Guías para el manejo del nódulo pulmonar solitario detectado en TC: Declaración de la

Sociedad de Fleishner (2005)

Dra. Nadia Rojas ValenzuelaBecada I año Radiología

Universidad de Valparaíso

INTRODUCCIÓN

• Nódulos pulmonares son detectados comúnmente en TC. • La capacidad de detectar nódulos pequeños mejora con cada

nueva generación de TC. • Hasta el 51% de los fumadores > 50 años tienen nódulos

pulmonares.• Las directrices del nódulo pulmonar son previas al TCMD aún

referían que se deben seguir los nódulos indetermindos durante 2 años.

• Gran costo y exposición a la radiación, no ha mostrado beneficios.

• Nueva información sobre prevalencia, características biológicas, y tasas de crecimiento de los pequeños Ca de pulmón.

INTRODUCCIÓN• Antes se consideraban todos los nódulos pulmonares no calcificados

como potencialmente malignos con estrecha vigilancia hasta su estabilidad en 2 años.

• Se utilizaba ese manejo ya que una gran cantidad de nódulos no calcificados que se detectaban mediante RX eran finalmente Ca pulmonar.

• La mayoría > 5 mm. • Desde la introducción del TCMD en la década del ’90 aumentó la

detección a nódulos de hasta 2.1 mm. La mayoría de pacientes fumadores tienen nódulos pulmonares < 7 mm.

• La gran mayoría de esos nódulos son benignos. Hay una relación proporcional con respecto al tamaño y la malignidad de la lesión .

• El enfoque del screning del Ca de pulmón es agresivo para el seguimiento y la intervención temprana, no extrapolable a los nódulos incidentales.

• Los pacientes en los que se detecta un nódulo pulmonar por un TC solicitado por otra causa, no deben se tratados como pacientes de programas de screening.

• La guía proporciona directrices prácticas para el manejo de pequeños nódulos pulmonares que se detecten durante el curso de exámenes de TC realizados por causas diferentes al cribado del Ca pulmonar.

• < 1 % de los nódulos muy pequeños ( 5 mm) en pacientes sin antecedentes de Ca demuestran un comportamiento maligno.

• American College of Chest Physicians propuso el control a los 3 , 6, 12 y 24 meses para un nódulo de baja probabilidad de cualquier tamaño.

• Justificación del seguimiento es que alguno de ellos resultan ser Ca e intervenciones tempranas proporcionan una oportunidad para la curación.

INCONVENIENTES

• Morbimortalidad asociada a la la cirugía de nódulos benignos.

• Mal uso de los recursos• Ansiedad del paciente• Credibilidad del radiólogo. • Aumento de la carga de radiación para la

población afectada.

ELEMENTOS A CONSIDERAR

• Tamaño• Características de la lesión. • Tasa de crecimiento (tiempo de duplicación)• Perfil de riesgo del paciente– Edad.– Antecedente de TBQ.

TAMAÑO DEL NÓDULO

Tamaño del nódulo % de malignidad

< 5mm <1%

< 3 mm <0.2

4-7 mm 0.9%

8-20 mm 18%

> 20 mm 50%

TASA DE CRECIMIENTO v/s CARÁCTERÍSTICA DEL NÓDULO

CARACTERÍSTICA DEL NÓDULO TASA DE DUPLICACIÓN DE VOLUMEN

Opacidad de vidrio esmerilado 813 días

Opacidad de vidrio esmerilado con componente sólido

457 días

Sólido 149 días.

La tasa de duplicación del volumen de nódulos cancerígenos es significativamente mayor en pacientes tabáquicos y nódulos invisibles en la radiografía de tórax.Esto determinó el aumento del intervalo de evaluación de los nódulos no-sólidos en pacientes de bajo riesgo.

RIESGO RELATIVO

• RR para el desarrollo del carcinoma de pulmón en fumadores v/s no fumadores es 10 veces mayor.

• Gran fumadores el riesgo aumenta entre 15 a 35 veces.

• Evidencia inicial sugirió que el riesgo de desarrollar Ca pulmón es mayor en mujeres fumadoras que en hombres fumadores.

• El riesgo aumenta con pacientes que tienen familiares de primer grado. Exposición a asbestosis, urano y radón.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA• 50% de los fumadores > 50 años tienen al menos un nódulo pulmonar en el estudio de

screening inicial. 10% desarrollaba un nuevo nódulo en el nuevo año.• La probabilidad de malignidad aumenta con el tamaño. En pacientes fumadores la

probabildiad de que un nódulo < 4 mm se vuelva un cáncer letal es < 1 %, sin embargo aquellos que tienen 8 mm el % es app. 10 -20%.

• Ser fumador es el mayor factor de riesgo para cáncer letales y los nódulos malignos crecen más rápido. El riesgo de cancer aumenta con la proporción de la exposición al cigarro.

• Ciertas carácterísticas de los nódulos se relacionan con el riesfo de malignidad, tipos celulares y rango de crecimiento.

• Los nódulos subsólidos que tienen histopatología maligna tienden a crecer muy lento con una media de duplicación de volumen de dos años. Cáncer sólidos, tienden a crecer rápidamente con un tiempo de duplicación de 6 meses. Los nódulos mixtos tienen a duplicar su volumen e rangos de 6m a 2 a. Este patrón es carácterístico del adenocarcinoma.

• La edad avanzada se correlaciona con un aumento de la probabilidad de malignidad. EL ca de pulmón es poco frecuente en pacientes menore sde 40 año. La edad avanzada aumenta el riesgo quirúrgico

MANEJO• Nódulos indeterminados independiente del tamaño deben ser

seguidos con un mínimo de 4 -5 TC posteriores antes de ser determinado un nódulo benigno.

• 20% de los pacientes que tienen un nódulo detectado en TC, tendrán un nuevo nódulo durante los siguientes 2 años.

• Los nódulos > 8 mm se podrían estudiar adicionalmente con CT contrastada, PET SCAN, biopsia percutánea o ser resecadas quirúrgicamente.

• No se realizaron recomendaciones detalladas, ya que ello depende de la experiencia del centro.

• Se focalizaton en recomendaciones de seguimiento de imágenes de os nódulos pequeños según intervalos.

• Se aplican solo en pacientes adultos con nódulos “ incidentales”

EXCLUIDO EN

Pacientes con sospecha de enfermedad maligna pulmonar metastásica:

• según protocolo clínico. Depende del tipo celular y el estadìo del tumor primario

Pacientes jóveness:

• Ca pulmonar en pacientes < 35 a ( <1%) . El riesgo de la exposición a la radiación es mayor.

Paciente con fiebre inexplicada:

• neutropenia febril sospechar infección activa.

RECOMENDACIONES

ACTUALIZACIÓN 2013