso adecuado del EPP apropiado en donde los

demás controles no son efectivos.

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Impacto y Evaluación de los BeneficiosPotenciales

Cuando se han identificado las deficiencias del sistema, deben

hacerse recomendaciones de acciones correctivas para reducir elriesgo y mejorar la seguridad. Es importante que las accionescorrectivas tengan un impacto positivo. Para ayudar a esto, en lassiguientes páginas se muestran algunos lineamientos sobre los beneficios potenciales y una Matriz de Evaluación del Impacto.Use esta información como sigue:

• Determine el beneficio potencial• Determine el tiempo necesario para implementarlo• Implemente el cambio si se justifica

El resultado de la Evaluación del Impacto puede ser usado para priorizar el plan de acción correctivo. Debe recordarse que estaevaluación debe realizarse dentro del contexto del ciclo de vidadel proyecto.

La evaluación del impacto y los beneficios potenciales sonsubjetivas y únicamente deberá ser usada como una guía para la

toma de decisiones en el desarrollo de las recomendaciones. Ladecisión final sobre la implementación de las acciones correctivasrecae en las autoridades y legislación locales o en la alta gerenciade la operación.

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Defin

ición

•

L

osbeneficiosseráninmed

iatosytendránunainfluenciadirectaenlasegurida

dyen

la

reducciónderiesgos.

•

L

aimplementacióntieneun

aclararelaciónconlapre

vencióndemuertee

in

capacidadespermanente

s.

•

P

uedesercríticaparalase

guridad,requisitosdepolíticasolegales.

•

L

osbeneficiosestánestrec

hamenterelacionadosconlaseguridadylareducción

d

eriesgo.

•

L

aimplementacióntieneun

aclararelaciónconlared

uccióndeLTI‘s.

•

P

uedesercríticaparalase

guridad,requisitosdepolíticasolegales.

•

L

osbeneficiostendránalgu

narelaciónconlasegurid

ad.

•

L

aimplementaciónestálim

itadaalareduccióndeMTI‘s.

•

L

osbeneficiostendránunimpactolimitadoenlaseguridad.

•

L

asmejorasalsistemanotendránunimpactodirectoenlaefectividad.

•

L

osbeneficioscasinotiene

nimpactoenlaseguridad.

•

P

uedenserdealgúnbeneficio,peroengeneralnosonesenciales.

Beneficiopo

tencial

Sustancial

Significativo

Moderado

Mínimo

Nohaybenef

iciosignificativo

(NSB)

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TiempodeImplementa

ción

MatrizdeEvaluacióndelImpacto

Sustancial

Significativo

Moderado

Mínimo

Nohaybene

ficio

>30Días

Mo

derado

Bajo

NSI

NSI

NSI

21-30Días

Alto

Moderad

o

Bajo

NSI

NSI

11-20Días

Alto

Alto

Moderado

Moderado

Bajo

5-10Días

Sustancial

Sustancial

Alto

Moderado

Bajo

<5Días

S

ustancial

S

ustancial

S

ustancial

Alto

M

oderado

Beneficiopo

tencial

significativo

(NSB)

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Definición

1. Medida de control justificada.

2. Medida de control justificada.

3. Medida de control justificada, aunque

otras medidas podrían ser mejores.

4. No se justifica, deben considerarse otras

medidas de control.

5. Deben usarse otras medidas de control.

Beneficio potencial

Sustancial

Alto

No hay impacto

significativo (NSB)

Moderado

Bajo

Ejemplo de Evaluación

Dos vehículos colisionan en una intersección de cuatro caminos protegida por señales de ceder el paso. Ambos conductores resultancon lesiones menores, pero se evalúa que existió el riesgo deconsecuencias fatales. En los dos años anteriores han ocurrido 3accidentes similares y muchas cuasi-pérdidas en esta intersección.Se hicieron las siguientes recomendaciones y se evaluaron usando

el proceso de Evaluación de Impacto y Beneficios Potenciales:

1.Reemplazo de las señales de ceder el paso por señalesPARE/ALTO. Beneficio sustancial que requiere entre 5 y 10 días para completarse. Por ello es un impacto sustancial y está justificado.

2.Colocar bolsas de aire en todos los vehículos. Beneficiosignificativo que requiere 30 días para completarse. Por ellotiene un bajo impacto y no se justifica. Deben considerarse otrasmedidas de control.

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Conclusiones de la Investigación

El equipo de investigación debe tener las suficientes habilidades y

capacitación para iniciar la investigación y también para darsecuenta cuando la investigación esté completa. Se proporciona lasiguiente guía:

• Revise toda la documentación para asegurarse de que respaldará

las recomendaciones de acciones correctivas y descarte todos losasuntos que no son relevantes para la investigación.

• Determine si se requiere información o documentación adicional.Revise con otros investigadores (externos, autoridades, etc.) loshallazgos y conclusiones y las acciones correctivas propuestas.Esté listo para responder a cualquier eventual litigio que pueda presentarse.

• Revise los resumes de entrevistas para asegurarse de que se hancubierto todos los aspectos.

• Asegúrese de que aquellos individuos que han sido entrevistados puedan proporcionar respuesta a cualquier aspecto relevante parael que no se haya proporcionado información.

• Determine si las recomendaciones de acciones correctivas pueden

hacerse informalmente a través de un informe o requieren una presentación formal (reporte).• Recuerde que las recomendaciones propuestas para las acciones

correctivas deben ser factibles, realistas y remediar claramente lasdeficiencias.

• Determine si existen elementos que requieran seguimiento, tales

como acciones correctivas que la gerencia haya realizado que

imposibiliten las recomendaciones formales.

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• Determine si las deficiencias identificadas son únicas para esas

instalaciones o planta en particular o si son parte de una tendencia

extendida en toda la compañía.• Desarrolle un reporte preliminar de los hallazgos de lainvestigación y distribúyalo para comentarios a las otras partes dela investigación, así como a un consultor legal en caso necesario.

Reporte los HallazgosEl reporte de investigación es la presentación de los hallazgos de lainvestigación y de las recomendaciones.El modelo de presentación del reporte es responsabilidad de laorganización, sin embargo, la inclusión del Gráfico MINICAM

ayudará a la gerencia a entender los factores que contribuyeron alaccidente.

Como mínimo el reporte deberá incluir:

1.Incidente (resumen del incidente - ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?,¿quién?)

2.Circunstancias (descripción completa de lo que ocurrió -¿cómo?)

3.Hallazgos (¿qué fue lo que la investigación reveló?)4.Conclusiones acerca de las causas subyacentes y factores

contribuyentes (identificados mediante la técnica deinvestigación usada pero que deben incluir el examen de lascausas subyacentes derivadas de la falla de control de riesgos

asociada con: el proceso en sí mismo, las instalaciones y elequipo usado, los sistemas administrativos empleados y lascompetencias y comportamientos de la gerencia y del personal.)

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5.Enseñanzas clave, recomendaciones y acciones

(cuáles son las enseñanzas clave, las recomendaciones para

acciones correctivas, tanto inmediatas como a largo plazo,fechas de terminación y asignación de responsabilidades)6.Resultados (por ejemplo: muertes, incapacidad permanente

como resultado de lesiones, costos de los daños a la planta /re-entrenamiento /tiempo extraordinario /huelgas o paros/

pérdida de producción, juicios, multas, etc.)

Reporte Rápido de IncidenteSignificativo

Recuerde que el objetivo fundamental de cualquier investigación esaprender de los errores y prevenir que ocurran nuevamente en unfuturo, mediante la identificación y la corrección de las deficienciasdel sistema.

Un R.R.I.S (Reporte Rápido de Incidente Significativo) con unresumen de los detalles y las enseñanzas clave, las recomendacio-

nes y las acciones deberá ser entregado a discreción de la compañíaa las partes internas y externas interesadas para promover laenseñanza sobre seguridad.

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