Gua introductoria para el uso del DSM IV TR en la prctica

de la psicologa clnica

Julio Israel Flores Gonzlez

Mxico,D.F

RESUMEN

Se presenta una gua didctica sobre el uso del Manual Diagnstico y Estadstico de los

Trastornos Mentales (DSM IV TR) sealando las caractersticas del sistema multiaxial y el

proceso de diagnstico diferencial. Tambin se presentan tres crticas realizadas desde los

enfoques psicolgicos sistmico, anlisis conductual y humanista sobre la taxonoma

psiquitrica. Posteriormente, se exponen los principales usos del DSM IV TR: de diagnstico

que gua la terapia, de investigacin principalmente epidemiolgica y de comunicacin

profesional. Se concluye que es necesario el conocimiento del DSM IV TR como parte de la

cultura profesional especfica del psiclogo, pues su utilidad institucional, en ocasiones, es

requisito; sin embargo, lo ms importante es que se haga un uso crtico de este sistema.

Palabras clave: DSM IV TR, Diagnstico diferencial, trastorno mental, sistema multiaxial.

Las personas, cuando presentan alguna dificultad de orden psicolgico (conductual, cognitivo o

emotivo), encuentran en el psiclogo clnico una alternativa de atencin profesional. El

terapeuta tiene la encomienda de escuchar el discurso del cliente, usuario o paciente para

comprender su problemtica, para ello hace uso de diferentes instrumentos y tcnicas como test

psicolgicos, entrevista y observacin. Una vez reunida la informacin, la ordena segn el

enfoque terico al cual pertenezca, permitindole trazar directrices de actuacin.

Evaluacin, diagnstico e intervencin teraputica son momentos continuos y que se

entrecruzan en el ejercicio de la terapia psicolgica. Estos aspectos se pueden identificar

independientemente de la postura terica, la diferencia est en la linealidad o no de stos segn

la perspectiva.

Este trabajo se centra en el diagnstico como un momento de suma importancia para la

actuacin profesional ya que ste implica la definicin del problema de la persona. Tener

claridad del problema permite disear un mejor plan de intervencin. La formulacin del

diagnstico difiere segn las tradiciones psicolgicas; sin embargo, la visin psiquitrica est

presente en el campo de la psicologa principalmente en el mbito institucional. Desde esta

visin, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV TR) se

constituye como una herramienta para el planteamiento del diagnstico. El conocimiento de

ste no tiene que ser ajeno al psiclogo aunque no lo comparta, de ah la importancia de

presentar los siguientes apartados que sirven de una introduccin al uso del DSM IV TR.

El DSM IV TR: Definicin y caractersticas

El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en

ingls) es propuesto por la Asociacin Americana de Psiquiatra e inici su publicacin en

1952. Actualmente existe la cuarta edicin revisada (DSM IV TR) publicada en el ao 2000,

para el 2013 se tiene planeado la publicacin del DSM V. La elaboracin del DSM es realizada

por consenso entre expertos en el rea de salud mental lo que ha despertado crticas severas en

torno a ello dado que las decisiones de incluir o excluir un comportamiento como anormal, no

es ajeno a intereses poltico-sociales.

Sin embargo, este Manual tambin ha servido en algo a la prctica clnica. Retolaza (2002:69-

70) menciona:

Se trata -ya lo sabemos- de un mnimo comn, que slo satisface a unos pocos formalistas sin

sustancia, que puede generar una pseudopsicopatologa de recetario diagnstico entre las

nuevas generaciones de profesionales y que corre el riesgo de anular la observacin y obturar

la crtica del conocimiento y su desarrollo creativo. Pero se trata tambin, nada menos, que de

un mnimo comn. Porque, respndanme con sinceridad Qu haba antes? Adelantar mi

respuesta: psicopatologas (en plural), escuelas, psiquiatras nacionales, etc. ()

Por qu un consenso? Por qu precisamente ahora? Porque a falta de demostraciones

fehacientes (de carcter etiopatognico, por ejemplo) haba que frenar el disenso, por

cuestiones prcticas e intereses compartidos, y no exista otro mtodo mejor. Porque hace

tiempo que estamos en la era de la globalizacin y hay que atender, de la mejor manera

posible, al mayor nmero de personas. Adems hay que hacerlo tambin fuera de los

hospitales psiquitricos y por motivos de demanda nuevos aadidos a los viejos. Todo esto

exiga un acuerdo bsico en cuanto a las formas de proceder, empezando por el diagnstico

(que se supone debe de inspirar a aqullas) ()

Ni en medicina, ni en psiquiatra, nada de esto se puede hacer sin un corpus terico central

(pactado, acordado) con el que construir y dar un sentido bsico a las prcticas profesionales

se hagan stas donde se hagan. Se trata de encontrar el fundamento a una clnica lo ms

comn posible, si se quiere algo funcionarial y menos creativa, pero realizada en condiciones

de realidad cotidiana por la mayora de los profesionales, con la mayora de los pacientes y en

la mayora de los lugares. Y no por un (real o supuesto) maestro, en una clnica modelo y con

un paciente de los de libro. A esto, y no a otra cosa, se le llama efectividad.

Se trata pues de plantear una propuesta de lenguaje comn que no deja de ser controvertido

para los profesionales de salud y otras reas. El DSM constituye una herramienta para la

prctica clnica en el rea de la salud, como tal sirve de gua para el diagnstico en psicologa

clnica al proponer un sistema de clasificacin de patrones de comportamiento (formas de

pensar, experimentar la emocin, interaccin con los dems, etc.) identificados como anormales

debido a su intensidad y frecuencia que se traducen en malestar, deterioro, riesgo y atipicidad

para la persona que los expresa y el entorno de sta.

Estas manifestaciones, denominadas como signos y sntomas debido a la tradicin mdica de la

cual proviene el Manual, son organizadas en una serie de categoras en apariencia mutuamente

excluyentes denominadas trastornos, sin embargo, esto se ha sometido a debate ante la

posibilidad de conceptualizar dimensionalmente el comportamiento anormal. Estas categoras

contienen varias subcategoras con sus respectivas especificaciones, es decir, cualidades

distintivas segn el curso o gravedad de los sntomas.

El proceso de diagnstico

El planteamiento de un diagnstico implica organizar la informacin obtenida a travs de la

interaccin especial que se da en la sesin teraputica entre una persona y el profesional. Para

ello el clnico se vale de varias herramientas entre las cuales estn la entrevista (estructurada o

semiestructurada), observacin y bateras de pruebas psicolgicas.

Una vez reunida la informacin se procede a determinar la categora diagnstica. Conforme a la

lgica del DSM esto implica juzgar si los signos y sntomas alcanzan o no el umbral

diagnstico definido, es decir, el lmite en tiempo, nmero e intensidad que marca la frontera

entre la manifestacin total de un trastorno y el tipo de ste.

Figura 1. El umbral diagnstico que implica todo trastorno categorizado en el DSM IV y las

especificaciones de gravedad una vez que se rebasa dicho umbral

Para tener una mayor claridad en el tipo de trastorno presentado no basta con enumerar los

sntomas y signos sino hay que establecer relaciones entre ellos para llegar a la asignacin de

una categora con sus especificaciones diagnsticas. Las especificaciones en el DSM IV TR

para muchos de los trastornos que en l aparecen pueden clasificarse en:

a. Especificaciones de gravedad: que indican la magnitud del trastorno traducindose en mayor

deterioro, malestar y riesgo segn se sobrepase el nmero de sntomas presentes en la persona

de los requeridos para el diagnstico de un cuadro psicopatolgico (Figura 1).

b. Especificaciones de curso: se refieren a la evolucin del trastorno en un continuo de tiempo.

Las especificaciones son: historia anterior, remisin total, remisin parcial

Figura 2. rbol de decisin para identificar las especificaciones del curso de un trastorno

c. Especificaciones de tipo de sntomas: stas permiten identificar los sntomas predominantes

del trastorno presentado, por ejemplo:

Trastorno delirante, tipo de grandiosidad que nos indica el tipo de delirio que se presenta en

la persona.

Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto que indica que la persona tiene un trastorno

bipolar pero los sntomas actuales corresponden a un episodio mixto.

Trastorno depresivo mayor episodio nico con sntomas atpicos que indica que actualmente

la persona presenta un episodio mayor que no ha existido con anterioridad en su vida pero,

adems, dominan los sntomas atpicos que incluyen comer o dormir ms.

Para la asignacin de un diagnstico se requiere realizar un diagnstico diferencial que no es

ms que una prctica de discernimiento entre lo que s presenta la persona y lo que no

corresponde segn sus manifestaciones.

Una forma para realizar este diagnstico diferencial es seguir un rbol de decisin como el que

se propone a continuacin con base en First, Frances y Pincus (2002).

Figura 3. rbol de decisin para realizar el diagnstico diferencial

Mas informacin: http://www.psicologiacientifica.com/guia-uso-dsm-iv-psicologia-clinica/